FORMATO CERTIFICADO DE APOYO AISLAMIENTO ELÉCTRICO

GESTION HSE
VICEPRESIDENCIA HSE

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Versión 1
HSE-F-485 30/11/2021
A. GENERALIDADES

PLANTA O LUGAR: POZO SAN FRANCISCO EQUIPO/CIRCUITO OBJETO: POZO SF 60 Y 96 NIDO EL CONDOR N° Consecutivo

B. SELECCIÓN CATEGORÍA DE AISLAMIENTO

CATEGORÍA SAES: PROPIO BÁSICO OT/CONTRATO: 3040022

APROBADO POR: N° de Protocolo de Maniobras

CATEGORÍA SAES: MÚLTIPLE
(Para SAES Multiple) (Para SAES Multiple)

DESCRIPCIÓN TRABAJO A REALIZAR: APLICACIÓN Y RETIRO DE SAES, CONEXIÓN DE TRANSFORMADOR

C. INSTALACIÓN Y RETIRO SAES BÁSICO Y MULTIPLE

CAMPOS A DILIGENCIAR PARA EL SAES CATEGORIAS : BASICO Y MÚLTIPLE

INSTALACIÓN RETIRO

SUBESTACION Y IDENTIFICACION
No NOMBRE DEL DE LA CELDA O INSTRUCTIVO Responsable Emisor o AAL Electricista Ejecutor del SAES Responsable Emisor o AAL Electricista Ejecutor del SAES
TABLERO CASILLA Fecha Hora Fecha Hora
(dd/mm/aa) (am/pm) (dd/mm/aa) (am/pm)
Registro / N° de Registro / N° de
Firma Registro Firma Firma Registro Firma
Matricula Prof Matricula Prof

1 SI

C. DIAGRAMA UNIFILAR D. INSTALACIÓN Y RETIRO SAES PROPIO

DIAGRAMA UNIFILAR VERIFICACION PARA SAES CATEGORIA PROPIO

(Diligenciado por el EMISOR)

(En todos los campo debe ir la afirmación SI, para que aplique esta categoría)

He confirmado que los medios de desconexión son claramente visibles y están bajo el
control y responsabilidad del personal calificado que realizará el trabajo.

Nombre/Firma/Registro o CC: EMISOR

He notificado de la ejecución de esta actividad al representante del área eléctrica (RAE):

Nombre: Radio / Teléfono:

Nombre/Firma/Registro o CC/N° de Matricula Prof: EJECUTOR

OBSERVACIONES:

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