CÓDIGO: EC.GS.SS.RE.

05
REVISIÓN: 00
PERMISO DE TRABAJO PARA FUENTES RADIACTIVAS FECHA: 2014-02-01
USO INTERNO

FECHA (DD/MM/AA) FECHA DE APERTURA: FECHA DE EXPIRACIÓN: LUGAR DE TRABAJO:

_____ / _____ / _____ ___ / ___ / ___ HORA ___ H ___ ___ / ___ / ___ HORA ___ H ___
SITIO ESPECIFICO DE TRABAJO: CODIGO-DESCRIPCION DEL EQUIPO

CONDICIÓN DE TRABAJO DESCRIPCIÓN DETALLADA DEL TRABAJO:

RUTINARIA

NO RUTINARIA

EMERGENCIA PROCEDIMIENTO RELACIONADO:

REQUERIDO
IMPLEMENTADO EQUIPO DE PROTECCIÓN PERSONAL (SI / NO)
(SI/NO)
LISTA DE MEDIDAS PREVENTIVAS
APROBADOR LOCAL EJECUTOR BOTAS, CASCO Y GAFAS ARNÉS Y LÍNEA DE VIDA

DESPRESURIZADO Y VENTILADO PROTECCIÓN AUDITIVA GUANTES DIELÉCTRICOS

DOCUMENTACIÓN EXIGIDA POR EL SCIAN PARA EL TRASLADO DE LA FUENTE RADIOACTIVA PROTECCIÓN RESPIRATORIA PROTECCIÓN PARA QUÍMICOS

AISLAMIENTO ELÉCTRICO, BLOQUEO Y TARJETA GUANTES _____________________ SCBA

AISLAMIENTO MECÁNICO, BLOQUEO Y TARJETA

AISLAMIENTO DE SISTEMAS DE SEGURIDAD

VERIFICACIÓN Y MONITOREO DE ATMOSFERA
MONITOREO DE ATMOSFERA CONTINUO HORA CO (ppm) 02 (19.5% - 23.5%) LEL (0%) H2S (<1 ppm)

SITIO Y EQUIPOS LIBRES DE MATERIAL COMBUSTIBLE

EQUIPO DE CONTINGENCIA PARA EL CONTROL EN CASO DE DAÑO EN LA INTEGRIDAD DEL
ENCAPSULAMIENTO DEL ISÓTOPO RADIOACTIVO. FIRMA
EQUIPO CONTRA INCENDIOS VERIFICADOR AUTORIZADO
NOMBRE
SEÑALIZACIÓN DEL ÁREA DE TRABAJO / CARTELES DE RIESGO RADIOLOGICO

BRIDA CIEGA / TUBERÍA DE CONDUCCIÓN BLOQUEADA

VENTILACIÓN MECÁNICA
PERMISOS DE TRABAJO ASOCIADOS No
VERIFICACIÓN DEL BLINDAJE DE LA FUENTE

EQUIPO DE MEDICIÓN DE EMISIONES RADIACTIVAS / CERTIFICADO DE CALIBRACION

CHARLA DE SEGURIDAD / REGISTRO DE CHARLA

REGISTRO DE VERIFICACIÓN DE RIESGOS RADIOLÓGICOS

PRECAUCIONES ADICIONALES
CERTIFICACIÓN DE EQUIPOS Y TÉCNICOS EMITIDA POR EL SCIAN

EQUIPOS Y HERRAMIENTAS PARA ÁREAS CLASIFICADAS

SOLICITANTE APROBADOR GENERAL

FIRMA FIRMA

NOMBRE NOMBRE

APROBADOR LOCAL EJECUTOR SUPERINTENDENTE DE CAMPO O SU DELEGADO

FIRMA FIRMA AUTORIZACIÓN DE AISLAMIENTO DE SISTEMAS FIRMA

DE SEGURIDAD
NOMBRE NOMBRE NOMBRE

CIA:

EL APROBADOR LOCAL Y EL EJECUTOR CERTIFICAN HABER VISITADO CONJUNTAMENTE EL LUGAR DE TRABAJO E IMPLEMENTADO LAS PRECAUCIONES REQUERIDAS

AISLADOR POR SOLICITUD DE REINSTALACIÓN REINSTALADO POR

AISLAMIENTOS CON TARJETAS No. R/I
APROBADOR
INIC. FIRMA FECHA HORA EJECUTOR INIC. FIRMA FECHA HORA INIC FIRMA FECHA HORA
LOCAL

EXTENSIÓN DEL PERMISO

SUSPENSIÓN DEL PERMISO
VERIFICACIÓN Y MONITOREO DE ATMOSFERAS
FECHA HORA APROBADOR LOCAL EJECUTOR
FECHA HORA APROBADOR LOCAL FIRMA EJECUTOR FIRMA ppm CO % O2 % LEL ppm H2S VERIFICADOR

TERMINACIÓN DEL TRABAJO FECHA

TRABAJO CONCLUIDO FECHA HORA

CANCELACIÓN DEL PERMISO
SI NO HORA
APROBADOR LOCAL

NUEVO PERMISO No.

AISLAMIENTO A LARGO PLAZO

SI NO
EJECUTOR DEPARTAMENTO SSA

NOTA: ESTE PERMISO TIENE UNA VALIDEZ POR 7 JORNADAS, A PARTIR DE LA FECHA DE APERTURA SI EL TRABAJO NO SE CONCLUYE EN UNA JORNADA (7H00 - 18H00, 18H00 - 7H00), EL
PERMISO DEBERÁ SER SUSPENDIDO Y SE DEBERÁ SOLICITAR UNA EXTENSIÓN PARA CONTINUAR CON EL TRABAJO.
ORIGINAL: APROBADOR LOCAL COPIA: EN EL SITIO DE TRABAJO