Derrame Pleural

Tema XIV.

- DERRAME PLEURAL

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Definition, aspectos patog6nicos y fisiopatologicos.

Causas de derrame pleural. Paciente con sospecha de derrame pleural: Consideraciones basicas.

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- Paciente con derrame pleural confirmado: Valoracion inicial.
Paciente con derrame pleural de tip0 trasudado. Paciente con derrame pleural de tip0 exudado.

- Claves de aproximacion diagn6stica.
Bibliografia.

son 10s l'trasudados" y 10s "exudados". Los trasudados son ultrafiltrados del plasma que se forman por alteracion de las presiones capilares hidrostatica u osmotica y.6.. En las situaciones descritas se acumulara liquido en el espacio pleural y aparecera derrame plural. . al existir un balance entre las presiones hidrostaticas y osmoticas de la sangre y del liquido pleural. Dos tipos de procesos causan derrame pleural con estas caracteristicas: Enfermedades asociadas a hipoalbuminemia. en general se deben a enfermedades sistemicas. CAUSASDEDERRAMEPLEURAL 1 Trasudados: La situacion fisiologica descrita se altera por: Una variacion en el juego de presiones que aumente el gradiente y permita el acumulo de liquido. 2. por lo que su tendencia es hacia la desaparicion cuando remite la alteracion de las presiones. por tanto. Esta posibilidad debe considerarse en casos con cifras limite de LDH ylo proteinas. el origen tumoral es mas probable que el benigno. Tambien la reabsorcion del liquido ocurre en la hoja parietal a traves de las uniones intercelulares y de 10s estomas u orificios de comunicacion entre la capa mesotelial y 10s vasos linfatiCOS. En 10s capilares de la pleura parietal. El sindrome de DP es uno de 10s mas frecuentes en clinica y que puede ser manifestacion tanto de enfermedades sistemicas como intratoracicas. La posicion corporal (decubito. Los derrames pueden clasificarse en dos tipos basicos atendiendo a su etiologia y patogenia. Un bloqueo de 10s estomas o 10s linfaticos parietales. La clasificacion clinica en uno de estos dos grupos puede realizarse mediante 10s criterios propuestos por Light: 1. El acumulo de mayor cantidad de liquido da lugar al sindrome de derrame pleural.. Una perdida de la integridad capilar que aumente su permeabilidad.Cociente entre proteinas liquido pleural proteinas sericas mayor de 0.DERRAME PLEURAL DEFINICION. En carnbio en la hoja visceral cuyos capilares dependen de la circulaci6n pulmonar. conteniendo en personas sanas menos de 20 ml de liquido. el aumento de la presion oncotica en el liquido pleural. puede modificar de forma significativa la composici6n bioquimica y celular del liquido pleural. puesto que dependen de la circulaci6n sistemica. 3. El volumen y composicion del liquido pleural se mantienen constantes en condiciones fisiologicas. el gradiente de presiones permite la extravasacion del de liquido hacia el espacio pleural. bipedestacion). la presion hidrostatica es menor y el transporte de liquido hacia aquel espacio es por tanto minimo. A medida que se forman aumenta la presion hidrostatica pleural. Los exudados en carnbio se deben a enfermedades propiamente pleurales que permiten el acumulo de proteinas y. induciendo por ello la acumulacion del mismo.5. Si se cumple al menos uno de estos criterios sera un exudado en 99% de 10s casos. donde la presi6n hidrost6ica es alta. Sentando al paciente durante 30 minutos antes de repetir la toracentesis pueden aclararse 10s resultados compatibles con exudado. ASPECTOS PATOGENICOS Y FlSlOPATOLOGlCOS El espacio existente entre las dos hojas pleurales es practicamente virtual. . .Cociente entre LDH en liquido pleural y LDH serica mayor de 0. Si el criterio de exudado es exclusivamente el aumento de LDH.LDH en liquido pleural mayor de dos tercios del limite superior de la normalidad para el plasma..

Sindrorne nefrotico*. . Modificado de Reed. ..Neoplasias pancredticas.. Broncogenas. . I 1V. Reacci6n lupus like . Streptococcus pyogenes. . Tumores. X.Granulomatosis de Wegener. .Tuberculosis.Procainamida.- Enfermedad tromboembolica* (variable).Idiopatico. . esplenectornia).Pericarditis constrictiva cr6nica. . .Fistulas pleurales (bronquiales. sindrome de Meigs)*.Macroglobulinemiade Waldestrorn.Nitrofurantoina. V1. . Streptococcus pneumoniae -1 1%-. venas pulmonares. . .Pared toracica: primitiva 6sea (sarcoma de Ewing.). .Hongos (raros). etc..INH (isoniacida). Los porcentajes indican la frecuencia de presentacidn de derrame en 10s mencionados procesos. 3.Cirugia abdominal o retroperitoneal (por ejemplo. .Metastasis. .Pancreatitis.. esofagicas. A distancia (mama.Mesotelioma.Procarbacina. y cols. . . .Neoplasias: . . lnsuficiencia renal*. pacreaticas.Linfangiomiomatosis. Con * se sefialan 10s derrames de tip0 trasudado.Mononucleosis infecciosa.Traumatismos: .Infecciones: .Laceration de grandes rasos (aorta.Afecciones abdominales: . . . 2. . . Barnhart. subaracnoideas).Afecciones difusas pulmonares: . condrosarcoma.. Paragonimus).Urinotorax*. Pancreatitis. 111. .Exudado: V. osteosarcoma.Mixederna*. .. Las causas mas frecuentes son: lnflamacion de la pleura debido a infeccion.Amiloidosis pleural. .Propiltiouracilo. RW.. 11. 2.lnsuficiencia cardiaca congestiva*.Seudoquiste pancreatico.Rotura de es6fago.Tumores ovaricos (por ejemplo.Empiema originado en abscesos retrofaringeos y ce~icales. JC. Syy Nelson.Sarcoidosis (variable). .Linforna. .Viricas (< 20%).Parasitos (Entamoeba histolytica.Asbestosis (raro). Glornerulonefritis aguda*.Hidralacina. 10s derrames son de tip0 exudado en aproximadamente un 75% de las ocasiones y trasudado en 114. . . Nocardia asteroides. . Staphylococcus aureus -50Y0-.Neumonitis intersticial (raro). 1. .Rotura del conduct0 torAcico.Enfermedades asociadas a presion venosa elevada. VI1I.Traumatismos de la pared toracica. . . vena cava.Sindrorne postinfarto de miocardio (de Dressier) y sindrorne postpericardiotomia. etc. Echinococcus.Hidantoina.Artritis reumatoidea (5%). En la Tabla 1 se muestran las causas mas frecuentes de derrame pleural.. Las mas frecuentes las asociadas a insuficiencia cardiaca congestiva.Cirrosis hepatica*.).Linfangiectasia. Light..Reacciones a flrmacos: . IX.Dialisis peritoneal.Lupus eritematoso sistemico (entre 20- 70%).Absceso subfrenico. DP. .Micoplasma y virus (< 20%).Vasculitis (autoinmunes): .Escleroderrnia.Radioterapia.Otros: . . . I. . Enfermedades autoinmunes. Tabla 1. En este caso. . . .. VII. bien como derrame paraneumonico o como empiema.Causas de derrame pleural.Bacterianas (Klebsiella pneumoniae.Absceso pancreatico. fibrosarcoma). 2.Enfermedad de Whipple. 1.. . TEP. .Metisergida. . . .Trastornos de la coagulacion. otras infecciones bacterianas necrotizantes). gastricas.Ex vacuo*.Afecciones renales. . tracto gastrointestinal. . cirugia renal. . .Mieloma rnliltiple.Busulfdn.

Puede cambiar la matidez con la postura. el dolor toracico de tip0 pleuritic0 y 10s derivados de la enfermedad causal. En cualquier caso. lo que es evidente en la RxT lateral. su presencia no es siempre evidente y ante la sospecha debe de confirmarse. I. RxT (anteroposterior y lateral): cuando el derrame es de menos de 200 cc.PACIENTE CON SOSPECHA DE DERRAME PLEURAL: CONSIDERACIONES BASICAS El derrame pleural puede aparecer de forma fortuita como un hallazgo casual en un examen de salud (RxT. o en el curso de un proceso patologico de causa conocida o no. Percusion: el sonido es mate. Tambien permite la localizacion adecuada para realizar la toracentesis. cuando el derrame es libre. Auscultacion: disminucion o ausencia del murmullo vesicular normal y una distorsion en la voz hablada (pectoriloquia afona). Otros sintomas posibles son la tos.. Confirmado I I I Negativo o dudoso Positivo 1 RxT decubito lateral . exploracion fisica).Tecnicas de la imagen: La radiologia de torax. 11.. de aproximadamente 1000 cc. Confirmado Negativo o dudoso I Ecografia pleural o (menos iitil) TAC I Positivo . oblite- Inspeccion: el hemitorax afecto presenta menor movilidad y la respiracion es su- Figure.. Ill. Confirmado Descartado 1 Negativo .Aproxlmacidn lnicial a1 paciente con sospecha de derrame pleural. Derrames mayores. 1. Exploraci6n fisica. Palpation: se aprecia abolicion de las vibraciones vocales.. la ecografia toracica y la TAC pulmonares nos permiten confirmar la presencia de derrame.Exploracion fisica: perficial y taquipneica cuando existe dolor asociado. PACIENTE CON SOSPECHA DE DERRAME PLEURAL Sintomatologia. solo oblitera el sen0 costofrenico posterior. El sintoma mas referido es la disnea. I RxT posterwnterior I Positivo y lateral .Anamnesis: Puede existir ausencia total de sintomas en presencia de pequeAos derrames.

V. Con cardiomegalia (insuficiencia cardiaca congestiva). rotura esoflgica). .Otros procedimientos diagnbsticos: Biopsia pleural. 2. mas alta en el plano lateral que en el medial. ASOCIADAS. La TAC toracica: mas lltil para distinguir entre lesiones parenquimatosas y pleurales. etc. Embolismo pulmonar sin infarto... inicialmente. infecciosa. orienten la causa del proceso..Afecciones colagenovasculares (lupus eritematoso sistemico 4errame pleural y pericardico-. localizando el lugar mas adecuado para la toracentesis. Broncoscopia. 11. inmunol6gicos.Tumor (metbtasis. I. etc. exploracion fisica y/o las tecnicas de la imagen confirman la presencia de un derrame se valoraran sucesivamente 5 aspectos (Figura 2). Colagenosis. 2. llamada menisco pleural. Derrame pleural asociado a otras anomalias radiol6gicas.). Modificado de Reed JC y Light RW. citologicos. 11.PRESENCIA 0 AUSENCIA DE ANOMALIAS 1. Procesos infradiafragmaticos (absceso subfr6nic0. artritis reumatoidea). Tumores (linfomas. IV.Caracteristicas radiologicas orientadoras que pueden asociarse a derrame pleural y su origen mds frecuente.. Postcirugia abdominal. En la Figura 1 se muestra 10s pasos iniciales en el estudio del paciente con sospecha de derrame pleural. hepdtico). Una exhaustiva anamnesis puede ser de gran utilidad para orientar inicialmente un derrame secundario a farmacos.- TAMAFIO: 1.Alteraciones radiol6gicas asociadas: En ocasiones son orientativas del proceso causal (Tabla 2). colageno-vascular. slndrome de Meigs).lnsuficiencia cardiaca congestiva en resoluci6n. Pleuritis virica.Estudios complernentarios en el liquido del derrame pleural (bioquimicos. PACIENTE CON DERRAME PLEURAL CONFIRMADO: VALORACION INlClAL I. 1. . carcinoma de mama. patologia previa o concomitante (cardiaca.. Si la anamnesis. Grandes: Neoplasias. artritis reumatoide.Miocarditis o pericarditis con plauritis (infeccion virica. tuberculosis.Alteraciones radiologicas asociadas (Tabla 2). Izquierda: Con insuficiencia cardiaca y cardiomegalia (Infarto pulmonar). Derrame pleural aislado sin otras anomalias: TBc. Sin insuficiencia cardiaca y sin cardiomegalia (Pancreatitis). digestiva.ran tambien el sen0 costofrenico lateral y se manifiestan como una opacidad homogenea. pleuroscopia.LOCALIZACION: 1. renal.Toracentesis y evaluation del tip0 de derrame (exudado o trasudado) y aspecto. quiste pancrehtico. incluso solo 10 ml. traumatica.. . que. lnfecciones viricas y por germenes atipicos. La exploracion fisica sistematizada puede poner de manifiesto semiologia asociada ascitis.. 2. mesotelioma). TBc. Con insuficiencia cardiaca y sin cardiomegalia (Pericarditis). -211 - 1 1. Trasudados.Embolismo pulmonar con dilataci6n de cavidades derechas.): En la Tabla 3 se muestran las diferentes pruebas y tecnicas aplicables para el estudio del liquido de derrame pleural.. Cardiomegalia: . alteraciones hidroelectroliticas. tumoral. . signos de insuficiencia cardiaca. .. Ecografia toracica: permite detectar derrames loculados o de muy escasa cuantia. poliserositis -lupus sistemico. Tabla 2. Ill. Bilateral: Sin cardiomegalia (metastasis. fiebre reumatica). etc. Pequeiio: Colagenosis. Pancreatitis. de contorno superior concavo.Anamnesis y exploraci6n fisica: I.

Lipidos. derrame paraneumonico o TEF! . . Si se confirma la presencia de un trasudado se valoraran las causas citadas en la Tabla 1. autoinmune o por hongos. . hemotorax. anaerobios.Estudios complernentarios: Leucocitos: . Estudios microbiol6gicos: debe realizarse siempre una tincion de Gram. enfermedad parasitaria.Lupus eritematoso sistemico. . Su disminucion por debajo de 60 mgldl se asocia a infeccion bacteriana o TBc (en ambos casos puede tratarse de un empiema). Citologias. . TEP. de empiema. .TBc.000 leucocitos/mm3 es sugestivo de exudado.Fracturas costales.. .Infeccion (neumonia virica o por mycoplasma). G~ucosa Tinciones (Gram. Otros test diagnosticos: ADA. . y un desagradable olor sugerira un empiema por anaerobios.Recuento y f6rmula leucocitario. Tabla 3. etc. .000.Enfermedad reaumatoidea.Neoplasia (carcinoma broncogenico. .Postoperatorio (toracotomia.Linfangioleiomiomatosis. linfoma). . . .). La presencia de turbidez sugiere un exudado con increment0 de leucocitos.Aspecto.Toracentesis y evaluacion del tip0 de derrame: Siguiendo 10s criterios de Light..Pruebas y tecnicas de estudio del Iiquido pleural. . . Acido hialur6nic0. . grado de turbidez. b) Subagudo-cronico: . lisozima.Ascitis. Glucosa en liquid0 pleural.TEP. complemento. Si es dudoso o se trata de un exudado se realizaran inicialmente.Linfoma.TBc. . Patron reticular fino: a) Agudo: . TBc). empiema. Amilasa.La presencia de eosinofilos sugiere neumotbrax.Mas de 1. . olor. viscosidad. cirugia renal).lnsuficiencia cardiaca congestiva. Ill.Masa abdominal. Con frecuencia la presencia de sangre es dificil de interpretar. . estudios analiticos complementarios.Tumor (carcinoma broncogenico. ruptura esofagica o tumor. neoplasia. Aumento de densidad lobar y/o atelectasia lobar: .75. - . subpoblaciones linfocitarias-1infomas-).Atelectasia subsegmentaria: . artritis reumatoide. DH.TEP. traumatismo. Recuento hematico y hematocrito. .Artritis reumatoide. .LDH.Linfangiectasia. . TNF alfa (tumor necrosis factor alfa). 11. Aumento de tamat70 hiliar: . Cultivos (aerobios. y mas de 25.Proteinas totales. .Presencia de sangre. Si la presencia de sangre es importante se valoraran: TBc. anaerobios y mycobacterias si existe sospecha razonable. . .lnfecciones por hongos (raro).Linfangitis carcinomatosa. Algunos aspectos son de particular inter6s en la caracterizacion de 10s derrames: . . hongos. Enfermedad pulmonar intersticial: . linfoma. . proteinas o lipidos. La presencia de pus es obvia. reaccibn a drogas. Relaci6n linfocitos/neutrofilos 2 0.. metastasis).lnsuficiencia cardiaca congestiva. El color amarillo pajizo no es especifico. . fibronectina. Tambien cultivos para aerobios.La presencia de mononucleares es mas comlin en procesos inflamatorios cronicos o en trasudados. esplenectomia.TEP.Un predominio de polimorfonucleares sugiere inflamacion: empiema.Sarcoidosis (rara).Sarcoidosis (muy raro). fosfatasas alcalinas. asbestosis. Estudios inmunol6gicos (Anticuerpos antinucleares. sarcoidosis. La presencia de pequeiia cantidad (hematocrito menor de 1%) sugiere contaminaci6n por el propio traumatismo de la toracentesis. inmunocomplejos.Derrame paraneum6nic0.Color.

. pH. Exploracidn fisica toracica y fisica extratoracica. Citologia.Color. . Cuando un tumor afecta a pleura. I Caracteristica 1 I Anomalias radiologicas asociadas I ? 7 Toracentesis $Ver Tabla 2. I o mas criterios ning~jn criterio Exudado t Casos Sentar al paciente 30 minutos y repetir toracen- Amilasa. . 3. Prot.30 sugiere exudado.). Patologias toracicas y extratoracica asociada. ( 1.Figura 2. sangre >0. Anamnesis y exploracion medicaciones. especialmente infeccioso (empiema) o por artritis reumatoide.Aspecto. IiquidoIProt.Presencia de sangre.6. etc. Un pH inferior a 7. Su aumento sugiere enfermedad pancreatica. Criterios de Light I . 2. LDH IiquidoILDH suero >0. ruptura esofagica o tumor. patologias previas. LDH liquid0 > de 213 de limite superior de la normalidad.O . PACIENTE CON DERRAME PLEURAL CONOCIDO Antecedentes (profesion.Aproximacidn a1 paciente con derrame pleural conocido.Olor. Un pH inferior a 7..5. el estudio citologico puede establecer este origen en aproximadamente el 50% de 10s casos.

Especialmente indicada en pacientes con derrame pleural asociado a otras alteraciones radiologicas como infiltrados. puede ser beneficioso una toracentesis. cirrosis y sindrome nefrotico.). No obstante se evitaran extracciones excesivas (superiores a 1 litro). En sospechas de tumor. hialuronico (superior a 1 mg/ml) en 113 de 10s pacientes con mesotelioma. Estudios inmunologicos:. 1 . son compatibles con la presencia de derrame pleural reumatoideo. se ha mostrado altamente sensible y especifica de un origen tuberculoso. Esta indicada cuando se sospecha un origen tuberculoso o tumo- .Otros procedimientos diagn6sticos: . glucosa c60 mgldl). lo que puede precipitar un edema pulmonar unilateral. Se ha descrito un aumento de la tasa plasmatica de a. no obstante cuando es unilateral es mas frecuentemente derecho. masas. PACIENTE CON DERRAME PLEURAL DE TIP0 TRASUDADO Su diagnostico etiologic0 no suele.Trigliceridos. . dado que pueden provocar hipotension debido a la disminucion del volumen intravascular. hongos. puede poner de manifiesto cuando se ha perforado el conduct0 tordcico.Pleuroscopia o toracoscopia. . atelectasias. Su aumento por encima de 115 mgldl. Su presencia en titulo igual o mayor a 11320 e igual o mayor que 10s titulos sericos. salvo el tratamiento del proceso original. . En presencia de hemoptisis su rentabilidad es superior a 80%. no precisan habitualmente ninguna otra actitud. tincion de Gram positiva. . Cuando la relacion linfocitos/neutrofi10s es igual o mayor a 0. Otros test diagnosticos:. La determinacion del enzima adenosindeaminasa y la presencia de un aumento del mismo por encima de 50 UII es altamente sugestivo del origen tuberculoso del derrame (otros procesos con aumento de ADA en liquid' linfomas y toide).La insuficiencia cardiaca es la causa mas frecuente de derrame pleural y de trasudado. no obstante en caso de duda (procesos con granulomas.75 aumenta la posibilidad del origen TBc.Anticuerpos antinucleares.Lisozima. sarcoidosis. es compatible con la presencia de quilotorax. ofrecer dificultades. etc. La presencia de un ADA superior a 33 UII asociado a una relacion Lisozima liquido/Lisozima plasma superior a 1. .Biopsia pleural. Con mayor frecuencia es bilateral y debido a insuficiencia cardiaca izquierda. las situaciones de insuficiencia cardiaca.Factor reumatoide. y una disminucion brusca de la presion pleural durante la reexpansion pulmonar. SU indicacion es la presencia de una enfermedad pleural progresiva y no diagnosticada. . .Broncoscopia.. el cultivo de la pieza de biopsia tiene una rentabilidad alta. . . es criterio para colocar tub0 de drenaje en torax. sin emLE bargo. Cuando 10s pacientes estan sintomaticos. En el c o n t e ~ o de la patologia o circunstancias inductoras (Tabla I). Indicada cuando no se ha obtenido un diagnostico de certeza con 10s medios descritos previamente. la primera biopsia pleural evidencia 10s granulomas en un 50 a 80% de 10s pacientes y la segunda en un 10 a un 40%.2.Biopsia pleural abierta. Su aumento en el liquid0 de derrame pleural tambien se ha puesto en relacion con el origen tuberculoso del derrame.ADA. V. exclusiva del lupus. La presencia de un trasudado o de un derrame secundario a neumonia TEP. Aumentan en el lupus eritematoso sistemico y pueden hacerlo-en sindromes lupus like (ver Tabla La presencia de celulas es.sugiere empiema y su presencia aislada o asociada a otros datos analiticos (presencia de pus. Lipidos: . ral. La demostracion de granulomas es diagnostica. En pleuritis TBc.Acido hialuronico. en general. enfermedad del colageno vascular o pancreatitis no es indicacion de biopsia pleural.La tincion con sudan para lipidos. la rentabilidad de la biopsia con aguja varia entre un 36% y un 75%.

practicar Gram y cultivo de esputo. En ambos casos el derrame suele ser unilateral y derecho. se seiiala en esta situacion la determinacion de citologias. Si es factible debe realizarse determinacion del factor de necrosis tumoral. leucemia. .). no obstante esta debe ser paralela a la determinacion de otros parametros.El sindrome de Meig es una causa menos frecuente de derrame pleural. etc. en ocasiones a derrame . El derrame pleural TBc es frecuentemente unilateral y raramente masivo. En relacion a las determinaciones ciaves. de forma paralela se describen las caracteristicas diagnosticas de 10s principales tipos de exudados: I.Primera fase: Un parametro que provoca pocos errores es la determinacion de glucosa inferior o . sera el proceso a seguir. es secundario a una infeccion pulmonar activa por lo que el diagnostic0 puede Ilevarse a cab0 por medio del estudio del esPut0 (tincion Y cultivo para m~cobacterias). tos).215 - ..Otras situaciones son menos comu- PACIENTE CON DERRAME PLEURAL DE TIP0 EXUDADO En la Figura 3 se muestra un algoritmo de estudio del paciente con derrame pleural tip0 exudado. paralela a la del derrame. superior a 6 0 mg. es alta especialmente cuando existen datos de enfermedad pleural aguda (fiebre. Si la glucosa es inferior a 60 mg la probabilidad infecciosa. Cuando existe predominio linfocitario debe valorarse conjuntamente ADA. Asocia la presencia de tumor benign0 de ovario (normalmente fibroma.La pericarditis constrictiva cronica se asocia pleural. Infeccion de origen bacteriano en la primera situacion y TBc en la segunda. Podemos considerar tres fases de aproximacion diagn6stica. y en caso de sospecha. - . Suele tratarse de afectacion linfatica tumoral que no permite un drenaje adecuado (linfoma. cuando aparece aumento de polinucleares o de linfocitos. tincion para TBc y cultivo del liquido para descartar TBc. En la Tabla 3. Habitualmente. el Gram. Aunque con frecuencia presents ~redominio linfocitario. Nuestra experiencia (Damaso y cols. La rentabilidad de la biopsia Se ha ~ ~ n ~ e n t a d o ~reviamente. El mecanismo patogenetico en ambos casos es la hipoproteinemia. El sindrome nefrotico y la cirrosis hepatica son dos situaciones comunes que pueden cursar con derrame pleural. El C U ~ ~ ~del liquido eS P O S ~ ~ ~en Un VO VO 25% de 10s casos. exceptuando que un pH>7. se muestran en la Tabla 4. cuando el paciente presenta tos productiva. nes.La coexistencia de 10s signos de insuficiencia cardiaca y la mejoria de estos. son tambi6n confirmatorios del origen del derrame. aunque puede ser de otro tipo). De predominio derecho su mecanismo parece ser el paso de liquido a traves del diafragma. Lisozima en liquido y en suero.En ocasiones se asocia derrame pleural de tip0 trasudado a tumoracion maligna. relaEn cion a otros parametros la cifra de ADA pleural en que l a sospecha de derrame tuberculoso sea consistente es variable dependiendo de 10s autores. Asimismo el pH es un parametro bastante fiable y con frecuencia de eficacia superponible a la glucemia. dependen del cuadro clinic0 inicial. dolor. Cuando observemos un exudado con glucosa >60 y/o pH>7. .30 no existe orientacion diagnostica definida. tincion y cultivo de mycobacterias. El aspect0 del liquid0 extraid0 puede ser orientativo Algunas de las caracteristicas generales de 10s derrames pleurales mas frecuentes. asimismo es frecuente la presencia de ascitis.). pueden predominar 10s polimorfonucleares en fases tempranas. asociando tres marcadores bioquimicos ADA pleural> de 29.La sarcoidosis puede presentar ocasionalmente derrame pleural asociado de tip0 variable. .40 no debe corresponder a una TBc. En 10s casos de sospecha bacteriana. En la practica la determinacion de la mayoria de parametros seiialados es simultanea. En 10s casos descritos y dada la sospecha infecciosa es util. cultivo bacteriano y/o pH (para constatar criterios de empiema e indicar tub0 de torax).

(SO sos spec ha origen extrarrespiratorio? Broncoscopia (aspirado/cepillado/ biopsia) TACIECO abdomen. (SO Tuberculosis ( s i) P (No) ~Predominio linfocitos? ~Predominio polimorfonucleares? ihematico?. ANAlFactor reumatoide/C3/C4.30 v Superior a 60 mg/pH > 7. PH Derrame paraneumbnico. Lisozima liqJ Lisozima plasma. Radiologia digestivo. Biopsia adenopatias.Figura 3. Empiema (tubo de torax. (Negativo) ' I I . Cultivos. drenaje) - ADA.. Si) -iSemiologia (No) articular? +(No) I (No) ' I Y Y 3. PACIENTE CON EXUDADO PLEURAL I 'Turbio? -----I Quilotorax Seudoquilotorax sangr re? (Hcto >I%) Traumatismo Empiema glucosalpH Inferior a 60 mg/pH < 7. fact ores de riesgo a TEP? ilnfiltrado parenquimatoso?o isospecha reacci6n a farrnacos? i . Tincion Cultivos.30 (no clara orientaci6n definida) v I Signos de enfermedad aguda I Citologias Negativas Positivas . Estudio bacterlologico Predominio de polimorfonucleares Predominio linfocitos t Gram.Estudio del paciente con derrame pleural tipo exudado.

Tras el cancer de pulmon 10s procesos malignos Factores de riesgo o sospecha clinica de TEP: GMMP. La progresion a empiema de un derrame tuberculoso no es infrecuente si no se trata adecuadamente. y la busqueda de un tumor no pulmonar se comenta posteriormente.. pancreas y. Cuando se acompaiia de insuficiencia cardiaca puede presentar caracteristicas de trasudado. o cuando siendo menor no existan datos de enfermedad aguda seria precisa la valoracion de citologia de liquido en busca de atipias celulares.30 ylo 4 glucosa c 60 I I b pH > 7. colon.(Negativo) I J.Disminucidn pesolfiebre ylo . en ocasiones. Las neumonias presentan con frecuencia (30%). Llegados a este punto y si 10s estudios son negativos se valoraran causas menos frecuentes. Cuando la glucemia es superior a 60 mg. De forma sucesiva y en el orden dependiente de la sospecha existente. En ocasiones el derrame aparece en pacientes que estan siguiendo tratamiento. Un 10% de 10s derrames paraneum6nicos evolucionan a empiema (ver criterios previos de empiema). sarcoma uterino y cervical. El derrame presenta sangre en menos del 50% de 10s casos. La rentabilidad de la biopsia pleural ya se ha referido previamente. aporta una y sensibilidad del 100% y una especificidad del 77% en el diagnostic0 del derrame pleural TBc. en cada caso se realizaran pruebas dirigidas. Anatomla Patol6gica cultivo TBc que metastatizan o invaden pleura con mayor frecuencia son: mama.fibronectina >I35 mgldl. un derrame paraneumonico generalmente de pequeiia-moderada intensidad que se reabsorbe al administrar el oportuno tratamiento al paciente. Derrame pleural de origen tumoral: La presencia de celulas neoplasicas ocurre entre un 33% y un 72% segun las series. 11. Primera biopsia ciega (Negativa) + Segunda biopsia ciega) W Anatomia patologica cultivo TBc I I t (Positiva) Anatomia patol6gica cultivo TBc (Negativa) 4 I I * (Positiva) pH < 7.Segunda fase: Derrame paraneumonico. carcinoma de ovario. linfoma y leucemia. en un pequeiio porcentaje son de origen desconocido.Derrame ocupa mAs de 112 hemitorax ylo . lnfiltrado parenquimatoso o sospecha de reaccion a farmacos: Broncoscopia y pro- .Aumento de la LDH pleural o linfocitos > 95% Anatomia Patologica cultivo TBc PleuroscopialBiopsia I Biopsia abierta lisozima plasma/liplasma/lisozima liquido (> de I). el Cnico signo radiologico acompafiante. estomago. El dolor aparece en todos 10s casos y la disnea es frecuente. El derrame asociado a TEP es.30 ylo glucosa c 60 i GAMMP Positivo (Negativa) .

(Sin ingos vasion Mesoteliales pleural) 300 exudados x LDM do sugieren malignidad =s <60 (30%) >7.000) Viscoso Mononucleares 3.atrapamiento matoideo pulmonar.000 c3O (67%) 60 (80%) 7.O) Linfocitos linfatica.Tabla 4. enfermo crbnico Derrames moderados a grandes. liquid0 pleural 1:320 . peso.30 (70%) Ac.2 Bk ylo cultivo Bk L pleupral o tejido biopsia granulomas Cultivo de la biopsia 80% de Dx ADA c3OtLLPLS 1.O Obstrucci6n 4. a veces bilaterales. Nodu10s pleurales Derrame pequeiio.000 (1. Enfermedad Aspecfo Liquid0 Celulas Proteinas xml g d 10.10 100. Hemorragi.000 PMNS 1. dolor toracico. 60 toide atios: artritis moderada.Sospecha monar.Purulento Metaneumbnico lateral mocompliderada.biopsia pleural (30%) copia.000 7. n6dulos subcutaneos. Otras evidencias de enfermedad reumatoidea (30%) Exudado c l OO15. Unilaterales.7.Dolor pleumo pulo.I.3 Agudo: PFNs Cr6nico: Linfocitos >I .verdoso ral. hialuronico elevado en el IC quido pleural En el tejido obtenido por loracoscopia o lloracotomia Pronbtico relacionado con estadio de la enfermedady tip0 histol6gico A veces. Pleuresia Varones reuma. tos.2 (s=1. mcderada. lnfiltrados pulmonares.Disnea de ma esfueno.Requieretubo teriologia de drenaje totivo C.000 y producir jos en el Factor reu.E. disnea de esfueno Seroso 8. fiebre HemorragiExudado Exudado 100co 50. sin otra evidencia de metastasis.30 CT Scan.000 Linfocitos c4.Sospecha tivo clinica >20.O >700 Hemocul. moderado.aprox.Macrofaco.000 (Trasudao PHNso dos) Seroso linfocitos (20%) =3 >7.00 ser recurrente comple.5004.00 (80%) Comple. severa. lesi6n pulmonar Derrames grandes.PUStBac. Angiografia.29 Broncos.000 Hermorragi. (s = suero).Glucosa Se resuelve en mento meses. Modificado de Escribano Sevillano D.Turbio Metaneucion homomonico lateral pequetia.LDH ~1. pH del liquid0 tiene implicacicnes pronosticaSY terap6uticas Carcino. cado grande Tubercu.000 QOO- 4 5 >1. A 10s 5 d o s del comienzo de la enfermedad. Citologia y 6.0 E=95%) Pulmon y mamaprimarios mas frencuentes.(10co 20. taumar nipnea. Puede Q pH O Inmuno. unilateral fiebre (30%) Hemocul.5 >600 40 (70%) c7.95-7. Derrame Neumonia Condensa.000 PMNS 8. losis Comienzo Infiltraci6n agudo in.pulmonar sidioso. Atelectasias laminares Seroso 2.000 (40 c7. antecedente de trombosis venosa perifhrica o intervenciones previas Embolis.301 45) (20%) LLPLS cl-1. otras biopsias Otros derrames mesoteliales Exposicion asbesto.4-6.40 ADA (30~7..ritico.5-5.30 Scan pul. pH glum y racico para resolucion LDH * Seroso s <60 (20%) c7.l LDH Glucosa (ms/dI) 40 Otros test Diagndstic0 Comentarios Resolucion adecuada con antibioticos Clinica Rx PVI) c700 ph >730 Derrame Neumonia Condensa. t o ~ . dclor tohcico o asintomitico Derrame Turbio pequetio Amarillo monolate.Turbio cion homo.5-8.Caracteristicas clfnicas analiticas y radiologicas de algunos exudados pleurales. A veces.

son parametros fiables y muy orientativos. cepillado. podemos considerar dos grupos de pacientes. Razonablemente se realizaria en esta situacion una segunda biopsia pleural. ginecologica. eco abdominal. mama. CLAVES DE APROXIMACION DlAGNOSTlCA 1. tinciones y cultivos). Sindrome general y/o datos inespecificos y/o semiologia extrarrespiratoria (digestiva. coscopia o biopsia abierta. cultivo de mycobacterias.. Figura 3. e incluso despues de realizar una primera biopsia pleural. 2. 4. ello aclara la naturaleza del derrame. enema opaco. Entre losdates a considerar tras obtener el debemos considerar: En otro grupo tendriamos a 10s pacientes con pH > de 7. alternativamente. la disminucion de peso y presencia de fiebre. aproximadamente un 20% de 10s derrames pleurales. mamografia. Parece razonable abstenerse de realizarla si el riesgo de provocar un neumotorax supera 10s beneficios de un diagnostico especifico.. enfermedades colageno-vasculares). Se ha sugerido como indicacion de practicar tecnicas mas agresivas..Tercera fase: En esta se aplicaran las tecnicas mas agresivas para la obtencion de tejido pleural. Cuando no se cumple ninguna de estas caracteristicas. Tabla 3: una pacientes pH > de 7. Tras realizar las pruebas descritas en la primera y segunda fases.) y sin presencia de imagen pulmonar. Debe clasificarse como trasudado o exudado determinand0 el contenid0 en proteinas y/o LDH (criterios de Light).-Tanto si es un hallazgo casual como si se sospecha por el cuadro clinic0 debe tenerse en cuenta: Ill. y contaje de linfocitos por encima del 95%.cedimientos relacionados (biopsia. estudio radiologico de tracto gastrointestinal superior. per0 no especifico. estudio anatomopatol6gico del mismo y. biopsia de adenopatias. Si esta tambien es negativa. No obstante. '0' ''lo* tras descartar un Posible TEe tras corto periodo de observation decidiriamos entre toracoscopia o biopsia abierta. Glucosa y pH. C4. aspirado. si uno o varios de estos parametros estan presentes.30 Y/Oglucosa < 60 mg/dl y habitualmente 'On de LDH. en estos parece mas aconsejable inclinarnos a la observation.30 sugiere exudado e.30 ylo glucosa > de 60 mgldl. Ayuda al diagnostico en un 90% de 10s derrames pleurales. Los pequefios derrames pueden ser dificiles de evidenciar en la exploracion fisica y en la radiografia. 3. aumento de la LDH pleural o persistencia de su elevacion. estarian sin diagnosticar. En ellos se sugiere una tecnica agresiva~dado que estos parametros ponen de manifiesto una intensa infila '' pleural.Realization de toracentesis. revisando previamente causas infrecuentes de derrame pleural (por ej.La existencia del derrame debe confirmarse bien radiologicamente o mediante ecografia (la ausencia de derrame en el decljbito lateral.. aumento de tamaiio del derrame o persistencia por encima de la mitad de un hemitorax. en casos limites 0 dudosos. que Sean debidos a infecciones viricas. Semiologia articular: ANA. El aspect0 ylo la presencia de sangre puede ser orientativo.Analisis del liquido pleural.1 es orientativo de empiema e indicativo de drenaje toracico para resolucion. inferior a 7. factor reumatoide. 'Or El sintoma mas frecuente es la disnea y 10s pequefios derrames pueden ser silentes. sentar a 1 espacio de unos minutes repetir la toracentesis. Cuando se afiade la rela- . puede ser ljtil e. no lo excluye ya que puede ser de pequeiio tamaiio y estar loculado). La presencia de un ADA en liquido pleural > de 50 u/l es alta mente sugestivo de causa tuberculosa. 10s derrames pleurales tienden a la desaparicion espontanea y existe la sospecha. C3. etc. debemos valorar realizar tora- La causa mas frecuente de derrame pleural y de trasudado es la insuficiencia cardiaca. Un pH inferior a 7. Se valorara la realization de test o pruebas dirigidas: TAC abdomen.

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