FICHA DE DERIVACIÓN PSICOLÓGICA DEL ALUMNO

Datos Personales:

Apellidos y Nombres: _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _
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Fecha de nacimiento: _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ Lugar de Nacimiento: _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _

Edad: _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ Número de Hermanos: _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _

Grado: _ _ _ _ _ _ Nivel: _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ Año: _ _ _ _ _ _ _ Procedencia: _ _ _ _ _ _ _ _ _

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Religión: _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ Bautizado: SI No

Domicilio: _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ Teléfono: _ _ _ _ _ _ _ _ _ _
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Tutor(a): _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _

Se queda callado ( )

DESCRIPCIÓN DEL MOTIVO DE DERIVACIÓN: _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _

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