ASCITIS

FABIO ERNESTO ROLDAN BORRERO

MÉDICO Y CIRUJANO
UNIVERSIDAD METROPOLITANA
Ascitis es la acumulación de líquido dentro del abdomen. Desde el
punto de vista clínico se manifiesta con matidez en los flancos y
abdomen bajo, con curva cóncava y matidez desplazable.
• El 80% de las causas de ascitis son:
a) cirrosis. Se manifiesta por Hipertensión portal
b) carcinomatosis peritoneal.
c) SD nefrótico: anasarca, insuficiencia cardiaca derecha asociado a
hepatomegalia, hipotiroidismo, tuberculosis peritoneal.
 Causas:
• Cirrosis (75%)
• Carcinomatosis (10%) (pronóstico ominoso)
• Insuficiencia cardiaca (3%)
• Pancreatitis (1%) exudar y manifestarse como ascitis
asociada a dolor abdominal)
• TBC (2%)
 Preguntas que debemos hacernos
1. Existe disnea asociada?
2. Existe hepatomegalia?
3. Existe edema de las extremidades inferiores y proteinuria significativa?
4. Existe historia de un tumor primario en algún sitio?
 Pronóstico ASCITIS

• La aparición de ascitis en cirrótico se ve en el 50% a los 10 años del

diagnóstico o sea es una complicación frecuente.
• Se asocia a mal pronóstico. 40% de mortalidad en 2 años en paciente
hospitalizado con ascitis.
• Este pronóstico empeora en aquellos con ascitis refractaria (difícil de
tratar) y los que desarrollan PBE (peritonitis bacteriana espontánea)
por la baja inmunidad que poseen.
 FISIOPATOLOGIA
• Además hay factores sistémicos que provocan retención de sodio y
agua a nivel renal.
• Y la hipótesis es que mediante endotoxinas y liberación de sustancias
vasoactivas (oxido nítrico) se produzca una vasodilatación sistémica
que caracteriza la hemodinamia de un cirrótico.
• Esto hace que disminuya el volumen circulante efectivo (aumenta el
continente y el contenido sigue igual), la señal que se envía es que
hay una hipovolemia (no real sino relativa) y eso activa los sistemas
neurohumorales presores.
 RECORDEMOS
Sistemas presores:
• renina- angiotensina- aldosterona : vasoconstricción
• Nervioso simpático: adrenalina, noradrenalina : vasoconstricción
• Estimulación no osmótica de la hormona antidiurética: retiene
agua, (en este caso es liberada por la disminución de volumen no
por una hiperosmolaridad, por eso se le denomina no osmótica).
 En resumen:
• la Renina en un paciente cirrótico sin ascitis
esta levemente elevada,
• si se agrega ascitis se eleva bastante,
• y si además se agrega insuficiencia renal se
eleva aun más por la vasoconstricción renal
que no esta balanceada.
Estos sistemas nos van a originar una
vasoconstricción relativa:
A NIVEL RENAL retención sodio y agua.
La respuesta simpática genera
vasoconstricción renal, lo cual no es
bueno.
• A NIVEL RENAL
Retención sodio y agua a pesar de la estimulación
vasoconstrictora.
Hay prostaglandinas vasodilatadoras que
mantienen la perfusión renal, por eso debemos
evitar administrar drogas antiprostaglandinas
(AINES)
• Con AINES, en un paciente cirrótico podemos
causar una insuficiencia renal.
 Cirrosis compensada

A NIVEL SISTEMICO: por la vasodilatación inicial, se activan los sistemas presores los que ocasiona una vasoconstricción.
A NIVEL RENAL: por la presencia de prostaglandinas se mantiene la perfusión renal, hay reabsorción de sodio y agua aumentada, aumenta el
volumen plasmático para compensar la hipovolemia relativa con lo que se llena el espacio vascular.
 Cuadro clínico

• distensión o aumento de volumen del abdomen en días o semanas previas a

la consulta.
• síntomas inespecíficos tales como dolores difusos, pesantez abdominal y
algunos trastornos funcionales del tubo digestivo.
• Su aparición puede ser lenta o brusca, en este último caso, suele
acompañarse de grandes trastornos funcionales cardiorrespiratorios.
• En su comienzo, como generalmente su instalación es insidiosa, dolores
difusos en el abdomen, pesantez abdominal, sensación de distensión y
algunos trastornos funcionales del tubo digestivo.
• Cuando la instalación es brusca se observa rápido aumento de volumen del
vientre y grandes trastornos funcionales.
• En el período de estado de las ascitis, tenemos los síntomas funcionales, los
signos físicos y otros síntomas que también pueden acompañarlas.
 Cuadro clínico

• En su comienzo, como generalmente su instalación es insidiosa,

dolores difusos en el abdomen, pesantez abdominal, sensación de
distensión y algunos trastornos funcionales del tubo digestivo.
• Cuando la instalación es brusca se observa rápido aumento de
volumen del vientre y grandes trastornos funcionales.
• En el período de estado de las ascitis, tenemos los síntomas
funcionales, los signos físicos y otros síntomas que también pueden
acompañarlas.
 Otros síntomas

• Es posible encontrara anemia, trastornos circulatorios, lesiones

renales. Ictericias, fiebre, etc.
 Signos físicos

Las ascitis se dividen en dos grandes grupos:

• ascitis libre, que ocupa universalmente y sin obstáculo el espacio comprendido entre
ambas hojas peritoneales
• ascitis enquistada o tabicadas.

• Las ascitis libres, de acuerdo con la cantidad de líquido, se dividen en:

• Ascitis grado I ( pequeño derrame). Cuando el volumen es escaso, menos de 3L. En
ocasiones el diagnóstico clínico es evidente aunque no es infrecuente tener que
realizar una ecografía para su comprobación.
• Ascitis grado II (mediano derrame). El líquido oscila entre 3-6 L, lo cual hace que el
diagnóstico sea evidente a través del examen físico del abdomen.
• Ascitis grado III (gran derrame). Cuando el volumen de líquido se encuentra entre los
6 y más de 15L.
• Se necesitan por lo menos 1500 mL de líquidos para que aparezcan los signos físicos.
 Examen Físico, Inspección

• Abdomen aumentado en forma de huevo.

• Desplazamiento del ombligo.
• La piel del abdomen es lisa, brillante y tensa.
• Circulación colateral.
• Hernia umbilical
• Ensanchamiento de la base del tórax.
• Inspección: Abdomen aumentado en forma de obús o huevo de
avestruz, en la ascitis abundantes hay desplegamiento del ombligo,
la piel es lisa, brillante y tensa, a veces con circulación colateral, etc.
• Auscultación: No se practica habitualmente porque no da mayores
elementos diagnóstico. Signos de la moneda de Pitres.
•Palpación: Casi nunca hay dolor, salvo si
existe un proceso inflamatorio.
•Puede haber hidrocele.
•Se detecta edema del escroto o de los
grandes labios.
• Percusión: Matidez en los puntos de declives del
abdomen. La percusión de la regiones lumbares
es mate en la ascitis.
• Percutiendo por un lado y palpando por el lado
opuesto se percibe el choque de la onda líquida:
onda transabdominal de Tarral.
 SIGNOS DE PITRES

• SIGNO DE LA MONEDA DE PITRES

• Resulta de la percusión de dos monedas entre sí sobre la línea media,
en la cara anterior del tórax, y se auscultan comparativamente ambas
regiones subescapulares, se genera el signo de la moneda; es decir,
del lado del derrame se escucha la trasmisión con timbre metálico y
del lado sano se percibe como si se percutieran dos trozos de madera.
• SIGNO DE PITRES INVERTIDO La desviación del esternón hacia el lado
contrario del derrame o neumotórax.
 ABDOMINOCENTESIS?

Con cualquier líquido que se acumula uno

debe puncionarlo y estudiarlo.
La punción de líquido ascítico se realiza en
fosa iliaca izquierda, entre la espina iliaca
anterosuperior y el ombligo en el punto de
unión del tercio externo y el medio, o sea mas
cercano a la espina.
ABDOMINOCENTESIS
 Gradiente albúmina sérica – ascítica
Los parámetros de laboratorio que nos orientan a que
el líquido puncionado sea por hipertensión portal son
los siguientes:
• > 1.1 g/dl : cirrosis, IC, mixedema
• < 1.1 g/dl: carcinomatosis, TBC, nefrosis, pancreatitis.
 Gradiente albúmina sérica – ascítica
Los parámetros de laboratorio que nos orientan a que el líquido
puncionado sea por hipertensión portal son los siguientes:
• > 1.1 g/dl : Alta: cirrosis, hepatitis alcohólica, falla insuficiencia
cardiaca congestiva, metástasis hepática masiva.
• < 1.1 g/dl: Baja: tuberculosis peritoneal, carcinomatosis
peritoneal, síndrome nefrótico.
 Para tener en cuenta
Los pacientes sometidos a diálisis
suelen tener ascitis, por un
fenómeno de hipervolemia,
no se les saca el líquido suficiente.
 Cuando puncionar un enfermo con ascitis?

• Si la ascitis es nueva, tenemos que estudiarla dado que no sabemos

que es.
• Un cirrótico debe ser puncionado para descartar una infección
aunque ya tengamos en conocimiento que la ascitis es por la cirrosis.
 DATOS CLÍNICOS Y DE LABORATORIO
• En la clínica signos de que una ascitis pueda estar infectada
son: deterioro clínico, fiebre, dolor abdominal, sensibilidad,
alteraciones mentales, íleo paralítico, hipotensión.
• Si hay sospecha que el paciente cirrótico ascítico ha hecho
una hemorragia intestinal, se punciona por el riesgo de
infección que tienen durante la hospitalización

• Hechos de laboratorio que indiquen una infección:

leucocitosis, acidosis, empeoramiento de la función renal.
 Pruebas de laboratorio
• Tests de rutina:

• El recuento diferencial: cuantos leucocitos tiene, y que porcentaje

son polimorfonucleares y cuales mononucleares.
• Concentración de albúmina
• Concentración de proteínas totales: es importante porque de esto
depende el riesgo de infección, (menos de 1 gr/dl tiene un altísimo
riesgo de infección).
• Cultivos: depende de la situación clínica, no siempre se piden.
 Pruebas de laboratorio
• Tests opcionales:
• Concentración de glucosa: si sospechamos que el líquido tiene una infección
secundaria a otro foco, por ejemplo una peritonitis provocada por una apendicitis
perforada en un líquido ascítico, aquí la glucosa baja mucho (por la gran cantidad de
bacterias que consumen glucosa).
Si fuera una infección primaria por una peritonitis bacteriana espontánea que es la
propia del cirrótico la glucosa se mantiene alrededor de 50% con respecto a la
plasmática
• Concentración de LDH: en una infección secundaria la LDH aumenta mucho, si es
primaria la LDH es menor que la concentración plasmática.
• Tinción de Gram: será positiva cuando hay una gran cantidad de gérmenes, como en
las peritonitis secundarias.
• Concentración de amilasa: Cuando sospechamos que la causa de esta ascitis es una
pancreatitis.
 Pruebas de laboratorio
• Tests inusuales:

• Si sospechamos una TBC, realizar cultivo.

• Si sospechamos carcinomatosis, referir a patología
• Si el líquido es de aspecto lechoso, sospechar una ascitis
quilosa (se debe a obstrucción linfática y medir
concentración de triglicéridos
• Si sospechamos una perforación intestinal investigar la
concentración de bilirrubina porque esta aumenta.
 Exámenes de laboratorio

• Se realizan al líquido extraído mediante la paracentesis.

• Interpretación macroscópica del líquido.
• Líquido Claro, transparente, de color amarillo limón o amarillo verdoso, fácil de
obtener, corresponde generalmente a trasudados, que hacen recordar las
[enfermedades circulatorias (hipertensión venosa generalizada), renal, cirrosis
hepática no complicada, enfermedad nutricional.
• Líquido amarillo turbio: Secundario a tumores, traumas o infartos mesentéricos,
etc.
• Liquido de color pardo: debe hacer pensar siempre en quiste del ovario.
• Líquido hemorrágico: Tumores malignos con participación peritoneal, en infartos
o trombosis, tuberculosis peritoneal.
• Líquido lechoso: procesos con participación del sistema linfático como en
la tuberculosis, la Lúes, nefritis, ciertos síndromes nutricionales, amiloidosis, etc.
 Exámenes de laboratorio

• De contenido biliar: Perforaciones biliares o intestinales

( coleperitoneo).
• Liquido espeso y puriforme ( semejante al pus): corresponde a
supuraciones e infecciones en general.
• Liquido mucoso y espeso: Quiste mucinoso del ovario o a un
pseudomixoma del peritoneo.
• Ascitis gelatinosa, que tienen líquido viscoso amarillento, filante, se
observan en el mixoma primitivo del peritoneo, o secundaria a una
neoplasia del ovario.
• Ciertos líquidos ascíticos después de extraídos pueden coagular
espontáneamente debido a exceso de fibrina, cuando son de origen
inflamatorio
 Evaluar la función hepática:

• test de coagulación, hemograma, protrombina

• ultrasonografía para ver si es pequeño o grande. Si tiene tumor. La
tomografía computarizada es mejor pero con la eco basta.
• Endoscopía buscando la presencia de várices
• Biopsia hepática en casos excepcionales.
 Exámenes complementarios

Examen radiológico simple de abdomen.

• Borramiento de la silueta de los órganos intraperitoneales.
• Borramiento de la línea de psoas y de la banda de grasa
preperitoneal.
• Aspecto en vidrio esmerilado de las asas intestinales.
• Separación del luminograma intestinal.
 Ecografía abdominal

• Útil para determinar la presencia de líquido en la cavidad abdominal,

también permite identificar la causa que lo origina (hipertensión
portal, hepatopatías, tumores ).
 Evaluar función renal:
• recordemos que este riñón funciona por las prostaglandinas que algún día se
deteriorarán.
• - Medir creatinina y electrolitos. Buscar si hay retención de sodio o agua,
suelen hacer hiponatremias dilucionales.
• - Medir sodio urinario en 24 horas. Para analizar si es un enfermos que esta
con buena natriuresis que tendrá un mejor pronóstico ó es un enfermo que
no orina y está reteniendo sodio.
• - Medir proteinuria. Estos enfermos no debieran tener proteinuria, si la
tuvieran nos orientan a una afección renal.
• - Presión Arterial: para evitar hipotensión ortostática evitaremos el uso de
diuréticos.