Tema XIV.

- DERRAME PLEURAL

-

Definition, aspectos patog6nicos y fisiopatologicos.

Causas de derrame pleural. Paciente con sospecha de derrame pleural: Consideraciones basicas.

-

- Paciente con derrame pleural confirmado: Valoracion inicial.
Paciente con derrame pleural de tip0 trasudado. Paciente con derrame pleural de tip0 exudado.

- Claves de aproximacion diagn6stica.
Bibliografia.

El volumen y composicion del liquido pleural se mantienen constantes en condiciones fisiologicas. A medida que se forman aumenta la presion hidrostatica pleural.Cociente entre proteinas liquido pleural proteinas sericas mayor de 0. . CAUSASDEDERRAMEPLEURAL 1 Trasudados: La situacion fisiologica descrita se altera por: Una variacion en el juego de presiones que aumente el gradiente y permita el acumulo de liquido. al existir un balance entre las presiones hidrostaticas y osmoticas de la sangre y del liquido pleural. por lo que su tendencia es hacia la desaparicion cuando remite la alteracion de las presiones. el aumento de la presion oncotica en el liquido pleural.DERRAME PLEURAL DEFINICION. en general se deben a enfermedades sistemicas. son 10s l'trasudados" y 10s "exudados". Si se cumple al menos uno de estos criterios sera un exudado en 99% de 10s casos. 3. La clasificacion clinica en uno de estos dos grupos puede realizarse mediante 10s criterios propuestos por Light: 1. La posicion corporal (decubito. Si el criterio de exudado es exclusivamente el aumento de LDH.LDH en liquido pleural mayor de dos tercios del limite superior de la normalidad para el plasma. conteniendo en personas sanas menos de 20 ml de liquido. En las situaciones descritas se acumulara liquido en el espacio pleural y aparecera derrame plural. 2. Un bloqueo de 10s estomas o 10s linfaticos parietales. induciendo por ello la acumulacion del mismo. Esta posibilidad debe considerarse en casos con cifras limite de LDH ylo proteinas. puesto que dependen de la circulaci6n sistemica. . En carnbio en la hoja visceral cuyos capilares dependen de la circulaci6n pulmonar. ASPECTOS PATOGENICOS Y FlSlOPATOLOGlCOS El espacio existente entre las dos hojas pleurales es practicamente virtual. Los derrames pueden clasificarse en dos tipos basicos atendiendo a su etiologia y patogenia. Los exudados en carnbio se deben a enfermedades propiamente pleurales que permiten el acumulo de proteinas y. El sindrome de DP es uno de 10s mas frecuentes en clinica y que puede ser manifestacion tanto de enfermedades sistemicas como intratoracicas.5. El acumulo de mayor cantidad de liquido da lugar al sindrome de derrame pleural. Sentando al paciente durante 30 minutos antes de repetir la toracentesis pueden aclararse 10s resultados compatibles con exudado.. Tambien la reabsorcion del liquido ocurre en la hoja parietal a traves de las uniones intercelulares y de 10s estomas u orificios de comunicacion entre la capa mesotelial y 10s vasos linfatiCOS. Los trasudados son ultrafiltrados del plasma que se forman por alteracion de las presiones capilares hidrostatica u osmotica y. el origen tumoral es mas probable que el benigno. donde la presi6n hidrost6ica es alta. la presion hidrostatica es menor y el transporte de liquido hacia aquel espacio es por tanto minimo. bipedestacion).6. por tanto. puede modificar de forma significativa la composici6n bioquimica y celular del liquido pleural.. el gradiente de presiones permite la extravasacion del de liquido hacia el espacio pleural.. En 10s capilares de la pleura parietal. Dos tipos de procesos causan derrame pleural con estas caracteristicas: Enfermedades asociadas a hipoalbuminemia.Cociente entre LDH en liquido pleural y LDH serica mayor de 0. Una perdida de la integridad capilar que aumente su permeabilidad. .

Staphylococcus aureus -50Y0-. . Barnhart. otras infecciones bacterianas necrotizantes).. . lnsuficiencia renal*. osteosarcoma.Radioterapia. . .Vasculitis (autoinmunes): . X.Sindrorne postinfarto de miocardio (de Dressier) y sindrorne postpericardiotomia.).Cirugia abdominal o retroperitoneal (por ejemplo. I 1V. 10s derrames son de tip0 exudado en aproximadamente un 75% de las ocasiones y trasudado en 114. . .Parasitos (Entamoeba histolytica.Traumatismos de la pared toracica.Absceso subfrenico. bien como derrame paraneumonico o como empiema.Dialisis peritoneal.INH (isoniacida). esplenectornia). . gastricas. .Propiltiouracilo. En la Tabla 1 se muestran las causas mas frecuentes de derrame pleural. . subaracnoideas). . Light... IX. Con * se sefialan 10s derrames de tip0 trasudado. condrosarcoma.Asbestosis (raro).Linfangiectasia. . 1.Fistulas pleurales (bronquiales.Linforna.Hidantoina.Rotura del conduct0 torAcico. .Pancreatitis. . . . V1.Enfermedad de Whipple. I.Amiloidosis pleural.Absceso pancreatico.Procainamida. Glornerulonefritis aguda*.Infecciones: .Rotura de es6fago. Los porcentajes indican la frecuencia de presentacidn de derrame en 10s mencionados procesos. . .. .Otros: . tracto gastrointestinal. .Cirrosis hepatica*. . esofagicas. DP. cirugia renal. . .Seudoquiste pancreatico. Modificado de Reed.Trastornos de la coagulacion. Las mas frecuentes las asociadas a insuficiencia cardiaca congestiva.Afecciones abdominales: . . . sindrome de Meigs)*.Artritis reumatoidea (5%)..Granulomatosis de Wegener.Metastasis.Hidralacina.Enfermedades asociadas a presion venosa elevada. . . . Tumores.). .Causas de derrame pleural. .Viricas (< 20%)..Escleroderrnia.Tumores ovaricos (por ejemplo. pacreaticas.Urinotorax*. 11.Tuberculosis.Mixederna*.Mesotelioma.Pared toracica: primitiva 6sea (sarcoma de Ewing. Broncogenas.Pericarditis constrictiva cr6nica. RW.Neoplasias pancredticas. Streptococcus pyogenes. 2.Bacterianas (Klebsiella pneumoniae. .Lupus eritematoso sistemico (entre 20- 70%).Micoplasma y virus (< 20%). Syy Nelson.Metisergida. . . JC. Paragonimus). . . . En este caso. 3.lnsuficiencia cardiaca congestiva*.Macroglobulinemiade Waldestrorn. fibrosarcoma). VII.Afecciones difusas pulmonares: . Reacci6n lupus like . . TEP. 1.Mieloma rnliltiple. .Sarcoidosis (variable). 2.Reacciones a flrmacos: . Pancreatitis.Ex vacuo*.Neumonitis intersticial (raro).Nitrofurantoina. VI1I. 111. venas pulmonares. ..Laceration de grandes rasos (aorta.Linfangiomiomatosis. ..- Enfermedad tromboembolica* (variable). A distancia (mama. . etc. Las causas mas frecuentes son: lnflamacion de la pleura debido a infeccion.Neoplasias: . .Traumatismos: . .Afecciones renales. .Procarbacina.. . y cols..Exudado: V. Tabla 1. . Streptococcus pneumoniae -1 1%-.Busulfdn.Hongos (raros). vena cava. 2. Echinococcus.Idiopatico.Mononucleosis infecciosa. .Empiema originado en abscesos retrofaringeos y ce~icales. . Nocardia asteroides. . Enfermedades autoinmunes. Sindrorne nefrotico*.. etc. .

. El sintoma mas referido es la disnea. Palpation: se aprecia abolicion de las vibraciones vocales.Aproxlmacidn lnicial a1 paciente con sospecha de derrame pleural.Anamnesis: Puede existir ausencia total de sintomas en presencia de pequeAos derrames. lo que es evidente en la RxT lateral.. Percusion: el sonido es mate. exploracion fisica). RxT (anteroposterior y lateral): cuando el derrame es de menos de 200 cc. de aproximadamente 1000 cc. Tambien permite la localizacion adecuada para realizar la toracentesis. Confirmado Descartado 1 Negativo . el dolor toracico de tip0 pleuritic0 y 10s derivados de la enfermedad causal. cuando el derrame es libre. 1.. Exploraci6n fisica. PACIENTE CON SOSPECHA DE DERRAME PLEURAL Sintomatologia. solo oblitera el sen0 costofrenico posterior. o en el curso de un proceso patologico de causa conocida o no. Confirmado I I I Negativo o dudoso Positivo 1 RxT decubito lateral .PACIENTE CON SOSPECHA DE DERRAME PLEURAL: CONSIDERACIONES BASICAS El derrame pleural puede aparecer de forma fortuita como un hallazgo casual en un examen de salud (RxT. I RxT posterwnterior I Positivo y lateral . Derrames mayores. Confirmado Negativo o dudoso I Ecografia pleural o (menos iitil) TAC I Positivo . 11. la ecografia toracica y la TAC pulmonares nos permiten confirmar la presencia de derrame. Ill. oblite- Inspeccion: el hemitorax afecto presenta menor movilidad y la respiracion es su- Figure. En cualquier caso.Tecnicas de la imagen: La radiologia de torax.Exploracion fisica: perficial y taquipneica cuando existe dolor asociado. Puede cambiar la matidez con la postura. Auscultacion: disminucion o ausencia del murmullo vesicular normal y una distorsion en la voz hablada (pectoriloquia afona). I. su presencia no es siempre evidente y ante la sospecha debe de confirmarse. Otros sintomas posibles son la tos..

Miocarditis o pericarditis con plauritis (infeccion virica. Modificado de Reed JC y Light RW. artritis reumatoidea).. . Tumores (linfomas. En la Figura 1 se muestra 10s pasos iniciales en el estudio del paciente con sospecha de derrame pleural.Otros procedimientos diagnbsticos: Biopsia pleural. Con cardiomegalia (insuficiencia cardiaca congestiva). Procesos infradiafragmaticos (absceso subfr6nic0. La TAC toracica: mas lltil para distinguir entre lesiones parenquimatosas y pleurales. -211 - 1 1. inicialmente. La exploracion fisica sistematizada puede poner de manifiesto semiologia asociada ascitis. 2.Estudios complernentarios en el liquido del derrame pleural (bioquimicos. Grandes: Neoplasias. hepdtico). . 2. poliserositis -lupus sistemico. etc. quiste pancrehtico. patologia previa o concomitante (cardiaca. I. que. alteraciones hidroelectroliticas. Trasudados. Pequeiio: Colagenosis. 2. Postcirugia abdominal. colageno-vascular. tumoral. etc. Derrame pleural aislado sin otras anomalias: TBc. Ill. exploracion fisica y/o las tecnicas de la imagen confirman la presencia de un derrame se valoraran sucesivamente 5 aspectos (Figura 2). Bilateral: Sin cardiomegalia (metastasis. localizando el lugar mas adecuado para la toracentesis. Embolismo pulmonar sin infarto. V. rotura esoflgica). Izquierda: Con insuficiencia cardiaca y cardiomegalia (Infarto pulmonar).LOCALIZACION: 1. Sin insuficiencia cardiaca y sin cardiomegalia (Pancreatitis). incluso solo 10 ml.Afecciones colagenovasculares (lupus eritematoso sistemico 4errame pleural y pericardico-. fiebre reumatica). tuberculosis. TBc. artritis reumatoide.). . PACIENTE CON DERRAME PLEURAL CONFIRMADO: VALORACION INlClAL I.. slndrome de Meigs). traumatica. pleuroscopia.Anamnesis y exploraci6n fisica: I.. 11. Si la anamnesis.lnsuficiencia cardiaca congestiva en resoluci6n. citologicos. Tabla 2. Ecografia toracica: permite detectar derrames loculados o de muy escasa cuantia. Cardiomegalia: ... mesotelioma). Pleuritis virica.PRESENCIA 0 AUSENCIA DE ANOMALIAS 1. Pancreatitis.): En la Tabla 3 se muestran las diferentes pruebas y tecnicas aplicables para el estudio del liquido de derrame pleural. digestiva. etc. renal. . orienten la causa del proceso.Alteraciones radiol6gicas asociadas: En ocasiones son orientativas del proceso causal (Tabla 2).Embolismo pulmonar con dilataci6n de cavidades derechas. mas alta en el plano lateral que en el medial. Con insuficiencia cardiaca y sin cardiomegalia (Pericarditis).Alteraciones radiologicas asociadas (Tabla 2).. de contorno superior concavo. ASOCIADAS.- TAMAFIO: 1.Caracteristicas radiologicas orientadoras que pueden asociarse a derrame pleural y su origen mds frecuente.. lnfecciones viricas y por germenes atipicos. 11.. Una exhaustiva anamnesis puede ser de gran utilidad para orientar inicialmente un derrame secundario a farmacos.. Colagenosis. inmunol6gicos.Tumor (metbtasis. 1. signos de insuficiencia cardiaca. llamada menisco pleural. Derrame pleural asociado a otras anomalias radiol6gicas.ran tambien el sen0 costofrenico lateral y se manifiestan como una opacidad homogenea. infecciosa.Toracentesis y evaluation del tip0 de derrame (exudado o trasudado) y aspecto. carcinoma de mama. Broncoscopia. IV. .

lnsuficiencia cardiaca congestiva. Tambien cultivos para aerobios.TEP. autoinmune o por hongos.Pruebas y tecnicas de estudio del Iiquido pleural. empiema.Fracturas costales. . sarcoidosis. derrame paraneumonico o TEF! .Sarcoidosis (rara). Si se confirma la presencia de un trasudado se valoraran las causas citadas en la Tabla 1. . metastasis). . DH. olor.TBc. . .Estudios complernentarios: Leucocitos: . fibronectina.Tumor (carcinoma broncogenico. viscosidad.Mas de 1. estudios analiticos complementarios. neoplasia. anaerobios.Linfangioleiomiomatosis. Acido hialur6nic0. .lnsuficiencia cardiaca congestiva. complemento. . ruptura esofagica o tumor. . Enfermedad pulmonar intersticial: .Un predominio de polimorfonucleares sugiere inflamacion: empiema.. Citologias. anaerobios y mycobacterias si existe sospecha razonable.LDH.75. subpoblaciones linfocitarias-1infomas-).Aspecto.Infeccion (neumonia virica o por mycoplasma). Patron reticular fino: a) Agudo: . Otros test diagnosticos: ADA. Recuento hematico y hematocrito. esplenectomia. - .Linfoma.La presencia de mononucleares es mas comlin en procesos inflamatorios cronicos o en trasudados. Lipidos.Toracentesis y evaluacion del tip0 de derrame: Siguiendo 10s criterios de Light. . TEP..Linfangiectasia. fosfatasas alcalinas. y mas de 25. .Postoperatorio (toracotomia.Recuento y f6rmula leucocitario. . Aumento de tamat70 hiliar: .TEP. . Su disminucion por debajo de 60 mgldl se asocia a infeccion bacteriana o TBc (en ambos casos puede tratarse de un empiema). etc. Si es dudoso o se trata de un exudado se realizaran inicialmente. hemotorax.Linfangitis carcinomatosa. Estudios microbiol6gicos: debe realizarse siempre una tincion de Gram. . Si la presencia de sangre es importante se valoraran: TBc. Algunos aspectos son de particular inter6s en la caracterizacion de 10s derrames: . . La presencia de turbidez sugiere un exudado con increment0 de leucocitos.Atelectasia subsegmentaria: . de empiema.).Lupus eritematoso sistemico. .Masa abdominal.Presencia de sangre. artritis reumatoide.Color. . b) Subagudo-cronico: . . .. 11.Neoplasia (carcinoma broncogenico. hongos. Ill.Sarcoidosis (muy raro). linfoma. .Enfermedad reaumatoidea. Glucosa en liquid0 pleural. y un desagradable olor sugerira un empiema por anaerobios.000 leucocitos/mm3 es sugestivo de exudado. La presencia de pequeiia cantidad (hematocrito menor de 1%) sugiere contaminaci6n por el propio traumatismo de la toracentesis.000.Artritis reumatoide. . proteinas o lipidos. Con frecuencia la presencia de sangre es dificil de interpretar. traumatismo. .Proteinas totales. . . . TNF alfa (tumor necrosis factor alfa). lisozima. Tabla 3. inmunocomplejos. . TBc). G~ucosa Tinciones (Gram. . Estudios inmunol6gicos (Anticuerpos antinucleares.TBc. Cultivos (aerobios. La presencia de pus es obvia. linfoma). Amilasa. Relaci6n linfocitos/neutrofilos 2 0. asbestosis.La presencia de eosinofilos sugiere neumotbrax.Ascitis. grado de turbidez. Aumento de densidad lobar y/o atelectasia lobar: . . El color amarillo pajizo no es especifico. reaccibn a drogas.lnfecciones por hongos (raro). cirugia renal).Derrame paraneum6nic0. enfermedad parasitaria.TEP.

2.). 3. Anamnesis y exploracion medicaciones. I o mas criterios ning~jn criterio Exudado t Casos Sentar al paciente 30 minutos y repetir toracen- Amilasa. patologias previas. .Aspecto. PACIENTE CON DERRAME PLEURAL CONOCIDO Antecedentes (profesion. ruptura esofagica o tumor. especialmente infeccioso (empiema) o por artritis reumatoide. Criterios de Light I . el estudio citologico puede establecer este origen en aproximadamente el 50% de 10s casos. Cuando un tumor afecta a pleura. . Patologias toracicas y extratoracica asociada. Un pH inferior a 7.30 sugiere exudado. sangre >0.O .Aproximacidn a1 paciente con derrame pleural conocido. Su aumento sugiere enfermedad pancreatica. IiquidoIProt.Presencia de sangre.5. . LDH IiquidoILDH suero >0.Figura 2.Color. Citologia. Exploracidn fisica toracica y fisica extratoracica. Prot.. pH. ( 1.6. Un pH inferior a 7. etc.Olor. I Caracteristica 1 I Anomalias radiologicas asociadas I ? 7 Toracentesis $Ver Tabla 2. LDH liquid0 > de 213 de limite superior de la normalidad.

exclusiva del lupus.sugiere empiema y su presencia aislada o asociada a otros datos analiticos (presencia de pus. masas. Lipidos: . No obstante se evitaran extracciones excesivas (superiores a 1 litro).Otros procedimientos diagn6sticos: . puede poner de manifiesto cuando se ha perforado el conduct0 tordcico.Broncoscopia. PACIENTE CON DERRAME PLEURAL DE TIP0 TRASUDADO Su diagnostico etiologic0 no suele. Con mayor frecuencia es bilateral y debido a insuficiencia cardiaca izquierda.Lisozima. .Trigliceridos. son compatibles con la presencia de derrame pleural reumatoideo. Cuando 10s pacientes estan sintomaticos. Otros test diagnosticos:. La presencia de un trasudado o de un derrame secundario a neumonia TEP. Especialmente indicada en pacientes con derrame pleural asociado a otras alteraciones radiologicas como infiltrados. . no obstante cuando es unilateral es mas frecuentemente derecho. Esta indicada cuando se sospecha un origen tuberculoso o tumo- .Factor reumatoide. La demostracion de granulomas es diagnostica. 1 . atelectasias. . no obstante en caso de duda (procesos con granulomas. las situaciones de insuficiencia cardiaca. .2. Estudios inmunologicos:.ADA. . Su aumento por encima de 115 mgldl.).Biopsia pleural. Indicada cuando no se ha obtenido un diagnostico de certeza con 10s medios descritos previamente. cirrosis y sindrome nefrotico. tincion de Gram positiva. ral. En el c o n t e ~ o de la patologia o circunstancias inductoras (Tabla I).Anticuerpos antinucleares. . V. La determinacion del enzima adenosindeaminasa y la presencia de un aumento del mismo por encima de 50 UII es altamente sugestivo del origen tuberculoso del derrame (otros procesos con aumento de ADA en liquid' linfomas y toide). En presencia de hemoptisis su rentabilidad es superior a 80%.Acido hialuronico. se ha mostrado altamente sensible y especifica de un origen tuberculoso. sarcoidosis.La insuficiencia cardiaca es la causa mas frecuente de derrame pleural y de trasudado. la rentabilidad de la biopsia con aguja varia entre un 36% y un 75%. La presencia de un ADA superior a 33 UII asociado a una relacion Lisozima liquido/Lisozima plasma superior a 1. glucosa c60 mgldl).. etc.Biopsia pleural abierta. Cuando la relacion linfocitos/neutrofi10s es igual o mayor a 0.75 aumenta la posibilidad del origen TBc. es criterio para colocar tub0 de drenaje en torax. el cultivo de la pieza de biopsia tiene una rentabilidad alta. SU indicacion es la presencia de una enfermedad pleural progresiva y no diagnosticada. la primera biopsia pleural evidencia 10s granulomas en un 50 a 80% de 10s pacientes y la segunda en un 10 a un 40%. ofrecer dificultades. dado que pueden provocar hipotension debido a la disminucion del volumen intravascular. lo que puede precipitar un edema pulmonar unilateral. puede ser beneficioso una toracentesis.Pleuroscopia o toracoscopia. .La tincion con sudan para lipidos. . es compatible con la presencia de quilotorax. En pleuritis TBc. sin emLE bargo. . salvo el tratamiento del proceso original. Su presencia en titulo igual o mayor a 11320 e igual o mayor que 10s titulos sericos. y una disminucion brusca de la presion pleural durante la reexpansion pulmonar. hongos. no precisan habitualmente ninguna otra actitud. Se ha descrito un aumento de la tasa plasmatica de a. en general. enfermedad del colageno vascular o pancreatitis no es indicacion de biopsia pleural. Su aumento en el liquid0 de derrame pleural tambien se ha puesto en relacion con el origen tuberculoso del derrame. Aumentan en el lupus eritematoso sistemico y pueden hacerlo-en sindromes lupus like (ver Tabla La presencia de celulas es. En sospechas de tumor. hialuronico (superior a 1 mg/ml) en 113 de 10s pacientes con mesotelioma.

practicar Gram y cultivo de esputo.). Cuando observemos un exudado con glucosa >60 y/o pH>7.La sarcoidosis puede presentar ocasionalmente derrame pleural asociado de tip0 variable. tos). y en caso de sospecha. La rentabilidad de la biopsia Se ha ~ ~ n ~ e n t a d o ~reviamente. Infeccion de origen bacteriano en la primera situacion y TBc en la segunda. El derrame pleural TBc es frecuentemente unilateral y raramente masivo. paralela a la del derrame.La pericarditis constrictiva cronica se asocia pleural. En ambos casos el derrame suele ser unilateral y derecho. Suele tratarse de afectacion linfatica tumoral que no permite un drenaje adecuado (linfoma. . es alta especialmente cuando existen datos de enfermedad pleural aguda (fiebre. se seiiala en esta situacion la determinacion de citologias. cuando aparece aumento de polinucleares o de linfocitos. tincion para TBc y cultivo del liquido para descartar TBc. se muestran en la Tabla 4. asociando tres marcadores bioquimicos ADA pleural> de 29. dependen del cuadro clinic0 inicial. - .En ocasiones se asocia derrame pleural de tip0 trasudado a tumoracion maligna. Si es factible debe realizarse determinacion del factor de necrosis tumoral. .El sindrome de Meig es una causa menos frecuente de derrame pleural. tincion y cultivo de mycobacterias. De predominio derecho su mecanismo parece ser el paso de liquido a traves del diafragma. de forma paralela se describen las caracteristicas diagnosticas de 10s principales tipos de exudados: I. en ocasiones a derrame . Asocia la presencia de tumor benign0 de ovario (normalmente fibroma. Lisozima en liquido y en suero. Podemos considerar tres fases de aproximacion diagn6stica. es secundario a una infeccion pulmonar activa por lo que el diagnostic0 puede Ilevarse a cab0 por medio del estudio del esPut0 (tincion Y cultivo para m~cobacterias). exceptuando que un pH>7. pueden predominar 10s polimorfonucleares en fases tempranas. sera el proceso a seguir. El sindrome nefrotico y la cirrosis hepatica son dos situaciones comunes que pueden cursar con derrame pleural. En relacion a las determinaciones ciaves. relaEn cion a otros parametros la cifra de ADA pleural en que l a sospecha de derrame tuberculoso sea consistente es variable dependiendo de 10s autores. Si la glucosa es inferior a 60 mg la probabilidad infecciosa. dolor.Primera fase: Un parametro que provoca pocos errores es la determinacion de glucosa inferior o . En 10s casos de sospecha bacteriana. Nuestra experiencia (Damaso y cols.Otras situaciones son menos comu- PACIENTE CON DERRAME PLEURAL DE TIP0 EXUDADO En la Figura 3 se muestra un algoritmo de estudio del paciente con derrame pleural tip0 exudado.). superior a 6 0 mg. nes.. En la practica la determinacion de la mayoria de parametros seiialados es simultanea. son tambi6n confirmatorios del origen del derrame. cultivo bacteriano y/o pH (para constatar criterios de empiema e indicar tub0 de torax).215 - . asimismo es frecuente la presencia de ascitis. El C U ~ ~ ~del liquido eS P O S ~ ~ ~en Un VO VO 25% de 10s casos. . aunque puede ser de otro tipo). Cuando existe predominio linfocitario debe valorarse conjuntamente ADA. etc. leucemia. Habitualmente.La coexistencia de 10s signos de insuficiencia cardiaca y la mejoria de estos. El aspect0 del liquid0 extraid0 puede ser orientativo Algunas de las caracteristicas generales de 10s derrames pleurales mas frecuentes.30 no existe orientacion diagnostica definida. Asimismo el pH es un parametro bastante fiable y con frecuencia de eficacia superponible a la glucemia. cuando el paciente presenta tos productiva. En 10s casos descritos y dada la sospecha infecciosa es util. El mecanismo patogenetico en ambos casos es la hipoproteinemia. no obstante esta debe ser paralela a la determinacion de otros parametros. En la Tabla 3.40 no debe corresponder a una TBc. Aunque con frecuencia presents ~redominio linfocitario. el Gram.

(Negativo) ' I I .30 (no clara orientaci6n definida) v I Signos de enfermedad aguda I Citologias Negativas Positivas . (SO Tuberculosis ( s i) P (No) ~Predominio linfocitos? ~Predominio polimorfonucleares? ihematico?. PH Derrame paraneumbnico. Tincion Cultivos.Estudio del paciente con derrame pleural tipo exudado. PACIENTE CON EXUDADO PLEURAL I 'Turbio? -----I Quilotorax Seudoquilotorax sangr re? (Hcto >I%) Traumatismo Empiema glucosalpH Inferior a 60 mg/pH < 7. Radiologia digestivo. ANAlFactor reumatoide/C3/C4.. fact ores de riesgo a TEP? ilnfiltrado parenquimatoso?o isospecha reacci6n a farrnacos? i . drenaje) - ADA.30 v Superior a 60 mg/pH > 7. Estudio bacterlologico Predominio de polimorfonucleares Predominio linfocitos t Gram.Figura 3. (SO sos spec ha origen extrarrespiratorio? Broncoscopia (aspirado/cepillado/ biopsia) TACIECO abdomen. Si) -iSemiologia (No) articular? +(No) I (No) ' I Y Y 3. Empiema (tubo de torax. Lisozima liqJ Lisozima plasma. Cultivos. Biopsia adenopatias.

La progresion a empiema de un derrame tuberculoso no es infrecuente si no se trata adecuadamente.(Negativo) I J. En ocasiones el derrame aparece en pacientes que estan siguiendo tratamiento. Cuando la glucemia es superior a 60 mg. Cuando se acompaiia de insuficiencia cardiaca puede presentar caracteristicas de trasudado. colon. Primera biopsia ciega (Negativa) + Segunda biopsia ciega) W Anatomia patologica cultivo TBc I I t (Positiva) Anatomia patol6gica cultivo TBc (Negativa) 4 I I * (Positiva) pH < 7. Un 10% de 10s derrames paraneum6nicos evolucionan a empiema (ver criterios previos de empiema). Anatomla Patol6gica cultivo TBc que metastatizan o invaden pleura con mayor frecuencia son: mama.Segunda fase: Derrame paraneumonico.Disminucidn pesolfiebre ylo . carcinoma de ovario. De forma sucesiva y en el orden dependiente de la sospecha existente. en cada caso se realizaran pruebas dirigidas. Derrame pleural de origen tumoral: La presencia de celulas neoplasicas ocurre entre un 33% y un 72% segun las series. 11. El derrame presenta sangre en menos del 50% de 10s casos. el Cnico signo radiologico acompafiante. pancreas y. El dolor aparece en todos 10s casos y la disnea es frecuente.30 ylo glucosa c 60 i GAMMP Positivo (Negativa) . en un pequeiio porcentaje son de origen desconocido. El derrame asociado a TEP es. linfoma y leucemia.Aumento de la LDH pleural o linfocitos > 95% Anatomia Patologica cultivo TBc PleuroscopialBiopsia I Biopsia abierta lisozima plasma/liplasma/lisozima liquido (> de I).Derrame ocupa mAs de 112 hemitorax ylo . sarcoma uterino y cervical. un derrame paraneumonico generalmente de pequeiia-moderada intensidad que se reabsorbe al administrar el oportuno tratamiento al paciente.fibronectina >I35 mgldl. aporta una y sensibilidad del 100% y una especificidad del 77% en el diagnostic0 del derrame pleural TBc.30 ylo 4 glucosa c 60 I I b pH > 7. Tras el cancer de pulmon 10s procesos malignos Factores de riesgo o sospecha clinica de TEP: GMMP.. Las neumonias presentan con frecuencia (30%). La rentabilidad de la biopsia pleural ya se ha referido previamente. y la busqueda de un tumor no pulmonar se comenta posteriormente. o cuando siendo menor no existan datos de enfermedad aguda seria precisa la valoracion de citologia de liquido en busca de atipias celulares. estomago. Llegados a este punto y si 10s estudios son negativos se valoraran causas menos frecuentes. lnfiltrado parenquimatoso o sospecha de reaccion a farmacos: Broncoscopia y pro- . en ocasiones.

otras biopsias Otros derrames mesoteliales Exposicion asbesto. t o ~ .Dolor pleumo pulo.40 ADA (30~7.verdoso ral. losis Comienzo Infiltraci6n agudo in. fiebre HemorragiExudado Exudado 100co 50.000 7. A 10s 5 d o s del comienzo de la enfermedad. moderado.000 (1. Modificado de Escribano Sevillano D.30 (70%) Ac.10 100.Sospecha monar.LDH ~1.Tabla 4.000 c3O (67%) 60 (80%) 7. dclor tohcico o asintomitico Derrame Turbio pequetio Amarillo monolate.O) Linfocitos linfatica.5 >600 40 (70%) c7.000 Hermorragi.000 (40 c7.0 E=95%) Pulmon y mamaprimarios mas frencuentes.Macrofaco.29 Broncos.5-8.3 Agudo: PFNs Cr6nico: Linfocitos >I . Citologia y 6. Puede Q pH O Inmuno. antecedente de trombosis venosa perifhrica o intervenciones previas Embolis.O Obstrucci6n 4.30 Scan pul.Purulento Metaneumbnico lateral mocompliderada.5004.000 Linfocitos c4.2 (s=1. tos.biopsia pleural (30%) copia.30 CT Scan.pulmonar sidioso.O >700 Hemocul.Disnea de ma esfueno.PUStBac.000 PMNS 1.ritico.000 (Trasudao PHNso dos) Seroso linfocitos (20%) =3 >7. Nodu10s pleurales Derrame pequeiio.301 45) (20%) LLPLS cl-1.Requieretubo teriologia de drenaje totivo C. mcderada. sin otra evidencia de metastasis. Otras evidencias de enfermedad reumatoidea (30%) Exudado c l OO15. peso. hialuronico elevado en el IC quido pleural En el tejido obtenido por loracoscopia o lloracotomia Pronbtico relacionado con estadio de la enfermedady tip0 histol6gico A veces.Caracteristicas clfnicas analiticas y radiologicas de algunos exudados pleurales. Angiografia. 60 toide atios: artritis moderada.5-5. disnea de esfueno Seroso 8. unilateral fiebre (30%) Hemocul. severa. (Sin ingos vasion Mesoteliales pleural) 300 exudados x LDM do sugieren malignidad =s <60 (30%) >7. Derrame Neumonia Condensa.aprox.(10co 20.2 Bk ylo cultivo Bk L pleupral o tejido biopsia granulomas Cultivo de la biopsia 80% de Dx ADA c3OtLLPLS 1.00 ser recurrente comple. (s = suero). pH del liquid0 tiene implicacicnes pronosticaSY terap6uticas Carcino..000) Viscoso Mononucleares 3. Enfermedad Aspecfo Liquid0 Celulas Proteinas xml g d 10. enfermo crbnico Derrames moderados a grandes.Glucosa Se resuelve en mento meses. Atelectasias laminares Seroso 2. Unilaterales. Hemorragi.I.000 y producir jos en el Factor reu.Turbio Metaneucion homomonico lateral pequetia. A veces. Pleuresia Varones reuma.7.000 QOO- 4 5 >1.000 PMNS 8. taumar nipnea. dolor toracico. a veces bilaterales.95-7.4-6. pH glum y racico para resolucion LDH * Seroso s <60 (20%) c7.atrapamiento matoideo pulmonar. n6dulos subcutaneos. lesi6n pulmonar Derrames grandes.l LDH Glucosa (ms/dI) 40 Otros test Diagndstic0 Comentarios Resolucion adecuada con antibioticos Clinica Rx PVI) c700 ph >730 Derrame Neumonia Condensa. liquid0 pleural 1:320 .00 (80%) Comple.Sospecha tivo clinica >20.E. lnfiltrados pulmonares. cado grande Tubercu.Turbio cion homo.

La presencia de un ADA en liquido pleural > de 50 u/l es alta mente sugestivo de causa tuberculosa. Cuando se afiade la rela- . mama. podemos considerar dos grupos de pacientes. Los pequefios derrames pueden ser dificiles de evidenciar en la exploracion fisica y en la radiografia... Glucosa y pH. si uno o varios de estos parametros estan presentes. coscopia o biopsia abierta. No obstante. etc.. eco abdominal. aproximadamente un 20% de 10s derrames pleurales. Figura 3. cultivo de mycobacterias.30 sugiere exudado e. en estos parece mas aconsejable inclinarnos a la observation. 3. aumento de la LDH pleural o persistencia de su elevacion. aspirado. estarian sin diagnosticar.. CLAVES DE APROXIMACION DlAGNOSTlCA 1. Debe clasificarse como trasudado o exudado determinand0 el contenid0 en proteinas y/o LDH (criterios de Light). alternativamente. mamografia. estudio radiologico de tracto gastrointestinal superior. 'Or El sintoma mas frecuente es la disnea y 10s pequefios derrames pueden ser silentes. enfermedades colageno-vasculares). Se valorara la realization de test o pruebas dirigidas: TAC abdomen. En ellos se sugiere una tecnica agresiva~dado que estos parametros ponen de manifiesto una intensa infila '' pleural. per0 no especifico. y contaje de linfocitos por encima del 95%. Un pH inferior a 7. sentar a 1 espacio de unos minutes repetir la toracentesis. Tabla 3: una pacientes pH > de 7. biopsia de adenopatias. Razonablemente se realizaria en esta situacion una segunda biopsia pleural. la disminucion de peso y presencia de fiebre. ello aclara la naturaleza del derrame. ginecologica.1 es orientativo de empiema e indicativo de drenaje toracico para resolucion.La existencia del derrame debe confirmarse bien radiologicamente o mediante ecografia (la ausencia de derrame en el decljbito lateral. Parece razonable abstenerse de realizarla si el riesgo de provocar un neumotorax supera 10s beneficios de un diagnostico especifico. C3.30 Y/Oglucosa < 60 mg/dl y habitualmente 'On de LDH. Cuando no se cumple ninguna de estas caracteristicas. 4. enema opaco. Ayuda al diagnostico en un 90% de 10s derrames pleurales. puede ser ljtil e.-Tanto si es un hallazgo casual como si se sospecha por el cuadro clinic0 debe tenerse en cuenta: Ill. tinciones y cultivos). estudio anatomopatol6gico del mismo y.30 ylo glucosa > de 60 mgldl. Semiologia articular: ANA. Si esta tambien es negativa. inferior a 7. Se ha sugerido como indicacion de practicar tecnicas mas agresivas.Tercera fase: En esta se aplicaran las tecnicas mas agresivas para la obtencion de tejido pleural. Entre losdates a considerar tras obtener el debemos considerar: En otro grupo tendriamos a 10s pacientes con pH > de 7.Analisis del liquido pleural. C4. e incluso despues de realizar una primera biopsia pleural. El aspect0 ylo la presencia de sangre puede ser orientativo.cedimientos relacionados (biopsia. '0' ''lo* tras descartar un Posible TEe tras corto periodo de observation decidiriamos entre toracoscopia o biopsia abierta. aumento de tamaiio del derrame o persistencia por encima de la mitad de un hemitorax. no lo excluye ya que puede ser de pequeiio tamaiio y estar loculado). 10s derrames pleurales tienden a la desaparicion espontanea y existe la sospecha. Sindrome general y/o datos inespecificos y/o semiologia extrarrespiratoria (digestiva. revisando previamente causas infrecuentes de derrame pleural (por ej. 2. debemos valorar realizar tora- La causa mas frecuente de derrame pleural y de trasudado es la insuficiencia cardiaca. Tras realizar las pruebas descritas en la primera y segunda fases. factor reumatoide. son parametros fiables y muy orientativos. que Sean debidos a infecciones viricas.Realization de toracentesis.) y sin presencia de imagen pulmonar. en casos limites 0 dudosos. cepillado.

Sign up to vote on this title
UsefulNot useful