Tema XIV.

- DERRAME PLEURAL

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Definition, aspectos patog6nicos y fisiopatologicos.

Causas de derrame pleural. Paciente con sospecha de derrame pleural: Consideraciones basicas.

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- Paciente con derrame pleural confirmado: Valoracion inicial.
Paciente con derrame pleural de tip0 trasudado. Paciente con derrame pleural de tip0 exudado.

- Claves de aproximacion diagn6stica.
Bibliografia.

En 10s capilares de la pleura parietal. La posicion corporal (decubito.Cociente entre LDH en liquido pleural y LDH serica mayor de 0. En las situaciones descritas se acumulara liquido en el espacio pleural y aparecera derrame plural. Los exudados en carnbio se deben a enfermedades propiamente pleurales que permiten el acumulo de proteinas y. por tanto. .5. induciendo por ello la acumulacion del mismo. Esta posibilidad debe considerarse en casos con cifras limite de LDH ylo proteinas. 3. puede modificar de forma significativa la composici6n bioquimica y celular del liquido pleural.LDH en liquido pleural mayor de dos tercios del limite superior de la normalidad para el plasma. . por lo que su tendencia es hacia la desaparicion cuando remite la alteracion de las presiones. CAUSASDEDERRAMEPLEURAL 1 Trasudados: La situacion fisiologica descrita se altera por: Una variacion en el juego de presiones que aumente el gradiente y permita el acumulo de liquido. ASPECTOS PATOGENICOS Y FlSlOPATOLOGlCOS El espacio existente entre las dos hojas pleurales es practicamente virtual. bipedestacion). puesto que dependen de la circulaci6n sistemica. la presion hidrostatica es menor y el transporte de liquido hacia aquel espacio es por tanto minimo. Los trasudados son ultrafiltrados del plasma que se forman por alteracion de las presiones capilares hidrostatica u osmotica y. A medida que se forman aumenta la presion hidrostatica pleural. Los derrames pueden clasificarse en dos tipos basicos atendiendo a su etiologia y patogenia. al existir un balance entre las presiones hidrostaticas y osmoticas de la sangre y del liquido pleural. el aumento de la presion oncotica en el liquido pleural. El sindrome de DP es uno de 10s mas frecuentes en clinica y que puede ser manifestacion tanto de enfermedades sistemicas como intratoracicas. La clasificacion clinica en uno de estos dos grupos puede realizarse mediante 10s criterios propuestos por Light: 1.. donde la presi6n hidrost6ica es alta. En carnbio en la hoja visceral cuyos capilares dependen de la circulaci6n pulmonar. el origen tumoral es mas probable que el benigno. Un bloqueo de 10s estomas o 10s linfaticos parietales. El volumen y composicion del liquido pleural se mantienen constantes en condiciones fisiologicas. Tambien la reabsorcion del liquido ocurre en la hoja parietal a traves de las uniones intercelulares y de 10s estomas u orificios de comunicacion entre la capa mesotelial y 10s vasos linfatiCOS. Si el criterio de exudado es exclusivamente el aumento de LDH. Sentando al paciente durante 30 minutos antes de repetir la toracentesis pueden aclararse 10s resultados compatibles con exudado. son 10s l'trasudados" y 10s "exudados".6... Dos tipos de procesos causan derrame pleural con estas caracteristicas: Enfermedades asociadas a hipoalbuminemia. Una perdida de la integridad capilar que aumente su permeabilidad. .Cociente entre proteinas liquido pleural proteinas sericas mayor de 0. El acumulo de mayor cantidad de liquido da lugar al sindrome de derrame pleural.DERRAME PLEURAL DEFINICION. en general se deben a enfermedades sistemicas. el gradiente de presiones permite la extravasacion del de liquido hacia el espacio pleural. conteniendo en personas sanas menos de 20 ml de liquido. Si se cumple al menos uno de estos criterios sera un exudado en 99% de 10s casos. 2.

Streptococcus pyogenes. Paragonimus).Mononucleosis infecciosa.Asbestosis (raro). . .. . Modificado de Reed.Ex vacuo*. .Procarbacina.Escleroderrnia.Neumonitis intersticial (raro). 3. Con * se sefialan 10s derrames de tip0 trasudado.Afecciones abdominales: . Pancreatitis.Hidantoina. 111.)..Neoplasias: .Absceso subfrenico.Enfermedades asociadas a presion venosa elevada. .Procainamida. osteosarcoma. .Mixederna*.Afecciones difusas pulmonares: . Tabla 1. 11.Parasitos (Entamoeba histolytica.Lupus eritematoso sistemico (entre 20- 70%). . . Enfermedades autoinmunes.Vasculitis (autoinmunes): .Reacciones a flrmacos: .lnsuficiencia cardiaca congestiva*.Trastornos de la coagulacion.Enfermedad de Whipple. . Los porcentajes indican la frecuencia de presentacidn de derrame en 10s mencionados procesos. IX.Causas de derrame pleural. X. .Viricas (< 20%). . Tumores. Las causas mas frecuentes son: lnflamacion de la pleura debido a infeccion. JC. .. .INH (isoniacida).Mieloma rnliltiple.Linfangiomiomatosis. .Metisergida.Afecciones renales. Sindrorne nefrotico*. 1.Amiloidosis pleural. .Cirugia abdominal o retroperitoneal (por ejemplo.Infecciones: . tracto gastrointestinal.Nitrofurantoina. En la Tabla 1 se muestran las causas mas frecuentes de derrame pleural.. 2. V1. cirugia renal.Absceso pancreatico. En este caso.Propiltiouracilo. . VII. esofagicas. . Nocardia asteroides. .Granulomatosis de Wegener.Tumores ovaricos (por ejemplo.Urinotorax*.).Linforna. .Laceration de grandes rasos (aorta. Barnhart. pacreaticas. sindrome de Meigs)*. venas pulmonares. .Pericarditis constrictiva cr6nica. . . . y cols.Micoplasma y virus (< 20%).Sindrorne postinfarto de miocardio (de Dressier) y sindrorne postpericardiotomia. . gastricas.Macroglobulinemiade Waldestrorn.Sarcoidosis (variable). . Glornerulonefritis aguda*.Seudoquiste pancreatico. .Linfangiectasia. .Busulfdn. . . TEP.Fistulas pleurales (bronquiales.Pared toracica: primitiva 6sea (sarcoma de Ewing.Hongos (raros).Bacterianas (Klebsiella pneumoniae. .Pancreatitis.Hidralacina. Las mas frecuentes las asociadas a insuficiencia cardiaca congestiva..Rotura de es6fago. Broncogenas. .Idiopatico. .Empiema originado en abscesos retrofaringeos y ce~icales. . ..Artritis reumatoidea (5%). .Radioterapia. . . vena cava. Streptococcus pneumoniae -1 1%-. .Neoplasias pancredticas.Exudado: V. Reacci6n lupus like . .Tuberculosis. condrosarcoma. DP. Echinococcus.. etc.. etc. .Dialisis peritoneal.Cirrosis hepatica*. .Mesotelioma. 10s derrames son de tip0 exudado en aproximadamente un 75% de las ocasiones y trasudado en 114. subaracnoideas). 1..Metastasis. . Staphylococcus aureus -50Y0-. I. esplenectornia).Traumatismos: . RW. otras infecciones bacterianas necrotizantes).Rotura del conduct0 torAcico. I 1V. . bien como derrame paraneumonico o como empiema. .- Enfermedad tromboembolica* (variable). 2. A distancia (mama. . fibrosarcoma). lnsuficiencia renal*.Traumatismos de la pared toracica. Syy Nelson. . VI1I... . .Otros: . 2. Light. .

. solo oblitera el sen0 costofrenico posterior. Palpation: se aprecia abolicion de las vibraciones vocales. su presencia no es siempre evidente y ante la sospecha debe de confirmarse. exploracion fisica)..Tecnicas de la imagen: La radiologia de torax. 1. Puede cambiar la matidez con la postura.. cuando el derrame es libre. Tambien permite la localizacion adecuada para realizar la toracentesis. Otros sintomas posibles son la tos. Confirmado Descartado 1 Negativo . o en el curso de un proceso patologico de causa conocida o no. Percusion: el sonido es mate. el dolor toracico de tip0 pleuritic0 y 10s derivados de la enfermedad causal.Aproxlmacidn lnicial a1 paciente con sospecha de derrame pleural.Exploracion fisica: perficial y taquipneica cuando existe dolor asociado. de aproximadamente 1000 cc. PACIENTE CON SOSPECHA DE DERRAME PLEURAL Sintomatologia. la ecografia toracica y la TAC pulmonares nos permiten confirmar la presencia de derrame. En cualquier caso. Exploraci6n fisica. Auscultacion: disminucion o ausencia del murmullo vesicular normal y una distorsion en la voz hablada (pectoriloquia afona).Anamnesis: Puede existir ausencia total de sintomas en presencia de pequeAos derrames. I RxT posterwnterior I Positivo y lateral . Ill.PACIENTE CON SOSPECHA DE DERRAME PLEURAL: CONSIDERACIONES BASICAS El derrame pleural puede aparecer de forma fortuita como un hallazgo casual en un examen de salud (RxT. Derrames mayores. 11. oblite- Inspeccion: el hemitorax afecto presenta menor movilidad y la respiracion es su- Figure. Confirmado Negativo o dudoso I Ecografia pleural o (menos iitil) TAC I Positivo .. lo que es evidente en la RxT lateral. I. Confirmado I I I Negativo o dudoso Positivo 1 RxT decubito lateral . El sintoma mas referido es la disnea. RxT (anteroposterior y lateral): cuando el derrame es de menos de 200 cc.

). .Tumor (metbtasis.Otros procedimientos diagnbsticos: Biopsia pleural. etc. Izquierda: Con insuficiencia cardiaca y cardiomegalia (Infarto pulmonar). Embolismo pulmonar sin infarto. que. Ill. tuberculosis. Derrame pleural aislado sin otras anomalias: TBc. lnfecciones viricas y por germenes atipicos.Afecciones colagenovasculares (lupus eritematoso sistemico 4errame pleural y pericardico-.Miocarditis o pericarditis con plauritis (infeccion virica. llamada menisco pleural. Con cardiomegalia (insuficiencia cardiaca congestiva). Pequeiio: Colagenosis. digestiva. slndrome de Meigs). 2. TBc. colageno-vascular... alteraciones hidroelectroliticas. Colagenosis. 11. ASOCIADAS. poliserositis -lupus sistemico. Pancreatitis. orienten la causa del proceso. Tabla 2. citologicos. patologia previa o concomitante (cardiaca. La TAC toracica: mas lltil para distinguir entre lesiones parenquimatosas y pleurales.PRESENCIA 0 AUSENCIA DE ANOMALIAS 1. renal. Procesos infradiafragmaticos (absceso subfr6nic0. Grandes: Neoplasias.Embolismo pulmonar con dilataci6n de cavidades derechas. localizando el lugar mas adecuado para la toracentesis. Con insuficiencia cardiaca y sin cardiomegalia (Pericarditis). En la Figura 1 se muestra 10s pasos iniciales en el estudio del paciente con sospecha de derrame pleural.Alteraciones radiol6gicas asociadas: En ocasiones son orientativas del proceso causal (Tabla 2).Estudios complernentarios en el liquido del derrame pleural (bioquimicos.Toracentesis y evaluation del tip0 de derrame (exudado o trasudado) y aspecto. Una exhaustiva anamnesis puede ser de gran utilidad para orientar inicialmente un derrame secundario a farmacos.. exploracion fisica y/o las tecnicas de la imagen confirman la presencia de un derrame se valoraran sucesivamente 5 aspectos (Figura 2). Sin insuficiencia cardiaca y sin cardiomegalia (Pancreatitis). carcinoma de mama.ran tambien el sen0 costofrenico lateral y se manifiestan como una opacidad homogenea. V.Caracteristicas radiologicas orientadoras que pueden asociarse a derrame pleural y su origen mds frecuente. hepdtico). 2.. fiebre reumatica). signos de insuficiencia cardiaca. inicialmente.. .LOCALIZACION: 1. I. quiste pancrehtico.lnsuficiencia cardiaca congestiva en resoluci6n. rotura esoflgica).Alteraciones radiologicas asociadas (Tabla 2). artritis reumatoidea). Postcirugia abdominal. PACIENTE CON DERRAME PLEURAL CONFIRMADO: VALORACION INlClAL I. 2. infecciosa.Anamnesis y exploraci6n fisica: I. incluso solo 10 ml. de contorno superior concavo. -211 - 1 1. 1. Modificado de Reed JC y Light RW. . 11.- TAMAFIO: 1. Cardiomegalia: . Derrame pleural asociado a otras anomalias radiol6gicas. artritis reumatoide. mesotelioma). etc. Si la anamnesis. La exploracion fisica sistematizada puede poner de manifiesto semiologia asociada ascitis. . traumatica. Pleuritis virica.. tumoral. IV. Trasudados.): En la Tabla 3 se muestran las diferentes pruebas y tecnicas aplicables para el estudio del liquido de derrame pleural.. etc.. Bilateral: Sin cardiomegalia (metastasis. Tumores (linfomas. Broncoscopia. inmunol6gicos. . pleuroscopia. Ecografia toracica: permite detectar derrames loculados o de muy escasa cuantia. mas alta en el plano lateral que en el medial..

11.lnsuficiencia cardiaca congestiva.Sarcoidosis (rara). etc.TEP. empiema. subpoblaciones linfocitarias-1infomas-).Linfangiectasia. . linfoma).Linfoma. anaerobios. Relaci6n linfocitos/neutrofilos 2 0.Linfangitis carcinomatosa.lnsuficiencia cardiaca congestiva. El color amarillo pajizo no es especifico. Cultivos (aerobios. fibronectina.Mas de 1. . . Su disminucion por debajo de 60 mgldl se asocia a infeccion bacteriana o TBc (en ambos casos puede tratarse de un empiema).. grado de turbidez. .Pruebas y tecnicas de estudio del Iiquido pleural. viscosidad. Aumento de densidad lobar y/o atelectasia lobar: .75. DH. proteinas o lipidos. . derrame paraneumonico o TEF! . . lisozima.Derrame paraneum6nic0. . . estudios analiticos complementarios.TEP. .La presencia de mononucleares es mas comlin en procesos inflamatorios cronicos o en trasudados. . Patron reticular fino: a) Agudo: . Ill.Linfangioleiomiomatosis. Estudios inmunol6gicos (Anticuerpos antinucleares.Estudios complernentarios: Leucocitos: . Si la presencia de sangre es importante se valoraran: TBc. de empiema. TEP.Atelectasia subsegmentaria: .Un predominio de polimorfonucleares sugiere inflamacion: empiema.LDH. Enfermedad pulmonar intersticial: . reaccibn a drogas.Masa abdominal. esplenectomia. Amilasa.Sarcoidosis (muy raro). Glucosa en liquid0 pleural. traumatismo.Ascitis. . Tabla 3. asbestosis. .Recuento y f6rmula leucocitario.Postoperatorio (toracotomia. artritis reumatoide. .Color. . La presencia de turbidez sugiere un exudado con increment0 de leucocitos. ruptura esofagica o tumor. linfoma. Recuento hematico y hematocrito.Infeccion (neumonia virica o por mycoplasma).Toracentesis y evaluacion del tip0 de derrame: Siguiendo 10s criterios de Light. La presencia de pequeiia cantidad (hematocrito menor de 1%) sugiere contaminaci6n por el propio traumatismo de la toracentesis. .Presencia de sangre.000 leucocitos/mm3 es sugestivo de exudado. . .TBc.TBc. . Lipidos.. Algunos aspectos son de particular inter6s en la caracterizacion de 10s derrames: .TEP. .Artritis reumatoide. La presencia de pus es obvia. . . Tambien cultivos para aerobios. TNF alfa (tumor necrosis factor alfa). Otros test diagnosticos: ADA.). G~ucosa Tinciones (Gram. . inmunocomplejos. Aumento de tamat70 hiliar: . anaerobios y mycobacterias si existe sospecha razonable. .. - . hongos. b) Subagudo-cronico: . enfermedad parasitaria.Proteinas totales.Neoplasia (carcinoma broncogenico.La presencia de eosinofilos sugiere neumotbrax. metastasis). y un desagradable olor sugerira un empiema por anaerobios. olor. Citologias. autoinmune o por hongos.lnfecciones por hongos (raro). . . y mas de 25. TBc). Acido hialur6nic0.Aspecto.Fracturas costales. cirugia renal). hemotorax. neoplasia. fosfatasas alcalinas. Si es dudoso o se trata de un exudado se realizaran inicialmente. . Con frecuencia la presencia de sangre es dificil de interpretar.Enfermedad reaumatoidea.Lupus eritematoso sistemico.000. Si se confirma la presencia de un trasudado se valoraran las causas citadas en la Tabla 1. .Tumor (carcinoma broncogenico. Estudios microbiol6gicos: debe realizarse siempre una tincion de Gram. sarcoidosis. complemento.

Su aumento sugiere enfermedad pancreatica.Aspecto. Criterios de Light I . 2. .30 sugiere exudado. el estudio citologico puede establecer este origen en aproximadamente el 50% de 10s casos. Anamnesis y exploracion medicaciones. sangre >0.O . Patologias toracicas y extratoracica asociada.Presencia de sangre. Un pH inferior a 7.). PACIENTE CON DERRAME PLEURAL CONOCIDO Antecedentes (profesion.Color. I Caracteristica 1 I Anomalias radiologicas asociadas I ? 7 Toracentesis $Ver Tabla 2. . Exploracidn fisica toracica y fisica extratoracica.Aproximacidn a1 paciente con derrame pleural conocido.Olor. 3.Figura 2. ( 1. LDH liquid0 > de 213 de limite superior de la normalidad. pH. Citologia.6. especialmente infeccioso (empiema) o por artritis reumatoide. IiquidoIProt. I o mas criterios ning~jn criterio Exudado t Casos Sentar al paciente 30 minutos y repetir toracen- Amilasa. Prot. Cuando un tumor afecta a pleura.5. Un pH inferior a 7.. . etc. LDH IiquidoILDH suero >0. patologias previas. ruptura esofagica o tumor.

no obstante cuando es unilateral es mas frecuentemente derecho.Trigliceridos. es compatible con la presencia de quilotorax. dado que pueden provocar hipotension debido a la disminucion del volumen intravascular. Su aumento en el liquid0 de derrame pleural tambien se ha puesto en relacion con el origen tuberculoso del derrame. . cirrosis y sindrome nefrotico. sarcoidosis. ral. Cuando la relacion linfocitos/neutrofi10s es igual o mayor a 0.Otros procedimientos diagn6sticos: . salvo el tratamiento del proceso original. . no precisan habitualmente ninguna otra actitud. Su aumento por encima de 115 mgldl. Otros test diagnosticos:.Pleuroscopia o toracoscopia.Broncoscopia. .). se ha mostrado altamente sensible y especifica de un origen tuberculoso.La tincion con sudan para lipidos. son compatibles con la presencia de derrame pleural reumatoideo.Factor reumatoide. La presencia de un ADA superior a 33 UII asociado a una relacion Lisozima liquido/Lisozima plasma superior a 1. el cultivo de la pieza de biopsia tiene una rentabilidad alta. La presencia de un trasudado o de un derrame secundario a neumonia TEP.2. glucosa c60 mgldl). lo que puede precipitar un edema pulmonar unilateral.75 aumenta la posibilidad del origen TBc. . hialuronico (superior a 1 mg/ml) en 113 de 10s pacientes con mesotelioma. es criterio para colocar tub0 de drenaje en torax. tincion de Gram positiva. Cuando 10s pacientes estan sintomaticos. puede ser beneficioso una toracentesis. y una disminucion brusca de la presion pleural durante la reexpansion pulmonar. En pleuritis TBc. atelectasias. En presencia de hemoptisis su rentabilidad es superior a 80%. PACIENTE CON DERRAME PLEURAL DE TIP0 TRASUDADO Su diagnostico etiologic0 no suele. .sugiere empiema y su presencia aislada o asociada a otros datos analiticos (presencia de pus. 1 . Especialmente indicada en pacientes con derrame pleural asociado a otras alteraciones radiologicas como infiltrados. la primera biopsia pleural evidencia 10s granulomas en un 50 a 80% de 10s pacientes y la segunda en un 10 a un 40%. enfermedad del colageno vascular o pancreatitis no es indicacion de biopsia pleural. V. Aumentan en el lupus eritematoso sistemico y pueden hacerlo-en sindromes lupus like (ver Tabla La presencia de celulas es. En el c o n t e ~ o de la patologia o circunstancias inductoras (Tabla I). . Se ha descrito un aumento de la tasa plasmatica de a. sin emLE bargo. La demostracion de granulomas es diagnostica. Esta indicada cuando se sospecha un origen tuberculoso o tumo- . Su presencia en titulo igual o mayor a 11320 e igual o mayor que 10s titulos sericos. hongos.ADA. puede poner de manifiesto cuando se ha perforado el conduct0 tordcico.Lisozima.Anticuerpos antinucleares. Indicada cuando no se ha obtenido un diagnostico de certeza con 10s medios descritos previamente. . ofrecer dificultades.Acido hialuronico. SU indicacion es la presencia de una enfermedad pleural progresiva y no diagnosticada. la rentabilidad de la biopsia con aguja varia entre un 36% y un 75%. . no obstante en caso de duda (procesos con granulomas. La determinacion del enzima adenosindeaminasa y la presencia de un aumento del mismo por encima de 50 UII es altamente sugestivo del origen tuberculoso del derrame (otros procesos con aumento de ADA en liquid' linfomas y toide). en general.. masas.Biopsia pleural abierta.Biopsia pleural. . exclusiva del lupus.La insuficiencia cardiaca es la causa mas frecuente de derrame pleural y de trasudado. En sospechas de tumor. Estudios inmunologicos:. Lipidos: . Con mayor frecuencia es bilateral y debido a insuficiencia cardiaca izquierda. etc. No obstante se evitaran extracciones excesivas (superiores a 1 litro). las situaciones de insuficiencia cardiaca.

es secundario a una infeccion pulmonar activa por lo que el diagnostic0 puede Ilevarse a cab0 por medio del estudio del esPut0 (tincion Y cultivo para m~cobacterias). es alta especialmente cuando existen datos de enfermedad pleural aguda (fiebre. En la practica la determinacion de la mayoria de parametros seiialados es simultanea.). . en ocasiones a derrame . Asocia la presencia de tumor benign0 de ovario (normalmente fibroma. El aspect0 del liquid0 extraid0 puede ser orientativo Algunas de las caracteristicas generales de 10s derrames pleurales mas frecuentes. cultivo bacteriano y/o pH (para constatar criterios de empiema e indicar tub0 de torax). tos).La coexistencia de 10s signos de insuficiencia cardiaca y la mejoria de estos. cuando aparece aumento de polinucleares o de linfocitos. El derrame pleural TBc es frecuentemente unilateral y raramente masivo. dolor. se seiiala en esta situacion la determinacion de citologias. pueden predominar 10s polimorfonucleares en fases tempranas. En 10s casos de sospecha bacteriana. Habitualmente. aunque puede ser de otro tipo). El sindrome nefrotico y la cirrosis hepatica son dos situaciones comunes que pueden cursar con derrame pleural. Cuando observemos un exudado con glucosa >60 y/o pH>7. Suele tratarse de afectacion linfatica tumoral que no permite un drenaje adecuado (linfoma.30 no existe orientacion diagnostica definida.215 - . .El sindrome de Meig es una causa menos frecuente de derrame pleural.En ocasiones se asocia derrame pleural de tip0 trasudado a tumoracion maligna. cuando el paciente presenta tos productiva. El C U ~ ~ ~del liquido eS P O S ~ ~ ~en Un VO VO 25% de 10s casos. superior a 6 0 mg. asociando tres marcadores bioquimicos ADA pleural> de 29.40 no debe corresponder a una TBc. . El mecanismo patogenetico en ambos casos es la hipoproteinemia.La sarcoidosis puede presentar ocasionalmente derrame pleural asociado de tip0 variable. se muestran en la Tabla 4. En relacion a las determinaciones ciaves. tincion y cultivo de mycobacterias. dependen del cuadro clinic0 inicial.La pericarditis constrictiva cronica se asocia pleural. Cuando existe predominio linfocitario debe valorarse conjuntamente ADA. Infeccion de origen bacteriano en la primera situacion y TBc en la segunda. Aunque con frecuencia presents ~redominio linfocitario. Lisozima en liquido y en suero. el Gram.Primera fase: Un parametro que provoca pocos errores es la determinacion de glucosa inferior o . Asimismo el pH es un parametro bastante fiable y con frecuencia de eficacia superponible a la glucemia. - . paralela a la del derrame.. Si la glucosa es inferior a 60 mg la probabilidad infecciosa. asimismo es frecuente la presencia de ascitis. nes. practicar Gram y cultivo de esputo. leucemia. relaEn cion a otros parametros la cifra de ADA pleural en que l a sospecha de derrame tuberculoso sea consistente es variable dependiendo de 10s autores.). tincion para TBc y cultivo del liquido para descartar TBc. sera el proceso a seguir. Podemos considerar tres fases de aproximacion diagn6stica.Otras situaciones son menos comu- PACIENTE CON DERRAME PLEURAL DE TIP0 EXUDADO En la Figura 3 se muestra un algoritmo de estudio del paciente con derrame pleural tip0 exudado. y en caso de sospecha. son tambi6n confirmatorios del origen del derrame. De predominio derecho su mecanismo parece ser el paso de liquido a traves del diafragma. no obstante esta debe ser paralela a la determinacion de otros parametros. En 10s casos descritos y dada la sospecha infecciosa es util. de forma paralela se describen las caracteristicas diagnosticas de 10s principales tipos de exudados: I. exceptuando que un pH>7. Nuestra experiencia (Damaso y cols. Si es factible debe realizarse determinacion del factor de necrosis tumoral. etc. En la Tabla 3. En ambos casos el derrame suele ser unilateral y derecho. La rentabilidad de la biopsia Se ha ~ ~ n ~ e n t a d o ~reviamente.

Estudio del paciente con derrame pleural tipo exudado.30 (no clara orientaci6n definida) v I Signos de enfermedad aguda I Citologias Negativas Positivas . Tincion Cultivos. Estudio bacterlologico Predominio de polimorfonucleares Predominio linfocitos t Gram. Radiologia digestivo. (SO sos spec ha origen extrarrespiratorio? Broncoscopia (aspirado/cepillado/ biopsia) TACIECO abdomen. Biopsia adenopatias. fact ores de riesgo a TEP? ilnfiltrado parenquimatoso?o isospecha reacci6n a farrnacos? i . (Negativo) ' I I .30 v Superior a 60 mg/pH > 7. Si) -iSemiologia (No) articular? +(No) I (No) ' I Y Y 3. Lisozima liqJ Lisozima plasma.. ANAlFactor reumatoide/C3/C4. PACIENTE CON EXUDADO PLEURAL I 'Turbio? -----I Quilotorax Seudoquilotorax sangr re? (Hcto >I%) Traumatismo Empiema glucosalpH Inferior a 60 mg/pH < 7. PH Derrame paraneumbnico. Empiema (tubo de torax. (SO Tuberculosis ( s i) P (No) ~Predominio linfocitos? ~Predominio polimorfonucleares? ihematico?. Cultivos. drenaje) - ADA.Figura 3.

un derrame paraneumonico generalmente de pequeiia-moderada intensidad que se reabsorbe al administrar el oportuno tratamiento al paciente.30 ylo 4 glucosa c 60 I I b pH > 7. lnfiltrado parenquimatoso o sospecha de reaccion a farmacos: Broncoscopia y pro- . Cuando la glucemia es superior a 60 mg.Derrame ocupa mAs de 112 hemitorax ylo . colon.Segunda fase: Derrame paraneumonico. carcinoma de ovario.(Negativo) I J. Primera biopsia ciega (Negativa) + Segunda biopsia ciega) W Anatomia patologica cultivo TBc I I t (Positiva) Anatomia patol6gica cultivo TBc (Negativa) 4 I I * (Positiva) pH < 7. Las neumonias presentan con frecuencia (30%). en cada caso se realizaran pruebas dirigidas. pancreas y. De forma sucesiva y en el orden dependiente de la sospecha existente. o cuando siendo menor no existan datos de enfermedad aguda seria precisa la valoracion de citologia de liquido en busca de atipias celulares. La rentabilidad de la biopsia pleural ya se ha referido previamente.Disminucidn pesolfiebre ylo . Derrame pleural de origen tumoral: La presencia de celulas neoplasicas ocurre entre un 33% y un 72% segun las series. Anatomla Patol6gica cultivo TBc que metastatizan o invaden pleura con mayor frecuencia son: mama. y la busqueda de un tumor no pulmonar se comenta posteriormente..Aumento de la LDH pleural o linfocitos > 95% Anatomia Patologica cultivo TBc PleuroscopialBiopsia I Biopsia abierta lisozima plasma/liplasma/lisozima liquido (> de I). El derrame presenta sangre en menos del 50% de 10s casos. Llegados a este punto y si 10s estudios son negativos se valoraran causas menos frecuentes.fibronectina >I35 mgldl. El dolor aparece en todos 10s casos y la disnea es frecuente. En ocasiones el derrame aparece en pacientes que estan siguiendo tratamiento. Un 10% de 10s derrames paraneum6nicos evolucionan a empiema (ver criterios previos de empiema). Cuando se acompaiia de insuficiencia cardiaca puede presentar caracteristicas de trasudado. linfoma y leucemia.30 ylo glucosa c 60 i GAMMP Positivo (Negativa) . sarcoma uterino y cervical. en ocasiones. el Cnico signo radiologico acompafiante. estomago. aporta una y sensibilidad del 100% y una especificidad del 77% en el diagnostic0 del derrame pleural TBc. Tras el cancer de pulmon 10s procesos malignos Factores de riesgo o sospecha clinica de TEP: GMMP. 11. La progresion a empiema de un derrame tuberculoso no es infrecuente si no se trata adecuadamente. El derrame asociado a TEP es. en un pequeiio porcentaje son de origen desconocido.

000) Viscoso Mononucleares 3.5-8.000 7. Derrame Neumonia Condensa.atrapamiento matoideo pulmonar.2 (s=1. peso. Puede Q pH O Inmuno.Requieretubo teriologia de drenaje totivo C. enfermo crbnico Derrames moderados a grandes. A veces.l LDH Glucosa (ms/dI) 40 Otros test Diagndstic0 Comentarios Resolucion adecuada con antibioticos Clinica Rx PVI) c700 ph >730 Derrame Neumonia Condensa.2 Bk ylo cultivo Bk L pleupral o tejido biopsia granulomas Cultivo de la biopsia 80% de Dx ADA c3OtLLPLS 1.10 100.000 (40 c7.E.3 Agudo: PFNs Cr6nico: Linfocitos >I .4-6.Sospecha monar.Turbio Metaneucion homomonico lateral pequetia.biopsia pleural (30%) copia. hialuronico elevado en el IC quido pleural En el tejido obtenido por loracoscopia o lloracotomia Pronbtico relacionado con estadio de la enfermedady tip0 histol6gico A veces.95-7.Tabla 4.000 (Trasudao PHNso dos) Seroso linfocitos (20%) =3 >7.29 Broncos.Caracteristicas clfnicas analiticas y radiologicas de algunos exudados pleurales.000 QOO- 4 5 >1.I. A 10s 5 d o s del comienzo de la enfermedad. losis Comienzo Infiltraci6n agudo in.pulmonar sidioso. mcderada.O Obstrucci6n 4.5 >600 40 (70%) c7. t o ~ .30 CT Scan.000 PMNS 1. n6dulos subcutaneos. pH glum y racico para resolucion LDH * Seroso s <60 (20%) c7. Nodu10s pleurales Derrame pequeiio.Dolor pleumo pulo. liquid0 pleural 1:320 .40 ADA (30~7.000 y producir jos en el Factor reu.30 Scan pul.O >700 Hemocul.Turbio cion homo. lesi6n pulmonar Derrames grandes. 60 toide atios: artritis moderada.0 E=95%) Pulmon y mamaprimarios mas frencuentes.301 45) (20%) LLPLS cl-1. tos. moderado.000 (1. (Sin ingos vasion Mesoteliales pleural) 300 exudados x LDM do sugieren malignidad =s <60 (30%) >7. dclor tohcico o asintomitico Derrame Turbio pequetio Amarillo monolate.000 c3O (67%) 60 (80%) 7. pH del liquid0 tiene implicacicnes pronosticaSY terap6uticas Carcino. Hemorragi. Unilaterales. fiebre HemorragiExudado Exudado 100co 50. unilateral fiebre (30%) Hemocul.O) Linfocitos linfatica. sin otra evidencia de metastasis. (s = suero). Angiografia.ritico. antecedente de trombosis venosa perifhrica o intervenciones previas Embolis.aprox. Otras evidencias de enfermedad reumatoidea (30%) Exudado c l OO15. Pleuresia Varones reuma. disnea de esfueno Seroso 8. Enfermedad Aspecfo Liquid0 Celulas Proteinas xml g d 10.Purulento Metaneumbnico lateral mocompliderada.PUStBac. cado grande Tubercu.Macrofaco.00 ser recurrente comple. otras biopsias Otros derrames mesoteliales Exposicion asbesto.7.5004.(10co 20.000 Linfocitos c4.verdoso ral. Atelectasias laminares Seroso 2.Disnea de ma esfueno.30 (70%) Ac.5-5.LDH ~1.00 (80%) Comple.Glucosa Se resuelve en mento meses. a veces bilaterales.. dolor toracico.000 PMNS 8. Citologia y 6. Modificado de Escribano Sevillano D. taumar nipnea. lnfiltrados pulmonares. severa.000 Hermorragi.Sospecha tivo clinica >20.

biopsia de adenopatias. Cuando no se cumple ninguna de estas caracteristicas.30 ylo glucosa > de 60 mgldl. si uno o varios de estos parametros estan presentes. aumento de la LDH pleural o persistencia de su elevacion. Entre losdates a considerar tras obtener el debemos considerar: En otro grupo tendriamos a 10s pacientes con pH > de 7. La presencia de un ADA en liquido pleural > de 50 u/l es alta mente sugestivo de causa tuberculosa. estarian sin diagnosticar..Tercera fase: En esta se aplicaran las tecnicas mas agresivas para la obtencion de tejido pleural. C4... Parece razonable abstenerse de realizarla si el riesgo de provocar un neumotorax supera 10s beneficios de un diagnostico especifico. mamografia.cedimientos relacionados (biopsia. Cuando se afiade la rela- . '0' ''lo* tras descartar un Posible TEe tras corto periodo de observation decidiriamos entre toracoscopia o biopsia abierta. Tras realizar las pruebas descritas en la primera y segunda fases. estudio anatomopatol6gico del mismo y. Tabla 3: una pacientes pH > de 7. son parametros fiables y muy orientativos.30 sugiere exudado e. tinciones y cultivos). alternativamente. El aspect0 ylo la presencia de sangre puede ser orientativo. podemos considerar dos grupos de pacientes. En ellos se sugiere una tecnica agresiva~dado que estos parametros ponen de manifiesto una intensa infila '' pleural. cultivo de mycobacterias. factor reumatoide. Los pequefios derrames pueden ser dificiles de evidenciar en la exploracion fisica y en la radiografia.Analisis del liquido pleural. Glucosa y pH. aumento de tamaiio del derrame o persistencia por encima de la mitad de un hemitorax. Semiologia articular: ANA.La existencia del derrame debe confirmarse bien radiologicamente o mediante ecografia (la ausencia de derrame en el decljbito lateral. Un pH inferior a 7.-Tanto si es un hallazgo casual como si se sospecha por el cuadro clinic0 debe tenerse en cuenta: Ill. puede ser ljtil e. aproximadamente un 20% de 10s derrames pleurales.1 es orientativo de empiema e indicativo de drenaje toracico para resolucion. en estos parece mas aconsejable inclinarnos a la observation.. 3. ginecologica. Si esta tambien es negativa. enfermedades colageno-vasculares). mama. e incluso despues de realizar una primera biopsia pleural. ello aclara la naturaleza del derrame. Debe clasificarse como trasudado o exudado determinand0 el contenid0 en proteinas y/o LDH (criterios de Light). en casos limites 0 dudosos. inferior a 7. coscopia o biopsia abierta.) y sin presencia de imagen pulmonar. eco abdominal. no lo excluye ya que puede ser de pequeiio tamaiio y estar loculado).30 Y/Oglucosa < 60 mg/dl y habitualmente 'On de LDH. la disminucion de peso y presencia de fiebre. Se valorara la realization de test o pruebas dirigidas: TAC abdomen. sentar a 1 espacio de unos minutes repetir la toracentesis. y contaje de linfocitos por encima del 95%. CLAVES DE APROXIMACION DlAGNOSTlCA 1. 'Or El sintoma mas frecuente es la disnea y 10s pequefios derrames pueden ser silentes. Sindrome general y/o datos inespecificos y/o semiologia extrarrespiratoria (digestiva. cepillado. Se ha sugerido como indicacion de practicar tecnicas mas agresivas. aspirado. C3. 2. estudio radiologico de tracto gastrointestinal superior. per0 no especifico. Ayuda al diagnostico en un 90% de 10s derrames pleurales. Razonablemente se realizaria en esta situacion una segunda biopsia pleural. 10s derrames pleurales tienden a la desaparicion espontanea y existe la sospecha. revisando previamente causas infrecuentes de derrame pleural (por ej. enema opaco. 4. debemos valorar realizar tora- La causa mas frecuente de derrame pleural y de trasudado es la insuficiencia cardiaca. que Sean debidos a infecciones viricas. Figura 3. etc.Realization de toracentesis. No obstante.

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