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ACTUALIZACIÓN

COLANGIORESONANCIA MAGNÉTICA: NUEVO MÉTODO DE DIAGNÓSTICO


PARA VÍA BILIAR

Dra. Cathia Carreón C.* Dra. Claudia Escobar G.** Dr. Aldo Espinoza I.*** Dr. Marco Morales H.**** Tec. Rodolfo Poma Ch.*****
Tec. Augusto Álvarez M.*****

* Médico Radiólogo Hospital Obrero N1 CNS , La Paz


** Médico Residente III de Radiología Hospital Obrero Nº1 CNS
*** Jefe de Servicio de Diagnóstico por Imágenes Hospital Obrero N1 CNS, La Paz
**** Médico Cirujano Hospital Obrero Nº1 CNS, La Paz
***** Técnicos Radiólogos Hospital Obrero Nº1 CNS

RESUMEN ABSTRACT

Los avances en el estudio de los procesos patológicos y de las Recent advances pathologic processes understanding, and diagnostic
técnicas diagnósticas han puesto a disposición del médico una gran techniques, have displayed for physicians, a great deal of pre surgical
variedad de procedimientos de investigación prequirúrgica. Es decir, investigative proceedings to choose. It means new proceedings that
nuevos procedimientos para la evaluación de la vía biliar las mismas carry less risk than other complex and invasive conventional methods
que presentan menor riesgo que otros métodos convencionales, más to evaluate de biliary tract.
complejos e invasivos.
Imaging biliar ducts studies could be made by multiple techniques,
El diagnóstico por imagen de patologías del árbol biliar se realiza 1) invasive such as, endoscopic US, endoscopic retrograde
mediante múltiples técnicas que pueden ser: 1) invasivas como: cholangiopancreatography and percutaneous transhepatic
ecoendoscopía, colangiopancreatografía retrógrada endoscópica y cholangiography or 2) non invasive such as ultrasound, nuclear
colangiografía transparietohepática, o 2) no invasivas como: ecografía, medicine, helicoidally CT with or without IV contrast, and cholangio-
tomografía computarizada helicoidal con o sin la administración de resonancia,
contraste, medicina nuclear, y la colangioresonancia; siendo este Cholangio – resonance is the best non invasive technique to evaluate
último método como la mejor técnica no invasiva de evaluación del the biliary tract.
árbol biliar.
Election of the most suitable way for each case depends in a great
La elección del método apropiado para cada caso depende, en gran manner, on the patients health and on the different hospitals
medida, del estado general del paciente y de la disponibilidad del availability.
método en los distintos centros de trabajo.
This present review has the goal to use magnetic resonance for biliary
La presente revisión tiene el interés de utilizar un método de resonancia tract disease study, because of that pathology increasing number of
magnética, en patología de vía biliar por el incremento en el numero cases, and therefore. The need of adding magnetic resonance as a par
de casos con esta patología, siendo necesario incorporar este método of routine diagnostic methods concerning to biliary tract pathology.
como parte del diagnóstico de patología del árbol biliar.
KEY WORDS: Cholangio-MR, magnetic the biliar ducts
PALABRAS CLAVE: Colangioresonancia magnética, vía biliar

INTRODUCCIÓN presenta una sensibilidad y especificidad elevadas,


con un valor predictivo positivo del 91% y negativo del
La colangioresonancia magnética (CRM) es una 97%(5).
técnica relativamente nueva, descrita por primera vez
en 1991, un método incruento, que permite evaluar la Tiene varias ventajas respecto a las técnicas
vía biliar, es una técnica de imagen no invasiva que invasivas (básicamente la colangiografía endoscópica)
ha demostrado una elevada exactitud diagnóstica con generalmente no necesita sedación; no produce
independencia del calibre de la vía biliar. En la actualidad irradiación; se puede realizar en poco tiempo, permite

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una mejor visualización de los conductos proximales a la Single-shot Turbo spin-Echo) que pueden realizarse
obstrucción y no se ve modificada por alteraciones de la con y sin apnea, obteniendo unas imágenes de mayor
secreción biliar(2,5,12). calidad con un aumento de la relación señal-ruido y de
contraste / ruído(9,14).
TÉCNICA DE COLANGIORESONANCIA
También se aconseja el uso de la supresión de grasa
La CRM es una exploración basada en la “hidrografía para disminuir la señal del tejido circundante y posibilitar
por resonancia magnética” que mediante secuencias el procesamiento posterior en proyección de intensidad
altamente potenciadas en T2 permite obtener señal máxima (MIP).
del líquido estático, saturando el fondo y los líquidos
en movimiento rápido (sangre), de esta forma y sin Se pueden adicionar cortes en plano oblicuo
administrar contraste intravenoso se pueden adquirir anterior derecho que proporciona una representación
imágenes del árbol biliar en cualquier plano del espacio. colangiografica de la bifurcación del conducto hepático
En su inicio las secuencias tenían problemas con los común otra adquisición en plano axial aporta una
artefactos respiratorios y de movimiento(1,12). evaluación útil de la vía biliar principal y del conducto
pancreático.
La única preparación que requiere el paciente
consiste en permanecer en ayunas de 4-6 horas para El espesor del corte debe ser de 3 a 4 mm. para tener
reducir el contenido líquido gástrico e intestinal, lo cual una señal de imagen de buena calidad y suficientemente
permite además la posibilidad de administrar contraste fina como para detectar cálculos pequeños(8,11).
endovenoso. Media hora antes se pide al paciente que
ingiera dos vasos de jugo de piña natural , y otros dos Recientemente se han publicado trabajos de
vasos al inicio del estudio(2). colangiografía por resonancia magnética mediante
la utilización de secuencias potenciadas en T1 tras
Las técnicas actuales de CRM se basan en técnicas la administración de contraste de excreción biliar
de tren de ecos eco del espín que permiten estudios (Mangafodipir trisodium o MnDPDP)(12). Se ha utilizado
bidimensionales (2D-radial) y tridimensionales (3D- en evaluaciones anatómicas de vía biliar como los
volumétrica). estudios prequirúrgicos de donantes vivos de hígado,
o para confirmar y localizar fugas biliares. Se trata de
El Hospital Obrero Nº1 CNS , cuenta con un resonador una técnica que no está totalmente establecida pero con
GENERAL ELECTRIC MR SIGNA EXCITE MD, ( GE resultados muy buenos en indicaciones muy concretas.
Signa MR Systems) de 1.5 T, para este estudio el coil
utilizado es de 8 canales ch BODY UPPER, de cuerpo INDICACIONES
superior.
- Indispensable para el estudio de transplante
El protocolo y las secuencias que utilizamos en hepático .
nuestro servicio es el siguiente : - Patología del árbol biliar
- Anomalías congénitas , quiste de colédoco ,
• AXIAL T2 APNEA (SPIN ECHO , OPTIMIZADO enfermedad de Caroli, etc(13).
FAST , SS , ASSET MODO 2D - Síndromes obstructivos(1,5).
• RADIAL (SPIN ECHO OPTIMIZADO CON FAST, - Neoplasias.
RT ZIP512, ZIP2, ASSET, FR) MODO 3D - Colangitis esclerosante. (controversial por
• 3D COLANGIO (FRFSE-XL OPTIMIZADO CON no poder distender los conductos biliares con
FAST , RT , ZIP 512, ZIP2, ASSET, FR ) MODO contraste) .
3D - Cirugía de derivación de la vía biliar
(Bilioenteroanastomosis), o procedimientos de
SECUENCIA TE TR FOV THCK/SP MATRIX NEX SCAN TIME drenaje gastroentérico como Billroth II, estenosis
de anastomosis, diagnóstico de litiasis del
AXIAL T2 APNEA 86.41 627 40x40 8.0/1.0 320x192 058 0.13 tracto biliar proximal a la misma y anastomosis
RADIAL 902.8 1557 34x34 40.0/0.0 384x256 0.56 0.05 coledocoyeyunal en intervención de Whipple(12).
- Síndrome de Mirizzi .
3D COLANGIO 628.3 2222 34x34 1.60/-0.80 256x224 2.00 3.38 - En pacientes en los cuales la ecografía y la ERCP
no sean concluyentes, o no puedan realizarse.

Hoy en día existen secuencias rápidas (SSFSE Single- En pacientes con síndrome obstructivo, algunos
Shot-Fast Spin-Echo, HASTE Half-Fourier Adquisition autores proponen establecer en cada caso el grado

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de sospecha clínica de coledocolitiasis, (patología Figura Nº 2 a.
frecuentemente vista en nuestro servicio), basados en Coledocolitiasis , con dilatación de vías biliares
datos clínicos, analíticos y radiológicos, establecidos como intra y extrahepaticas , y cístico remanente dilatado.
los criterios de Cotton(5,13), diferenciando así tres grupos Secuencia volumétrica 3D
de pacientes con alta, intermedia o baja probabilidad de
coledocolitiasis. Postulan que en pacientes con una alta
probabilidad, la colangiografía endoscópica es la técnica
de elección ya que permite realizar tanto el diagnóstico
como el tratamiento (esfinterotomía y extracción de
litiasis) en un solo procedimiento, de forma que el uso
rutinario de la resonancia previo a la endoscopía no
estaría justificado, ya que supone un aumento del
costo y un retraso innecesario del tratamiento. En los
grupos de probabilidad intermedia o baja, sí estaría
indicado realizar una resonancia, evitando así someter al
paciente a una prueba invasiva con intención puramente
diagnóstica). Sin embargo, otros autores consideran la
resonancia una técnica de primera línea y sostienen que
debe realizarse siempre cuando se sospecha patología
biliopancreática, y en base a sus resultados decidir si es
necesario o no realizar una colangiografía endoscópica
con intención exclusivamente terapéutica(2).

En presencia de estenosis , un meta-análisis publicado


recientemente, la colangioresonancia ha demostrado una Figura Nº 2 b.
sensibilidad para detectar la presencia de estenosis de Coledocolitiasis , con dilatación de vías biliares
98% y del 96% para identificar el nivel de la obstrucción. intra y extrahepaticas , y cístico remanente dilatado.
Sin embargo, la sensibilidad disminuye al 85% cuando se Secuencia radial
trata de diferenciar entre estenosis benignas o malignas.
En otro estudio se reporta una precisión elevada para
demostrar la causa de la obstrucción, con valores
predictivos positivos y negativos del 93% y 94% para las
lesiones benignas del 86% y 98% para las malignas(3).

IMÁGENES

Figura Nº 1
Colangioresonancia normal en 3D.

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Figura Nº 3 a. Figura Nº 3 b2.
Paciente con derivación biliodigestiva, Paciente con derivación biliodigestiva,
imposibilidad de realización de ERCP. imposibilidad de realización de ERCP.
Dilatación de vías biliares intrahepaticas Dilatación de vías biliares intrahepaticas
sospecha de colangitis esclerosante, sospecha de colangitis esclerosante,
estenosis de colédoco distal. estenosis de colédoco distal.
Secuencia 3D volumétrica Secuencia radiales

Figura Nº 3 b1.
Paciente con derivación biliodigestiva,
imposibilidad de realización de ERCP.
Dilatación de vías biliares intrahepaticas
sospecha de colangitis esclerosante,
estenosis de colédoco distal.
Secuencia radiales

Figura Nº 4 a.
Ausencia de señal en colédoco distal
con trayecto filiforme, marcada dilatación
de vías biliares intra y extrahepaticas-neoplasia
Secuencia 3D volumétrica

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Figura Nº 4 b. Figura Nº 6 a.
Ausencia de señal en colédoco distal Ausencia de señal a nivel del hepático común,
con trayecto filiforme, marcada dilatación lesión obstructiva a nivel del hepático común.
de vías biliares intra y extrahepaticas-neoplasia TU de Klatskin o lito . Dilatación de vías biliares
Secuencia radial intrahepáticas.
Secuencia radial

Figura Nº 5.
Síndrome de Mirizzi, coledocolitiasis,
dilatación quística de vías biliares intrahepáticas.
Secuencia 3D volumétrica Figura Nº 6 b.
Ausencia de señal a nivel del hepático común,
lesión obstructiva a nivel del hepático común.
TU de Klatskin o lito . Dilatación de vías biliares
intrahepáticas.
Secuencia 3D volumétrica

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DESVENTAJAS CONCLUSIONES

La menor resolución espacial, fundamentalmente a En nuestra institución existen varias técnicas


nivel de conductos intrahepáticos periféricos. diagnósticas de patología de vía biliar disponibles que
Es una técnica únicamente diagnóstica, que puede depende en gran medida del estado general del paciente.
retrasar la terapéutica del paciente, pero también evita El objeto de la CRM es ayudar a aumentar la exactitud
procedimientos invasivos innecesario. Pero el principal diagnóstica, con la menor incidencia de complicaciones.
inconveniente de la CRM es su baja sensibilidad en la
detección de cálculos pequeños (un 64% en menores de En la literatura revisada se menciona la clasificación
3 mm.). de Cotton de pacientes en grupos de riesgo para la
sospecha de coledocolitiasis, patología frecuentemente
La presencia de parásitos, coágulos, aerobilia, observada en nuestra institución, seria importante que
contracción del esfínter y tortuosidad del colédoco o nosotros podamos adaptarnos o mas bien utilizar estos
pequeños tumores intraductales pueden confundirse con criterios para la seleccionar los diferentes pacientes y
cálculos(1,3).En ocasiones la claustrofobia puede limitar el así favorecer la calidad del estudio .
empleo de la CRM, al igual que otras contraindicaciones
propias de la resonancia magnética (marcapasos,
prótesis metálicas, etc.)

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