Tema XIV.

- DERRAME PLEURAL

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Definition, aspectos patog6nicos y fisiopatologicos.

Causas de derrame pleural. Paciente con sospecha de derrame pleural: Consideraciones basicas.

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- Paciente con derrame pleural confirmado: Valoracion inicial.
Paciente con derrame pleural de tip0 trasudado. Paciente con derrame pleural de tip0 exudado.

- Claves de aproximacion diagn6stica.
Bibliografia.

El acumulo de mayor cantidad de liquido da lugar al sindrome de derrame pleural. . el aumento de la presion oncotica en el liquido pleural. ASPECTOS PATOGENICOS Y FlSlOPATOLOGlCOS El espacio existente entre las dos hojas pleurales es practicamente virtual. Esta posibilidad debe considerarse en casos con cifras limite de LDH ylo proteinas.. conteniendo en personas sanas menos de 20 ml de liquido. 3. induciendo por ello la acumulacion del mismo. En las situaciones descritas se acumulara liquido en el espacio pleural y aparecera derrame plural. son 10s l'trasudados" y 10s "exudados". En 10s capilares de la pleura parietal.DERRAME PLEURAL DEFINICION. puesto que dependen de la circulaci6n sistemica. el gradiente de presiones permite la extravasacion del de liquido hacia el espacio pleural. por tanto. el origen tumoral es mas probable que el benigno. por lo que su tendencia es hacia la desaparicion cuando remite la alteracion de las presiones.LDH en liquido pleural mayor de dos tercios del limite superior de la normalidad para el plasma. Dos tipos de procesos causan derrame pleural con estas caracteristicas: Enfermedades asociadas a hipoalbuminemia.. La clasificacion clinica en uno de estos dos grupos puede realizarse mediante 10s criterios propuestos por Light: 1.5. Los derrames pueden clasificarse en dos tipos basicos atendiendo a su etiologia y patogenia. Un bloqueo de 10s estomas o 10s linfaticos parietales. Sentando al paciente durante 30 minutos antes de repetir la toracentesis pueden aclararse 10s resultados compatibles con exudado. al existir un balance entre las presiones hidrostaticas y osmoticas de la sangre y del liquido pleural. Los exudados en carnbio se deben a enfermedades propiamente pleurales que permiten el acumulo de proteinas y. Los trasudados son ultrafiltrados del plasma que se forman por alteracion de las presiones capilares hidrostatica u osmotica y. Si el criterio de exudado es exclusivamente el aumento de LDH. Si se cumple al menos uno de estos criterios sera un exudado en 99% de 10s casos. Tambien la reabsorcion del liquido ocurre en la hoja parietal a traves de las uniones intercelulares y de 10s estomas u orificios de comunicacion entre la capa mesotelial y 10s vasos linfatiCOS.Cociente entre LDH en liquido pleural y LDH serica mayor de 0. donde la presi6n hidrost6ica es alta. 2. En carnbio en la hoja visceral cuyos capilares dependen de la circulaci6n pulmonar.Cociente entre proteinas liquido pleural proteinas sericas mayor de 0. CAUSASDEDERRAMEPLEURAL 1 Trasudados: La situacion fisiologica descrita se altera por: Una variacion en el juego de presiones que aumente el gradiente y permita el acumulo de liquido.. . A medida que se forman aumenta la presion hidrostatica pleural. La posicion corporal (decubito. El volumen y composicion del liquido pleural se mantienen constantes en condiciones fisiologicas. bipedestacion). puede modificar de forma significativa la composici6n bioquimica y celular del liquido pleural.6. en general se deben a enfermedades sistemicas. la presion hidrostatica es menor y el transporte de liquido hacia aquel espacio es por tanto minimo. Una perdida de la integridad capilar que aumente su permeabilidad. El sindrome de DP es uno de 10s mas frecuentes en clinica y que puede ser manifestacion tanto de enfermedades sistemicas como intratoracicas. .

Rotura del conduct0 torAcico. .. Los porcentajes indican la frecuencia de presentacidn de derrame en 10s mencionados procesos. Glornerulonefritis aguda*. Enfermedades autoinmunes. .Ex vacuo*. Pancreatitis.Vasculitis (autoinmunes): . .Nitrofurantoina. . . .Afecciones difusas pulmonares: . . fibrosarcoma).Metastasis. A distancia (mama. . I.Radioterapia.Traumatismos de la pared toracica. Sindrorne nefrotico*. vena cava. subaracnoideas).Afecciones renales.Cirrosis hepatica*. .Procarbacina.Viricas (< 20%). . .Micoplasma y virus (< 20%). . . . . Nocardia asteroides. . Con * se sefialan 10s derrames de tip0 trasudado. . Modificado de Reed. .Pancreatitis.Macroglobulinemiade Waldestrorn.Mononucleosis infecciosa.Afecciones abdominales: . . IX. Broncogenas.Propiltiouracilo. 2.Rotura de es6fago. condrosarcoma. osteosarcoma. V1. .. ..Trastornos de la coagulacion.Empiema originado en abscesos retrofaringeos y ce~icales.Amiloidosis pleural. 2.Neumonitis intersticial (raro). VI1I.Sarcoidosis (variable). Syy Nelson. . En este caso. pacreaticas. Las mas frecuentes las asociadas a insuficiencia cardiaca congestiva. I 1V.Absceso pancreatico.. .Escleroderrnia.Asbestosis (raro). ... 1. . Paragonimus). .Mieloma rnliltiple. venas pulmonares. DP.Linfangiomiomatosis.Mesotelioma.Causas de derrame pleural.Hidralacina. . gastricas. . En la Tabla 1 se muestran las causas mas frecuentes de derrame pleural.Sindrorne postinfarto de miocardio (de Dressier) y sindrorne postpericardiotomia.- Enfermedad tromboembolica* (variable).Bacterianas (Klebsiella pneumoniae. . Staphylococcus aureus -50Y0-. Streptococcus pneumoniae -1 1%-. Light. bien como derrame paraneumonico o como empiema. cirugia renal.Neoplasias: .Lupus eritematoso sistemico (entre 20- 70%). 2. TEP. otras infecciones bacterianas necrotizantes). .Granulomatosis de Wegener. 1. ..INH (isoniacida). . lnsuficiencia renal*.Tuberculosis. .. RW.. tracto gastrointestinal. . Echinococcus. Tumores.Cirugia abdominal o retroperitoneal (por ejemplo.Procainamida. etc.Artritis reumatoidea (5%).Pared toracica: primitiva 6sea (sarcoma de Ewing. VII.Linfangiectasia. esplenectornia). . y cols.Enfermedad de Whipple. . .Busulfdn. .Mixederna*. 11. X.Exudado: V. . . 111.Absceso subfrenico.Urinotorax*.Neoplasias pancredticas. . Tabla 1. Barnhart.Otros: .Hidantoina.Reacciones a flrmacos: .Metisergida.lnsuficiencia cardiaca congestiva*.Enfermedades asociadas a presion venosa elevada. .).. sindrome de Meigs)*.Idiopatico. Las causas mas frecuentes son: lnflamacion de la pleura debido a infeccion.. . Reacci6n lupus like . 3.Linforna.Seudoquiste pancreatico.Hongos (raros).Dialisis peritoneal.Tumores ovaricos (por ejemplo.). 10s derrames son de tip0 exudado en aproximadamente un 75% de las ocasiones y trasudado en 114. . .Traumatismos: . . JC.Infecciones: .Fistulas pleurales (bronquiales. . etc. Streptococcus pyogenes.Laceration de grandes rasos (aorta. esofagicas. . .Pericarditis constrictiva cr6nica.Parasitos (Entamoeba histolytica.

cuando el derrame es libre. Ill.Anamnesis: Puede existir ausencia total de sintomas en presencia de pequeAos derrames. Confirmado Negativo o dudoso I Ecografia pleural o (menos iitil) TAC I Positivo . RxT (anteroposterior y lateral): cuando el derrame es de menos de 200 cc.Aproxlmacidn lnicial a1 paciente con sospecha de derrame pleural. Confirmado Descartado 1 Negativo . su presencia no es siempre evidente y ante la sospecha debe de confirmarse.. solo oblitera el sen0 costofrenico posterior.. el dolor toracico de tip0 pleuritic0 y 10s derivados de la enfermedad causal. Percusion: el sonido es mate.Tecnicas de la imagen: La radiologia de torax. de aproximadamente 1000 cc. Tambien permite la localizacion adecuada para realizar la toracentesis. Palpation: se aprecia abolicion de las vibraciones vocales. En cualquier caso. exploracion fisica). PACIENTE CON SOSPECHA DE DERRAME PLEURAL Sintomatologia. Derrames mayores.. oblite- Inspeccion: el hemitorax afecto presenta menor movilidad y la respiracion es su- Figure. Auscultacion: disminucion o ausencia del murmullo vesicular normal y una distorsion en la voz hablada (pectoriloquia afona). 11.Exploracion fisica: perficial y taquipneica cuando existe dolor asociado. I. Confirmado I I I Negativo o dudoso Positivo 1 RxT decubito lateral . Puede cambiar la matidez con la postura. lo que es evidente en la RxT lateral. la ecografia toracica y la TAC pulmonares nos permiten confirmar la presencia de derrame. 1. Exploraci6n fisica. I RxT posterwnterior I Positivo y lateral .. Otros sintomas posibles son la tos.PACIENTE CON SOSPECHA DE DERRAME PLEURAL: CONSIDERACIONES BASICAS El derrame pleural puede aparecer de forma fortuita como un hallazgo casual en un examen de salud (RxT. o en el curso de un proceso patologico de causa conocida o no. El sintoma mas referido es la disnea.

Procesos infradiafragmaticos (absceso subfr6nic0.Otros procedimientos diagnbsticos: Biopsia pleural. poliserositis -lupus sistemico. artritis reumatoide. traumatica. renal. mesotelioma). Tumores (linfomas. 2. . signos de insuficiencia cardiaca. mas alta en el plano lateral que en el medial. Izquierda: Con insuficiencia cardiaca y cardiomegalia (Infarto pulmonar). Derrame pleural aislado sin otras anomalias: TBc.Estudios complernentarios en el liquido del derrame pleural (bioquimicos. incluso solo 10 ml. etc. PACIENTE CON DERRAME PLEURAL CONFIRMADO: VALORACION INlClAL I. IV.ran tambien el sen0 costofrenico lateral y se manifiestan como una opacidad homogenea. inicialmente. Colagenosis. 1. etc. alteraciones hidroelectroliticas. llamada menisco pleural.Tumor (metbtasis. . . hepdtico). colageno-vascular. Trasudados. slndrome de Meigs).. rotura esoflgica). . que. 11. 2. Pequeiio: Colagenosis. Ecografia toracica: permite detectar derrames loculados o de muy escasa cuantia... Modificado de Reed JC y Light RW.): En la Tabla 3 se muestran las diferentes pruebas y tecnicas aplicables para el estudio del liquido de derrame pleural. Pleuritis virica..Caracteristicas radiologicas orientadoras que pueden asociarse a derrame pleural y su origen mds frecuente.PRESENCIA 0 AUSENCIA DE ANOMALIAS 1.LOCALIZACION: 1. inmunol6gicos.. . 11. etc.Toracentesis y evaluation del tip0 de derrame (exudado o trasudado) y aspecto. 2. TBc. Con insuficiencia cardiaca y sin cardiomegalia (Pericarditis).- TAMAFIO: 1. tumoral. -211 - 1 1. lnfecciones viricas y por germenes atipicos..Embolismo pulmonar con dilataci6n de cavidades derechas. La exploracion fisica sistematizada puede poner de manifiesto semiologia asociada ascitis. La TAC toracica: mas lltil para distinguir entre lesiones parenquimatosas y pleurales. Con cardiomegalia (insuficiencia cardiaca congestiva). V. carcinoma de mama. fiebre reumatica). Grandes: Neoplasias. Tabla 2. infecciosa. pleuroscopia.Alteraciones radiol6gicas asociadas: En ocasiones son orientativas del proceso causal (Tabla 2). artritis reumatoidea). orienten la causa del proceso. de contorno superior concavo. Bilateral: Sin cardiomegalia (metastasis. Broncoscopia. Sin insuficiencia cardiaca y sin cardiomegalia (Pancreatitis).. Ill. quiste pancrehtico.Miocarditis o pericarditis con plauritis (infeccion virica. Embolismo pulmonar sin infarto. Derrame pleural asociado a otras anomalias radiol6gicas. Cardiomegalia: . patologia previa o concomitante (cardiaca.Alteraciones radiologicas asociadas (Tabla 2).. localizando el lugar mas adecuado para la toracentesis. Una exhaustiva anamnesis puede ser de gran utilidad para orientar inicialmente un derrame secundario a farmacos. exploracion fisica y/o las tecnicas de la imagen confirman la presencia de un derrame se valoraran sucesivamente 5 aspectos (Figura 2).Anamnesis y exploraci6n fisica: I.Afecciones colagenovasculares (lupus eritematoso sistemico 4errame pleural y pericardico-.). En la Figura 1 se muestra 10s pasos iniciales en el estudio del paciente con sospecha de derrame pleural. I. Pancreatitis.lnsuficiencia cardiaca congestiva en resoluci6n.. citologicos. Si la anamnesis. digestiva. Postcirugia abdominal. ASOCIADAS. tuberculosis.

Tabla 3. sarcoidosis.La presencia de mononucleares es mas comlin en procesos inflamatorios cronicos o en trasudados. linfoma). Patron reticular fino: a) Agudo: . . derrame paraneumonico o TEF! . La presencia de pus es obvia. reaccibn a drogas. . Aumento de densidad lobar y/o atelectasia lobar: . Con frecuencia la presencia de sangre es dificil de interpretar.Presencia de sangre. artritis reumatoide.Estudios complernentarios: Leucocitos: . Otros test diagnosticos: ADA. La presencia de turbidez sugiere un exudado con increment0 de leucocitos. . .Un predominio de polimorfonucleares sugiere inflamacion: empiema. .TEP. TBc).Linfangioleiomiomatosis. . empiema. . grado de turbidez. . enfermedad parasitaria. TEP. de empiema. Enfermedad pulmonar intersticial: .Recuento y f6rmula leucocitario. Relaci6n linfocitos/neutrofilos 2 0. asbestosis.LDH.La presencia de eosinofilos sugiere neumotbrax. .000. Lipidos. Estudios microbiol6gicos: debe realizarse siempre una tincion de Gram. .Linfangitis carcinomatosa. Aumento de tamat70 hiliar: . complemento.Toracentesis y evaluacion del tip0 de derrame: Siguiendo 10s criterios de Light. lisozima.Postoperatorio (toracotomia.Color. Recuento hematico y hematocrito. . . La presencia de pequeiia cantidad (hematocrito menor de 1%) sugiere contaminaci6n por el propio traumatismo de la toracentesis.lnfecciones por hongos (raro).Fracturas costales. Acido hialur6nic0. . - . .Lupus eritematoso sistemico.TBc. .Linfangiectasia.Aspecto.Enfermedad reaumatoidea.Sarcoidosis (muy raro).). .Artritis reumatoide. . 11. neoplasia. cirugia renal). . ruptura esofagica o tumor. Si es dudoso o se trata de un exudado se realizaran inicialmente. y un desagradable olor sugerira un empiema por anaerobios. metastasis).Pruebas y tecnicas de estudio del Iiquido pleural.Linfoma. b) Subagudo-cronico: .000 leucocitos/mm3 es sugestivo de exudado.Sarcoidosis (rara). .TEP. anaerobios y mycobacterias si existe sospecha razonable.lnsuficiencia cardiaca congestiva. .. Estudios inmunol6gicos (Anticuerpos antinucleares.Mas de 1. Amilasa. traumatismo.TBc.Neoplasia (carcinoma broncogenico. viscosidad. G~ucosa Tinciones (Gram. autoinmune o por hongos.Tumor (carcinoma broncogenico. Si se confirma la presencia de un trasudado se valoraran las causas citadas en la Tabla 1. . anaerobios. proteinas o lipidos. Tambien cultivos para aerobios. . DH. fosfatasas alcalinas.lnsuficiencia cardiaca congestiva.Infeccion (neumonia virica o por mycoplasma). estudios analiticos complementarios.TEP.Derrame paraneum6nic0. Algunos aspectos son de particular inter6s en la caracterizacion de 10s derrames: . Glucosa en liquid0 pleural. hemotorax. Ill. hongos.Proteinas totales. Su disminucion por debajo de 60 mgldl se asocia a infeccion bacteriana o TBc (en ambos casos puede tratarse de un empiema). . Cultivos (aerobios. inmunocomplejos. El color amarillo pajizo no es especifico.Atelectasia subsegmentaria: . Citologias. Si la presencia de sangre es importante se valoraran: TBc. olor. y mas de 25. fibronectina. subpoblaciones linfocitarias-1infomas-).75.. . linfoma. esplenectomia.. . TNF alfa (tumor necrosis factor alfa). . . etc.Ascitis.Masa abdominal.

Olor.Figura 2. ( 1. patologias previas. 3.Color. PACIENTE CON DERRAME PLEURAL CONOCIDO Antecedentes (profesion..). . IiquidoIProt. Anamnesis y exploracion medicaciones. etc. Cuando un tumor afecta a pleura. el estudio citologico puede establecer este origen en aproximadamente el 50% de 10s casos.6. LDH IiquidoILDH suero >0. Exploracidn fisica toracica y fisica extratoracica. I Caracteristica 1 I Anomalias radiologicas asociadas I ? 7 Toracentesis $Ver Tabla 2.Aproximacidn a1 paciente con derrame pleural conocido. especialmente infeccioso (empiema) o por artritis reumatoide. LDH liquid0 > de 213 de limite superior de la normalidad.Presencia de sangre. pH. . I o mas criterios ning~jn criterio Exudado t Casos Sentar al paciente 30 minutos y repetir toracen- Amilasa. Criterios de Light I . ruptura esofagica o tumor.5. Prot. . Un pH inferior a 7. Citologia. Su aumento sugiere enfermedad pancreatica. 2. Patologias toracicas y extratoracica asociada.Aspecto.O . Un pH inferior a 7. sangre >0.30 sugiere exudado.

son compatibles con la presencia de derrame pleural reumatoideo. Su aumento en el liquid0 de derrame pleural tambien se ha puesto en relacion con el origen tuberculoso del derrame. . . En el c o n t e ~ o de la patologia o circunstancias inductoras (Tabla I). cirrosis y sindrome nefrotico. puede poner de manifiesto cuando se ha perforado el conduct0 tordcico. la primera biopsia pleural evidencia 10s granulomas en un 50 a 80% de 10s pacientes y la segunda en un 10 a un 40%. En presencia de hemoptisis su rentabilidad es superior a 80%. no obstante en caso de duda (procesos con granulomas. dado que pueden provocar hipotension debido a la disminucion del volumen intravascular. La demostracion de granulomas es diagnostica. . tincion de Gram positiva. atelectasias.ADA.Trigliceridos. ral. Su presencia en titulo igual o mayor a 11320 e igual o mayor que 10s titulos sericos. en general. se ha mostrado altamente sensible y especifica de un origen tuberculoso. No obstante se evitaran extracciones excesivas (superiores a 1 litro). PACIENTE CON DERRAME PLEURAL DE TIP0 TRASUDADO Su diagnostico etiologic0 no suele. salvo el tratamiento del proceso original. . En pleuritis TBc.2. Cuando 10s pacientes estan sintomaticos. glucosa c60 mgldl).Anticuerpos antinucleares. Indicada cuando no se ha obtenido un diagnostico de certeza con 10s medios descritos previamente. . hongos. la rentabilidad de la biopsia con aguja varia entre un 36% y un 75%. Lipidos: . exclusiva del lupus. V.). SU indicacion es la presencia de una enfermedad pleural progresiva y no diagnosticada. La presencia de un ADA superior a 33 UII asociado a una relacion Lisozima liquido/Lisozima plasma superior a 1.. La presencia de un trasudado o de un derrame secundario a neumonia TEP.Broncoscopia. ofrecer dificultades. Otros test diagnosticos:. hialuronico (superior a 1 mg/ml) en 113 de 10s pacientes con mesotelioma.Biopsia pleural. La determinacion del enzima adenosindeaminasa y la presencia de un aumento del mismo por encima de 50 UII es altamente sugestivo del origen tuberculoso del derrame (otros procesos con aumento de ADA en liquid' linfomas y toide).La insuficiencia cardiaca es la causa mas frecuente de derrame pleural y de trasudado. el cultivo de la pieza de biopsia tiene una rentabilidad alta. . no precisan habitualmente ninguna otra actitud. .sugiere empiema y su presencia aislada o asociada a otros datos analiticos (presencia de pus. Se ha descrito un aumento de la tasa plasmatica de a. Esta indicada cuando se sospecha un origen tuberculoso o tumo- .La tincion con sudan para lipidos. sarcoidosis. Cuando la relacion linfocitos/neutrofi10s es igual o mayor a 0. masas. Estudios inmunologicos:. 1 . es criterio para colocar tub0 de drenaje en torax.Acido hialuronico. lo que puede precipitar un edema pulmonar unilateral. Aumentan en el lupus eritematoso sistemico y pueden hacerlo-en sindromes lupus like (ver Tabla La presencia de celulas es. Especialmente indicada en pacientes con derrame pleural asociado a otras alteraciones radiologicas como infiltrados. y una disminucion brusca de la presion pleural durante la reexpansion pulmonar. es compatible con la presencia de quilotorax. no obstante cuando es unilateral es mas frecuentemente derecho. etc. Su aumento por encima de 115 mgldl.Factor reumatoide. . enfermedad del colageno vascular o pancreatitis no es indicacion de biopsia pleural.75 aumenta la posibilidad del origen TBc. . sin emLE bargo. puede ser beneficioso una toracentesis.Biopsia pleural abierta.Pleuroscopia o toracoscopia.Lisozima. En sospechas de tumor.Otros procedimientos diagn6sticos: . las situaciones de insuficiencia cardiaca. Con mayor frecuencia es bilateral y debido a insuficiencia cardiaca izquierda.

Otras situaciones son menos comu- PACIENTE CON DERRAME PLEURAL DE TIP0 EXUDADO En la Figura 3 se muestra un algoritmo de estudio del paciente con derrame pleural tip0 exudado. leucemia. Asocia la presencia de tumor benign0 de ovario (normalmente fibroma. La rentabilidad de la biopsia Se ha ~ ~ n ~ e n t a d o ~reviamente. de forma paralela se describen las caracteristicas diagnosticas de 10s principales tipos de exudados: I.El sindrome de Meig es una causa menos frecuente de derrame pleural. cuando el paciente presenta tos productiva. En 10s casos de sospecha bacteriana. Podemos considerar tres fases de aproximacion diagn6stica. De predominio derecho su mecanismo parece ser el paso de liquido a traves del diafragma. se seiiala en esta situacion la determinacion de citologias. aunque puede ser de otro tipo). el Gram.Primera fase: Un parametro que provoca pocos errores es la determinacion de glucosa inferior o . Asimismo el pH es un parametro bastante fiable y con frecuencia de eficacia superponible a la glucemia. En ambos casos el derrame suele ser unilateral y derecho. - . nes.La coexistencia de 10s signos de insuficiencia cardiaca y la mejoria de estos. El derrame pleural TBc es frecuentemente unilateral y raramente masivo. sera el proceso a seguir. .40 no debe corresponder a una TBc. El mecanismo patogenetico en ambos casos es la hipoproteinemia. no obstante esta debe ser paralela a la determinacion de otros parametros. En relacion a las determinaciones ciaves. cultivo bacteriano y/o pH (para constatar criterios de empiema e indicar tub0 de torax). exceptuando que un pH>7.En ocasiones se asocia derrame pleural de tip0 trasudado a tumoracion maligna. Aunque con frecuencia presents ~redominio linfocitario. Cuando existe predominio linfocitario debe valorarse conjuntamente ADA.La pericarditis constrictiva cronica se asocia pleural. tincion y cultivo de mycobacterias. Lisozima en liquido y en suero.La sarcoidosis puede presentar ocasionalmente derrame pleural asociado de tip0 variable. etc. en ocasiones a derrame . dolor. es alta especialmente cuando existen datos de enfermedad pleural aguda (fiebre. es secundario a una infeccion pulmonar activa por lo que el diagnostic0 puede Ilevarse a cab0 por medio del estudio del esPut0 (tincion Y cultivo para m~cobacterias). Nuestra experiencia (Damaso y cols. dependen del cuadro clinic0 inicial. practicar Gram y cultivo de esputo. tos). son tambi6n confirmatorios del origen del derrame.215 - . y en caso de sospecha. Cuando observemos un exudado con glucosa >60 y/o pH>7. En 10s casos descritos y dada la sospecha infecciosa es util. Habitualmente. pueden predominar 10s polimorfonucleares en fases tempranas. En la Tabla 3. El C U ~ ~ ~del liquido eS P O S ~ ~ ~en Un VO VO 25% de 10s casos. cuando aparece aumento de polinucleares o de linfocitos. paralela a la del derrame.). se muestran en la Tabla 4. tincion para TBc y cultivo del liquido para descartar TBc. Si es factible debe realizarse determinacion del factor de necrosis tumoral. El aspect0 del liquid0 extraid0 puede ser orientativo Algunas de las caracteristicas generales de 10s derrames pleurales mas frecuentes.). asimismo es frecuente la presencia de ascitis. En la practica la determinacion de la mayoria de parametros seiialados es simultanea. asociando tres marcadores bioquimicos ADA pleural> de 29. superior a 6 0 mg. relaEn cion a otros parametros la cifra de ADA pleural en que l a sospecha de derrame tuberculoso sea consistente es variable dependiendo de 10s autores. Infeccion de origen bacteriano en la primera situacion y TBc en la segunda. . Si la glucosa es inferior a 60 mg la probabilidad infecciosa.. El sindrome nefrotico y la cirrosis hepatica son dos situaciones comunes que pueden cursar con derrame pleural.30 no existe orientacion diagnostica definida. . Suele tratarse de afectacion linfatica tumoral que no permite un drenaje adecuado (linfoma.

(SO Tuberculosis ( s i) P (No) ~Predominio linfocitos? ~Predominio polimorfonucleares? ihematico?. Si) -iSemiologia (No) articular? +(No) I (No) ' I Y Y 3. Radiologia digestivo. drenaje) - ADA. Lisozima liqJ Lisozima plasma. ANAlFactor reumatoide/C3/C4.. PACIENTE CON EXUDADO PLEURAL I 'Turbio? -----I Quilotorax Seudoquilotorax sangr re? (Hcto >I%) Traumatismo Empiema glucosalpH Inferior a 60 mg/pH < 7. Estudio bacterlologico Predominio de polimorfonucleares Predominio linfocitos t Gram. Empiema (tubo de torax.Figura 3. (SO sos spec ha origen extrarrespiratorio? Broncoscopia (aspirado/cepillado/ biopsia) TACIECO abdomen. (Negativo) ' I I .Estudio del paciente con derrame pleural tipo exudado. Tincion Cultivos. fact ores de riesgo a TEP? ilnfiltrado parenquimatoso?o isospecha reacci6n a farrnacos? i .30 (no clara orientaci6n definida) v I Signos de enfermedad aguda I Citologias Negativas Positivas . Biopsia adenopatias.30 v Superior a 60 mg/pH > 7. Cultivos. PH Derrame paraneumbnico.

Derrame pleural de origen tumoral: La presencia de celulas neoplasicas ocurre entre un 33% y un 72% segun las series. Llegados a este punto y si 10s estudios son negativos se valoraran causas menos frecuentes. El derrame presenta sangre en menos del 50% de 10s casos. Un 10% de 10s derrames paraneum6nicos evolucionan a empiema (ver criterios previos de empiema). Las neumonias presentan con frecuencia (30%). Anatomla Patol6gica cultivo TBc que metastatizan o invaden pleura con mayor frecuencia son: mama.30 ylo glucosa c 60 i GAMMP Positivo (Negativa) . Cuando se acompaiia de insuficiencia cardiaca puede presentar caracteristicas de trasudado. 11.fibronectina >I35 mgldl. un derrame paraneumonico generalmente de pequeiia-moderada intensidad que se reabsorbe al administrar el oportuno tratamiento al paciente. en cada caso se realizaran pruebas dirigidas. en un pequeiio porcentaje son de origen desconocido. De forma sucesiva y en el orden dependiente de la sospecha existente. lnfiltrado parenquimatoso o sospecha de reaccion a farmacos: Broncoscopia y pro- .Aumento de la LDH pleural o linfocitos > 95% Anatomia Patologica cultivo TBc PleuroscopialBiopsia I Biopsia abierta lisozima plasma/liplasma/lisozima liquido (> de I). carcinoma de ovario. La progresion a empiema de un derrame tuberculoso no es infrecuente si no se trata adecuadamente. La rentabilidad de la biopsia pleural ya se ha referido previamente. estomago. Primera biopsia ciega (Negativa) + Segunda biopsia ciega) W Anatomia patologica cultivo TBc I I t (Positiva) Anatomia patol6gica cultivo TBc (Negativa) 4 I I * (Positiva) pH < 7.. el Cnico signo radiologico acompafiante.Disminucidn pesolfiebre ylo . o cuando siendo menor no existan datos de enfermedad aguda seria precisa la valoracion de citologia de liquido en busca de atipias celulares.Derrame ocupa mAs de 112 hemitorax ylo . linfoma y leucemia. colon. En ocasiones el derrame aparece en pacientes que estan siguiendo tratamiento. El dolor aparece en todos 10s casos y la disnea es frecuente. El derrame asociado a TEP es. y la busqueda de un tumor no pulmonar se comenta posteriormente. Tras el cancer de pulmon 10s procesos malignos Factores de riesgo o sospecha clinica de TEP: GMMP.Segunda fase: Derrame paraneumonico. en ocasiones.(Negativo) I J. Cuando la glucemia es superior a 60 mg. pancreas y.30 ylo 4 glucosa c 60 I I b pH > 7. aporta una y sensibilidad del 100% y una especificidad del 77% en el diagnostic0 del derrame pleural TBc. sarcoma uterino y cervical.

severa.biopsia pleural (30%) copia.5004. Puede Q pH O Inmuno.29 Broncos.Glucosa Se resuelve en mento meses.ritico.Caracteristicas clfnicas analiticas y radiologicas de algunos exudados pleurales. Hemorragi.3 Agudo: PFNs Cr6nico: Linfocitos >I . hialuronico elevado en el IC quido pleural En el tejido obtenido por loracoscopia o lloracotomia Pronbtico relacionado con estadio de la enfermedady tip0 histol6gico A veces. antecedente de trombosis venosa perifhrica o intervenciones previas Embolis.O Obstrucci6n 4.30 CT Scan.7.pulmonar sidioso. unilateral fiebre (30%) Hemocul. Unilaterales.000 QOO- 4 5 >1.2 (s=1.PUStBac.0 E=95%) Pulmon y mamaprimarios mas frencuentes.95-7. mcderada.301 45) (20%) LLPLS cl-1.4-6.30 Scan pul. lesi6n pulmonar Derrames grandes.l LDH Glucosa (ms/dI) 40 Otros test Diagndstic0 Comentarios Resolucion adecuada con antibioticos Clinica Rx PVI) c700 ph >730 Derrame Neumonia Condensa.000 Linfocitos c4.00 (80%) Comple.2 Bk ylo cultivo Bk L pleupral o tejido biopsia granulomas Cultivo de la biopsia 80% de Dx ADA c3OtLLPLS 1.000 Hermorragi. sin otra evidencia de metastasis. Derrame Neumonia Condensa. enfermo crbnico Derrames moderados a grandes. Otras evidencias de enfermedad reumatoidea (30%) Exudado c l OO15..000 y producir jos en el Factor reu.5 >600 40 (70%) c7.verdoso ral.000 (1. Enfermedad Aspecfo Liquid0 Celulas Proteinas xml g d 10. pH del liquid0 tiene implicacicnes pronosticaSY terap6uticas Carcino.Sospecha tivo clinica >20.5-5.000 PMNS 8. moderado. dolor toracico. disnea de esfueno Seroso 8. tos.E. Atelectasias laminares Seroso 2.000 c3O (67%) 60 (80%) 7.Turbio Metaneucion homomonico lateral pequetia. Nodu10s pleurales Derrame pequeiio.000 (Trasudao PHNso dos) Seroso linfocitos (20%) =3 >7.LDH ~1. Citologia y 6.Macrofaco. cado grande Tubercu.00 ser recurrente comple.Requieretubo teriologia de drenaje totivo C.O) Linfocitos linfatica.(10co 20.Sospecha monar. peso.30 (70%) Ac.5-8.40 ADA (30~7. A veces. a veces bilaterales. taumar nipnea. otras biopsias Otros derrames mesoteliales Exposicion asbesto.aprox.10 100. Modificado de Escribano Sevillano D. lnfiltrados pulmonares. dclor tohcico o asintomitico Derrame Turbio pequetio Amarillo monolate.Turbio cion homo.Purulento Metaneumbnico lateral mocompliderada. liquid0 pleural 1:320 . (s = suero).000 (40 c7.O >700 Hemocul. (Sin ingos vasion Mesoteliales pleural) 300 exudados x LDM do sugieren malignidad =s <60 (30%) >7.Tabla 4.000 PMNS 1. pH glum y racico para resolucion LDH * Seroso s <60 (20%) c7. Pleuresia Varones reuma.I.atrapamiento matoideo pulmonar.000) Viscoso Mononucleares 3. t o ~ . fiebre HemorragiExudado Exudado 100co 50. Angiografia. 60 toide atios: artritis moderada. A 10s 5 d o s del comienzo de la enfermedad.000 7. losis Comienzo Infiltraci6n agudo in.Dolor pleumo pulo.Disnea de ma esfueno. n6dulos subcutaneos.

Semiologia articular: ANA. Cuando no se cumple ninguna de estas caracteristicas. Se ha sugerido como indicacion de practicar tecnicas mas agresivas. Entre losdates a considerar tras obtener el debemos considerar: En otro grupo tendriamos a 10s pacientes con pH > de 7. En ellos se sugiere una tecnica agresiva~dado que estos parametros ponen de manifiesto una intensa infila '' pleural. ello aclara la naturaleza del derrame. son parametros fiables y muy orientativos. alternativamente. Debe clasificarse como trasudado o exudado determinand0 el contenid0 en proteinas y/o LDH (criterios de Light). no lo excluye ya que puede ser de pequeiio tamaiio y estar loculado). ginecologica. estudio anatomopatol6gico del mismo y. Glucosa y pH. la disminucion de peso y presencia de fiebre. tinciones y cultivos). Ayuda al diagnostico en un 90% de 10s derrames pleurales.30 Y/Oglucosa < 60 mg/dl y habitualmente 'On de LDH.. Si esta tambien es negativa. si uno o varios de estos parametros estan presentes. enfermedades colageno-vasculares). estarian sin diagnosticar. Los pequefios derrames pueden ser dificiles de evidenciar en la exploracion fisica y en la radiografia. 2. sentar a 1 espacio de unos minutes repetir la toracentesis. Sindrome general y/o datos inespecificos y/o semiologia extrarrespiratoria (digestiva. coscopia o biopsia abierta. Parece razonable abstenerse de realizarla si el riesgo de provocar un neumotorax supera 10s beneficios de un diagnostico especifico. C3.. La presencia de un ADA en liquido pleural > de 50 u/l es alta mente sugestivo de causa tuberculosa. El aspect0 ylo la presencia de sangre puede ser orientativo. cepillado. mamografia. etc. mama. y contaje de linfocitos por encima del 95%. per0 no especifico. revisando previamente causas infrecuentes de derrame pleural (por ej. CLAVES DE APROXIMACION DlAGNOSTlCA 1. enema opaco..Analisis del liquido pleural. biopsia de adenopatias. que Sean debidos a infecciones viricas.Tercera fase: En esta se aplicaran las tecnicas mas agresivas para la obtencion de tejido pleural. inferior a 7. 3. estudio radiologico de tracto gastrointestinal superior.30 sugiere exudado e. aumento de tamaiio del derrame o persistencia por encima de la mitad de un hemitorax. Figura 3. factor reumatoide.) y sin presencia de imagen pulmonar. Tras realizar las pruebas descritas en la primera y segunda fases. 10s derrames pleurales tienden a la desaparicion espontanea y existe la sospecha. debemos valorar realizar tora- La causa mas frecuente de derrame pleural y de trasudado es la insuficiencia cardiaca.Realization de toracentesis. aumento de la LDH pleural o persistencia de su elevacion. en casos limites 0 dudosos. Se valorara la realization de test o pruebas dirigidas: TAC abdomen.-Tanto si es un hallazgo casual como si se sospecha por el cuadro clinic0 debe tenerse en cuenta: Ill. Un pH inferior a 7. No obstante. '0' ''lo* tras descartar un Posible TEe tras corto periodo de observation decidiriamos entre toracoscopia o biopsia abierta. Tabla 3: una pacientes pH > de 7. en estos parece mas aconsejable inclinarnos a la observation. 4. cultivo de mycobacterias. aproximadamente un 20% de 10s derrames pleurales. Razonablemente se realizaria en esta situacion una segunda biopsia pleural.1 es orientativo de empiema e indicativo de drenaje toracico para resolucion.cedimientos relacionados (biopsia.30 ylo glucosa > de 60 mgldl. 'Or El sintoma mas frecuente es la disnea y 10s pequefios derrames pueden ser silentes. e incluso despues de realizar una primera biopsia pleural. eco abdominal. aspirado. Cuando se afiade la rela- . C4. puede ser ljtil e.La existencia del derrame debe confirmarse bien radiologicamente o mediante ecografia (la ausencia de derrame en el decljbito lateral.. podemos considerar dos grupos de pacientes.

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