lOMoARcPSD|37017912

DEPARTAMENTO PSICOLÓGICO - 2022

 DDVDFDV FDVFV

COLEGIO WILMA SOTILLO DE BACIGALUPO

I.E. Nº42195

FICHA DE ATENCIÓN PSICOLÓGICA A ESTUDIANTES

I. DATOS GENERALES:
Nombres y apellidos: Sexo:
Edad: Fecha de Nacimiento: / / Grado escolar:
Dirección actual: Procedencia:
Nombre del padre: ( ) Ocupación:
Relación: Teléfono:
Nombre de la madre: ( ) Ocupación:
Relación: Teléfono:
Relación entre padres:
Hermanos:
Tutor(a): Fecha: / /
REFERIDO POR:

II. MOTIVO DE ATENCIÓN:

________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________

III. DESCRIPCION DEL PROBLEMA

________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________

III. ANTECEDENTES FAMILIARES Y PERSONALES RELEVANTES:

________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________

IV. CONCLUSIONES:
________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________

V. RECOMENDACIONES – ACUERDOS
________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________

DEPARTAMENTO PSICOLÓGICO - 2024

 DDVDFDV FDVFV

________________________________________________________________________________
SEGUIMIENTO DE CASO
Nombre del estudiante: ________________________________________________ Grado: ______

Fecha: _____________________________
Aspectos abordados : ______________________________________________________________
________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
Acuerdos: _______________________________________________________________________
________________________________________________________________________________

Fecha: _____________________________
Aspectos abordados : ______________________________________________________________
________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
Acuerdos: _______________________________________________________________________
________________________________________________________________________________

Fecha: _____________________________
Aspectos abordados : ______________________________________________________________
________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
Acuerdos: _______________________________________________________________________
________________________________________________________________________________

Fecha: _____________________________
Aspectos abordados : ______________________________________________________________
________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
Acuerdos: _______________________________________________________________________
________________________________________________________________________________

Fecha: _____________________________
Aspectos abordados : ______________________________________________________________
________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________

DEPARTAMENTO PSICOLÓGICO - 2024

 DDVDFDV FDVFV

________________________________________________________________________________
Acuerdos: _______________________________________________________________________
________________________________________________________________________________

COMPROMISO
Yo___________________________________________________________identificado(a) con DNI
N°__________________, estudiante del _____ grado, sección _____ de la I.E. Virgen del Carmen
mediante la presente me comprometo a ______________________________________________
________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
Tacna, _______________________

_________________________
Firma

COMPROMISO
Yo___________________________________________________________identificado(a) con DNI
N°__________________, estudiante del _____ grado, sección _____ de la I.E. Virgen del Carmen
mediante la presente me comprometo a _______________________________________
________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
Lima, _______________________

_________________________
Firma

COMPROMISO
Yo___________________________________________________________identificado(a) con DNI
N°__________________, estudiante del _____ grado, sección _____ de la I.E. Virgen del Carmen
mediante la presente me comprometo a _______________________________________
________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
Tacna, _______________________

_________________________
Firma

DEPARTAMENTO PSICOLÓGICO - 2024

 DDVDFDV FDVFV

COMPROMISO PSICOLÓGICO PADRES DE FAMILIA

Con el fin de trabajar de forma integral, entre los docentes, familia, estudiantes y el departamento
psicológico, según lo conversado en la reunión pactada el día______ del mes de ____________
del _____, a horas de ___________. Yo
___________________________________________________ Como Padre/Madre/Apoderado(a)
del estudiante:
________________________________________________________________________________
Me comprometo a las siguientes acciones, que tiene como finalidad ayudar a mejorar, académica,
conductual y emocionalmente, en el ámbito educativo de mi menor hijo (a):
-

Sin más que agregar quedo en compromiso de cumplir dichas acciones planteadas.

____________________________
Firma del Padre/Madre/Apoderado Firma de la Psicóloga

DEPARTAMENTO PSICOLÓGICO - 2024