FORMATO DE HISTORIAL CLINICO

Datos personales del paciente

-Nombre: Signos vitales

-Edad: FC:
-Fecha de nacimiento: FCR:
-Género: SpO2:
-Ocupación: P.A:
-Inmunizaciones: T°:
Fecha y Hora de ingreso: 30/11/2022 y

Anamnesis próxima del paciente

Motivo de consulta:

Cuadro Clínico (noche y/o día):

Escala EVA:

Limitación a la Actividad y Participación:

Anamnesis remota del paciente

Antecedentes Clínicos, lesión y/o enfermedades asociadas (Antecedentes mórbidos):

Antecedentes quirúrgicos:

Alergias asociadas:

Hábitos no saludables
Consumo de fármacos:

Dieta diaria:

Intereses (motivación/hobbies):

Modo Transporte:

Facilitadores/Prótesis:

 Evaluación Ortopédica:
- Test Spurling
- Test Adson
- Test Adams
- Test Elevación Pierna Extendida
- Slump Test
- Test Cuadrante Lumbar
- Test Aducción Horizontal
 - Test Hawkings-Kennedy
- Test de Yocum
- Test de Jobe
- Test de Patte
- Test de Gerber
- Test de Speed
- Test de Yergason
- Test Apresión de Hombro
- Long- Sitting
- Trendelemburg
- Test de Craig
- Aprensión Patelar
- Test Smillie
- Test Lachman
- Test Compresión y Distracción de Apley
- Test Mc Murray
- Cajón Anterior y Cajón Posterior
- Valgo y Varo Forzado
- Cajón Anterior de Tobillo

+ Observación: