PUESTA AL DÍA EN CARDIOLOGÍA

17 de Marzo de 2022 – Editorial 179

Diagnóstico Y Tratamiento De La Amiloidosis
Cardiaca
Diagnosis and treatment of cardiac amyloidosis.

A position statement of the European Society of Cardiology Working Group

on Myocardial and Pericardial Diseases. Garcia-Pavia Pablo et al.
“La amiloidosis cardiaca es una enfermedad de la que cada vez sabemos más, que se ha considerado rara, pero que hoy en día con los avances en el
diagnóstico y en el manejo, lo raro sería no sospecharla! Constituye un reto para el clínico fomentar su busqueda, y aprovechar las nuevas terapeuticas para
poder impactar de forma positiva en el pronóstico de estos pacientes” Agradecimiento especial al Dr. Juan David Lopez por hacer parte del equipo de
cardiólogos de la Sociedad Colombiana de Cardiología comprometidos con la actualización en la educación médica”
Nota del editor.

Autores de la Puesta:

Dr. Juan David López Ponce de León.MD. Especialista en
Medicina Interna, Cardiología e Insuficiencia cardíaca crónica
y avanzada, Coordinador de programa de postgrado de
medicina interna / universidad ICESI/ Clinica fundación valle
del Lili. Presidente electo del capitulo Sur-Occidente de la
Sociedad Colombiana de Cardiología y Cirugía Cardiovascular.
e-mail: jd1lopez@gmail.com
Dr. Osmar Alberto Pérez S. MD. Especialista en Medicina
Interna y Cardiología, Máster en Insuficiencia cardíaca -
Cardiólogo Clínico de la Fundación Clínica Shaio y del grupo de
Falla de los Cobos Medical Center – Bogotá, Colombia.
Miembro de Número de la Sociedad Colombiana de
Cardiología y Cirugía Cardiovascular e-mail:
osmar.perez@shaio.org

“La amiloidosis cardiaca es una enfermedad infiltrativa que resulta del deposito extracelular de fibras que son
consecuencia de proteínas mal plegadas e inestables. A la fecha se han reconocido 36 tipos de proteínas
amiloidogénicas para el humano, pero solo 9 se acumulan en el miocardio (AApoAI, AApoAII, AApoAIV, Aβ2M,
AFib, Agel, AA, AL, ATTR). Los depósitos pueden ser localizados en un órgano o sistémicos”.
Dichas proteínas se tiñen de rojo Congo proporcionando birrefringencia “verde manzana” bajo luz polarizada.
 CLASIFICACIÓN:
Se clasifica según el tipo de proteína amiloide . El termino de amiloide se describe con la “A” seguido de la
proteína mal plegada que se deposita
-AL (Amiloide derivado de cadenas ligeras)
-ATTR (Amiloide derivado de la Transtirretina):Pueden ser variantes hereditarias (ej. ATTRv = variante) = hATTR o
ATTRm (hereditaria/mutada), También pueden ser Wild-Type (ATTR wt).

Subtipos de Amiloidosis con Compromiso cardiaco

Tipo de Proteína Hereditario Compromiso Sobrevida Compromiso extra cardiaco
desde el
Amiloidosis corazón(%)
diagnostico
(meses)
AL Inmunoglobulina No 70% 24 • Nefropatía, proteinuria
cadenas ligeras 6 (SI idx IC • Polineuropatía
no tratada) • Macroglosia
• Ruptura del tendón del
bíceps.
• Compromiso hepático
• Estenosis canal lumbar
• Síndrome túnel del carpo
ATTRwt Trasntirretina No 100% 57 • Estenosis de canal lumbar
• Ruptura del tendón bíceps
• Síndrome túnel del carpo
ATTRv Transtirretina si 30-100% 32 • Polineuropatía
Depende la Val142lle • Hipotensión ortostatica
mutación 69 (No • Tx gastrointestinales
Val142lle) • Opacidad del vítreo

AA Amiloide A No 5% 133 • Renal (95%)

sérico • Proteinuria
• Hepatomegalia
• Tx gastrointestinales
Afib Fibrinogeno alfa Si Raro 180 • Renal
• Proteinuria
AApoAI Apolipoproteina Si Raro No hay • Compromiso renal primario
A-l datos • Proteinuria
Depende de • Hepatoesplenomegalia
la mutación • Insuficiencia adrenal
mayor 120
AApoAII Apolipoproteina Si Raro No hay • Compromiso renal primario
A-lI datos • Proteinuria

Ab2M B2 No 80% No hay • ERC-diálisis

microglobulina datos • Síndrome túnel Carpo
AApoAIV Apolipoproteina No Desconocido 79 • Compromiso renal primario
A-IV • Dolores articulares

AGel Gelsolin Si 5% Vida • Distrofia corneal

Tx normal • Cutis laxa
conduccion • Parestesias

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 DIAGNÓSTICO:
La amiloidosis cardíaca se diagnostica cuando se encuentran fibrillas de amiloide dentro del tejido cardíaco. Se
han propuesto criterios diagnósticos tanto invasivos como no invasivos. Los criterios de diagnóstico invasivos se
aplican a todas las formas de amiloidosis cardíaca, mientras que los criterios no invasivos se aceptan solo para
ATTR.

Biopsia de tejido graso

Rendimiento diagnóstico:
ATTRwt 15%
ATTRv 45%
AL 84%

Pasos a seguir para diagnosticarla:

1.Evaluación de signos y síntomas de insuficiencia cardiaca
2.Electrocardiograma
3.Ecocardiograma TT con medición de strain GL y/o Resonancia Magnética de Corazón (RMC)
4.Test hematológicos: Valorar la probabilidad de Amiloidosis AL
5.Gammagrafía con SPECT con Tc99 DPD/PYP/HMDP
6. Test genéticos

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Traducido y adaptado de: Garcia-Pavia P, Rapezzi C, Adler Y, et al. Diagnosis and treatment of cardiac amyloidosis. A position statement of
the European Society of Cardiology Working Group on Myocardial and Pericardial Diseases. Eur J Heart Fail. 2021 Apr;23(4):512-526. doi:
10.1002/ejhf.2140. MGUS: Gammapatía monoclonal de signficado incierto.

Una vez que se sospecha amiloidosis cardíaca, se debe obtener un diagnóstico definitivo y oportuno, ya que los
resultados del paciente dependen en gran medida del inicio temprano de la terapia (particularmente en AL).
Dado que la gran mayoría de los casos de amiloidosis cardíaca son AL y ATTR, se propone un algoritmo de
diagnóstico centrado en la identificación de estos subtipos mediante el uso inicial de gammagrafía con 99mTc-
PYP, DPD o HMDP junto con la evaluación de proteínas monoclonales, cadenas libres e inmunofijacion.

Los resultados de estas pruebas podrían dar lugar a cuatro escenarios:

1. La gammagrafía no muestra captación cardíaca y las evaluaciones de proteínas monoclonales son negativas.
Hay una probabilidad muy baja de amiloidosis cardíaca, y las amiloidosis ATTR y AL son poco probables. Se
debe considerar un diagnóstico alternativo. No obstante, si persiste la sospecha, considere la RMC seguida de
biopsia cardíaca o extracardíaca, ya que la gammagrafía ósea podría ser negativa en algunas mutaciones de
ATTRv (la captación del marcador depende de la composición de las fibrillas TTR) y en subtipos raros de
amiloidosis cardíaca.

2. La gammagrafía muestra captación cardíaca y las evaluaciones de proteínas monoclonales son negativas. Si
la captación cardíaca es de grado 2 o 3, se puede diagnosticar amiloidosis cardíaca ATTR. Proceder con la
genética pruebas para diferenciar entre las formas ATTRv y ATTRwt. En el caso de que la captación cardíaca
sea de grado 1, no es posible un diagnóstico no invasivo y se requiere confirmación histológica de depósitos de
amiloide (podría ser extracardíaco).

3. La gammagrafía no muestra captación cardíaca y al menos una de las pruebas de proteína monoclonal es
anormal. La amiloidosis AL debe descartarse rápidamente y la RMC puede usarse para confirmar la afectación
cardíaca. Si los hallazgos de la RMC no respaldan la amiloidosis cardíaca, el diagnóstico es muy poco probable.
En el caso de que los hallazgos de la RMC respalden o no sean concluyentes, se requiere la demostración

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 histológica cardíaca o extracardíaca de los depósitos de amiloide para diagnosticar la amiloidosis cardíaca AL.
Se recomienda realizar una biopsia cardíaca o de otro órgano clínicamente afectado para evitar demoras en el
diagnóstico y se justifica la consulta con un hematólogo. Si la RMC no se puede realizar de inmediato, considere
realizar la biopsia directamente.

4. La gammagrafía muestra captación cardíaca y al menos una de las pruebas de proteína monoclonal es
anormal. Amiloidosis AL o la coexistencia de amiloidosis AL y ATTR son posibles en este escenario. El
diagnóstico de amiloidosis cardíaca en este caso requiere histología con tipificación de amiloide, generalmente
mediante biopsia endomiocárdica.

Gammagrafía Cardiaca:
Aplicacion de una puntuacion ba sada en la captacion biventricular igual o superior respecto al hueso (Puntuación
De Perugini).
Hay una captación anormal en hemitórax izquierdoa nivel cardiaco
Se realiza con Radio trazadores:
A:99mTc dicarboxipropano difosfonato (99mTc-DPD)
B:99mTc pirofosfato (99mTc-PYP)
C.99mTc hidroximetileno difosfonato (99mTc-HMDP).

Posibles Resultados :
Grado 0: ausencia de captación miocárdica del trazador y captación ósea normal
Grado 1: captación miocárdica en menor grado que a nivel óseo
Grado 2: captación miocárdica y ósea similar
Grado 3: captación miocárdica mayor que la ósea con captación ósea reducida/ausente.

Traducido y adaptado de: Garcia-Pavia P, Rapezzi C, Adler Y, et al. Diagnosis and treatment of cardiac amyloidosis. A position statement of the European
Society of Cardiology Working Group on Myocardial and Pericardial Diseases. Eur J Heart Fail. 2021 Apr;23(4):512-526. doi: 10.1002/ejhf.2140.

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 Ecocardiograma y RM de corazón:

Criterios ecocardiográficos y de resonancia magnética cardíaca (RMC) para el diagnóstico no invasivo e invasivo
(con amiloidosis comprobada por biopsia extracardíaca) de amiloidosis cardíaca.

Un estudio multicéntrico reciente ha propuesto una puntuación ecocardiográfica para facilitar el diagnóstico
ecocardiográfico de amiloidosis AL o ATTR en presencia de aumento del grosor de la pared del VI. Aunque aún no
está validado externamente, una puntuación ≥8 puntos en presencia de grosor de la pared del VI ≥12 mm la
combinación con depósitos de amiloide en una biopsia extracardíaca también podría considerarse diagnóstica de
amiloidosis cardíaca

Ecocardiografía
Grosor del VI sin explicación (≥12 mm) más 1 o 2:
1. Hallazgos ecocardiográficos característicos
(≥ 2 tienen que estar presentes ):
A. Disfunción diastólica de grado 2 o mayor
B. Reducción de las velocidades de las ondas sʹ, eʹ y aʹ del Doppler tisular
(<5 cm/s)
C. Disminución de la Strain longitudinal global del VI (absoluta valor < −15%), con patrón de
preservación apical: signo de la Bandera de Japón o “Cherry on top”.

2. Puntuación ecocardiográfica multiparamétrica ≥ 8 puntos:

A.Espesor relativo de la pared del VI (IVS + PWT)/LVEDD >0,6 =3 puntos

B. Onda E Doppler/velocidades de onda eʹ >11 =1 punto
C. TAPSE ≤19 mm =2 puntos.
D. Valor absoluto de la deformación longitudinal global del VI ≤ −13 % =1 punto.
E.Relación entre el ápice y la base de la tensión longitudinal sistólica > 2,9 =3 puntos

Resonancia Magnética Cardíaca (RMC)

Hallazgos característicos de la RMC (a y b tienen que estar presentes):
A. LGE subendocárdica difusa o transmural
B. Cinética anormal del gadolinioa
C. Volumen extracelular (ECV) ≥0.40% (muy favorable, pero no esencial/diagnóstico)

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 Cuando Sospechar Amiloidosis : Banderas Rojas

La amiloidosis cardíaca típicamente aparece dentro de una constelación de signos y síntomas extracardíacos que
son extremadamente útiles para sospechar la enfermedad en presencia de hallazgos de imágenes cardíacas
compatibles. Estos signos y síntomas se denominan "banderas rojas”.

Falla cardiaca en ≥ 65 años

Estenosis aórtica en ≥ 65 años

Hipo o normotenso si previamente tenía HTA

Polineuropatía periférica

Compromiso del sensorio, disfunción autonómica

Engrosamiento de
la pared del VI ≥ ≥ 1 de Proteinuria
12 mm.
Equimosis en piel

Sd del túnel del carpo bilateral

Ruptura del tendón del biceps

Presencia de Pseudo Q en EKG

Alteraciones en la conducción AV.

Disminución del voltaje QRS / masa ventricular

Realce subendocardico/transmural o ↑ ECV

Disminución del strain longitudinal

Traducido y adaptado de: Garcia-Pavia P, Rapezzi C, Adler Y, et al. Diagnosis and treatment of cardiac amyloidosis. A position statement of the European
Society of Cardiology Working Group on Myocardial and Pericardial Diseases. Eur J Heart Fail. 2021 Apr;23(4):512-526. doi: 10.1002/ejhf.2140.

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 Escenarios Clínicos:
Además de los hallazgos cardíacos y extracardíacos que hacen sospechar, existen varias situaciones clínicas en las
que siempre se debe considerar la amiloidosis cardíaca.
La enfermedad cardíaca en presencia de una afección sistémica típica: como discrasia de células plasmáticas,
síndrome nefrótico, neuropatía periférica o una afección inflamatoria sistémica crónica, debe hacer pensar en
amiloidosis, en particular si hay hallazgos de imágenes cardíacas compatibles.
El aumento del grosor de la pared en un ventrículo izquierdo no dilatado: es una característica destacada de la
amiloidosis cardíaca y debe desencadenar una evaluación adicional cuando se encuentra en pacientes de edad
avanzada con síndromes cardíacos comunes como insuficiencia cardíaca con fracción de eyección conservada,
miocardiopatía hipertrófica o estenosis aórtica grave. “Particularmente entre aquellos sometidos a TAVI
(reemplazo de válvula aórtica transcatéter)”. Dado que la ATTR se ha encontrado en un número importante de
pacientes (hasta un 7% a un 19%) en los escenarios clínicos mencionados anteriormente, y con la posibilidad de
un diagnóstico no invasivo, se recomienda la detección de amiloidosis cardíaca en individuos con aumento del
grosor de la pared ya sea con insuficiencia cardíaca, estenosis aórtica o signos/síntomas de bandera roja,
especialmente si es mayor de 65 años.

Tratamiento De La Amiloidosis Cardíaca:

1.Tratamiento y prevención de complicaciones: La atención de apoyo de los pacientes con amiloidosis cardíaca
abarca diferentes aspectos clínicos, incluido el tratamiento de la insuficiencia cardíaca, las arritmias, los trastornos
de la conducción, el tromboembolismo y la presencia concomitante de estenosis aórtica grave.
2.Detener o retrasar la deposición de amiloide mediante un tratamiento específico:El tratamiento del proceso de
depósito de amiloide debe centrarse en la producción de proteína precursora de amiloide o en el ensamblaje de
fibrillas de amiloide.

Amiloidosis AL
El tratamiento debe ser realizado por equipos multidisciplinares en los que participen especialistas en
oncohematología y cardiología y siempre que sea posible, la derivación de los pacientes a centros especializados.
Los pacientes con amiloidosis AL no solo tienen una malignidad hematológica, sino que además su compromiso
multiorgánico los hace particularmente frágiles y susceptibles a la toxicidad del tratamiento. La respuesta cardíaca
depende también de la respuesta al tratamiento hematológico. El papel del cardiólogo en el tratamiento
específico incluye:
1. Evaluación cardíaca para estrategias hematológicas iniciales, incluida la consideración de trasplante
autólogo de células madre
2. Evaluación de posible trasplante cardíaco
3. Monitoreo cardíaco durante la quimioterapia.

Amiloidosis ATTR
Existe una disponibilidad cada vez mayor de opciones terapéuticas novedosas, efectivas y específicas para ATTRwt
y ATTRv.
Tafamidis en la amiloidosis Cardíaca por transtiretina
Recomendación: Se debe considerar el uso de Tafamidis en pacientes con insuficiencia cardíaca sintomática
debida a la amiloidosis transtiretina confirmada (tanto ATTRm como ATTRwt) para mejorar la capacidad de
ejercicio, la calidad de vida, asi como para reducir las hospitalizaciones y la mortalidad CV. Recomendaciones
basadas en el estudio ATTR-ACT. Se están investigando varios compuestos nuevos, incluidos agentes dirigidos a
eliminar las fibrillas de amiloide (material complementario en línea).

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 Mensajes finales:

• Los pacientes de edad avanzada con insuficiencia cardíaca sintomática, particularmente aquellos con
ICFEp (que no son hipertensos) o aquellos que tienen características de cardiomiopatía hipertrófica o
restrictiva o, estenosis aórtica degenerativa y grosor del tabique interventricular en diástole superior a 12
mm, deben considerarse para detección cardiaca de Amiloidosis por transtiretina (ATTR).
• Siempre evaluar las banderas rojas (insuficiencia cardiaca en mayores de 65 años, estenosis aortica en
mayores de 65 años, tunel del carpo bilateral, proteinuria, ruptura del tendon del biceps, bajo voltaje del
QRS en pacientes con hipertrofiadel VI, etc).
• La gammagrafía cardiaca constituye uno de los pilares en el diagnóstico de ATTR, previamente se puede
construir una buena sospecha con imágenes ecocardiográficas en donde se evidencie ademas del
engrosamiento septal, una reducción del Strain GL con patrón de preservación apical: signo de la Bandera
de Japón o “Cherry on top”.
• El manejo de la amiloidosis cardíaca implica el tratamiento y la prevención de complicaciones y la
detención o el retraso de la deposición de amiloide mediante tratamientos específicos.
• Los tratamientos farmacológicos específicos disponibles para la amiloidosis ATTR incluyen moléculas
estabilizadoras (tafamidis) y silenciadores genéticos (patisiran e inotersén).
• Tafamidis es actualmente el único fármaco que ha demostrado eficacia en un ensayo aleatorizado en
pacientes con ATTRwt y ATTRv con miocardiopatía, y debe considerarse en pacientes con una expectativa
de supervivencia razonable.
• La amiloidosis requeire un manejo multidisciplinario, en el caso del tipo AL, hematología-oncohematología
son clave para el diagnóstico y manejo.
• Como cardiólogos tenemos el compromiso y el reto de sospechar e investigar cada vez más la presencia
de esta enfermedad y participar activamente en el tratamiento y seguimiento de esta importante
enfermedad.
• Para descargar esta y otras editoriales de Puesta al Día visite la página web: https://scc.org.co

• Palabras clave: Amiloidosis, banderas rojas, tafamidis, cardiopatías infiltrativas, Insuficiencia cardiaca con FEVI
preservada (ICFEp), Resonancia magnética cardiaca, ecocardiograma, gammagrafía cardiaca, strain GL reducido, signo
de bandera de Japón, Cherry on top, gammapatía monoclonal de significado incierto, cadenas ligeras, biopsia cardiaca
y extracardiaca.

Referencia:
Garcia-Pavia P, Rapezzi C, Adler Y, Arad M, Basso C, Brucato A, Burazor I, Caforio ALP, Damy T, Eriksson U, Fontana M, Gillmore
JD, Gonzalez-Lopez E, Grogan M, Heymans S, Imazio M, Kindermann I, Kristen AV, Maurer MS, Merlini G, Pantazis A,
Pankuweit S, Rigopoulos AG, Linhart A. Diagnosis and treatment of cardiac amyloidosis. A position statement of the European
Society of Cardiology Working Group on Myocardial and Pericardial Diseases. Eur J Heart Fail. 2021 Apr;23(4):512-526. doi:
10.1002/ejhf.2140. Epub 2021 Apr 7. PMID: 33826207. Link: https://onlinelibrary.wiley.com/doi/10.1002/ejhf.2140

EDITOR:
- Osmar Alberto Pérez Serrano. MD.
- Especialista en Cardiología, y Medicina Interna, Universidad el Bosque, - Miembro del grupo de Investigación clínica, y docente de la Fundación Clínica Shaio, Cardiólogo de la Fundación Clínica
Shaio, Bogotá
- Cardiólogo Clínico de Los Cobos Medical Center
- Médico y cirujano de la Universidad el Bosque, Bogotá
- Miembro de Número de la Sociedad Colombiana de Cardiología y Cirugía Cardiovascular, Miembro del Capítulo de Falla Cardíaca, Trasplante Cardíaco e Hipertensión Pulmonar de la Sociedad
Colombiana de Cardiología
- ESC (European Society of Cardiology) Professional Member
- Miembro Asociado de la Sociedad Española de Cardiología (SEC)
- Master- Postgrado Universitario en Insuficiencia Cardíaca, Universidad Rey Juan Carlos , Madrid España, IMAS y Sociedad Española de Cardiología (SEC).
- Profesor asociado de la Universidad El Bosque (Bogotá, Colombia)
-Profesor asociado de la Universidad de La Sabana (Bogotá, Colombia)
- Profesor asociado de la Universidad del Valle (Cali, Colombia)