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Derrame Pleural

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Tema XIV.

- DERRAME PLEURAL

-

Definition, aspectos patog6nicos y fisiopatologicos.

Causas de derrame pleural. Paciente con sospecha de derrame pleural: Consideraciones basicas.

-

- Paciente con derrame pleural confirmado: Valoracion inicial.
Paciente con derrame pleural de tip0 trasudado. Paciente con derrame pleural de tip0 exudado.

- Claves de aproximacion diagn6stica.
Bibliografia.

El acumulo de mayor cantidad de liquido da lugar al sindrome de derrame pleural. En carnbio en la hoja visceral cuyos capilares dependen de la circulaci6n pulmonar. puesto que dependen de la circulaci6n sistemica.. 3. al existir un balance entre las presiones hidrostaticas y osmoticas de la sangre y del liquido pleural. Los derrames pueden clasificarse en dos tipos basicos atendiendo a su etiologia y patogenia. Un bloqueo de 10s estomas o 10s linfaticos parietales. . induciendo por ello la acumulacion del mismo. . Una perdida de la integridad capilar que aumente su permeabilidad. La clasificacion clinica en uno de estos dos grupos puede realizarse mediante 10s criterios propuestos por Light: 1. Si el criterio de exudado es exclusivamente el aumento de LDH.Cociente entre LDH en liquido pleural y LDH serica mayor de 0. donde la presi6n hidrost6ica es alta. el origen tumoral es mas probable que el benigno. La posicion corporal (decubito.5. en general se deben a enfermedades sistemicas. En 10s capilares de la pleura parietal.. son 10s l'trasudados" y 10s "exudados". Esta posibilidad debe considerarse en casos con cifras limite de LDH ylo proteinas. la presion hidrostatica es menor y el transporte de liquido hacia aquel espacio es por tanto minimo. 2. En las situaciones descritas se acumulara liquido en el espacio pleural y aparecera derrame plural. A medida que se forman aumenta la presion hidrostatica pleural. por lo que su tendencia es hacia la desaparicion cuando remite la alteracion de las presiones. ASPECTOS PATOGENICOS Y FlSlOPATOLOGlCOS El espacio existente entre las dos hojas pleurales es practicamente virtual.6. por tanto. El sindrome de DP es uno de 10s mas frecuentes en clinica y que puede ser manifestacion tanto de enfermedades sistemicas como intratoracicas.. Tambien la reabsorcion del liquido ocurre en la hoja parietal a traves de las uniones intercelulares y de 10s estomas u orificios de comunicacion entre la capa mesotelial y 10s vasos linfatiCOS. . conteniendo en personas sanas menos de 20 ml de liquido. Dos tipos de procesos causan derrame pleural con estas caracteristicas: Enfermedades asociadas a hipoalbuminemia. puede modificar de forma significativa la composici6n bioquimica y celular del liquido pleural. CAUSASDEDERRAMEPLEURAL 1 Trasudados: La situacion fisiologica descrita se altera por: Una variacion en el juego de presiones que aumente el gradiente y permita el acumulo de liquido. el aumento de la presion oncotica en el liquido pleural. el gradiente de presiones permite la extravasacion del de liquido hacia el espacio pleural. El volumen y composicion del liquido pleural se mantienen constantes en condiciones fisiologicas. Si se cumple al menos uno de estos criterios sera un exudado en 99% de 10s casos.DERRAME PLEURAL DEFINICION. Los exudados en carnbio se deben a enfermedades propiamente pleurales que permiten el acumulo de proteinas y. Sentando al paciente durante 30 minutos antes de repetir la toracentesis pueden aclararse 10s resultados compatibles con exudado. Los trasudados son ultrafiltrados del plasma que se forman por alteracion de las presiones capilares hidrostatica u osmotica y.LDH en liquido pleural mayor de dos tercios del limite superior de la normalidad para el plasma. bipedestacion).Cociente entre proteinas liquido pleural proteinas sericas mayor de 0.

Mesotelioma. V1.Artritis reumatoidea (5%). RW. Tabla 1. .Causas de derrame pleural. DP.Amiloidosis pleural. tracto gastrointestinal.Dialisis peritoneal. VI1I. .Pericarditis constrictiva cr6nica.Viricas (< 20%). 2. Streptococcus pneumoniae -1 1%-. . esplenectornia). 11. I 1V. . ..Linfangiectasia. . I. En este caso.Mixederna*. . .Metastasis.Cirugia abdominal o retroperitoneal (por ejemplo. etc.Micoplasma y virus (< 20%). Streptococcus pyogenes.. . .Exudado: V. bien como derrame paraneumonico o como empiema. . . .Laceration de grandes rasos (aorta. ..Mieloma rnliltiple. Glornerulonefritis aguda*.Mononucleosis infecciosa. . y cols. Reacci6n lupus like . .Seudoquiste pancreatico. .). cirugia renal. 3.Traumatismos: . .Metisergida.Procainamida.Rotura del conduct0 torAcico. . .Bacterianas (Klebsiella pneumoniae. venas pulmonares.Cirrosis hepatica*. Modificado de Reed. Barnhart.Sarcoidosis (variable).Afecciones renales.. . En la Tabla 1 se muestran las causas mas frecuentes de derrame pleural. . osteosarcoma.Hongos (raros). . Syy Nelson.Neumonitis intersticial (raro).Hidralacina. Las causas mas frecuentes son: lnflamacion de la pleura debido a infeccion.Nitrofurantoina.Absceso pancreatico. esofagicas. Tumores.). 111.Urinotorax*. Enfermedades autoinmunes.Propiltiouracilo.lnsuficiencia cardiaca congestiva*. Con * se sefialan 10s derrames de tip0 trasudado. .Enfermedades asociadas a presion venosa elevada.Neoplasias: . . pacreaticas. .Sindrorne postinfarto de miocardio (de Dressier) y sindrorne postpericardiotomia.Empiema originado en abscesos retrofaringeos y ce~icales. .Pancreatitis. .Escleroderrnia. Paragonimus). . 2.Busulfdn. . .. VII. TEP. Staphylococcus aureus -50Y0-.Afecciones abdominales: . .. Sindrorne nefrotico*. 1. Pancreatitis.Procarbacina. . sindrome de Meigs)*. Broncogenas.Fistulas pleurales (bronquiales.Linfangiomiomatosis.INH (isoniacida).Hidantoina. vena cava.Enfermedad de Whipple.Pared toracica: primitiva 6sea (sarcoma de Ewing.Idiopatico. subaracnoideas). Echinococcus. .. . Nocardia asteroides.Macroglobulinemiade Waldestrorn. .. . JC. .Tuberculosis.- Enfermedad tromboembolica* (variable). otras infecciones bacterianas necrotizantes). 10s derrames son de tip0 exudado en aproximadamente un 75% de las ocasiones y trasudado en 114.Absceso subfrenico.Reacciones a flrmacos: .Otros: .Traumatismos de la pared toracica.Trastornos de la coagulacion. 2. ..Radioterapia.Neoplasias pancredticas. . .. IX.Asbestosis (raro).Ex vacuo*.Granulomatosis de Wegener. . lnsuficiencia renal*. Los porcentajes indican la frecuencia de presentacidn de derrame en 10s mencionados procesos.Rotura de es6fago. Light. etc.Parasitos (Entamoeba histolytica. . fibrosarcoma). .Lupus eritematoso sistemico (entre 20- 70%). . . .Vasculitis (autoinmunes): . . gastricas.Afecciones difusas pulmonares: . Las mas frecuentes las asociadas a insuficiencia cardiaca congestiva. .Tumores ovaricos (por ejemplo. condrosarcoma. A distancia (mama.Linforna.Infecciones: . X. 1..

Tambien permite la localizacion adecuada para realizar la toracentesis. En cualquier caso. 11. exploracion fisica). o en el curso de un proceso patologico de causa conocida o no. Ill. Confirmado Negativo o dudoso I Ecografia pleural o (menos iitil) TAC I Positivo ..Tecnicas de la imagen: La radiologia de torax. cuando el derrame es libre. Exploraci6n fisica. Palpation: se aprecia abolicion de las vibraciones vocales. Confirmado Descartado 1 Negativo . Percusion: el sonido es mate. RxT (anteroposterior y lateral): cuando el derrame es de menos de 200 cc. su presencia no es siempre evidente y ante la sospecha debe de confirmarse.. de aproximadamente 1000 cc.Exploracion fisica: perficial y taquipneica cuando existe dolor asociado. Auscultacion: disminucion o ausencia del murmullo vesicular normal y una distorsion en la voz hablada (pectoriloquia afona).Aproxlmacidn lnicial a1 paciente con sospecha de derrame pleural. I. Derrames mayores. solo oblitera el sen0 costofrenico posterior. PACIENTE CON SOSPECHA DE DERRAME PLEURAL Sintomatologia. I RxT posterwnterior I Positivo y lateral . Otros sintomas posibles son la tos. la ecografia toracica y la TAC pulmonares nos permiten confirmar la presencia de derrame. El sintoma mas referido es la disnea. el dolor toracico de tip0 pleuritic0 y 10s derivados de la enfermedad causal. 1.. lo que es evidente en la RxT lateral.Anamnesis: Puede existir ausencia total de sintomas en presencia de pequeAos derrames.PACIENTE CON SOSPECHA DE DERRAME PLEURAL: CONSIDERACIONES BASICAS El derrame pleural puede aparecer de forma fortuita como un hallazgo casual en un examen de salud (RxT.. oblite- Inspeccion: el hemitorax afecto presenta menor movilidad y la respiracion es su- Figure. Confirmado I I I Negativo o dudoso Positivo 1 RxT decubito lateral . Puede cambiar la matidez con la postura.

slndrome de Meigs). La TAC toracica: mas lltil para distinguir entre lesiones parenquimatosas y pleurales..ran tambien el sen0 costofrenico lateral y se manifiestan como una opacidad homogenea. Postcirugia abdominal. Izquierda: Con insuficiencia cardiaca y cardiomegalia (Infarto pulmonar). colageno-vascular. alteraciones hidroelectroliticas.Anamnesis y exploraci6n fisica: I.Caracteristicas radiologicas orientadoras que pueden asociarse a derrame pleural y su origen mds frecuente.Alteraciones radiologicas asociadas (Tabla 2). 2. orienten la causa del proceso. Broncoscopia. 1. Grandes: Neoplasias. pleuroscopia. 11. patologia previa o concomitante (cardiaca.Toracentesis y evaluation del tip0 de derrame (exudado o trasudado) y aspecto. inicialmente. . rotura esoflgica). quiste pancrehtico. Derrame pleural aislado sin otras anomalias: TBc. que. -211 - 1 1. Con cardiomegalia (insuficiencia cardiaca congestiva). PACIENTE CON DERRAME PLEURAL CONFIRMADO: VALORACION INlClAL I.Alteraciones radiol6gicas asociadas: En ocasiones son orientativas del proceso causal (Tabla 2)..): En la Tabla 3 se muestran las diferentes pruebas y tecnicas aplicables para el estudio del liquido de derrame pleural.. Tabla 2. signos de insuficiencia cardiaca. Pleuritis virica. . Procesos infradiafragmaticos (absceso subfr6nic0. etc. lnfecciones viricas y por germenes atipicos.. Bilateral: Sin cardiomegalia (metastasis.. Embolismo pulmonar sin infarto. Modificado de Reed JC y Light RW. Colagenosis. La exploracion fisica sistematizada puede poner de manifiesto semiologia asociada ascitis. Con insuficiencia cardiaca y sin cardiomegalia (Pericarditis).Tumor (metbtasis. Derrame pleural asociado a otras anomalias radiol6gicas.Afecciones colagenovasculares (lupus eritematoso sistemico 4errame pleural y pericardico-. Sin insuficiencia cardiaca y sin cardiomegalia (Pancreatitis). tuberculosis. 2.lnsuficiencia cardiaca congestiva en resoluci6n. Cardiomegalia: .Otros procedimientos diagnbsticos: Biopsia pleural. Tumores (linfomas. I. mesotelioma). de contorno superior concavo. Si la anamnesis. etc. citologicos. artritis reumatoide.. TBc.LOCALIZACION: 1. . carcinoma de mama.- TAMAFIO: 1. localizando el lugar mas adecuado para la toracentesis. artritis reumatoidea). incluso solo 10 ml. inmunol6gicos.). . 11. Una exhaustiva anamnesis puede ser de gran utilidad para orientar inicialmente un derrame secundario a farmacos.Miocarditis o pericarditis con plauritis (infeccion virica. exploracion fisica y/o las tecnicas de la imagen confirman la presencia de un derrame se valoraran sucesivamente 5 aspectos (Figura 2). hepdtico). En la Figura 1 se muestra 10s pasos iniciales en el estudio del paciente con sospecha de derrame pleural.. poliserositis -lupus sistemico. 2.Estudios complernentarios en el liquido del derrame pleural (bioquimicos. V. Ecografia toracica: permite detectar derrames loculados o de muy escasa cuantia.. ASOCIADAS.. etc.PRESENCIA 0 AUSENCIA DE ANOMALIAS 1. mas alta en el plano lateral que en el medial. Ill. digestiva. renal.Embolismo pulmonar con dilataci6n de cavidades derechas. Trasudados. Pequeiio: Colagenosis. Pancreatitis. infecciosa. traumatica. . tumoral. fiebre reumatica). llamada menisco pleural. IV.

empiema.lnfecciones por hongos (raro).Aspecto.Color. Estudios microbiol6gicos: debe realizarse siempre una tincion de Gram. . linfoma. .Sarcoidosis (muy raro). . .Masa abdominal. autoinmune o por hongos.Ascitis.Atelectasia subsegmentaria: ..Linfangiectasia. Glucosa en liquid0 pleural. Amilasa. . de empiema. viscosidad. .TEP. y mas de 25. fosfatasas alcalinas.TEP.Neoplasia (carcinoma broncogenico.Postoperatorio (toracotomia. Aumento de densidad lobar y/o atelectasia lobar: .TBc. hemotorax.Enfermedad reaumatoidea. 11.La presencia de mononucleares es mas comlin en procesos inflamatorios cronicos o en trasudados. anaerobios y mycobacterias si existe sospecha razonable. Relaci6n linfocitos/neutrofilos 2 0. complemento.La presencia de eosinofilos sugiere neumotbrax. olor. enfermedad parasitaria. Patron reticular fino: a) Agudo: . sarcoidosis. TBc).. Algunos aspectos son de particular inter6s en la caracterizacion de 10s derrames: .Linfangitis carcinomatosa. TEP. neoplasia. . reaccibn a drogas. Recuento hematico y hematocrito. Acido hialur6nic0.Mas de 1.Linfangioleiomiomatosis. . Otros test diagnosticos: ADA. subpoblaciones linfocitarias-1infomas-). cirugia renal).Pruebas y tecnicas de estudio del Iiquido pleural. Tabla 3. artritis reumatoide.Recuento y f6rmula leucocitario. grado de turbidez. . La presencia de pus es obvia. . Lipidos. . lisozima. DH. estudios analiticos complementarios.). Si es dudoso o se trata de un exudado se realizaran inicialmente. .Derrame paraneum6nic0. La presencia de turbidez sugiere un exudado con increment0 de leucocitos. anaerobios. .000. hongos. asbestosis.. . . fibronectina. . TNF alfa (tumor necrosis factor alfa).Fracturas costales. Ill. .Linfoma. Tambien cultivos para aerobios. . Con frecuencia la presencia de sangre es dificil de interpretar.TBc.lnsuficiencia cardiaca congestiva. traumatismo.LDH. .Sarcoidosis (rara).Toracentesis y evaluacion del tip0 de derrame: Siguiendo 10s criterios de Light. y un desagradable olor sugerira un empiema por anaerobios. Cultivos (aerobios.Estudios complernentarios: Leucocitos: .Lupus eritematoso sistemico. - .TEP. Estudios inmunol6gicos (Anticuerpos antinucleares. derrame paraneumonico o TEF! . metastasis). Enfermedad pulmonar intersticial: . ruptura esofagica o tumor. . . Citologias.Artritis reumatoide.75.Tumor (carcinoma broncogenico. . b) Subagudo-cronico: . .Un predominio de polimorfonucleares sugiere inflamacion: empiema. El color amarillo pajizo no es especifico. . etc.Presencia de sangre.Proteinas totales. . inmunocomplejos. esplenectomia. La presencia de pequeiia cantidad (hematocrito menor de 1%) sugiere contaminaci6n por el propio traumatismo de la toracentesis.Infeccion (neumonia virica o por mycoplasma). Si se confirma la presencia de un trasudado se valoraran las causas citadas en la Tabla 1. . G~ucosa Tinciones (Gram. . linfoma). Aumento de tamat70 hiliar: . proteinas o lipidos. Si la presencia de sangre es importante se valoraran: TBc. Su disminucion por debajo de 60 mgldl se asocia a infeccion bacteriana o TBc (en ambos casos puede tratarse de un empiema).000 leucocitos/mm3 es sugestivo de exudado.lnsuficiencia cardiaca congestiva.

especialmente infeccioso (empiema) o por artritis reumatoide. I o mas criterios ning~jn criterio Exudado t Casos Sentar al paciente 30 minutos y repetir toracen- Amilasa.Olor.5.6. LDH liquid0 > de 213 de limite superior de la normalidad. ( 1.). . Criterios de Light I . PACIENTE CON DERRAME PLEURAL CONOCIDO Antecedentes (profesion.Aspecto. Cuando un tumor afecta a pleura. Su aumento sugiere enfermedad pancreatica.Figura 2. Un pH inferior a 7.Color. etc.. pH. . Patologias toracicas y extratoracica asociada. LDH IiquidoILDH suero >0. . Citologia.O .Aproximacidn a1 paciente con derrame pleural conocido. 2. patologias previas. IiquidoIProt. Prot. I Caracteristica 1 I Anomalias radiologicas asociadas I ? 7 Toracentesis $Ver Tabla 2. el estudio citologico puede establecer este origen en aproximadamente el 50% de 10s casos. Exploracidn fisica toracica y fisica extratoracica. ruptura esofagica o tumor. 3. sangre >0. Anamnesis y exploracion medicaciones. Un pH inferior a 7.30 sugiere exudado.Presencia de sangre.

Estudios inmunologicos:. la primera biopsia pleural evidencia 10s granulomas en un 50 a 80% de 10s pacientes y la segunda en un 10 a un 40%. ofrecer dificultades.Broncoscopia. Cuando 10s pacientes estan sintomaticos. etc. La demostracion de granulomas es diagnostica.La tincion con sudan para lipidos. 1 . Aumentan en el lupus eritematoso sistemico y pueden hacerlo-en sindromes lupus like (ver Tabla La presencia de celulas es. Cuando la relacion linfocitos/neutrofi10s es igual o mayor a 0. Su presencia en titulo igual o mayor a 11320 e igual o mayor que 10s titulos sericos. dado que pueden provocar hipotension debido a la disminucion del volumen intravascular. La presencia de un ADA superior a 33 UII asociado a una relacion Lisozima liquido/Lisozima plasma superior a 1.Anticuerpos antinucleares. y una disminucion brusca de la presion pleural durante la reexpansion pulmonar.Trigliceridos. . tincion de Gram positiva. . enfermedad del colageno vascular o pancreatitis no es indicacion de biopsia pleural. la rentabilidad de la biopsia con aguja varia entre un 36% y un 75%. no precisan habitualmente ninguna otra actitud. V. En pleuritis TBc..2. hongos. En presencia de hemoptisis su rentabilidad es superior a 80%. Su aumento por encima de 115 mgldl. Su aumento en el liquid0 de derrame pleural tambien se ha puesto en relacion con el origen tuberculoso del derrame. . lo que puede precipitar un edema pulmonar unilateral. salvo el tratamiento del proceso original. .Pleuroscopia o toracoscopia. Indicada cuando no se ha obtenido un diagnostico de certeza con 10s medios descritos previamente.Lisozima. atelectasias.Biopsia pleural. Otros test diagnosticos:. . es compatible con la presencia de quilotorax. sarcoidosis. no obstante en caso de duda (procesos con granulomas. el cultivo de la pieza de biopsia tiene una rentabilidad alta. puede ser beneficioso una toracentesis. cirrosis y sindrome nefrotico. sin emLE bargo. no obstante cuando es unilateral es mas frecuentemente derecho.sugiere empiema y su presencia aislada o asociada a otros datos analiticos (presencia de pus. son compatibles con la presencia de derrame pleural reumatoideo. Especialmente indicada en pacientes con derrame pleural asociado a otras alteraciones radiologicas como infiltrados. es criterio para colocar tub0 de drenaje en torax. En sospechas de tumor. . Se ha descrito un aumento de la tasa plasmatica de a. ral. en general. Lipidos: .La insuficiencia cardiaca es la causa mas frecuente de derrame pleural y de trasudado. La presencia de un trasudado o de un derrame secundario a neumonia TEP. hialuronico (superior a 1 mg/ml) en 113 de 10s pacientes con mesotelioma.Biopsia pleural abierta.ADA. Esta indicada cuando se sospecha un origen tuberculoso o tumo- . se ha mostrado altamente sensible y especifica de un origen tuberculoso. puede poner de manifiesto cuando se ha perforado el conduct0 tordcico. PACIENTE CON DERRAME PLEURAL DE TIP0 TRASUDADO Su diagnostico etiologic0 no suele.Factor reumatoide. La determinacion del enzima adenosindeaminasa y la presencia de un aumento del mismo por encima de 50 UII es altamente sugestivo del origen tuberculoso del derrame (otros procesos con aumento de ADA en liquid' linfomas y toide). SU indicacion es la presencia de una enfermedad pleural progresiva y no diagnosticada. En el c o n t e ~ o de la patologia o circunstancias inductoras (Tabla I).Otros procedimientos diagn6sticos: . glucosa c60 mgldl). .).75 aumenta la posibilidad del origen TBc. No obstante se evitaran extracciones excesivas (superiores a 1 litro). .Acido hialuronico. . las situaciones de insuficiencia cardiaca. exclusiva del lupus. Con mayor frecuencia es bilateral y debido a insuficiencia cardiaca izquierda. masas.

). etc.).Otras situaciones son menos comu- PACIENTE CON DERRAME PLEURAL DE TIP0 EXUDADO En la Figura 3 se muestra un algoritmo de estudio del paciente con derrame pleural tip0 exudado. En 10s casos de sospecha bacteriana. dependen del cuadro clinic0 inicial. dolor. El sindrome nefrotico y la cirrosis hepatica son dos situaciones comunes que pueden cursar con derrame pleural. no obstante esta debe ser paralela a la determinacion de otros parametros. Infeccion de origen bacteriano en la primera situacion y TBc en la segunda. asimismo es frecuente la presencia de ascitis. se muestran en la Tabla 4. Suele tratarse de afectacion linfatica tumoral que no permite un drenaje adecuado (linfoma. de forma paralela se describen las caracteristicas diagnosticas de 10s principales tipos de exudados: I. - . el Gram. En la Tabla 3. En 10s casos descritos y dada la sospecha infecciosa es util. Habitualmente. En la practica la determinacion de la mayoria de parametros seiialados es simultanea. El mecanismo patogenetico en ambos casos es la hipoproteinemia.La coexistencia de 10s signos de insuficiencia cardiaca y la mejoria de estos. cuando aparece aumento de polinucleares o de linfocitos. Aunque con frecuencia presents ~redominio linfocitario. En relacion a las determinaciones ciaves. . . paralela a la del derrame.40 no debe corresponder a una TBc. practicar Gram y cultivo de esputo. son tambi6n confirmatorios del origen del derrame. leucemia. Podemos considerar tres fases de aproximacion diagn6stica. El aspect0 del liquid0 extraid0 puede ser orientativo Algunas de las caracteristicas generales de 10s derrames pleurales mas frecuentes. Si es factible debe realizarse determinacion del factor de necrosis tumoral.La pericarditis constrictiva cronica se asocia pleural. Asimismo el pH es un parametro bastante fiable y con frecuencia de eficacia superponible a la glucemia. pueden predominar 10s polimorfonucleares en fases tempranas. En ambos casos el derrame suele ser unilateral y derecho. relaEn cion a otros parametros la cifra de ADA pleural en que l a sospecha de derrame tuberculoso sea consistente es variable dependiendo de 10s autores. El derrame pleural TBc es frecuentemente unilateral y raramente masivo.215 - . tincion para TBc y cultivo del liquido para descartar TBc. cultivo bacteriano y/o pH (para constatar criterios de empiema e indicar tub0 de torax). se seiiala en esta situacion la determinacion de citologias. La rentabilidad de la biopsia Se ha ~ ~ n ~ e n t a d o ~reviamente. Nuestra experiencia (Damaso y cols.En ocasiones se asocia derrame pleural de tip0 trasudado a tumoracion maligna. Si la glucosa es inferior a 60 mg la probabilidad infecciosa. exceptuando que un pH>7. nes. . es alta especialmente cuando existen datos de enfermedad pleural aguda (fiebre. asociando tres marcadores bioquimicos ADA pleural> de 29. es secundario a una infeccion pulmonar activa por lo que el diagnostic0 puede Ilevarse a cab0 por medio del estudio del esPut0 (tincion Y cultivo para m~cobacterias).30 no existe orientacion diagnostica definida. superior a 6 0 mg. Cuando existe predominio linfocitario debe valorarse conjuntamente ADA. aunque puede ser de otro tipo). sera el proceso a seguir.Primera fase: Un parametro que provoca pocos errores es la determinacion de glucosa inferior o . Cuando observemos un exudado con glucosa >60 y/o pH>7. De predominio derecho su mecanismo parece ser el paso de liquido a traves del diafragma. tincion y cultivo de mycobacterias. El C U ~ ~ ~del liquido eS P O S ~ ~ ~en Un VO VO 25% de 10s casos. tos). en ocasiones a derrame .El sindrome de Meig es una causa menos frecuente de derrame pleural. Lisozima en liquido y en suero..La sarcoidosis puede presentar ocasionalmente derrame pleural asociado de tip0 variable. Asocia la presencia de tumor benign0 de ovario (normalmente fibroma. cuando el paciente presenta tos productiva. y en caso de sospecha.

Tincion Cultivos. PH Derrame paraneumbnico. drenaje) - ADA.30 v Superior a 60 mg/pH > 7..Figura 3. PACIENTE CON EXUDADO PLEURAL I 'Turbio? -----I Quilotorax Seudoquilotorax sangr re? (Hcto >I%) Traumatismo Empiema glucosalpH Inferior a 60 mg/pH < 7.Estudio del paciente con derrame pleural tipo exudado. Radiologia digestivo. (SO sos spec ha origen extrarrespiratorio? Broncoscopia (aspirado/cepillado/ biopsia) TACIECO abdomen. Estudio bacterlologico Predominio de polimorfonucleares Predominio linfocitos t Gram. fact ores de riesgo a TEP? ilnfiltrado parenquimatoso?o isospecha reacci6n a farrnacos? i . Empiema (tubo de torax. (Negativo) ' I I . Lisozima liqJ Lisozima plasma. Biopsia adenopatias. Cultivos. (SO Tuberculosis ( s i) P (No) ~Predominio linfocitos? ~Predominio polimorfonucleares? ihematico?.30 (no clara orientaci6n definida) v I Signos de enfermedad aguda I Citologias Negativas Positivas . Si) -iSemiologia (No) articular? +(No) I (No) ' I Y Y 3. ANAlFactor reumatoide/C3/C4.

colon. aporta una y sensibilidad del 100% y una especificidad del 77% en el diagnostic0 del derrame pleural TBc.30 ylo 4 glucosa c 60 I I b pH > 7. en cada caso se realizaran pruebas dirigidas. pancreas y. y la busqueda de un tumor no pulmonar se comenta posteriormente. Un 10% de 10s derrames paraneum6nicos evolucionan a empiema (ver criterios previos de empiema). La rentabilidad de la biopsia pleural ya se ha referido previamente..30 ylo glucosa c 60 i GAMMP Positivo (Negativa) . Cuando se acompaiia de insuficiencia cardiaca puede presentar caracteristicas de trasudado. Tras el cancer de pulmon 10s procesos malignos Factores de riesgo o sospecha clinica de TEP: GMMP. carcinoma de ovario. lnfiltrado parenquimatoso o sospecha de reaccion a farmacos: Broncoscopia y pro- . El derrame asociado a TEP es. Derrame pleural de origen tumoral: La presencia de celulas neoplasicas ocurre entre un 33% y un 72% segun las series. o cuando siendo menor no existan datos de enfermedad aguda seria precisa la valoracion de citologia de liquido en busca de atipias celulares. Llegados a este punto y si 10s estudios son negativos se valoraran causas menos frecuentes. De forma sucesiva y en el orden dependiente de la sospecha existente. un derrame paraneumonico generalmente de pequeiia-moderada intensidad que se reabsorbe al administrar el oportuno tratamiento al paciente. Las neumonias presentan con frecuencia (30%).fibronectina >I35 mgldl.(Negativo) I J.Derrame ocupa mAs de 112 hemitorax ylo .Segunda fase: Derrame paraneumonico.Disminucidn pesolfiebre ylo . El dolor aparece en todos 10s casos y la disnea es frecuente. sarcoma uterino y cervical. estomago. Cuando la glucemia es superior a 60 mg. Anatomla Patol6gica cultivo TBc que metastatizan o invaden pleura con mayor frecuencia son: mama. en ocasiones. En ocasiones el derrame aparece en pacientes que estan siguiendo tratamiento. linfoma y leucemia.Aumento de la LDH pleural o linfocitos > 95% Anatomia Patologica cultivo TBc PleuroscopialBiopsia I Biopsia abierta lisozima plasma/liplasma/lisozima liquido (> de I). La progresion a empiema de un derrame tuberculoso no es infrecuente si no se trata adecuadamente. El derrame presenta sangre en menos del 50% de 10s casos. en un pequeiio porcentaje son de origen desconocido. 11. el Cnico signo radiologico acompafiante. Primera biopsia ciega (Negativa) + Segunda biopsia ciega) W Anatomia patologica cultivo TBc I I t (Positiva) Anatomia patol6gica cultivo TBc (Negativa) 4 I I * (Positiva) pH < 7.

0 E=95%) Pulmon y mamaprimarios mas frencuentes.Sospecha monar.000 c3O (67%) 60 (80%) 7.2 (s=1.biopsia pleural (30%) copia. moderado.5004. Unilaterales.000 (Trasudao PHNso dos) Seroso linfocitos (20%) =3 >7. lesi6n pulmonar Derrames grandes. Atelectasias laminares Seroso 2.5 >600 40 (70%) c7.4-6. a veces bilaterales.Dolor pleumo pulo.000 Linfocitos c4.(10co 20.30 CT Scan.30 Scan pul. liquid0 pleural 1:320 . Hemorragi. Angiografia.Requieretubo teriologia de drenaje totivo C. losis Comienzo Infiltraci6n agudo in.2 Bk ylo cultivo Bk L pleupral o tejido biopsia granulomas Cultivo de la biopsia 80% de Dx ADA c3OtLLPLS 1.40 ADA (30~7. dolor toracico.Purulento Metaneumbnico lateral mocompliderada.000 QOO- 4 5 >1.Turbio Metaneucion homomonico lateral pequetia.O) Linfocitos linfatica. cado grande Tubercu. unilateral fiebre (30%) Hemocul.LDH ~1. pH del liquid0 tiene implicacicnes pronosticaSY terap6uticas Carcino.00 ser recurrente comple.5-5.atrapamiento matoideo pulmonar.Disnea de ma esfueno.l LDH Glucosa (ms/dI) 40 Otros test Diagndstic0 Comentarios Resolucion adecuada con antibioticos Clinica Rx PVI) c700 ph >730 Derrame Neumonia Condensa. pH glum y racico para resolucion LDH * Seroso s <60 (20%) c7. severa. taumar nipnea. otras biopsias Otros derrames mesoteliales Exposicion asbesto. hialuronico elevado en el IC quido pleural En el tejido obtenido por loracoscopia o lloracotomia Pronbtico relacionado con estadio de la enfermedady tip0 histol6gico A veces.00 (80%) Comple. antecedente de trombosis venosa perifhrica o intervenciones previas Embolis. sin otra evidencia de metastasis.E. Derrame Neumonia Condensa.O Obstrucci6n 4.301 45) (20%) LLPLS cl-1.000) Viscoso Mononucleares 3. Citologia y 6.10 100.Tabla 4.I. mcderada. (s = suero). Otras evidencias de enfermedad reumatoidea (30%) Exudado c l OO15.95-7.Sospecha tivo clinica >20. Modificado de Escribano Sevillano D. t o ~ .aprox. (Sin ingos vasion Mesoteliales pleural) 300 exudados x LDM do sugieren malignidad =s <60 (30%) >7.30 (70%) Ac.000 y producir jos en el Factor reu. Enfermedad Aspecfo Liquid0 Celulas Proteinas xml g d 10. fiebre HemorragiExudado Exudado 100co 50. A veces. peso.000 PMNS 8.O >700 Hemocul.verdoso ral.Macrofaco.pulmonar sidioso.29 Broncos. dclor tohcico o asintomitico Derrame Turbio pequetio Amarillo monolate.Caracteristicas clfnicas analiticas y radiologicas de algunos exudados pleurales.3 Agudo: PFNs Cr6nico: Linfocitos >I . 60 toide atios: artritis moderada.. n6dulos subcutaneos. Pleuresia Varones reuma.000 7.ritico. A 10s 5 d o s del comienzo de la enfermedad. tos.7.000 PMNS 1.Turbio cion homo. disnea de esfueno Seroso 8. Puede Q pH O Inmuno.Glucosa Se resuelve en mento meses.5-8.PUStBac.000 (40 c7.000 Hermorragi.000 (1. lnfiltrados pulmonares. Nodu10s pleurales Derrame pequeiio. enfermo crbnico Derrames moderados a grandes.

podemos considerar dos grupos de pacientes. Sindrome general y/o datos inespecificos y/o semiologia extrarrespiratoria (digestiva. ello aclara la naturaleza del derrame.. sentar a 1 espacio de unos minutes repetir la toracentesis. ginecologica. aumento de la LDH pleural o persistencia de su elevacion. Parece razonable abstenerse de realizarla si el riesgo de provocar un neumotorax supera 10s beneficios de un diagnostico especifico.30 sugiere exudado e. la disminucion de peso y presencia de fiebre. 3.-Tanto si es un hallazgo casual como si se sospecha por el cuadro clinic0 debe tenerse en cuenta: Ill.30 ylo glucosa > de 60 mgldl.. etc. No obstante. aspirado. aumento de tamaiio del derrame o persistencia por encima de la mitad de un hemitorax. Razonablemente se realizaria en esta situacion una segunda biopsia pleural. en estos parece mas aconsejable inclinarnos a la observation.Tercera fase: En esta se aplicaran las tecnicas mas agresivas para la obtencion de tejido pleural. cultivo de mycobacterias. cepillado. Figura 3. En ellos se sugiere una tecnica agresiva~dado que estos parametros ponen de manifiesto una intensa infila '' pleural. 4. enema opaco. 'Or El sintoma mas frecuente es la disnea y 10s pequefios derrames pueden ser silentes.) y sin presencia de imagen pulmonar. C4. Semiologia articular: ANA. debemos valorar realizar tora- La causa mas frecuente de derrame pleural y de trasudado es la insuficiencia cardiaca. eco abdominal. si uno o varios de estos parametros estan presentes.Realization de toracentesis. Se ha sugerido como indicacion de practicar tecnicas mas agresivas. El aspect0 ylo la presencia de sangre puede ser orientativo. 2. 10s derrames pleurales tienden a la desaparicion espontanea y existe la sospecha. Glucosa y pH. coscopia o biopsia abierta. '0' ''lo* tras descartar un Posible TEe tras corto periodo de observation decidiriamos entre toracoscopia o biopsia abierta. Si esta tambien es negativa. puede ser ljtil e. y contaje de linfocitos por encima del 95%. per0 no especifico. estarian sin diagnosticar. revisando previamente causas infrecuentes de derrame pleural (por ej.Analisis del liquido pleural. mama. La presencia de un ADA en liquido pleural > de 50 u/l es alta mente sugestivo de causa tuberculosa. estudio anatomopatol6gico del mismo y.30 Y/Oglucosa < 60 mg/dl y habitualmente 'On de LDH. en casos limites 0 dudosos. biopsia de adenopatias. que Sean debidos a infecciones viricas. Los pequefios derrames pueden ser dificiles de evidenciar en la exploracion fisica y en la radiografia.cedimientos relacionados (biopsia. Cuando no se cumple ninguna de estas caracteristicas. Cuando se afiade la rela- . factor reumatoide.La existencia del derrame debe confirmarse bien radiologicamente o mediante ecografia (la ausencia de derrame en el decljbito lateral. Entre losdates a considerar tras obtener el debemos considerar: En otro grupo tendriamos a 10s pacientes con pH > de 7.1 es orientativo de empiema e indicativo de drenaje toracico para resolucion. tinciones y cultivos). Ayuda al diagnostico en un 90% de 10s derrames pleurales. mamografia. alternativamente. inferior a 7. e incluso despues de realizar una primera biopsia pleural. son parametros fiables y muy orientativos.. estudio radiologico de tracto gastrointestinal superior. C3. no lo excluye ya que puede ser de pequeiio tamaiio y estar loculado). Tras realizar las pruebas descritas en la primera y segunda fases. Tabla 3: una pacientes pH > de 7. enfermedades colageno-vasculares).. aproximadamente un 20% de 10s derrames pleurales. Debe clasificarse como trasudado o exudado determinand0 el contenid0 en proteinas y/o LDH (criterios de Light). CLAVES DE APROXIMACION DlAGNOSTlCA 1. Un pH inferior a 7. Se valorara la realization de test o pruebas dirigidas: TAC abdomen.

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