Escudería MENDEL – Cirugía II

N° de teórica: 6 Rote N°: 3 Transcriptor: Roger Fernando Rivera Cárdenas

Docente: Dr. Israel Fuentes Revisor: Melisa Pajarito Mendoza

ANEURISMAS
1. Definición
-La palabra Aneurysma proviene del griego que significa Dilatación.
Ya se lo describia en el antiguo Egipto alrededor del año 1550 a.C
donde habían dibujos, mencionaban que eran:
-De tipo Pulsátiles.
-Frecuentemente eran de origen postraumatico.
Galeno, padre de la medicina, refirió a la ruptura del aneurisma como una
tragedia, lo describe indicando: La sangre saldrá con tanta violencia que
apenas podrá detenerse, entonces ya nos hablaban de la mortalidad que
tenían estos aneurismas al momento de la complicación.
-Aneurisma se la define como “la Dilatación de más del 50% del diámetro
normal de la aorta o más del vaso adyacente”, considerando esta definición,
el diámetro normal de la aorta oscila entre 1,5 y 2,4 cm.
-Para realizar el diagnóstico de aneurisma, el diámetro transverso debe ser
mayor a 3 cm.
2. Prevalencia
Dentro de las Localizaciones más frecuentes:
❖ la aorta abdominal representa la mayor parte de los casos, y de
estas los aneurismas infrarrenales.
❖ Aorta abdominal infrarrenal: su prevalencia es 2-5% en pacientes
mayores de 60 años, además se presenta con una proporción de
6:1, es más frecuente en los varones que en las mujeres.
En un estudio que se realizó en el Hospital Universitario de Cartagena, en
una muestra de 47 pacientes con edades entre los 52 y los 79 años, el 76%
era de sexo masculino y el motivo de consulta más frecuente fue:
❖ el dolor abdominal
❖ seguido por la sensación de masa en un 42%. Entonces aún se
mantiene esta relación entre varones y mujeres.
Se ha visto que: cuanto mayor diámetro tiene el aneurisma, la posibilidad de
ruptura aumenta, por ejemplo si una persona tiene un aneurisma que mide
alrededor de los 3 cm, tiene una posibilidad de romperse en un 0,3%.
Si el diámetro del aneurisma mide entre 4 cm, la probabilidad de romperse
es mayor, aumenta a un 1,5 %.
Si el diámetro de la aorta oscila entre 4-5 cm, la posibilidad de ruptura
aumenta hasta un 6,5%. A medida que aumenta el diámetro del aneurisma
la probabilidad de ruptura es mayor. En algunos estudios se ha intentado
pronosticar en qué tiempo se rompe un aneurisma, y se encontraron
factores predisponentes para su ruptura.
3. Patogenia de los aneurismas

❖ Tambien encontraremos aneurismas toracicos: a nivel de la aorta

ascendente, a nivel del cayado o de la aorta toracica descendente.

❖ Tambien encontraremos Aneurismas iliacos, femorales, o en

arterias mucho más periféricas
El conjunto de todos estos representan aproximadamente entre el 12-25%

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¿Qué es lo genera el aneurisma?
Todavía no está claro cómo se da la formación de los aneurismas, sin
embargo se ha visto que existen 3 eventos importantes que pueden
producir su formación:
❖ 1.- Inflamación
❖ 2.-Proteolisis: Por una alergia o infección, hay enzimas que se
activan como son las metaloproteinasas (MMP), son de 2 tipos :
MMP 9
MMP 2: Son las que tienen mayor relación con la formación de los
aneurismas.
Se van liberando y produciendo alteraciones en la pared del aneurisma.
Consiguientemente se va produciendo un cambio o regeneración de las 3
capas que conforman la pared arterial, son reemplazadas por tejido
conectivo. El tejido conectivo regenerado no tiene las mismas funciones que Podemos encontrar 2 tipos:
normalmente tienen las capas que conforman la pared arterial, entonces se
va produciendo la dilatación. 4.1. Aneurismas Verdaderos
-El recambio de tejido conectivo no regularizado en la pared arterial lleva a Son aquellos que tienen la dilatación Fusiforme por la dilatación sacular,
la degeneración medial de la aorta y posterior dilatación aneurismática la pared de la arteria se dilata.

❖ 3.-Apoptosis: Las células normales que existen en la pared arterial 4.2. Aneurismas Falsos/ Pseudoaneurismas
de la aorta son reemplazadas por este mecanismo. La dilatación se produce en forma asimétrica, crece solamente en una
Todavía no se ha podido identificar cual es la fisiopatología que conlleva a región, en la pared lateral.
la formación de los aneurismas. Se produce por una ruptura de la capa íntima, es decir existe una disección,
también son denominados aneurismas disecantes. La sangre empieza a
3.1 Factores de riesgo predisponentes a aneurisma: salir hacia afuera produciendo una dilatación de tipo asimétrica
❖ Tabaquismo, su relacion es del 90%
❖ Hipertension arterial 5. Localización
❖ Dislipidemias Los aneurismas pueden localizarse en cualquier parte del trayecto del
❖ Enfermedad pulmonar obstructiva crónica(EPOC) sistema arterial:
❖ Antecedentes familiares, genética
❖ Aorta abdominal infrarrenal es la más frecuente: 65% donde se
4. Clasificación produce el cambio por el envejecimiento, se convierte en tubo rigido
y va aumentando de diametro.

❖ Aorta abdominal e iliacas: 13% en condiciones normales no

superan 1 cm de diametro, y por encima de 2-3% puede romperse.

❖ Arterias iliacas: 1%

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 ❖ Periféricos: 1 %, Poplíteos( aneurismas en esta zona al crecer ❖ Vómitos
hacen compresión y trombosis), femorales, carotideos, subclavia ❖ Muy rara vez se encuentran alteraciones del tránsito intestinal como
(diverticulo de Kommerell) estreñimiento o cuadros diarreicos
Si el aneurisma se ha fistulizado hacia el tubo digestivo, el paciente va a
6. Presentación clínica. cursar con cuadros de hemorragia, por hematemesis, rectorragias,
proctorragias,
6.1 Asintomático: 6.5. Ruptura de aneurisma con datos de Choque Hipovolemico
Respecto a los aneurismas una gran proporción son asintomáticos, los
En casos de ruptura de aneurisma vamos a encontrar datos de shock
hallazgos se producen en un examen médico normal.
hipovolémico, como por ejemplo:
Por ejemplo un paciente puede llegar a consulta por una colecisititis, control
❖ Hipotensión
de vesicula biliar, ecografia renal, y en esos controles mediante ecografías
❖ Taquicardia
se identifican los aneurismas.
❖ estados de conciencia comprometidos
Lo ideal es realizar un screening en la poblacion vulnerable, es decir en
❖ Oligoanuria
pacientes mayores de 40 años, o que tengan factores de riesgo,
❖ Palidez de la piel y mucosas
antecedentes familiares; con la finalidad de encontrarlos y realizar un
seguimiento y ver si existe la necesidad de una intervención mínimamente
invasiva o cirugía abierta, todo ello para disminuir la mortalidad y 7. Diagnostico
complicaciones del aneurisma. Nos ayudaran los Exámenes complementarios:

6.2. Dolor abdominal: 7.1. Radiografía de tórax

Se presenta cuando el aneurisma se está rompiendo en una sus capas, es En el caso de un aneurisma de aorta torácico un radiografía nos podría dar
decir se produce una disección, se lo conoce como aneurisma disecante. datos indirectos, podemos encontrar:
Es un dolor localizado a nivel abdominal, con irradiación hacia la región Un ensanchamiento del mediastino a nivel medial, o del botón aórtico
lumbar.
En los Aneurismas torácicos, se produce un dolor retroesternal, dolor de
tipo interescapular.
El dolor es de tipo súbito, es progresivo, puede acompañarse con shock
hipovolémico, entonces sospechamos que se produjo la ruptura del
aneurisma.

6.3. Masa Pulsátil:

Mediante la palpación ubicamos la masa pulsátil, las arterias pulsan, es
decir transmiten el latido del corazón mediante pulsaciones.
Entonces podemos describir al aneurisma como una masa pulsátil, a qué
nivel se encuentra localizado. En la imagen vemos un aneurisma a nivel del cayado aórtico

6.4. Síntomas gastrointestinales: También pueden acompañarse

síntomas vagales, es decir de tipo Gastrointestinal, por ejemplo:
❖ Náuseas
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7.2. Ecografía abdominal:
Es de bastante utilidad, nos mostrará la diferencia de diámetros que existen,
como vemos en la imagen.
Podemos encontrar imágenes que pueden corresponder a coágulos en el
interior del aneurisma o la presencia de sangre alrededor.
7.3. Tomografía:
Nos va indicar el grado de la lesión, magnitud, la relación que existe con las
arterias, principalmente las arterias renales.
En esta imagen podemos ver, que existe extravasación de sangre alrededor
del aneurisma, se encuentra en posición retroperitoneal
7.4. Resonancia magnética y arteriografía:
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La imagen de la izquierda corresponde a una arteriografia, donde podemos
ver la dilatación fusiforme del aneurisma, se encuentra ubicado por debajo
de las arterias renales y encima de la bifurcación de las arterias iliacas.
Estos estudios nos permiten realizar el diagnóstico, si el aneurisma se
encuentra íntegro o si existe la ruptura del mismo.
8. Tratamiento
Los aneurismas que se encontraron en forma casual no necesitan una
cirugía de urgencia, el paciente por ejemplo pudo venir por un dolor lumbar
de origen osteomuscular y en los estudios se encuentran que tiene un
aneurisma. En este caso al paciente no se lo envía a emergencias, se debe
complementar los estudios para posteriormente derivarlo a un especialista,
en este caso al cirujano vascular.
En caso de que el Paciente se haya realizado estudios, e identificado
que el aneurisma es de tipo disecante o que presenta ruptura, lo primero
que se debe hacer es:
❖ Estabilizar al paciente para poder remitirlo de forma adecuada:
Mantener una presión arterial adecuada, que permita una perfusión
y oxigenación adecuada del cerebro
Por ejemplo un paciente que mantenía antes una presión de 120/80
mm Hg, y viene a consulta con los datos de una ruptura
aneurismática y mantiene una presión arterial de 80/50 mmHg.
El médico debe mantener esa presión, controlando su estado de
oxigenación del cerebro del paciente, mediante: Administración de
oxígeno, sangre.
El médico debe tratar de mantener una presión, o hipotensión
controlada, no debe tratar de subir la presión a 120/80 mmHg,
porque al aumentar la presión, también aumento la predisposición al
 sangrado, que se reactive, porque no sabemos si ese aneurisma roto
está siendo contenido.

Cuando la ruptura se produce en el retroperitoneo existe una gran

posibilidad de que el sangrado pueda limitarse y formar un coagulo.
En cambio si el sangrado se da en la cavidad peritoneal, la mortalidad
aumenta.

Se debe mantener una presión relativamente baja que garantice una

perfusión a nivel cerebral Lo bueno de este sistema es que por ejemplo, si colocamos en la aorta
Esto se logra controlando con soluciones parenterales a través de vías abdominal, podemos extendernos hacia las arterias iliacas, y si el paciente
venosas periféricas, no es necesario instalar un catéter venoso central. presentase un aneurisma que comprometa también a las arterias iliacas, el
médico puede instalar otro stent por la otra arteria hasta hacer una conexión
Se debe tipificar el tipo de sangre, y posteriormente transfundir: con el primer stent y luego se deposita el segundo stent, de esta manera se
❖ 1.Paquetes globulares cubre todo el aneurisma desde el nacimiento de las arterias infrarrenales
❖ 2.Plasma fresco hasta la bifurcación de las arterias femorales.
❖ 3.Concentrado de plaquetas

Lo ideal es transfundir sangre entera, pero es difícil conseguir de manera

inmediata, entonces se utilizan estos 3 hemoderivados inicialmente, de esta
manera estabilizamos al paciente, y posteriormente se deriva a un centro
especializado.

Centro especializado de 3er nivel se plantean 2 tipos de tratamiento:

8.1. Mínimamente invasiva

Es el tratamiento endovascular que consiste en la instalación de un stent Quedaría de la siguiente manera:
dentro del aneurisma. ❖ Se realiza una incisión y se instala la guía,
Este procedimiento se puede realizar con anestesia local: ❖ Producimos el stent,
❖ se hace una incisión a nivel de la arteria femoral ❖ Posteriormente colocamos el stent del lado contralateral
❖ se produce dilatación del área ❖ Obtenemos como resultado el despliegue de todas las ramas
❖ Se introduce la guía y mediante ella el stent arteriales.
El stent metálico tiene una recubierta que permite adherirse a la arteria y 8.2. Cirugía abierta
engancharse al mismo, tiene un sistema de rejillas
Los accesos pueden ser
❖ a nivel anterior del abdomen
En este caso se está colocando un stent por debajo de la bifurcación de las
❖ o por vía retroperitoneal
arterias renales
Procedimiento

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 ❖ Sujetamos ambos extremos donde está ubicado el aneurisma
❖ Realizamos la apertura 5.- ¿Cuáles son los 2 tipos de tratamiento en un centro especializado de 3er
❖ Introducimos un material protésico, que tiene la forma de un tubo nivel?
corrugado R.- Mínimamente invasiva (endovascular) y Cirugía abierta
❖ Se realiza la sutura por encima y debajo en la anastomosis
❖ cierre del aneurisma

Por debajo de la arterias infrarrenales se realiza la anastomosis, y

posteriormente el cierre del aneurisma,
Los puntos de sutura pueden ser simples, continuos.

Cuestionario

1.- ¿Cuáles son los 3 eventos que pueden producir la formación del
aneurisma?

R.- Inflamación, Proteólisis y apoptosis.

2.-El diámetro transverso de un aneurisma ¿debe ser mayor a?

R.-3 cm

3.- ¿Cómo es la dilatación de un aneurisma falso?

R.-Asimétrica

4.- ¿Cuál es la localización más frecuente de un aneurisma?

R.- Aorta abdominal infrarrenal