Prescripción racional de actividad física: el rol del ejercicio en la práctica

médica

Desgrabación: puntos clave del módulo 1

Docente: Dr. Mauro Guzzardo

¿Qué es lo más importante que tenemos que de alguna manera fijar de lo que
vivimos? Primero que todo, tengan en cuenta que nosotros no pretendemos que con
un módulo relacionado con osteomioneuroarticular, podamos entender
completamente el funcionamiento de este sistema. Porque, obviamente, estamos
hablando de una subespecialidad, en lo que es medicina musculoesquelética, pero
sí que ustedes puedan llevarse las principales ideas que cambian la concepción de
cómo abordar este sistema y sobre todo aplicado a los ejercicios terapéuticos.

1. Lo primero es entender que, dar un ejercicio es cargar el sistema. Pero cuando

damos un ejercicio terapéutico es una carga que tiene una dosis muy particular,
que tiene una ventana terapéutica en donde si nos pasamos podemos generar
lesiones o síntomas, donde si nos quedamos cortos no vamos a lograr una mejora
ni funcional ni estructural, y que lo hacemos en el contexto de una patología. Que
esa patología puede ser es sistémica o puede ser del sistema musculoesquelético y
en que los dos casos del ejercicio puede lograr una mejora de esa patología, ya sea
cardiovascular, respiratoria por decir sistémica, sea una patología propia del
sistema, como podría ser un dolor músculo esquelético, una artrosis, una
tendinopatía.

2. Respecto de las ciencias básicas necesarias, muy importante, saber que la

fisiología del ejercicio, es lo que más nos acerca a entender cómo el sistema
repercute el músculo esquelético en otros sistema como el cardiorrespiratorio, el
anímico, el neurovegetativo, el endocrino y metabólico. Y, eso es obviamente es
muy importante en el contexto del ejercicio dado, con objetivos de mejoras de
patologías de estos sistemas.

En cuanto a la biomecánica, es quizás la más importante para poder entender los

cambios que tiene el sistema músculo esquelético en relación a las patologías
intrínsecas. Es decir, nosotros, para poder entender por qué vamos a mejorar

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cualquier patología que ustedes quieran, estructural o funcional del sistema músculo
esquelético, es muy importante entender la mecánica o la fisiología articular del
movimiento, cómo se activan los vectores de fuerza de los músculos, qué tipo de
contracciones puede hacer el músculo, cómo se produce normalmente los patrones
de activación para, por ejemplo, una separación de hombro, una abducción. La
mecánica aplicada a la biología del movimiento osteomioneuroarticular. Esto es la
biomecánica y, por ende, si ustedes quieren dedicarse más seriamente a esto, van a
tener que tener libros de biomecánica.

3. La falla funcional precede a la estructural es otra idea fuerza muy importante

de este módulo. ¿Por qué? Porque los ejercicios trabajan sobre la falla funcional y si
nosotros logramos hacer un cambio en las etapas tempranas donde el paciente está
disfuncional, y todavía no hay cambios estructurales, vamos a prevenir la aparición
de lesiones estructurales. Entonces, salgamos de la idea de que la patología
empieza cuando se altera una placa, cuando se altera una resonancia. La patología
empieza cuando una maniobra determinada, que hacemos para ver función músculo
esquelética, está ya dando una alteración y ahí es donde tenemos el mejor de los
panoramas para empezar con los ejercicios.

Y, eso no quiere decir que en los cambios estructurales, es decir, cuando ya haya
artrosis, cuando haya discopatía, cuando ya haya tendinopatía, los ejercicios
pierdan relevancia porque es importante entender que a la falla funcional se le
agrega la falla estructural cuando la disfunción no es tratada a tiempo. Entonces, en
realidad tenemos, los disfuncionales asintomáticos, que son esos pacientes que
vemos todos los días, los que sabemos un poco de movimiento, y los vemos en la
plaza corriendo decimos ¡este paciente se va a terminar lesionando porque tiene
varias alteraciones en el patrón de marcha o de carrera y esto le va a traer
problemas a la larga o a la corta!. Y ese paciente capaz que nunca tuvo un síntoma,
pero es un disfuncional asintomático. Después, tenemos el paciente disfuncional
sintomático: que es el paciente que no tiene imagen, que ya consultó por dolor en
distintos lugares y le han dicho que todavía no tiene nada. Y, después, tenemos el
disfuncional sintomático y con cambios estructurales. Pero la disfunción está en los
tres, por lo cual el ejercicio es una prescripción útil para los tres.

Y, también, tener en cuenta una cuestión, la falla funcional genera una alteración
estructural con el tiempo y la mejora funcional genera un cambio estructural con el
tiempo también. Y esto lo sabemos muy bien, porque si nosotros hacemos ejercicio
de fuerza determinado, logramos hipertrofia.
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O sea que, los cambios estructurales también están supeditados a las cargas que le
aplicamos al sistema. Y el ejercicio terapéutico no es solamente una herramienta
para mejorar la función del sistema músculo esquelético, sino que es una
herramienta para mejorar la estructura del sistema músculo esquelético.

Digo esto para no caer en la reducción que si uno quiere mejorar la estructura hay
que poner, por ejemplo, solamente un açido hialurónico en una rodilla, por dar un
ejemplo de sustancias que intentan reparar tejido. Sino que hay que pensar que si
queremos estimular esa célula le podemos dar un nutriente como ácido hialurónico
o le podemos poner factores de crecimiento como en el plasma rico en plaquetas,
pero además le tenemos que dar cargas mecánicas para que ese tejido se active
metabólicamente. Porque, el verdadero estímulo que genera de alguna manera la
inducción de síntesis proteica, no es solamente hacer con nutrientes sino que es la
carga mecánica. De hecho, el tejido cambia su estructura en relación a las cargas
mecánicas.

4. La cuestión de que el sistema osteoneuromioarticular tiene funciones

intrínsecas y sistémicas que, de alguna manera, se empieza a relacionar con esto
la fisiología y la biomecánica. Es decir, las funciones intrínsecas del sistema que
tienen sobre todo que dar con la generación de un movimiento coordinado, estable,
de bajo coste energético que, obviamente, es inducible con la repetición de los
movimientos del aprendizaje. Por eso el entrenamiento tiene un montón de reglas
que las vamos a ver después en el módulo tres.

Y, las funciones sistémicas que tienen que ver como las cargas, sobre el sistema
musculoesqueletico, también inducen funciones en otros subsistemas, que están
relacionados con el osteomioneuroarticular como el cardiorrespiratorio, anímico,
neurovegetativo, que de alguna manera también responden a las cargas del sistema
musculoesquelético adaptativamente y pueden generar, por supuesto, mejoría de
patologías de esos sistemas.

5. Acciones concéntricas, excéntricas y isométricas de los músculos, me

parece que es un concepto fundamental, saber que nosotros aceleramos en
concéntrica, frenamos en excéntrica y estabilizamos en isométrica; que bien
podríamos decir que es un reduccionismo de lo que ocurre y muchas personas que
estén más adentrados en esta subespecialidad van a decir bueno, esto es como el
ABC de lo que realmente hacen, ¡es cierto!, pero nos sirve para poder entender
algunas cosas. Y ya, cuando nosotros vemos un ejercicio donde por ejemplo, un

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paciente está boca abajo con los codos apoyado, levanta la cola y se sostiene sobre
los pies y uno ve que está haciendo un ejercicio isométrico (donde trata de sostener
la zona media), ya piensa que ese ejercicio de estabilidad, entonces eso nos acerca,
nos acerca a entender cosas. Por eso me parece importante. Si bien puede ser un
reduccionismo, me parece importante que pensemos que los ejercicios donde
nosotros impliquemos contracciones isométricas son ejercicios donde estamos
trabajando conceptos de estabilización. Los ejercicios donde nosotros hagamos
cargas excéntricas son ejercicios donde estamos trabajando músculos que trabajan
en patrones de frenado y no de aceleración.

Y, agrego, en excéntrica, hay muchos ejercicios excéntricos que se utilizan para

mejorar tendinopatias. Esto tiene que ver con que, en excéntrica, las acciones
excéntricas del músculo son acciones que tienen una gran carga sobre el tejido
conectivo. Entonces, la carga sobre el tejido conectivo hace que las patologías
conectivas, como por ejemplo la tendinopatía, mejoren o le das una carga más
predominante al tendón en ejercicios excéntricos y por eso se utilizan muchas veces
en las tendinopatías.

Y, las concéntricas en relación a lo que es potencia, aceleración, que son

básicamente las contracciones de mayor coste energético. O sea, nosotros
necesitamos más energía para hacer una contracción concéntrica que excéntrica,
pero tiene menor carga sobre el tejido conectivo, sobre todo del tejido conectivo
intramuscular, el que sería lo que se llama sistema de resistencia conectiva en
paralelo a la miofibrilla. No en serie. En serie sería el tendón, sistema de resistencia
conectivo en serie, serían los tendones y en paralelo sería el tejido conectivo que
rodea al músculo como el perimisio, endomisio, etcétera.

6. Acciones preventivas de los músculos, es fundamental. Nosotros dijimos que

el músculo siempre lo vemos como una acción básicamente eferente, motora, pero
está rodeado tejido conectivo, y ese tejido conectivo es el que al músculo le permite
la capacidad plástica de relevo ante la falla, digamos, del sistema ligamentario o del
sistema propioceptivo. Yo digo ligamentario para centralizar en una estructura la
función a la que hago referencia, en este caso propiocepción y aferencia
propioceptiva, pero el músculo tiene capacidad de hacerlo por qué es tan importante
la propiocepción que si el músculo no tiene aferencia propioceptiva, no sabe cómo
dirigir el movimiento. En realidad el músculo no, el sistema nervioso no va a saber
como dirigirlo. ¿Por qué? Porque el sistema muscular maneja el movimiento en
relación a lo que les va diciendo el sistema aferente propioceptivo que está
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ocurriendo: sinestesia, barestesia, batiestesia, parestesia. Toda esa información
profunda está llevándose al cerebro y está siendo procesada y le permite saber
cuándo seguir acelerando, cuándo empezar a frenar, cuándo detener
completamente el movimiento.

Si falla eso es, como siempre doy el ejemplo, como si fuese un caballo que corre y
no tiene jinete, no tiene el que le dice para dónde ir; y el que le dice para dónde ir es
el sistema propioceptivo y el caballo que corre es el músculo o el sistema motor,
toda la vía motora.

Entonces, básicamente, es muy importante tener en cuenta que las decisiones que
va a tomar el sistema eferente sobre todo lo que es aceleración, desaceleración e
incluso estabilización, están en relación con una buena capacidad de informar
propioceptivamente. Si nosotros tenemos una falla en el sistema propioceptivo,
vamos a tener una falla, después, en el control de movimiento que no tiene que ver
con los sistemas eferentes, tiene que ver con los sistemas aferentes.

Y, esto es particularmente importante porque, el tejido conectivo puede lesionarse

de forma selectiva en los momentos en que nosotros nos ponemos en posturas
desplomadas como la sedestación y nos apoyamos sobre todo el tejido conectivo.
Eso elonga el sistema conectivo y hace que, posteriormente, las aferencias
propioceptivas puedan ser más lentas. Entonces, encontramos fallas en el control
motor en estos sistemas que, de alguna manera, está relacionado con lo que
nosotros conocemos como control motor o estabilidad. Y vamos a ver la importancia
que eso tiene en módulos que vienen, más adelante.

7. Respecto de los tipos de metabolismos musculares, es importante recordar

que existen esos tres sistemas de utilización de nutrientes de activación muscular,
que tienen que ver con el tipo de intensidad y que, por supuesto, van a tener efectos
fisiológicos diferentes, que lo vamos a ver más adelante, pero algunos van a ser
mejor para, por ejemplo, generar hipertrofia, otros van a ser mejor para lo que es
carga aeróbica de baja intensidad y utilización de lípidos o carga aeróbica de alta
intensidad y utilización de glúcidos. Entonces, bueno, ahí donde empieza a aparecer
el juego de lo que decíamos fisiología del ejercicio y efectos sistémicos del ejercicio
y lo vamos a ver mucho mejor en el módulo tres, donde hablamos un poco de la
prescripción de ejercicios y hablamos de fisiología del ejercicio.

8. El rol del sistema nervioso como interconexión y engrama y diferenciación

con la debilidad, es importante. Ahora, explicó qué quiero decir con esto.

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Básicamente, saber que el sistema nervioso es el que termina decidiendo todo en el
movimiento. Con lo cual, si un movimiento se vuelve riesgoso, lo frena y ese freno
en el movimiento muchas veces ocurre en un contexto donde hay una inestabilidad.
Por ejemplo, un paciente empieza a levantar la escápula y la escápula no es
estable, puede que el sistema nervioso frene el movimiento y uno dice, tiene
debiilidad, no puede levantar más el brazo. En realidad, no es que no puede
levantarlo por falta de fuerza, sino por un problema de qué está fallando el engrama.

Entonces, esto es importante porque muchas claudicaciones que nosotros vemos o

gestos motores complejos, no tienen que ver con debilidad, sino que tienen que ver
con una decisión del sistema nervioso de que eso no es estable. Y si lo
restabilizamos, mejora. Y si le hacemos ejercicios de fuerza al músculo analítico que
creemos que es el que está fallando no mejora. Entonces, por ejemplo, si la falla
estaba en la estabilización de la escápula y por eso el hombro no siguió la
abducción y nosotros lo interpretamos como una debilidad del deltoides y le
hacemos hacer ejercicio de fuerza deltoides, en vez de ejercicios de reposición
escapular para que la escápula, por ejemplo, no se vuelva alada, que es un ejercicio
de serrato y no es un ejercicio concéntrico o de fortalecimiento, sino que es un
ejercicio de que el serrato mantenga la escápula sobre la parrilla costal. Y son
diferentes, uno es un ejercicio de estabilidad, el otro un ejercicio de fuerza. Si nos
confundimos esto, podemos tener fallas en programas de ejercicios muy comunes,
(esto muy común, por eso lo repaso varias veces), porque le dicen hay que
fortalecer el músculo y no es un problema de fortalecimiento, es un problema de
estabilidad.

Y a veces, ni siquiera es el mismo músculo el que maneja la estabilidad del

movimiento. A veces, entrenamos fuerza en un músculo que requiere trabajar
estabilidad y las reglas son diferentes y, a veces, trabajamos fuerza en un músculo
que ni siquiera es el que regula la estabilidad. Entonces, yo diría que tengamos este
concepto y después lo vamos a ir desarrollando un poco más adelante con el por
venir de los módulos.

9. Articulación con funciones de amortiguación, punto de apoyo,

propiocepción y reacción inflamatoria sinovial. Saber que la articulación,
básicamente, es el punto de apoyo, con toda la implicancia que eso tiene. Que es
muy importante porque, obviamente, porque si el punto de aproyo se inflama, frena
todo el movimiento. Y esto es muy interesante y explica por qué el paciente se toma
y siente que se le liberó todo el movimiento, se liberó el movimiento porque,
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justamente, si hay inflamación en el punto de apoyo no se puede generar un brazo
de palanca que no genere dolor y por ende produce obviamente una gran
claudicación funcional.

A veces, uno no lo entiende en la patología y todo el tiempo estamos hablando de

inflamación, y sacando la sinovitis, realmente la mayor parte de los otros procesos
del sistema musculoesquelético no son inflamatorios. Y por ende, analgésicos para
dolor mecánico, antiinflamatorios para dolor inflamatorio. Entender que, obviamente,
analgésicos (medidas analgésicas, medias antiinflamatorias) porque nosotros
podemos modelar la inflamación con hielo, no necesariamente se necesita utilizar
un AINE o con una planta medicinal que tenga efecto antiinflamatorio como puede
ser la cúrcuma o harpagofito, que también tiene efecto antiinflamatorio, o podemos
utilizar obviamente un aines o podemos usar un corticoide.

Y, en lo que tiene que ver con la utilización de analgesia podemos usar un opioide,
por supuesto, pero también podemos utilizar un TENS que produce liberación de
endorfina o podemos usar acupuntura que también produce liberación endorfina.
Estoy mezclando terapias que entran entre las complementarias, pero básicamente
para que entiendan que el mundo de la analgesia o de la inflamación no son
mundos puramente, solamente farmacológicos. Y, saber que, esas dos estrategias,
en el sistema músculo esquelético, las vamos a utilizar probablemente dependiendo
si la clínica es inflamatorio o no. Y si pensamos en inflamación tenemos que pensar
en sinovitis.

10. Unión funcional y estructural del ligamento y el músculo, lo venimos

hablando, el ligamento es el ojo del músculo o el ligamento o el sistema
propioceptivo es el ojo del sistema eferente motor completo, no solamente el
músculo, sino todo.

No se puede planificar el movimiento si no sabemos en qué etapa del movimiento

estamos y sabemos que etapa el movimiento estamos si el sistema propioceptivo
nos informa correctamente. Entonces, es muy importante porque, muchos
programas de lesión ligamentarias son bastante específicos en cuanto a qué
músculos activar, y esto tiene que ver con esta relación entre determinados
músculos y determinados ligamentos. Lo van a ver en los cruzados, qué tipo de
cruzados se trabaja con más con isquios o más con cuádriceps. Y eso tiene que ver,
básicamente, con la función, digamos, de estabilización, que tiene el músculo

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conjuntamente con determinados ligamentos entonces es importante también
tenerlo en cuenta.

11. La mecanotransducción, como la importancia del tejido conectivo como

órgano de propiocepción, interconexión e información, ya no pensarlo como un
sistema inerte o de sostén, sino que es un sistema de interconexión celular que
puede inducir síntesis proteica, puede inducir potenciales acción en los receptores
que se encuentran interconectados, puede producir cambios bioquímicos en la
célula. Entonces, la cuestión de que el ejercicio o la carga mecánica puede tener
tantas acciones tiene que ver con que realmente esa carga mecánica se traduce y
se informa y llega hasta el sistema nervioso.

Entonces, finalmente una carga mecánica que uno lo ve como algo local y es una
presión sobre un punto, la verdad es que, esa carga mecánica termina generando
cambios a múltiples niveles que pueden explicar los múltiples niveles a los que
puede actuar, justamente, el ejercicio terapéutico, entre otras cosas, y otras terapias
que trabajan también con cuestión mecánica, como puede ser la terapia manual, por
ejemplo.

Entonces, es interesante darle esa dimensión y esa importancia al tejido conectivo,

que le hemos dejado siempre a un lado, pensando que solamente es un sistema de
sostén.

12. Sistema miofascial como primera línea de defensa y los primeros en dar la
clínica del dolor, tensión, carga, restricción del rango articular. Esto es
importante, el dolor no es siempre el síntoma más temprano de la patología músculo
esquelética funcional (estoy hablando sobre todo), estructural tampoco. Por eso
existe la disociación clínica analógica. Pero digamos funcionalmente, muchas veces
el paciente lo que siente es que un lado tiene menos excursion que el otro, los
isquios de tal lado los puede mover lo mas bien, del otro lado no tanto. Bueno, ya
ahí te están diciendo que hay un problema, ¿no?, porque que tenga una alteración
de la simetría de la movilidad articular.

Entonces eso o la sensación de carga, salgo a correr y del lado derecho siento que
se me carga tal músculo, el cuadriceps me empieza a tirar, siento como molestias
de de sobrecarga sin dolor. Bueno, eso son etapas temprana de la disfunción donde
tendríamos que levantar la oreja y decir, ¡bueno!, vamos a hacer un examen
funcional y ver qué es lo que está fallando y por qué tenés esa sensación.

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También, por supuesto, la clínica del dolor, donde el punto gatillo entra como
principal causante de esos dolores (a todos les aconsejo que lean el libro de Travell
and Simons, que son libros de dolor miofascial, que son la literatura base, siguen
estando vigentes todavía y tienen los mapas para poder ver dónde están los puntos
de dolor y como de alguna manera se puede tratar esos puntos de dolor. La verdad
es un libro muy completo y que está en español y ahora sale una versión más
resumida. Antes eran dos tomos muy grandes, igualmente no es para leer el libro
completo, sino para tenerlo para consultar. Es muy didáctico y realmente muy
recomendable). Así que bueno, sepamos esto.

13. Primera línea de defensa: músculo. Patología articular como epifenómeno de

la alteración de los subsistemas musculares, neuronales y propioceptivos.
Digo, articular nosotros tenemos una idea de la articulación chiquita que es la
imagen. ¿Qué es la articulación? es el hueso con el espacio que es cartílago y
¡chau! ahí está la articulación, viene de la imagen radiológica.

Después ampliamos un poco más, vemos ligamento con la resonancia, con otro tipo
de estudio. La ecografía nos ha ido acercando a una idea de una articulación más
real, condro-osteo-sinovio-cápsulo-ligamentaria. Eso es la articulación tiene todo
eso. Y cualquier alteración de estos sistemas denota una patología articular, pero
nosotros lo redujimos a la patología del cartílago, la patología articular es la artrosis.
Y lo cierto es que, para gastar el cartílago tienen que estar fallando los sistemas que
mueven el punto de apoyo.

Entonces, la patología funcional no está en esa articulación chica de cartílago-

hueso, esclerosis subcondral, pinzamiento articular asimétrico y fenómenos
osteofíticos como la triada de la artrosis, estamos hablando de hueso- cartílago.
Entonces, el hueso-cartílago falla, vemos una alteración estructural a ese nivel
porque está fallando lo que mueve el punto de apoyo. Entonces, la patología
funcional se centra mucho más en los sistemas motores, neurales y propioceptivos,
y los ejercicios van a ir mucho más hacia ese lado que a mirar la artrosis. Porque si
uno mira y dice qué ejercicio mejora la artrosis, ¡no! hay un ejercicio para mejore la
artrosis, porque una artrosis puede estar relacionada con un déficit de movilidad de
la rodilla puede estar relacionado con la debilidad de músculos que trabajan en la
rodilla, puede estar relacionada con una tendencia de la rodilla a una falla en la
estabilidad en valgo o en varo o en recurvatum. Entonces, ¿qué ejercicio voy a dar
para la artrosis? Entonces, para la artrosis no voy a dar nada, voy a dar para la
alteración funcional que llevó a la artrosis. Y como la artrosis es la vía final común
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de la lesión articular, hay múltiples patologías funcionales que pueden terminar
desgastando el sistema amortiguación que es el cartílago.

Entonces, la mirada funcional no es aplicable a esa reducción de la articulación y

esto me parece que es unidad fuerza del módulo uno también. Para que
entendamos esto, qué ejercicio es para la tendinosis de supraespinoso o para el
problema de la condromalacia rotuliana. No, no, los ejercicios no son para la
aceleraciones estructurales. Los ejercicios son para las alteraciones funcionales que
generan el cambio estructural. Y puede que un cambio estructural haya generado
distintos tipos de alteraciones funcionales. Y esto me parece fundamental porque el
ejercicio varía en relación a las alteraciones funcionales y no al cambio estructural.

14. Relación función-estructura, transestructuralidad, plasticidad, relevo y

compensación, son cuestiones muy importantes, función y estructuras ya la
venimos desarrollando. Transestructuralidad tiene que ver con la función. Es decir,
nosotros sabemos que no se concentran las funciones en un solo tejido, por lo cual
puede aparecer el relevo como fenómeno. Acá, hablando de plasticidad, relevo y la
compensación. El músculo, toma la acción del ligamento cuando hace una
contractura y fija la articulación, cosa que es más del conectivo porque tiene
capacidad de hacer eso, porque tiene propiocepción intrínseca y porque de alguna
manera puede tomar ese relevo. Tiene la capacidad de relevo porque algo de
ligamento sabe; sabe hacer algo del trabajo, del ligamento.

Eso es lo que hablamos de transestructuralidad, el músculo, es más que todo

músculo, pero tiene tejido conectivo que lleva información propioceptiva parecida al
el ligamento y por eso pueda relevar, después, la acción de un ligamento que ha
fallado funcional o estructuralmente. Y por eso en todo esguince van a ver
contractura muscular.

Y esto me parece que es importante porque muchas veces lo que nosotros

consideramos la patología es la compensación ¡uy! tiene puntos gatillo, tiene
contractura muscular, vamos a sacarle eso y en realidad eso es la compensación
muscular de una falla propioceptiva, entonces ojo, porque capaz que lo estás
descompensando, lo cual no quiere decir que no haya que trabajar la
compensación, porque la compensación, muchas veces la contractura muscular,
produce a la larga lesiones pero sí hay que entender cuando lo que estamos viendo
es la patología primaria y cuando es una respuesta adaptativa del cuerpo. Lo mismo
que podríamos hacer como análisis sobre una hidroartosis, ¿por qué generó líquido

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dentro de la articulación y lo sostuvo?, será porque aumenta la tensión de la cápsula
y mejora la propiocepción. Será porque están fallando los sistemas de
amortiguaciones primarios, que serían el cartílago, y entonces aumentar, generar
una hidroartrosis aumenta el sistema hidráulico de amortiguación intra articular. No
sé, hay trabajos que dicen eso, no tengo tiempo de mostrarlos, pero es muy
interesante y por eso les hago la pregunta. Pero pensemos que quizás un terreno
articular tiene una función, sobre todo el cuerpo está sosteniendo un nuevo
equilibrio de presión intra articular, con más líquido en una rodilla que en la otra.
Ustedes creen que eso lo está haciendo porque se equivoca y lo que está
esperando es que alguno de nosotros vaya con una jeringa, sacarle líquido de la
rodilla o capaz que está haciendo eso porque, esa rodilla, necesita otro volumen de
líquido para mantener determinadas funciones que nosotros no podemos de alguna
manera estar evaluando correctamente.

El hecho de que un derrame pueda aumentar la tensión de la cápsula podría

aumentar la propiocepción y a su vez podría mejorar la amortiguación, con lo cual
quizás el derrame es una compensación articular y no una patología. Y así
tendríamos que estar empezando a pensar el sistema osteomioneuroarticaular.A
veces, pensamos que nosotros sabemos más que la biología, lo cual es bastante de
alguna manera soberbio de nuestra parte, con los años y siglos que tiene de
evolución el sistema biológico humano.

15. Y bueno, los diagnósticos integrales del sistema osteoneuromioarticular,

me parece que es también una gran concepción de este primer módulo. No
pensemos en diagnósticos diferenciales, pensemos que el músculo, el ligamento, la
cápsula, la parte articular, la parte neural puede estar afectada en conjunto,
podemos tener síntomas en conjunto y lo importante es cuánto de cada uno hay en
un determinado cuadro clínico de patología o de disfunción musculo esquelética,
sabiendo que, después, existen técnicas para trabajar, predominantemente, en
estos sistemas. Porque hay ejercicios que mejoran, sobre todo a la parte tendinosa
o muscular o mejoran, por ejemplo, hay ejercicios de movilización que trabajan
sobre el nervio, como la neurodinámica.

Entonces, realmente, hay ejercicios que apuntan específicamente en algunos

sistemas, las manipulaciones son más articulares, por ejemplo, las manipulaciones
de alta velocidad que nosotros conocemos como técnicas de osteopatía o de
quiropráctica que se utilizan son para mejorar más que toda la movilidad articular.
Hay ejercicios que trabajan más que todo sobre la parte tendinosa como los
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excéntricos como les había dicho. Hay movilizaciones que trabajan más sobre los
nervio, como la movilización neural.

Es decir, después, si nosotros logramos entender cuáles son los sistemas que están
fallando, existen tanto terapias kinesiologicas y del movimiento, cómo ejercicios que
trabajan, prominentemente, sobre cada uno de estos sistemas. Entonces, hacer el
diagnóstico de cuáles son la participación que tiene cada uno de estos subsistemas
es lo que nos va a permitir hacer una terapéutica integral y no quedarnos con esta
cuestión de tiene una artrosis y justo aplicar todo nuestro diagnóstico de dolor, pues
el paciente tiene control articular a una estructura que no está inervada, como
cartílago justo, por que si tiene artrosis justo el cartílago no está inervado, entonces,
¿le duele por eso? imposible, porque no está inervado. Entonces, fíjense que
tendríamos que estar pensando, hueso con hueso, y si la artrosis es grado uno,
¿duele hueso con hueso? Entonces solamente las altas grado cuatro duelen.
Cuántos con artrosis grado uno, dos o tres tienen dolor y ¿el dolor que tiene un
dolor óseo o es con la carga?, porque el dolor óseo es con la carga ¡no, no le duele
a la cuarta cuadra!, ¡ah le duele el hueso y antes no!, ¿no será otra cosa? no puede
ser que sean los tendones porque tiene desviación en valgo y entonces a la cuarta
cuadra de pegarle en valgo a los tendones a la pata de ganso le empieza a doler el
lado interno de la rodilla, ¿no puede ser eso? Sí, puede ser eso. ¿No puede ser que
haga contractura muscular de los músculos que estabilizan para que no se vayan
para adentro de la rodilla y a la cuarta cuadra, de que el músculo esté tratando de
estabilizar la rodilla, que se le empieza a doler? Eso así. Entonces puede ser
muscular, puede ser tendinosa, puede ser ligamentario, porque el ligamento lateral
interno también se bosteza y se puede sensibilizar. Capaz que el cartílago no tiene
nada que ver acá y si no, probablemente no tenga nada que ver.

Por eso es tan importante cambiar el chip del diagnóstico diferencial. Acá, ¿cuánto
tiene de cada uno de los componentes? Es la pregunta clave de este módulo.

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