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de Medicina y Cirugía
RADIODIAGNÓSTICO
Tórax
01 ORIENTACIÓN MIR
Lo más importante de esta asignatura es quedarte con
las imágenes que te ofrecemos en este Manual y en las
evaluaciones. Utiliza el texto para comprender lo que ves pero,
sobre todo, trata de adquirir destreza en la lectura de imágenes
del tórax.
Proyecciones
1.1. Generalidades
Estándar: posteroanterior, lateral.
En este capítulo no se pretende realizar un estudio en profundidad de la
patología torácica mediante las diferentes técnicas de imagen, si no que el Adicionales: lordótica, oblicuas, espiración, decúbito lateral.
objetivo es aportar nociones básicas de lectura de casos clínicos habituales
en la práctica clínica diaria. Para ello necesitaremos comprender ciertos fun- Las proyecciones más empleadas son la posteroanterior (PA) y lateral
damentos sobre las diferentes técnicas, sus indicaciones, y aprenderemos (LAT) en bipedestación. Se realiza la proyección PA ya que representa, de
semiología radiológica básica, herramientas muy útiles a la hora de enfren- una forma más real, el tamaño de las estructuras anatómicas de la caja
tarnos a casos clínicos con pruebas de imagen asociadas. torácica, principalmente el corazón, al situarse más próximo a la placa
radiográfica. La proyección anteroposterior generalmente se emplea
cuando el paciente no puede colocarse en bipedestación y se encuentra
1.2. Técnicas de imagen encamado, debiendo tener en cuenta que en esta situación la silueta
cardíaca se magnifica.
A. Fundamentos básicos
Técnica
Tubo de Rx
1
Manual CTO de Medicina y Cirugía, 11.ª edición
Densidades radiológicas
Hilios pulmonares
Particularidades anatómicas
Hilio izquerdo más Simétrica en Cóncava hacia
Mediastino alto que el derecho ambos hilios el pulmón
2
01. Tórax | RD
Ventrículo
Aurícula izquierdo
Aurícula izquierda
derecha
Ventrículo
derecho
Figura 9. Signo del menisco.
Signo de la silueta
Senos
Senos costofrénicos costofrénicos
laterales posteriores
3
Manual CTO de Medicina y Cirugía, 11.ª edición
A nuestra izquierda se observa que en esta radiografía de tórax PA no se Cuando en una Rx de tórax se identifica una lesión extrapulmonar, la lesión
aprecia todo el contorno del borde cardíaco derecho. Se dice que está respecto a la pared torácica o el mediastino suele tener márgenes bien defi-
borrado al estar en contacto con otra estructura de densidad similar, en este nidos y ángulos obtusos, a diferencia de las intrapulmonares donde suelen
caso derrame pleural y una pequeña atelectasia pasiva. A nuestra derecha ser agudos.
se observa la correlación con la imagen de TC del mismo paciente.
En la Figura 12, a nuestra derecha se observa una masa redondeada que Se debe conocer el léxico estandarizado para nombrar la patología en las
por la proyección lateral se puede situar por detrás del corazón. En este Rx de tórax. Se hablará de nódulos para lesiones redondeadas de már-
caso, la masa no contacta con el corazón por lo que no borra su contorno, genes bien definidos con un tamaño comprendido entre 4 mm y 3 cm, a
pudiendo distinguir de forma independiente ambas estructuras. partir de 3 cm se hablará de masa pulmonar. Se hablará de consolidación
para una opacidad pulmonar de márgenes mal definidos habitualmente
con broncograma aéreo en su interior, debida a ocupación del espacio
alveolar ya sea por agua, pus, células o sangre. Una atelectasia consiste
en un agrupamiento de estructuras broncovasculares con pérdida de volu-
men asociada, puede ser clasificada por su tamaño (subsegmentaria, seg-
mentaria, lobar o pulmonar), u origen (obstructiva, cicatricial, compresiva,
pasiva y adhesiva) (MIR 18-19, 22). El neumotórax y derrame pleural son
patologías pleurales debidas a ocupación del espacio pleural por aire o
líquido. Cuando se presentan a la vez ambos componentes se habla de
hidroneumotórax.
Este signo traduce ocupación del espacio alveolar ya sea por agua, pus, célu-
las, o sangre, con preservación del árbol bronquial (bronquios aireados). Lo
más habitual es que se encuentre este signo en las neumonías.
•• Patrón alveolar: opacidades mal delimitadas que borran los vasos pul-
monares y que pueden contener estructuras aéreas tubulares (bron-
Figura 13. Signo del broncograma aéreo. cograma aéreo).
4
01. Tórax | RD
Patología
Patología aguda
Neumotórax
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Manual CTO de Medicina y Cirugía, 11.ª edición
normal en el 23% de los casos. Los signos típicos, aunque infrecuentes, Hemorragia alveolar
son:
•• Consolidación triangular periférica con base pleural por infarto pulmo- Puede ser secundaria a un traumatismo torácico, a una hemoptisis masiva por
nar o joroba de Hampton. patología pulmonar previa (bronquiectasias, carcinoma pulmonar…), o una vas-
•• Ausencia de vasos por isquemia (amputación vascular). culitis, cursando clínicamente con disnea súbita, hemoptisis y anemización.
•• Oligohemia pulmonar o signo de Westermark.
•• Aumento de tamaño de las arterias centrales por tromboembolismo En la rx PA (Figura 21) se visualizan consolidaciones bilaterales de predomi-
masivo. nio en vidrio deslustrado en un paciente varón de 76 años anticoagulado.
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01. Tórax | RD
Neumoperitoneo Empiema
Aunque no se trata de una patología de la caja torácica, la mejor técnica de Se produce por acumulación de pus en la cavidad pleural. En la Rx de tórax
radiología convencional para su detección es la radiografía de tórax PA en se visualiza generalmente como un derrame pleural de aspecto encapsu-
bipedestación, observando aire por debajo de los diafragmas (MIR 14-15, 1). lado (lente biconvexa), y, en ocasiones, se puede encontrar aire en su inte-
rior (nivel hidroaéreo).
Ej. Paciente de 63 años con dolor abdominal y fiebre. En la Rx PA y lateral se
observa un pequeño neumoperitoneo por debajo del hemidiafragma dere- Ej. Varón de 53 años que acude a urgencias por fiebre y tos no produc-
cho (Figura 23, lado izquierdo). tiva. En la Rx de tórax (Figura 25) se visualiza derrame pleural izquierdo
de aspecto encapsulado con un nivel hidroaéreo en su interior indicativo
de empiema.
Patología infecciosa
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Manual CTO de Medicina y Cirugía, 11.ª edición
Recordar que el Pneumocystis aparece en sujetos con < 200 CD4, y en el pul-
món se manifiesta generalmente como infiltrados intersticiales reticulares peri-
hiliares y opacidades en vidrio deslustrado, como en el ejemplo (Figura 27).
Patología tumoral
Figura 27. Neumonía por Pneumocystis jiroveci En la Rx de tórax la patología tumoral puede manifestarse de múltiples for-
mas, ya sea como manifestación de un carcinoma primario pulmonar, o bien
En algunas ocasiones pueden aparecer quistes pulmonares (neumatoceles) como metástasis de un tumor extratorácico. Se resumen las manifestacio-
y no suelen presentar adenopatías ni derrame pleural. nes más frecuentes de la patología tumoral primaria en la Tabla 2:
Masas Centrales con Atelectasia Masa Hiliar (Típico del Nódulos (Más frecuente el Masas Cavitadas (Frecuente
Tumor de Pancoast
(Signo de la S de Golden) carcinoma microcítico) adenocarcinoma) el Carcinoma Epidermoide)
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01. Tórax | RD
Patología intersticial los superiores y adenopatías, muchas con calcificaciones. Pueden progresar
con el tiempo a fibrosis pulmonar.
Se pueden clasificar en dos grandes bloques:
•• Enfermedades granulomatosas.
•• Enfermedades que cursan con inflamación y/o fibrosis.
Como su nombre indica, son patologías con especial afectación del intersticio
pulmonar y, por tanto, las manifestaciones radiológicas van a consistir en patro-
nes intersticiales generalmente reticulares con mayor o menor grado de fibro-
sis. Será muy importante para su caracterización valorar la distribución dentro
del pulmón (campos superiores, medios o inferiores), la localización (subpleural
o central) y la existencia de otros hallazgos asociados (nódulos, calcificaciones, Figura 32. Silicosis pulmonar. Conglomerados silicóticos y granulomas
adenopatías, derrame o placas pleurales, etc.). Las manifestaciones radiológi- calcificados
cas tanto de Rx como de TC se detallarán conjuntamente en este apartado.
Enfermedades intersticiales que cursan con inflamación y/o
Enfermedades granulomatosas: fibrosis
Sarcoidosis pulmonar Existe un amplio espectro de enfermedades y por tanto únicamente desta-
caremos las que manifiestan hallazgos radiológicos típicos.
Es una enfermedad granulomatosa relativamente frecuente. Su manifesta-
ción radiológica más frecuente y característica es como adenopatías hiliares Fibrosis pulmonar idiopática
bilaterales y simétricas.
En la fibrosis pulmonar idiopática se observa una afectación intersti-
Radiológicamente se clasifica en 4 estadios: cial reticular de predominio subpleural y basal que muestra típicamente
•• Estadio 1: adenopatías hiliarres bilaterales. panalización, que consiste en agrupamiento de pequeños quistes aéreos
•• Estadio 2: Adenopatías hiliares y afectación del parénquima pulmonar generalmente subpleurales. Asocia pérdida de volumen pulmonar y bron-
(patrón reticulonodular). quiectasias de tracción.
•• Estadio 3: afectación del parénquima sin adenopatías.
•• Estadio 4: fibrosis pulmonar.
Panalización
Neumoconiosis
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Manual CTO de Medicina y Cirugía, 11.ª edición
A. Fundamentos básicos
Técnica
Lingangioleiomiomatosis
Tubo de Rx y detectores
Gantry Mesa
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01. Tórax | RD
Lectura sistemática Una particularidad anatómica a reseñar es que el segmento apical (seg-
mento 6) de los lóbulos inferiores se sitúa muy alto en el pulmón, y es un
Al igual que en la Rx de tórax, es necesario seguir un orden preciso de lectura para lugar de asiento frecuente de patología pulmonar.
no olvidar el análisis de estructuras anatómicas. Sin embargo, en este caso nos
valdremos de las diferentes ventanas. Podemos comenzar por analizar la ventana El lobulillo pulmonar secundario es la unidad funcional pulmonar más
de partes blandas, después la de pulmón, y por último ver la ventana ósea. En un pequeña que se puede identificar en el pulmón mediante TC de tórax. Es
caso orientado al examen MIR, en general, suelen poner una imagen de TC con de morfología hexagonal, sus paredes las conforman el intersticio pulmonar
una única ventana. Se debe identificar cuál es y qué patología muestra. donde existen venas y linfáticos, y en el centro del lobulillo se encuentra un
•• Ventana de partes blandas: se estudian los órganos mediastínicos bronquiolo y una arteriola centrolobulillares.
(tiroides, timo, esófago, corazón), los ganglios, los grandes vasos (aorta
y troncos supraaórticos), y la pleura y el pericardio.
•• Ventana de pulmón: se analiza el parénquima pulmonar de cada pul-
món y el árbol bronquial.
•• Ventana ósea: se analiza las estructuras óseas siguiendo, también, un
orden.
Particularidades anatómicas
En la TC torácica se puede identificar los diferentes lóbulos pulmonares gra- Figura 41. Lobulillo pulmonar secundario
cias a su localización en el pulmón y a que se encuentran bien delimitados
por las cisuras. Recordar que el pulmón izquierdo únicamente consta de Conocer esta anatomía tiene interés ya que muchas patologías van a poder
una cisura mayor u oblicua, y el derecho consta de dos cisuras; una mayor u discernirse en función de la distribución de algunas lesiones en el lobulillo
oblicua, y otra menor u horizontal. secundario.
LÓBULO LÓBULO
MEDIO SUPERIOR
Cisura
menor
Cisura
LÓBULO mayor
SUPERIOR izquierda
Cisura
mayor LÓBULO
derecha INFERIOR
LÓBULO
INFERIOR
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Manual CTO de Medicina y Cirugía, 11.ª edición
Semiología radiológica Las patologías más frecuentes que se pueden encontrar como disminución
de la densidad son:
La patología pulmonar puede clasificarse de una forma muy básica en dos •• Bronquiectasias.
categorías, como aumento de densidad o bien disminución de densidad. •• Enfisema.
•• Bullas pulmonares y quistes pulmonares.
Aumento de densidad Disminución de densidad •• Patrón en panal de abejas.
Patrón alveolar Enfisema
Bronquiectasias
Patrón intersticial Quistes pulmonares
Patrón en panal
Tabla 3. TC: Distintas densidades en patología pulmonar.
Aumento de densidad:
•• Consolidación alveolar
•• Consolidación en vidrio deslustrado
Figura 44. Patologías con disminución de densidad en TC.
•• Nódulos acinares
Las consolidaciones consisten en ocupación del espacio alveolar. Distingui- Patrones pulmonares intersticiales
mos la consolidación alveolar de la consolidación en vidrio deslustrado por-
que en esta última distinguimos los vasos pulmonares a través de la misma. Básicamente se distinguen dos tipos de patrones:
•• Patrón intersticial reticular: en el que encontraremos engrosamiento
septal.
•• Patrón intersticial retículo-nodular: además del engrosamiento sep-
tal veremos pequeños nódulos en el intersticio.
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01. Tórax | RD
A B C
Hematoma Úlcera Disección
intramural penetrante clásica
Hemorragia alveolar/hemoptisis
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Manual CTO de Medicina y Cirugía, 11.ª edición
Patología infecciosa pulmonar alérgica (ABPA), que ocurre por una reacción de hipersensibilidad
contra este hongo en el interior de la luz bronquial. En inmunocomprometi-
Empiema/absceso pulmonar dos las infecciones fúngicas son más graves, existiendo formas invasivas de
aspergilosis. Las manifestaciones radiológicas son diferentes, aunque será
El diagnóstico del empiema se realiza clínicamente mediante punción y análi- de gran interés conocer el estado inmunológico del paciente.
sis del mismo en pacientes con derrame pleural y clínica compatible, aunque
en ocasiones es necesaria la realización de una TC torácica para localizar de Aspergiloma/ABPA/Aspergilosis invasiva
forma más precisa el empiema de cara a un abordaje quirúrgico, o para dis-
tinguirlo de otras patologías como el absceso pulmonar, cuyo manejo es dis- A B C
tinto. En la TC se visualiza derrame con realce y engrosamiento de la pleura, ASPERGILOSIS
ASPERGILOSIS
y es característico la presencia de aire en la cavidad pleural (MIR 11-12, 12). ASPERGILOMA BRONCOPULMONAR
INVASIVA
ALÉRGICA
Engrosamiento
y realce pleural
Aire
Desde el punto de vista del TC torácico, las infecciones más habituales y sus
En el absceso pulmonar radiológicamente se observa una lesión intraparen- manifestaciones radiológicas son:
quimatosa, generalmente, heterogénea y con aire/cavitación en su interior
como en la Figura 54. Infecciones bacterianas: son las más frecuentes tanto en pacientes con SIDA
como en pacientes con neutropenia, y radiológicamente no pueden distin-
guirse por imagen, manifestándose como consolidaciones alveolares con
broncograma aéreo. La neumonía por embolismo séptico por S. aureus en
ADVP puede sugerirse por imagen pues se manifiestan como consolidacio-
nes nodulares periféricas en muchas ocasiones con cavitación. En la Figura
56 también se aprecia pequeño neumotórax secundario (flechas blancas).
Tuberculosis
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01. Tórax | RD
Patología mediastínica
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Manual CTO de Medicina y Cirugía, 11.ª edición
Medio
Neoplasias pulmonares
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01. Tórax | RD
Masas Centrales con Atelectasia Masa Hiliar (Típico del Nódulos (Más frecuente el Masas Cavitadas (Frecuente
Tumor de Pancoast
(Signo de la S de Golden) carcinoma microcítico) adenocarcinoma) el Carcinoma Epidermoide)
Patología intersticial
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Radiodiagnóstico
02 Abdomen
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Manual CTO de Radiodiagnóstico
•• Diagnóstico de ascitis: el líquido libre abdominal que ocupa los recesos coma). En bipedestación es típica la presencia de un nivel
peritoneales borrando planos grasos, centralizando asas intestinales y hidroaéreo (Figura 4).
borrando los contornos de los órganos sólidos.
2
02. Abdomen | RD
A B
Figura 8. Comparación entre gas portal (A, flechas negras) y aerobilia
(B, flechas blancas)
Calcificaciones
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Manual CTO de Radiodiagnóstico
de los uréteres o en la vejiga). También permite hacer seguimiento de Estudios baritados del tubo digestivo
las litiasis y servir de guía para las técnicas de litotricia (Figura 10).
•• Vasculares: arteriales, aneurismas de aorta abdominal o flebolitos La radiología digestiva, si se realiza bien, sigue siendo una técnica diagnós-
(calcificaciones venosas generalmente localizadas en pelvis y se distin- tica en vigor, es barata y aporta suficiente información al clínico y al cirujano.
guen de las litiasis ureterales por la presencia de un centro radiolúcio). Sin embargo, la aparición de la endoscopia y nuevas técnicas de imagen
como la ecografía, TC o RM, han ido disminuyendo el número de indicacio-
nes de estas pruebas.
Los tipos de contraste endoluminal utilizados para estas pruebas son funda-
mentalmente dos:
-- Sulfato de bario: contraste inerte que no se absorbe por vía ente-
ral. No debe usarse si hay sospecha de perforación ya que puede
provocar peritonitis plástica.
-- Contrastes yodados hidrosolubles: se usan en controles posope-
ratorios, en fístulas o si se sospecha perforación. Existe el riesgo
de alergia al contener yodo. No debe usarse si hay riesgo de aspi-
ración ya que puede provocar edema de pulmón.
B. Indicaciones
Figura 10. Litiasis renales izquierdas 6. Esofagograma: está indicado con el fin de descartar hernia hiatal, tras-
tornos motores, sospecha de neoplasia esofágica, de perforación o
Cuerpos extraños valoración de coloplastia/gastroplastia tras resección esofágica.
7. Seriada gastroduodenal: se realiza conjuntamente con el estudio eso-
•• Metálicos: dispositivo intrauterino, objetos ingeridos por el paciente fágico. Debido a la masiva utilización de la gastroscopia su uso es cada
(psiquiátricos, en prisión). vez menor. Sus principales indicaciones son la imposibilidad de pasar
•• Drogas: hachís, cocaína. el píloro en la endoscopia o controles posquirúrgicos precoces (sobre
•• Restos de contraste baritado. todo en cirugía bariátrica).
4
02. Abdomen | RD
8. Estudios del intestino delgado: su utilización es escasa debido a la Para el estudio de las estructuras intraabdominales se usan transductores
mayor eficacia de la cápsula endoscópica o técnicas de imagen. Sus convexos con frecuencias medias-bajas para una mayor penetrancia. Sin
principales indicaciones son la malabsorción, sospechas de obstruc- embargo, para el estudio de la pared abdominal o para una mayor reso-
ción crónica o recurrente y en el estudio previo a la cirugía bariátrica. lución de estructuras superficiales (por ejemplo, búsqueda del apéndice
Se dividen en dos grupos: vermiano en un paciente delgado) se usan transductores lineales con fre-
-- Tránsito intestinal: se administra el bario por vía oral y se realizan cuencias altas.
radiografías cada 30 minutos hasta que el contraste llega al íleon
terminal (Figura 12). C. Indicaciones
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Manual CTO de Radiodiagnóstico
D. Técnicas de estudio
6
02. Abdomen | RD
Sin embargo presenta limitaciones: 3. RM de glándulas adrenales: también se usa la secuencia fase-fase opuesta.
•• El tiempo de adquisición es sustancialmente mayor a la ecografía o TC. 4. Entero-RM: dirigido al estudio del intestino delgado. La indicación
•• Necesaria colaboración del paciente ya que deberá hacer apneas. principal es el diagnóstico, evaluación, seguimiento y valoración de
•• El contraste de la RM (gadolinio) no está exento de riesgos, asociado a complicaciones de la enfermedad de Crohn.
fibrosis sistémica nefrogénica. 5. Urografía-RM: se emplea para caracterizar lesiones quísticas com-
•• No es útil en la detección de gas o calcificaciones en cantidades plejas renales y permite también una buena visualización de las vías
pequeñas. excretoras.
6. Angio-RM: presenta una menor resolución espacial que la angiografía
E. Técnicas de estudio convencional o el angio-TC.
7. RM de recto y perirrectal: es la mejor prueba para la estadificación
1. RM de hígado: se realizan múltiples secuencias, potenciadas en T1, en regional del cáncer de recto. También es útil en el estudio de las fístu-
T2, etc. Cabe destacar la secuencia ‘fase-fase opuesta’ que permite la las perianales.
detección de grasa, pero no en lesiones completamente compuestas 8. RM de próstata: se utiliza para la detección, estadificación locorregio-
de grasa, sino una combinación agua-grasa con una proporción entre nal, vigilancia y recaídas del carcinoma de próstata.
30-70%.
2. Colangio-RM: se realizan secuencias muy potenciadas en T2 en las
que se delimitan muy bien los conductos o estructuras rellenas por 2.2. Patología del tubo digestivo
líquidos estáticos o que se mueven poco, en este caso conductos bilia-
res y pancreáticos. Está indicado en el diagnóstico de coledocolitiasis,
superior
tumores quísticos pancreáticos, obstrucciones pancreáticas o pan-
creatitis crónica. Puede realizarse colangio-RM dinámica con adminis- Esófago
tración de secretina (Figura 17).
•• Disminución de los ganglios •• Etiología indeterminada •• Enfermedad multisistemática •• Edad avanzada •• Destrucción de células
mientéricos del plexo de •• Puede ocasionar dolor de del colágeno •• Trastorno motos no ganglionares por
Auerbach tipo anginoso específico neurotoxina de Trypanosoma
cruzi
•• Ausencia de peristalsis •• Ausencia de peristalsis •• Motilidad normal por •• Peristalsis primaria •• Aspecto radiológico idéntico
primaria primaria encima del arco aórtico (ms disminuída al de la acalasia primaria
•• Puede haber ondas terciarias •• Imagen en “tirabuzón” o estriado) •• Ondas terciarias
(comienzo) “sacacorchos” •• Dilatación 2/3 inferiores
•• Esófago dilatado terminado •• EEI distendido (precoz)
en “pico de pájaro”
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Manual CTO de Radiodiagnóstico
de apertura del esfínter esofágico inferior visible como una estenosis 2. Anillo de Schatzki: se define como una constricción del anillo “B”. En
lisa en cola de ratón. Se diferencia del cáncer de la unión esofagogás- los estudios baritados, los márgenes del anillo de Schatzki se muestran
trica en que en éste la estenosis es abrupta, irregular. transversos, finos, simétricos y fijos con las contracciones esofágicas,
3. Espasmo esofágico difuso: el aspecto típico es el esófago en sacacor- inmediatamente por encima de una hernia de hiato. Se asocia a reflujo
chos con repetidas contracciones terciarias que obliteran la luz, con gastroesofágico y a esofagitis péptica, pudiendo causar disfagia si el
ausencia de peristalsis primaria. anillo presenta un diámetro inferior a 13 mm.
4. Esclerodermia: peristalsis leve o ausente en los dos tercios inferiores 3. Divertículo de Zenker: es un divertículo por pulsión situado en la línea
del esófago, esófago dilatado, rígido, con apertura del EEI que permite media a nivel de la pared posterior de la unión faringoesofágica. El estu-
vaciamiento por gravedad. dio baritado muestra un saco lleno de bario posterior al esófago cervical
5. Presbiesófago: disminución de peristalsis primaria y un número varia- que puede comprimir y desplazar el propio esófago (Figura 19).
ble de contracciones no propulsivas.
6. Enfermedad de Chagas: aspecto radiológico idéntico al de la acalasia
primaria.
Inflamatorio-infeccioso
Otros
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02. Abdomen | RD
C. Carcinoma de esófago •• PET-TC: las indicaciones han quedado restringidas a los casos en los
que dependa la opción quirúrgica de la confirmación de metástasis o
Suele emplearse una combinación de TC, ecoendoscopia + PAAF y PET-TC de un segundo tumor en otra localización.
para establecer el diagnóstico y el estadio clínico. •• RM: se usa para resolver dudas en la estadificación local (T).
•• Esofagograma: Hoy en día no se utiliza en el algoritmo diagnóstico,
es más bien un hallazgo incidental. Se caracteriza por la presencia de Estómago
un segmento esofágico estenosado de contornos asimétricos, irregu-
lares, ulcerados y fijos, y de bordes proximales abruptos (Figura 20).
D. Patología inflamatoria
H. pylori, dieta, gastritis atrófica Mutación en KIT o PDGFRA tirosina H. Pylori Sd Zollinger Ellison (tipo 2)
quinasa
•• Intraluminal lo + freq •• Exofítico lo + freq •• Intramural (MALT) •• Intraluminal y múltiple
•• Tipos polipoide, ulcerativo o infiltrado •• Masas exofíticas o intramurales •• Exofítico (LBDCG) •• Nódulos pequeños múltiples con
hipervasculares con realce periférico •• Engrosamiento difuso con cavitación central
adenopatías
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Manual CTO de Radiodiagnóstico
E. Patología inflamatoria
2.3. Patología del tubo digestivo
•• Enfermedad ulcerosa péptica: en el tránsito gastroduodenal se observa
una colección persistente de bario fuera del contorno normal del duo-
inferior
deno. En la TC se identifica un engrosamiento parietal captante acom-
pañado de cambios inflamatorios en la grasa adyacente, hematoma Tumores del intestino delgado
mural, sangrado activo y retro o neumoperitoneo en caso de perfo-
ración. En otros casos, se puede observar engrosamiento parietal con El intestino delgado es una localización infrecuente de tumores (3-6% de los
estenosis de la luz y obstrucción al vaciamiento gástrico (Figura 21). tumores del tracto gastrointestinal). La mayoría de tumores son asintomá-
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02. Abdomen | RD
ticos y cuando presentan sintomatología, con mayor frecuencia como cua- 5. Metástasis: es la afectación tumoral maligna más frecuente del intes-
dros suboclusivos de repetición, habitualmente ya presentan diseminación. tino delgado.
La técnica radiológica de primera elección ante la sospecha de un tumor del -- Extensión directa: en tumores pancreáticos o de colon.
intestino delgado es la enterografía-TC. -- Diseminación hematógena: los primarios más frecuentes el
1. Adenocarcinoma: segundo tumor maligno primario más frecuente melanoma y pulmón.
después del carcinoide. No existe correlación entre el tamaño y el -- Diseminación peritoneal: de neoplasias ováricas, gástricas,
grado de invasión por lo que lesiones pequeñas pueden dar disemi- mama, colon...
nación a distancia.
-- Tránsito gastroduodenal: estenosis focales o defectos de reple- Tumores del colon
ción polipoides.
-- TC: suelen presentarse como una estenosis anular concéntrica 1. Adenoma colónico: es el tumor benigno más común del colon y del
con bordes irregulares o bien como una pequeña masa de partes recto. Es el precursor del carcinoma colorrectal.
blandas o ulceración. -- Enema opaco: los pólipos sésiles se pueden ver como defectos
2. GIST: poco frecuente. Hallazgos similares a los gástricos o duodenales. de repleción en los márgenes de la pared del colon. Los pólipos
3. Linfoma: el linfoma primario de intestino delgado representa un grupo pediculados se puede observar la movilidad del pedículo y se
heterogéneo de neoplasias, con distintos patrones de crecimiento. Se debe de reconocer la cabeza.
dividen en LNH tipo T y LNH tipo B (Tabla 3). -- Colono-TC: es la técnica indicada para completar el estudio
de colon tras una colonoscopia incompleta. Ante un pólipo es
LNH - T LNH - B importante su diagnóstico diferencial con los restos fecales que
Segmento intestinal Yeyuno Íleon Terminal son los falsos positivos más frecuentes. Los pólipos pediculados
Localización Multifocal Focal son móviles y la cabeza del pólipo aparece en posición gravitacio-
Forma de presentación Engrosamiento mural Engrosamiento mural nal, reconocer la morfología de la cabeza del pólipo y su pedículo
moderado severo nos ayuda a diferenciarlo de restos fecales (Figura 24).
Adenopatías Discretas Voluminosas
Obstrucción Frecuente Raro
Perforación Frecuente Raro
Tabla 3. Comparación entre el linfoma no-Hodgkin B y T del intestino
delgado
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Manual CTO de Radiodiagnóstico
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02. Abdomen | RD
Figura 29. Angio-TC reconstrucción sagital que demuestra una Los hallazgos más frecuentes de isquemia intestinal se resumen en la
oclusión de la arteria mesentérica superior (flecha) Tabla 4.
Infartos hepáticos /
Edema de la pared Hiperrealce mucoso Inflamación mesentérica Ascitis
esplénicos / renales
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Manual CTO de Radiodiagnóstico
Figura 31. TC abdominal sin contraste, fase arterial y venoso. En el basal sin contraste no se identifica nada en el ángulo hepático del colon, sin
embargo, en fase arterial se aprecia una hiperdensidad que aumenta en fase venosa compatible con un sangrado activo arterial
Se refiere a que la mucosa del intestino Al haber necrosis d ela mucosa intestinal, Este gas en la pared se filtra a las venas Cuando la necrosis alcanza todas
no realza tras la administración de se filtra gas a la pared del intestino mesentéricas que acaban drenando en la las capas del intestino se produce
contraste vena porta y al hígado perforación y salida de gas al peritoneo
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02. Abdomen | RD
Figura 32. Dilatación completa del colon, con gas en ampolla rectal,
sin signos de oclusión mecánica
Papel de la radiología
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Manual CTO de Radiodiagnóstico
3. Signos de sufrimiento intestinal: al igual que ocurría con la isquemia medad, valorando su extensión y grado de afectación así como la
intestinal, existen una serie de signos que pueden cambiar el manejo existencia de actividad inflamatoria. El engrosamiento parietal (4-5
del paciente y plantearse la cirugía urgente. mm) es el signo central que indica enfermedad y su ausencia (menos
-- Obstrucción en asa cerrada: se produce cuando dos extremos de 3 mm) prácticamente descarta la enfermedad. Con el uso del
de un mismo asa presentan un punto en común de obstrucción, Doppler color y contraste ecográfico se puede valorar actividad de la
es decir, que un asa presenta dos puntos de estenosis adyacen- enfermedad si se demuestra hiperemia parietal y el realce intenso.
tes. Esto condiciona que el intestino obstruido entre las dos este- 3. TC/RM: son las mejores técnicas para valorar la afectación extraparie-
nosis no puede descomprimirse hacia asas proximales (como tal de la enfermedad.
ocurre con las obstrucciones de asa abierta) con mayor riesgo de -- Enfermedad inflamatoria activa: hiperemia de la mucosa
isquemia y perforación. (realce estratificado parietal), edema parietal, hiperemia mesen-
-- Isquemia intestinal: se produce por la afectación vascular de las térica (signo del peine) (Figura 36), la presencia de flemones o
asas obstruidas. El diagnóstico es superponible al de la isquemia colecciones y adenopatías (MIR 15-16, 11).
intestinal por otras causas. -- Enfermedad penetrante-fistulizante: se traduce en la existencia
-- Perforación: el paso final de la isquemia intestinal transmural de úlceras profundas, fístulas (entero-entéricas, entero-cutá-
con salida de aire y gas al peritoneo. neas, enterovesicales...), trayectos fistulosos ciegos (sinus tracts)
4. Etiología de la obstrucción: además el TC puede demostrar la causa o y colecciones (Figura 37).
al menos dar una aproximación o descartar otras. -- Enfermedad fibroestenótica: las exploraciones muestran estre-
checes segmentarias con dilatación preestenótica de las asas
Enfermedad inflamatoria intestinal intestinales. Es importante valorar la existencia de actividad
inflamatoria en las estenosis de cara a establecer el tratamiento
El término enfermedad inflamatoria intestinal engloba una serie de enfer- (médico vs. quirúrgico).
medades, básicamente la enfermedad de Crohn y la colitis ulcerosa, carac-
terizadas por la inflamación crónica y recurrente de las asas intestinales. Las
técnicas de imagen junto con la colonoscopia y la biopsia son la base del
diagnóstico de estas enfermedades.
A. Enfermedad de Crohn
16
02. Abdomen | RD
B. Colitis Ulcerosa •• TC: cuando hay alta sospecha y ecografía no concluyente. Además per-
mite una mejor valoración en caso de complicaciones como perfora-
Esta enfermedad únicamente afecta al colon y sólo a la mucosa y submu- ción o plastrón apendicular, etc. (Figura 40):
cosa, de modo que la ecografía, TC y RM tienen menor importancia en su
diagnóstico ya que no existe afectación transmural ni extraparietal.
A B
Figura 39. Ecografía con cortes longitudinal (A) y transversal (B) que
demuestra un apéndice (flechas rojas) engrosado con inflamación de
la grasa periapendicular en relación con una apendicitis aguda
A. Apendicitis aguda
Figura 40. TC coronal que demuestra un apéndice inflamado (flecha
La apendicitis aguda o inflamación del apéndice cecal es la urgencia quirúr- roja) y un absceso (flecha blanca)
gica abdominal más frecuente (2/3 de las cirugías por abdomen agudo se
deben a esta causa). Las apendicitis agudas se pueden clasificar, en función Diagnóstico diferencial
de si hay perforación o no de su pared, en complicadas o no complicadas.
Se debe hacer con otras causas de abdomen agudas de dolor en fosa ilíaca
Diagnóstico radiológico derecha:
1. Enfermedad de Crohn.
•• Ecografía: sensibilidad y especificidad cercanas al 90%. Los hallazgos 2. Diverticulitis derecha.
son (Figura 39): 3. Infarto omental: consiste en una necrosis focal de la grasa abdo-
-- Apéndice identificable: tubo aperistáltico con fondo de saco minal, casi siempre en lado derecho del omento mayor. Se suele
ciego y asentado en la base del ciego. deber a isquemia del omento por torsión o por trombosis venosa.
-- Diámetro apendicular mayor de 7 mm y dilatación de la luz apen- Tanto en ecografía como en TC, se observa una masa ovalada bien
dicular e imagen en anillo. delimitada de unos 5 cm, con densidad grasa aumentada y engro-
-- Aumento de ecogenicidad de la grasa adyacente. samiento del peritoneo visceral y parietal al que suele adherirse
-- Apendicolito o imagen cálcica intra apendicular. (Figura 41).
17
Manual CTO de Radiodiagnóstico
Diagnóstico diferencial
Se debe hacer con otras causas de abdomen agudas de dolor en fosa ilíaca
derecha:
•• Apendicitis epiploica: los apéndices epiploicos son proyecciones peri-
toneales adheridas a la superficie serosa del colon por un pedículo
vascular y predominan en el sigma. La apendicitis epiploica es resul-
tado de la inflamación aguda o del infarto de los apéndices epiploicos
por torsión. En la TC se identifica como una masa de densidad grasa
con cambios inflamatorios (Figura 42). Puede ser indistinguible en
algunos casos de un infarto omental, sin embargo dado que el trata-
miento de ambas entidades es de soporte y el pronóstico es similar, la
Figura 41. TC abdominal sin contraste que demuestra la imagen diferenciación no tiene relevancia práctica.
típica de un infarto omental (flecha blanca). Obsérvese el apéndice de
tamaño normal (flecha roja), sin cambios inflamatorios, descartándose
en este caso la apendicitis aguda
B. Diverticulitis aguda
Diagnóstico radiológico
•• Absceso pericólico menos de 5 cm. •• Absceso a distancia o mayor de 5 cm. •• Peritonitis purulenta. •• Peritonitis fecaloidea.
•• Poceso inflamatorio localizado •• El proceso inflamatorio va más allá, •• Infección generalizada por •• La más grave. Grandes perforaciones
alrededor de un orificio diverticular. pero todavía permanece confinado. macroperofración de un divertículo o, libres comunicando con la luz de
rotura de un absceso colon.
Tabla 6. Grados Hinchey de diverticulitis. Las flechas rojas indican el colon inflamado y las blancas los abscesos / perforación
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02. Abdomen | RD
C. Afectación infecciosa
2.4. Patología del hígado
1. Infecciones bacterianas: las enterocolitis secundarias a Salmo-
nella, Shigella, Campylobacter, etc, no tienen hallazgos caracte-
rísticos más allá de un edema de la pared del intestino y signos Enfermedad hepática difusa
inflamatorios circundantes.
2. Colitis pseudomembranosa: presenta un engrosamiento mural
colónico con hiperemia mucosa y edema submucoso muy mar- A. Cirrosis hepática
cado (mayor que otras colitis) con redundancia de las haustras
(signo del acordeón) (Figura 43). Los objetivos de las pruebas de imagen son reconocer los cambios morfoló-
3. Tuberculosis intestinal: debe hacerse diagnóstico diferencial gicos, estudiar la vascularización intra y extra hepática (hipertensión portal)
con la enfermedad de Crohn (Tabla 7). y descartar el carcinoma hepatocelular. Para ello se usará la ecografía el TC
y la RM.
•• Cambios morfológicos: nodularidad de la superficie hepática, realce
heterogéneo del hígado, atrofia del lóbulo hepático derecho y seg-
mento IV e hipertrofia del lóbulo caudado (Figura 44).
•• Signos de hipertensión portal: esplenomegalia, dilatación de la vena
porta, demostración de colaterales portosistémicas…
•• Nódulos: es imprescindible un estudio dinámico (TC o RM) con
contraste intravenoso ante cualquier nódulo para descartar un
hepatocarcinoma. Éste tiene un comportamiento específico en el
estudio dinámico con captación en fase arterial y lavado precoz
en fase venosa que no necesita confirmación histológica si mide
≥ 2 cm.
D. Afectación inflamatoria
19
Manual CTO de Radiodiagnóstico
D. Síndrome de Budd-Chiari
A. Lesiones quísticas
Hiperplasia Carcinoma
Hemangioma Adenoma Hepatocarcinoma Colangiocarcionoma Metástasis
Nodular Focal Fibrolamelar
Al inicio bien
Bien definida, definida,
Lesión lobulada
Bien definida, encapsulada, encapsulada. Variable. De
heterogénea con Crecimiento variable:
Lesión nodular lobulada, con heterogénea con En fases tardías Colon, estómago,
Morfología cicatriz central anular, infiltrativo,
bien delimitada cicatriz central, sin necrosis, grasa, heterogénea páncreas, mama y
(adolescentes o intraluminal
cápsula hemorragia, (patrón en mosaico) pulmón
adultos jóvenes)
calcio… con hemorragia,
necrosis, grasa…
La mayoría
no captan
(hipovasculares)
Las que captan
(hipervasculares)
no son de
Contraste Realce nodular Captación Captación Captación Captación
Escasa captación carcinoma de
arterial periférico homogénea hetorogénea homogénea hetorogénea
células renales,
insulinomas,
carcinoides,
sarcomas,
melanomas y
mama
Contraste Progesión central Sigue realzando o Sigue realzando o Sigue realzando o
Lavado lento Escasa captación Escasa captación
venoso del realce se iguala al hígado se iguala al hígado se iguala al hígado
contraste Persiste el Realce de la No suele realzar la Captación intensa (por
Realce de la cicatriz Realce de la cápsula Escasa captación
tardío contraste cápsula cicatriz central el tejido fibroso)
Imágenes
de RM
Tabla 8. Comparación entre las lesiones focales sólidas hepáticas más frecuentes
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02. Abdomen | RD
B. Lesiones sólidas
Patología benigna
A. Colelitiasis
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Manual CTO de Radiodiagnóstico
Patología maligna
Figura 50. Ecografía abdominal que demuestra una dilatación del Figura 52. TC sagital que demuestra masas dentro de la vesícula
colédoco (flecha blanca) debido a una coledocolitiasis (flecha roja) (flecha blanca) e invasión del hígado por contigüidad (flecha roja)
22
02. Abdomen | RD
La ecografía vuelve a ser la prueba inicial. Sin embargo, la TC y la Colan- A. Criterios de indicación de pruebas radiológicas
gio-RM son las pruebas de elección para la estadificación del tumor y valo-
ración de resecabilidad. •• Ecografía:
-- Confirman el diagnóstico etiológico, básicamente la presencia de
Se dividen en tres grupos según su localización: litiasis biliar.
1. Colangiocarcinoma intrahepático (10%): es el segundo tumor -- Para el seguimiento y control de colecciones.
maligno primario del hígado tras el hepatocarcinoma. A su vez, tiene -- Como guía de procedimientos intervencionistas.
diferentes formas de presentación (MIR 14-15, 5, 6): •• TC:
-- Masa intrahepática periférica (lo má s frecuente): sólida, grande -- Ante la presencia de duda diagnóstica.
y única (Figura 53). -- Si hay sospecha de complicaciones:
-- Crecimiento periductal-infiltrante: crece a lo largo de la pared de ›› Pancreatitis aguda leve que no mejora pasadas 72 horas.
los canalículos biliares. ›› Pancreatitis con mala evolución clínica o potencialmente
-- Crecimiento intraductal (mejor pronóstico): lesiones polipoideas grave desde un inicio.
que protruyen a la luz de los conductos y los obstruyen. -- Como guía de procedimientos intervencionistas.
•• RM:
-- Alternativa a la TC cuando hay contraindicación al CIV por alergia
o insuficiencia renal.
-- En la mujer embarazada.
2. Colangiocarcinoma perihiliar (50%): afecta a la confluencia de los C. Pancreatitis aguda edematosa intersticial (PAEI)
conductos hepáticos izquierdo y derecho en el hepático común. Ante-
riormente conocido como tumor de Klatskin. Lo más frecuente es un Hallazgos en el TC con contraste intravenoso (Figura 54):
patrón de crecimiento periductal-infiltrante. El hallazgo más represen- •• Aumento del tamaño del páncreas difuso o focal.
tativo es una dilatación de los conductos biliares intrahepáticos y un •• Realce, generalmente homogéneo.
engrosamiento de la pared en la confluencia/hilio hepático. •• Tejidos peripancreáticos mal definidos-trabeculación grasa.
3. Colangiocarcinoma distal (40%): al igual que los perihiliares, tienden
a presentar un patrón de crecimiento periductal-infiltrante. Son los
que tienen mejor pronóstico debido a su resecabilidad. Se aprecia un
engrosamiento captante de la pared del colédoco con dilatación retró-
grada de la vía biliar.
Pancreatitis aguda
Las pruebas radiológicas forman parte de los criterios diagnósticos de pan-
creatitis aguda. Estos son la presencia de, al menos, dos de los siguientes
criterios:
1. Dolor abdominal sugestivo de pancreatitis aguda. Figura 54. TC abdominal que demuestra signos de pancreatitis aguda
2. Niveles de lipasa y/o amilasa en suero por encima de 3 veces su valor edematosa intersticial con un engrosamiento del páncreas (flecha
normal. roja) e inflamación de la grasa peripancreática (flecha blanca)
23
Manual CTO de Radiodiagnóstico
1. Colecciones agudas peripancreáticas (Figura 55): aparecen en el Se define por la existencia de áreas no perfundidas (necróticas) de al menos
30-40% de los casos en las primeras 4 semanas, generalmente en 3 cm o que afectan al 30% de la glándula. Estas áreas necróticas pueden
menos de 48 horas. Son colecciones de líquido homogéneo, sin pared localizarse en el parénquima pancreático (5%), peripancreáticas (Figura 57)
demostrable y de localización peripancreática. (25%) o en ambos sitios (70%).
2. Pseudoquistes pancreáticos (Figura 56): es la persistencia de las
anteriores más de 4 semanas. Son colecciones de líquido homogéneo
con una pared bien conformada que realza y de localización peripan-
creática (MIR 15-16, 14).
Complicaciones de la PAN
24
02. Abdomen | RD
•• RM:
-- Dilatación del conducto pancreático principal y de sus ramas,
secundarias a la tracción resultante sobre los ductos por la fibro-
sis periductal.
-- Disminución focal o difusa del tamaño de la glándula por la atro-
fia de células acinares.
-- Pérdida de la hiperseñal normal del páncreas en secuencias
potenciadas en T1 por pérdida del contenido proteico en los aci-
nos pancreáticos.
-- Cambios en el patrón de captación normal, con realce heterogé-
neo y disminuido en fase capilar y frecuente captación progre-
siva y tardía reflejando tejido fibroso.
A. Pancreatitis autoinmune
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Manual CTO de Radiodiagnóstico
RM
A. Adenocarcinoma ductal
Técnicas de imagen
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02. Abdomen | RD
A. Infarto esplénico
El bazo normal
Radiológicamente el bazo es una estructura homogénea, salvo en estudios
TC y RM con contraste intravenoso en fase arterial en los que muestra un
realce atigrado y se cree que este patrón es debido a las diferentes velocida-
des del flujo en los compartimentos de la pulpa roja.
Esplenomegalia
Aunque el tamaño esplénico varía de unas personas a otras, el límite más
aceptado son 13 cm de eje longitudinal máximo, 7 cm de ancho y 4 cm de
grosor.
Lesiones focales
A. Lesiones quísticas
Figura 64. Radiografía simple de abdomen en decúbito supino que
demuestra un desplazamiento a caudal de la línea visceral del bazo 1. Quistes “verdaderos”: son congénitos. Similares a los hepáticos.
(línea morada) representando una esplenomegalia 2. Quistes hidatídicos: también similares a los hepáticos.
27
Manual CTO de Radiodiagnóstico
C. Ectopia Renal
28
02. Abdomen | RD
Figura 69. TC con Reconstrucción volumétrica y cortes axiales dónde se identifica un riñón en herradura (flechas blancas). Nótese que cruza anterior a
la aorta (flecha roja) y vena cava inferior (flecha azul)
En las pruebas de imagen se identifica calcio en el parénquima medular en Es una complicación poco frecuente, consecuencia de una infección sobrea-
la radiografía simple y la TC y focos hiperecogénicos en la ecografía. ñadida a una obstrucción del tracto urinario de larga evolución.
B. Necrosis cortical renal El riñón se encontrará aumentado de tamaño con múltiples colecciones
fluidas, que se corresponden con cálices dilatados y áreas de parénquima
Hallazgo característico en TC: disminución de la captación de contraste corti- destruidos. En el seno central podrá visualizarse un cálculo coraliforme de
cal con preservación de la captación medular y un fino halo de realce capsular. gran tamaño (Figura 70) (MIR 15-16, 19, MIR 14-15, 24, 24).
D. Pielonefritis
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Manual CTO de Radiodiagnóstico
30
02. Abdomen | RD
Tabla 11. Comparación entre los tumores renales sólidos más frecuentes
31
Manual CTO de Radiodiagnóstico
Vejiga
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02. Abdomen | RD
Estenosis uretral
A. Causas
B. 2.10.1.2. Radiología
B. Cistitis
Figura 78. TC abdominal en el que se observan hallazgos típicos de cistitis Figura 80. Ecografía vesico prostática en posición transversal y
enfisematosa con gas parietal (flecha blanca) e intraluminal (flecha roja) craneocaudal con medidas del tamaño prostático (HBP grado III)
33
Manual CTO de Radiodiagnóstico
Cáncer de próstata •• Tardíos (24 h): teste de ecotextura heterogénea secundario a conges-
tión vascular, hemorragia e infarto.
Es el tumor más frecuente en el hombre. El 95% son adenocarcinomas.
Normalmente asintomático (si síntomas: obstrucción e irritación vesical). En
caso de dar metástasis son característicamente osteoblásticas. El enfoque
inicial se basa en una PSA elevada + aumento del tamaño prostático (tacto
rectal).
Por tanto, si los niveles de PSA son > 4 ng/mL o el tacto rectal es positivo se
indica biopsia de próstata que se realiza por vía transrectal, con muestras
aleatorias en ambos lados de la zona periférica de la próstata y si es posible
también la zona transicional.
Figura 82. Ecografía testicular que muestra un teste derecho
C. Técnicas de imagen aumentado de tamaño, homogéneo, sin vascularización en el Doppler
color compatible con una torsión testicular
La RM de próstata está indicada en:
•• Pacientes con PSA elevada y biopsias previas negativas. B. Epididimitis/orquiepididimitis
•• Pacientes con PSA elevada y riesgo clínico de cáncer de próstata previo
a biopsia. Es la primera causa de dolor testicular agudo en post puberales. Se da prin-
•• Pacientes previamente tratados y con signos de recidiva bioquímica cipalmente entre los 40-50 años.
(aumento PSA).
Hallazgos ecográficos (Figura 83):
La RM permite localizar el cáncer de próstata agresivo, según la localización •• Aumento del tamaño y grosor del epidídimo (que se suele iniciar en
anatómica de la lesión y su comportamiento en las distintas secuencias, la cola del epidídimo para extenderse posteriormente a todo el epi-
sobre todo T2, difusión y poscontraste (Figura 81). dídimo), el cual se encontrará hipoecoico y heterogéneo (debido a la
presencia de hemorragia y edema).
•• Aumento del flujo sanguíneo en el epidídimo que se verá con el
Doppler.
•• Hidrocele reactivo.
34
02. Abdomen | RD
A. Tumores escrotales
35
Radiodiagnóstico
03 Neurorradiología
Fisiopatológica: la presencia de una oclusión arterial condiciona una Código ictus: protocolo estandarizado de actuación médica mediante el
disminución de flujo sanguíneo cerebral (FSC: valores normales entre cual la sospecha clínica de una posible oclusión vascular arterial tiene a rea-
los 70 y 90 ml/100 gr de tejido cerebral/min) en el territorio afecto. lizar una rápida detección, tratamiento y control del paciente afecto.
Una disminución por debajo de 50 ml/100gr/min pone en riesgo el
tejido cerebral (territorio en oligohemia “benigna” con umbral entre Objetivo de la neurorradiología diagnóstica en el Código ictus:
los 20 y 50 ml/100 gr/min y territorio de penumbra con alto riesgo de •• Excluir sangrado (permite administrar tratamiento fibrinolítico inme-
infarto en caso de no reperfusión con umbral entre los 10 y 20 ml/100 diato para intentar recanalizar el vaso ocluido).
gr/min). Este territorio en penumbra puede recuperarse si se actúa de •• Valorar grado de afectación de territorio ocluido: en territorio anterior
manera rápida y efectiva mediante la recanalización del vaso ocluido. escala ASPECT.
En caso de persistir dicha oclusión y el FSC caer por debajo de los 10 •• Demostrar oclusión arterial: signo indirecto de arteria cerebral media
ml/100 gr/min aparece el infarto cerebral (core o núcleo del infarto) hiperdensa en TC basal o mediante realización de angio-TC demos-
(Figura 1). trando oclusión arterial.
1
Manual CTO de Radiodiagnóstico
A B
2
03. Neurorradiología | RD
A B C
Figura 6. A: serie angiográfica desde ACI derecha donde se identifica oclusión de ACM derecha en su segmento proximal (flecha); B: técnica
combinada de trombectomía mecánica donde se identifican stentretriever (flecha blanca) y catéter de aspiración (flecha azul); C: serie angiográfica
post-trombectomía con apertura completa de todos los vasos de la ACM derecha. Paciente con mejoría clínica y ranking funcional modificado de 2
ptos a los 3 meses (paciente independiente para funciones diarias habituales).
Nota: La trombectomía mecánica ha demostrado ser efectiva dentro de las primeras 6 h desde el inicio de los síntomas, pudiendo realizarse también
en seleccionados pacientes hasta las 24 h de comenzado los síntomas (nivel de evidencia 1-A)
A. Semiología radiológica Figura 7. TC sin contraste i.v. donde se identifica hiperdensidad del
seno longitudinal superior visualizada como el signo del triángulo
denso (flecha). También identificamos transformación hemorrágica
Por norma general la primera exploración radiológica será una TAC. Úni-
lobar frontal izquierda secundaria a dicha trombosis
camente en el 20% de los casos es posible diagnosticar trombosis venosa
3
Manual CTO de Radiodiagnóstico
Resonancia magnética
A B C
D E F
Figura 8. Arriba, A: izquierda: secuencias axiales T1 sin contraste; derecha: hiperintensidad de señal en seno longitudinal superior;
B: hiperintensidad de señal en senos transversos; C: hiperintensidad de señal en golfo de la vena yugular interna izquierda. Abajo, secuencias
T1 post-administración de contraste en fase venosa ponen de manifiesto la presencia trombosis en senos longitudinal y transverso; D: signo
de delta vacío (flecha); E: senos transversos trombosados; F: reconstrucción sagital donde se muestra la extensión de la trombosis en el seno
longitudinal superior (flecha)
4
03. Neurorradiología | RD
A B C
A B C
Figura 9. Secuencias axiales FLAIR de RM cerebral; A: lesiones
hiperintensas en sustancia blanca periventriculares y subcorticales Figura 11. A: secuencia de angio-RM TOF donde se identifica
hemisféricas supratentoriales bilaterales; B: afectación típica de ausencia de visualización de ambas ACM; B y C: secuencias
cápsulas externas (flechas); C: afectación de polos temporales (flecha) axiales FLAIR donde se identifica hiperintensidad de señal
espontánea por flujo lento en relación con presencia de
colaterales “signo de la hiedra” (flechas)
Caso representativo
Paciente joven con ictus isquémicos de repetición (AIT de repetición) con Caso representativo
afectación de polos temporales y cápsulas externas deben hacer sospechar
este diagnóstico. Si nos presentan un caso de un niño o joven con AIT de repetición, con
estenosis y/o oclusiones arteriales en segmentos terminales de ACI intracra-
B. Enfermedad de Moya-Moya neales o segmentos proximales de ACM o ACA, de origen asiático, pensar en
enfermedad de Moya-Moya.
Enfermedad oclusiva progresiva crónica de base genética, con prevalencia
de países asiáticos, que afecta a los segmentos terminales de ambas arterias
carótidas internas intracraneales (ACI) y segmentos proximales de las arterias 3.3. Patologías hemorrágicas
cerebrales medias (ACM)y cerebrales anteriores (ACA) de causa no arterioescle-
rótica, condicionando el desarrollo de colaterales de arterias lenticuloestriadas Representan el 15-20% aproximadamente de todas las causas de ictus/
(dan el nombre de Moya-Moya que en japonés significa “bocanada de humo”), stroke y hace referencia a la presencia de sangrado en el espacio extra-
colaterales desde arterias carótidas externas y desde ramas leptomeníngeas. vascular. La clasificación más sencilla y práctica es la clasificación ana-
tómica en función de la localización del punto de sangrado, pudiendo
Afecta a niños y pacientes jóvenes, con inicio de clínica frecuentemente dividirlas en intraaxiales (intraparenquimatosa) y extraaxiales (hemo-
antes de los 20 años, caracterizado por AIT de repetición e infartos cerebra- rragia subaracnoidea, hematoma subdural y hematoma epidural). El
les, llevando a un deterioro cognitivo temprano. sangrado dentro del sistema ventricular también es considerado un san-
grado extraaxial.
Semiología Radiológica
Hemorragia
El diagnóstico se establece con secuencias de angio TC/angio RM y/o angio- intraparenquimatosa
grafía convencional, donde se muestran la estenosis/oclusiones arteriales y
el desarrollo de colaterales. Un signo radiológico a conocer es la hiperinten-
sidad de señal espontánea en T2/FLAIR por flujo lento de las arterias cola- Hace referencia a la acumulación de sangre en el interior del parénquima
terales piales y se conoce con el nombre del signos de la hiedra (¨ivy sign¨). cerebral y por tanto se considera un sangrado intra axial o intraparenqui-
matoso.
Arteriografía
Existen múltiples etiologías (traumática, aneurismática, hipertensiva,
transformación hemorrágica sobre lesión isquémica, causa oclusiva
venosa, tumoral) y diferentes localizaciones (ganglios de la base, lobares,
tronco del encéfalo, cerebelosas) de hemorragia intraparenquimatosas.
A modo de simplificar dicho tema se puede decir que las hemorragias
de origen hipertensivo suelen afectar con mayor frecuencia a ganglios
de la base, tálamos, cerebelos y región del tronco encefálico; en tanto la
hemorragia lobar suele estar asociada con mayor frecuencia con angio-
patía amiloidea.
A B
Figura 10. A: serie angiográfica desde ACI derecha donde se A. Semiología radiológica
objetiva estenosis de arteria carótida interna derecha intracraneal en
segmentos cavernoso y terminal (flechas) con desarrollo de arterias Existen dos entidades cuya semiología radiológica permite hacer una apro-
lenticuloestriadas hipertróficas “signo de bocanada de humo” (flecha ximación diagnóstica relativamente certera, y son la angiopatía hipertensiva
azul); B: serie angiográfica desde AV izquierda que muestra colaterales vs. angiopatía amiloidea cerebral (AAC). En la Tabla 1 se exponen las prin-
leptomeníngeas rellenando territorios de ACM cipales diferencias.
5
Manual CTO de Radiodiagnóstico
Diurna Nocturna
Hemisférica profunda, g. Base, TE, cerebelo, intraventricular Lobar, sulcal superficial, subaracnoidea. Raramente en g. Base, cerebelo y TE
Lipohialinosis y necrosis fibrinoide de arterias perforantes lenticuloestriadas Depósito de amiloide en vasos de pequeño-mediano calibre en córtex y
leptomeninges
Tabla 1. Principales diferencias entre hemorragia HTA y hemorragia en AAC
Tomografía computarizada (Figura 12) Si bien la principal y primera prueba diagnóstica ante una hemorragia intra-
craneal suele ser la TC, para llegar a un diagnóstico diferencial más exacto
entre ambas etiologías suele requerirse realizar una RM cerebral incluyendo
secuencias de gradiente (T2*) y/o susceptibilidad magnética (SWI) cuya
especificidad para detectar productos de degradación de la hemoglobina
las convierte en imprescindibles para valorar la presencia de microsangra-
dos.
Resonancia magnética
A B
Caso típico
A
Pensar en hematoma hipertensivo ante la presencia de sangrado en gan-
glios de la base, tálamo, cerebelo o tronco del encéfalo, en paciente con
antecedentes de hipertensión arterial crónica o con hipertensión arterial a
su ingreso en urgencias (MIR 10-11, 9309, 9310).
Hematoma subdural
Hace referencia a la acumulación de sangre entre las láminas meníngeas
externa (duramadre) y media aracnoides).
Figura 13. TC con ventana de partes blandas donde se objetiva Su etiología puede ser traumática (puede aparecer con traumatismos de
colección hiperdensa intraparenquimatosa lobar frontal izquierda menor energía que el epidural) o sin traumatismo aparente (espontáneos).
sugestiva de hemorragia intraparenquimatosa aguda en paciente sin Este último es más frecuente en pacientes mayores (antecedentes de anti-
antecedentes de HTA, sospechar AAC
coagulación habitualmente presentes). El origen del sangrado se postula
6
03. Neurorradiología | RD
como de posible etiología venosa por rotura de los puentes venosos del Tomografía computarizada
espacio subdural.
A. Semiología radiológica
Tomografía computarizada
A B
Caso típico
A B
Pensar en hematoma epidural ante las características radiológicas des-
Figura 15. A: TC con ventana de partes blandas donde se objetiva
colección extraaxial frontoparietal izquierda, hiperdensa (blanca), con critas en el contexto clínico de un traumatismo (usualmente pacientes
unidades hounsfield entre 60 y 120, morfología cóncava, sugestiva de jóvenes con accidentes de moto, coche, balconing) con pérdida de cons-
corresponder con hematoma subdural de aspecto agudo (flecha); B: ciencia.
TC craneal con ventana de partes blandas donde se objetiva colección
extraaxial frontoparietal izquierda (flecha azul), isodensa en relación con la Hemorragia subaracnoidea
corteza gris cerebral (con unidades Hounsfield entre 30 y 60), morfología
cóncava, en relación con hematoma subdural de aspecto subagudo-
Hace referencia al acumulo de sangre en el espacio subaracnoideo, entre las
antiguo (cuanto más antiguo más hipodenso y con menor valor en las UH).
láminas meníngeas interna (piamadre) y media (aracnoides).
En el presente caso el volumen del hematoma es considerable provocando
efecto de masa sobre el parénquima cerebral subyacente (flecha blanca)
Su etiología frecuentemente es la rotura aneurismática, pudiendo existir
Caso típico también otras causas (traumáticas, malformaciones, síndrome de vaso-
constricción cerebral reversible, infecciones, etc.). La presentación típica
Pensar en hematoma subdural ante las características radiológicas descritas son paciente de mediana edad (50-60 años) con inicio de una cefalea
en el contexto clínico de un traumatismo o en caso de pacientes mayores súbita-aguda incapacitante (cefalea en trueno), referida como la cefalea
ante la presencia de deterioro cognitivo/demencia progresiva. más intensa de su vida, que puede asociar cortejos vegetativos o debutar
con pérdida de consciencia/coma (aproximadamente el 40-50% de los
Hematoma epidural casos).
7
Manual CTO de Radiodiagnóstico
Grado Criterio una rápida aproximación diagnóstica con el fin de instaurar un tratamiento
empírico de manera precoz.
0 No hay hemorragia detectable en la TC
A B C
8
03. Neurorradiología | RD
Los abscesos típicos organizados muestran las siguientes características: Las características radiológicas típicas que permiten diferenciarlos de los hema-
•• Lesión focal de contenido líquido rodeada de edema vasogénico. tomas subdurales y epidurales son la presencia de realce dural periférico tras la
•• La cápsula suele ser hiperdensa en el TC e hiperintensa en la secuencia administración de contraste i.v. y restricción de señal en secuencias de difusión.
T1 de la RM, es bien definida e hipercaptante tras la administración de
contraste i.v.
•• En secuencia T2 de la RM la cápsula es hipointensa y el contenido
purulento del absceso muestra restricción a la difusión (caracterís-
tica radiológica más específica que ayuda a realizar el diagnóstico dife-
rencial con el glioblastoma multiforme y las lesiones metastásicas las
cuales usualmente no restringen).
A B C
En los abscesos cerebrales se pueden identificar cuatro estadios anatomopa- Figura 20. A: TC post-administración de contraste i.v. en paciente
tológicos, los cuales se correlacionar con sus correspondientes características postoperado de meningioma, con clínica de fiebre y mal estado general.
en las imágenes radiológicas representadas en la Tabla 3 (MIR 17-18, 12). Se realizó TC postcontraste donde se identifica colección subdural con
realce marginal de contraste, sugestivo de corresponder con empiema;
B: secuencia de RM axial T1 post-administración de contraste i.v.donde se
confirma la existencia de empiema (flecha); C: secuencia de RM axial en
difusión donde se identifica leve restricción de señal en los márgenes de
la colección, apoyando el diagnóstico de empiema
D. Ventriculitis
Semiología radiológica
En los estadios iniciales los hallazgos son sutiles pudiendo observarse sólo
captación de contraste i.v. subependimario. En la ventriculitis evolucionada
el epéndimo se torna anormalmente hiperintenso en T2/FLAIR, con mar-
cado realce de contraste y restricción a la difusión.
C D
Cerebritis temprana Menos de 5 días Área de edema mal definido con captación parcheada de contraste
Cerebritis tardía 5 días a 2 semanas Captación irregular en anillo
Cápsula temprana Alrededor de 2 semanas Cápsula de pared delgada bien definida.
Cápsula tardía 2 semanas a 1 mes Cápsula gruesa, con cavidad densa, hipercaptante y con restricción de señal en Difusión.
Tabla 3.
9
Manual CTO de Radiodiagnóstico
F. Romboencefalitis
Estas lesiones son hipointensas en T1 e
Es un cuadro inflamatorio-infeccioso que afecta al rombencéfalo (tronco hiperintensas en T2 comparado con las
encefálico), de etiología no precisa que se presenta en niños y adolescentes. sustancia blanca.
A este síndrome se le supone una patogenia inmunológica y viral, siendo
la evolución benigna en la gran mayoría de los casos. Sin embargo, la rom- Las localizaciones más comunes son
boencefalitis se presenta en adultos con un pronóstico grave causada por los lóbulos parietales y occipitales y el
Listeria monocytogenes. cuerpo calloso. El cerebelo y el tronco
de encéfalo es afectado ocasional- Figura 22. Secuencia de RM
Los criterios diagnósticos son: mente. axial T2 en paciente con EM
tratado con Natalizumab
•• Evidencias clínicas y por imagen de una infección aguda del tronco
quien desarrolló una
cerebral. En la mayoría de los casos, no existe leucoencefalopatía multifocal
•• Ausencia de compromiso clínico o radiológico de la corteza cerebral. efecto masa de las estructuras conti- progresiva. En esta imagen
•• Demostración de la presencia de L. monocytogenes en sangre, LCR o guas. se observa la presencia de
tejido cerebral. extensa afectación confluente
En estadios tempranos pueden presen- de sustancia blanca frontal y
En los casos más graves los pacientes pueden presentar depresión respira- tar restricción de los bordes en DWI y parietal hemisférica bilateral
(flecha)
toria y muerte. En el 97% de los casos se encuentra alteraciones del LCR, en fases tardías puede restringir a nivel
el cual suele tener leucocitosis con predominio de polimorfonuclear o lin- central.
focitario, proteínas levemente aumentadas y glucosa normal. Esto obliga a
realizar el diagnóstico diferencial con meningitis tuberculosa o micótica.
3.5. Patologías inflamatorias
Semiología radiológica
El prototipo de enfermedad inflamatoria en el sistema nervioso central es
Las imágenes de RM muestran alteración de señal en el tronco del encéfalo la esclerosis múltiple (EM). Por su frecuencia y repercusión clínica, el diag-
y en la sustancia blanca del cerebelo (hiperintensidades de señal T2/FLAIR, nóstico y reconocimiento radiológico de esta entidad es de fundamental
con realce variable, uni o bilateral en función de la etiología). importancia.
El diagnóstico diferencial se plantea con la encefalomielitis aguda diseminada En este capítulo también se describirá brevemente otras entidades inflama-
(ADEM), gliomas del tronco cerebral o cerebelitis idiopática de exclusión. torias menos frecuentes.
10
03. Neurorradiología | RD
A. Manifestaciones clínicas
Neuritis óptica
Al igual que en la neuritis óptica con frecuencias puede ser la primera mani-
festación de una EM o tener un curso monofásico. La forma de presentación
habitual es la oftalmoplejia internuclear.
El curso clínico de la EM es muy variable, aunque cerca del 90% lleva una evo-
lución de recaídas-remisiones (forma remitente-recurrente), con los años
las exacerbaciones van seguidas de una recuperación incompleta, entrando
en una forma progresiva denominada progresiva secundaria. Otra presen-
tación clínica es la primaria progresiva,
la cual afecta normalmente a personas
de mayor edad y, curiosamente, con
una carga lesional menor. Los síntomas
neurológicos son progresivos sin claras
recaídas ni estabilizaciones, causando
grave discapacidad. También existe la
llamada EM maligna que es rápida-
Figura 23. Secuencia coronal T2 donde se identifican hiperintensidad mente progresiva, y la EM benigna en
de señal afectando al nervio óptico izquierdo (flecha) en paciente con la que tras la sintomatología inicial no
clínica de enfermedad desmielinizante
se produce ninguna recaída en años.
Figura 25. Secuencia de RM
Mielitis transversa Existen una serie de entidades donde axial T2 donde se muestra
placa focal desmielinizante
se producen lesiones desmielinizantes,
localizada en pedúnculo
Se caracteriza por ser un proceso inflamatorio focal medular con afectación que por sus características y en ocasio-
cerebeloso medio izquierdo
sensitivo-motora. La localización de las lesiones suelen afectar territorios nes por su evolución clínica no siguen (flecha) adyacente al IV
posteriores y/o laterales del cordón medular, con extensión no mayor a 2 un patrón típico de esclerosis múltiple ventrículo. También se aprecia
cuerpos vertebrales, predominando una afectación sensitiva sobre la afec- y se han clasificado como variantes de pequeña lesión en margen
tación motora. la misma: yuxtaventricular derecho
11
Manual CTO de Radiodiagnóstico
•• Formas pseudotumorales: son lesiones de gran tamaño que simulan B. Criterios diagnósticos
clínica y radiológicamente un tumor cerebral. La presencia de menor
edema cerebral y un realce en anillo incompleto (con apertura del ani- El diagnóstico de la EM se realiza mediante datos clínicos (brotes), de
llo hacia la sustancia gris (cortical o profunda) son datos radiológicos laboratorio (bandas oligoclonales en LCR) y de imagen (lesiones en RM),
que ayudan al diagnóstico diferencial. mediante el cumplimiento de los llamados Criterios de McDonald (última
•• Variante de Marburg: pacientes más jóvenes, con pródromos febriles actualización 2017) (Tabla 4).
y una clínica fulminante.
•• Enfermedad de Schilder: desmielinización bilateral asimétrica, con Si se cumplen los criterios de McDonald 2017 y no hay una mejor expli-
lesiones extensas y confluentes. cación para la presentación clínica, el diagnóstico es esclerosis múltiple.
•• Esclerosis concéntrica de Balo: lesiones grandes con zonas alternan- Si se sospecha esclerosis múltiple en virtud de un síndrome clínicamente
tes de sustancia blanca mielinizada y desmielinizada. aislado, pero los criterios McDonald 2017 no se cumplen por completo, el
diagnóstico es esclerosis múltiple posible. Si surge otro diagnóstico durante
la evaluación que explica mejor la presentación clínica, el diagnóstico no es
esclerosis múltiple.
C. Semiología radiológica
Número de lesiones con evidencia clínica objetiva Datos adicionales necesarios para un diagnóstico de esclerosis múltiple
≥ 2 ataques clínicos 1 (así como evidencias históricas bien definidas de un ataque previo Ninguno*
que involucró una lesión en una ubicación anatómica distinta†)
≥ 2 ataques clínicos 1 Diseminación en el espacio demostrada por un ataque clínico adicional que
implica un sitio SNC diferente o por RM
1 ataque clínico ≥2 Diseminación en el tiempo demostrada por un ataque clínico adicional o por
RM§ o demostración de bandas oligoclonales específicas de LCR¶
1 ataque clínico 1 Diseminación en el espacio demostrada por un ataque clínico adicional que
implica un sitio del SNC diferente o por RM y diseminación en el tiempo
demostrada por un ataque clínico adicional o por RNM§ O demostración de
bandas oligoclonales específicas en LCR¶
* No se requieren pruebas adicionales para demostrar la diseminación en espacio y tiempo. Sin embargo, a menos que la RM no sea posible, se debe
obtener una RM cerebral en todos los pacientes en quienes se está considerando el diagnóstico de esclerosis múltiple. Además, se debe considerar el
examen de RM o LCR de la médula espinal en pacientes con evidencia clínica y de RM insuficiente que apoyan la esclerosis múltiple, con una presentación
que no sea un síndrome clínico típico aislado, o con características atípicas. Si las imágenes, u otras pruebas (por ejemplo, LCR), son negativas, se debe
tener precaución antes de hacer un diagnóstico de esclerosis múltiple, y se deben considerar diagnósticos alternativos.
† El diagnóstico clínico basado en hallazgos clínicos objetivos de dos ataques es más seguro. La evidencia histórica razonable de un ataque pasado, en
ausencia de hallazgos neurológicos objetivos documentados, puede incluir eventos históricos con síntomas y características de evolución para un ataque
desmielinizante inflamatorio previo; al menos un ataque, sin embargo, debe ser respaldado por hallazgos objetivos. En ausencia de evidencia objetiva
residual, se necesita precaución.
§ Los criterios de RM para diseminación en espacio y tiempo son:
–– La diseminación en el espacio se puede demostrar por una o más lesiones hiperintensas en T2 que son características de la esclerosis múltiple en dos
o más de cuatro áreas del SNC: regiones periventricular, cortical o yuxtacortical e infratentorial, y la médula espinal.
–– La diseminación en el tiempo se puede demostrar mediante la presencia simultánea de lesiones reforzadas con gadolinio y no reforzadas* en
cualquier momento o mediante una nueva lesión hiperintensa en T2 o reforzada con gadolinio en la RM de seguimiento, con referencia a una
exploración basal, independientemente del momento de la RM de referencia.
Tabla 4. Criterios McDonald 2017 para el diagnóstico de esclerosis múltiple
12
03. Neurorradiología | RD
Localización:
•• Supratentorial: yuxtacortical (fibras en U), periventricular (predominio posterior),
adyacente a las astas temporales de sistema ventricular
•• Cuerpo calloso: margen inferior y unión calloso septal
•• Infratentorial: suelo del IV ventrículo, superficie pial y ventricular de la protuberancia,
bulbo y pedúnculos cerebelosos
•• Corticales: muchas veces difíciles de distinguir de las yuxtacorticales.
•• Sustancia gris profunda: tálamo
Morfología:
•• Márgenes bien definidos
•• Redondeadas u ovoides: distribución perivenular (dedos de Dawson)
•• Bilaterales y asimétricas
•• Confluencia lesional en fases avanzadas
Intensidad de señal:
•• T1: iso o hipointensas (agujeros negros)
•• T2: hiperintensas
Susceptibilidad magnética:
•• Signos de la vena central (dedos de Dawson)
•• Hipointensidad en anillo o central (depósito de hierro)
placa vena
Neuritis óptica:
•• Hiperintensidad de señal en T2 o STIR
•• Realce de contraste en fase aguda
Medula espinal:
•• Afectación segmentos cervical y dorsal
•• Lesiones focales cortas (menos de 2 cuerpos vertebrales)
•• Afectación de menos del 50% de la sección transversal de la médula
•• Localización periférica (posterior o lateral)
•• Realce en fase aguda
Contraste i.v.:
•• Realce en anillo incompleto; el segmento incompleto del anillo mira a la sustancia gris cortical
o profunda (flecha)
13
Manual CTO de Radiodiagnóstico
Neuromielitis óptica (enfermedad de Devic) Afecta con mayor frecuencia a niños entre 4 y 8 años, aunque puede ocurrir
en cualquier edad.
Enfermedad inflamatoria desmielinizante que habitualmente afecta al ner-
vio óptico y la médula espinal. Clásicamente se dice que no tiene afectación Clínicamente se caracteriza por un cuadro agudo de alteración del nivel
encefálica pero se ha visto que puede tenerla. de conciencia (sin fiebre) y un síndrome neurológico poli regional. El
curso clínico de la enfermedad suele ser, típicamente, de rápido pro-
Es importante sospecharla porque tiene peor pronóstico que la EM con greso con un pico máximo de gravedad entre los 2 y 5 días tras el inicio
mayor discapacidad. de los síntomas.
Se sospechará en paciente con neuritis óptica y mielitis con conservación Uno de los primeros pasos a llevar a cabo en un paciente que presenta sín-
relativa de la SB encefálica. En la médula cervical se verán lesiones expansi- tomas y signos neurológicos y encefalopatía, sobre todo si existe o ha exis-
vas multisegmentarias. tido un proceso febril, es descartar la presencia de un proceso infeccioso
bacteriano o viral del SNC. Por ello, es necesario comenzar un tratamiento
A. Semiología radiológica antimicrobiano empírico, realizar una punción lumbar y realizar una reso-
nancia magnética tan pronto como sea posible.
Nervios ópticos: ligeramente agrandados e hiperintensos en las secuencias
potenciadas en T2. A. Semiología radiológica
Medula espinal: señal medular central hiperintensa expansiva en 3 o más Las lesiones de esta enfermedad inflamatoria desmielinizante no son
segmentos. específicas. Se pueden encontrar lesiones hiperintensas en secuencias
potenciadas en T2 de tamaño y morfología variable pero generalmente
Encéfalo: lo característico es que no existan pero si las hay, se han descrito extensas, bilaterales, asimétricas e irregulares que afectan sobre todo a la
6 patrones: sustancia blanca cerebral, pero también a la sustancia gris y núcleos de la
•• Lesiones en el tracto corticoespinal (44%). base y a la médula espinal.
•• Periependimarias alrededor de los ventrículos laterales (40%).
•• Lesiones bulbares (área postrema), a menudo a continuación de las Dentro de la afectación de la sustancia blanca, la localización más frecuen-
cervicales (31%). temente comprometida suele ser frontal o parietal, sobre todo afectando a
•• Lesiones hemisféricas extensas (29%). la sustancia blanca yuxtacortical o profunda y, con mucha menor frecuencia,
•• Lesiones periependimarias, alrededor del 3.er y 4.º ventrículo la sustancia blanca periventricular.
(22%).
•• Otras lesiones hiperintensas en las secuencias potenciadas en T2, Las lesiones infratentoriales (incluyendo el tronco del encéfalo y la sustancia
inespecíficas (50%). blanca cerebelosa) y las lesiones medulares son comunes, de ahí que algu-
nos autores denominen según el área afecta encefalomielitis, cerebelitis o
Como hallazgo de relevancia clínica, la presencia de anticuerpos contra los mielitis.
canales de aquaporinas 4 (Anti-AQP4) es un hallazgo altamente específico
de esta enfermedad (sensibilidad del 90%). Estas lesiones suelen aparecer de manera simultánea con la aparición
de los síntomas clínicos, habiéndose descrito una aparición de las
mismas de hasta 30 días. Por ello, un estudio de RM normal, en los
primeros días de la aparición de los síntomas, no descarta totalmente
esta entidad y, si existiera sospecha clínica, habría que realizar nuevo
control.
14
03. Neurorradiología | RD
La resolución de las lesiones se ha descrito hasta en un 70% de los pacien- Los síntomas clínicos varían en función del tamaño y localización de las
tes al cabo de varios meses desde el inicio de los síntomas. Dicha resolu- arterias afectadas. Un 50% de los pacientes presentan déficits neurológi-
ción puede ser total o parcial, persistiendo algunas lesiones en el estudio cos focales (hemiparesia, afasia, etc.) sugestivos de ictus o bien, síntomas
mediante RM al cabo de varios años. No obstante, hasta una tercera prodrómicos menores. Menos común es la presentación como crisis epi-
parte de los pacientes pueden mantener un déficit residual años después lépticas, demencia, neuropatías craneales, mielopatía o radiculopatía. En
del inicio de los síntomas, con la consiguiente lesión en el estudio de ocasiones, el déficit focal hace sospechar de una lesión tumoral, aunque el
neuroimagen. comienzo suele ser agudo y el curso recurrente.
El pronóstico de esta enfermedad suele ser bueno cuando se detecta y Su diagnóstico se basa en la sospecha clínica y en la imagen radiológica
trata oportunamente, quedando en la mayoría de los casos nulas o míni- (fundamentalmente RM y angiografía) y se confirma con la histología
mas secuelas. No obstante, existen algunos casos de evolución fatal o con obtenida por biopsia en cuña, una vez descartadas otras posibles cau-
secuelas graves. sas sistémicas de vasculitis con afectación del SNC. El análisis de LCR
muestra aumento de proteínas o una pleocitosis linfocítica en el 50%
de los casos.
B. Vasculitis secundarias
15
Manual CTO de Radiodiagnóstico
Biopsia: se considera el gold standard para el diagnóstico. Las biopsias pueden asociarse con un evento neurológico focal (déficit transitorios) y cri-
de leptomeninges o áreas del cerebro que se habían visto afectadas sis epilépticas.
en las pruebas de imagen pueden mostrar en la anatomía patológica
infiltrados multifocales y segmentarios, necrosis fibrinoide y fibrosis A. Semiología radiológica
de vasos. En ausencia de lesiones focales, la biopsia temporal del
hemisferio no dominante es el lugar preferido para la obtención de Los estudios de RM cerebral son habitualmente normales, aunque
muestras. pueden detectarse hemorragias intracraneales (6%), HSA (22%), infar-
tos (4%) o un síndrome de encefalopatía posterior reversibles (9%).
El tratamiento de las vasculitis se realiza con corticoides e inmunosu- Las características angiográficas son en muchos casos superponibles a
presores. las de una vasculitis o vasoconstricción cerebral, y por norma general
revierten de manera parcial o total en un período de 6 a 12 semanas
(reversible).
A B A B C
Figura 30. Mujer joven en período de puerperio que comienza
con cefalea en trueno e ingresa a urgencias donde se identifica
hematoma intraparenquimatoso abierto a ventrículos en TC
basal (A). Se realizó arteriografía donde se identifican signos
de espasmo cerebral (flechas) en arterias de ambos hemisferios
cerebrales (B y C muestran series angiográficas en proyección lateral
desde arterias carótidas derecha e izquierda respectivamente).
Se realizó el diagnóstico de posible síndrome de vasoconstricción
cerebral reversible
C D
Grupo de enfermedades que se caracterizan por vasoespasmo prolongado 3.6. Patologías Tumorales
y reversible de las arterias cerebrales.
La neurorradiología tiene un papel fundamental en el diagnóstico y segui-
Puede darse de forma espontánea pero es más frecuente que se asocie a miento de la patología tumoral cerebral. A modo práctico, se dividirá la
factores precipitantes como el consumo de sustancias vasoactivas (anfeta- patología tumoral en aquellas lesiones primarias de localización típica-
minas, ergotamina), drogas recreativas (cocaína, alcohol, cannabis), con- mente intraparenquimatosas (intraaxiales) de las extraparenquimatosa
sumo de anticonceptivos, gestación y puerperio. (extraaxiales), y se describirá por separado las lesiones secundarias metas-
tásicas.
Es más común en mujeres jóvenes y clínicamente tienen un comienzo
agudo caracterizado por cefalea extremadamente intensa (en trueno), que Cuadro diferencial:
16
03. Neurorradiología | RD
Tabla 6. Cuadro diferencial. Los astrocitomas son los tumores primarios cerebrales intraparenquimatosos más frecuentes en el adulto. Los
meningiomas son los tumores extraparenquimatosos más frecuentes. Por lo tanto serán los dos casos representativos que se utilizarán para describir
diferencias características típicas entre ambos grupos
Caso representativo
Oligodendrocitos
Paciente de 39 años con cefaleas y parestesias en hemicuerpo izquierdo de
3 semanas de duración.
Astrocitos
Células de
Schwann
17
Manual CTO de Radiodiagnóstico
Caso representativo Como se puede observar en este caso, la TC ha sido el primer método diag-
nóstico utilizado; no obstante para un adecuado diagnóstico diferencial de
Paciente de 65 años con traumatismo craneoencefálico de baja intensidad, las lesiones tumorales es fundamental la realización de RM que permitirá
posterior al cual refiere comenzar con parestesias en pierna izquierda y caracterizar las lesiones mediante secuencias no sólo anatómicas, sino tam-
cefaleas inespecíficas. bién moleculares (espectroscopía).
A B
Figura 34. A: secuencia axial FLAIR muestra lesión intraparenquimatosa
hiperintensa cortico-subcortical fronto temporal derecha con leve A B
efecto de masa; B: secuencia axial T1 postadministración de contraste
i.v., muestra mínimo realce cortical insular y frontal derechos,
identificando una zona de aspecto más hipointensa (probablemente
necrótica) en sustancia blanca frontal basal parasagital derecha. El
diagnóstico postquirúrgico reveló astrocitoma anaplásico (grado III)
A B
18
03. Neurorradiología | RD
Astrocitoma focal
Caso representativo
C D
A B
Figura 39. A: TC sin contraste que muestra lesión ocupante de
espacio intraventricular frontal derecha a nivel del foramen de Monro,
bien delimitada y parcialmente calcificada; B, C y D: secuencias
coronal FLAIR, axial T1 sin contraste y axial T1 con contraste i.v.
que confirman lesión parcialmente calcificada sin realce evidente
tras la administración de contraste i.v. La lesión fue resecada
quirúrgicamente y la anatomía patológica confirmó que se trataba de
un astrocitoma subependimario
Tumores extraparenquimatosos
C D
Hablar de lesiones tumorales intracraneales extraparenquimatosos es prác-
ticamente sinónimo de hablar de meningiomas, dado que representa el
tumor más frecuente extraaxial supratentorial del adulto y el 15% de los
tumores craneales.
A. Meningioma
19
Manual CTO de Radiodiagnóstico
RM: secuencias T1 son ligeramente hipointensos o isointensos con res- Habitualmente únicas pero no menos frecuente es encontrar en la práctica
pecto a la sustancia gris cerebral. En secuencias T2 su intensidad de clínica diaria múltiples lesiones.
señal es más variable dependiendo de su composición (mayor hipoin-
tensidad si presentan más componentes fibroblásticos y más hiperinten- La localización más frecuente en el 80% de los casos son los hemisferios
sos si presentan mayor componente angioblástico). Lo más característico cerebrales, y en un 15% en los cerebelos.
es el realce homogéneo e intenso tras la administración de contraste
i.v., el signo de la cola dural (realce de las meninges en los márgenes de Por orden de frecuencia las principales metástasis cerebrales son:
implantación). 1. Pulmon.
2. Renal.
Caso representativo 3. Mama.
4. Melanoma.
Paciente de 65 años con cefaleas frontales derechas inespecíficas de años 5. Colon.
de evolución.
A. Semiología radiológica
C D
A B
Figura 40. A y B: secuencia coronal y axial T2 con presencia de Figura 41. Secuencias de RM (A: axial FLAIR; B: T1 post-administración
masa extraaxial ocupante de espacio que desplaza y comprime de contraste i.v.) que muestran metástasis de un carcinoma de
el lóbulo frontal ipsilateral. La lesión es ligeramente hipointensa pulmón (edema desproporcionado para el tamaño de la lesión y
con respecto a la sustancia gris cortical y presenta en su interior realce en anillo)
vacío de señal (flecha) que sugieren la presencia de vasos en su
interior; C y D: secuencia coronal y axial T1 post-administración En este apartado se hace referencia al diagnóstico diferencial de las lesiones
de contraste i.v. que muestra un intenso realce de contraste. En C
con realce en anillo, de gran importancia dada la variabilidad de lesiones
se puede identificar la extensión del realce meníngeo dural de la
base de implantación de la lesión, lo que se conoce como signos que pueden manifestarse de esta manera y su implicancia en el manejo clí-
de la cola dural (flecha blanca). En D se identifica un área central nico de los pacientes. Si bien existen múltiples lesiones que pueden tener
intratumoral hipointensa (que no realza contraste), sugestiva de la apariencia de realce en anillo, únicamente se exponen las más típicas en
corresponder con área de necrosis central (flecha azul). Estas zonas la Tabla 7.
necróticas centrales son frecuentes en los meningiomas de gran
tamaño
Recuerda
Metástasis
Recuerda la regla mnemotécnica de las lesiones metastásicas cerebra-
Representan el 40% aproximadamente de las lesiones tumorales intracra- les que pueden debutar con sangrado cerebral: CoMe PuRiTo (coriocar-
neales de los adultos. cinoma, melanoma, pulmón, riñón, tiroides).
20
03. Neurorradiología | RD
Glioblastoma
Metástasis Absceso Linfoma Esclerosis múltiple
Multiforme
Localización Unión cortico-subcortical Supratentorial Supratentorial Supratentorial Supra e infratentorial
(periventricular cruzando
línea media)
Realce Sólido o en anillo En anillo regular fino Anillo grueso e irregular •• Inmunocompetente: Anillo incompleto
(necrosis) marcadamente en herradura hacia la
homogéneo sustancia gris
•• Inmunocomprome-
tido: anillo grueso
periférico
Edema Severo Moderado Moderado Ligero No
Apariencia en secuencias Variable (sangre, necrosis) Hiperintenso con halo Hiperintenso Hipointenso (50%) Múltiples lesiones
T2 hipointenso Heterogéneo hiperintensas, menos
frecuente lesiones
solitarias
Difusión No restricción Central No restricción Periferica Usualmente no restrictivas
Perfusión ++ No ++ + Usualmente no
No infiltrativo Infiltrativo vascularizadas
Tabla 7.
21
Radiodiagnóstico
04 Imagen cardíaca
Supraesternal
Paraesternal
Apical
Subxifoidea
4 Cámaras apical Eje largo apical
VENTANAS ECOCARDIOGRÁFICAS
EN ECOCARDIOGRAFÍA TRANSTORÁCICA Algunos planos ecocardiográficos 2D
Figura 2.
1
Manual CTO de Radiodiagnóstico
El uso de transductores con un gran Ecocardiografía realizada durante el estrés, físico o farmacológico, con ejer-
número de cristales (matriciales) y cicio (de elección) o fármacos como la dobutamina (inotrópico positivo que
mejores procesadores de imagen, aumenta las demandas de oxígeno del miocardio y condiciona isquemia
permite realizar estudios tridimen- en las zonas comprometidas) o adenosina o dipiridamol (VD de corona-
sionales del corazón que se pueden rias sanas que producen robo coronario de las arterias comprometidas).
valorar también en tiempo real o tras Si aparecen alteraciones de la contractilidad segmentaria que no existían
un postproceso offline. Es muy útil en previamente, se puede deducir que las arterias a este territorio están com-
la valoración de las válvulas cardíacas, prometidas. Es una prueba con mayor sensibilidad que la ergometría.
anatomía cardíaca compleja como las Figura 3. Ecocardiografía
malformaciones congénitas y mejora tridimensional de la válvula Procedimientos invasivos intravasculares
la cuantificación de los volúmenes ven- mitral
triculares (cálculo estimado en la ECG
2D) con resultados similares a la cardio-RM. Se usa también para guía en A. Coronariografía
procedimientos intervencionistas valvulares.
Diagnóstico y tratamiento de estenosis coronarias (angioplastia). Se intro-
D. Doppler/Doppler color duce un catéter por una arteria periférica, normalmente radial o femoral, y se
llega a los ostios de las coronarias en la aorta torácica ascendente, mediante
Con la ecografía Doppler se puede detectar el movimiento de los hematíes la introducción de contraste yodado radiopaco se realizan imágenes de la luz
en el torrente sanguíneo y se puede estimar la velocidad y los gradientes vascular obteniendo la coronariografía diagnóstica. Mediante estos catéte-
del flujo sanguíneo en un punto, resulta muy útil para estimar las áreas val- res se pueden avanzar dispositivos de angioplastia (balón) hasta la estenosis,
vulares. Con el Doppler color se puede visualizar, además, la dirección del donde se infla rompiendo la placa de ateroma disminuyendo o eliminando la
flujo de sangre con un código de colores (generalmente azul o rojo según se obstrucción coronaria. Posteriormente se pueden colocar stents.
alejen o acerquen al transductor, o una mezcla de colores en la aceleración
o turbulencia de flujo), es importante para la visualización en tiempo real de Durante el cateterismo diagnóstico se puede realizar también la reserva de
los cortocircuitos intracardíacos o alteraciones valvulares. flujo fraccional (RFF) en la que mediante guías de presión se puede estimar
la limitación funcional de la estenosis coronaria al flujo, mejor valoración de
la gravedad de la estenosis que la estimación visual.
2
04. Imagen cardíaca | RD
Figura 6.
3
Manual CTO de Radiodiagnóstico
B. Secuencia de triple IR o
sangre negra T2
Secuencia potenciada en T2 (líquido
blanco) con anulación de la señal
tanto de la sangre en movimiento Figura 11. Secuencia de eje corto de realce tardío en dos pacientes,
como de la grasa, por lo que “brillaría” uno sin realce (A) donde todo el miocardio es negro (normal) y otro
el líquido intramiocárdico extracelular con realce no isquémico intramiocárdico (flecha en B) donde el
(edema). Esta secuencia se usa prin- miocardio patológico es blanco
cipalmente en las miocarditis y para
detectar IAM.
Figura 9. Secuencia sangre
E. Contraste de fase
negra T2 eje corto en un
corazón normal, si se ven Utilizadas para visualizar y cuantificar el flujo. Se realiza una imagen en un
focos blancos en el miocardio perpendicular al flujo que queremos medir (por ejemplo: la aorta ascen-
hay edema dente) obteniendo parámetros de velocidad y flujo. Útil para valorar el volu-
4
04. Imagen cardíaca | RD
Tipo isquémico
Infarto con signos de viabilidad Infarto sin signos de viabilidad Infarto sin signos de viabilidad y con
oclusión microvascular “no fellow”
Tipo no isquémico
men latido que sale del VI, medición de cortocircuitos con la medición del Es una prueba de detección de isquemia (similar a la ergometría). Los defec-
Qp/Qs o los grados de insuficiencia o estenosis valvulares. tos de perfusión se corresponden con isquemia inducible (defecto sólo tras
el estrés) o infarto establecido (defecto también en el reposo).
F. T1 y T2 mapping
5
Manual CTO de Radiodiagnóstico
la clínica y diagnóstico diferencial, si bien para mayor profundidad de cada •• Cardio TC: buena herramienta para descartar o para demostrar la
patología se remite al Manual CTO de Cardiología y cirugía cardiovascular. enfermedad coronaria, aunque, en el caso de existir, es poco útil para
predecir la trascendencia hemodinámica de las lesiones (muy sensible
Cardiopatía isquémica pero poco específica, ya que, como se ha visto previamente, una TC
negativa prácticamente excluye la enfermedad coronaria, pero en el
La isquemia miocárdica ocurre por un desajuste entre el aporte de oxígeno caso de ser positiva es difícil demostrar que los síntomas del paciente
al miocardio y las demandas energéticas del mismo. Generalmente, es se deban exclusivamente a la ateromatosis). Generalmente, se usa en
secundario a estenosis de las arterias coronarias por la ateromatosis, no pacientes con probabilidad pretest baja o intermedia de enfermedad
obstante hay otras causas menos frecuentes: anomalías coronarias congé- coronaria o con pruebas de detección de isquemia no concluyentes o
nitas, cualquier forma de shock, alteraciones hematológicas o alteraciones dudosas.
patológicas de aumento de demanda de oxígeno.
A. Detección de la isquemia miocárdica
El papel de las pruebas de imagen en la miocardiopatía isquémica se cen-
tran básicamente en dos procesos, en la detección de la enfermedad coro- ••
Ecocardiografía: análisis de la contractilidad global y segmentaria en
naria (y en ocasiones el tratamiento) y la detección de las consecuencias reposo o bajo estrés (esfuerzo o fármacos) y valorar complicaciones
sobre el miocardio (isquemia miocárdica, infarto establecido y otras com- postinfarto como aneurisma, pseudoaneurisma, rotura de cuerdas
plicaciones). tendinosas.
•• Coronariografía con RFF: uti-
lizando sondas para valorar la
reserva de flujo fraccional se
puede estimar la repercusión
hemodinámica de una este-
nosis. Un valor menor a 0,8
significa estenosis hemodiná-
micamente significativa.
•• SPECT: prueba de medicina
nuclear que detecta isquemia
o infarto.
•• Cardio-TC: en los aparatos más
modernos, y a costa de aumen-
tar de manera importante la
dosis de radiación, se puede
detectar alteraciones de la
perfusión miocárdica e incluso
realce tardío. Se puede valorar
además de algunas complica-
ciones del infarto (si la ecografía
o la RM no son valorables o no
se pueden hacer) como la rotura
Figura 14. Recuerdo anatómico de los segmentos del miocardio del VI y que arteria coronaria irriga cada cardíaca. Posibilidad también
segmento de realizar, con la ayuda de la
inteligencia artificial, de RFF TC.
•• Coronariografía convencional: prueba de referencia para la valora-
ción de las estenosis coronarias con la posibilidad de tratamiento con
angioplastia y/o stents. Es una prueba no exenta de riesgos y utilizada
sobre todo en pacientes con alta probabilidad preprueba de estenosis
o en el proceso agudo.
6
04. Imagen cardíaca | RD
•• Cardio-RM:
-- Alteraciones de la contractilidad segmentaria (hipocinesia, disci-
nesia o acinesia), según la arteria afectada, y valoración del espe-
sor miocárdico en las secuencias cine (en movimiento).
-- Defectos de la perfusión, en reposo o con estrés farmacológico
durante la inyección de contraste, donde se aprecia ausencia de
realce del miocardio isquémico frente al normal.
-- Realce tardío de gadolinio: importante para valorar la viabilidad
miocárdica y, por lo tanto, el pronóstico. En la necrosis y en la
fibrosis miocárdica aumenta el espacio extracelular y el contraste
queda retenido en las zonas patológicas (siguiendo el territorio
vascular afectado), que se verán blancas (realce) frente al negro
del miocardio normal. El realce tardío tipo isquémico puede ser
de tres tipos, de mejor a peor pronóstico:
›› Subendocárdico (< 50% del espesor) lo que indicaría viabili-
dad del territorio afectado (se podría revascularizar).
›› Transmural (todo el espesor o al menos > 50-75%) que indi-
caría ausencia de viabilidad y baja probabilidad de recupe-
ración tras revascularización. Figura 18. Miocardiopatía isquémica crónica con adelgazamiento
›› Patrón de no reflujo: en las zonas de realce tardío se puede del septo y pared inferolateral en las secuencia cine (A: eje corto; B:
ver una banda subendocárdica de hipointensidad de señal cuatro cámaras) y realce tardío de gadolinio transmural en ambas
(negra), que indicaría obstrucción microvascular. áreas (ausencia de viabilidad) y foco de obstrucción microvascular (no
reflujo) (flecha verde)
Subendocárdico Transmural
7
Manual CTO de Radiodiagnóstico
Otras miocardiopatías
Las miocardiopatías son un conjunto heterogéneo de enfermedades que
se caracterizan por alteraciones estructurales y funcionales del miocar-
dio en ausencia de alteraciones coronarias o sobrecarga hemodinámica
(isquemia, valvulopatías, hipertensión o anomalía congénita) que las
justifique y que en muchas ocasiones tienen un origen genético. Se han
realizado dos clasificaciones importantes para agruparlas, la de la Ameri-
can Heart Association (AHA) y de la European Society of Cardiology (ESC),
siendo esta última más práctica desde el punto de vista de la imagen. Las Figura 22. MCH con SAM y aceleración del flujo en el tracto de salida
miocardiopatías con alteraciones solamente eléctricas no se consideran del VI
en este capítulo.
•• TC: papel limitado en esta patología. Puede valorar alteraciones asocia-
La técnica de imagen de referencia para el estudio de miocardiopatías es la das de las arterias coronarias como el origen anómalo y la aterosclerosis.
RM, aunque la ecocardiografía es útil en el despistaje inicial y la TC puede
tener papel en alguna de ellas.
A. Miocardiopatía hipertrófica
8
04. Imagen cardíaca | RD
B. Miocardiopatía dilatada
9
Manual CTO de Radiodiagnóstico
Hallazgos de imagen
10
04. Imagen cardíaca | RD
Hallazgos de imagen
Figura 29. Esquema Figura 30. Realce tardío intramiocárdico Acinesia o discinesia generalmente medioventricular o apical, aunque
del tipo de realce septal en paciente con sospecha de puede ser segmentaria, con disfunción sistólica desproporcionada a la ele-
tardío típico de sarcoidosis cardíaca. Esquema del tipo de vación de enzimas. La afectación no se corresponde con un territorio coro-
los pacientes con realce tardío típico de los pacientes con nario concreto.
enfermedad de Fabry sarcoidosis
•• Ecocardiografía: se aprecian las alteraciones de la contractilidad seg-
mentaria y disfunción sistólica. Útil también en el seguimiento.
E. Miocardiopatía no compactada •• Angiografía con ventriculografía: ausencia de oclusiones coronarias.
En la ventriculografía se puede apreciar la dilatación o “balonamiento”
Tipo de miocardiopatía no clasificada que en la mayoría de casos suele tener apical típico (que le da el nombre al síndrome ya que asemejaba a
base genética. Es secundaria al defecto de la maduración de los sinusoides una vasija tradicional japonesa para pescar pulpos), patognomónica
de la pared miocárdica y se caracteriza por un aumento de la trabeculación en ausencia de enfermedad coronaria.
del endocardio, recesos intertrabeculares profundos y una capa epicárdica •• TC: útil para descartar enfermedad coronaria, aunque en el cuadro
compacta delgada. Puede evolucionar a dilatación, disfunción sistólica, agudo suele hacerse arteriografía.
arritmias y fenómenos embólicos. •• RM: alteraciones de la contractilidad segmentaria que no sigue una
distribución coronaria, también se puede apreciar edema en secuen-
En afroamericanos se ha descrito un aumento de la trabeculación miocár- cias de sangre negra T2 en la fase aguda y ausencia de realce tardío
dica no patológica con niveles que serían considerados patológicos en cau- (lo que apoya al diagnóstico y ayuda al diagnóstico diferencial con el
cásicos. infarto y la miocarditis).
•• Ecocardiografía: limitaciones en la diferenciación con la miocardio- Proceso inflamatorio del miocardio secundario a múltiples causas, como
patía hipertrófica y baja reproducibilidad. El criterio sería una rela- agentes infecciosos (generalmente el virus Coxsackie B), toxinas, reacciones
ción de miocardio no compactado/miocardio compactado superior de hipersensibilidad (fiebre reumática o fármacos), drogas, vasculitis…si no
a 2. También puede hacer hipocinesia o acinesia de los segmentos se reconoce agente se le denomina miocarditis primaria. Puede ser fulmi-
afectados. nante, aguda, subaguda, o persistente.
•• RM: hay varios criterios diagnósticos, el más reciente requiere de al
menos un segmento de miocardio no compactado/compactado supe- Suele ser asintomática o con síntomas leves (tos y disnea tras cuadro
rior a 3. También puede detectar fibrosis en el realce tardío, edema febril) y muchas pasan desapercibidas, aunque pueden darse arritmias,
subendocárdico y defectos de perfusión. dolor torácico (sobre todo cuando asocian pericarditis) o insuficiencia
cardíaca. Generalmente se resuelven de manera espontánea, pero un
pequeño porcentaje puede evolucionar a miocardiopatía dilatada por
reacción autoinmune.
Hallazgos de imagen
11
Manual CTO de Radiodiagnóstico
Métodos de imagen
12
04. Imagen cardíaca | RD
-- Funcionales:
›› Subvalvular: por miocardiopatía hipertrófica obstructiva o
membrana.
›› Supravalvular: congénita muy poco frecuente, asociada al
síndrome de Williams-Beuren.
Pruebas de imagen
-- Ecocardiografía: morfología y número de las valvas (para iden- Figura 34. Válvula aórtica en TC
tificar la causa) y estimación de la severidad con el área de con calcificación degenerativa y
apertura máxima valvular y el gradiente transvalvular (diferen- limitación a la apertura
cia de presiones entre el VI y la Ao medida con Doppler, mayor
cuanto más grave es la estenosis). Valoración también de la Ao Implantación transcatéter de la válvula aórtica (TAVI)
ascendente que puede estar dilatada y la hipertrofia ventricular
izquierda. Es un procedimiento intervencionista intravascular que realizan los hemo-
›› EAo severa: área < 1 cm² (< 0,6 cm²/m² indexada) y gra- dinamistas en pacientes con EAo severa sintomátic, no candidatos a reem-
diente transvalvular sistólico medio > 40 mmHg o velocidad plazo valvular por prótesis, generalmente ancianos y/o con alto riesgo
< 4 m/s. quirúrgico (con esperanza de vida > 1 año). No obstante, dados los buenos
›› Una situación clínica especial, y de difícil manejo, es la resultados obtenidos las indicaciones se están ampliando a más grupos de
estenosis grave (< 1 cm²) con bajo flujo y bajo gradiente pacientes.
(< 4 m/s y < 40 mmHg). Puede ser por disfunción sistólica
(con FEVI baja) o por VI pequeño por hipertrofia concén- TC de planificación para las medidas del anillo valvular y aorta (para la elec-
trica con disfunción diastólica, en estos casos está indicada ción del tamaño de la prótesis) y medidas vasculares (para elegir la vía de
ecocardiografía (o RM) de estrés que desenmascararía la abordaje, generalmente por la arteria femoral), todo ello para facilitar la
estenosis. implantación y evitar complicaciones.
-- TC: es la mejor prueba para la medición del calcio valvular
mediante el score Agatston, a mayor puntuación mayor grave- C. Insuficiencia aórtica
dad. También puede valorar la anatomía y área valvular en un
estudio retrospectivo (alta radiación) y útil en el estudio de la Defecto de cierre de la válvula aórtica, condicionando un reflujo de
aorta. Guía para planificación previa a la implantación de la pró- sangre hacia el VI durante la diástole, lo que provoca un aumento del
tesis aórtica tipo TAVI. volumen hacia la cavidad ventricular, que se dilatará de manera com-
Figura 35. Captura de pantalla del programa de postprocesado para las medidas de la aorta y anillo aórtico (A) y reconstrucción vascular de la aorta
abdominal y ejes ilíacos (B) realizadas por TC para valorar el tipo de prótesis y vía de abordaje
13
Manual CTO de Radiodiagnóstico
•• Valvulares: degenerativa, reumática, endocarditis o válvula bicúspide La dilatación auricular masiva puede condicionar arritmias auriculares, gene-
(esta última puede ser tanto normofuncionante, como estenótica o ralmente fibrilación auricular, y trombos intracavitarios, lo que aumenta el
insuficiente). riesgo de embolias sistémicas, también se puede dar hemoptisis.
•• Secundarias a dilatación del anillo: por aneurisma de aorta ascen-
dente, disección aórtica, enfermedad de Marfan… Causas
Pruebas de imagen •• Fiebre reumática: la causa más frecuente (siendo la valvulopatía más
frecuente por esta causa), con predilección por el sexo femenino.
•• Ecocardiografía: valoración anatómica y de la incompleta coapta- •• Congénita, mucho menos frecuente.
ción de las valvas en diástole, estimación de la gravedad mediante
Doppler y realización de medidas del VI y Ao ascendente. A veces el Pruebas de imagen
estudio es limitado y es necesaria la realización del estudio transe-
sofágico o RM. •• Ecocardiografía Doppler: generalmente la única prueba utilizada,
con buena valoración de los velos y el orificio de estenosis, calcula
también, como en el resto de estenosis, la velocidad y el gradiente
transvalvular. Se puede valorar también el fallo del VD y la hiperten-
sión pulmonar.
14
04. Imagen cardíaca | RD
nativa a la prótesis quirúrgica, que se suele utilizar en pacientes con F. Endocarditis infecciosa
alto riesgo quirúrgico, fallo de prótesis biológica o con importante
calcificación. Infección del endocardio con extensión a las válvulas y estructuras cardía-
cas adyacentes, también puede afectar a las válvulas protésicas. Es una
patología grave y potencialmente mortal, se trata con antibioterapia, si
bien casi la mitad de los pacientes serán sometidos a una cirugía en el
episodio agudo.
Pruebas de imagen
E. Insuficiencia mitral Figura 40. Paciente con endocarditis sobre válvula protésica biológica.
Se observa una gran vegetación (flecha azul) que condiciona estenosis
Defecto de cierre de la válvula, condicionando regurgitación de sangre del aórtica moderada (jet con señal Doppler con mosaico de colores)
VI a la AI. (flecha blanca)
15
Manual CTO de Radiodiagnóstico
nuir la función cardíaca. En el derrame crónico la acumulación lenta hace El principal diagnóstico diferencial es el IAM.
que el pericardio se adapte y, a pesar que de pueda haber más líquido, la
presión es menor y hay menor compromiso hemodinámico. Pruebas de imagen
Figura 42. Derrame pericárdico en tres pacientes diferentes que se pueden caracterizar según la UH. A: trasudado en paciente con insuficiencia
renal (< 10 UH); B: exudado en pciente con pericarditis (20-50 UH); tienen también realce pericárdico; C: hemopericardio (> 50 UH) en paciente con
disección aórtica tipo A
16
04. Imagen cardíaca | RD
B. Primarios
•• Benignos:
-- Mixoma: el más frecuente (25-50% de los casos), ubicado nor-
malmente en la AI con base pediculada en el tabique interauri-
cular. Es más típico en mujeres (30-50 años) y hasta en un 7%
se asocian al síndrome de Carney (HAD con hiperpigmentación
cutánea y varios tipos de tumores). Pueden causar embolis-
mos sistémicos, insuficiencia cardíaca o SRIS (por secreción de
IL6). En imagen, el diagnóstico diferencial es sobre todo con un
Figura 43. TC en paciente con pericarditis constrictiva. Se observa
derrame pericárdico con calcificación periférica (flecha amarilla) y trombo intracavitario y clínicamente con la endocarditis (recor-
signos indirectos de constricción, con ventrículos tubulares (flecha dar el típico soplo diastólico que cambia con la posición y el plop
azul) y dilatación de las aurículas y vena cava (flecha roja) tumoral al encajar la masa en la válvula mitral).
›› Ecocardiografía: valoración de la movilidad del tumor y el
pedículo, si la base es muy amplia habría que hacer diag-
nóstico diferencial con tumor maligno con otras pruebas.
›› TC/RM: mejor caracterización tisular, extensión cardíaca y
extracardíaca. Realza tras el contraste.
-- Fibroelastoma papilar: segundo en frecuencia y muy típico en
las válvulas cardíacas, sobre todo en las izquierdas. Diagnóstico
diferencial con trombos.
-- Lipoma.
-- Rabdomioma: el más frecuente en niños.
•• Malignos:
-- Angiosarcoma: el más frecuente en adultos
-- Rabdomiosarcoma: el más frecuente en niños
Cardiopatías congénitas
Este es un tema muy extenso y complejo, por lo que se centra el apar-
Figura 44. Implantes pericárdicos (flecha amarilla) y pleurales (flecha
tado en exponer las áreas más preguntadas orientándolo a las pruebas
verde) en paciente con linfoma
de imagen.
Tumores cardíacos Las cardiopatías congénitas afectan hasta al 1% de los recién nacidos (más
frecuentes en síndromes polimalformativos) y se clasifican en cianóticas o
Son tumores muy infrecuentes, siendo más frecuentes las metástasis que los no cianóticas y, dentro de estas, si condicionan o no hiperaflujo vascular
tumores primarios, y de estos últimos, los benignos más que los malignos. pulmonar.
Figura 45. Ecocardiografía cuatro cámaras (A y B), se observa un gran mixoma intraauricular izquierdo, que depende del septo IA y protruye hacia el VI
a través de la valva mitral (B), condiciona estenosis valvular (C)
17
Manual CTO de Radiodiagnóstico
B. Cortocircuitos
Condicionan un hiperaflujo sanguíneo a la circulación pulmonar que, sí es Es la segunda cardiopatía congénita del adulto (se recuerda que la primera
significativo y el tiempo es suficiente, hace que la resistencia arterial pulmo- era la válvula aórtica bicúspide), representando un 20% del total y la pri-
nar se iguale o exceda a la resistencia vascular sistémica ocasionando que el mera en la población pediátrica, ya que muchas de ellas se cierran espontá-
cortocircuito se vuelva bidireccional o se invierta (síndrome de Eisenmen- neamente. Hay cuatro tipos según su localización y márgenes, los dos más
ger), momento en que la corrección quirúrgica no es posible. frecuentes son:
•• Defecto membranoso: (70%-80%), defecto en la parte membranosa
CIA (basal) del septo interventricular.
•• Defecto muscular o trabecular: defecto en la parte muscular del septo
La comunicación interauricular (CIA) es el cortocircuito más frecuente interventricular, si son pequeñas se suele cerrar el primer año de vida.
detectado en la edad adulta ya que la mayoría se mantienen asintomáticos.
Es más frecuente en mujeres. Suelen cursar con sobrecarga de cavidades Para las pruebas de imagen es similar a la CIA.
derechas.
•• Tipos de CIA: Ductus arterioso persistente
-- Tipo ostium secundum: el más frecuente (sobre el 75%) defecto
localizado en la fosa oval (tercio medio del septo interauricular). Aproximadamente el 10-12% de todas las cardiopatías congénitas. Es la
Si son pequeñas se suelen cerrar en el primer año de vida. persistencia de la comunicación entre la aorta descendente (distal a la
-- Tipo ostium primum: (10%), defecto en la parte baja del septo, subclavia) y la arteria pulmonar izquierda que está presente intraútero
próximo a las válvulas auriculoventriculares y se puede aso- y que habitualmente se cierra espontáneamente en las primeras horas
ciar a un defecto auriculoventricular (CIA ostium primum en de vida. Es más frecuente en niñas, prematuros y tras infección materna
continuación con una
CIV en la zona basal
del septo ventricular,
con válvula AV común
y paso de sangre entre
todas las cavidades,
condicionando un
shunt I-D y D-I y se
asocia a síndrome de
Down).
-- Tipo seno venoso:
cerca de la desemboca-
dura de las venas cavas, Figura 47. Paciente con gran CIV membranosa, en eco se ve el orificio en la parte más superior del septo (flecha
inferior o superior o amarilla), con paso de sangre al VD (ecocardiografía Doppler, B) y también se ve el orificio en la secuencia cine de
cerca del seno venoso. RM, donde se aprecia además leve derrame pericárdico (flecha verde)
18
04. Imagen cardíaca | RD
por rubeola. Si la comunicación Puede asociarse también CIA, persistencia del ductus o agenesia de la vál-
se mantiene y es grande se pro- vula pulmonar.
duce un cortocircuito I-D con
hiperaflujo pulmonar y sobre- En las pruebas de imagen, un signo clásico es la forma de bota o garrafa en
carga izquierda, los DAP peque- la radiografía simple (con ápex elevado, dilatación de aorta ascendente). La
ños no producen alteraciones ecocardiografía valora mejor las malformaciones, y la TC y la RM presentan
hemodinámicas pero predispo- mejor resolución espacial, sobre todo en pacientes con mala ventana acús-
nen a endocarditis. tica, la RM valora también la fibrosis miocárdica con el realce tardío.
Figura 49. TC (A: coronal; B: reconstrucción 3D) en paciente con A. Coartación de aorta
drenaje venoso pulmonar anómalo parcial, la vena pulmonar del LSI
(flechas verdes) drenan en el tronco venoso braquiocefálico izquierdo Estrechamiento focal de la aorta descendente que condiciona disminución
que finalmente drenará a la AD (en lugar de a la izquierda) del flujo distal al mismo (a abdomen y miembros inferiores) y un aumento
de la poscarga proximal hacia las ramas aórticas más proximales y corazón
Cortocircuitos derecha-izquierda condicionando hipertrofia del VI. Se caracteriza por HTA y claudicación en
MMII con diferencia de tensiones entre MMSS y MMII, generalmente en
La sangre pobre en oxígeno pasa directamente desde la circulación pulmo- pacientes jóvenes.
nar a la sistémica sin el paso por el pulmón, por lo que habrá una disminu-
ción del oxígeno a los tejidos. Existen dos tipos, según donde sea el estrechamiento con respecto al ductus:
•• Preductal: forma infantil, con manifestaciones graves tempranas.
Tetralogía de Fallot •• Postductal: más frecuente y típica de adultos.
Es la cardiopatía congénita cianótica más frecuente después del primer año B. Anomalía de Ebstein
de vida. La forma clásica se caracteriza por cuatro defectos estructurales:
•• CIV. Se debe a un desplazamiento del plano de inserción de la válvula tricúspide
•• Obstrucción al flujo pulmonar en el tracto de salida del VD. hacia el VD, condicionando “atrialización” de parte del VD (la que queda
•• Aorta acabalgada entre ambos ventrículos, sobre la CIV. por encima de la válvula). Generalmente, hay insuficiencia tricúspide. Suele
•• Hipertrofia del VD. haber asociación con CIA.
19
Manual CTO de Radiodiagnóstico
Figura 50. Coartación aórtica en una paciente de 24 años diagnosticada por HTA. A: placa de tórax en la que se ve cardiomegalia y las pequeñas
muescas costales características (flechas blancas), B y C: reconstrucciones de TC donde se aprecia la estenosis de la aorta descendente postductal
(flechas amarillas); D: en el plano axial se aprecia la circulación colateral por las arterias bronquiales, intercostales y mamarias
Figura 51. Paciente de 33 años con anomalía de Ebstein. Ecocardiografía 4 cámaras (A) implantación baja de la válvula tricúspide con “atrialización” del
VD, que está aumentado de tamaño. En la RM del mismo paciente, eje corto (B), 4 cámaras (C) y eje largo del VD (D) se ve también el desplazamiento
ventricular de la válvula (flechas) con gran dilatación del ventrículo atrializado
20
Radiodiagnóstico
05 Musculoesquelético
TC
Radiografía simple
Según el autor, se puede interpretar la TC como la radiografía simple 2.0.
La radiografía (Rx) simple debe ser la puerta de entrada para el estudio de la Es la prueba de elección como norma general cuando la Rx simple no es
patología de musculoesquelético tanto aguda como crónica, debe ser siem- suficiente para valorar las patologías relacionadas con el hueso o calcifica-
pre las primera prueba a realizar. ciones.
Las series óseas, que son estudios de radiografías del esqueleto en diferen-
tes proyecciones, están en desuso, pero se siguen usando hoy en día en el
despistaje de lesiones en el mieloma y algunos tipos de displasias óseas
poliostóticas. Normalmente, las proyecciones realizadas son:
•• Rx lateral de cráneo.
•• Rx AP del esquelético torácico.
•• Rx lateral de columna cervical, dorsal y lumbar. Figura 1. Arriba, radiografías simples (3 proyecciones, A, B y C) de
•• Rx AP de pelvis. fractura de tibia distal, con afectación de la epífisis, metáfisis y región
•• Rx de ambos húmeros y fémures. posterior de la diáfisis. Abajo, reconstrucciones coronal (D), sagital (E)
y 3D (F)
Ecografía
Hoy en día, se ha convertido en una técnica cada vez más utilizada en el sis-
La ecografía es una técnica de imagen muy empleada en el sistema muscu- tema musculoesquelético, dada su mayor disponibilidad y rapidez, y aunque
loesquelético, sobre todo por su rapidez, la ausencia de radiaciones ionizan- también utiliza rayos X para obtener la imagen, los nuevos equipos de TC,
tes y, sobre todo, su principal ventaja con respecto al resto de pruebas de cada vez producen menos radiación en los pacientes.
imagen en el sistema musculoesquelético es que es dinámica.
La TC obtiene cortes axiales de una región del cuerpo, por lo tanto evitan los
Es la prueba de primera elección ante la sospecha de una tumoración de errores por la superposición de imágenes que ocurre en la Rx simple. Tiene
partes blandas y es la segunda prueba tras la radiografía simple para el estu- más posibilidades de proporcionar información adicional de los huesos y
dio de calcificaciones de partes blandas, sobre todo localizadas en tendones. articulaciones más complejos (pelvis, cintura escapular, tobillo, muñeca).
Sus principales indicaciones son la evaluación de tendones ligamentos y Hoy en día la TC se usa de rutina en el estudio preoperatorio en fracturas
músculos, la detección y caracterización de colecciones intra o extraarticu- complejas, para la evaluación prequirúrgica, debido a que es posible realizar
1
Manual CTO de Radiodiagnóstico
Radiografía simple ++ +
TC +++ ++
RM ++ +++
Ecografía + +++
2
05. Musculoesquelético | RD
En el caso que sospecha de una fractura por estrés las radiografías son nega-
tivas, sobre todo en los estadios iniciales y es la RM el estudio de imagen Rx simple
indicado.
Un caso típico de fractura por fatiga sería una mujer joven, de unos 35 años, Día-meta-epífisis
H. largo
corredora de maratones y comienza con dolor a nivel de la cadera o región
glútea posterior por lo que habría que sospechar una fractura por fatiga en Localización
el sacro, pelvis o en fémur. Un escenario típico de fractura por insuficiencia Esq. axial Céntrico-excéntrico
es una mujer de 80 años, sin antecedente traumático relevante, que tiene
osteoporosis y comienza con dolor de espalda o región glútea, por lo que
habría que pensar en una fractura por insuficiencia en la espalda o en la Solitaria Reacción perióstica
región pélvica.
Miscelánea
Múltiple Destrucción cortical
Figura 6.
Tumores óseos
0-10 GE GE – Ewing Osteosarcoma
QOS
Los determinantes más importantes en el análisis de un potencial tumor
óseo son: 10-20 FNO, Osteoblastoma, Ewing Osteosarcoma
displasia fibrosa, GE Displasia fibrosa
•• La edad del paciente. GE, QOS, QOA, Osteosarcoma GE – Osteoma
•• Morfología de la lesión en Rx simple: condroblastoma, osteoide –
- Osteolítica bien definida. FCM Osteoblastoma
- Osteolítica mal definida. 20-40 TCG, encondroma, TCG Encondroma –
- Esclerótica. condrosarcoma (1º Osteoma
grado), HPT-tumor Istole óseo –
pardo, osteoblastoma Osteosarcoma
Es importante tener en cuenta que la radiografía simple es el examen más parostal –
útil para diferenciar estas lesiones, la TC y la RM sólo son útiles en casos Lesiones curadas
seleccionados. (FNO, GE, QOS, QOA,
condroblastoma)
La mayoría de los tumores óseos son osteolíticos. El indicador más fiable + 40 MTX, micloma, geoda MTX, micloma, MTX
condrosarcoma Istole óseo
para determinar si la lesión es benigna o maligna es la zona de transición (1º grado)
entre la lesión y el hueso adyacente normal. Otras pistas son la localización
Todas Infección Infección Infección
en el esqueleto y dentro del hueso, reacción perióstica, destrucción cortical, las
calcificación de la matriz. edades
Tabla 3.
Enfoque diagnóstico (Figura 6):
3
Manual CTO de Radiodiagnóstico
La zona de transición es el indicador más relevante para determinar si una Reacción perióstica:
lesión osteolítica es benigna o maligna (Figura 7): - Sólida o unilaminar: no agresiva. Lesión de crecimiento lento.
- No agresiva: márgenes definidos y zona de transición estrecha. - Multilaminar o en capas de cebolla: agresividad intermedia.
- Agresiva: márgenes mal definidos y zona de transición ancha. - Espiculado,
en cepillo o en rayos de sol: apariencia más agresiva.
Muy sugestiva de malignidad.
- Triángulo
de Codman: elevación del periostio de la cortical, con
formación de un ángulo. Aunque asociado a osteosarcoma, no
siempre, incluso puede verse en procesos benignos, como infec-
ciones.
Matriz:
- Condroide:
punteado, floculante, anillo y arcos. Lesión cartilagi-
nosa: encondroma, condrosarcomas o condroblastoma.
- Osteoide:
patrón osificación trabelular, algodonoso, amorfo mal
definido.
Figura 7.
-- E ncondroma
COMÚN: metástasis, mieloma múltiple, múlt. Encondromas
-- E wing Longitud < 3 cm. Longitud > 3 cm.
-- H iperparatiroidismo
1 – 2 cm. + riesgo si es > 4 – 5 cm.
-- I nfección
Tabla 4.
Figura 8. Sarcoma de Ewing en región diafisaria proximal del peroné en niño de 7 años (A y B: Rx simple; C, D y E: RM)
4
05. Musculoesquelético | RD
La 4.ª edición de la clasificación de la OMS de los TPB es del año 2013 (la Figura 10. Leiomiosarcoma en región distal pierna, en mujer de 33
previa era de 2002), incorpora datos clínicos, histológicos y genéticos deta- años
5
Manual CTO de Radiodiagnóstico
Entre el 15% y el 25% de personas con más de 60 años tienen roturas com-
pletas de algún tendón del manguito rotador y más del 50% de las personas
de más de 80 años tiene roto alguno o varios tendones del hombro.
Figura 11. Lipoma en eminencia tenar TENDONES TIPO I (sin vaina) TENDONES TIPO II (con vaina)
Para el estudio del dolor del hombro véase Figura 12. Tabla 6.
Dolor de hombro
Normal
o dudas
Figura 12.
6
05. Musculoesquelético | RD
Tendón Tendón
normal Pre-calcificado Calcificado Post-calcio normal
Reabsortiva
Formativa Reposo
(cólico)
La tendinopatía calcificada del manguito rotador es una causa frecuente Las roturas del manguito rotador se pueden estudiar con ecografía o RM, en
de dolor en el hombro (7-17% de pacientes con dolor en el hombro). Es función de la experiencia de los radiólogos. Normalmente, si se plantea un
más frecuente en mujeres en la 4.ª o 5.ª década de la vida. La causa de tratamiento quirúrgicos se suele realizar una RM prequirúrgica, en la que es
la tendinopatía calcificada es desconocida, pero se conoce bien la histo- importante clasificar de qué tipo de rotura se trata.
ria natural de la enfermedad, que es autolimitada. Se estudia fundamen-
talmente con Rx simple en dos proyecciones (AP en rotación externa e En el estudio prequirúrgico es importante referir:
interna) y con ecografía. El dolor condicionado por dicho calcio es producido •• Afectación de uno o varios tendones (tipo de rotura).
por un pinzamiento subacromial o por la reabsorción del calcio (“cólico •• Grado de retracción tendinosa.
del hombro”), más frecuentemente a la bursa subacromiodeltoidea y •• Patología del tendón de la porción larga del bíceps.
menos frecuente al hueso subcortical o a la unión miotendinosa. Este •• Estado de la articulación acromioclavicular y glenohumeral.
cólico del hombro suele llevar al paciente a la urgencia con intenso dolor de •• Grado de atrofia grasa muscular.
hombro.
B. Inestabilidad glenohumeral
El lavado percutáneo de la calcificación guiado por ecografía es una técnica
indicada en la fase en la que el calcio produce dolor agudo, condicionando Lo más importante en la inestabilidad glenohumeral es conocer el esce-
un pinzamiento subacromial. Existen otros posibles tratamientos, como las nario clínico del paciente. Se pueden dividir en 3 escenarios clínicos y en
ondas de choque. La cirugía, que es otra opción terapéutica, se realiza cada función de los mismos, buscaremos patologías características en las prue-
vez en menos casos. bas de imagen. Son escenarios clínicos que se entrelazan entre sí, pues una
persona que es hiperlaxa puede luxarse el hombro por ejemplo. La prueba
indicada en el estudio de la inestabilidad glenohumeral es la artroRM o en
su defecto la artro TC.
C. Escenarios clínicos
Escenario clínico 1
7
Manual CTO de Radiodiagnóstico
Traumatic (TUBS)
· Traumatic Escenario 2
· Unidirectiona Hiperlaxitud capsular Atraumatic (AMBRII)
· Bankart · Atraumatic
· Surgery · Multidirectional
· Bilateral
· Rehabillitation
· Inferior capsular shift
and closing the rotator
cuff Interveral
Figura 18. A: rotura tipo PASTA del tendón del supraespinoso; B: artro-
RM de paciente con SLAP
AIOS (microinstability)
· Acquired
· Instability
· Overstress
· Surgery
Escenario clínico 3
Figura 16. Escenarios clínicos en la inestabilidad glenohumeral Son pacientes hiperlaxos, ocurre más frecuentemente en mujeres jóvenes.
En estos casos puede que no tenga clínica y suele afectar a ambos hombros
y la inestabilidad es multidireccional.
En estos casos, en los estudios de imagen se buscará la deformidad de
Hill-Sachs en el margen posterosuperior de la cabeza humeral y la lesión por En estos casos, en los estudios de imagen se buscará signos de hiperlaxitud
contragolpe en el margen anteroinferior de la glenoides, que puede ser un capsular (cápsulas abombadas) y lesiones labrales asociadas.
Bankart óseo o de partes blandas o una variante de Bankart (Perthes, ALPSA
o ALIPSA). También se valorarán las lesiones ligamentarias y condrales aso-
ciadas y si existe una lesión de nervio axilar (existe un 42% de incidencia de
lesión del nervio axilar en pacientes con historia de luxación).
Codo
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05. Musculoesquelético | RD
A menudo relacionado con rotura Levantadores de pesas Las fracturas del extremo distal del radio son fracturas relativamente comu-
del manguito rotador nes, que generalmente ocurren tras una caída. La más común de estas
Signo del Popeye menos Signo del “Popeye” (si rotura lacertum fracturas es una fractura extraarticular transversa, con angulación dorsal
frecuente fibroso) asociada, se denomina fractura de Colles. Tiene una distribución bimodal
por edad y sexo; varones jóvenes en mecanismos de alta energía y mujeres
mayores tras caídas simples.
9
Manual CTO de Radiodiagnóstico
La tasa de complicaciones de la fractura del extremo distal del radio es de B. Patología tendinosa
aproximadamente un 30%, en las cuales se encuentran:
- Lesión del nervio mediano. La patología tendinosa en la muñeca es relativamente frecuente. En la ten-
- Distrofia simpaticorefleja (atrofia aguda de Sudeck). dinopatía de los tendones extensores hay que tener en cuenta que existen
- Consolidación
viciosa (fragmentos consolidados en una posición 6 compartimentos extensores y los que más se afectan son el 1.º y el 6º. Su
no anatómica. patología es por sobreuso; la patología de los compartimentos centrales es
- Pseudoartrosis. menos frecuente y, como norma, si existe patología en los mismos, se ha de
- Rigidez articular. sospechar patología inflamatoria (artritis reumatoide u otras), o en el con-
- Artrosis postraumáticas. texto adecuado (antecedente de trauma abierto o mordedura) infecciosa.
- Roturas tendinosas. Existen dos excepciones en los síndromes de intersección de la muñeca, son
- Inestabilidad mediocarpiana. cruces entre los tendones, uno más proximal (en el que cruzan los tendones
del 2.º compartimento sobre el 1.º) y el distal (donde cruza el tendón del
3.er compartimento sobre el 2º).
Fractura de escafoides Nota: para acordarse pensar que el primero es largo y luego sigue: corto,
largo, corto, largo.
Fractura que afecta más frecuentemente a varones adolescentes jóvenes.
Es la fractura más común del carpo. Cursa con dolor en la muñeca - taba- La patología más frecuente afecta a la 1.ª corredera extensora: tenosinovitis
quera anatómica tras caída con la mano extendida. de De Quervain y a la 6.º corredera: tenosinovitis del extensor cubital del
carpo (ECU).
Las fracturas de escafoides pueden pasar desapercibidas en la Rx simple.
Las series de escafoides (4 proyecciones) tienen más sensibilidad que la Rx La tenosinovitis de De Quervain ocurre más frecuentemente en muje-
simple de muñeca (2 proyecciones). Si son normales, y los síntomas conti- res de edad media y es más frecuente en mujeres. Es bastante típica
núan, otras pruebas de imagen pueden realizarse (TC o RM). Normalmente en madres o padres con niños, secretarios/as o enfermeros/as. El
se actúa de la siguiente manera, ante una sospecha clínica, con unas Rx diagnóstico es clínico, con el test de Finkelstein positivo, y se pueden reali-
simples negativas, se trata la fractura con inmovilización con yeso y se repite zar pruebas de imagen, sobre todo la ecografía para confirmar la sospecha
las Rx simples en 2-3 semanas. clínica. El tratamiento inicial es conservador, con reposo y antiinflamato-
rios y también se puede realizar infiltración ecoguiada de la vaina tendi-
Normalmente, las fracturas no desplazadas se tratan con inmovilización con nosa, que tiene una efectividad del 50% de los pacientes tras una única
yeso. La fijación interna puede ser necesaria para las fracturas del cuello inyección.
desplazadas. La mayoría de las fracturas curan sin complicaciones. No obs-
tante una complicación que puede producir es la necrosis avascular del polo
proximal, debido a que la vascularización al escafoides le llega por el polo
proximal. Para el estudio de la necrosis avascular, en los últimos años, se
realiza RM sin y con contraste intravenoso (CIV) para valorar la viabilidad del
fragmento óseo proximal.
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05. Musculoesquelético | RD
Cadera
D. Muñeca SLAC y muñeca SNAC
La muñeca SLAC se debe a la rotura del ligamento escafo-semilunar y la Se trata de un desorden clínico relacionado con el movimiento de la cadera,
muñeca SNAC a la fractura no consolidada de escafoides. Se estudian con con una triada de síntomas, signos clínicos y hallazgos de imagen. Repre-
Rx simple y en casos de estadios avanzados, en los que se valora optar por sentan un contacto prematuro sintomático entre el fémur proximal y el
tratamiento quirúrgico, se realizará un TC. En la Tabla 8 se muestran las cla- acetábulo.
sificaciones de ambas patologías.
Pinzamiento fémoro-acetabular = síntomas + signos clínicos + diagnóstico
SLAC SNAC de imagen
11
Manual CTO de Radiodiagnóstico
- Cuando se necesite valorar mejor la morfología de la cadera o La Rx simple puede ser negativa en los estadios iniciales y es la RM la prueba
lesiones asociadas del cartílago o labrum se realizarán pruebas de imagen más sensible y específica. Existe un sistema de clasificación espe-
de imágenes adicionales. En este caso, la prueba indicada nor- cífico, estadios de FICAT:
malmente es la artro-RM, que no permite valorar adecuadamente •• Estadio 0:
estas posibles lesiones. -- Rx simple: normal.
-- RM: normal.
CAM PINCER -- Clínica: no síntomas.
Presentación Dolor cadera/inguinal Dolor cadera/inguinal •• Estadio I:
Demografía Varón, joven (30-35 años) Mujer, edad media (40-45 -- Rx simple: normal o mínima osteopenia.
años) -- RM: edema.
Morfología Joroba en unión cabeza-cuello Sobrecobertura acetabular -- Clínica: dolor, típicamente en la ingle.
ósea femoral, disminución del focal o global, retroversión •• Estadio II:
desplazamiento cabeza-cuello acetabular -- Rx simple: osteopenia y/o esclerosis y/o quistes subcondrales,
femoral
sin hipodensidades subcondrales.
Mecanismo Primero afecta al cartílago- Afecta primero al labrum, -- RM: defecto geográfico.
lesión unión condrolabral con flexión con un patrón de lesión
repetida. El labrum se lesiona de localizado en la periferia -- Clínica: dolor y rigidez.
forma secundaria del acetábulo. Asociado a •• Estadio III:
lesiones por contragolpe -- Rx simple: signo de la media luna y eventual colapso cortical.
Hallazgos Deformidad en culata de pistola. Signo de la pared -- RM: igual que Rx simple.
radiológicos Ángulo alfa de más de 50ª acetabular posterior -- Clínica: dolor y rigidez +/- irradiación a rodilla y cojera.
Tabla 9. Diferencias entre CAM y Pincer •• Estadio IV:
-- Rx simple: estadio final con coxartrosis.
-- RM: igual que Rx simple.
-- Clínica: dolor y cojera.
Recuerda
Regla mnemotécnica para acordarse:
Para el CAM, que empieza por C, por ejemplo, pensar en Cristiano
Ronaldo, que también empieza por C; el CAM es más frecuente en
varones de en torno a 35 años.
Para el Pincer, pensar en Penélope Cruz, que empieza por P; el Pincer
es más frecuente en mujeres de en torno a 40-45 años.
A. Luxación de rótula
B. Necrosis avascular de cadera
La luxación rotuliana es típica de gente joven deportista, la rótula se
La cadera es un sitio frecuente de osteonecrosis, probablemente, debido luxa hacia el lado externo. Se diagnostica con una sospecha clínica y/o
a una combinación de vascularización deficitaria y una alta carga al estar radiológica. Casi la mitad de los pacientes con un primer episodio, tienen
de pie. Cursan con dolor de cadera, inguinal, en el muslo y región glútea, a más episodios de luxación. La inestabilidad crónica femororotuliana y luxa-
menudo, los pacientes permanecen asintomáticos hasta estadios tardíos. ciones recurrentes, producen un daño progresivo cartílago y una artrosis
Típicamente afecta a la superficie articular superior (entre las 10 y las 2) y precoz.
empieza en la parte más anterior de la cadera.
Los estabilizadores de la rótula, son activos y pasivos. Los activos son los
La etiología puede ser traumática (secundaria a fracturas del cuello femoral) músculos extensores y los pasivos el hueso y los ligamentos (retináculo
o no traumática. En los casos no traumáticos, es bilateral en el 40% de los medial y ligamento femororotuliano).
casos. Posibles etiologías: traumática, terapia crónica con corticoides, alco-
holismo, tabaco, lupus eritematoso sistémico, VIH, hiperlipidemias, hemog- En el caso de luxación rotuliana, la prueba más indicada es la RM, que ser-
lobinopatías, fallo renal crónico, diabetes mellitus y embarazo. virá para valorar el edema óseo característico que afecta al margen infero-
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05. Musculoesquelético | RD
C. Lesiones ligamentarias
B. Lesiones meniscales
Las lesiones de los ligamentos de la rodillas son frecuentes, sobre todo las
La lesión meniscal es una de las lesiones más frecuentes en el sistema mus- lesiones del ligamento cruzado anterior (LCA), en deportes como el fútbol
culoesquelético y una de las causas por la que más pruebas de imagen se y el esquí. La prueba indicada para valorar los ligamentos de la rodilla y, en
solicitan en los servicios de Radiodiagnóstico. concreto las roturas del LCA, es la RM. El LCA normalmente se rompe de
forma completa y es menos frecuente que se rompa de forma parcial (el
Las funciones del menisco son: distribuir las fuerzas compresivas y de tor- LCA se compone de dos haces, el anteromedial y el posterolateral, y cuando
sión (amortiguador), limitar el movimiento anormal, la congruencia arti- la rotura es parcial se rompe uno de estos componentes). Es importante
cular, distribuir el líquido sinovial sobre la superficie articular y prevenir el detectarlas, pues las roturas de LCA son normalmente quirúrgicas.
pinzamiento sinovial. El menisco es un fibrocartílago y está vascularizado
en el tercio periférico, por lo que roturas periféricas tienen un cierto poten- Hay una serie de hallazgos en Rx simple que son característicos y ayudan a
cial a curarse. Hay dos meniscos, interno y externo. El menisco se divide en diagnosticar las lesiones ligamentarias en la rodilla, como se muestran en el
cuernos anterior y posterior y cuerpo. Esto es importante de cara a definir esquema a continuación (Figura 35):
dónde se localizan las roturas.
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Manual CTO de Radiodiagnóstico
Tobillo y pie
A. Lesiones ligamentarias
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05. Musculoesquelético | RD
Tendón de Aquiles
Tendón del tibial posterior
La tendinopatía aquílea se produce por sobreuso o estrés crónico sobre el
tendón. Puede verse en deportistas y en no deportistas y puede asociarse La disfunción del tibial posterior es una de las causas del pie plano adquirido
a rotura o no. del adulto. La fisiopatología es la siguiente: disfunción del tibial posterior
→ pérdida arco longitudinal plantar medial → inestabilidad articulaciones
La tendinopatía produce engrosamiento, interrupción del patrón fibrilar y astrágalo-escafoidea y subastragalina → deformidad en valgo retropié y en
un aumento en la vascularización del tendón. abducción o varo del antepié.
Afecta particularmente las porciones media y distal del tendón. Para el estudio del pie plano adquirido del adulto hay que realizar Rx sim-
ple de pies en carga y una RM para valorar el tibial posterior y el resto de
Se puede estudiar con ecografía o RM, normalmente en estudios de urgen- estructuras implicadas en la estabilidad del arco plantar y el estado articular.
cias, y para valorar tendinopatías crónicas se usa la ecografía, dejando la RM
para estudios prequirúrgicos. Existen tres tipos de roturas del tendón del tibial posterior:
•• Rotura parcial:
Es un tendón tipo 1, sin vaina sinovial (veáse Tabla 6. Patología del man- -- Tipo 1. Hipertrófica. Engrosamiento fusiforme, pérdida de la
guito rotador del hombro). forma ovalada, focos de aumento de señal en RM intratendi-
nosos en T1 y T2, que reflejan roturas longitudinales o en split.
Existen una serie de factores de riesgo que hay que conocer, como son: el Estas roturas parciales intratendinosas cicatrizan dando lugar a
sobrepeso y la obesidad, hipercolesterolemia y la toma de fluoroquinolonas. un tendón engrosado.
-- Tipo 2. Atrófica. Elongación y adelgazamiento tendinoso y altera-
También se puede encontrar tendinopatía de Aquiles en pacientes con ciones de señal en RM.
deformidad de Haglund, que consiste en una prominencia ósea postero- •• Rotura completa. Tipo 3. Disrupción completa, con defecto tendinoso
lateral en calcáneo, que produce bursitis aquílea profunda y entesopatía o gap de grosor completo es infrecuente, debido a la presencia de
aquílea +/- roturas, en este caso, cuando da clínica se denomina síndrome adhesiones entre tendón, sinovial y hueso, que evitan la típica retrac-
de Haglund. ción y dificultan el diagnóstico.
15
Manual CTO de Radiodiagnóstico
Figura 38. Pie plano (A: Rx simple lateral en carga) con rotura tipo 1, hipertrófica del tibial posterior (flecha azul en B y C)
C. Metatarsalgias
Figura 39. Neuroma de Morton en el 3.er espacio intermetatarsiano Figura 41. Enfermedad de Freiberg. Rx simple, AP (A); lateral (B); con
en ecografía (A y B) y en RM (flecha en C) cuerpo libre dorsal (flecha) (C y D: RM)
•• Rotura de la placa plantar: la placa plantar es un refuerzo articular •• Bursitis adventicial: bursas de apoyo, no anatómicas. Se localizan en
plantar y lateral de la articulación metatarsofalángica. Su roturas es zonas donde el TCS se expone a alta fricción y presión. Más frecuente
más frecuente en el 2.º espacio. superficial a la 2.º cabeza del metatarsiano.
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05. Musculoesquelético | RD
17
Radiodiagnóstico
06 Ginecología
A. Mamografía
Técnicas de imagen
La mamografía utiliza radiaciones ionizantes (rayos X) de baja energía para
La radiología de la mama utiliza de forma complementaria mamografía, el estudio de la glándula mamaria. Las proyecciones básicas de una explo-
ecografía y resonancia magnética tanto para el diagnóstico de la patología ración mamográfica son oblicua mediolateral (OML) y craneocaudal (CC).
mamaria como para guiar procedimientos intervencionistas. Todas estas Para obtener estas imágenes se ha de comprimir la mama con el objetivo
exploraciones han de ser interpretadas e informadas siguiendo los criterios principal de reducir la superposición de tejido que pueda ocultar patología.
BI-RADS (Breast Imaging Reporting and Data System) publicados por la Ame- Estas imágenes se presentan enfrentadas entre sí para su interpretación,
rican Society of Radiology (5.a edición, de 2013), que determinarán la línea ya que facilita la localización de los hallazgos. Tomando como referencia el
de actuación según el nivel de sospecha. pezón y trazando una línea imaginaria hacia el músculo pectoral (no siem-
0: estudio incompleto - son necesarias exploraciones adicionales y/o pre incluido en la proyección CC), cada mama se divide en cuatro cuadran-
comparación con estudios previos. tes: superointerno, superoexterno, inferointerno e inferoexterno (Figura 1).
1: sin hallazgos.
2: hallazgo benigno. Existen proyecciones adicionales como mediolaterales estrictas, magnifi-
3: hallazgo probablemente benigno. cadas (valoración de microcalcificaciones), compresión focal, Eklund (con
4: hallazgo de sospecha (se dividen en A, B y C en nivel creciente de desplazamiento posterior del implante), etc.
sospecha).
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Manual CTO de Radiodiagnóstico
Figura 2. Mamografías normales: OML (A), CC (B) y CC mostrando músculo pectoral (C). Mamografía en paciente con implante: CC (D), proyección
Eklund (E) y OML (G). Imagen ecográfica del implante (F)
C. Resonancia magnética
B. Ecografía
2
06. Ginecología | RD
Patología benigna
A. Lesiones focales
Quistes
D. Técnicas intervencionistas
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Manual CTO de Radiodiagnóstico
Adenomas/fibroadenomas
Mastopatía fibroquística
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06. Ginecología | RD
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Manual CTO de Radiodiagnóstico
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06. Ginecología | RD
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Manual CTO de Radiodiagnóstico
Figura 15. Microcalcificaciones pleomórficas agrupadas y de distribución segmentaria. Alta sospecha de malignidad - biopsia guiada por estereotaxia
(MIR 12-13, 15). Imagen diagnóstica (C), marcaje (D) y ampliada (B)
las mamografías de screening. Sin embargo pueden presentarse como una •• Masas irregulares, de bordes mal definidos o espiculadas.
masa palpable o secreción sanguinolenta por el pezón. Su característica •• Distorsiones de la arquitectura glandular.
radiográfica esencial con las microcalcificaciones sospechosas: heterogé-
neas o pleomórficas (diferentes morfologías y tamaños) agrupadas o de
distribución lineal/ramificada o segmentaria. Estos hallazgos se consideran
BIRADS 4 o 5 y requieren biopsia guiada por estereotaxia (MIR 12-13, 15).
Lobular
B. Carcinoma invasivo
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06. Ginecología | RD
Figura 17. Carcinoma infiltrante. Masa de bordes irregulares en mamografía y ecografía. Imágenes axiales de TC y RM (E y F) (T2 y poscontraste-
sustracción). Nótese el marcador (densidad metal) en TC
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Manual CTO de Radiodiagnóstico
B. Tomografía computerizada
C. Resonancia magnética
Patología benigna
Figura 19. Metástasis de linfoma en mama derecha. Mamografía Es la neoplasia ginecológica más frecuente, compuesta por músculo liso y tejido
lateral (A), imágenes axiales de TC (B) y PET (C) fibroso. Generalmente son caracterizados por ecografía aunque cuando existen
dudas por su localización/tamaño, se puede realizar RM. Se observa un aumento
10
06. Ginecología | RD
Figura 20. Ecografía transvaginal. Ovario normal con folículos (nódulos anecoicos, negros [A]). Imágenes sagitales de útero normal, nótese la
diferencia de grosor del endometrio (línea central hiperecogénica, blanca) en diferentes momentos del ciclo menstrual (B y C)
Figura 22. Ejemplo de anatomía normal de la pelvis femenina. A: Ovario derecho normal (flecha amarilla); Ovario izquierdo con quiste (flecha roja);
arteria y vena iliacos externos (flecha verde); músculo psoas izquierdo (flecha azul); B:
Figura 23. Leiomiomas: Cortes axiales de TC donde se observa un útero de contornos irregulares (A y F) con calcificaciones groseras (B). Ecografía
de leiomioma que muestra una masa ecogénica heterogénea con calcificaciones (D y E). Arriba a la derecha, imagen sagital de RM de múltiples
leiomiomas uterinos (C)
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Manual CTO de Radiodiagnóstico
difuso nodular del útero con lesiones ecogénicas sólidas que tienden a calcificar. dismenorrea y dispareunia. Es causa de infertilidad y el tratamiento efectivo
requiere la resección quirúrgica de estos depósitos. En radiología se obser-
B. Quistes van lesiones quísticas uni/multiloculares con contenido denso en relación
con restos hemorrágicos: ecogénicos en ecografía, iso/hiperintenso en T2/
Los quistes ováricos son un hallazgo muy frecuente, generalmente inciden- T1 respectivamente.
tal y de origen funcional (folículos grandes, no reabsorción de cuerpo lúteo,
hiperestimulación ovárica, etc.). Tienen las mismas características radioló- Figura 24. Endometriomas. Secuencias T2 y T1 de RM en las que se observa
gicas que los quistes en otras partes del cuerpo (véase el punto Ecografía endometrioma ovárico derecho, isointenso en T2 (A) e hiperintenso en T1
de mama en el apartado de Técnicas de imagen) y, si son menores de 5 cm (B), debido al contenido hemático. Imagen axial de TC que muestra un gran
y no presentan septos/nódulos sólidos, no es necesario realizar pruebas de endometrioma con nivel hemático en su interior (C). Ecografía de la misma
imagen adicionales. paciente en la que se objetiva una lesión quística con contenido ecogénico
(D). Nivel líquido-sangre visto en secuencia T2 de RM (E)
C. Endometriosis (Figura 24)
D. Cistoadenomas (Figura 25)
Presencia de tejido endometrial ectópico, frecuentemente en ovarios y
peritoneo pélvico aunque puede aparecer en pleura, pulmón y SNC. Este Son neoplasias ováricas quísticas benignas, relativamente frecuentes. Se
tejido ectópico responde a los estímulos hormonales al igual que el tejido originan del epitelio ovárico y se presentan como grandes quistes de pare-
endometrial normal y puede sangrar formando colecciones que se deno- des finas con/sin septos (a veces difíciles de diferenciar de quistes simples),
minan endometriomas. Es una patología típicamente de mujeres jóvenes con contenido líquido (seroso) o denso (mucoso). La pared puede realzar
que cursa con dolor (no siempre cíclico) en región pélvica y lumbosacra, de forma fina y homogénea tras la administración de contraste pero no se
Figura 24. Endometriomas. Secuencias T2 y T1 de RM en las que se observa endometrioma ovárico derecho, isointenso en T2 (A) e hiperintenso en
T1 (B), debido al contenido hemático. Imagen axial de TC que muestra un gran endometrioma con nivel hemático en su interior (C). Ecografía de la
misma paciente en la que se objetiva una lesión quística con contenido ecogénico (D). Nivel líquido-sangre visto en secuencia T2 de RM (E)
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06. Ginecología | RD
Figura 25. Cistoadenoma seroso. Lesión quística (hipointensa en T1 [A], hiperintensa en T2 [B]) con septo fino, sin signos de sospecha visto en
ecografía (C). Nótese el realce fino de la pared tras la administración de contraste en comparación con la imagen A (flecha blanca en D). Múltiples
septos finos (T2, E)
Figura 26. Teratoma quístico maduro. Imágenes de RM potenciadas en T1 (A y D) y T2 (B y E) muestran contenido graso (flecha vertical en D), líquido
y óseo (círculo). Lesión quística compleja en ecografía (C y F) con múltiples líneas hiperecogénicas (folículos pilosos - flecha horizontal) y un nódulo
sólido característico compuesto por material sebáceo, folículos pilosos y hueso - nódulo de Rokitansky (flecha vertical en F)
observan nódulos sólidos -signo de sospecha-. tar estructuras derivadas de las tres líneas germinales (endodermo, mes-
odermo y ectodermo) en proporción y grado de maduración variable. El
E. Teratomas (Figura 26) más frecuente es el teratoma quístico maduro, también llamado quiste der-
moide. Es una tumoración generalmente asintomática (puede asociar sínto-
Neoplasias de las células germinales (pluripotenciales), que pueden presen- mas inespecíficos como dolor abdominal), que presenta tejido de al menos
13
Manual CTO de Radiodiagnóstico
dos líneas germinales, de tal manera que puede contener tejido graso, técnica a realizar suele ser la TC para descartar patología abdominal aguda.
folículos pilosos, tejido muscular y glandular, cartílago y hueso. Debido a Esta mostrará típicamente una lesión abdominal de gran tamaño, de carac-
esto, son lesiones de aspecto heterogéneo en imagen. Menos del 1% de los terísticas sólido-quísticas que realza con contraste. Suele existir disemina-
teratomas maduros malignizan, mientras que los inmaduros son considera- ción peritoneal al diagnóstico, observándose ascitis y nódulos metastásicos
dos malignos desde su origen. También se pueden complicar con rotura o peritoneales (MIR 13-14, 14).
torsión, produciendo clínica de abdomen agudo.
B. Carcinoma de endometrio (Figura 29)
Patología maligna
Es el cáncer ginecológico más frecuente y se detecta precozmente ya que
las mujeres consultan por sangrado vaginal anormal y/o dolor, lo que favo-
A. Carcinoma de ovario (Figura 27) rece una tasa de supervivencia alta. Se inicia en el la cavidad uterina y pro-
gresa invadiendo miometrio y cérvix, pudiendo dar metástasis ganglionares.
El carcinoma de ovario es la cuarta causa de muerte por cáncer en la mujer Es fundamental valorar el grado de invasión para el estadiaje, que se clasi-
y es predominantemente de origen epitelial, siendo raros los de origen ger- fica en I (a/b/c según afectación miometrial), II (invasión cérvix), III (invasión
minal y estromal. Es más frecuente en mujeres posmenopáusicas y suele locorregional) y IV (implantes metastásicos peritoneales). Existen factores
diagnosticarse en estadios avanzados ya que presenta una sintomatología de riesgo como el síndrome metabólico, tratamiento con tamoxifeno, sín-
insidiosa y no existen en la actualidad métodos de cribado validados. La drome de ovario poliquístico, menarquia precoz y menopausia tardía, etc.
presentación clínica clásica es la de aumento del perímetro abdominal con La presentación clásica es la de una mujer posmenopáusica que consulta
dolor abdominal difuso (MIR 13-14, 14). Puede cursar con anemia ya que por sangrado vaginal anormal; y puede acompañarse de dolor o leucorrea.
estas lesiones tienden a sangrar y, debido a esta presentación, la primera
Figura 27. Adenocarcinoma de ovario. B: masa sólido-quística pélvica (estrella), con nódulo peritoneal (flecha horizontal) y ascitis (flecha vertical). A
y D: corte axial de la misma paciente muestra afectación peritoneal (por encima de la línea amarilla) (nótese la diferencia de atenuación con la grasa
mesentérica normal). En la ecografía (C) se aprecia una masa heterogénea con componente líquido (anecoico) y sólido (ecogénico)
Figura 28. Adenocarcinoma de ovario. Imágenes axiales de RM T1 (A), T2 (B) y poscontraste (C). Obsérvese las características quísticas (hiperintenso en
T2 [B], flecha blanca) y sólidas (isointenso en T2 con realce en secuencias postcontraste flecha roja) con múltiples septos gruesos nodulares
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06. Ginecología | RD
Figura 29. Carcinoma de endometrio: lesiones mamelonadas sólidas en la cavidad uterina con invasión del cérvix (estadio II). En los estudios de
imagen se pueden observar también restos hemáticos en la cavidad uterina en ecografía (A), RM coronal (B) y RM axial potenciada en T2 (C) y T1 post
contraste (D)
Figura 30. Carcinoma de cérvix: cortes axiales T2 y poscontraste de una lesión en la pared posterior del cérvix (flecha). Se observa lesión isointensa en
T1 con realce postcontraste
C. Carcinoma de cérvix (Figura 30) comunidades autónomas deben seguir las recomendaciones de las guías
europeas y ofrecer la prueba a estas mujeres cada 3-5 años. El papel de las
El factor de riesgo más importante es la infección por el virus del papiloma pruebas de imagen es el de valorar la extensión de estas lesiones para la
humano (VPH); para cuya detección se realizan citologías en mujeres asin- planificación del tratamiento. Si ya existe sintomatología será típicamente
tomáticas de entre 25 y 65 años que mantengan relaciones sexuales. En sangrado vaginal anormal y dispareunia en mujer de menos de 50 años.
España no existe un programa de cribado nacional establecido, aunque las
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Radiodiagnóstico
07 Pediatría
7.1. Generalidades
7.1.1. Técnica
Por norma general, el paciente pediátrico es más radiosensible, con mayor propen-
sión a los efectos estocásticos y probabilísticos de la radiación ionizante. Por este
motivo, se procura ser más conservador a la hora de seguir los criterios ALARA (As
Low As Reasonably Achievable) de cara a optimizar el uso de los rayos X. En conse- flexible. Esto es determinante para que esta estructura pueda pasar a través
cuencia, se tiende a intentar utilizar más la ecografía o la RM –cuando es posible– del canal del parto. Cuando el parto es traumático, pueden darse hemato-
en lugar de la radiología convencional, la TC o estudios de imagen con radioisótopos mas superficiales a la calota. Los más clásicos son el cefalohematoma, el
de medicina nuclear. Además, los pacientes neonatos, en mayor medida, y meno- hematoma subgaleal y el caput succedaneum.
res de un año, tienen menor osificación, por lo que el haz de ultrasonido puede
penetrar en tejidos que normalmente son de difícil acceso en adultos por ecografía, Caput succedaneum Cefalohematoma
como por ejemplo el encéfalo, el cono medular o la articulación coxofemoral.
Edema de tejido celular
Hemorragia subperióstica
subcutáneo
7.2. Radiología neonatal Inicio En el momento del parto Horas depués del parto
Respeta suturas No Sí
Resolución En unos días 2 semanas - 3 meses
Neurorradiología neonatal Piel Equimótica a veces Normal
suprayacente
Tabla 1. Caput succedaneum vs cefalohematoma
A. Cefalohematoma y caput succedaneum
Debido a una laxitud fisiológica de las suturas craneales y del tejido osteo- B. Hemorragia de la matriz germinal (prematuros)
fibroso de los huesos de la calota, el cráneo del neonato es relativamente
La matriz germinal es uno de los puntos
del organismo del neonato prematuro
A B
en los que el endotelio es más frágil,
Caput succedaneum *
debido a su inmadurez y a su limitada
Cefalohematoma Periostio
Hematoma capacidad de autorregulación. Por
subdural
este motivo, tiene un mayor riesgo
Hemorragia Hemorragia de hemorragia ante mínimos cambios
subaracnoidea subgaleal de hemostasis y presión arterial. En el
compartimento intracraneal, la matriz
Aracnoides germinal se localiza principalmente en
Duramadre
surco caudotalámico. También existe
Fractura adyacente a los núcleos dentados de
craneal
los hemisferios cerebelosos. Cuando
se produce sangrado, éste se puede
clasificar en cuatro grados (I-IV) según
Figura 1. Cefalohematoma y caput succedaneum. Resonancia magnética cerebral de un recién nacido, imagen su severidad y extensión más allá de
coronal potenciada en T1. El paciente presenta un cefalohematoma (asterisco), limitado por el periostio del hueso la matriz germinal hacia los ventrícu-
parietal izquierdo. Por tanto, este tipo de hematomas estará limitado por las suturas. El caput succedaneum (flecha) los laterales o hacia la sustancia blanca
es una colección serosanguinolenta ubicada en el tejido celular subcutáneo, y por tanto no limitado por las suturas periventricular.
1
Manual CTO de Radiodiagnóstico
A B C
Figura 2. Hemorragia de la matriz germinal. Imágenes coronales en escala de grises de ecografía transfontanelar (a través de la fontanela anterior)
de un neonato prematuro (nacido a las 23 semanas de gestación), adquiridas, respectivamente, el día 1 posparto, día 25 y aproximadamente a los
dos meses de vida. A: muestra una hemorragia de la matriz terminal derecha, originada en el surco caudotalámico, con extensión intraventricular,
intraparenquimatosa y con isquemia venosa (grado IV); B: muestra disminución de la extensión y del efecto de masa un mes más tarde; C: muestra
gliosis y leucomalacia en esa misma región, el último estadio de necrosis coagulativa cerebral
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07. Pediatría | RD
3
Manual CTO de Radiodiagnóstico
D. Enfermedad de
A B C Hirschsprung
Figura 10. Enterocolitis necrotizante. Estudios de imagen de un neonato con enterocolitis necrotizante. A: radiografía
También conocida como megacolon
AP abdominal, muestra neumatosis intestinal extensa. No se evidencia neumatosis portal. B: ecografía abdominal con
transductor de alta frecuencia, demuestra gas extraluminal, circunferencial en la pared intestinal (flechas), compatible agangliónico congénito. Como su
con neumatosis. Este asa mostró también hipoperistalsis. C: ecografía abdominal con transductor de alta frecuencia, propio nombre indica, está causada
centrada en el cuadrante superoexterno. Se identifican múltiples pequeños focos hiperecogénicos con artefacto en por la ausencia de células gangliona-
cola de cometa (flechas), de predominio periférico, compatibles con neumatosis portal res en el plexo mientérico colónico.
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07. Pediatría | RD
VMS VMS
*
AMS
A B C
Figura 11. Malrotación y vólvulo. Varón de dos meses de edad con vómitos biliosos. A: tránsito baritado mostrando el clásico signo del remolino
(flecha), compatible con vólvulo intestinal. Nótese una posición anómala de la unión duodeno-ileal, en el cuadrante superior derecho; B. Ecografía
abdominal del mismo paciente, con Doppler color a la altura de los vasos mesentéricos. Nótese una localización anómala de la vena mesentérica
superior (VMS), a la izquierda de la arteria (AMS); C: imagen adicional de ecografía abdominal del mismo paciente, algo más caudal, mostrando
el signo del poste del barbero, con rotación de la vena mesentérica superior alrededor del eje de la arteria, en contra de las agujas del reloj. En la
laparotomía exploratoria se identificó malrotación intestinal, complicada con un vólvulo de intestino medio
*
R
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Manual CTO de Radiodiagnóstico
*
*
A B
Vía Aérea
A. Atresia de coanas
Figura 18. Cuerpo extraño. Niña de tres años de edad con
La atresia de coanas es un estrechamiento óseo, membranoso o cartilagi- sialorrea y dificultad respiratoria. Proyecciones AP y lateral
noso de las coanas. Puede estar asociado a diferentes síndromes, el más clá- de tórax muestran un cuerpo extraño, bien definido, de
sico de los cuales es el CHARGE (Coloboma, Heart, Choanal Atresia, Retarded morfología circular en el esófago, compatible con una moneda.
growth and development, Genitourinary anomalies, Ear anomalies). Es importante recordar que, ocasionalmente, las pilas en forma
de botón pueden mostrar una morfología similar, aunque sus
complicaciones asociadas son potencialmente mucho más
La TC es el estudio de imagen óptimo para estudiar esta alteración, por la
graves. Las pilas de botón, al contrario que las monedas, suelen
información que aporta de esqueleto maxilofacial. tener unos bordes biselados
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07. Pediatría | RD
D. Epiglotitis
C. Laringitis
También conocida como crup, esta infección suele ser causada en la mayor
parte de los casos por el virus parainfluenzae de tipo 1. Suele darse en niños
de entre 3 meses y 5 años. El diagnóstico es eminentemente clínico.
A B C
En radiología convencional, el hallazgo clásico descrito en la literatura es
el signo en punta de lápiz, manifestado por una estenosis/estrechamiento Figura 22. Absceso retrofaríngeo. Varón de cinco años de edad con
subglótico en la proyección frontal de la vía aérea. fiebre alta, estridor y marcado dolor a la palpación cervical anterior. A:
muestra una radiografía lateral de la vía aérea, con ensanchamiento
anormal de partes blandas prevertebral; B: corte sagital y C: corte
axial de una tomografía computerizada con contraste endovenoso del
mismo paciente, adquirida el mismo día. En ella se puede identificar
una colección de líquido con realce en anillo (línea roja), centrada en
el espacio retrofaríngeo y parafaríngeo izquierdo, compatible con un
absceso. También se pueden observar adenopatías locorregionales
(flechas rojas)
7.5. Tórax
Congénito
A. Secuestro pulmonar
7
Manual CTO de Radiodiagnóstico
* *
A B C
Figura 23. Secuestro pulmonar. Varón de cinco años de edad con neumonías de repetición. A: radiografía AP de tórax muestra una opacidad irregular
en el seno cardiofrénico derecho, persistente en varias radiografías previas. Ante estos hallazgos, se recomendó una angio-TC para descartar un
posible secuestro pulmonar; B: angio-TC torácica del mismo paciente, corte axial a la altura del diafragma muestra una rama arterial supernumeraria
(flecha), la cual irriga a una porción de parénquima pulmonar anómalo con ocupación alveolar (línea roja discontinua); C: reconstrucción 3D de este
mismo caso ilustrando el secuestro pulmonar (asterisco, en color verde), con aporte vascular arterial sistémico independiente (flecha)
A B
Figura 25. Neumonía redonda. Varón de 8 años de edad con fiebre
alta, tos, expectoración y dolor pleurítico. Radiografía frontal muestra
una opacidad redondeada en el lóbulo inferior izquierdo (ausencia
de signo de la silueta). La proyección lateral confirma el hallazgo y la
localización posterior (asterisco). Es conveniente no confundir este
Figura 24. Hernia diafragmática congénita. Niña de un día de edad, diagnóstico con una neoplasia. La indicación es tratar la neumonía y
nacida a término. Radiografía AP de tórax muestra múltiples lesiones repetir imagen después. En este paciente, las radiografías un mes más
redondeadas radiolúcidas, compatibles con asas intestinales invadiendo el tarde mostraron resolución total de la opacidad
tórax izquierdo. Existe hipoplasia del pulmón ipsilateral, así como efecto de
masa con desviación secundaria del mediastino hacia la derecha
Otras
Inflamatorio/infeccioso
A. Fibrosis quística
A. Neumonía redonda Los pacientes con fibrosis quística, debido a la alteración congénita en sus canales
iónicos a nivel celular, suelen presentar secreciones glandulares deshidratadas y,
Los hallazgos radiológicos de la neumonía lobar son muy similares y prác- por tanto, más espesas. Esto predispone a la obstrucción, retención de secreciones
ticamente superponibles al de los adultos. Sin embargo, existe un tipo par- y, por tanto, predispone a infecciones de repetición. En el parénquima pulmonar
ticular de neumonía en la población pediátrica, denominada “neumonía y en las vías aéreas existirá obstrucción parcheada de los bronquios y bronquiolos
redonda”, que conviene recordar. La práctica totalidad de estos casos se dan terminales, neumonías de repetición y, particularmente, presencia de bronquiec-
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07. Pediatría | RD
tasias de predominio en lóbulos superiores (en contraposición al déficit de alfa 1 B. Fístula traqueoesofágica
antitripsina, en el que las bronquiectasias serán de predominio inferior). E
La mayor parte de los casos de atresia T
esofágica, en torno al 92% se acompa-
ñarán de algún tipo de fístula con el
árbol bronquial. En cuanto a estudios
de imagen, se suele hacer un esofa-
gograma con contraste hidrosoluble. B
El propósito del estudio será localizar
el punto de comunicación del esófago
con el árbol bronquial.
C. VACTERL
H
* A
RD D
A B
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Manual CTO de Radiodiagnóstico
B. Divertículo de Meckel
El divertículo de Meckel es una dilatación sacular ileal, causada por una ano-
malía del desarrollo por persistencia del conducto onfalomesentérico. Su
mera existencia no tiene por qué causar síntomas. Aproximadamente, un
50% de los casos, debido a su desarrollo embrionario, presentarán mucosa
gástrica ectópica. El 90% de esos casos sintomáticos se manifestarán como
sangrado intestinal en pacientes pediátricos.
El estudio de imagen óptimo para los casos con sangrado intestinal será la
Figura 30. Estenosis hipertrófica de píloro: imagen anatómica gammagrafía con Tecnecio (Tc 99m). En los casos sintomáticos en los que
se sospeche una diverticulitis, la ecografía o TC podrán ayudar. Cuando se
sospeche sangrado activo, ocasionalmente se puede realizar arteriografía
A. Invaginación intestinal selectiva de la arteria mesentérica superior.
A
B C
7.7. Genitourinario
Figura 31. Invaginación intestinal. Varón de dos años de edad con
invaginación ileocólica. A: ecografía abdominal, corte transversal a nivel
de la válvula ileocecal muestra el clásico signo del donut; B: estudio de Congénito:
fluoroscopia durante reducción mecánica terapéutica con enema de
aire. En éste se identifica el signo del menisco (línea discontinua), con el
intussusceptum (asterisco) penetrando en el ángulo hepático del colon A. Riñón en herradura
(intussuscipiens); C: misma imagen que B, sin anotaciones
El riñón en herradura tiene una aparien-
cia patognomónica en imagen, con una
fusión congénita anómala de ambos
riñones a través de la línea media, por
norma general, de sus polos inferiores.
Estos pacientes tienen un aumento de
Figura 34. Riñón en
complicaciones en casos de trauma,
herradura. Niño de dos
aumento de riesgo de infecciones del
años de edad con anemia
de Blackfan-Diamond y tracto urinario, de nefrolitiasis y aumento
estudio de RM sin contraste de incidencia de tumor de Wilms com-
para la cuantificación de parado con la población general.
concentración de hierro (de
ahí la baja resolución de la B. Valvas de uretra
imagen). Imagen
axial potenciada en posterior
T1 muestra el hallazgo
incidental de riñón en Las valvas de uretra posterior son una
Figura 32. Invaginación intestinal: imagen anatómica herradura (flechas) anomalía congénita que consiste en la
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07. Pediatría | RD
prominencia de las plicas coliculares de uretra posterior, un remanente del con- La persistencia anómala del uraco es una fístula onfalovesical. Durante la
ducto wolffiano. Cuando están presentes, suelen extenderse desde la altura del vida fetal, el anillo umbilical y la parte superior de la vejiga están conecta-
verumontanum hasta la uretra prostática. Esto causará una obstrucción uretral dos por el alantoides. Eventualmente, este conducto se fibrosa de modo
retrógrada de menor o mayor grado. En métodos de imagen se podrá identifi- fisiológico. Si esto no ocurre y la luz del conducto persiste, puede existir un
car un cambio brusco de calibre con dilatación marcada de la uretra posterior, abanico de anomalías, tales como la fístula, quiste, divertículo o seno uracal.
con presencia de un defecto de repleción a la altura de la válvula.
Reflujo vesicoureteral
El reflujo vesicoureteral es el flujo anómalo retrógrado de orina desde la
vejiga hacia el tracto urinario superior. Se graduará de menor a mayor grave-
dad dependiendo del grado de la extensión (y, en su caso, de dilatación) del
uréter, del sistema pielocalicial, o de ambos. Es importante porque aumenta
V considerablemente el riesgo de infecciones del tracto urinario de repetición
y, en algunos casos, de aparición de nefropatía por reflujo que se puede
complicar con cicatrices renales. El método diagnóstico más extendido es la
cistouretrografía miccional seriada (CUMS), la cual se hace mediante fluo-
roscopia con inyección de contraste a través de un catéter vesical. También
está cada vez más extendida (sobre todo en Europa) la urosonografía mic-
cional seriada, la cual utiliza la ecografía (de ahí su nombre). Esta última
tiene la ventaja añadida de no utilizar radiación ionizante.
P
V
UD
*
Figura 35. Valvas de uretra posterior. Varón de nueve días de edad. CUMS, UI
proyección lateral, La vejiga (V) está distendida y muestra irregularidad de su
pared posterior. Existe un marcado estrechamiento con cambio brusco de
calibre a la altura del verumontanum (flechas), secundario a la prominencia A B
de las valvas posteriores. Hay dilatación retrógrada de la uretra posterior (P)
Figura 37. Reflujo vesicoureteral. Niña de tres años de edad con
infecciones urinarias de repetición. A: estudio de CUMS mostrando
C. Uraco patente opacificación anómala con marcada dilatación y tortuosidad del
uréter derecho (UD) e izquierdo (UI), así como del sistema pielocalicial
bilateral. Esto es compatible con reflujo de categoría 5 (el más severo);
B: ejemplo de urosonografía miccional seriada en otro paciente.
Proyección lateral de la uretra (asterisco) y vejiga (V). En esta imagen
no se identifica reflujo vesicoureteral
M
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Manual CTO de Radiodiagnóstico
A. Tumor de Wilms
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07. Pediatría | RD
Dicho esto, por desgracia, no existe ninguna lesión que sea patognomónica
7.8. Musculoesquelético de traumatismo no accidental. El diagnóstico suele alcanzarse de un modo
multidisciplinar, combinando los métodos de imagen, la historia clínica,
exploración física y otras pruebas complementarias.
Especificidades del paciente pediátrico
Cadera
El sistema musculoesquelético, y en concreto el esqueleto, es uno de los
aparatos más dinámicos durante el desarrollo del niño y el adolescente.
Las fisis permanecen abiertas a lo largo del crecimiento, existen diferen- A. Luxación congénita de cadera
tes grados de calcificación de los centros de osificación, múltiples variantes
del desarrollo y, en consecuencia, cambios constantes en la apariencia en La luxación congénita de cadera predispone a la displasia acetabular. El
métodos de imagen. El radiólogo pediátrico, además de conocer la patolo- diagnóstico y tratamiento precoz de esta patología es fundamental, para
gía, debe conocer la apariencia normal de los músculos y huesos a lo largo así poder prevenir la el desarrollo de displasia acetabular y de artrosis de
de este período, conocer las variantes anatómicas y, sobre todo, distinguir cadera prematura.
los hallazgos normales y variantes anatómicas de la patología. Esto tendrá
importantes consecuencias en morbilidad, diagnósticas y médico-legales. Durante los primeros seis meses de vida, las cabezas femorales son carti-
laginosas y apenas están osificadas, por lo que las radiografías convencio-
A. Fractura de Toddler nales no serán de gran utilidad. En este rango de edad, además de aplicar
las maniobras de Barlow y Ortolani en la exploración física, se utiliza la
El término Toddler, en inglés, se refiere al niño entre uno y dos años que ecografía. A medida que las cabezas femorales empiecen a osificarse, la
está empezando a dar sus primeros pasos. En este grupo poblacional, existe penetración del haz ultrasónico será cada vez menor; en consecuencia, las
un tipo de fractura que, debido a su especificidad y frecuencia, conviene radiografías irán cobrando mayor utilidad.
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Manual CTO de Radiodiagnóstico
A B C
D E F
Figura 43. Maltrato. Lesiones típicas de traumatismo no accidental. A: niño 2 meses de edad. Radiografía frontal de la rodilla derecha muestra una
fractura metafisaria clásica. Las flechas muestran el patrón en asa de cubo, características de este tipo de fracturas, en las que un “anillo” de tejido óseo
y cartilaginoso es avulsionado desde la placa de crecimiento. Este tipo de lesión indica un mecanismo probable de aceleración-deceleración en lugar
de un impacto directo de alta energía; B: niña de 4 meses de edad. Radiografía frontal de la rodilla derecha muestra una fractura metafisaria clásica.
El mecanismo de lesión es probablemente superponible al descrito en A. Debido a la proyección del haz de rayos X, la imagen aparecerá como
una fractura en esquina en lugar de en asa de cubo; C: radiografía AP del fémur derecho en un niño de 4 meses de edad; D: reconstrucción 3D de la
calota de una niña de 13 meses de edad con fractura longitudinal, no desplazada del hueso parietal izquierdo, comunicada con el hueso escamoso
del temporal ipsilateral; este tipo de lesiones son altamente sospechosas cuando no exista una historia clara de traumatismo, o esta sea confusa; E:
radiografía frontal de un niño de 5 meses de edad. Múltiples fracturas en la parrilla costal (flechas). Muchas de ellas son posteriores; además, varias
de las laterales muestran reacción perióstica, compatibles con evolución subaguda y, por tanto, de traumatismos repetidos, en distintos momentos.
El padrastro de este niño confesó ante el juez haber zarandeado a este paciente repetidas veces y haber presionado con sus manos sobre la caja
torácica; F: Niña de 9 meses de edad. TC de cráneo, core axial. Hematoma subdural frontal derecho. La causa más frecuente de morbimortalidad en
niños que sufren traumatismo no accidental es la lesión craneal. Cuando ésta existe, el hallazgo más frecuente es en hematoma subdural. Debe de
investigarse la causa y, si no hay una historia clara de traumatismo, sospechar este diagnóstico
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07. Pediatría | RD
Epifisis H
Labrum
femoral
Ilion S
A Isquion B C
Figura 44. Displasia congénita de cadera. Neonato con luxación congénita de cadera. A: ecografía dinámica de cadera, corte longitudinal a través
de la articulación coxofemoral. El ángulo acetabular está disminuido, y menos de la mitad de la cabeza femoral está cubierta por el cotilo. B: paciente
con luxación congénita de cadera y displasia acetabular. Radiografía frontal de pelvis. Las epífisis aún no están osificadas. C: misma imagen que en B
con anotaciones. H: línea de Hilgenreiner. Es una línea horizontal, trazada uniendo ambos cartílagos trirradiados. P: línea de Perkins, trazada a la altura
del borde lateral del acetábulo y perpendicular a la línea de Hilgenreiner. Teóricamente, más del 50% de la cabeza femoral debería situarse medial a
esta línea para considerarse normal. S: línea de Shenton. Es una línea curva, trazada desde el borde medial del cuello femoral hacia el borde distal de
la rama iliopúbica. Su discontinuidad es indicativa de subluxación
A B
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