DECLARACION JURADA DE ANTECEDENTES MEDICOS

DATOS
APELLIDOS NOMBRES

DNI N FECHA DE NACIMIENTO NACIONALIDAD

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CLUB DE PERTENENCIA FEDERACIN DE PERTENENCIA

DEBE SER COMPLETADA POR LOS PADRES O UNA PERSONA MAYOR RESPONSABLE Y AVALADA CON SU FIRMA

ANTECEDENTES PERSONALES

LOS MARCADOS CON "SI", EXPLQUELOS AL FINALIZAR SI NO

1 Alguna vez, algn mdico le prohibi la prctica de deportes?
2 En la actualidad, se encuentra en tratamiento por alguna enfermedad?
3 Padece de Asma, Diabetes, Hipertencin Arterial u otra enfermedad?
4 Alguna vez estuvo internado por algn motivo?
5 Alguna vez se someti a una ciruga?
6 Tiene alergias a medicamentos, clima, insectos, polen, alimentos?
7 Alguna vez se desmay durante o despus de una actividad fsica?
8 Alguna vez sinti, dolor o presin en el pecho durante la actividad?
9 El corazn le palpita o tiene latidos irregulares durante la actividad?
10 Alguna vez el mdico le dijo que tiene Presin Arterial Alta?
11 Alguna vez el mdico le dijo que tiene un Soplo Cardiaco?
12 Alguna vez el mdico le indic alguna prueba cardiaca?
13 Algn familiar padece enfermedades crnicas o cardiacas?
14 Alguna vez ha tenido convulsiones?
15 Naci sin o le falta un Rion, Testculo, o cualquier otro rgano?
16 Usa anteojos o lentes de contacto?
17 Alguien le recomend cambiar su peso o hbitos alimentarios?
18 Existe alguna razn por la cual usted no debera realizar deportes?
19 Alguna vez se quebr o tuvo alguna lesin articular? En que lugar?
CABEZA CUELLO HOMBROS BRAZOS CODOS ANTEBRAZOS MANOS TORAX
ESPALDA CINTURA CADERA MUSLO RODILLA PIERNA TOBILLO PIES

Explique las respuestas positivas (SI) colocando el nmero de pregunta:

Por el presente declaro a mi leal saber y entender, que las respuestas dadas a las preguntas anteriores son completas y correctas

FECHA DE EMISIN FIRMA DEL DEPORTISTA FIRMA DEL PADRE O TUTOR

 CEMAD
CERTIFICADO MEDICO DE APTITID DEPORTIVA
DATOS
APELLIDOS NOMBRES

DNI N FECHA DE NACIMIENTO NACIONALIDAD

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CLUB DE PERTENENCIA FEDERACIN DE PERTENENCIA

PRUEBAS MDICAS REALIZADAS (marcar las pruebas realizadas y/o aadir otras)

Exploracin cardio-respiratoria PESO

Exploracin aparato locomotor TALLA

Electrocardiograma T.A.

Prueba de esfuerzo F.C.

Otros

ANTECEDENTES PERSONALES

Cardiovasculares:

Respiratorios:

Neurolgicos:

Traumatolgicos:

Endocrinos y Metabolicos:

Genitourinarios:

Infectocontagiosas:

Oftalmolgicos:

Auditivos:

Alergias:

Cirugas:

Medicacin:

Otros:

Certifico que .. puede realizar actividades fsicas competitivas

Marcar la opcin que corresponda

Sin contraindicaciones para la prctica de ejercicio fsico y/o deporte.
 Con autorizacin de especialista para realizar ejercicios fsicos (especificar)
Contraindicacin absoluta para la practica deportiva
ESTE CERTIFICADO MDICO ES VLIDO HASTA EL ..././.. (Fecha optativa, en funcin de criterios mdicos)

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FECHA DE EMISIN SELLO Y MATRICULA FIRMA DEL MEDICO
ios mdicos)