CIRUGÍA GENERAL

Residentado Médico
William Guzmán
Grupo Qx Medic
® 2021
®Grupo Qx MEDIC
William Guzmán
Lima. Perú
www.qxmedic.com
UNIDAD 01: Apendicitis aguda 01
1.1. Aspectos anatómicos ...........................................................01
1.2. Etiología ...............................................................................01
1.3. Historia natural ....................................................................01
1.4. Clínica....................................................................................02
1.5. Estudios diagnósticos ..........................................................03
1.6. Diagnóstico diferencial.........................................................04
1.7. Tratamiento ..........................................................................04
1.8. Apendictis atípicas ...............................................................05
1.9. Consideraciones especiales .................................................06

UNIDAD 02: Enfermedad diverticular 07

2.1. Generalidades .....................................................................07
2.2. Diverticulosis .......................................................................07
2.3. Diverticulitis aguda ..............................................................08

UNIDAD 03: Patologia biliar 09

3.1. Litiasis vesicular ...................................................................09
3.2. Cólico vesicular ....................................................................09
3.3. Colecistitis aguda .................................................................09
3.4. Coledocolitiasis.....................................................................12
3.5. Colangitis .............................................................................13

UNIDAD 04: Peritonitis y complicaciones 15

4.1. Generalidades...................................................................... 15
4.2. Tipos de peritonitis...............................................................15
4.3. Abscesos intraabdominales .................................................15
4.4. Complicaciones quirúrgicas..................................................15
4.5. Fiebre posoperatoria............................................................15
4.6. Infecciones del sitio operatorio (ISO)...................................16
4.7. Conceptos de limpieza de la herida.....................................16
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UNIDAD 01: APENDICITIS AGUDA

1.1. ASPECTOS ANATÓMICOS
El apéndice se ubica en la confluencia de las tenias
cólicas. Entre sus localizaciones más frecuentes, se
observan las siguientes: retrocecal ascendente, pélvica
e intraperitoneal. Recibe irrigación de la arteria
apendicular, rama de la arteria ileocólica, y esta a su
vez de la arteria mesentérica superior. El drenaje
venoso se dirige al hígado a través de la vena porta.
1.2. ETIOLOGÍA
El mecanismo fisiopatológico es la obstrucción de la luz
apendicular, cuya causa varía según el grupo etario (RM
2001):
- Adultos: coprolitos
- Niños: hiperplasia linfoide (folículos de Roux)
Otras causas incluyen tumores, como el mucocele o el
tumor carcinoide; parásitos, como los oxiuros y T.
trichiura; cuerpos extraños, etc.

1.3. HISTORIA NATURAL

Figura 1. Diversas posiciones que puede adoptar el

apéndice

FASE CARACTERÍSTICA CLÍNICA GÉRMENES

CONGESTIVA Obstrucción linfática y Estimulación del sistema nervioso En esta etapa, aún no se
venosa simpático: Fibras tipo C observa proliferación
(4-6 horas) hiporexia → dolor visceral → náuseas patológica de gérmenes
(RM 2005, 2012)

SUPURADA Proliferación Estimulación somática: Fibras tipo A Bacterias Gram (-)

bacteriana dolor parietal (E. coli)
NECROSADA Obstrucción arterial Fiebre Bacterias anaerobias (B.
con consecuente Leucocitosis marcada Fragilis)
isquemia (RM 2000, 2005, 2014)

PERFORADA Complicaciones Dolor al rebote Bacterias anaerobias (B.

(peritonitis, abscesos, Fragilis)
plastrón) (RM 2000, 2005, 2014)

Tabla 1. Historia natural de la apendicitis aguda

1

Las dos primeras fases, congestiva y supurada, se
suelen describir como fases no complicadas de la
apendicitis, seguida de las fases complicadas, eventos
marcados por la isquemia visceral. La perforación del
apéndice puede producir complicaciones como
peritonitis y formación de masas apendiculares.
Figura 2. Peritonitis
Figura 3. Masa apendicular
Figura 4. Pileflebitis
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Las peritonitis ocurren a partir de las 24 horas de
iniciado el cuadro. Pueden ser localizadas o
generalizadas, según comprometan un cuadrante o
más de uno, respectivamente.
Las masas apendiculares suelen desarrollarse a partir
del cuarto día de iniciado el cuadro, en ausencia de
peritonitis, y se manifiestan como masas palpables en
el cuadrante inferior derecho. Asimismo, pueden
presentarse como abscesos o plastrones
apendiculares, en caso de presencia o ausencia de
contenido purulento en el interior.
La pileflebitis o tromboflebitis portal consiste en la
formación de microabscesos hepáticos que ingresan
por vía portal. Se trata de la complicación más mortal
de la apendicitis aguda.
1.4. CLÍNICA
La cronología de Murphy es la secuencia del cuadro
clínico de apendicitis aguda. Inicia con hiporexia,
seguida de dolor, náuseas y, posteriormente, la
aparición de fiebre. La ausencia de hiporexia, aun
cuando sea un síntoma muy inespecífico, puede poner
en duda el diagnóstico de apendicitis aguda, así como
de un abdomen agudo quirúrgico (RM 2014, 2015).
PUNTOS DOLOROSOS:
- McBurney: Ubicado entre el tercio externo y
tercio medio de una línea recta, entre la espina
iliaca anterior derecha y el ombligo. Es el punto
de máxima sensibilidad dolorosa. Localiza
apéndices de ubicación paracecal. Signo más
representativo de la apendicitis aguda (RM
2011).
- MORRIS: Ubicado en el tercio interno y tercio
medio de una línea recta, entre la espina iliaca
anterior derecha y el ombligo. Identifica
localización paraileal.
- LANZ: Ubicado entre el tercio lateral y tercio
medio de una línea que une las espinas iliacas
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anterosuperiores izquierda y derecha.

Identifica localización pélvica.
- LECENE: Ubicado entre dos traveses de dedo
por encima y por detrás de la espina iliaca
anterosuperior derecha. Identifica localización
retrocecal.

Figura 7. Signo del obturador

- Horn: dolor en FID por la tracción suave del

testículo derecho (RM 2014).

1.5. ESTUDIOS DIAGNÓSTICOS

Figura 5. Puntos doloroso de la apendicitis aguda
SIGNOS DE APENDICITIS AGUDA:
- Signo de Rovsing: la presión en fosa iliaca
izquierda provoca dolor en fosa iliaca derecha.
- Signos de Blumberg y Mussy: dolor al rebote,
que aparece a partir de las 24 horas de
evolución.
- Signo del iliopsoas: dolor en fosa iliaca
derecha al extender la cadera en una persona
en decúbito lateral. Identifica localización
retrocecal.
- Hemograma: Leucocitosis con desviación
izquierda. Elevación de PCR.
- Imágenes: La tomografía contrastada es el
estudio de mayor precisión diagnóstica; sin
embargo, en las mujeres jóvenes se prefiere la
ecografía como estudio inicial, ante la
probabilidad de una gestación en curso.
Hallazgos: diámetro apendicular ≥ 6 mm, pared
≥ 2mm. La presencia de coprolito o líquido libre
en cavidad peritoneal refuerza el diagnóstico.
- La tomografía contrastada también es el
estudio de elección ante la sospecha de masa
apendicular.
- Otros estudios incluyen radiografías de tórax y
examen de orina, con el objetivo de descartar
diagnóstico diferencial.

Figura 6. Signo del iliopsoas

- Signo del obturador: dolor en fosa iliaca Figura 8. Tomografía contrastada de apendicitis aguda.
derecha al rotar la cadera flexionada en una
persona en decúbito supino. Identifica
localización pélvica.
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1.6 DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL En caso de no poder realizarse tomografía, y ante la

La adenitis mesentérica es el diagnóstico diferencial
más común. Frecuente en niños, suele presentarse con
antecedente reciente de infección de las vías
respiratorias superiores. Las infecciones virales son las
más comunes y se manifiestan con linfocitosis relativa
en el hemograma.
Otros diagnósticos diferenciales incluyen lo siguiente:
duda diagnóstica (Alvarado 4 a 6), se puede considerar
la observación del paciente por 12 horas y su
reevaluación con un nuevo hemograma.
1.7 TRATAMIENTO
El tratamiento de la apendicitis es quirúrgico, a través
de una apendicectomía por vía abierta o laparoscópica
(RM 2014, 2019).

- Diverticulitis de Meckel La apendicectomía por vía abierta puede realizarse a

- Infección de vía urinaria (RM 2020) través de diferentes incisiones (RM 2012):
- Embarazo ectópico
- Enteritis - incisiones oblicuas (McBurney) o transversas
(Rockey-Davis), en ausencia de peritonitis
- incisiones medianas infraumbilicales, en caso
ESCALA DE ALVARADO (RM 2017): de peritonitis
Se trata de un score que indica la conducta a seguir en
pacientes con cuadro clínico típico y sospecha de
apendicitis. Su uso debe tenerse en consideración en
ancianos, gestantes y niños, por el cuadro atípico de
presentación.

CLÍNICA PUNTOS

Dolor migratorio al CID 1

Anorexia 1
Náuseas o vómitos 1
Sensibilidad en el CID 2 Figura 9. Incisiones oblicua (McBurney) y transversa
Fiebre 1 (Rockey-Davis)
Rebote en el CID 1
Leucocitosis > 10 0000 2
Desviación izquierda 1
Tabla 2. Escala de Alvarado

1 a 3 puntos → Buscar otras causas de dolor

4 a 6 puntos → Requiere estudio de imágenes
(TAC)
7 a 10 puntos → Conducta quirúrgica
Figura 10. Disposición clásica de trócares en
(apendicectomía)
apendicectomía laparoscópica

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La apendicectomía laparoscópica debe evitarse en caso Peritonitis localizada

de coagulopatías; sin embargo, ofrece mayores
Apendicectomía + Drenaje (limpieza) +
ventajas sobre la abierta, entre ellas:
antibioticoterapia
- menor dolor posoperatorio, sobre todo en las
primeras 24 h (RM 2013, 2012)
- menor tasa de infección de herida operatoria (RM Peritonitis difusa:
2017)
- menor estancia hospitalaria (menores Apendicectomía + lavado de cavidad +
complicaciones) antibioticoterapia

Una vez realizada la apendicectomía, se debe evaluar y
tratar la base apendicular:
- Base en buen estado: se usará la técnica de cierre a
muñón libre.
- Base en mal estado, con perforación: se usará la
técnica de cierre de suturas en jareta, considerando
la colocación de dren (RM 2013).
En ambos tipos de peritonitis, el manejo antibiótico
debe durar un mínimo de 5 a 7 días, incluyendo
fármacos para anaerobios y gramnegativos.
Plastrón apendicular
Antibioticoterapia (RM 2017)

Absceso apendicular: drenaje, idealmente percutáneo

En ambos casos de masas apendiculares, la

apendicectomía debe ser diferida una vez resuelto el
cuadro agudo. La tasa de recidiva es de
aproximadamente el 10 %.
Figura 11. Apendicectomía a muñón libre

1.8 APENDICITIS ATÍPICAS

En niños e infantes, se suelen manifestar como una
obstrucción intestinal. La exploración física sigue
siendo el examen más importante para llegar al
diagnóstico (RM 2006, 2014, 2015).

En gestantes, la apendicitis aguda es la primera causa

de abdomen quirúrgico. El diagnóstico se hace por
Figura 12. Tratamiento de la base con jareta invaginante
ecografía o resonancia magnética. Si las imágenes no
están disponibles, se prefiere realizar una laparoscopía
exploratoria diagnóstica. El manejo se abordará por
apendicectomía laparoscópica. El mejor momento para
realizar una laparoscopía es en el segundo trimestre de
gestación.

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En ancianos, la apendicitis aguda se presenta con una

mayor tasa de complicaciones. La manifestación clínica
no muestra fiebre ni leucocitosis severas, lo que
dificulta el diagnóstico (RM 2015).

1.9 CONSIDERACIONES ESPECIALES

La apendicitis aguda forma parte de las patologías de
abdomen agudo inflamatorio, las cuales varían en
cuanto a su presentación y evolución. En la evaluación
del abdomen agudo, debe evitarse el uso de
antibióticos empíricos hasta tener un diagnóstico
preciso. El uso de analgesia es controversial, por lo que
debe obviarse; sin embargo, su utilización no debería
alterar el diagnóstico con un examen físico adecuado.
Cabe mencionar que no todas las patologías de
abdomen agudo requieren conducta quirúrgica; en
algunos casos, se indicarán manejo médico,
antibióticos o procedimientos poco invasivos como
drenajes percutáneos o endoscópicos.

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UNIDAD 02: ENFERMEDAD DIVERTICULAR

2.1. GENERALIDADES
Los divertículos son protrusiones localizadas en la
pared intestinal. Se clasifican en:
- Divertículos verdaderos: frecuentemente,
congénitos, y tienen todas las capas de la pared
intestinal (mucosa, muscular y serosa).
- Falsos divertículos: frecuentemente,
adquiridos, y tienen ausencia de la capa
muscular.
2.2. DIVERTICULOSIS
Se denomina así a la presencia de divertículos,
localizados con frecuencia en el sigmoides o colon
descendente. La mayoría son asintomáticos. En los
pacientes sintomáticos, el sangrado rectal es la
principal manifestación (RM 2002). Se diagnostican,
usualmente, por colonoscopia o radiografía
contrastada. El manejo no requiere cirugía, salvo
complicaciones (RM 2013).

Generalmente, se localizan en el intestino grueso, a

nivel del sigmoides, en la región mesentérica. Sin
embargo, también se pueden localizar en el intestino
delgado, a nivel del duodeno (segunda y tercera
porción) y yeyuno (RM 2007, 2011).

Figura 14. Colonoscopía

Figura 13. Divertículos

Se manifiestan con más frecuencia a partir de los 50

años. El factor de riesgo más importante es el
estreñimiento crónico.

Figura 15. Radiografía contrastada

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HEMORRAGIA DIVERTICULAR

El sangrado diverticular, por lo general, procede de CLASIFICACIÓN DE HINCHEY (RM 2015/RM 2018/ENAM
divertículos ubicados en el colon ascendente y ciego. 2019/RM 2015):
Se manifiestan como hemorragias digestivas bajas
GRADO HALLAZGOS MANEJO
masivas, siendo la primera causa de estas. Suelen
I Abscesos Antibióticos
autolimitarse en casos leves; sin embargo, debe
pericólicos
optarse por cirugía con resección intestinal en caso de
II Abscesos pélvicos Drenaje por vía
un sangrado masivo que ponga en riesgo al paciente.
o en percutánea
Un diagnóstico diferencial de hemorragia digestiva
retroperitoneo (RM 2020)
baja masiva corresponde a la angiodisplasia intestinal,
localizada también en el hemicolon derecho con más III Peritonitis Cirugía: resección
frecuencia (RM 2012). purulenta intestinal
IV Peritonitis (RM 2015)
fecaloide

2.3. DIVERTICULITIS AGUDA

Inflamación de los divertículos por obstrucción de la
base diverticular.

DIAGNÓSTICO: I II

Triada clínica: dolor en lado izquierdo, fiebre y

palpación de masa en el lado izquierdo (RM 2010, 2011,
2018, 2015).

El estudio de imágenes incluye tomografía contrastada III IV

(RM 2015, 2018). Está contraindicada la radiografía con
contraste por riesgo de diseminación en caso de Figura 17. Clasificación de Hinchey
perforación (RM 2013).

Las complicaciones comunes suelen incluir:

obstrucción intestinal (RM 2011), malignización en
casos crónicos, peritonitis, abscesos.

Figura 17. Tomografía compatible con diverticulitis aguda

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UNIDAD 03: PATOLOGÍA BILIAR
3.1. LITIASIS VESICULAR
GENERALIDADES:
Los cálculos están formados por colesterol
(componente más frecuente) o pigmentos. Los cálculos
de colesterol se establecen a nivel de la vesícula biliar,
a diferencia de los cálculos pigmentarios marrones,
formados en la vía biliar principal.
El ayuno, la dislipidemia, la obesidad o la gestación son
factores de riesgo que aumentan la generación de
cálculos de colesterol. Por otro lado, los cuadros
sépticos se relacionan con la formación de cálculos
marrones. Un tipo especial de cálculos corresponde a
los pigmentarios negros, asociados a cuadros
hemolíticos.
DIAGNÓSTICO:
Usualmente, la litiasis vesicular es asintomática; sin
embargo, pueden desarrollarse complicaciones, como
colecistitis, coledocolitiasis, colangitis, pancreatitis y
otros derivados de este cuadro. La ecografía abdominal
es el método diagnóstico de elección (RM 2012, 2013).
TRATAMIENTO:
La mayoría de cuadros litiásicos, siempre y cuando sean
asintomáticos, son de conducta expectante: solo
requieren mejorar estilos de vida y reducir factores de
riesgo. En cambio, en cuadros sintomáticos, como
cólicos recurrentes, colecistitis aguda, pancreatitis
aguda, colangitis, coledocolitiasis o aumento de riesgo
de cáncer vesicular (cálculos > 3 cm, colecistitis crónica
que ha desarrollado vesícula escleroatrófica, vesícula
en porcelana, pólipos adenomatosos, colangitis
esclerosante primaria), es necesaria la indicación
quirúrgica, donde se prefiere la colecistectomía
laparoscópica.
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3.2. CÓLICO VESICULAR
Corresponde a un dolor persistente en el hipocondrio
derecho o epigástrico posprandial, cuya duración es de
30 minutos como máximo. No tiene componente
inflamatorio, es decir, no cursa con fiebre, leucocitosis
o edema en la pared vesicular. El manejo de elección
incluye alivio del dolor con AINES, p.e. ketorolaco,
ketoprofeno u opioides. La colecistectomía se indica
solo en casos de cólicos recurrentes (RM 2015).
3.3. COLECISTITIS AGUDA
Inflamación de la pared vesicular, que incluye su
engrosamiento. Puede presentar o no un componente
infeccioso asociado.
TIPOS DE COLECISTITIS:
COLECISTITIS LITIÁSICA (90 %): Más frecuente en
mujeres. Ocurre por obstrucción del conducto cístico
(RM 2014, 2015). Los patógenos más frecuentes son E.
coli o Klebsiella. El manejo es quirúrgico, por
colecistectomía laparoscópica electiva o de urgencia
(RM 2010).
COLECISTITIS ALITIÁSICA (10 %): Más frecuente en
inmunodeprimidos y pacientes con shock
hipovolémico o asociados a uso de inotrópicos (RM
2010, 2018). Los patógenos más frecuentes son E. coli o
Klebsiella. El manejo de preferencia es colecistectomía
laparoscópica de urgencia.
COLECISTITIS ENFISEMATOSA (<1 %): Es una forma de
presentación de la colecistitis alitiásica, que suele estar
asociado a inmunosupresión, más común en
diabéticos. El patógeno más frecuente es el Clostridium
perfringens, bacteria formadora de gas. El manejo debe
ser colecistectomía laparoscópica de urgencia.

Figura 18. Tomografía con imagen característica de
colecistitis enfisematosa.
DIAGNÓSTICO (RM 2011, 2015, 2006):
CRITERIOS DIAGNÓSTICOS DE TOKIO 2018
A. Signos locales de inflamación:
Signo de Murphy
Masa/ Dolor/Hipersensibilidad en el
hipocondrio derecho
B. Signos sistémicos de inflamación
Fiebre
Leucocitos
PCR elevado
C. Imagen
Hallazgo en imágenes (ecografía)
A + B → sospecha de CA
A + B + C → confirmación de CA
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William Guzmán
Figura 19. Ecografía compatible con colecistitis aguda.
En ocasiones, puede aparecer ictericia por compresión
de la vía biliar principal, producto de la inflamación, así
como discreta elevación de las enzimas colestásicas,
bilirrubina, enzimas hepáticas, amilasa, lipasa y otros.
El estudio de imágenes de elección es la ecografía.
Entre sus hallazgos, se observa:
- pared vesicular mayor o igual a 4 mm
- longitud o ancho de la vesícula mayor o igual a
10 cm x 6 cm, respectivamente
- signo de la doble pared
En ciertos casos, puede realizarse colescintigrafía, con
alta precisión.
COMPLICACIONES:
- Colecistitis crónica: cuadros repetitivos de
colecistitis aguda, con dolor recurrente y
hallazgos anatomopatológicos de inflamación
crónica, que incluyen:
- vesícula en porcelana: calcificación de
la pared vesicular (RM 2020)
- vesícula escleroatrófica: atrofia de la
vesícula
Ambas aumentan el riesgo de cáncer vesicular
- Peritonitis
- Piocolecisto/Hidrocolecisto
- Síndrome de Mirizzi: compresión de la vía
biliar por la impactación del cálculo a nivel del

bacinete, cursa con ictericia (RM 2000). Puede
evolucionar hacia la formación de fístulas:
- Fístula colecisto-duodenal: La más
común. El cálculo pasa por el duodeno
y recorre todo el intestino delgado,
impactando, finalmente, en la válvula
ileocecal, lo que genera obstrucción
intestinal (íleo biliar) (RM 2001, 2007,
2017).
- Fístula colecisto-cólica
Sigura 20. Síndrome de Mirizzi
Figura 21. Fístulas colecistoentéricas
ÍLEO BILIAR (RM 2007, 2011, 2015, 2016):
Triada radiológica:
- Aerobilia/neumobilia
- Signos de obstrucción intestinal
- Radiopacidad en la fosa iliaca derecha
Triada clínica:
- Antecedente de litiasis vesicular
11
William Guzmán
- Antecedente de colecistitis aguda
- Hallazgos clínicos de obstrucción
intestinal
El tratamiento corresponde a la extracción del
cálculo (enterotomía + extracción).
Figura 22. Radiografías compatibles con íleo biliar
TRATAMIENTO:
El manejo médico inicial es con antibióticos y
antiinflamatorios no esteroideos. Opcionalmente, se
indicará colecistectomía laparoscópica (RM 2002), que
puede desarrollarse en diferentes momentos:
- Urgente: dentro de las 6 a 12 horas de
evolución. Tiene las siguientes indicaciones:
- cuadro clínico de menos de 72 horas
de evolución
- complicaciones agudas (peritonitis,
perforación vesicular)
- inmunosuprimidos
- Temprana: dentro de las primeras 72 horas de
evolución. Indicado, principalmente, en
cuadros leves, no complicados, de menos de
72 horas de evolución.
- Diferida: a las 6 semanas posteriores al inicio
del cuadro clínico.
La colecistectomía laparoscópica es abordaje de
elección, siendo una contraindicación absoluta los
trastornos de coagulación. En casos de colecistitis
aguda severa con compromiso multiorgánico, se
prefiere realizar colecistostomía, que consiste en el
 William Guzmán

drenaje de la vesícula con la colocación de un catéter o

sonda (RM 2006).

La colecistectomía tiene un espectro amplio de

variantes quirúrgicas y su aplicación depende del
criterio del cirujano. En casos de compromiso de la
zona proximal e imposibilidad de identificar o disecar
el triángulo de Calot, una opción recomendable es
practicar una colecistectomía parcial con sección de
infundíbulo (RM 2020).

Figura 23. Obstrucciones de la vía biliar

3.4. COLEDOCOLITIASIS
DIAGNÓSTICO:

GENERALIDADES: - Clínica: ictericia, dolor tipo cólico en el

hipocondrio derecho o epigastrio.
Presencia de cálculos en el colédoco, también llamada
- Laboratorio (RM 2013):
litiasis coledociana o litiasis de la vía biliar principal. Los
- ↑ bilirrubinas totales a predominio directo (≥4)
cálculos primarios se originan en la vía biliar y se
- ↑FA, ↑GGT ≥ 50 % del valor basal
componen de bilirrubinato de calcio; mientras que los
- ↑ amilasa, lipasa, TGO, TGP
cálculos secundarios se originan en otros lugares,
- Imágenes
generalmente, en la vesícula, y se componen de
El estudio inicial debe ser la ecografía, con la
colesterol. Los pacientes con litiasis vesicular
finalidad de ver el diámetro de la vía biliar. El valor
desarrollan coledocolitiasis en un 10 %.
normal es de 6 a 7 mm

El estudio de elección es la colangiografía (RM

La coledocolitiasis residual ocurre luego de una 2010, 2018), que puede ser:
colecistectomía. Se debe sospechar coledocolitiasis
- Colangiografía endoscópica (CPRE-
residual en un paciente con coledocolitiasis y
Colangiopancreatografía retrógrada
antecedentes de colecistectomía de menos de 2 años
endoscópica). Es el estudio de elección (RM
(RM 2002, 2011).
2006). Tiene riesgo de desarrollar
pancreatitis (complicación más frecuente),
perforación, hemorragia y otros.
Las obstrucciones de la vía biliar principal incluyen
- Colangioresonancia (CRM-Colangiografía
como causas a las parasitosis (Ascaris lumbricoides),
por resonancia magnética): es menos
neoplasia de la vía biliar, tumores periampulares,
invasivo (RM 2020).
estenosis y otras causas.
- La colangiografía intraoperatoria es una
opción a tomar en cuenta en caso de que el
paciente se encuentre ya programado para
un procedimiento quirúrgico.

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 William Guzmán

3.4. COLANGITIS
GENERALIDADES:

Proceso inflamatorio de la vía biliar principal,

usualmente secundario a obstrucción.

CAUSAS:

Figura 24. Colangiografía endoscópica - Benignas: coledocolitiasis (más común),

parasitosis, quiste de colédoco, estenosis de la
vía biliar, etcétera.
- Malignas: tumores periampulares

Gérmenes asociados: E. coli, Klebsiella, Enterobacter

(RM 2015)

DIAGNÓSTICO (RM 2007, 2015, 2020):

Triada de Charcot: fiebre, ictericia y dolor en el

Figura 25. colangioresonancia hipocondrio derecho.

Pentada de Reynolds: fiebre, ictericia, dolor, más

depresión del SNC más shock séptico. Representa una
TRATAMIENTO:
colangitis aguda severa (RM 2004, 2012, 2010, 2009).
El manejo de elección es la extracción del cálculo más
esfinterotomía por vía endoscópica (CPRE +
esfinterotomía) (RM 2002, 2005, 2019, 2015). CRITERIOS DIAGNÓSTICOS DE TOKIO 2018

A. Signos de colestasis: ↑bilirrubina, ↑FA, ↑GGT,

ictericia
COMPLICACIONES:
B. Signos sistémicos de inflamación: fiebre,
- Colangitis leucocitosis, ↑PCR
- Pancreatitis C. Imágenes: colangiografía (CPRE o CRM) (RM 2018)

A + B → sospecha de colangitis
A + B + C → diagnóstico de colangitis

Figura 26. Papiloesfinterotomía

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SEVERIDAD SEGÚN GUÍA DE TOKIO 2018

I. Leve: no hay compromiso sistémico y responde

a antibióticos.
II. Moderado: no hay compromiso sistémico; no
responde a antibióticos.
III. Severo: compromiso sistémico o
multiorgánico:
- neurológico: depresión SNC
- cardiovascular: shock que requiere
manejo inotrópico
- renal: oliguria, ↑ Cr
- hepático: ↑TP, prolongación INR
- hematológico: plaquetopenia
- respiratorio: PaO2/FiO2 <300 Figura 28. Drenaje de vía biliar

TRATAMIENTO:
COMPLICACIONES:
Consiste en drenaje de la vía biliar. El drenaje puede
realizarse por las siguientes vías: La complicación más frecuente es la formación de
abscesos hepáticos piógenos que ingresan al hígado
- Endoscópica: CPRE. Se prefiere en pacientes por vía biliar ascendente (RM 2005, 2010, 2011, 2012,
en estadio I o II (RM 2017). 2015).
- Quirúrgico: Se prefiere en pacientes en estadio
III. Incluye la colecistostomía, exploración de la
vía biliar con drenaje Kehr, drenaje
percutáneo.

Figura 27. Colescistostomía

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UNIDAD 04: PERITONITIS Y COMPLICACIONES

4.1. GENERALIDADES absceso; si es de tamaño pequeño, puede manejarse
La peritonitis es una complicación del abdomen agudo con antibióticos.
inflamatorio, que consiste en la irritación del peritoneo
parietal, ocasionado por contenido intestinal,
pancreático. Otras sustancias que generan irritación
parietal en menor proporción son la orina y sangre.

4.2. TIPOS DE PERITONITIS

PRIMARIA O ESPONTÁNEA: Se origina en el mismo
peritoneo. No existe perforación visceral y es
monobacteriana. Los patógenos más frecuentes son E.
coli y Klebsiella, sobre todo en pacientes cirróticos o
renales. Otros: Streptococo y Estafilococo. El Figura 29. Abscesos intrabdominales
tratamiento es antibiótico.

4.4. COMPLICACIONES QUIRÚRGICAS

SECUNDARIA: Es la más común, existe perforación
visceral y es polibacteriana. La causa más frecuente es De la herida quirúrgica: ocurren, sobre todo, en
peritonitis secundaria a apendicitis. El tratamiento es cirugías abiertas.
quirúrgico. Es usual la formación de abscesos - 1.er día: hematomas (contenido
intraabdominales. sanguíneo)
- 2.do – 3.er día: seromas (contenido
linfático) (RM 2003)
TERCIARIA: Corresponde a una peritonitis primaria o - 4.to día: la herida puede ser
secundaria resistente o recurrente al tratamiento, dehiscencia, infección de sitio
principalmente, en estados de inmunosupresión. operatorio (ISO), rechazo de cuerpos
Causado por hongos. El tratamiento es con antibióticos extraños. Fascitis necrotizante
y manejo de la inmunosupresión. Pulmonares: las más frecuentes son las atelectasias. Se
dan, sobre todo, en cirugías laparoscópicas.

4.3. ABSCESOS INTRAABDOMINALES 4.5. FIEBRE POSOPERATORIA

Pueden ser subfrénicos, subhepáticos o del espacio de
Morrison, parietocólico, del lecho apendicular, del
fondo de saco de douglas o retrovesicales. Los más
comunes son los subfrénicos por peritonitis como
complicación de una apendicitis. El diagnóstico es con
tomografía. El tratamiento consiste en drenar el
- 1.er día: atelectasias (RM 2010, 2012)
- 2.do día: atelectasias, neumonía, ITU
- 3.er día: flebitis (infección del sitio del catéter)
- 4.to día: infecciones del sitio operatorio (ISO)

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 William Guzmán

4.6. INFECCIONES DEL SITIO 4.7. CONCEPTOS DE LIMPIEZA DE LA

OPERATORIO (ISO) HERIDA
Pueden tener diferentes localizaciones:
Uso de sustancias químicas para disminuir la presencia
- Piel
de gérmenes en una superficie:
- Tejido celular subcutáneo: la zona más
- Piel o mucosas → antisepsia
frecuente
- Tejido inanimado → desinfección
- Tejidos blandos profundos (aponeurosis,
músculos) Eliminación completa del 100 % de formas de vida,
- Órgano o espacio (espacios intraabdominales) incluyendo bacterias, hongos, virus→ esterilización.

Conductas para mantener la limpieza de una

superficie→ asepsia.

Piel

TCSC

Partes blandas profundas

Órgano o espacio
Figura 30. Localizaciones de las ISO.

CAUSAS O FACTORES DE ISO:

- heridas contaminadas o sucias

- paciente malnutrido
- paciente inmunosuprimido
- mala asepsia
- mala técnica de lavado de manos

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