Tema XIV.

- DERRAME PLEURAL

-

Definition, aspectos patog6nicos y fisiopatologicos.

Causas de derrame pleural. Paciente con sospecha de derrame pleural: Consideraciones basicas.

-

- Paciente con derrame pleural confirmado: Valoracion inicial.
Paciente con derrame pleural de tip0 trasudado. Paciente con derrame pleural de tip0 exudado.

- Claves de aproximacion diagn6stica.
Bibliografia.

A medida que se forman aumenta la presion hidrostatica pleural. Dos tipos de procesos causan derrame pleural con estas caracteristicas: Enfermedades asociadas a hipoalbuminemia.LDH en liquido pleural mayor de dos tercios del limite superior de la normalidad para el plasma. 2. En 10s capilares de la pleura parietal. induciendo por ello la acumulacion del mismo. Un bloqueo de 10s estomas o 10s linfaticos parietales. La clasificacion clinica en uno de estos dos grupos puede realizarse mediante 10s criterios propuestos por Light: 1. Tambien la reabsorcion del liquido ocurre en la hoja parietal a traves de las uniones intercelulares y de 10s estomas u orificios de comunicacion entre la capa mesotelial y 10s vasos linfatiCOS. En carnbio en la hoja visceral cuyos capilares dependen de la circulaci6n pulmonar. por lo que su tendencia es hacia la desaparicion cuando remite la alteracion de las presiones.. Si se cumple al menos uno de estos criterios sera un exudado en 99% de 10s casos. el aumento de la presion oncotica en el liquido pleural.Cociente entre proteinas liquido pleural proteinas sericas mayor de 0. Esta posibilidad debe considerarse en casos con cifras limite de LDH ylo proteinas. Si el criterio de exudado es exclusivamente el aumento de LDH. en general se deben a enfermedades sistemicas.Cociente entre LDH en liquido pleural y LDH serica mayor de 0. Una perdida de la integridad capilar que aumente su permeabilidad.. . CAUSASDEDERRAMEPLEURAL 1 Trasudados: La situacion fisiologica descrita se altera por: Una variacion en el juego de presiones que aumente el gradiente y permita el acumulo de liquido. puesto que dependen de la circulaci6n sistemica. conteniendo en personas sanas menos de 20 ml de liquido. puede modificar de forma significativa la composici6n bioquimica y celular del liquido pleural. ASPECTOS PATOGENICOS Y FlSlOPATOLOGlCOS El espacio existente entre las dos hojas pleurales es practicamente virtual. El sindrome de DP es uno de 10s mas frecuentes en clinica y que puede ser manifestacion tanto de enfermedades sistemicas como intratoracicas. el origen tumoral es mas probable que el benigno. La posicion corporal (decubito. al existir un balance entre las presiones hidrostaticas y osmoticas de la sangre y del liquido pleural. . En las situaciones descritas se acumulara liquido en el espacio pleural y aparecera derrame plural..DERRAME PLEURAL DEFINICION. por tanto.5. Los exudados en carnbio se deben a enfermedades propiamente pleurales que permiten el acumulo de proteinas y. el gradiente de presiones permite la extravasacion del de liquido hacia el espacio pleural. donde la presi6n hidrost6ica es alta. 3. la presion hidrostatica es menor y el transporte de liquido hacia aquel espacio es por tanto minimo. Los trasudados son ultrafiltrados del plasma que se forman por alteracion de las presiones capilares hidrostatica u osmotica y. son 10s l'trasudados" y 10s "exudados".6. Los derrames pueden clasificarse en dos tipos basicos atendiendo a su etiologia y patogenia. El volumen y composicion del liquido pleural se mantienen constantes en condiciones fisiologicas. bipedestacion). El acumulo de mayor cantidad de liquido da lugar al sindrome de derrame pleural. Sentando al paciente durante 30 minutos antes de repetir la toracentesis pueden aclararse 10s resultados compatibles con exudado. .

Rotura del conduct0 torAcico.Artritis reumatoidea (5%).Granulomatosis de Wegener. Las causas mas frecuentes son: lnflamacion de la pleura debido a infeccion.Mesotelioma..Tumores ovaricos (por ejemplo. . Paragonimus). V1. X.Enfermedad de Whipple. 2. pacreaticas. . .. fibrosarcoma). .Cirugia abdominal o retroperitoneal (por ejemplo. Modificado de Reed.Radioterapia.Causas de derrame pleural.Metisergida.Cirrosis hepatica*. . subaracnoideas). Enfermedades autoinmunes. .Procainamida. Barnhart. .Absceso subfrenico.Idiopatico.Dialisis peritoneal. etc.Linforna.Traumatismos: . ..lnsuficiencia cardiaca congestiva*. .Amiloidosis pleural. . .Pancreatitis. cirugia renal. . otras infecciones bacterianas necrotizantes). Tumores. Tabla 1.Infecciones: .Empiema originado en abscesos retrofaringeos y ce~icales.Mixederna*.Fistulas pleurales (bronquiales.Traumatismos de la pared toracica. .Hidantoina. . esplenectornia).. esofagicas.Metastasis.Urinotorax*. . Streptococcus pneumoniae -1 1%-. gastricas.Escleroderrnia.Enfermedades asociadas a presion venosa elevada.Reacciones a flrmacos: . . . Broncogenas. condrosarcoma. RW. 1.Tuberculosis. Pancreatitis. VII. Nocardia asteroides. Glornerulonefritis aguda*. Los porcentajes indican la frecuencia de presentacidn de derrame en 10s mencionados procesos. DP. En este caso.Lupus eritematoso sistemico (entre 20- 70%).Laceration de grandes rasos (aorta. .Micoplasma y virus (< 20%). ..).Linfangiomiomatosis. 3. .Macroglobulinemiade Waldestrorn.Trastornos de la coagulacion. . . . 2. 2. . .- Enfermedad tromboembolica* (variable). . Streptococcus pyogenes. vena cava. .Neoplasias pancredticas. . etc. y cols. .Pericarditis constrictiva cr6nica.Hongos (raros). . I. 111.Busulfdn.Otros: . 10s derrames son de tip0 exudado en aproximadamente un 75% de las ocasiones y trasudado en 114. Reacci6n lupus like . Staphylococcus aureus -50Y0-. Las mas frecuentes las asociadas a insuficiencia cardiaca congestiva. . JC.Viricas (< 20%). . .. . Light. .Neoplasias: . Con * se sefialan 10s derrames de tip0 trasudado. . . venas pulmonares. .Vasculitis (autoinmunes): ..Rotura de es6fago.. 1. En la Tabla 1 se muestran las causas mas frecuentes de derrame pleural.Sarcoidosis (variable).Seudoquiste pancreatico. VI1I. . .Linfangiectasia. tracto gastrointestinal. .Propiltiouracilo. IX.). 11. osteosarcoma.Afecciones difusas pulmonares: .Asbestosis (raro).Pared toracica: primitiva 6sea (sarcoma de Ewing.Parasitos (Entamoeba histolytica.Procarbacina.Absceso pancreatico. . Echinococcus.Sindrorne postinfarto de miocardio (de Dressier) y sindrorne postpericardiotomia. Syy Nelson. A distancia (mama.Exudado: V.Bacterianas (Klebsiella pneumoniae. bien como derrame paraneumonico o como empiema.Hidralacina..Neumonitis intersticial (raro). . I 1V.INH (isoniacida).. . .Afecciones renales. .Ex vacuo*.Nitrofurantoina. TEP. .Mieloma rnliltiple. sindrome de Meigs)*. lnsuficiencia renal*. . . Sindrorne nefrotico*.Mononucleosis infecciosa..Afecciones abdominales: .

Tambien permite la localizacion adecuada para realizar la toracentesis. Confirmado I I I Negativo o dudoso Positivo 1 RxT decubito lateral . su presencia no es siempre evidente y ante la sospecha debe de confirmarse. Percusion: el sonido es mate.. Exploraci6n fisica. Derrames mayores. Auscultacion: disminucion o ausencia del murmullo vesicular normal y una distorsion en la voz hablada (pectoriloquia afona)..Anamnesis: Puede existir ausencia total de sintomas en presencia de pequeAos derrames. de aproximadamente 1000 cc.PACIENTE CON SOSPECHA DE DERRAME PLEURAL: CONSIDERACIONES BASICAS El derrame pleural puede aparecer de forma fortuita como un hallazgo casual en un examen de salud (RxT.Tecnicas de la imagen: La radiologia de torax. cuando el derrame es libre. Ill.Aproxlmacidn lnicial a1 paciente con sospecha de derrame pleural.. En cualquier caso. I. 11. el dolor toracico de tip0 pleuritic0 y 10s derivados de la enfermedad causal.Exploracion fisica: perficial y taquipneica cuando existe dolor asociado. 1. exploracion fisica). El sintoma mas referido es la disnea. Confirmado Descartado 1 Negativo . Confirmado Negativo o dudoso I Ecografia pleural o (menos iitil) TAC I Positivo . PACIENTE CON SOSPECHA DE DERRAME PLEURAL Sintomatologia.. solo oblitera el sen0 costofrenico posterior. la ecografia toracica y la TAC pulmonares nos permiten confirmar la presencia de derrame. lo que es evidente en la RxT lateral. Puede cambiar la matidez con la postura. I RxT posterwnterior I Positivo y lateral . Otros sintomas posibles son la tos. Palpation: se aprecia abolicion de las vibraciones vocales. o en el curso de un proceso patologico de causa conocida o no. RxT (anteroposterior y lateral): cuando el derrame es de menos de 200 cc. oblite- Inspeccion: el hemitorax afecto presenta menor movilidad y la respiracion es su- Figure.

.PRESENCIA 0 AUSENCIA DE ANOMALIAS 1.. etc.Otros procedimientos diagnbsticos: Biopsia pleural. Broncoscopia. renal. La exploracion fisica sistematizada puede poner de manifiesto semiologia asociada ascitis. . Ill. signos de insuficiencia cardiaca. Derrame pleural asociado a otras anomalias radiol6gicas. inicialmente.Embolismo pulmonar con dilataci6n de cavidades derechas. .. mas alta en el plano lateral que en el medial. poliserositis -lupus sistemico. lnfecciones viricas y por germenes atipicos. Modificado de Reed JC y Light RW.Alteraciones radiologicas asociadas (Tabla 2). Bilateral: Sin cardiomegalia (metastasis.Caracteristicas radiologicas orientadoras que pueden asociarse a derrame pleural y su origen mds frecuente. Embolismo pulmonar sin infarto.): En la Tabla 3 se muestran las diferentes pruebas y tecnicas aplicables para el estudio del liquido de derrame pleural.lnsuficiencia cardiaca congestiva en resoluci6n. Derrame pleural aislado sin otras anomalias: TBc. 2. Procesos infradiafragmaticos (absceso subfr6nic0. Una exhaustiva anamnesis puede ser de gran utilidad para orientar inicialmente un derrame secundario a farmacos.Miocarditis o pericarditis con plauritis (infeccion virica. Pancreatitis. de contorno superior concavo. orienten la causa del proceso. Postcirugia abdominal. exploracion fisica y/o las tecnicas de la imagen confirman la presencia de un derrame se valoraran sucesivamente 5 aspectos (Figura 2). digestiva. citologicos. Colagenosis. colageno-vascular. V.Alteraciones radiol6gicas asociadas: En ocasiones son orientativas del proceso causal (Tabla 2). Ecografia toracica: permite detectar derrames loculados o de muy escasa cuantia. Izquierda: Con insuficiencia cardiaca y cardiomegalia (Infarto pulmonar). patologia previa o concomitante (cardiaca. localizando el lugar mas adecuado para la toracentesis. Pleuritis virica. 2. inmunol6gicos. En la Figura 1 se muestra 10s pasos iniciales en el estudio del paciente con sospecha de derrame pleural. 11. Pequeiio: Colagenosis. Tabla 2. TBc.- TAMAFIO: 1. Si la anamnesis. 2.. Trasudados.). Con insuficiencia cardiaca y sin cardiomegalia (Pericarditis). artritis reumatoidea).. La TAC toracica: mas lltil para distinguir entre lesiones parenquimatosas y pleurales.. .ran tambien el sen0 costofrenico lateral y se manifiestan como una opacidad homogenea. slndrome de Meigs). Sin insuficiencia cardiaca y sin cardiomegalia (Pancreatitis). I.. llamada menisco pleural..Toracentesis y evaluation del tip0 de derrame (exudado o trasudado) y aspecto.LOCALIZACION: 1. etc. -211 - 1 1. tumoral. rotura esoflgica)... hepdtico). Con cardiomegalia (insuficiencia cardiaca congestiva). fiebre reumatica). etc. 1. incluso solo 10 ml. traumatica.Estudios complernentarios en el liquido del derrame pleural (bioquimicos.Tumor (metbtasis.Afecciones colagenovasculares (lupus eritematoso sistemico 4errame pleural y pericardico-. carcinoma de mama. IV. que. ASOCIADAS. PACIENTE CON DERRAME PLEURAL CONFIRMADO: VALORACION INlClAL I. tuberculosis. artritis reumatoide. pleuroscopia. . Tumores (linfomas. Cardiomegalia: . alteraciones hidroelectroliticas. mesotelioma). quiste pancrehtico. infecciosa. 11.Anamnesis y exploraci6n fisica: I. Grandes: Neoplasias.

Pruebas y tecnicas de estudio del Iiquido pleural.TEP. Enfermedad pulmonar intersticial: . . La presencia de turbidez sugiere un exudado con increment0 de leucocitos. El color amarillo pajizo no es especifico. Ill. Relaci6n linfocitos/neutrofilos 2 0. fosfatasas alcalinas. .75. . TEP. TNF alfa (tumor necrosis factor alfa).Un predominio de polimorfonucleares sugiere inflamacion: empiema. . . .).TEP.Sarcoidosis (muy raro). .Estudios complernentarios: Leucocitos: . esplenectomia. .Ascitis.Toracentesis y evaluacion del tip0 de derrame: Siguiendo 10s criterios de Light. . Algunos aspectos son de particular inter6s en la caracterizacion de 10s derrames: . . Recuento hematico y hematocrito.Mas de 1.. .lnsuficiencia cardiaca congestiva. .Aspecto. complemento.La presencia de eosinofilos sugiere neumotbrax. estudios analiticos complementarios. .Atelectasia subsegmentaria: . 11. . hemotorax. G~ucosa Tinciones (Gram. y mas de 25.Masa abdominal. cirugia renal). subpoblaciones linfocitarias-1infomas-). . empiema. sarcoidosis.Tumor (carcinoma broncogenico. hongos. . traumatismo.Linfangioleiomiomatosis.Proteinas totales. . La presencia de pequeiia cantidad (hematocrito menor de 1%) sugiere contaminaci6n por el propio traumatismo de la toracentesis.Neoplasia (carcinoma broncogenico. . olor. Citologias. . Glucosa en liquid0 pleural. Acido hialur6nic0. anaerobios. anaerobios y mycobacterias si existe sospecha razonable. Otros test diagnosticos: ADA. lisozima. Aumento de tamat70 hiliar: . asbestosis. fibronectina. Tabla 3. Si se confirma la presencia de un trasudado se valoraran las causas citadas en la Tabla 1.000.Presencia de sangre. linfoma). .Linfangiectasia. Lipidos. de empiema. Cultivos (aerobios.Color. proteinas o lipidos. derrame paraneumonico o TEF! .Postoperatorio (toracotomia.TBc.Derrame paraneum6nic0. neoplasia. .Enfermedad reaumatoidea.lnfecciones por hongos (raro). . . Tambien cultivos para aerobios. Si es dudoso o se trata de un exudado se realizaran inicialmente. etc. Estudios microbiol6gicos: debe realizarse siempre una tincion de Gram. linfoma. .Linfangitis carcinomatosa. enfermedad parasitaria. grado de turbidez.Infeccion (neumonia virica o por mycoplasma).LDH. . Aumento de densidad lobar y/o atelectasia lobar: . Si la presencia de sangre es importante se valoraran: TBc.Sarcoidosis (rara). metastasis).La presencia de mononucleares es mas comlin en procesos inflamatorios cronicos o en trasudados. viscosidad. artritis reumatoide.TBc.. Su disminucion por debajo de 60 mgldl se asocia a infeccion bacteriana o TBc (en ambos casos puede tratarse de un empiema). Patron reticular fino: a) Agudo: .TEP. b) Subagudo-cronico: .Fracturas costales. Amilasa. . inmunocomplejos.Recuento y f6rmula leucocitario. TBc).000 leucocitos/mm3 es sugestivo de exudado. reaccibn a drogas. ruptura esofagica o tumor. . y un desagradable olor sugerira un empiema por anaerobios. Con frecuencia la presencia de sangre es dificil de interpretar. autoinmune o por hongos. La presencia de pus es obvia.. Estudios inmunol6gicos (Anticuerpos antinucleares. DH.lnsuficiencia cardiaca congestiva.Linfoma. - .Lupus eritematoso sistemico.Artritis reumatoide.

el estudio citologico puede establecer este origen en aproximadamente el 50% de 10s casos. LDH IiquidoILDH suero >0.5. Cuando un tumor afecta a pleura. ( 1.Aproximacidn a1 paciente con derrame pleural conocido. I Caracteristica 1 I Anomalias radiologicas asociadas I ? 7 Toracentesis $Ver Tabla 2.Olor. PACIENTE CON DERRAME PLEURAL CONOCIDO Antecedentes (profesion. I o mas criterios ning~jn criterio Exudado t Casos Sentar al paciente 30 minutos y repetir toracen- Amilasa. Exploracidn fisica toracica y fisica extratoracica. LDH liquid0 > de 213 de limite superior de la normalidad. 3. Citologia. ruptura esofagica o tumor. Un pH inferior a 7.Color. Patologias toracicas y extratoracica asociada.). . . Prot. 2. . Criterios de Light I .Aspecto. Su aumento sugiere enfermedad pancreatica.Figura 2.30 sugiere exudado. etc.6. especialmente infeccioso (empiema) o por artritis reumatoide. patologias previas.O .Presencia de sangre. Anamnesis y exploracion medicaciones. Un pH inferior a 7. pH.. sangre >0. IiquidoIProt.

Su aumento en el liquid0 de derrame pleural tambien se ha puesto en relacion con el origen tuberculoso del derrame. y una disminucion brusca de la presion pleural durante la reexpansion pulmonar. son compatibles con la presencia de derrame pleural reumatoideo. . lo que puede precipitar un edema pulmonar unilateral.2. hongos.Broncoscopia.Biopsia pleural. es criterio para colocar tub0 de drenaje en torax. es compatible con la presencia de quilotorax. En pleuritis TBc. . En el c o n t e ~ o de la patologia o circunstancias inductoras (Tabla I). La presencia de un ADA superior a 33 UII asociado a una relacion Lisozima liquido/Lisozima plasma superior a 1. .Otros procedimientos diagn6sticos: . la rentabilidad de la biopsia con aguja varia entre un 36% y un 75%. sin emLE bargo. Especialmente indicada en pacientes con derrame pleural asociado a otras alteraciones radiologicas como infiltrados.Acido hialuronico. Cuando la relacion linfocitos/neutrofi10s es igual o mayor a 0. PACIENTE CON DERRAME PLEURAL DE TIP0 TRASUDADO Su diagnostico etiologic0 no suele.La tincion con sudan para lipidos. Se ha descrito un aumento de la tasa plasmatica de a.Anticuerpos antinucleares.Factor reumatoide. . la primera biopsia pleural evidencia 10s granulomas en un 50 a 80% de 10s pacientes y la segunda en un 10 a un 40%. etc. el cultivo de la pieza de biopsia tiene una rentabilidad alta. ral. En sospechas de tumor. Su aumento por encima de 115 mgldl. cirrosis y sindrome nefrotico. . La demostracion de granulomas es diagnostica.Trigliceridos. SU indicacion es la presencia de una enfermedad pleural progresiva y no diagnosticada. las situaciones de insuficiencia cardiaca. no obstante en caso de duda (procesos con granulomas. . exclusiva del lupus. enfermedad del colageno vascular o pancreatitis no es indicacion de biopsia pleural. Otros test diagnosticos:. puede poner de manifiesto cuando se ha perforado el conduct0 tordcico. Su presencia en titulo igual o mayor a 11320 e igual o mayor que 10s titulos sericos. . Lipidos: . En presencia de hemoptisis su rentabilidad es superior a 80%. salvo el tratamiento del proceso original.ADA. Aumentan en el lupus eritematoso sistemico y pueden hacerlo-en sindromes lupus like (ver Tabla La presencia de celulas es. atelectasias. masas. V. ofrecer dificultades. . glucosa c60 mgldl). Estudios inmunologicos:.sugiere empiema y su presencia aislada o asociada a otros datos analiticos (presencia de pus. La determinacion del enzima adenosindeaminasa y la presencia de un aumento del mismo por encima de 50 UII es altamente sugestivo del origen tuberculoso del derrame (otros procesos con aumento de ADA en liquid' linfomas y toide). Esta indicada cuando se sospecha un origen tuberculoso o tumo- .La insuficiencia cardiaca es la causa mas frecuente de derrame pleural y de trasudado. se ha mostrado altamente sensible y especifica de un origen tuberculoso. Con mayor frecuencia es bilateral y debido a insuficiencia cardiaca izquierda.Lisozima. dado que pueden provocar hipotension debido a la disminucion del volumen intravascular.). tincion de Gram positiva.Biopsia pleural abierta. Cuando 10s pacientes estan sintomaticos. no obstante cuando es unilateral es mas frecuentemente derecho.75 aumenta la posibilidad del origen TBc. no precisan habitualmente ninguna otra actitud. puede ser beneficioso una toracentesis. La presencia de un trasudado o de un derrame secundario a neumonia TEP. ..Pleuroscopia o toracoscopia. Indicada cuando no se ha obtenido un diagnostico de certeza con 10s medios descritos previamente. sarcoidosis. 1 . No obstante se evitaran extracciones excesivas (superiores a 1 litro). hialuronico (superior a 1 mg/ml) en 113 de 10s pacientes con mesotelioma. en general.

nes. Nuestra experiencia (Damaso y cols. asociando tres marcadores bioquimicos ADA pleural> de 29. Suele tratarse de afectacion linfatica tumoral que no permite un drenaje adecuado (linfoma. En la practica la determinacion de la mayoria de parametros seiialados es simultanea. Cuando observemos un exudado con glucosa >60 y/o pH>7.Primera fase: Un parametro que provoca pocos errores es la determinacion de glucosa inferior o . cuando aparece aumento de polinucleares o de linfocitos. practicar Gram y cultivo de esputo. El C U ~ ~ ~del liquido eS P O S ~ ~ ~en Un VO VO 25% de 10s casos. y en caso de sospecha. en ocasiones a derrame . El aspect0 del liquid0 extraid0 puede ser orientativo Algunas de las caracteristicas generales de 10s derrames pleurales mas frecuentes. no obstante esta debe ser paralela a la determinacion de otros parametros. el Gram.215 - .40 no debe corresponder a una TBc. En ambos casos el derrame suele ser unilateral y derecho. leucemia.). Si la glucosa es inferior a 60 mg la probabilidad infecciosa.El sindrome de Meig es una causa menos frecuente de derrame pleural. El mecanismo patogenetico en ambos casos es la hipoproteinemia. Cuando existe predominio linfocitario debe valorarse conjuntamente ADA. . . superior a 6 0 mg. se seiiala en esta situacion la determinacion de citologias. La rentabilidad de la biopsia Se ha ~ ~ n ~ e n t a d o ~reviamente. En relacion a las determinaciones ciaves. tincion y cultivo de mycobacterias.Otras situaciones son menos comu- PACIENTE CON DERRAME PLEURAL DE TIP0 EXUDADO En la Figura 3 se muestra un algoritmo de estudio del paciente con derrame pleural tip0 exudado. - . dolor. relaEn cion a otros parametros la cifra de ADA pleural en que l a sospecha de derrame tuberculoso sea consistente es variable dependiendo de 10s autores. se muestran en la Tabla 4. Asocia la presencia de tumor benign0 de ovario (normalmente fibroma. En 10s casos de sospecha bacteriana. es secundario a una infeccion pulmonar activa por lo que el diagnostic0 puede Ilevarse a cab0 por medio del estudio del esPut0 (tincion Y cultivo para m~cobacterias). cultivo bacteriano y/o pH (para constatar criterios de empiema e indicar tub0 de torax). Lisozima en liquido y en suero. aunque puede ser de otro tipo). El sindrome nefrotico y la cirrosis hepatica son dos situaciones comunes que pueden cursar con derrame pleural. Asimismo el pH es un parametro bastante fiable y con frecuencia de eficacia superponible a la glucemia. Aunque con frecuencia presents ~redominio linfocitario. es alta especialmente cuando existen datos de enfermedad pleural aguda (fiebre. .). El derrame pleural TBc es frecuentemente unilateral y raramente masivo.La coexistencia de 10s signos de insuficiencia cardiaca y la mejoria de estos.En ocasiones se asocia derrame pleural de tip0 trasudado a tumoracion maligna. Habitualmente. Podemos considerar tres fases de aproximacion diagn6stica. cuando el paciente presenta tos productiva. tos). de forma paralela se describen las caracteristicas diagnosticas de 10s principales tipos de exudados: I. En 10s casos descritos y dada la sospecha infecciosa es util. En la Tabla 3. paralela a la del derrame. dependen del cuadro clinic0 inicial.La pericarditis constrictiva cronica se asocia pleural. tincion para TBc y cultivo del liquido para descartar TBc. asimismo es frecuente la presencia de ascitis. exceptuando que un pH>7. sera el proceso a seguir.. De predominio derecho su mecanismo parece ser el paso de liquido a traves del diafragma. son tambi6n confirmatorios del origen del derrame. pueden predominar 10s polimorfonucleares en fases tempranas.La sarcoidosis puede presentar ocasionalmente derrame pleural asociado de tip0 variable. Infeccion de origen bacteriano en la primera situacion y TBc en la segunda. Si es factible debe realizarse determinacion del factor de necrosis tumoral. etc.30 no existe orientacion diagnostica definida.

Radiologia digestivo. Empiema (tubo de torax. PH Derrame paraneumbnico. Si) -iSemiologia (No) articular? +(No) I (No) ' I Y Y 3. (SO Tuberculosis ( s i) P (No) ~Predominio linfocitos? ~Predominio polimorfonucleares? ihematico?.. fact ores de riesgo a TEP? ilnfiltrado parenquimatoso?o isospecha reacci6n a farrnacos? i . drenaje) - ADA.30 v Superior a 60 mg/pH > 7. Lisozima liqJ Lisozima plasma. Estudio bacterlologico Predominio de polimorfonucleares Predominio linfocitos t Gram.Estudio del paciente con derrame pleural tipo exudado. Cultivos. (Negativo) ' I I . ANAlFactor reumatoide/C3/C4. PACIENTE CON EXUDADO PLEURAL I 'Turbio? -----I Quilotorax Seudoquilotorax sangr re? (Hcto >I%) Traumatismo Empiema glucosalpH Inferior a 60 mg/pH < 7.Figura 3. Biopsia adenopatias. (SO sos spec ha origen extrarrespiratorio? Broncoscopia (aspirado/cepillado/ biopsia) TACIECO abdomen. Tincion Cultivos.30 (no clara orientaci6n definida) v I Signos de enfermedad aguda I Citologias Negativas Positivas .

fibronectina >I35 mgldl.Disminucidn pesolfiebre ylo . Llegados a este punto y si 10s estudios son negativos se valoraran causas menos frecuentes. en ocasiones. Las neumonias presentan con frecuencia (30%). En ocasiones el derrame aparece en pacientes que estan siguiendo tratamiento. colon.30 ylo 4 glucosa c 60 I I b pH > 7. aporta una y sensibilidad del 100% y una especificidad del 77% en el diagnostic0 del derrame pleural TBc. Un 10% de 10s derrames paraneum6nicos evolucionan a empiema (ver criterios previos de empiema).. Tras el cancer de pulmon 10s procesos malignos Factores de riesgo o sospecha clinica de TEP: GMMP.Segunda fase: Derrame paraneumonico. en un pequeiio porcentaje son de origen desconocido. estomago. El derrame asociado a TEP es. sarcoma uterino y cervical. el Cnico signo radiologico acompafiante. Cuando la glucemia es superior a 60 mg. La rentabilidad de la biopsia pleural ya se ha referido previamente. El dolor aparece en todos 10s casos y la disnea es frecuente. lnfiltrado parenquimatoso o sospecha de reaccion a farmacos: Broncoscopia y pro- . 11. Cuando se acompaiia de insuficiencia cardiaca puede presentar caracteristicas de trasudado. pancreas y. y la busqueda de un tumor no pulmonar se comenta posteriormente. La progresion a empiema de un derrame tuberculoso no es infrecuente si no se trata adecuadamente.Aumento de la LDH pleural o linfocitos > 95% Anatomia Patologica cultivo TBc PleuroscopialBiopsia I Biopsia abierta lisozima plasma/liplasma/lisozima liquido (> de I). El derrame presenta sangre en menos del 50% de 10s casos. De forma sucesiva y en el orden dependiente de la sospecha existente.30 ylo glucosa c 60 i GAMMP Positivo (Negativa) . carcinoma de ovario. linfoma y leucemia. un derrame paraneumonico generalmente de pequeiia-moderada intensidad que se reabsorbe al administrar el oportuno tratamiento al paciente. o cuando siendo menor no existan datos de enfermedad aguda seria precisa la valoracion de citologia de liquido en busca de atipias celulares. Anatomla Patol6gica cultivo TBc que metastatizan o invaden pleura con mayor frecuencia son: mama. Primera biopsia ciega (Negativa) + Segunda biopsia ciega) W Anatomia patologica cultivo TBc I I t (Positiva) Anatomia patol6gica cultivo TBc (Negativa) 4 I I * (Positiva) pH < 7.Derrame ocupa mAs de 112 hemitorax ylo . en cada caso se realizaran pruebas dirigidas. Derrame pleural de origen tumoral: La presencia de celulas neoplasicas ocurre entre un 33% y un 72% segun las series.(Negativo) I J.

(Sin ingos vasion Mesoteliales pleural) 300 exudados x LDM do sugieren malignidad =s <60 (30%) >7.000) Viscoso Mononucleares 3.Turbio Metaneucion homomonico lateral pequetia. t o ~ .4-6.3 Agudo: PFNs Cr6nico: Linfocitos >I .E.aprox.2 (s=1. Otras evidencias de enfermedad reumatoidea (30%) Exudado c l OO15.5 >600 40 (70%) c7.O Obstrucci6n 4.30 CT Scan.000 PMNS 1.95-7.biopsia pleural (30%) copia.5004.ritico.I. cado grande Tubercu.Disnea de ma esfueno. A 10s 5 d o s del comienzo de la enfermedad.Caracteristicas clfnicas analiticas y radiologicas de algunos exudados pleurales.O) Linfocitos linfatica.40 ADA (30~7. sin otra evidencia de metastasis.LDH ~1.Requieretubo teriologia de drenaje totivo C. fiebre HemorragiExudado Exudado 100co 50. Enfermedad Aspecfo Liquid0 Celulas Proteinas xml g d 10. moderado. taumar nipnea.PUStBac.30 Scan pul.5-8. unilateral fiebre (30%) Hemocul.000 Linfocitos c4.(10co 20.000 (Trasudao PHNso dos) Seroso linfocitos (20%) =3 >7.000 y producir jos en el Factor reu. Modificado de Escribano Sevillano D.000 (40 c7. dclor tohcico o asintomitico Derrame Turbio pequetio Amarillo monolate.7.0 E=95%) Pulmon y mamaprimarios mas frencuentes.000 PMNS 8.atrapamiento matoideo pulmonar. antecedente de trombosis venosa perifhrica o intervenciones previas Embolis. 60 toide atios: artritis moderada.30 (70%) Ac.00 ser recurrente comple. disnea de esfueno Seroso 8.000 7.000 Hermorragi.00 (80%) Comple.pulmonar sidioso. Pleuresia Varones reuma..O >700 Hemocul. mcderada.Purulento Metaneumbnico lateral mocompliderada.000 (1.000 QOO- 4 5 >1. Nodu10s pleurales Derrame pequeiio. Angiografia.301 45) (20%) LLPLS cl-1. lesi6n pulmonar Derrames grandes. enfermo crbnico Derrames moderados a grandes. liquid0 pleural 1:320 . hialuronico elevado en el IC quido pleural En el tejido obtenido por loracoscopia o lloracotomia Pronbtico relacionado con estadio de la enfermedady tip0 histol6gico A veces.10 100. (s = suero).verdoso ral. A veces. Unilaterales. Atelectasias laminares Seroso 2. pH del liquid0 tiene implicacicnes pronosticaSY terap6uticas Carcino. Puede Q pH O Inmuno. severa.Turbio cion homo. Citologia y 6. n6dulos subcutaneos. lnfiltrados pulmonares. a veces bilaterales.2 Bk ylo cultivo Bk L pleupral o tejido biopsia granulomas Cultivo de la biopsia 80% de Dx ADA c3OtLLPLS 1. peso.5-5.Dolor pleumo pulo.Tabla 4.000 c3O (67%) 60 (80%) 7.l LDH Glucosa (ms/dI) 40 Otros test Diagndstic0 Comentarios Resolucion adecuada con antibioticos Clinica Rx PVI) c700 ph >730 Derrame Neumonia Condensa. losis Comienzo Infiltraci6n agudo in.Sospecha tivo clinica >20. pH glum y racico para resolucion LDH * Seroso s <60 (20%) c7.Glucosa Se resuelve en mento meses. tos. Derrame Neumonia Condensa. dolor toracico. Hemorragi. otras biopsias Otros derrames mesoteliales Exposicion asbesto.Macrofaco.Sospecha monar.29 Broncos.

Los pequefios derrames pueden ser dificiles de evidenciar en la exploracion fisica y en la radiografia. '0' ''lo* tras descartar un Posible TEe tras corto periodo de observation decidiriamos entre toracoscopia o biopsia abierta. sentar a 1 espacio de unos minutes repetir la toracentesis. que Sean debidos a infecciones viricas. factor reumatoide.. la disminucion de peso y presencia de fiebre. biopsia de adenopatias. Cuando se afiade la rela- . mamografia. No obstante.30 Y/Oglucosa < 60 mg/dl y habitualmente 'On de LDH. estudio radiologico de tracto gastrointestinal superior. 3. Figura 3. e incluso despues de realizar una primera biopsia pleural. revisando previamente causas infrecuentes de derrame pleural (por ej. en estos parece mas aconsejable inclinarnos a la observation. alternativamente. 'Or El sintoma mas frecuente es la disnea y 10s pequefios derrames pueden ser silentes. C3. Tabla 3: una pacientes pH > de 7. no lo excluye ya que puede ser de pequeiio tamaiio y estar loculado). Un pH inferior a 7. 2.cedimientos relacionados (biopsia. Semiologia articular: ANA.. Tras realizar las pruebas descritas en la primera y segunda fases. Entre losdates a considerar tras obtener el debemos considerar: En otro grupo tendriamos a 10s pacientes con pH > de 7. en casos limites 0 dudosos. Se valorara la realization de test o pruebas dirigidas: TAC abdomen. son parametros fiables y muy orientativos. mama. per0 no especifico. puede ser ljtil e. 10s derrames pleurales tienden a la desaparicion espontanea y existe la sospecha. aumento de la LDH pleural o persistencia de su elevacion. tinciones y cultivos). CLAVES DE APROXIMACION DlAGNOSTlCA 1. La presencia de un ADA en liquido pleural > de 50 u/l es alta mente sugestivo de causa tuberculosa. C4.. Sindrome general y/o datos inespecificos y/o semiologia extrarrespiratoria (digestiva. etc. cultivo de mycobacterias.30 ylo glucosa > de 60 mgldl. Glucosa y pH. Debe clasificarse como trasudado o exudado determinand0 el contenid0 en proteinas y/o LDH (criterios de Light). 4.La existencia del derrame debe confirmarse bien radiologicamente o mediante ecografia (la ausencia de derrame en el decljbito lateral.30 sugiere exudado e. Se ha sugerido como indicacion de practicar tecnicas mas agresivas. inferior a 7. si uno o varios de estos parametros estan presentes. Cuando no se cumple ninguna de estas caracteristicas.-Tanto si es un hallazgo casual como si se sospecha por el cuadro clinic0 debe tenerse en cuenta: Ill.) y sin presencia de imagen pulmonar. enema opaco. Si esta tambien es negativa. aumento de tamaiio del derrame o persistencia por encima de la mitad de un hemitorax. estudio anatomopatol6gico del mismo y. cepillado. Razonablemente se realizaria en esta situacion una segunda biopsia pleural.Analisis del liquido pleural. ginecologica. debemos valorar realizar tora- La causa mas frecuente de derrame pleural y de trasudado es la insuficiencia cardiaca. aproximadamente un 20% de 10s derrames pleurales. aspirado. El aspect0 ylo la presencia de sangre puede ser orientativo. Parece razonable abstenerse de realizarla si el riesgo de provocar un neumotorax supera 10s beneficios de un diagnostico especifico.. En ellos se sugiere una tecnica agresiva~dado que estos parametros ponen de manifiesto una intensa infila '' pleural. Ayuda al diagnostico en un 90% de 10s derrames pleurales.1 es orientativo de empiema e indicativo de drenaje toracico para resolucion. coscopia o biopsia abierta. podemos considerar dos grupos de pacientes. ello aclara la naturaleza del derrame.Tercera fase: En esta se aplicaran las tecnicas mas agresivas para la obtencion de tejido pleural.Realization de toracentesis. y contaje de linfocitos por encima del 95%. eco abdominal. enfermedades colageno-vasculares). estarian sin diagnosticar.