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Ascitis

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Ascitis
Semiología médica

dr._foraneo

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Semiología
Ascitis

Introducción

La acumulación de líquido dentro de la cavidad peritoneal produce ascitis.

Las cuatro causas más comunes:

Hipertensión portal resultante de la cirrosis hepática

Cáncer

Insuficiencia cardíaca congestiva

Síndrome nefrótico

 Existen numerosas causas de ascitis, pero la causa más común de

ascitis en los Estados Unidos es la cirrosis, que representa
aproximadamente el 80% de los casos.

Implicancia pronóstica de acuerdo al grado de ascitis.

Fisiopatología

Semiología 1
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 Presión hidrostática elevada: Hipertensión portal

Cirrosis

Hepatitis alcohólica

Insuficiencia hepática aguda

Enfermedad venooclusiva hepática (p. Ej., Síndrome de Budd-Chiari)

Obstrucción de las venas suprahepáticas (Síndrome de Budd-Chiari)

El síndrome de Budd-Chiari ( trombosis de las venas suprahepáticas )

es un trastorno raro, generalmente causado por coágulos de sangre
que obstruyen, parcial o completamente, las grandes venas que
drenan el hígado.

Semiología 2
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 Obstrucción de Vena Cava Inferior

Insuficiencia cardíaca

Pericarditis constrictiva

En la pericarditis constrictiva, el límite superior del volumen

cardíaco está restringido por el pericardio inelástico.

El pericardio rígido y engrosado evita que la disminución

inspiratoria normal de la presión intratorácica se transmita a las
cámaras del corazón.

Semiología 3
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 Presión oncótica disminuida: Hipoalbuminemia

Síndrome nefrótico

Enteropatía perdedora de proteínas

Desnutrición severa

Enfermedad peritoneal: Producción de líquido > Reabsorción

Ascitis maligna (p. Ej., Cáncer de ovario, mesotelioma)

Peritonitis infecciosa (p. Ej., Tuberculosis o infección por hongos)

Tuberculosis, Carcinomatosis y Serositis

 Aproximadamente el 5% de los pacientes con ascitis tienen más de

una causa, como cirrosis más una de las siguientes: peritonitis
tuberculosa, carcinomatosis peritoneal, insuficiencia cardíaca o
nefropatía diabética.

Manifestaciones clínicas
Los pacientes con ascitis suelen tener distensión abdominal que puede estar
asociada con síntomas como malestar abdominal, dificultad para respirar y
aumento de peso.

Además, también se pueden observar signos y síntomas relacionados con la

causa subyacente de la ascitis, como cirrosis o malignidad.

Anamnesis
Cuando se realiza el interrogatorio a un paciente con sospecha de ascitis
hay algunos puntos que han demostrado ser parámetros de utilidad para
aumentar la probabilidad de esta condición clínica:

El antecedente de “problemas hepáticos” tendría un Likelihood Ratio +

de 3,2 para predecir ascitis

La referencia de padecer insuficiencia cardíaca tendría un LR+ de 2,04.

La referencia de un incremento en el perímetro abdominal, el aumento

de peso y la presencia de edemas periféricos tendrían un LR+ de 4,16,
3,2 y 2,8, respectivamente.

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 El antecedente de alcoholismo y una historia de enfermedad neoplásica
tendrían, según este mismo trabajo, poco valor como predictores de
ascitis, con LR+ calculados de 1,44 y 0,91.

¿Qué buscaremos?

Edema de miembros inferiores

Ganancia de peso

Aumento del volumen abdominal

Disnea

Consumo de alcohol

Factores de riesgo para hepatitis crónica

Ictericia, coluria, prurito

Examen físico

General:
Aspecto general (cianosis, aspecto nutricional, ictericia), Inspección de
venas del cuello, Reflujo HY, Percusión y auscultación del tórax, Ruidos
cardíacos, Edema de MMII.

Abdomen:
Puede ocurrir que resulte difícil diferenciar entre un abdomen
globuloso debido a ascitis de aquel causado por obesidad.

La forma de diferenciarlos es mediante la percusión abdominal: en

presencia de ascitis se detecta matidez de concavidad superior. A su
vez, el desplazamiento de la matidez es una forma de reafirmar los
hallazgos detectados por percusión.

Por último, el signo de la “onda ascítica” es otra maniobra que

permite diferenciarlos.

Matidez desplazable, Signo de la oleada .

Matidez desplazable
Se le pide al paciente que adopte un decúbito lateral, percibiéndose
matidez a la percusión de la zona más declive, con timpanismo en
las regiones superiores del abdomen.

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 Al adoptar el decúbito opuesto se obtienen idénticos hallazgos,
corroborando que el líquido que produce la matidez se encuentra
“libre” en la cavidad abdominal.

Signo de la oleada
Un asistente coloca el borde de ambas manos sobre la línea media
del abdomen del paciente, generando una especie de “barrera”; el
explorador percute uno de los flancos, mientras que con los dedos
de la otra mano intenta percibir la presencia de un impulso.
Las manos del ayudante actúan en este caso impidiendo que lo que
se perciba sea la transmisión del impulso a través del celular
subcutáneo.

Semiología 6
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  Un signo de la onda ascítica positiva, la presencia de matidez
desplazable y la detección de edemas periféricos constituyen
los signos de mayor valor para el diagnóstico de ascitis.

Diagnóstico
El diagnóstico de ascitis se establece con una combinación de examen físico e
imágenes abdominales (generalmente ecografía).
Una vez que se realiza el diagnóstico de ascitis, el siguiente paso es buscar la
causa. Esto generalmente incluye una paracentesis para evaluar el líquido
ascítico.
El Club Internacional de Ascitis ha propuesto un sistema de clasificación para la
ascitis:

Grados de ascitis
Se denomina Ascitis a la acumulación de líquido intraabdominal en una
cantidad mayor a la normal. En base a la cantidad acumulada y a la forma de
detectar esta, la misma se gradúa en:

1. Grado 1 o leve: solo es detectable mediante métodos de imágenes

(ecografía)

2. Grado 2 o moderada: distensión abdominal simétrica detectable

clínicamente

3. Grado 3 o severa: ascitis a tensión

Ascitis y cirrosis
Las principales complicaciones de la cirrosis incluyen

Semiología 7
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 ●Hemorragia varicosa ●Ascitis ●Peritonitis bacteriana espontánea
●Encefalopatía hepática ●Carcinoma hepatocelular ●Síndrome hepatorrenal
●Síndrome hepatopulmonar
Una vez que se desarrollan estas complicaciones, se considera que los pacientes
tienen cirrosis descompensada (peor pronóstico que aquellos con cirrosis
compensada)

Determinando la causa de la ascitis

La paracentesis abdominal es crucial para determinar la causa de la ascitis de un
paciente, aunque los hallazgos del examen físico y las imágenes abdominales
pueden sugerir una causa para la ascitis de un paciente, como cirrosis,
malignidad o insuficiencia cardíaca.
La prueba de laboratorio más importante en ascitis:

Gradiente de Albúmina de Suero a Ascitis (GASA)

El GASA se calcula fácilmente restando el valor de albúmina en líquido
ascítico del valor de albúmina sérica, que debe obtenerse el mismo día.

La presencia de un gradiente ≥1,1 g / dL predice que el paciente tiene

hipertensión portal con un 97% de precisión.

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 Un gradiente <1,1 g / dl indica que el paciente no tiene hipertensión
portal.

Clasificación de la ascitis por el gradiente de albúmina de suero a ascitis

Diagnóstico diferencial:

 El GASA se elevará con cualquier trastorno que conduzca a

hipertensión portal y no es específico de la ascitis por
cirrosis. Pueden ser necesarias otras pruebas para diferenciar
la hipertensión portal cirrótica de la no cirrótica.

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