FORMATO CERTIFICADO DE AISLAMIENTO ELÉCTRICO

GESTION HSE
DIRECCIÓN DE HSE

codigo: elaborado:
Versión 1
GHS-F-090 26/05/2015

PLANTA O LUGAR: EQUIPO/CIRCUITO OBJETO: 000000

CATEGORÍA SAES: PROPIO BÁSICO OT/CONTRATO:

APROBADO POR:
CATEGORÍA SAES: MÚLTIPLE
(Para SAES Multiple)

DESCRIPCIÓN TRABAJO A REALIZAR:

CAMPOS A DILIGENCIAR PARA EL SAES CATEGORIAS : BASICO Y MÚLTIPLE

INSTALACIÓN RETIRO
SUBESTACION Y IDENTIFICACION
No NOMBRE DEL DE LA CELDA O INSTRUCTIVO Responsable Emisor Responsable Electricista Responsable Emisor Responsable Electricista
TABLERO CASILLA Fecha Hora Fecha Hora
Registro / N° de (dd/mm/aa) (am/pm) Registro / N° de (dd/mm/aa) (am/pm)
Firma Registro Firma Firma Registro Firma
Matricula Prof Matricula Prof

LISTA DE VERIFICACION PARA SAES CATEGORIA PROPIO

DIAGRAMA UNIFILAR (Diligenciado por el EMISOR)

(En todos los campo debe ir la afirmación SI, para que aplique esta categoría)

He confirmado que los medios de desconexión son claramente visibles y están bajo
el control y responsabilidad del personal calificado que realizará el trabajo.

Nombre/Firma/Registro o CC: EMISOR

He notificado de la ejecución de esta actividad al representante del área eléctrica:

Nombre: Radio / Teléfono:

Nombre/Firma/Registro o CC/N° de Matricula Prof: EJECUTOR

OBSERVACIONES:

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