Universidad Nacional Experimental Rómulo Gallegos

Secretaría
Dirección de Desarrollo y Atención Estudiantil
Departamento de Asistencia Socioeconómica Estudiantil

PLANILLA DE SOLICITUD DE AYUDANTIA

I) IDENTIFICACIÓN DEL ESTUDIANTE

Nombres y Apellidos: ______________________________ C.I. ______________ Edad:_____________

Sexo: __ Estado Civil: __. Nro de Hijos: __ Lugar y Fecha de Nac. _______________________________
Lugar y Dirección de Procedencia: _________________________________________________________
Tlfs: ____________________ Correo Electrónico: _____________________________________
Si está Residenciado:
Dirección: ________________________ Residencia: Familiar ( ) Particular ( ) Otro ( ) Monto: ___________

II) ÁREA ACADÉMICA

Programa: _____________________ Cohorte Ingreso: _______ Sem/Año: _______ Promedio: _______

III) ÁREA DE SALUD

Sufre de alguna enfermedad: Sí ( ) No ( ). De ser afirmativo, ¿cuál? _______________________

IV) ÁREA SOCIO ECONÓMICA

¿Cuántas personas viven en tu hogar? __________
Actividad económica del padre: __________________ Actividad económica de la madre _______________
Si te Auto Financias, tipo de actividad económica que realizas: ___________________________________

V) ÁREA FÍSICO AMBIENTAL (Marca con una X de ser necesario)

Tipo de vivienda: Quinta ( ) Apartamento ( ) Otros ( )

Tenencia de la vivienda: Propia: ( ) Alquilada ( ) Cedida ( ) Alojados ( ) Cuantos años viviendo en esta
zona: _________

Menciones los materiales de construcción: Paredes _____________ Piso ___________Techo __________

Cuantos Ambientes: Habitaciones _____ Cocina ___ Comedor: ____ Sala: ___ Baños: ___.
Servicios: Agua por: ____________ Gas _______ Luz Eléctrica: ____ Aseo Urb. ____ Telef.____ Red de c
loacas __________ TV Cable ___ Transp. Púb. _________Funcionalidad: ___________.

“Declaro que los datos proporcionados son fidedignos”

Firma del Solicitante: __________________________

 PARA SER LLENADO EN LA DIRECCION DE ATENCIÓN ESTUDIANTIL

CONCLUSION: _________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________________
_____________

Recomendaciones: ________________________________________________________________

Firma Funcionario Receptor: _______________________ Fecha: ____________________

 REQUISITOS AYUDANTIAS

.- Una (1) foto

.- Copia de la Cédula de Identidad ( la foto puede ser anexada a este documento)
.- Constancia de Estudios de cursar 1er año o semestre
.- Reporte de Notas después de cursar 2do año o semestre.
.- Planilla de Solicitud de Ayudantia