Epidemiología

• Enfermedad autoinmune por excelencia

• Mujeres 6:1 hombres
• Max mujere adulta joven
• Mayor raza negra y latina
• GENÉTICA: HLA, déficit genéticos de componentes del
complemento o del sistema inmune.
• Alta concordancia gemelos monocigóticos (14-57%).
• 5-12% parientes puede tener LES.
Asociación a determinados haplotipos HLA (DR2 y DR3)
Asociación a déficit de factores de complemento (C1q, C2 y C4)
• FACTORES HORMONALES:
• Aumento de la conversión de estrógeno y de
estradiol a metabolitos con actividad
estrogénica mantenida que estimulan el
sistema inmune.
• FACTORES AMBIENTALES:
• Drogas que causan LES símil.
• Luz UV desencadena episodios de actividad
en el LES.
Grupo I: Grupo II: Grupo III: Grupo IV:
Definidas Probables Posibles Nuevas
posibles
* Hidralazina * Sulfasalazina • Sales oro • IL-2
* Procainamida • Anticonvulsiv: • Anb: PNC, STM, • Clobazam
* Minociclina Carbamazepina, tetracicl, ciproflox, • Clozapine
* Isoniacida fenitoina, DFHidant rifampicina • Tocainida
* Metildopa primidona, trimetad • Griseofulvina
• Lisinorpil
* Clorpromazina valproato • Fenilbutazona
• Anti-TNF
• Propiltiouracilo,
* Quinidina • Estrógenos
• Efalizumabe
metimazol
• Reserpina
•Terbinafina • Zafirculaste
• Litio
• Estatinas • Bupropiona
• Acido
• Penicilamina
paraminosalicílico
• Betabloc:propanol
• Captopril
atenolol, acebutol,
• Bloc canales Ca
• HCTZ
• Clonidina
• IFN alfa * Fluoura
•Genfibrozil

(Sarzi-Puttiini P, et al. Drug-Induced SLE. Autoimmunity 2005;38(7):507)

• Pac sin historia sugestiva de LES – manifest clínicas
y serolog aparecen durante o dp de un fármaco
Característica LES inducido LES idiopático
Edad 1:1 9:1
Gravedad Leve Variable
Comprom SNC No Si
Comprom Renal No Si
Fenóm Raynaud Raro Común
Anti-histona > 95% 50%
Anti-DNA < 5% 40-60%
Pronóstico Remisión con Crónico, recurrente
suspensión
• Menos severo que LES idiopático
• Manifestaciones: artritis, serositis. Renal y SNC raras
• Lab: ANA+, homogeneo, algunas veces anular,
citopenias, LE+, FR+. Usualmente anti-DNA cadena
simple+, doble cadena -, complemento N, Anti-histonas
>+ 90%.
• Manejo: suspender droga (considerarla), corticoides
dosis bajas.
 RESPUESTA INMUNE

ALTERACIÓN EN RECONOCIMIENTO DE AG.

PROPIO

AUTOINMUNIDAD

Macrofago LTC Cel B

NKc

Destrucción Citotoxicidad Citotoxicidad Auto-

tisular: anticuerpos
DM-ID LES
AR LES
ETIOPATOGENESIS LES

• Disregulación de clearance de restos

apoptóticos nucleares

• Disregulación producción IFN alfa

• Disregulación de linfocitos T reguladores

(LTCD4+CD25 +)
• HLA DR3/2 • Exposición Ultravioleta
• Genes inmunoereguladores • Respuesta a una infección
• Niveles de complemento • Medicamentos
• Niveles hormonales

• Activación hiperactiva de células B/T

• Altos niveles de la proporción CD4:CD8
• Alteración del clearance
• Insuficiente Tolerancia
 Las personas con
La célula se destruye y expone susceptibilidad genética También la persona tiene
partes del núcleo: activan a las células menos clearance (no
• DNA inmunes y atacan estos elimina todos los restos
• Histona resto nucleares como si de los nucleos)
• etc fueran cuerpos extraños
(antígenos nucleares)
Cada vez se van La célula B al detectar estos
acumulando mas antígenos producen
antígeno nucleares anticuerpos. Son los
cuanto mas células
se destruyen
• Piel
• Riñón
• Articulaciones
• etc

Se forman

que
van a la circulación
EN EL LUPUS también hay déficit de
C1, C2, C3, C4 (ayudan a los
macrófagos a fagocitar ciertas
celulas

Se produce la apertura de canales

llena de liquido y moléculas
Las células se destruyen
• Febrícula,
• anorexia,
• astenia
• perdida de peso.
PIEL (80%)
• Lesiones agudas: eritema malar (la mas característica)
• Lesiones subagudas: eritema tipo descamativas (psoriasiforme)
• Lupus discoide
• Alopecia
NEUROLOGICA (60%)
• Disfunción cognitiva leve (la mas frecuente)
• Convulsiones
• psicosis
PULMONARES (40%)
• Pleuritis bilateral (la mas frecuente)
• Neumonía infecciosa (es la causa mas frecuente de infiltrado
pulmonar)
• Neumonitis (la 2da)
• Hemorragia alveolar masiva (la manifestación que mas mortalidad
causa)
CARDIACA (40%)
• Miocarditis
• Endocarditis Libman-Sacks
RENAL (50%)
• Casi todos los pacientes tienen alteraciones renales en la biopsia, sin
embargo solo se objetiva en el 50%
• Se correlaciona con titulo de Anti-ADN y descenso de complemento
• Clase I: Lesión mínima
• Clase II: Lesión mesangial (Es la forma mas frecuente en pacientes
asintomáticos)
• Clase III: GMN lúpica focal y segmentaria
• Clase IV: GMN lúpica proliferativa difusa (la mas frecuente en
pacientes sintomáticos y la de peor pronostico)
• Clase V: GMN lúpica membranosa
• Clase VI: GMN lupica eclerosante
GASTROINTESTINAL (45%)
• Diarrea
• Nauseas y vómitos
• Vasculitis intestinal ( manifestación peligrosa)
• Peritonitis aguda estéril
• Ascitis
• Pancreatitis
Desviación cubital en ráfaga + cuello
de cisne
EXAMENES AUXILIARES
HEMOGRAMA:
• Leucopenia y linfopenia
• Anemia por enfermedad crónica (normocitica-normocromica)
• Anemia Hemolítica con Coombs + (10%)
1. Erupción malar: Eritema fijo, plano o alto, sobre las eminencias
malares, que no suele afectar los surcos nasogenianos.
2. Erupción discoide: Placas eritematosas
altas, con descamación queratósica
adherente y tapones foliculares; puede
haber cicatrices atróficas en las
lesiones más antiguas.

Ojo: La presencia de
lupus discoide debajo
de la cabeza y cuello se
asocia con desarrollar
LES
3. Fotosensibilidad: Erupción cutánea a causa de una reacción insólita a la luz solar,
referida por el paciente u observada por el médico.
4. Úlceras bucales: Ulceración nasofaríngea, por lo común indolora,
observada por un médico.
5. Artritis: Artritis no erosiva que afecta dos o más articulaciones
periféricas, caracterizada por dolor a la palpación, tumefacción o
derrame.
6. Serositis:
• Pleuritis: antecedente de dolor pleurítico o frote, o signos de derrame
pleural.
• Pericarditis: comprobada por electrocardiograma o frote o signos de derrame
pericárdico.
7. Trastorno renal:
• Proteinuria persistente mayor a
0,5g/día o mayor de 3+ sino se
ha cuantificado, o bien
• Cilindros celulares: pueden ser
de eritrocitos, hemoglobina,
granulares, tubulares o mixtos
Enfermedad por
complejos inmunes: C3,C4
Hipersensib tipo III
Hipersensibilidad II
TIPO Característica

Tipo I Cambios Mínimos

Tipo II Nefritis Mesangial
Tipo III Glomerulonefritis Proliferativa Focal

Tipo IV Glomerulo nefritis Proliferativa Difusa

Tipo V Glomerulonefritis Extramem branosa

8. Trastorno neurológico:
• Convulsiones: en ausencia de tratamientos
farmacológicos o alteraciones metabólicas conocidas; por
ej. Uremia, cetoacidosis, o desequilibrio electrolítico, o
bien
• Psicosis: en ausencia de tratamientos farmacológicos o
alteraciones metabólicas conocidas; por ej. Uremia,
cetoacidosis, o desequilibrio electrolítico.
9. Trastorno hematológico:
• Anemia hemolítica: con reticulocitosis, o
• Leucopenia: menos de 4.000/mm3 en dos o en más ocasiones
• Linfopenia: menos de 1.500/mm3 en dos o más ocasiones,
• Trombocitopenia: menos de 100.000/mm3 en ausencia de
fármacos que produzcan esta alteración
10. Trastorno inmunitario:
: Presencia de anticuerpos contra antígeno nuclear Sm.
: título anormal de anticuerpos contra DNA nativo, o
basado en:
 IgG o IgM,
utilizando un método
estándar, o
, que persiste
por lo menos durante 6 meses y se confirma por pruebas de
Treponema pallidum o prueba de absorción de anticuerpo
treponémico fluorescente (FTA-Abs).
11. Anticuerpo antinuclear: Un título anormal de ANA por
inmunofluorescencia o análisis equivalente en cualquier momento
y en ausencia de medicamentos relacionados con el síndrome de
lupus de origen farmacológico.
1. Lupus cutáneo agudo
Erupción malar: Eritema fijo, plano o alto, sobre las eminencias
malares, que no suele afectar los surcos nasogenianos.
• lupus ampolloso,
• necrólisis epidérmica tóxica (variante lúpica),
• rash maculopapular lúpico
• rash fotosensible asociado a LES
2. Lupus cutáneo crónico: incluye
• Rash discoide clásico localizado (por encima del cuello) ó
generalizado (por encima y debajo del cuello)
• Lupus hipertrófico (verrucoso)
• Paniculitis lúpica (lupus profundus)
• Lupus “mucoso”
• Lupus eritematoso “tumidus”
• Lupus “chillblains”
• Lupus discoide/líquen plano “overlap”
Erupción discoide: Placas eritematosas altas, con descamación
queratósica adherente y tapones foliculares; puede haber cicatrices
atróficas en las lesiones más antiguas.
Fotosensibilidad: Erupción cutánea a causa de una reacción insólita a la
luz solar, referida por el paciente u observada por el médico.
3. Úlceras bucales: Ulceración nasofaríngea, por lo común indolora,
observada por un médico.
4. Alopecia “sin cicatriz” (non scarring): adelgazamiento difuso ó
fragilidad con evidencia de cabellos quebrados visibles (este criterio
se cumple en ausencia de otras causas como alopecia areata,
medicamentos, deficiencia de hierro y alopecia androgenética).
5. Artritis: Artritis no erosiva que comprometa dos ó más
articulaciones y que se caracterice por edema ó derrame o dolor en 2
ó más articulaciones y 30 minutos de rigidez matinal.
Debe especificarse claramente que el dolor sí sea articular (pues la
fibromialgia también ocasiona dolor generalizado).
6. Serositis:
• Pleuritis: antecedente de dolor pleurítico o frote, o signos de
derrame pleural.
• Pericarditis: comprobada por electrocardiograma o frote o signos
de derrame pericárdico.
7. Trastorno renal:
• Relación proteinuria/creatinuria (ó proteínas en orina de 24 horas)
que representen 500 mg de proteínas/24 horas ó cilindros
hemáticos
• Cilindros hematicos
8. Trastorno neurológico:
• Convulsiones: en ausencia de tratamientos farmacológicos o
alteraciones metabólicas conocidas; por ej. Uremia, cetoacidosis, o
desequilibrio electrolítico, o bien
• Psicosis: en ausencia de tratamientos farmacológicos o
alteraciones metabólicas conocidas; por ej. Uremia, cetoacidosis, o
desequilibrio electrolítico.
 con reticulocitosis
: menos de 4.000/mm3 en dos o en más ocasiones
o
Linfopenia: menos de 1.000/mm3 en dos o más ocasiones
: menos de 100.000/mm3 en ausencia de fármacos
que produzcan esta alteración
11. Anticuerpo antinuclear: Un título anormal de ANA
12. Anti-DNA: título anormal de anticuerpos contra DNA nativo
13. Anti-Sm: Presencia de anticuerpos contra antígeno nuclear Sm.
 cualquiera de los siguientes
Nivel sérico intermedio o alto
Resultado positivo para utilizando un
método estándar
Falso positivo
(Ig A, Ig G o IgM)
Ojo: 1/3 de pacientes con
LES tienen otra
enfermedad autoinmune.
Entre ellas Sindrome de
Sjogren, trombocitopenia,
hipotiroidismo,
polimiositis
• Información
• Hidroxicloroquina, AINEs
• Corticoides
• Ciclofosfamida: pulsos EV
• Corticoides en bolos: Metilprednisolona EV
• Micofenolato
• Tx biológica: Rituximab
• Terapias biológicas dirigidas contra los linfocitos B
1) anticuerpos anti-CD20,
2) anticuerpos anti-CD22,
3) inhibidores de los estimuladores de linfocitos B
4) inductores de tolerancia o tolerágenos específicos de linfocitos B.
• Bloqueadores del Estimulador de Linfocitos B-BLyS (B lymphocyte
stimulator) (Belimumab y Atacicept)
• Inductores de tolerancia de linfocitos B: Tolerágeno LJP 394
(Abetimus)
• Terapias anticitocinas: Bloqueadores del Factor de Necrosis Tumoral-
α (TNF-α)
• Controles regulares: Mantenimiento funciones generales: HTA,
desfocalizar
• Prevención de efectos adversos: INH, bifosfonato
• La utilización de hidroxicloroquina, glucocorticoides y agentes
inmunodepresores ha contribuido a mejorar de forma signifcativa el
pronóstico de pacientes con lupus eritematoso sistémico (LES). Sin
embargo, los efectos indeseables de los glucocorticoides así como el
mayor riesgo de infecciones y neoplasias relacionado con los
inmunodepresores, han motivado la búsqueda de nuevas
terapéuticas que permitan una inmunodepresión más específca y con
menor toxicidad
índices compuestos para la evaluación de
actividad
Evalúa 8 órganos o aparatos: general, mucocutáneo, neurológico,
musculoesquelético, cardiorrespiratorio, vasculitis, renal y
hematológico. proporciona una valoración por órgano o sistema.

Evalúa 15 variables, permite clasificar correctamente a los

pacientes según su nivel de actividad de la enfermedad

evalúa manifestaciones específicas en 9 órganos e incluye 7

medidas de laboratorio. es considerado por algunos expertos el
índice menos adecuado
índices compuestos para la evaluación de
actividad

es un índice global que evalúa la actividad de la enfermedad

en los últimos 10 días y se compone de 24 ítems que recoge
manifestaciones específicas en 9 órganos o sistemas
(SLAQ)
(autoadministrado)

Evalúan aquellas manifestaciones atribuibles al LES. El LAI mostró

mayor fiabilidad, tanto intra como interobservador.
índices compuestos para la evaluación de
actividad
• Systemic Lupus Erythematosus Disease Activity Measure
(SLEDAI)
• Systemic Lupus Activity questionnaire (SLAQ)
(autoadministrado)
• UCSF/JHU Lupus Activity Index (LAI)
ÍNDICES PARA LA EVALUACIÓN DE DAÑO
• Systemic Lupus International Collaborating clinics/American
College of Rheumatology-Damage Index (SLICC/ACE-DI
• Lupus Damage Index Questionnaire (LDIQ)
(autoadministrado)
• Brief Index of Lupus Damage (BILD)(autoadministrado)
ÍNDICES PARA LA EVALUACIÓN DE DAÑO
• Systemic Lupus International
Collaborating
clinics/American College of
Rheumatology-Damage
Index (SLICC/ACE-DI
• Lupus Damage Index
Questionnaire (LDIQ)
(autoadministrado)
• Brief Index of Lupus Damage
(BILD)(autoadministrado)
LES: lupus discoide antes y después de
6 meses de tratamiento