Prescripción racional de actividad física: el rol del ejercicio en la práctica

médica
Desgrabación Tema 1: Enfoque funcional del sistema osteomioneuroarticular.
(Sistema OMNA)

PARTE 1 DE 3:
Rol de sus componentes durante el movimiento: biomecánica neural, articular y
miofasciotendinosa.
Docente: Dr. Mauro Guzzardo

Desde el inicio hasta el minuto 6.30

Vamos a ingresar al módulo uno del curso con un tema que es fundamental, que no vamos
a abordar por supuesto en toda su extensión, porque requeriría muchísimo mayor tiempo,
pero sí vamos a tratar de delimitar las bases científicas fundamentales que nos permitan
entender cómo funciona este sistema osteomioneuroarticular y por qué el ejercicio
terapéutico tiene los efectos que tiene.
Y para eso primero tenemos que entender cómo funciona este sistema. Obviamente, la
biomecánica neural articular y fascial, que es el tema uno que vamos a trabajar, un poco las
interconexiones que tiene el sistema es un tema muy largo y se podría ver por cada una de
las regiones, pero lo que vamos a hacer es intentar dar una vista general de estas
interacciones que tiene el sistema, cómo funciona y en base a eso vamos a poder entender
las bases de esas prescripciones terapéuticas de ejercicio que venimos conversando.
Como introducción al módulo uno tenemos que saber que el ejercicio terapéutico implica
adaptación a las cargas por parte del sistema osteomioneuroarticular, y acá aparecen dos
conceptos fundamentales que son el de adaptación, (que ya lo vamos a ver más adelante,
pero que básicamente implica que nosotros vamos a hacer un estímulo sobre el sistema y
ese sistema va a volverse cada vez más eficiente y eficaz para manejar el estímulo, es
decir, va a lograr hacerlo mejor y con menor gasto energético). Y, el segundo concepto que
es fundamental es el de carga, porque la carga mecánica es la única forma de generar
estrés en el sistema músculo esquelético y de esa manera vamos a poder lograr estos
procesos de adaptación. Quiere decir que nuestras cargas mecánicas o las cargas
mecánicas que nosotros le impliquemos al sistema osteomioneuroarticular van a ser
nuestros “fármacos”. Entonces, para poder lograr este objetivo, la carga se convierte en la
prescripción médica. Nosotros cuando prescribimos ejercicios estamos implicando una
prescripción de cargas y por ende tienen dosis, esta es probablemente la principal
diferencia con cualquier otro tipo de ejercicio físico, porque acá hay una dosificación que
está adecuada a la patología y esto hace justamente que esa prescripción sea médica,
porque nosotros vamos a estar trabajando con pacientes.

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En muchos casos también puede ser preventivo, pero con pacientes que tienen la
enfermedad y por ende acá el ajuste de la dosis del ejercicio en un montón de aspectos,
pero principalmente en lo que tiene que ver con lo que es la intensidad y el volumen
(después vamos a ver aspectos de cómo se dosifica la carga mecánica, pero aquí es
fundamental, porque si nos pasamos podemos generar no solamente un efecto adverso,
sino el empeoramiento del cuadro patológico).
Supongamos que tienen un paciente con dolor lumbar, si ustedes dosifican
incorrectamente los ejercicios o los prescriben de forma incorrecta pueden empeorar el
cuadro de dolor lumbar por eso es una prescripción médica. Y para comprender cómo las
cargas pueden producir efectos adaptativos en el sistema osteomioneuroarticular, primero
tenemos que comprender más a fondo cómo funciona este sistema y lo vamos a plantear en
forma de preguntas. La primera pregunta que tenemos que hacernos es: ¿Qué entendemos
por sistema osteomioneuroarticular? Lo cierto es que los médicos tenemos muy poca
formación de grado sobre el funcionamiento del sistema osteomioneuroarticular. Vemos una
anatomía inerte que está más pensada para una cuestión de clínica quirúrgica que para la
cuestión de entender posteriormente el movimiento humano y la biomecánica.
Y además de ver esa anatomía inerte, tenemos muy pocas cuestiones relacionadas con el
ejercicio, habrá algún capítulo de fisiología de ejercicio en fisiología, pero en general
tenemos muy pocas bases sobre lo que es fisiología del movimiento, biomecánica que es la
fisiología articular y por ende conocemos muy poco finalmente, de cómo el sistema se
mueve y cómo poder prescribir un ejercicio terapéutico, porque para poder entender cómo
se prescribe un ejercicio terapéutico por supuesto, tenemos que saber fisiología del
ejercicio y fisiología del movimiento, que son dos cosas diferentes y esto quiero
aclararlo: la fisiología del ejercicio implica más una cuestión relacionada con los cambios
cardio-respiratorio-metabólicos, es una fisiología de cómo el sistema responde a las cargas.
Mientras que la fisiología articular o la biomecánica es cómo se produce el movimiento o
sea que tiene otro tipo de implicancias y otro tipo de estudio completamente diferente.
Es mucho más una física mecánica, la biomecánica, mientras que la fisiología del ejercicio
es mucho más bioquímico el estudio que tiene. Entonces, ambas se complementan para
que uno pueda entender después por qué puede mejorar una función articular empeorada
por una artrosis o una tendinopatía (ahí es la biomecánica la fuerte, la que te puede dar las
bases para entender cómo mejorar una patología propia del sistema músculo esquelético) y
la fisiología del ejercicio te ayuda mucho más a entender por qué puede haber un cambio
metabólico o endócrino, porque puedo ayudar en una patología cardiorrespiratoria. O sea
que evidentemente ambas fisiologías son complementarias y las necesitamos para poder,
después, entender los efectos directos o indirectos (como venimos diciendo en la
introducción) del ejercicio. Sin embargo, todos los días diagnosticamos e indicamos
tratamientos a pacientes con patología musculoesquelética y esto es fundamental nosotros
tenemos que la consulta por dolor es una de las primeras causas de consulta y que, dentro
de las consultas por dolor en la clínica diaria la consulta por dolor músculo esquelético es
una de las más frecuentes. Estamos hablando que para poder conocer cómo prescribir un
tratamiento de rehabilitación del aparato locomotor, tenemos que saber biomecánica y es
una materia realmente olvidada de medicina...
O sea que, en ese sentido, es muy importante poder suplir este tipo de baches a la hora de
ponernos a tono con lo que sería una prescripción consciente, racional, adecuada de
ejercicios en patologías musculoesqueléticas. Entonces, con pocos conocimientos nos
enfrentamos a una problemática muy frecuente y muy prevalente, como es por ejemplo la
patología musculoesquelética y sin ir más lejos, la cardiovascular, que es una causa muy

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frecuente de consulta y que también la prescripción de ejercicio entra dentro del arsenal
terapéutico que se puede articular en estos pacientes o que se debe articular en estos
pacientes y de nuevo nos faltan conocimientos para poder realmente dosificarlo y hacer un
programa un poco hacia ahí vamos a ir con lo que estamos trabajando.

PARTE 2 DE 3:
Sistema OMNA
Docente: Dr. Mauro Guzzardo

Desde el inicio a hasta el minuto 4.52:

Cuando nosotros decimos sistema osteomioneuroarticular, podemos reconocer los
componentes del sistema, podemos establecer cuáles son las relaciones entre cada pieza y
qué rol tiene cada pieza de este sistema. O sea, nosotros decimos sistema
osteomioneuroarticular. Si decimos sistema asumimos que hay interacción entre piezas
de este sistema, porque por algo es un sistema y decimos osteo-mio-neuro-articular, es algo
que tiene nervio, tiene articulación, tiene músculo, tiene hueso. Pero bueno, qué rol tiene
cada uno, cómo esto genera movimiento, bueno ahí aparece la caja negra que a veces nos
cuesta delinear y delimitar y que, obviamente, si no tenemos esos conceptos nos va a
costar muchísimo poder entender cómo hacer finalmente una prescripción. Entonces puede
tener algo que ver una alteración articular con una artrosis de rodilla, puede ser que una
alteración en la biomecánica de una articulación termine generando un cuadro degenerativo
estructural. Y esto también es un tema que vamos a tratar un poquito más adelante, y más
en detalle, porque si no siempre empezamos a pensar que las patologías comienzan
cuando tenemos un daño estructural y nos perdemos de poder analizarlas funcionalmente
a estas mismas patologías una artrosis puede tener un análisis estructural como la
graduación radiológica de la artrosis, pero también una funcional para ver cómo está
funcionando esa rodilla y optimizar esa función de la rodilla nos va a repercutir, por
supuesto, tanto en la sintomatología del paciente como en la progresión de la enfermedad.
Y esto lo vamos a ver un poquito más adelante, pero lo vamos anticipando.
Es decir, función y estructura están ampliamente vinculadas y los cambios funcionales
preceden a las alteraciones estructurales. También lo vamos a desarrollar más adelante,
pero por qué estoy haciendo un acento en este aspecto, porque nosotros muchas veces
empezamos en los diagnósticos en los daños estructurales, es decir: decimos tiene
artrosis, pero cuando la placa era normal y ese paciente tenía una disfunción de rodilla,
no decíamos nada porque todavía no había ninguna cosa en la placa. Sin embargo, ese
paciente está en una etapa donde hubiese probablemente disminuido su riesgo de
desarrollar una artrosis si hubiésemos hecho un abordaje con ejercicios y hubiésemos
mejorado la función de esa articulación. Por eso es tan importante esta concepción de la
relación entre lo estructural y lo funcional.
Entonces, ¿para qué sirve cada pieza? El hueso tiene que ver con la absorción, la
introducción de fuerzas acá viene la parte biomecánica del hueso, brazos de palanca.
También el hueso es el que amplifica los brazos de palanca que generan la musculatura y
también tiene acciones de protección visceral, regulación del medio interno y
hematopoyesis. Vamos a ver algunas cuestiones relacionadas con la mecánica, por
ejemplo, vemos en la cadera la distribución de las líneas de fuerza de las cargas axiales

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hacia las caderas y cómo realmente todo el sistema trabecular lo que hace es seguir esas
líneas de fuerza y de alguna manera transmitir y generar una absorción y transmisión de
esta energía mecánica que se está resolviendo en el anillo pélvico y en parte también en la
cadera. Entonces, bueno, esta es una función importante del hueso: absorción y distribución
de fuerzas.
El otro punto que habíamos visto tiene que ver con la generación de brazos de palanca para
la acción muscular y acá vemos como finalmente los tres aspectos de una palanca que está
en el punto de apoyo (que, en el caso del sistema osteomioneuroarticular los puntos de
apoyo son las articulaciones), las potencias, que son las acciones musculares y las
resistencias que son el peso corporal o los pesos externos que podemos agregar a través
de mancuernas u otro tipo de objetos que agregan peso al peso corporal finalmente van
distribuyéndose de una manera que pueden dar los tres tipos de palanca que conocemos
de la física clásica. No vamos a entrar específicamente en esto, pero es importante, por
ejemplo, como hay una asociación entre lo que podría ser una palanca de primer grado
donde tenemos la resistencia del apoyo y la potencia en lo que sería la acción de la cadera,
por ejemplo, cuando quedamos en fase monopodalica de la marcha y entonces al levantar
el pie, la cadera queda como único punto de apoyo, la que queda en apoyo, obviamente, el
peso del miembro que se encuentra en balanceo es el que genera la resistencia, y la
potencia es la acción de la musculatura glútea que tiene que sostener la tendencia a la
caída de la pelvis. Si, por ejemplo, falla este brazo de palanca y los músculos que tienen
que generar fuerza no generan fuerza o no tienen estabilidad para poder mantener esta
palanca aparece la caída de la hemipelvis que nosotros conocemos como Trendelemburg.
Fíjense cómo podemos hacer un análisis muy rápido, por supuesto, y simplificado,
biomecánico de un hallazgo clínico que muchas veces nosotros utilizamos para poder
diagnosticar patología de cadera que tiene la maniobra Trendelemburg positiva. Y esta
maniobra está ocurriendo en una palanca de primer grado que tiene estas consideraciones
y que, por supuesto, se puede analizar desde el punto de vista mecánico.

Intervalo entre minuto 4.53 hasta el minuto 9.19:

También dijimos que tiene una acción de protección visceral y neural. O sea, el sistema
óseo tiene toda la parte costal para proteger todas las vísceras torácicas. La pelviana
también alberga y protege las vísceras que se encuentran en la cavidad pelviana. El cerebro
y la médula espinal se encuentran protegidos por hueso, es decir, tiene toda una acción de
protección.
También el sistema óseo tiene acciones sistémicas, es un sistema buffer y en el
metabolismo fosfocálcico quiere decir que, además de lo que habíamos dicho, también que
alberga la médula ósea y por eso tiene acciones hematopoyéticas, de alguna manera es un
órgano que uno lo ve en principio y le parece que es puramente mecánico, porque ve la
cortical y la esponjosa y le parece que tiene que ver todo con la cuestión de cargas,
palancas y distribución de fuerzas, pero evidentemente tiene acciones sistémicas muy
importantes. Y esto también hay que tenerlo en cuenta, porque si no entendemos también
las acciones sistémicas que tienen, no vamos a poder comprender algunas acciones
sistémicas de los ejercicios tampoco.
Con respecto a la parte muscular, la parte muscular es la más compleja en algún punto.
Tiene muchas acciones y es uno de los más ricos de los elementos del sistema
osteomioneuroarticular, el otro es el sistema neural. En realidad, todos son importantes,
pero bueno, hay muchas consideraciones que se pueden hacer en relación a la parte

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muscular, sobre todo en esto de la parte mecánica, de la biomecánica, porque los músculos
son los encargados de la aceleración, de la desaceleración y de la estabilización
principalmente (ahora vamos a ir hacia ese punto) también la propiocepción, porque los
músculos tienen tejido conectivo que tienen capacidad de generar aferencias
propioceptivas, no solamente el sistema ligamentario y capsular, sino también el muscular
es un sistema que tiene aferencia. Uno lo ve al músculo y piensa todo aferente porque es el
efector, pero también tiene órganos propioceptivos, por ejemplo, el aparato de Golgi, el uso
neuromuscular son sensores que tienen, además de los mismos sensores mecánicos que
tienen sus coberturas conectivas. Sirven de reserva energética junto con el hígado
(sabemos que una de las principales reservas de glucógeno) e intervienen el metabolismo y
estas cuestiones de reserva energética de metabolismo lo que nos va a enseñar, también,
porque las indicaciones del ejercicio pueden tener repercusiones sobre aspectos
metabólicos y descenso de peso, etcétera que lo vamos a ver más adelante.
Entonces de acelerar, desacelerar y estabilizar, tenemos que saber que la aceleración tiene
que ver con un tipo de acción muscular que es la contracción concéntrica. También,
desacelera a través de acciones excéntricas, el músculo tiene una acción de frenado y
también estabiliza a través de acciones isométricas principalmente. Esto es una
simplificación, pero nos permite poder entender, por ejemplo, si miramos este video donde
el paciente se encuentra corriendo, evidentemente los músculos que aceleran, (que están
haciendo acciones concéntricas) en este caso vamos a analizar solamente un grupo
muscular, podremos decir que los cuádriceps y los flexores de caderas (el psoas, sobre
todo) están acelerando la pierna hacia adelante mientras que los isquiosurales y los glúteos
están desacelerándola para lograr el freno en el momento en el cual, finalmente, la pierna
deja de ir hacia adelante. Y para que el movimiento se pueda hacer de flexotensión puro y
no haya movimientos de aducción y abducción, los aductores y los abductores, tienen que
estar haciendo acciones isométricas para poder permitir que el movimiento sea solamente
en el eje de la flexotensión.
Fíjense acá, en un pequeño análisis muy rápido y somero, podemos ver cómo hay
acciones concéntricas aceleradoras, acciones excéntricas desaceleradoras y
acciones estabilizadoras isométricas. Esto nos va a permitir también entender cuando
hagamos ejercicios para rehabilitar determinados gestos motores, como por ejemplo
rehabilitar la marcha o la carrera, es interesante saber cómo actúan los músculos en el
gesto motor que intento rehabilitar, porque si no lo hacemos podemos cometer algunos
errores que son muy típicos, como, por ejemplo, hacer un fortalecimiento concéntrico en
una máquina que son para isquiosurales, que los isquiosurales en la mayor parte de los
casos están trabajando en excéntrica.
Es importante que el plan de rehabilitación de ejercicios de alguna manera reproduzca el
gesto motor o la función que yo estoy intentando rehabilitar. Por eso es que uno tiene
que conocer estas cosas y no son datos aislados que uno los tiene ahí, existen estas
contracciones y después no me sirve para nada, saberlas y saber cuándo se dan estas
acciones musculares y en qué grupos. En cada uno de los gestos que nosotros queremos
recuperar, nos permite programar correctamente el programa de ejercicios que vayamos a
hacer para rehabilitar a ese paciente.

Intervalo entre minuto 9.20 hasta el minuto 14.29:

También les decía lo de la propiocepción y, acá les mostraba un poco dos o tres
componentes súper importantes. Uno de los componentes, como les decía, el uso

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neuromuscular que como sabemos es un órgano que tiene la capacidad de reaccionar al
estiramiento, pero también las coberturas digamos que tiene el conectivo muscular, que
también están inervadas y que informan obviamente movimiento, por ende, son órganos
propioceptivos y todo el avance (que en esto ha habido muchísimo avance) en relación a la
cuestión de esas conexiones que hay con las fascias, que la vamos a ver un poquito más
adelante y por eso hablamos de míofascial y no hablamos de músculo solo, sino que
realmente el músculo es un órgano que es contráctil pero conectivo también y dentro de su
conectivo tiene este conectivo bastante propio que sería las coberturas conectivas de la
unidad contráctil muscular. Pero también tenemos estas conectivas que son más
intermusculares, como son las fascias que conectan sistemas musculares de distintos
grupos y los separa y les permite el deslizamiento y los nutren y también informan
movimientos. Es interesante que es un órgano contráctil, uno siempre lo piensa como un
órgano contráctil, pero rodeado muy ricamente e interconectado con sistemas que censan
movimientos. Entonces se vuelve realmente un órgano tanto aferente como eferente.

Y también, decíamos esto de la reserva energética del metabolismo (esto lo vamos a ver
mejor en fisiología del ejercicio), pero bueno, sabemos que existen distintos sistemas que el
músculo utiliza para poder sustraer energía.
Existen el sistema anaeróbico láctico, el anaeróbico aláctico y el sistema aeróbico.
Vamos a ver, porque obviamente existen formas de estimular a través del ejercicio cada uno
de estos sistemas e indicaciones para hacerlo, porque para qué vamos a utilizar el sistema
anaeróbico láctico o el anaeróbico aláctico o para que el aeróbico. Pueden ser tipos de
modalidades de ejercicios que implican cargar de forma diferente al sistema para poder
lograr que el músculo entre en ese tipo de metabolismo y que se utiliza con distintos
objetivos, ganancia de fuerza o más efectos de tipo metabólico o descenso de peso bueno,
lo vamos a analizar, pero vamos anticipando que esto también es importante.
El otro gran sistema es el sistema neural. El sistema neural tiene acciones de
interconexión sensitiva motora, maneja el tono vascular. Esto no es un detalle porque a
veces nosotros, que pensamos el sistema músculo esquelético desde el movimiento, nos
olvidamos que el sistema neural no solamente tiene en las fibras sensitivas aferentes de la
propiocepción y las eferentes motoras, sino que también tiene fibras neurovegetativas que
regulan el tono vascular y que, entonces, estimular con ejercicio el sistema músculo
esquelético también genera, obviamente, cambios neurovegetativos. Y esto explica un
montón de cuestiones relacionadas con efectos sistémicos del ejercicio que podemos
analizar más adelante.
Y también, tiene la parte de alguna manera más central que tiene que ver con la
planificación y la ejecución de movimiento y la integración de aferencia y eferencia en
relación a respuestas complejas. Todo esto es importante porque hay muchos ejercicios
que trabajan sobre la planificación del movimiento, es decir, lo que nosotros conocemos
como engrama motor o engrama praxis.
Muchas veces un paciente no logra hacer un determinado movimiento porque le está
faltando armar el movimiento en la secuencia correcta. Y les voy a dar un ejemplo, para
para ir de alguna manera a hilando en módulo tras módulo ideas que son importante que
ustedes tengan.
Un paciente puede no lograr levantarse de la silla porque le falta fuerza, que sería lo más
obvio. En realidad, tiene que hacer ejercicios de sentadilla porque le está costando
levantarse de la silla porque le falta fuerza, pero un paciente también puede ser que le falte

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un engrama correcto. Ejemplo: van a ver, varias veces, pacientes que para levantarse de
una silla primero se tiran para atrás. Entonces sí, por ejemplo, en vez de tirarse primero
para adelante y capitalizar la fuerza desde la parte glútea para levantar la cola primero y
después hacer fuerza con los cuádriceps, lo que hacen es tirarse para atrás, no logran
levantarse porque tienen un error en el engrama. Entonces ahí el ejercicio es un ejercicio
diferente al ejercicio que uno haría si piensa que el problema es un problema de debilidad.
Y es importante poder detectar este tipo de cosas, porque vuelvo a decir hay ejercicios para
re-engrama y hay ejercicios para fortalecimiento y tienen reglas diferentes. Entonces, es
muy interesante pensar que cuando trabajamos sobre el sistema neural hay una serie de
ejercicios que son los ejercicios de engrama motor que realmente nos van a ayudar
muchísimo para patologías muy comunes. No es que esto tenga que ser en el caso de
simplemente de lesiones neurológicas, para nada, obviamente en las lesiones neurológicas
es muy importante porque aparecen las apraxias neurológicas, pero nosotros no
solamente tenemos apraxia neurológica sino que tenemos alteraciones de los engramas
que han ocurrido por distintas razones; falta que el gesto se repita correctamente, presencia
de patología que ha hecho que el gesto se altere por dolor y se generan engramas
alterados y esos engramas alterados afectan la función y muchas veces el ejercicio que
tenemos que hacer es un ejercicio de re-engrama motor y no un ejercicio de fortalecimiento
y muchas veces nos confundimos debilidad, porque un paciente no puede concretar un
determinado gesto motor, y en realidad el problema está en el engrama motor. Por eso lo
dejo acá como una problemática que vamos a tratar después en el módulo específico de la
parte osteomioarticular.

Intervalo entre minuto 14.30 hasta el minuto 18.23:

Respecto a la parte articular, tenemos el complejo sinovio-condro-cápsulo-ligamentario y lo
decimos así para que de alguna manera ustedes cuando piensan en articulación, piensen
en todos estos componentes, que es el punto de apoyo de las palancas, de amortiguación.
Tiene que ver con la lubricación porque genera el líquido sinovial, la propiocepción
porque ahí alberga la cápsula, los ligamentos son órganos propioceptivos primarios
podríamos decir, porque son los más importantes. Saben muy bien que si hay algo que
hace perder estabilidad a una articulación es la lesión de un ligamento. Y, la cinemática y la
defensa, digo defensa (ahora vamos a ir viendo algunos de estos aspectos) pero
principalmente tener en cuenta esto de que la sinovial tiene sinoviocitos tipo A que son
macrófagos y que son, por ende, quizás, los más activos en inflamación articular.
Nosotros muchas veces decimos que un paciente tiene una inflamación porque le duele y
tiene una artralgia (y no es una artritis, o sea, no tiene una inflamación) son dolores
musculares que no tienen componente inflamatorio. Y realmente el verdadero órgano
que tiene capacidad de inflamar en el sistema músculo esquelético es el sinovial. Por eso
los verdaderos dolores inflamatorios son sinovitis, son bursitis o son artritis, es decir, tiene
que estar implicada esta membrana.
Ya se sabe que las tendinitis son tendinosis, o sea que el proceso inflamatorio es de muy
corta duración y que después, en toda patología crónica del tendón es más que nada
sinovitico. Lo mismo pasa para las lesiones de tipo extensiones musculares, para los
ligamentos, también las fascias, es decir, el proceso inflamatorio, realmente es más bien la
excepción del sistema músculo esquelético. Esto también para tener en cuenta qué tipo de
estrategia utilizamos, muchas veces utilizamos antiinflamatorios en patologías musculo
esqueléticas mecánicas puras que, realmente, se podrían manejar de otra manera porque

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no hay un componente inflamatorio. Pero acá si, en la sinovial puede aparecer la sinovitis y
es una indicación formal de la utilización de antinflamatorio.
También, los sinoviocitos tipo B que son estructurales. Y tenemos un cartílago que sirve
para amortiguación. Recordemos que el cartílago es básicamente un órgano rico en agua y
que por ende tiene una acción de amortiguación hidráulica y ayuda del deslizamiento
también. Por supuesto, una superficie mucho más amigable que disminuye la fricción.
Y, la parte capsular que tiene esto que decíamos de la parte propioceptiva y de
estabilización. Sabemos que los ligamentos están estratégicamente dispuestos en lugares
donde la articulación puede generar desviaciones. Por ejemplo, en el caso de la rodilla,
los ligamentos laterales controlan varo y valgo y los cruzados el deslizamiento
anterior o posterior de la tibia. Entonces, adonde hay un ligamento como órgano
propioceptivo hay un músculo que puede evitar o corregir lo que el ligamento está
censando. Y esto es interesante de tener como concepto en la parte biomecánica es que
cada ligamento tiene uno o varios grupos musculares que cuando informan que está
ocurriendo una tensión, una salida de la articulación de su rango fisiológico, que es el
ligamento el que lo va a a censar supongamos una desviación en valgo de la rodilla, hay
grupos musculares que van a corregir ese valgo de la rodilla. Y esto es interesante para
poder también entender que los programas de rehabilitación de alteraciones o lesiones
ligamentarias tienen una acción en relación a este tipo de análisis de que este ligamento
trabaja con estos músculos. Si este ligamento está lastimado, estos músculos están
desaferentados.
Es decir, estos músculos tienen menos información propioceptiva con la cual controlar el
movimiento. Entonces, muy interesante también es esta concepción de la unión del polo
propioceptivo con el polo motor; y sabiendo el órgano específico, ligamento colateral
interno trabaja con músculos, como por ejemplo, el de las patas de ganso que son capaces
de contener el comportamiento interno. Entonces, interesante también para después
analizar lesiones específicas de sistemas ligamentarios con qué tipo de músculos o que
tipos de acciones musculares vamos a tener que trabajar.

Intervalo entre minuto 18.24 hasta el minuto 24.44:

Y, por último, un gran olvidado que es el tejido conectivo. Tengamos en cuenta que el
conectivo es el gran escondido, porque en realidad conectivo hay en todos lados, pero es el
más universal y da información, no solamente a través, como decimos en el conectivo es un
poco lo que une una fascia con el conectivo neural, con el conectivo articular, con el
conectivo muscular. Es decir, sabemos que está en esa interacción, pero a su vez el
conectivo es el que le permite a la célula estar informada y eso lo vamos a desarrollar un
poquitito más en la próxima diapositiva.
Entonces da resistencia mecánica, propiocepción, irrigación, protección, esto es muy
importante. El conectivo, por ejemplo, neural es el que le da al nervio inervación de alguna
manera, porque es el que a través del nervus nervorum permite que el nervio cense una
tensión sobre el nervio, que obviamente es importante que la censemos antes que rompa
axones. Es la primera línea de defensa del sistema neural y a su vez también le da
irrigación. Entonces es importante esta acción del tejido conectivo, porque nosotros la
tenemos a veces como una cuestión simplemente de algo que “pegotea” tejidos, pero no es
solamente eso, sino que da información, los irriga y permite la conexión de alguna manera
entre sistemas.

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Y ahora vamos a ver esta parte que yo les decía que tiene que ver con la unión con la parte
celular, porque hasta hace no mucho tiempo estaba la idea de que estaba la célula por un
lado y el conectivo por el otro, entonces la célula producía conectivo, pero estaba
desvinculada de ese conectivo. Y hoy sabemos que la célula utiliza al conectivo para
información interna ¿y eso cómo lo hace? a través de uniones que hay de la matriz
extracelular con la matriz intracelular mediante integrinas. Ese mecanismo se llama mecano
transducción. ¿Y por qué es mecano transducción? ¿Dónde viene el proceso de
transducción? En que esa carga mecánica que el conectivo externo le imprime a la célula le
permite, a la célula, hacer modificaciones desde su potencial de membrana, como por
ejemplo la apertura de un canal iónico (como en el caso que se ve en el video) y eso genera
una transducción química, quimio transducción, y muchas veces una electro transducción,
porque así, por ejemplo, funcionan los receptores de dolor mecánico. Cómo un receptor de
dolor mecánico logra censar que hay una tensión crítica en el tejido, si el receptor
estuviese flotando y no estuviese conectado al tejido, no podría darse cuenta cuando hay
una tensión mecánica que produce riesgo de lesión para ir a la definición de dolor (lesión
real o potencial) y no se podría activar. Entonces, ¿cuándo se activa el receptor? se activa
cuando la tensión en el tejido es crítica. ¿Y cómo sabe que esa tensión en el tejido es
crítica? Porque la tensión del tejido es transmitida a través de integrinas a la matriz
intracelular del receptor, y el receptor en realidad se deforma junto con la matriz y de esa
manera censa esto y genera un potencial de acción.
O sea que, evidentemente tenemos que, el estímulo mecánico que nosotros estamos
analizando y que un estímulo que nosotros vamos a dosificar y utilizar en los ejercicios, ese
estímulo tiene transducciones bioquímicas y transducciones eléctricas. Esto me parece que
abre un poco también el panorama de lo que estamos haciendo con el ejercicio. Con el
ejercicio no solamente estamos generando cargas mecánicas, sino que estamos
generando procesos bioquímicos, pero a través de la carga mecánica directa estamos
produciendo fenómenos bioquímicos y eléctricos en los tejidos.
Todo esto es muy interesante y como les decía, la matriz extracelular, la matriz intracelular y
la matriz intranuclear se encuentran unidas por integrinas que transmiten la carga mecánica
y condicionan el funcionamiento celular. Esto también explica porque el fibroblasto puede
saber cómo disponer las fibras de un tendón, porque si no, uno mira el tendón y ve todas las
fibras una al lado de la otra. ¿Cómo sabe el fibroblasto cómo van las tensiones de este
tendón para que dispongan todas las fibras de la misma manera? Lo sabe porque tiene
conexiones con esa matriz y eso le da al arquitecto, que sería el fibroblasto, el plano
mecánico de cómo disponer la arquitectura para que sea óptima para poder cumplir su
función mecánica. Así que muy interesante también esta cuestión del tejido conectivo y
como no es solamente un sistema que une, sino que es un gran informador de cuestiones
muy importante para lo que es después la reparación de daños estructurales y la
disposición correcta de la arquitectura de los tejidos.
Respondiendo un poco esta primera pregunta ¿qué entendemos por sistema músculo
esquelético?
Bueno, la respuesta sería: entendemos el sistema osteomioarticular como un sistema
complejo que integra mínimamente la acción conjunta de cuatro componentes: el hueso,
con su cuestión córtico-medular (que ya vimos que no es, solamente, un mero receptor de
cargas y distribuidor de cargas, sino que tiene otro tipo de acciones sistémicas muy
importantes). Articulaciones, recordar siempre sinovio-condro-cápsulo-ligamentario.
Músculo: teniendo en cuenta que el músculo es una unidad miofasciotendinosa. El sistema
nervioso central y periférico que sería el conectivo neuroglial. Y digo conectivo porque les

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expliqué un poco, también, la importancia que tiene el tejido conectivo en el sistema neural,
pero también tiene la glía y tiene los axones. Todo esto es parte de ese sistema y cada uno
de estos componentes cumple funciones específicas y accesorias dentro de la acción
principal que tiene este sistema que es generar movimiento.
O sea, no nos olvidemos que primariamente el sistema osteomioneuroarticular tiene como
función generar movimiento y, por ende, lo primero que vamos a ver cuando se enferma es
que se altera el movimiento en su calidad, porque empieza a alterarse el gesto o en su
cantidad porque ya no puede hacer determinadas cosas. Pero esto sería la claudicación
final del sistema. Nosotros tenemos que aprender a poder detectar las alteraciones
osteomioarticulares en etapas tempranas para poder hacer correcciones con los ejercicios.
También tiene acciones que interactúan con otros órganos, sistemas y tejidos, lo que
explica sus efectos sistémicos, que lo venimos conversando desde antes, esta cuestión de
que el ejercicio tiene acciones directas sobre el sistema musculoesquelético. Pero el
sistema músculoesquelético a su vez se encuentra conectado con otros sistemas, lo que
explica efectos sistémicos posteriores del ejercicio.

PARTE 3 DE 3:
Sistema OMNA
Docente: Dr. Mauro Guzzardo

Desde el inicio hasta el minuto 5.59:

La segunda pregunta que nos tenemos que hacer es cómo interactúan entre sí los
diferentes componentes del sistema osteomioneuroarticular. Ahora los vimos separados uno
del otro y qué hacen. Así empezamos a ver que son en sí mismo grandes subsistemas. El
míofasciotendinoso es un gran subsistema. El neural es un gran subsistema. El conectivo
es un gran subsistema. Ahora entre ellos, ¿cómo funcionan? (un poco, muy resumidamente,
porque todos estos son temas que pueden dar para cursos completos, pero) ante una carga
mecánica, la primera cuestión es que no todos tienen la misma capacidad de soportar una
carga, ustedes imagínense que, si yo voy a hacer una carga sobre el sistema
osteomioneuroarticular, yo no pondría delante de todo al sistema neural, porque sabemos
que es el más endeble. El que, si se lesiona, se genera realmente un daño drástico de todo
el sistema de interconexión y comunicación. Entonces nunca pondríamos adelante al
sistema nervioso. Y es exactamente así.
Es decir, si nosotros tuviésemos que pensar en cómo el sistema neuroarticular se
defiende o aborda, porque esto puede ser para analizar una lesión, pero también puede ser
para analizar simplemente el movimiento, Tenemos que pensar que el primero, el que está
delante de todos, a la defensiva de cualquier carga mecánica, es el sistema muscular. Y
por eso lo primero que vamos a encontrar, como patología dolorosa, es el punto gatillo
miofascial o la contractura muscular dolorosa, esto lo vamos a desarrollar más adelante,
pero saber que como en la etapa más temprana de cualquier sobrecarga vamos a tener el
sistema muscular como el principal afectado. Las mialgias por ejercicios, los puntos gatillo
fasciales, las contracturas, las van a encontrar de muchas maneras. Muchas son cosas
diferentes, pero siempre el órgano de choque afectado es el músculo.

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Después vendría el ligamento, sistema propioceptivo-conectivo, yo digo ligamento para
poder dar un órgano que sea muy representativo del conectivo y de la propiocepción como
función. Pero digamos, el sistema que le sigue es el sistema conectivo propioceptivo
capsulo-ligamentario y por último es el sistema neural. Y esto es interesante para poder
entender, finalmente, cuando nosotros hacemos una carga sobre ese sistema, sea en el
contexto una patología o en el contexto de un ejercicio por ejemplo, que estemos
implicando, cómo responde el sistema musculoesquelético a estas cargas.
Entonces, es interesante saber que el protegido va a ser el sistema neural y si bien todos
tiene función importante, no tienen el mismo orden jerárquico y el nervio va a ser siempre
el último en afectarse. Y esto también para saberlo en el contexto como les decía de una
patología, si yo tengo una afección de un nervio seguro ya tengo cierto grado de afección
muscular y cierto grado de afección conectiva. ¿Por qué? Porque no puedo haber llegado al
nervio sin haber pasado primero por esas barreras, porque están adelante. O sea, si
llegaron al nervio, pasaron por eso la imagen está de los soldados. Ténganlo en cuenta
cuando nosotros estamos en una radiculopatía, (estamos hablando en el contexto
mecánico, no estamos hablando en un contexto infeccioso ni metabólico, ni tóxico no estoy
hablando, por ejemplo, una polineuropatía diabética o alcohólica, por dar ejemplos
metabólicos y tóxicos, ni estoy hablando de una neuralgia postherpética donde hay una
lesión primaria del nervio que no está mediada por carga mecánica). Estoy hablando de
una patología mecánica que termina afectando un nervio. Una neuropatía por
atrapamiento nervioso puede ser radicular, una neuropatía del mediano, por ejemplo, en
el túnel carpiano. Siempre que nosotros llegamos con la patología mecánica al nervio hay
componente muscular y hay componente conectivo. ¿Por qué? Porque la disposición de las
defensas ante las cargas es tal que si llegaron al nervio han pasado por esto.
¿Qué quiere decir? que siempre que encontremos patología neural tenemos que ir a buscar
las otras. Este es el concepto de la semiología, busco puntos gatillo, busco laxitud
ligamentaria, busco dolor en sitios de inserción ligamentaria. Búsquenlos, porque
cuando tienen componente neural ya los otros seguros están y van a encontrar o tejido
sensibilizado que duele la presión o tejido lesionado (a esto también le vamos a dar un
poquito más de desarrollo en módulos posteriores).
Entonces, finalmente la función articular está regulada por el sistema neural, por el sistema
miofascial y el sistema ligamentario. Y esto es también para que revisemos nuestros
términos, porque acostumbramos a hablar de patología articular como si la articulación
fuese el eje del problema y en realidad la articulación es el punto de apoyo por eso también
era interesante este concepto que yo les daba primero de lo que es la palanca, y le decía si
vemos el sistema músculo esquelético (osteomioarticular) como un sistema que tiene que
ver con palanca, la articulación es el punto apoyo, principalmente, con toda la importancia
que tiene el punto de apoyo, porque el punto de una palanca es fundamental. Pero los que
están, de alguna manera, generando el movimiento son los sistemas neurales, miofasciales
y ligamentarios. Los ligamentarios, sobre todo, generando preferencias propioceptivas, el
muscular generando la eferencia y el sistema neural interconectando y programando.
Entonces la articulación en toda esta parte biomecánica tiene bastante poco que hacer y si
se lesiona una articulación no es porque haya una alteración de la articulación primaria, sino
porque hay una alteración primaria de los sistemas que movilizan la articulación. Y
esto es importante para la planificación de un ejercicio, porque nosotros si pensamos que la
patología de una rodilla con artrosis está en la artrosis de la rodilla, nos estamos perdiendo,
que esa artrosis se ha generado (que es un punto de apoyo) por una alteración de todo
sistema que moviliza esa rodilla. Y que si nosotros queremos recuperar la articulación, que

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sería el punto de apoyo, tenemos que mejorar el movimiento para que no haya tanta
sobrecarga mecánica sobre ese punto de apoyo.
Y esto nos cambia un poco la idea de la patología articular centrada en la articulación y
nos hace pensar en la patología articular centrada en los subsistemas neurales,
miofasciales y ligamentarios.

Intervalo entre minuto 6.00 hasta el minuto 9.52:

Es un cambio de paradigma que lleva, obviamente, y repercute en cómo después hacemos
la terapéutica. Entonces, la función articular depende la indemnidad de los otros tres
componentes. Y cuando tenemos una disfunción articular, la rodilla se va a valgo y rompió
uno de los compartimentos, rompió un menisco, tenemos que pensar que no se fue a valgo
por un problema de la rodilla, sino por un problema de los sistemas estabilizadores de la
rodilla, como los ligamentos colaterales, de los sistemas motores de la rodilla, como los
estabilizadores medio laterales (abductores y abductores) y los motores de la rodilla que
son los sistemas de flexotensión, como les mostraba en el ejemplo anterior de la marcha
algunos trabajando en concéntrica, otros trabajando en excéntrica. Entonces, cambia un
poco toda la concepción que venimos trayendo de antes.
Es interesante hacer una asociación entre lo que estamos diciendo de la estructura.
Decimos, decimos sistema neural, sistema muscular, sistema ligamentario y lo que ocurre
en la función, porque si no a veces nos quedamos como mirando la estructura y nos
olvidamos para qué sirve la estructura, qué hace en su función del movimiento.
Entonces por eso le pongo el mismo esquema que antes y ahora le pongo decodificación,
transmisión, integración por el sistema neural, efectores por el sistema muscular y sensores
por el sistema ligamentario. Como para que tengan siempre la traducción, si yo tengo una
lesión de un ligamento: ¿qué perdí? La aferencia propioceptiva, entonces me orienta a
qué tipo de ejercicio le tengo que hacer, porque estoy pensando qué función se claudicó
con esa lesión estructural en vez de estar pensando, tengo un ligamento y van a
fortalecimiento y ¿por qué fortalecimiento? si la lesión fue ligamentaria, ¿en qué va a afectar
una lesión ligamentaria? En la estabilidad, entonces tenemos ejercicios de estabilización.
Se entiende como esto cambia un poco la forma de armar finalmente un programa
terapéutico ¿no? entonces, si bien tendemos a asociar la función a la estructura, este
sistema es más complejo. Y el músculo tiene acciones efectoras, y por eso les hablé al
inicio, que cada uno de sus componentes tiene muchas funciones, no es solamente el
músculo, es un efector, sino que también tiene la parte propiocepción. La cubierta de
conectivo también informa del movimiento y la tensión.
Es decir, que las funciones en el sistema ostemioneuroarticular son trans-
estructurales y esto es un concepto fundamental ¿qué quiere decir? que no concentran
toda la función en una sola estructura. ¿Y por qué esto es importante? Porque eso permite
que la lesión de una estructura no haga claudicar completamente una función, ¿se
entiende? entonces sí, por ejemplo, se lesiona un ligamento, como el músculo tiene acción
propioceptiva, también puede suplir parte de esa lesión del ligamento, eso se llama
capacidad plástica de relevo. Y esto es muy interesante, después, para cuando veamos lo
que entendemos como fenómeno de compensación. Y nos va a hacer entender por qué,
si yo tengo una lesión ligamentaria puedo tener puntos gatillo determinados músculos, que
lo que van a hacer, esos puntos gatillo, es tratar de estabilizar lo que el ligamento, que tiene

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un daño estructural, no está pudiendo estabilizar ahí está el fenómeno de relevo y de
plasticidad del sistema.
Y esto ocurre gracias a que todas las estructuras tienen funciones principales, pero tienen
funciones accesorias, y esas funciones accesorias se tocan con otras estructuras.
Entonces, ante el daño de una estructura que tiene una función principal de estabilización
por propiocepción, como por ejemplo un ligamento, los músculos pueden tomar un cierto
relevo generando una contractura o puntos gatillo, y como tienen órganos propioceptivos,
intrínsecos y extrínsecos, de alguna manera puedan informar y ayudar a lo que el ligamento
no está pudiendo hacer y de esa manera controlar un movimiento más o menos estable
ante una lesión primaria de un sistema propioceptivo.

Intervalo entre minuto 9.53 hasta el minuto 13.39:

Esto es muy importante que nosotros lo tengamos en cuenta, porque estos fenómenos
relevo explican lo que después vamos a ver como compensación y explican gran parte de
los hallazgos que vemos habitualmente en la clínica. Les voy a dar entonces un ejemplo
que el del esguince. Y tomando a este ejemplo del esguince de tobillo, les voy a dar una
descripción clásica de la clínica de lo que es una lesión ligamentaria de tobillo, por ejemplo,
dolor en el sitio de distensión, dolor en toda la parte lateral del pie y contractura de los
músculos peroneos.
O sea, tiene un dolor bien exquisito en la zona donde hizo la distensión, supongamos que
hizo un esguince externo y lesionó el ligamento peroneo estragalino exterior, que es el más
típico en los esguinces laterales. Y bueno, tiene el dolor en el sitio de distensión bien
puntual, donde uno toca bajo el maléolo y ahí, ahí tiene un dolor exquisito, tiene dolor en la
parte lateral del pie que le llega hasta el dedo meñique (mucho más longitudinal) y a su vez
tiene una contractura de los músculos peroneos. Ahí podemos ver que, el sitio distensión
tiene que ver bien con el componente ligamentario de lo que sería un esguince, pero el
dolor en los músculos peroneos tiene que ver con la compensación muscular, como les
decía yo, al tener una lesión ligamentaria los músculos intentan reaccionar de alguna
manera, estabilizando y permitiendo que ese ligamento cicatrice. Pero el dolor en la parte
lateral del pie, que a veces llega incluso hasta el 5.º dedo, tiene que ver con el componente
neural, porque también cuando se distiende el ligamento se distienden pequeños nervios
que pasan por el lugar, (pequeños a veces no tan pequeños).
Entonces nosotros tenemos esta idea de los diagnósticos diferenciales que hay que agarrar
y decir bueno, o es muscular o el ligamentario o es neural, y lo cierto es que, como les
decía, las barreras de defensas mecánicas se integran. Primero, si nosotros viviésemos
en cámara lenta como ocurrió ese esguince, primero, el tobillo se empezó a desviar, los
músculos empezaron a tratar de controlar (primera barrera, les dije está delante de todo).
Después, como los músculos no lo lograron controlar, empezó a distender el ligamento (el
ligamento tiene capacidad de soportar carga porque es una estructura que tiene cierto
grado de elasticidad y de resistencia), cedió, se distendió y empezó a agarrar el sistema
neural. Y muchas veces, tiene estos componentes de dolor más neuropático, digamos.
Pueden, incluso, tener hormigueos a veces posteriormente a este tipo de esguince y ahí
tendríamos, las tres líneas de defensa que yo le ponía con los soldados: adelante, la parte
muscular, el ligamento atrás y el sistema nervioso atrás de todo protegido, pero a veces la
carga mecánica llega.
Entonces, en la lesión aparente de un solo componente, como podría ser el diagnóstico
esguince todos los síntomas suelen provenir de todas partes del sistema. Entonces el

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esguince, que uno diría es dolor ligamentario, no es dolor ligamentario nada más, es
miofascial, es dolor neural. Y esto también nos cambia un poco la idea de síntoma del
aparato músculo esquelético, sistema osteomioneuroarticular, en donde tenemos que
pensar que los síntomas pueden ser del sistema neural, del miofascial, del articular o el
ligamentario. El articular, poniendo la sinovitis porque, podría obviamente y muchas veces
ocurre, inflamarse el tobillo además de tener dolor ligamentario y están todos los
componentes. Tenemos componente articular, ligamentario, miofascial y neural y, en
realidad, el esguince.
Nosotros lo categorizamos por la estructura que se dañó. Pero hay otro montón de
estructuras que se sobrecargaron, sensibilizaron o se inflamaron, que quizás no tengan un
daño, pero que ahí están y están participando de la clínica que estamos observando.
Entonces, diagnósticos diferenciales en el sistema músculo esquelético es medio difícil,
pensemos siempre en diagnósticos integrales.

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