SISTEMA DE GESTIÓN DE SEGURIDAD Y SALUD EN EL TRABAJO GB SAC - SST - FOR - 009

REVISIÓN: 1
ANÁLISIS DE SEGURIDAD EN EL TRABAJO FECHA: 2/15/2023
PAGÍNA: 1 de 2

NOMBRE DEL PROYECTO: N° DE REGISTRO:

En caso de emergencia llamar al:
USUARIO: CONTRATISTA: FECHA:
Residente de obra
Ingeniero de Producción
TRABAJO: UBICACIÓN
Ingeniero SSOMA
EPP HERRAMIENTAS/EQUIPOS PERMISOS DE SEGURIDAD ADICIONALES
CASCO DE SEGURIDAD ESCALERAS DESTORNILLADORES PETAR - Trabajos en Altura
LENTES DE SEGURIDAD ANDAMIOS PUNTAS PETAR - Trabajos en Caliente Horario Administrativo:
ZAPATOS DE SEGURIDAD AMOLADORAS CINCELES PETAR - Trabajos en Espacios Confinados
CHALECO REFLECTIVO MARTILLOS, COMBAS SOPLETES PETAR - Trabajos Electricos Hora:
ROPA DE TRABAJO TALADRO EQUIPOS DE SOLDADURA PETAR - Trabajos en Altura
RESPIRADORES EXTENSIONES ELÉCTRICAS SIERRA CIRCULAR PETAR - Trabajos de Excavación / Movimiento de Tierras
GUANTES ALICATES OTROS PETAR - Trabajos de Izaje
PROTECTORES DE OIDO ELEVADORES Otro:
ARNÉS INTEGRAL SERRUCHOS, SIERRAS El incumplimiento de las medidas
preventivas propuestas en este formato
CARETAS PICO podrá originar la suspensión de los
BARBIQUEJO PALA trabajos.
OTRO: LLAVES / DADOS

RIESGO ASOC. /
ACTIVIDADES O TAREAS DEL DÍA PELIGROS (*) NRI MEDIDAS PREVENTIVAS Y DE CONTROL NRR
CONSECUENCIA (*)

RELACIÓN DE TRABAJADORES / V°B° DNI FIRMA RELACIÓN DE TRABAJADORES / V°B° DNI FIRMA
1.- 6.-
2.- 7.-
3.- 8.-
4.- 9.-
5.- 10.-

LÍDER DEL EQUIPO QUE EJECUTA EL TRABAJO SUPERVISOR DEL TRABAJO / RESIDENTE SSOMA DE LA EMPRESA
(*) VER LISTA NO Aprobó. Exp. T T
Nombre: Nombre: Técnico r Nombre: r
LIMITATIVA ADJUNTA
a a
Firma Firma: b Firma: b
a a
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