CODIGO: FMT-SST-02

FORMATO PARA VALIDACIÓN DE TRABAJOS DE ALTO RIESGO VERSIÓN: 01

FECHA: 29/09/2023
ESTE PERMISO SE DEBE TRAMITAR Y FIRMAR POR QUIENES INTERVIENEN EN LA ACTIVIDAD ANTES DE INICIAR EL TRABAJO
ESTE FORMATO DEBERA ESTAR DISPONIBLE PARA REVISION DE EHS EN EL LUGAR DEL TRABAJO CIERRE TODOS LOS ESPACIOS EN BLANCO
FECHA INICIO: FECHA FIN: HORA INICIO HORA FINAL (Maximo 8 h)
AREA DE TRABAJO: PLANTA 1 CODIGO DEL ANALISIS:

DESCRIPCION DEL TRABAJO A REALIZAR

PERMISOS DE TRABAJO REQUERIDOS

DESCRIPCION DEL PERMISO REQUERIDO SI/NA DESCRIPCION DEL PERMISO REQUERIDO SI/NA CERTIFICACION REQUERIDA

PARA TRABAJO EN ESPACIOS CONFINADOS (Diligencie el anexo#2) NA TRABAJOS EN CALIENTE SI

Certificados, examenes medicos,
procedimientos, pre uso, mantenimientos, de
PARA TRABAJO EN ALTURAS NA TRABAJOS CON SUSTANCIAS QUIMICAS SI acuerdo al Manual de contratistas y tipo de
trabajo a realizar
TRABAJOS DE EXCAVACION Y/O DEMOLICION NA TRABAJOS ELECTRICOS NA
TRABAJOS DE IZAJE DE CARGAS NA TRABAJOS DE BLOQUEO Y ETIQUETADO (Diligencie el anexo # 1) NA
EQUIPOS DE PROTECCION PERSONAL REQUERIDOS DE ACUERDO AL TIPO DE TRABAJO A REALIZAR
BOTAS SI/NA GUANTES SI/NA CALIENTE SI/NA EPCC SI/NA
CON PUNTERA METALICA SI ANTICORTE NA CARETA DE SOLDADURA NA ARNES CERTIFICADO NA
DIELECTRICAS SI DIELECTRICOS NA CARETA DE ESMERILAR NA ESLINGA EN Y SIN ABSORBEDOR NA

SI SI ESLINGA DE DETECCION CAIDAS NA

PANTANERAS NA GUANTES CARNAZA O HILAZA DELANTAL O CHAQUETA DE CARNAZA

BASICOS SI/NA NA SI ESLINGA DE POSICIONAMIENTO NA

GUANTES DE NITRILO POLAINAS Y/O MANGAS DE CARNAZA

CASCO DE SEGURIDAD CON BARBOQUEJO ESPACIO CONFINADO SI/NA MASCARILLA HUMOS METALICOS SI ESLINGA RETRACTIL NA
SI
CHALECO REFLECTIVO NA EQUIPO RESPIRACION NA TRAJE ESPECIAL SI/NA ESLINGA DE RESTRICCION NA
GAFAS DE SEGURIDAD SI VENTILACION NA ARCO ELECTRICO NA LINEA VIDA VERTICAL PORTATIL NA
PROTECCIÓN AUDITIVA: PROTECCION QUIMICOS NA LINEA VIDA HORIZONTAL PORTATIL NA
CUAL_INSERCCIÓN_________________ EQUIPO DE MEDICIÓN NA
SI TERMICO NA DISPOSITIVOS DE ANCLAJE PORTATIL NA
OTROS (Describir que EPP se va a utilizar) QUIMICOS BLOQUE RETRACTIL NA
NITRILO (QUIMICOS) NA ASCENDEDOR NA
MASCARILLA PARA MATERIAL
PARTICULADO NA MOSQUETONES NA

MASCARILLA PARA VAPORES NA KIT DE RESCATE NA

ORGANICOS
HERRAMIENTAS Y EQUIPOS DE TRABAJO
N° DESCRIPCION REF CANTIDAD N° DESCRIPCION REF CANTIDAD
1. Taladro demoledor 1 7 Martillo NA 1
2. Taladro inalambrico 1 8 Llaves mixtas NA 2
3. Pica NA 2 9 Porra NA 3
4. Barra NA 1 10 Segueta NA 1
5. Maceta NA 2 11 Cortafrio NA 1
6. Maquina excavadora NA 1 12 Taladro demoledor 1
LISTA DE CHEQUEO GENERAL SI/NA LISTA DE CHEQUEO GENERAL SI/NA
¿La actividad cuenta con ART? SI ¿Las personas que realizarán el trabajo han identificado las rutas de evacuación? SI

¿Las personas encargadas de ejecutar la labor conocen el Análisis de Riesgos (ART) de la Tarea a realizar? SI
El trabajo a realizar se encuentra en un area critica (ETO, estación de solventes, sala de maquinas, autoclaves, laboratorios, estacion de
NA
cilindros o gases, Atoclaves) cual:____________________________________________
¿Se realizó una inspección previa al lugar donde se va a efectuar el trabajo? SI

¿Se ha aislado completamente el sitio de trabajo (demarcación, delimitación y señalización)? SI Se informo al encargado del area lider o supervisor del trabajo a realizar? SI

Se Cuenta con el pre uso y hoja de vida de los equipos y herramientas a utilizar y cuenta con precinto de EHS? (equipos de alturas,
Para trabajos al aire libre se verifico que no se encuentre lloviendo, tronando, con vendavales o vientos fuertes ? SI SI
herramientas de potencia, equipos de soldadura, andamios, manlifth, plataformas elevadoras de personas, escaleras entre otras)
 PERMISO DE TRABAJO EN ALTURAS

Este permiso debe diligenciarse para toda actividad realizada a partir de 1,5m de altura hacia arriba o hacia abajo, o cuando exista riesgo de caída a nivel de piso hacia máquinas en movimiento, elementos salientes, sistemas energizados, vacío, entre otros.

LISTA DE CHEQUEO SI/NA SISTEMAS DE ACCESO Y DESCENSO SI/NA

¿Se ha comprobado la competencia de los trabajadores (Aptitud Médica, Aptitud laboral)? NA Andamio multidireccional NA
¿Se comunica la prohibición de trabajar en áreas externas en presencia de lluvia? NA Escalera de extensión NA

Para trabajos a la intemperie con plataformas elevadoras de personas cuenta con el anemómetro en el sitio de trabajo y realizo la medición de Escalera tijera
vientos el cual debe dar menos de 10mts/seg? NA NA

¿Se han identificado y ubicado los equipos de emergencias (Kit de Rescate,camilla) y están disponibles para su uso? Escalera fija tipo Gato
NA NA

¿Se conoce el procedimiento de rescate en alturas en caso de accidente, números de emergencia y centros de atención médica? Manlift/plataforma elevadora
NA NA
¿Se cuenta con rescatista certificado en caso de emergencia? NA Plataforma
Se cuenta con operario certificado menejo de Manlift o plataforma elevadora de personas? NA Altura a trabajar:

¿Se verificó el estado óptimo de equipos y herramientas a usa - pre uso? NA CUAL ES EL REQUERIMIENTO DE CLARIDAD:

¿Se cuenta con equipo porta herramientas para evitar caídas de estos al vacío o herramientas amarradas? NA DESCRIBA EL FACTOR DE CAIDA : 0
¿Se cuenta con puntos de anclaje certificado? NA 0 encima de la cabeza, 1 a nivel de la cintura, 2 debajo de las rodillas:
______________________________________________________________
VERIFICACIÓN DE PUNTOS DE ANCLAJE (Indique el lugar específico y el # de trabajadores que utilizará ese punto de anclaje) ___________ NA
NA
PUNTO DE ANCLAJE LUGAR TRABAJADORES Descripcion del anclaje
FIJOS DE LA CERCHA
Fijo NA
DE ACERO NA

linea de vida horizontal-vertical NA NA

Dispositivos de anclaje NA NA
PERMISO PARA REALIZAR TRABAJOS CON QUIMICOS PERMISO PARA REALIZAR TRABAJOS DE EXCAVACIÓN/DEMOLICIÓN
Listado de sustancias quimicas a utilizar CODIGO SGA ROMBO NFPA Dimensiones:(Ancho,alto, profundidad): Altura max 9 mts Modo: (manual o mecanica): Mixta
Oxigeno 1072 Herramienta / equipo a utilizar: Porra, Oxicorte, Andamio, escalera, taladro demoledor, maquina excavadora. Entre otros.
S: _2_ I:_4_ R:_0_ R.E:_0_
GLP Gas licuado propano .050031 S: _2_ I:_4_ R:_0_ R.E:_0_ LISTA DE CHEQUEO SI/NA
NA NA S: __ I:__ R:__ R.E:__
Se cuenta con plano de identificación de tuberías (agua, gas, alcantarillado, productos químicos).? NA

NA NA S: __ I:__ R:__ R.E:__

Se cuenta con plano de identificación de tuberías eléctricas? NA
NA NA S: __ I:__ R:__ R.E:__
Se realizó bloqueo y etiquetado de tuberías identificadas? NA

Si la excavación excede los 1.50m se realizó el permiso de alturas o confinado, siendo hacia abajo o arriba? NA
NA NA S: __ I:__ R:__ R.E:__
LISTA DE CHEQUEO SI/NA Se instalaron escaleras con barandas o puentes entre otras para realizar ascenso y descenso de la excavación? NA
Los trabajadores se encuentran capacitados para la sustancia a manipular? SI Se han instalado barreras de protección sólida para evitar caídas a la zanja? NA

Se cuenta con hoja de seguridad (FDS) en el área, en físico, ¿actualizada y corresponde al fabricante del producto químico? SI Se ha realizado entibado en la zanja para evitar derrumbes? NA

Se dispone de un espacio suficiente para ubicar el material retirado de la excavación (bollo o pila) y mínimo se encuentra 3 metros de los
Todos los recipientes se encuentran rotulados? SI NA
bordes?

Cuenta con el Kit de derrames de acuerdo a la sustancia química a utilizar? Operador de máquinas y equipos con certificado vigente (retroexcavadora, mini cargador, saltarín, etc.)? NA
NA

Cuenta con la matriz de compatibilidad de las sustancias químicas a utilizar? SI Antes de iniciar la excavación o demolición se realizaron estudios de todas las estructuras adyacentes para determinar los posibles riesgos? NA

Se identificó el lavaojos y ducha de emergencias más cercano?, cual _________________________ NA Para demoliciones de paredes se revisaron las areas adyacentes, se demarco, señalizo y se deja vigia de seguridad? NA

Se cuenta con el listado de productos químicos a ingresar a BAXTER? SI Cuenrta con procedimiento para excavacion y demolicion de acuerdo al tipo de trabajo a realizar? NA
En caso de realizar fumigación cuenta con el certificado de aptitud para manejo de pesticidas? NA
Este trabajo produce riesgos para otros trabajos en áreas adyacentes u otros trabajos producen riesgos para este trabajo? Describa las acciones
NA
Se protegieron sifones y alcantarillas de derramen con productos químicos? para controlar estos riesgos. ________________________________________________________________________________
NA
Se cuenta con extintor mínimo de 10 libras, si la sustancia química es combustible? Se demarco y señalizo las zanjas con barreras (mallas o 3 cinta de precaución) SI
SI
 PERMISO PARA REALIZAR TRABAJOS EN CALIENTE
Se realiza para trabajos que generen chispa o calor como uso de soldadores, pulidoras, oxicorte, taladro entre otros
LISTA DE CHEQUEO SI/NA LISTA DE CHEQUEO SI/NA

Equipos de trabajo en caliente está en buenas condiciones de funcionamiento de acuerdo a las especificaciones del fabricante? SI REQUERIMIENTOS PARA ESPACIOS CERRADOS
NA

Se ha notificado con anticipación los trabajos a realizar en el área a los ingenieros, supervisores y demás? SI El equipo cerrado está limpio de todos los combustibles?
NA

Los cilindros a utilizar cuentan con su guarda de protección, carro porta cilindros y cadenas en buen estado? SI Se purgo liquido o vapor inflamable de los contenedores?
NA

Equipos de soldadura eléctrica cuentan con conexión a tierra verificada por electricista.? NA Los recipientes, las tuberías, y los equipos presurizados se retiraron de servicio, se aislaron y se ventilaron?
NA

Se cuenta con un extintor (de al menos 10Lb) acorde al tipo de riesgo y área, está vigente la carga.? SI Se obtuvo el permiso para espacios confinados en caso de aplicar?
NA

Las extensiones eléctricas a utilizar se encuentran en buen estado (sin empalmes, sin enmendaduras, sin cableado expuesto entro
NA
otros)? Para trabajos en recipientes metálicos o tuberías forradas con goma o plástico se obtuvo una autorización especial por parte de personal
Baxter?
Describa que medidas especiales se tomaran: ___________________________________
Para hacer uso de los tomas corriente de la planta se pidió autorización al ingeniero encargado Baxter? NA
NA
Se verifico que solo las personas autorizadas o competentes pueden realizar trabajos en caliente? (Soldadura por SENA, Taladro y
SI REQUISITOS PARA LA VIGILANCIA Y CONTROL DE INCENDIO SI/NA
corte capacitación por empresa)

Se encuentra el área de trabajo en adecuadas condiciones (sin humedad)? SI Se evaluó la necesidad y ubicación de la vigilancia contra incendios durante y después del trabajo en caliente.? SI

Se requiere de otros permisos (alturas, confinado)?: cual_Altura_y quimico___________ NA

Los rociadores, gabinetes contra incendios del área se encuentran disponibles y en funcionamiento? SI Se debe monitorear el área de trabajo cada 30 minutos durante 3 horas adicionales?, a menos que el emisor del permiso considere que no es
necesario.
En caso de ser afirmativa la respuesta diligencie el cuadro al final de documento llamado prevención de incendios. O de ser la respuesta
Los sistemas de detección de incendios del área se encuentras en funcionamiento? NA negativa responda lo siguiente: SI
Fundamento: _No se requiere monitoreo debido a que el trabajo se realiza en la cubierta y se han retirado previamente los elementos
combustibles del area a intervenir y aledaña, adicional la planta se encuentra desmantelada
Nombre: __________________ Firma: ________________ Hora: __________________
Se taparon o se avisó al área de monitoreo la realización de trabajos en caliente en el área donde están los detectores de humo? NA

REQUERIMIENTOS A MINIMO 11 METROS DE LA ZONA DE TRABAJO SI/NA

Se eliminaron líquidos inflamables, polvo, pelusa del área? NA Se requiere una comprobación de áreas adyacentes después de terminada la labor en 15 y 30 minutos después.?
En caso de ser afirmativa la respuesta diligencie el cuadro al final de documento llamado prevención de incendios. O de ser la respuesta
Se eliminaron atmosferas explosivas en la zona? NA negativa responda lo siguiente: NA
Fundamento: ____________________________________________________________
Nombre: __________________ Firma: ________________ Hora: __________________
Si el suelo es combustible: Se humedecieron, se cubrieron con arena húmeda o con materiales resistentes al fuego o equivalentes? NA

Todas las aberturas de las paredes o pisos están cubiertas? NA

El personal encargado de la vigilancia contra incendios se encuentra debidamente capacitado de acuerdo a sus responsabilidades, el uso del
SI
Se retiran cualquier otro material combustible o se cubre con materiales aprobados como: mantas, cortinas, lonas resistentes al fuego, equipo, como sonar la alarma o como pedir ayuda?
NA
protectores metálicos o materiales no combustibles?

REQUERIMIENTOS PARA PAREDES Y TECHOS NA

Se evaluaron las necesidades de la presencia de una vigilancia contra incendios para las áreas adyacentes; del otro lado, por arriba o por
debajo de una pared?
La construcción no es combustible y carece de recubrimiento o aislamientos combustibles? NA
NA
OBSERVACIONES: Como prevencion se revisara las zonas aledañas donde se ejecuto la actividad, para revisar y asegurar que todo este en buenas
Se retiró el material combustible que se encuentra al otro lado de las paredes, cielo rasos, o techos exteriores? NA condiciones

Se verificaron planos existentes de la zona de tuberías? ¿Qué medidas se tomaron? NA

 PERMISO PARA REALIZAR TRABAJOS ELECTRICOS
Se debe diligenciar este permiso cuando se va a trabajar en equipos energizados o subestaciónes electricas
LISTA DE CHEQUEO SI/NA LISTA DE CHEQUEO SI/NA

¿Al momento de ejecutar la actividad se identificó el riesgo de condiciones ambientales de la zona (lluvias, tormentas eléctricas, Verificar que los operarios y el SISO no tengan ropa de fibra sintética, no tengan puestas ni en los bolsillos joyas conductoras de uso personal
NA
vientos fuertes, neblinas etc.)? y que haya entregado el teléfono celular a un compañero que se encuentre fuera del área de influencia del arco eléctrico.
NA

Se identificaron los interruptores donde es necesario instalar dispositivos de bloqueo (candados) y tarjetas para anular cualquier
NA
posibilidad de operación que pueda poner en peligro la vida y/o la integridad de trabajadores y máquinas, equipos o del sistema?
¿En trabajos en subestaciones se aplicaron las reglas de oro? (1. Apertura del circuito, 2 bloqueo y etiquetado, 3. verificación de la ausencia
de tensión, 4 Instalar equipos de cortocircuito y conexión a tierras aguas arriba y aguas abajo del área de trabajo, 5 señalizar y demarcar el
área de trabajo)

NA

¿Se verificó que se hayan bloqueado todas las fuentes de energía, toda la energía residual ha sido controlada y las máquinas, equipos o
NA ¿Se ha hecho mediciones y se puede realizar el trabajo de acuerdo a los resultados de la medición obtenida?
sistemas han sido apagados, desconectados y/o des energizados?
NA
¿Toda herramienta y equipo de mano está en buen estado, son aislados y es diseñada para uso eléctrico a la tensión de servicio de la red o el
¿Se validó que la (s) persona (s) que ejecutará la labor tiene la tarjeta profesional de electricista emitida por el CONTE? NA
equipo que se interviene?
NA

¿En trabajos con tensión se verificó el estado de los elementos de protección personal especiales para trabajos a contacto? (casco,
monja, careta ignifuga, pasamontañas ignífugos, chaqueta ignifuga, pantalón ignifugo, guantes, mangas y botas). Ver etiqueta de NA
estudio de Arc Flash para determinar los necesarios. No hay exposición de líquidos inflamables (ACPM, gasolina, aceites, solventes, etc.), vapores inflamables (gas, acetileno, etc.) ni materiales
combustibles (madera, plástico, polvos, etc.)
No existen gases explosivos.
No hay derrames de combustible.
En trabajos que sea manipulando cableado de control que se encuentren junto a cableado de media o alta tensión se toman las Se deben retirar de elementos y sustancias peligrosas.
precauciones necesarias (uso de EPP: guantes dieléctricos, gafas de seguridad, tapete dieléctrico, botas dieléctricas, casco dieléctrico, NA
piso seco, barrajes protegidos, cableados en buen estado, herramienta dieléctrica)

NA
Se cuenta con extintor C02 y persona capacitada para su manejo? NA
¿En trabajos con tensión se solicitó autorización al operador del área o de la máquina para la ejecución de los trabajos a realizar? NA
Se cuenta con pertiga dielectrica par auso en caso de emergencia?
NA
PERMISO PARA REALIZAR TRABAJOS DE IZAJE DE CARGAS
CALCULO PARA IZAJE CON DIFERENCIAL O CALCULO PARA MOVIMIENTO CON
EQUIPO A UTILIZAR: SI/NA LISTA DE CHEQUEO SI/NA
MONTACARGAS MONTACARGAS

El personal que interviene en la maniobra se encuentra certificado y capacitado

Grua: NA Peso de l carga: Peso de l carga: NA
(operario de grúa, aparejador, operario de montacargas, entre otras)? NA
Diferencial: Peso total caccesorios: Peso total caccesorios: NA Cuenta pon PESV y este se encuentra radicado? NA
Montacargas: NA Total: Total: NA Cuenta con permiso de cierre de vias en el sitio de trabajo autorizado?
NA
Otro: Capacidad del equipo: Capacidad del equipo: NA Cuenta con placa de transito? NA
Cual:
El total del peso de la carga y accesorios no puede ser mayor a El total del peso de la carga y accesorios no puede Se tiene en cuenta las dimensiones del material y/o elemento a izar (alto, ancho, peso, volumen)?
la capacidad del equipo ser mayor a la capacidad del equipo NA
Se realizo pre uso (grua, diferencial, montacargas etc) NA

CALCULO PARA IZAJE CON GRUA Se inspeccionaron los accesorios a utilizar y se encuentran en condiciones operativas?
NA

Peso de a carga: NA El terreno se encuentra nivelado y se colocaron los polines en cada pata de la grua?
NA

Se revisaron planos del área a realizar la maniobra verificando cableado eléctricos aéreos, tuberías entre
Peso total accesorios: NA
otras y se tienen los controles establecidos en el ART?
NA

Se encuentra identificada la grúa, polipasto , diferencial, montacargas entre otros con su capacidad de
Total: NA
carga?
NA
Capacitadad de la grua: NA Se verifico el correcto funcionamiento de la tabla LMI (si aplica)? NA
Peso total de la carga/cap grua: _____% NA Se realizo el plan de izaje (aplica para gruas)
NA
Si el izaje es igual o mayor al 80% se considera critico y no se puede realizar el izaje OBSERVACIONES:
 REGISTROS DE FIRMAS DE QUIENES INTERVIENEN EN LA ACTIVIDAD
LOS TRABAJADORES MANIFIESTAN ESTAR BUEN ESTADO DE SALUD, CONDICIONES FISICAS Y MENTALES PARA EL DESARROLLO DEL TRABAJO; COMPRENDER LAS PRECAUCIONES QUE DEBEN SER TOMADAS Y SE COMPROMETEN A QUE LA EJECUCION DEL TRABAJO SE DESARROLLE DENTRO DE LAS NORMAS DE
SEGURIDAD ESTABLECIDAS DE HABER ALGUN CAMBIO EN LAS CONDICIONES DE SALUD, ESTAS SERAN REPORTADAS DE INMEDIATO AL INTERVENTOR O PARA EVALUAR LA CONTINUIDAD DE LA ACTIVIDAD, EN CONSTANCIA DE LO EXPUESTO ANTERIORMENTE FIRMAN:

MARQUE SI CUANDO LA PERSONA ESTA AUTORIZADA (ENTRENADA, CAPACITADA, CERTIFICADA) PARA REALIZAR LA ACTIVIDAD
NOMBRES Y APELLIDOS MARQUE X Y NA CUANDO LA PERSONA NO VAYA A REALIZAR LA ACTIVIDAD
DESCRIPCION CEDULA (LEGIBLE) FIRMA
(LEGIBLES)
ALTURAS CALIENTE IZAJE QUIMICO EXACA Y DEMOLI ELECTRICO LOTO CONFINADO

NA NA NA NA NA NA NA
NA NA NA NA NA NA NA
NA NA NA NA NA NA NA
TRABAJADORES

NA NA NA NA NA NA NA
NA NA NA NA NA NA NA
NA NA NA NA NA NA NA
NA NA NA NA NA NA NA
NA NA NA NA NA NA NA
NA NA NA NA NA NA NA
REGISTROS DE FIRMAS DE QUIENES AUTORIZAN Y APRUEBAN LA ACTIVIDAD DE LA FIRMA CONTRASTISTA
DESCRIPCION NOMBRE Y APELLIDOS CEDULA FIRMA FECHA
SUPERVISOR A CARG0 DE LA ACTIVIDAD
ENCARGADO DE SST
COORDINADOR DE ALTURAS (ALTURAS Y/O CONFINADO)
VIGIA DE INCENDIOS (TRABAJOS EN CALIENTE)
RESCATISTA CERTIFICADO (ALTURAS Y/O CONFINADO)
PERSONAL ENCARGADO DE DERRAMES (QUIMICO)
SUPERVISOR ENCARGADO DE IZAJE (OPERARIO DE LA GRUA)
VISTO BUENO BAXTER
DESCRIPCION NOMBRE Y APELLIDOS FIRMA FECHA HORA
VISTO BUENO DE CLIENTE BAXTER
VISTO BUENO EHS BAXTER
Extensión de permiso
(se extiende por maximo 2 horas más cumpliendo un total de 10horas)
Hora de Inicio CLIENTE BAXTER
Hora de fin EHS BAXTER
VERIFICACION DE TERMINACION Y CIERRE DEL PERMISO DE TRABAJO.
CIERRE DE CALIENTE (Prevención de incendios área de trabajo)
LISTA DE CHEQUEO FIRMA FECHA HORA
Inspección al finalizar el trabajo. NA NA NA
Inspección 30 minutos después de finalizar el trabajo. NA NA NA
Inspección 1 hora después de finalizar el trabajo. NA NA NA
Inspección 1 hora y 30 minutos después de finalizar el trabajo. NA NA NA
Inspección 2 horas después de finalizar el trabajo. NA NA NA
Inspección 2 horas y 30 minutos después de finalizar el trabajo. NA NA NA
Inspección 3 horas después de finalizar el trabajo. NA NA NA
Certifico que inspeccioné el área después de realizar el trabajo y he verificado que no se presentan humos, ni conatos de incendio. NA NA NA
Prevención de incendios áreas adyacentes:
Inspección 15 minutos después de finalizar el trabajo. NA NA NA
Inspección 30 minutos después de finalizar el trabajo
Cierre del permiso:
he verificado que no se presentan humos, ni conatos de incendio, ni superficies calientes al cabo de tres horas de terminado el trabajo.
Revisión completa del área 3 horas después de finalizar el trabajo.
ESTADO EN QUE QUEDA EL SITIO DE TRABAJO
DESCRIPCION SI/NA HORA DE REAL DE FINALIZACIÓN
Se retiran todas las tarjetas de prevención. NA
ANULACIÓN DEL PERMISO: MOTIVO:
Se notifica al cliente encargado de BAXTER la terminación de la actividad.
Se restaura todo a condición segura y operativa. CIERRE DE LA ACTIVIDAD
Se recoje y retira toda la herramienta Certifico que he verificado todas las condiciones para el cierre de este permiso.

He verificado que no se presentan derrames o elementos NA NOMBRE FIRMA HORA FECHA

Se deja el area en perfecta orden y aseo.

OBSERVACIONES:
 RIESGO MENOR

Este es un listado de verificación para tareas de riesgo menor las cuales no involucran tareas de alto riesgo como: alturas, confinado, caliente, energías
peligrosas, químicos peligrosos, izaje, para estas últimas debe contar con su respectivo ART (análisis de riesgo por tarea) y su PT (Permiso de trabajo) .

Fecha: Hora inicio: Hora finaliza:

Nombre de la firma contratista: Area:
Descripción de la actividad a realizar:

Herramientas a utilizar:

IDENTIFICACION DE PELIGROS Y RIESGOS

Marque con un SI o NA en los peligros y riesgos a los que esta expuesto de acuerdo a la actividad a realizar
MECANICO SI NA BIOMECANICO SI NA
Golpes Posturas inadecuadas

Amputaciones Posturas sedentes

Cortes y punzamientos QUIMICO SI NA

Quemaduras por superficies
calientes Quemaduras
Caida de materiales Derrames o fugas
Aplastamiento Irritacion vias nasales o piel
LOCATIVO SI NA FISICO SI NA
Caidas al mismo nivel Rayos UV/ temperaturas extremas
Resbalones, tropezones Iluminación deficiente
Caidas a diferente nivel Ruido
TRANSITO BIOLOGICO
Virus
Atropellamientos
Roedores o picaduras por insectos
ELEMENTOS DE PROTECCION PERSONAL-EPP
EPP SI NA EPP
Casco con barboquejo Botas de seguridad
Gafas de seguridad Proteccion respiratoria cual:
Protección auditiva Careta
Otros:
Guantes de seguridad:
Cuales___________

LISTA DE CHEQUEO SI NO NA

¿El personal cuenta con ropa de trabajo adecuada para realizar la tarea?

La persona cuenta con todos los EPP requeridos para la actividad y área a trabajar

Se revisaron todos los EPP y son aptos para trabajar (No rotos, desgaste etc.)
¿Delimito y señalizo su área de trabajo?

¿El personal conoce las rutas de evacuación, salida de emergencia más cercana y punto de
encuentro más cercano? Describe cuales son:
________________________________________________________________________
Se identifico el extintor, ¿ducha de emergencia, camilla y gabinetes más cercano? Describe
cuales: ________________________________________________

El personal se ha retirado todo tipo de accesorios (anillos, cadenas, manilla etc)

¿El lugar de trabajo se encuentra en buenas condiciones de orden? (Asegure las condiciones de
almacenamiento para los equipos)

¿Los pisos están secos, limpios y libre de grasas?

Reviso todos los equipos y herramientas a utilizar y se encuentran aptas para trabajar (sin fisuras,
corrosión, golpes, desgaste etc)
¿Se notifico al encargado del área o de Baxter de la tarea a realizar?
Quien:_______________________________

El trabajo a realizar es inferior a 1.50metros?

¿Las escaleras a utilizar se encuentran en buen estado y con su lista de chequeo pre-uso?

Las cargas a manipular no superan los 25 kg para hombres y los 12.5 para mujeres?
¿Realizo calentamiento o pausas activas antes de iniciar la actividad? Recuerde realizarlas
durante la actividad

¿Cuenta con hidratacion en el area de trabajo?

La iluminación de la zona le permite ver claramente lo que va hacer?

¿Tiene chaleco reflectivo para lugares de transito de vehiculos donde lo requiere? Ejemplo:
Muelle de la 39

¿Tiene identificadas las rutas para peatones?

Va utilizar sustancias quimicos?

Para productos quimicos: ¿Cuenta con la hoja de seguridad donde indique que es de baja
peligrosidad y sus recipientes se encuentran rotulados?
Para áreas de alto riesgo (pisos técnicos, sala de máquinas, ¿ETO entre otras) encuentra
acompañado por otra persona? Quien:______________________________

Desconecto el equipo para realizar la revision o mantenimiento en caso de funcionar por medio de
electricidad
ASPECTOS E IMPACTOS AMBIENTALES

ASPECTOS IMPACTOS CONTROLES

Describir todas las actividades que impliquen el uso de Consecuencias positivas o negativas causadas por los Acciones a implementar para que las
algún recurso natural como aire, agua, suelo. aspectos mencionados consecuencias negativas no se
presenten

Ejemplo: Usar extracción o inyección de aire

Emisiones atmosféricas como: material particulado, Contaminación atmosférica Mantener recipientes de químicos
humos, vapores contaminantes u olores fuertes, bien cerrados
vapores que generen ambientes explosivos Mantener el área ventilada
Observaciónes:

Con nuestra firma, confirmamos conocer el trabajo a realizar y los peligros y riesgos a los que me encuentro expuesto y las
precauciones que debo tener frente a ellos a continuación se relaciona
Nombre y apellidos completos Numero de cedula Firma
Cierre del permiso: he verificado el area que se encuentre en adecuadas condiciones de orden y aseo, todos los elementos en su
sitio de trabajo Firma y fecha: _________________________________

______________________________ _________________________________
Solicitado Por Aprobado (EHS y/o Cliente)
 PERMISO DE TRABAJO PARA ASCENSO Y DESCENSO DE ESCALERAS VERTICALES INFERIOR A
3,5MT DE ALTURA

En cumplimiento del artículo 17 de la Resolución 001409 de 2012: Este permiso es válido únicamente cuando está firmado por el Coordinador de
Trabajo en alturas y los ejecutores del trabajo. Este permiso debe ser diligenciado y publicado en un lugar visible antes de comenzar el ascenso
especificado; y debe ser cerrado cuando haya finalizado las actividades. Finalmente debe ser entregado al departamento de EHS. RECUERDE: Este
permiso tiene capacidad hasta para 5 ascensos y descensos por escalera, tiene vigencia máxima de 8 horas, si el tiempo está a punto de vencerse y los
trabajos aún no han terminado y usted no ha podido descender, debe tramitar un nuevo permiso para trabajo seguro en alturas usando una nueva
columna.
PRELIMINARES
Descripción del trabajo: Altura promedio escalera:
Descripción del lugar del trabajo: Fecha:
LISTA DE CHEQUEO
Asegurece de que todo se cumpla d elo contrario no puede realizar el uso de la escalera SI NO NA

¿Se ha comprobado la competencia de los trabajadores (Aptitud Médica, Aptitud Laboral y pago al SGSSS a la fecha)?
¿Se realizó una inspección previa al lugar donde se va a efectuar el trabajo?
¿Se ha aislado completamente el sitio de trabajo (demarcación, delimitación y señalización)?
¿Las personas encargadas de ejecutar la labor conocen el ART de la tarea a realizar?

Las escaleras se encuentran en buenas condiciones: ¿la soldadura se encuentra en buen estado, los peldaños están fijos -
completos, los peldaños están libres de humedad, grasa o lisos por cualquier otra condición?
¿La escalera están libres de obstáculos como tuberías, estructuras que impidan su uso de forma continua y segura?
¿Las personas que realizarán el trabajo han identificado las rutas de evacuación?

¿Conoce el procedimiento adecuado para ascender y descender: tres puntos de apoyo dos manos un pie o dos pies una
mano?
¿Se verificó el estado óptimo de equipos y herramientas a usar?
¿Se cuenta con equipo porta herramientas para evitar caídas de estos al vacío?

¿Se cuenta con los elementos de protección personal que como mínimo debe portar: Casco tipo II, con barboquejo de 3 o
más puntos de apoyo; Guantes flexibles antideslizantes; ¿Gafas de seguridad, anti rayos UV y anti empaño? ANSI Z87.1;
Botas antideslizantes; Ropa de trabajo adecuada?
Numero de trabajador(es) asignado(s)
Hora de inicio
Hora final
Firma del trabajador (1) al que se le concede el permiso
Firma del trabajador (2) al que se le concede el permiso
Firma del trabajador (3) al que se le concede el permiso
Firma del trabajador (4) al que se le concede el permiso
Firma del coordinador de altura
Hora de cierre de la actividad

PERMISO DE TRABAJO SEGURO EN ALTURAS CONCEDIDO A: “Los arriba firmantes declaramos que NO nos encontramos bajo los efectos
de ninguna sustancia psicoactiva, narcótica, bajo los efectos del alcohol, medicamentos que produzcan sueño o cualquier otra condición actitudinal
que pueda afectar el desarrollo del trabajo en alturas. Así mismo nos comprometemos a cumplir las normas y/o recomendaciones emitidas por el
coordinador de trabajo en alturas y entendemos que cualquier condición anormal amerita la suspensión inmediata del permiso. “Si el número de
personas es mayor a 4, se debe utilizar una casilla adicional”