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Representante Estudiante

FICHA DEL ESTUDIANTE

AÑO ESCOLAR: 2020-2021

Grado: ________________ Sección: __________________

Datos del Estudiante: Cedula escolar: _______________________________ C.I.:_____________________________

Nombres: ____________________________________ Apellidos: __________________________________________

Fecha de nacimiento: ___________________ Edad: ____ Lateralidad: Derecho Izquierdo Ambidiestro

Género: M F Nacionalidad: ________________ País de Nac. : ___________ Estado de Nac. : ___________

Plantel de procedencia: ___________________________________________________________________________

Datos de Ubicación del estudiante:

Estado: ______________________ Municipio: _______________________ Parroquia: ________________________

Ciudad: ______________________________ Urbanización: ______________________________________________

Tipo de Vía: Autopista Avenida Boulevard Calle Callejón Carrera Carretera

Escalera Esquina Pasaje Ramal Ruta Transversal vereda Dirección
de Domicilio:____________________________________________________________________________

Zona de Ubicación: Urbana Rural

Tipo de Vivienda: Apto. Apto-quinta Casa Casa-Quinta Quita Refugio

Ubicación de la vivienda: Barrio Caserío Urbanización Zona Residencial Otra

Condición de Vivienda: Alquilada Conserjería Prestada Propia Pagada Propia Pagándose Otro

Condición de Infraestructura: Regular Buena Excelente

Datos Antropométricos del estudiante:

Estatura: _______ Peso: _______ Talla de Camisa: _______ Talla de Pantalón: _______ Talla de Zapato: __________

¿Tienes Canaima? Si No ¿Tienes Beca? Si No Tipo de Beca: _________________________

Datos de Identificación de la Madre:

Nombres: ____________________________________ Apellidos: _________________________________________

C.I.: _________________ Estado Civil: ______________________ Profesión: ________________________________

Nacionalidad: _________________ País de Nac.: ________________________ Estado de Nac.: __________________

Teléfono Móvil: ______________________________________ Teléfono de Habitación: _______________________

Correo: ________________________________________________________________________________________
Datos de Identificación de la Padre:

Nombres: ____________________________________ Apellidos: _________________________________________

C.I.: _________________ Estado Civil: ______________________ Profesión: ________________________________

Nacionalidad: _________________ País de Nac.: ________________________ Estado de Nac.: __________________

Teléfono Móvil: ______________________________________ Teléfono de Habitación: _______________________

Correo: ________________________________________________________________________________________

Datos Familiares:

El estudiante vive con:

Los padres La Madre El Padre Otros

Indique: ______________________ ¿Cuántos hermanos tienen? ____ Hembras____ Varones____

¿Qué lugar ocupa el niño o niña dentro del grupo de hermanos? ________________________________________

En Caso de Emergencia Contar a: __________________________________ Teléfono: ________________________

¿Tiene el mismo domicilio del Estudiante? Si No De no tener el mismo domicilio especifiqué en

forma clara y completa: __________________________________________________________________________

Referencias Médicas:

Alergias: Si No ¿Cuál? _________________ Medicado: Si No ¿Cuál? _________________

Recibe tratamiento médico o psico-educativo: ___________________________ Lugar: ________________________

Aéreas de Atención: TDA TDAH Dificultad de Aprendizaje Dificultad de Lenguaje

Problema Visuales Problema Auditivos Problema Motores Dislexia

Terapia de Lenguaje Terapia Ocupacional

Asiste a un cuidado diario: Si No Nombre: _________________ Lugar: _____________ Telf.: _________

Medio de transporte al Colegio: Solo Representante Transporte Otro:_______________________

Nombre del Transportista o Persona Responsable: ______________________________________________________

Colaboraciones/ Aportes Durante El Año Escolar:

Nº de recibo de colaboración: _________________________________________ Monto: ______________________

Nº de recibo de planilla inscripción: _____________________________________ Monto: _____________________

Material de Limpieza: ______________________________ Material de Oficina: ______________________________

Fecha de la Inscripción: _____________________________

Firma del Representante Firma del Responsable