SISTEMA EDUCATIVO ESTATAL

INSTITUTO DE SERVICIOS EDUCATIVOS Y PEDAGÓGICOS

DE BAJA CALIFORNIA
ESC. PRIMARIA BELISARIO DOMÍNGUEZ
02DPR0697R
CICLO ESCOLAR 2022 -2023

FICHA DE INSCRIPCIÓN
DATOS DEL ALUMNO GRADO: _______ GRUPO: ______

Apellido paterno: _________________________________________

Apellido materno: ________________________________________
Nombre (s):______________________________________________
Fecha de Nacimiento: _______/________/_______ Lugar de Nacimiento: ____________________________
CURP:
__________________________________________________________________________________________
Domicilio Particular: CLAVE CATASTRAL
__________________________________________________________________________________________
Teléfono casa: _________________________ Teléfono celular: ______________________________
DATOS DEL PADRE # Teléfono
Nombre completo del Padre: __________________________________________________________________
Fecha de Nacimiento:_________________ Edad________ Ocupación: ________________________I________
Lugar de Trabajo: ____________________ Horario: _____________ CURP:______________________I______
Máximo grado de estudios: _____________________Correo electrónico: ________________________i______
DATOS DE LA MADRE # Teléfono
Nombre completo del Madre: _________________________________________________________________
Fecha de Nacimiento:_________________ Edad________ Ocupación: __________________________I______
Lugar de Trabajo: ____________________ Horario: _____________ CURP:______________________I______
Máximo grado de estudios: _____________________Correo electrónico: ________________________i______

RESPONDA A CADA CUESTIONAMIENTO (TacheNO o SI y conteste en caso afirmativo)

¿El alumno tiene hermanos en otros grados? NO SI
Nombre (s) Apellido Paterno Apellido Materno Grado Grupo
____________________________________________________________________ _______ ________
____________________________________________________________________ _______ ________
¿El alumno tiene alguna discapacidad? NO SI ¿CUÁL?
_____________________________________________________________________________________
El alumno tiene alguna enfermedad crónica o necesita algún medicamento especial.
NO SI ¿CUÁL?
_____________________________________________________________________________________
EN CASO DE EMERGENCIA AVISAR A:
_____________________________________________________________________________________
# TELÉFONO DE CASA (Indispensable) # TELÉFONO CELULAR
__________________________________ _________________________________

# TELÉFONO DE TRABAJO (PAPÁ-MAMÁ) (Indispensable) # TELÉFONO DE UN FAMILIAR

__________________________________ _________________________________
(Continúa al reverso)
¿Su hijo se va solo? NO SI Persona autorizada para recoger al niño (a): ________________________
Estado Civil de los padres (CASADO) (SOLTERO) (UNIÓN LIBRE)
Actualmente el niño (a) vive con:
(AMBOS PADRES) (EL PADRE) (LA MADRE) (TUTOR) Nombre del Tutor: _________________________
_____________________________________________________________________________________
FICHA MÉDICA
1.- ¿Padece alguna enfermedad o existe alguna condición física que afecte al proceso
académico? (OIDO) (VISTA) (CARDIACA) (EPILEPSIA) (NERVIOSA) Otro:
_____________________________________________________________________________________________
2.- ¿Actualmente el niño recibe algún tratamiento médico o psicológico?
NO SI ¿Cuál?
_____________________________________________________________________________________________
3.- El niño (a) ¿Usa lentes? NO SI
*En caso de usar lentes, se recomienda que los porte diariamente en todo momento. Para la clase
de Educación Física se sugiere lentes deportivos.
4.- ¿Es alérgico a?: NO SI
(MEDICAMENTO) (ALIMENTO) (INSECTOS)
Otro_________________________________________________
Tratamiento que el Doctor ha recomendado seguir:
_____________________________________________________________________________________________
¿Cuenta con algún servicio médico institucional?
( IMSS ) ( ISSSTE ) ( ISSSTECALI ) ( SEGURO POPULAR )

Otro:
_____________________________________________________________________________________________

No. de Afiliación: _________________________________

ACCESO A MEDIOS TECNOLÓGICOS.

Tiene televisión en casa: (SI) (NO)

Programación pública: (SI) (NO) Programación privada (Cable, Sky,etc.) (SI) (NO)

Tiene computadora o tableta en casa: (SI) (NO) Tiene acceso a internet: (SI) (NO)

Para clases virtuales o en línea ¿Qué medio tecnológico utilizaría su hijo o hija? _________________________

Tijuana, B. C. a _______ de __________________ del 20_______.

NOMBRE Y FIRMA DEL PADRE-MADRE-TUTOR

Sr. (a)