LAGURALOPIX / Geriatría 2020

Fractura de cadera
Objetivos
Reconocer una fractura de cadera
Clasificar las fracturas de cadera
Aprender el manejo en urgencia y en sala de las fracturas de cadera
Identificar cual es el tratamiento quirúrgico más adecuada para cada paciente
Manejo post quirúrgico de las fracturas de caderas
Reconocer complicaciones
Introducción
Estos pacientes requieren manejo preoperatorio, operatorio y post operatorio.
El aumento de la esperanza de vida ha hecho que la fractura de cadera sea un reto sanitario
por su alta prevalencia y sus consecuencias físicas, psicológicas, sociales y económicas.
Los afectados en su mayoría son adultos mayores con pluripatología, polifarmacia (sd
geriátricos) y es frecuente el antecedente de demencia lo que favorece problemas médicos al
ingreso, deterioro funcional y problemas sociales.
La fractura de cadera aumenta la morbimortalidad, discapacidad e institucionalización de los
pacientes adultos mayores.
LA FRACTURA DE CADERA ES UNA URGENCIA MEDICA!!!
Epidemiología
Mortalidad intrahospitalaria entre un 5-6%
Mortalidad a los 6 meses 13% y al año hasta un 25-30%
Entre un 40 a 50 % de los pacientes recupera su funcionalidad (previa a la fractura)
El 30% de los pacientes desarrolla inmovilismo severo (dependientes, postrados)
El retraso en la intervención quirúrgica implica mayor mortalidad, mayores complicaciones,
prolongación de la estadía hospitalaria e incremento del costo monetario
Fractura de cadera: Clasificación
Esta clasificación sirve para saber el manejo traumatológico
de la fractura
INTRACAPSULARES (o medial)
o FX de cabeza femoral
o Fractura subcapitales (línea entre cabeza y
cuello)
o FX cuello femoral
transcervicales
basicervicales.
EXTRACAPSULARES (o lateral)
o Fx trocantericas
o FX subtrocanterica
o FX trocanter mayor y menor
 Las fracturas extracapsulares suelen ser las más frecuentes 48 a 55%
Intracapsulares entre un 40 y 45 %
Las menos frecuentes las subtrocantericas 2-
10%
o A pesar de ser las menos frecuentes, son
en la mayoría de los casos las más
complicadas, ya que tienden a sangrar
mucho, incluso pueden provocar shock
hipovolémico
El principal riesgo de las fracturas intracapsulares
es la potencial lesión de los vasos que nutren la
cabeza femoral.
o Arteria femoral, puede evolucionar a una
necrosis avascular de la cabeza del fémur.
Fracturas intracapsulares, clasificación de Garden
Tipo I: La cabeza no está desplazada, incluso los pacientes pueden andar y caminar. Esta caminata
será claudicante (por dolor y edema). Si el paciente sigue caminando, logrará fracturar la cabeza
femoral y desplazarla, lo que pasa a los otros tipos de la clasificación.
Fractura intertrocantérica (o extracapsular o lateral), Clasificación de Tronzo
Sirve para saber el abordaje quirúrgico

Factores de riesgo
Edad
o Al envejecer hay alteración en la zancada, disminuye base de sustentación, pérdida de
equilibrio, alteraciones sensoriales, disminución agudeza visual.
Osteosarcopenia
o De la mano con la osteoporosis (sobre todo en mujeres AM). En hombres la
osteoporosis es secundaria a procesos neoplásicos (próstata)
Polifarmacia
o RAM: alterar cognición, vigilia, hipotensión ortostática, etc.
Fragilidad (sd de caída)
Historia materna de fractura de cadera
Consumo de OH, TBQ y cafeína (contribuyen a la aparición de osteoporosis)
Sedentarismo
o Vía metabólica de la PTH y calcio baja al no realizar actividad
Bajo peso: Desnutrición Hipoalbuminemia
Historia de fractura de cadera
o Si ya tuvieron una caída con Fx de cadera, aumenta la probabilidad de una nueva
fractura
Institucionalización
Los pacientes institucionalizados caen más que los que no lo están
Trastornos sensoriales (sobre todo los visuales)
Demencia (sobre todo estados avanzados)
Parkinson, ACV Bradicinesia, bradipsiquia, temblor, inestabilidad
Entre otras….
Anamnesis
Antecedentes mórbidos, fármacos, hábitos
o DM, pie diabético, alteraciones osteoarticulares, TBQ, OH-, café, etc.
Como se cayó, que zapatos usaba?
o Nos interesa el mecanismo de la caída (generalmente son de bajo impacto)
o Principalmente será dentro de la casa (dormitorio, baño, cocina) y en la noche.
Caída a nivel 90%, bajo impacto
Carga axial del muslo con la cadera en abducción (fracturas de cuello)
Resultado de fuerza directa o indirecta, debido a una caída sobre el trocánter o torsión de la
extremidad inferior (fracturas intertrocantereas)
Dolor inguinal, cara interna del muslo, rodilla
o Gran impotencia funcional
El paciente queda en el suelo o no puede caminar
Examen físico
Impotencia funcional: No puede caminar, elevar el muslo de la
cama
Extremidad acortada, rotación externa (desplazamiento): como se
ve en la imagen
Incapacidad de pararse, dificultad en la marcha
Rechazo a la movilización
Dolor al golpear el talón
Equímosis tardía
Evaluación
Radiografía de pelvis AP
Sospecha de fractura en traumatismos de baja energía pedir Rx de cadera AP y lat (AP con
cadera rotada 15-20º)
Sospecha de fractura por estrés pedir cintigrama Tc99 mínimo de 12 hrs después de la
caída (Hombres Osteoporosis 2ria)
Siempre estudiar osteoporosis primaria y secundaria ante una fractura
TAC
RNM (S y E cercana al 100%) más precoz 24 hrs.

Izquierda: Fractura
intracapsular sub
capital
Derecha: Pérdida de
la cortical, fractura
trocantérica
 Fractura subtrocantérica (debajo del trocánter
menor de 3 a 5 cm) desplazada (muestra
gravedad, probablemente el paciente sangró y
tuvo anemia con mucho dolor)

Tratamiento
Urgencia quirúrgica
Lo antes posible (entre 24 y 48 hrs), debido al aumento de las complicaciones médicas post
OP y la mortalidad al año. El momento de la cirugía debe ser “tan pronto como las condiciones
médicas lo permitan, de preferencia en horarios diurnos o vespertinos, incluyendo fines de
semana”
Objetivo: recuperar el nivel funcional del paciente antes de la fractura. Disminuir la
morbimortalidad asociada a este tipo de fracturas. Aliviar el dolor.
Si se retrasa la cirugía Aumentan las complicaciones médicas postoperatorias y mortalidad.
Se debe tener cuidado con el delirium que pueden desarrollar estos pacientes
Gatillantes: Anestesia, cirugía traumatológica, sangrado, hipotermia, etc. Esto nos llevará a un
estado inflamatorio, hipercoagulabilidad, estrés e hipoxemia. Esto en un ambiente perioperatorio:
Aumenta la inflamación (elevación de blancos, PMN, PCR, y no necesariamente refleja
infección)
Hipercoagulabilidad: TVP, incluso puede terminar en trombosis coronarias agudas
Estrés: aumentan catecolaminas y cortisol, aumento de PA, FC, deficiencia insulínica, fisura
de placa. Todo esto puede terminar en IAM
Hipoxemia: La baja de oxígeno puede terminar en IAM
Anexo de la imagen anterior:
Cualquier intervención quirúrgica produce estrés. Esta respuesta se inicia por el daño tisular, está
mediada por factores neuroendocrinos y puede inducir taquicardia e hipertensión.
El estrés aumenta la demanda de oxígeno del miocardio. La cirugía también causa alteraciones del
equilibrio de factores protrombóticos y fibrinolíticos, y puede favorecerse la hipercoagulación y la
aparición de trombosis coronaria (elevación de fibrinógenos y otros factores de coagulación,
aumento de la activación y agregación plaquetarias y reducción de la fibrinolisis). El grado de dichas
alteraciones es proporcional a la magnitud y la duración de la intervención. Todos estos factores
pueden causar isquemia miocárdica e insuficiencia cardiaca. En los pacientes con alto riesgo debe
prestarse atención a estos factores y, cuando esté indicado, deberá adaptarse el plan quirúrgico.
Los factores fisiológicos asociados con la cirugía predispuesto a la isquemia miocárdica, lo que es
más pronunciada en los pacientes con enfermedad coronaria subyacente. Estos son los cambios de
volumen y pérdida de sangre, una mayor demanda miocárdica de oxígeno de elevaciones de la
frecuencia cardíaca y la presión arterial secundaria al estrés de la cirugía, y un aumento de la
reactividad plaquetaria post-operatorio
Intervención quirúrgica produce estrés
factores neuroendocrinos y puede inducir taquicardia e hipertensión
aumenta la demanda de oxígeno del miocardio
alteraciones del equilibrio de factores protrombóticos y fibrinolíticos
o Estado hipercoagulable
o Trombosis coronaria
o Alteraciones placa ateromatosa
Isquemia miocárdica perioperatoria, dos mecanismos:
Desajuste suministro-demanda del flujo sanguíneo y demanda metabólica y estenosis
coronaria que puede limitar el flujo por las fluctuaciones hemodinámicas perioperatoria
Los SCA debidos a la rotura inducida por el estrés de una placa aterosclerótica vulnerable,
combinada con inflamación vascular además de hemostasis
o La disfunción del VI y las arritmias pueden producirse a cualquier edad
Fin del anexo
Tratamiento
Depende de las características del paciente (edad, nivel de función antes de la fractura y
capacidad de participar en la rehabilitación –cognición, delirium-) y de la la fractura
(locación calidad del hueso, desplazamiento y conminución)
Manejo multidisciplinario: geriatra, anestesiólogo, traumatólogo, terapeuta ocupacional,
kinesiólogo entre otros.
El reposo en cama aumenta el riesgo de TVP, infecciones pulmonares, ITU y escaras.
Antes del tratamiento quirúrgico se realiza kinesoterapia mínima para fortalecer tren superior
El tratamiento debe ser multidisciplinario entre traumatólogo y geriatra. Incluso un modelo
nuevo de tratamiento se trata con médico principal como geriatra, y el traumatólogo sólo se
preocupa de la cirugía. Entonces, pre y postoperatorio se ocupa el geriatra
Atención de Urgencia:
o Signos vitales (hemodinamia)
Hipotensos al haber hemorragia
o Abrigar al paciente
Hipotermia al estar mucho tiempo en el suelo sin moverse
o Atención por traumatólogo de urgencia
o Manejo analgésico/alivio del dolor
o Búsqueda de otras lesiones
o Prevenir escaras en talón desde el inicio
o Solicitar exámenes
Atención en sala
o VGI exhaustiva- Historia clínica, examen físico
o Detectar síndromes geriátricos
Importantísimo, ya que se debe evaluar en el preoperatorio Contribuyen a la
morbimortalidad
o Pruebas complementarias
ECG (evaluar distintas alteraciones, hizo síncope por arritmia? Valvulopatías?
TEP?)
Hemograma (transfusión?), pruebas de coagulación (TACO? DHC?)
Función renal y ELP (hacen rabdomiolisis)
Perfil bioquímico
Perfil hepático
Sedimento de orina y urocultivo
Pruebas tiroideas, PTH
Vitamina B12, Vitamina D
Hemoglobina glicosilada DM
Rx de tórax
Tratamiento perioperatorio
Medidas generales
Oxigenoterapia
Dieta (no pueden dejar de comer)
Hidratación periferica solo si es necesario (deshidratación severa, trastornos
hidroelectroliticos..)
Hacen AKI, rabdomiolisis, etc. Recordemos que pasan mucho tiempo en el suelo sin moverse
Ajuste de tratamiento farmacológico
 Grupo de fármacos que NO SE DEBE SUSPENDER EN NIGÚN CONTEXTO: AAS (Cirugía
de cadera es de riesgo intermedio), betabloqueo, antihipertensivos, levotiroxinas.
Prevención de UPP (úlcera por presión)
Profilaxis TVP-TEP
Analgesia EVITAR AINES!!! Se puede exacerbar el AKI y son gastrolesivos
Protección gastrica (se pueden dejar IBP por 14 días en Unidades de cuidados críticos)
Prevención y tratar constipación (puede ser precipitante de delirium)
Prevención y tratamiento no farmacológico del DELIRIUM
Abordaje específico
Paciente con Enfermedad cardiologica, TACO
o Principalmente estenosis aórtica, primero se resuelve esta y luego tratamos la Fx de
cadera
o Si está en TACO, se debe revertir para poder hacer la cirugía
Si tiene FA, hacemos traslape a HBPM. O heparina sódica si tiene daño renal
Paciente con neumopatía crónica (EPOC, LCFA)
o Broncodilatación adecuada
Paciente con DM
o Observamos niveles de glicemia y HbA1c. En general se suspende el tratamiento y se
maneja con BIC de insulina cristalina. Luego de la operación, se vuelve a tto previo a la
fractura.
Paciente con tratamiento crónico de corticoides
o Deben ingresar con tratamiento de corticoides en dosis de estrés, manteniendo en
todas las fases (operatorio, pre y post) hasta que el eje esté controlado
Paciente con anemia
o Todos los adultos con Fx de cadera presentan anemia. Lo ideal es que Hb>8. Depende
netamente del paciente
Transfusiones con Hierro sacarosa preoperatoria y otra postoperatoria
Paciente con ERC en HD
Paciente con Síndrome Demencial
Paciente con Parkinson
o Ideal que el paciente no esté rígido y cuál es la
mejor prótesis RECORDAR QUE EL TIPO DE
PROTESIS DEPENDE DE LA
Tratamiento quirúrgico (decisión del traumatólogo) FUNCIONALIDAD QUE PRESENTE EL
Fx intracapsulares PACIENTE
o Protesis total:
Pacientes >65 años con buena funcionalidad, sin trastornos de marcha y que
puedan presentar artrosis de cadera. También se puede usar en >75 años. Lo
importante es que tengan sobrevida elevada (las prótesis duran > 5 años)
o Bipolar:
Demencias avanzadas, dismovilismo importante, dependientes, etc.
o Parcial (se usa más que bipolar):
Demencias avanzadas, dismovilismo importante, dependientes, etc.
Paciente con demencia avanzada o enfermedades con insuficiencia importante
en estado terminal. Se opta por prótesis parciales
Fx extracapsulares
o Osteosintesis (tornillos, clavos endomedulares o placa lateral)
Prótesis total
Prótesis total presenta mayor riesgo de luxación
Pacientes mayores de 70-75 años con fracturas del cuello femoral con expectativa de vida de
más de 5 años, deambulantes, colaboradores
Mayores de 65 años en los que no se haya podido reducir la fractura, o que presenten
coxartrosis, artritis reumatoide, tumores, fracaso de la osteosíntesis o mala densidad ósea.
La prótesis tiene 4 componentes: Cotilo, inserto, cabeza femoral y Vástago. Duran entre 5 a
10 años o más.

Prótesis bipolar
Riesgo medio de luxación
Esta prótesis no tiene cotilo.
Como tiene riesgo de luxaciones Pacientes rígidos, como parkinson o ACV con
compromiso motor, no se recomienda este tipo de prótesis.
Prótesis parcial
La prótesis parcial es la que menos riesgo de luxación presenta
Garden II,III Y IV, pacientes de edad avanzada (mayores de 75 años) con una actividad
funcional muy limitada y con una esperanza de vida corta.

Ejemplos de placas laterales y clavo endomedular

Algoritmo

Tratamiento quirúrgico
Paciente de 75 años con antecedentes
o BIOMEDICOS :HTA, DM tipo 2, Enfermedad coronaria ( IAM + Stent coronaria derecha
a los 60 años) Enfermedad de Alzheimer GDS 6 (bien avanzada)
o GERIATRICOS: Polifarmacia, Fragilidad, Dependencia severa para ABVD , Barthel de
30 logra caminar con ayuda de un familiar.
o Fx de cadera derecha de cuello femoral
¿Que prótesis es la mas adecuada para este paciente?
Prótesis parcial debido a la capacidad funcional y dependencia del paciente.
Tratamiento post quirúrgico
Dieta: Reiniciar alimentación y agua
Anemia: control con hematocrito y hemoglobina, transfundir si Hg < a 8 (para reiniciar
rehabilitación precoz)
Estabilidad cardiorespiratoria: oxigenoterapia por 24 horas post cirugía según necesidad
Ritmo intestinal
Control del dolor: evitar AINES, usar opioides, paracetamol, metamizol
o PCT 1gr c/8hrs + metamizol 4gr en BIC a 10cc/hr+ rescate de morfina o metadona
Reiniciar tratamiento profiláctico de TVP y TEP, y TACO
Prevención del DELIRIUM
REHABILITACIÓN PRECOZ!!!
Tratamiento al alta
Medidas generales
o Dieta rica en proteínas
o Reposo relativo Deben levantarse todos los días y hacer sus ejercicios
Medicación
o Ajuste de tto farmacológico previo
o Analgesia
o Prevención enfermedad trombotica- Nuevos anticoagulantes (rivaroxaban 10mg/día o
dagibatran) por 15-30 días
o Tratamiento anemia
 o Vitamina D - previene 2da fx . Cargar si hay déficit- recomendado mínimo 800 UI día
A menor Vitamina D, mayor riesgo de caída
o Ayuda al metabolismo de calcio y previene o ayuda a la osteoporosis
o Hipovitaminosis B 12 – carga y uso posterior
o Bifosfonatos: Para evitar osteoporosis
Medidas para prevenir caídas y complicaciones de cirugía
REHABILITACIÓN kinésica (terapeuta ocupacional –ABVD- y kinesiólogo –motor-)

Recomendaciones
Recomendaciones para pacientes operados. Así evitamos la luxación de prótesis (para total y bipolar
que son las que mayor riesgo tiene). Debe ser una indicación constante.
Complicaciones
Falla precoz de la fijación
o Primeros 3 meses. Entre el 12 y el 24% de los casos
Infecciones
o Menos del 5%
Pseudoartrosis
o No desplazadas hasta el 5%. Desplazadas entre 9 y 35%
Necrosis avascular
o No desplazadas entre el 5 y el 8%. Desplazadas entre el 20 y
35% (meses a años después)
Penetración de los tornillos en la articulación
o Hasta en el 10%
TVP
Complicaciones de la prótesis
o Luxación
o Aflojamiento
Diapositivas Anexos