Prescripción racional de actividad física: el rol del ejercicio en la práctica

médica
Desgrabación: puntos claves módulo 3

Docente: Dr. Mauro Guzzardo

Respecto del módulo tres, los puntos claves principales:

1. Diferenciar ejercicio terapéutico de ejercicio recreativo. Esto es súper

interesante porque todos los pacientes dicen ¡yo ya hago ejercicio! y cuando uno les
dice: tenés que hacer rehabilitación porque hay que mejorar determinadas cosas,
¡yo ya hago ejercicio! Y, generalmente te mencionan cuestiones muy generales del
movimiento porque sale a caminar o porque va a pilates, o porque hace aquagym o
porque va a natación. Hay que decirle al paciente mirá, la verdad es que una cosa
es que vos hagas un ejercicio que está programado, lo hacés dos o tres en la
semana y otra cosa es que hagamos un ejercicio terapéutico que tiene que ver
con que vos tenés una restricción de la extensión de la rodilla derecha, una
claudicación de glúteo medio en monopódalica con una caída Trendelemburg de la
pierna y una claudicación del tobillo con caída en pronación.

Entonces, ahí el ejercicio es específico, no te lo va a mejorar pilates, no te va a

mejorar la natación, te lo va a mejorar un programa específicamente diseñado para
esto. Entonces, súper interesante, porque es lo primero que los va a posicionar
como médicos que saben de qué están hablando, poder realmente darle esta
diferenciación al paciente y tenerlo ustedes mismos claro.

2. Respecto de la famosa FKT, saber que eso no es una prescripción correcta de

ejercicio terapéutico. ¡No! no es una prescripción (creo que me quedé corto en la
frase). No es una prescripción, FKT no dice nada, nosotros tenemos que poder dar
parámetros de cómo hacer ese ejercicio, pero si no nos podemos acercar a eso,
decir bueno, qué ejercicio, a qué dosis, cómo progresar, etcétera. Mínimamente
tenemos que decir qué queremos mejorar. No pongamos nunca como diagnóstico
artrosis, porque el ejercicio no es para mejorar la artrosis. O, tendinopatía, el
ejercicio no es para mejorar la tendinopatía.

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Pongan algo de la función que hayan visto que falló porque el ejercicio se relaciona
con algo de la función, entonces ¡no sé!, restricción de la abducción del hombro,
quieren palpación positiva, dolor miofascial en músculos articulares de la rodilla,
desviación en valgo de la rodilla en monopodalica, alteración de la movilidad de la
cadera en la prueba de flexión, inestabilidad en la maniobra monopodálica, o sea,
algo funcional. Falta de fuerza o diferencia de fuerza entre el lado derecho o
izquierdo en relación a la fuerza extensión del cuádriceps. ¿Se entiende? Vayan a
hacer un examen físico funcional básico y eso es lo que tienen que poner como
diagnóstico.

Si ustedes tienen eso como diagnóstico, ya están un paso más para saber cuál es la
terapéutica. Porque si uno pone restricción de la movilidad pasiva del hombro, qué
les parece que tiene que hacer de ejercicio flexibilidad del hombro para ganar rango
articular. Entonces, si un dice déficit de abducción del hombro por debilidad del
deltoides ya entra la idea de que tiene que hacer fortalecimiento del deltoides. Si
uno dice, falla en la abducción del hombro por vuelo escapular (yo estoy tratando de
usar términos no tan específicos, pero bueno, disquinesia escapular sería el término
más específico), pero lo pueden decir asi: se le despega el omóplato durante la
abducción, ya el kinesiologo dice: acá hay una falla en la acción del serrato mayor
en su acción captadora sobre la parrilla costal tenemos que hacer ejercicios para
mejorar la captación durante la abducción. Y, ustedes mismos pueden decirle, lo
que quiero mejorar con el ejercicio es que el omóplato no se vuele durante la
abducción. Ya sabemos que es un ejercicio de control motor ese, ya no es de
movilidad, ya no es de fuerza. Entonces el mismo paciente que tiene un problema
cuando separa el hombro, si es por debilidad ya nos a acerca que el ejercicio es de
fuerza, si es por estabilidad o control motor, ya nos acerca a que el ejercicio de
estabilidad de control motor y si es por falta de movilidad nos acerca a que el
ejercicio de movilidad o de flexibilidad.

Entonces, fíjense que interesante, cambiar la idea del FKT y del diagnóstico
estructural por los diagnósticos funcionales y la descripción de lo que
necesitamos. Obviamente, para las obras sociales vamos a poner FKT (los seguros
sociales, como le llaman en cada uno de los países) porque bueno es
fisiokinesioterapia (escribimos eso), pero después con el kinesiólogo tenemos que
tener este tipo de objetivos y de lenguaje para que podamos, realmente,
entendernos.

3. Concepto de entrenamiento. Es fundamental, el entrenamiento y la idea de que

el entrenamiento es un fenómeno donde nosotros utilizamos estímulos específicos o

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adecuados para lograr fenómenos de adaptación específicos sobre capacidades
que se encuentran en déficit, en el caso del entrenamiento terapéutico porque en el
entrenamiento físico general nos quedaríamos en que nosotros hacemos estímulos
específicos para lograr adaptaciones específicas. Pero cuando esa adaptación
específica la estamos buscando en un área deficitaria, entramos en el
entrenamiento terapéutico, donde estamos buscando lograr una mejora de algo que
vimos disfuncional, de algo que vimos en menos.

Entonces, estos puntos clave de adaptación y estímulo adecuado del entrenamiento

que planteamos en EFID, me parece que es muy importante que ustedes lo tengan
en la cabeza, porque el entrenamiento es la base del ejercicio terapéutico, pero es
un entrenamiento en un área deficitaria, ahí entra el ejercicio terapéutico.

4. Principales variables del estímulo adecuado. Como lo habíamos dicho, la regla

FEPS (frecuencia, especificidad, progresión y suficiencia) ténganlo siempre en
mente. Hay más cosas, después van a encontrar que hay cuestiones de lo que es
densidad de ejercicio o volumen de ejercicio y que hay un montón de otras variables
que ustedes pueden tener en cuenta. Pero, para empezar esto es fundamental y
más que suficiente para arrancar.

5. Estructura y fisiología muscular y los sistemas energéticos. Nos sirve sobre

todo en relación a que determinadas intensidades de ejercicios van a inducir un
determinado sistema metabólico del músculo y esto tiene implicancias en la
terapéutica, porque como vieron en la clase, si queremos inducir los Glut4 por un
problema de utilización de glúcidos tenemos que hacer un tipo de estímulo, si
queremos gastar lípidos tiene que ser, por ejemplo, un ejercicio aeróbico de baja
intensidad.

Entonces, todo esto, nos ayuda a poder entender la relación entre el tipo de
estímulo mecánico que hago en el ejercicio, el tipo de metabolismo que induzco en
el músculo y el efecto sistémico o local (hipertrofia, gasto más de lípidos, gasto más
de glúcidos, glúcidos por vía aeróbica, glúcidos por vía anaeróbica, etc). Esto es una
relación que hay entre estímulo, sistema metabólico inducido y, por ende, efecto
sistémico de ese estímulo.

6. Bueno, para eso, justamente, saber los metabolismos de glúcidos, de lípidos y

de proteínas en los distintos sistemas del músculo. Ahí entra la fisiología del
ejercicio más clásica, esto no es biomecánica pero si nos ayuda mucho a entender
el link que hay entre el tipo de estímulo que nosotros hacemos y la cuestión
nutricional. Porque, también, qué nutrientes le vamos a dar a un paciente que

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estamos haciendo determinado tipo de estímulo, cuándo necesita mayor cantidad
de proteínas, cuando tiene que hacer determinada ingesta de glúcidos. Todo eso
depende del metabolismo que estamos estimulando a través del ejercicio. Por eso
es tan importante, porque también nos ayuda a todo otro mundo del ejercicio que es
ejercicio y nutrición, que es un tema muy interesante y que da por supuesto para
desarrollos de cursos específicos sobre esta área.

7. Umbral de lactato y áreas funcionales del lactato (zona 1 y 2). Esto lo van a
correlacionar también con la entrevista que hicimos al doctor Pedro Arias, donde él
habla de ejercicios aeróbicos de baja intensidad o de alta intensidad en relación a la
frecuencia cardíaca. Y acá también, estamos hablando de lo mismo. El tipo de
metabolismo que induce es fundamental para cuando nosotros estamos haciendo
ejercicios con objetivos de descenso de peso o de activación metabólica, porque,
por ejemplo, tiene una dislipemia o tiene una incipiente diabetes. Bueno, todas estas
cuestiones pueden ser fundamentales para poder decidir finalmente cuánta
intensidad de ejercicio aeróbico y cómo se calcula eso.

8. Los ejercicios de fuerza, cuáles son objetivos, cuáles son las adaptaciones
musculares que hay en los ejercicios fuerza.

Como les decía, la fuerza, si bien es importante en el ámbito de la rehabilitación,

(músculoesquelética, digo, particularmente), no es lo más consistente ver
alteraciones funcionales por debilidad. Generalmente ocurren en estadios muy
tardíos y vamos a ver mucho más déficit de movilidad o de flexibilidad y de control
motor. Alteraciones en la calidad del movimiento que sean las causantes de la
patología. Pero bueno, el ejercicio de fuerza, más allá del objetivo de rehabilitación
del sistema músculo esquelético, tiene acciones sistémicas interesante. Porque si
nosotros, por ejemplo, generamos hipertrofia, al generar hipertrofia muscular
tenemos un metabolismo basal aumentado porque tenemos fibras más grandes, no
más fibras porque es hipertrofia, no hiperplasia, pero tenemos un mayor gasto
metabólico basal y eso también ayuda al descenso de peso, por lo cual muchos
autores están diciendo ¡bárbaro!, el ejercicio aeróbico es muy importante porque con
el ejercicio aeróbico yo gasto lípidos durante el ejercicio.

Pero, si ustedes quieren mejorar el metabolismo basal, tienen que hacer ejercicios
de fuerza. Y, además, la fuerza es una capacidad madre para poder trabajarla otras.

Con lo cual es interesante pensar en esto de fuerza basal como una especie de,
bueno, sí de base tenemos que hacer ejercicios de fuerza y ejercicios de
resistencia, (porque los dos nos van a ayudar en los aspectos sistémicos del

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ejercicio) y sobre eso, obviamente, hacer buenos ejercicios de movilidad y de control
motor, que serían un poco los más específicos para la patología
musculoesqueletica.

9. Reglas de prescripción de fuerza, resistencia control motor y de flexibilidad.

Bueno, obviamente esto es un resumen. Saber que es importante tener en cuenta
esto, porque la frecuencia, la especificidad, la suficiencia y la progresión cambian
cuando el ejercicio es de fuerza, cuando hay resistencia, cuando hay control motor o
cuando hay flexibilidad.

Como van a ver permanentemente, van a decir, esta intensidad de ejercicio de

resistencia no se puede hacer todos los días, (por ejemplo, el de alta intensidad) y
este sí se puede hacer todos los días porque es de baja intensidad, se puede hacer
todos los días, de resistencia, digo, se puede hacer de los días de resistencia de
baja intensidad, no el de alta intensidad.

El ejercicio de fuerza requiere sí o sí un descanso de 48 horas para reponerse y no

entrar en fatiga, por ejemplo, el de fuerza ¡No! El de control se puede hacer todos
los días, pero no tenés que entrar en fatiga con la cantidad de repeticiones. La de
flexibilidad se podría hacer todos los días o se puede agrupar en dos o tres veces a
la semana. Agarra un parámetro, la frecuencia, y van a ver que cada uno tiene
reglas de frecuencia.

Entonces es importante tener bien claro qué tipo de ejercicio quiero hacer, incluso
qué tipo de ejercicio de fuerza o qué tipo de ejercicio de resistencia, además, de que
quiero que sea de fuerza, ya si vamos a un punto más profundo de la sistemática de
la prescripción tenemos que pensar qué tipo de ejercicio de fuerza quiero. Y en base
a eso las reglas de entrenamiento van a ser diferentes. No, no es lo mismo que sea
fuerza - resistencia, que sea fuerza neuromuscular o fuerza hipertrofia, las reglas
son diferentes. Eso lo pueden ver tanto en la clase del doctor Eugenio Bordón como
lo pueden ver en la entrevista que le hicimos en fuerza al doctor Ricardo Quezada.

Entonces, tengan en cuenta todas estas cuestiones porque como verán ya uno dice
bueno, ya está: ejercicio de fuerza, de resistencia, de control motor, de flexibilidad,
ya tengo las reglas, ¡no! dentro de lo de fuerza, de la resistencia, la de control motor
y la flexibilidad hay subreglas dependiendo de qué tipo de ejercicio de control motor
quiero hacer, qué tipo de ejercicio de fuerza quiero hacer, que tipo de resistencia.
Entonces esa es un poco la letra chica y ya se manejan eso, obviamente, están
entrando ya en la subespecialización, en la prescripción de ejercicios.

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10. Y, concepto de segundo escalón EFID: aumentar la capacidad adaptativa
del sistema desde un enfoque amplio donde buscamos realmente mejorar el
sistema músculo esquelético de todos los aspectos.

Cuando decimos: queremos mejorar la capacidad adaptativa del sistema. Bueno,

para que un sistema musculoesquelético se pueda adaptar bien a las cargas,
necesita estímulos adecuados, que sería el ejercicio (¡no hay duda!). La herramienta
de oro, la base de lo que es mejorar funcionalmente, o la capacidad adaptativa de
un sistema osteoneuromioarticular, es darle cargas, porque las cargas son lo que
van a generar el fenómeno adaptativo. Pero el sistema músculoesquelético,
osteomioneuroarticular también tiene que tener una buena hidratación. Tiene que
tener una buena nutrición, tiene que tener buenos periodos de descanso, de
descanso nocturno, tiene que poder activarse los sistemas hormonales de
reparación después de estas cargas que tuvo, tiene que tener antioxidantes para
poder responder al estrés metabólico del ejercicio.

Entonces, empieza a aparecer la dimensión de la biología en su totalidad y dejar de

estar mirando solamente, bueno, yo quiero que un paciente mejore una función del
sistema musculoesquelético así que solamente tengo que mirar cómo funciona la
biomecánica de la rodilla y la fisiología del ejercicio. Sí, pero si duerme mal no te va
a ir tan bien en la recuperación de ese paciente. Si el paciente tiene ansiedad o
depresión, no te va a ir tan bien en la recuperación de ese paciente. Si el paciente
come mal, no te va a ir tan bien en la recuperación del paciente. Si el paciente no se
hidrata bien, tampoco. Si el paciente tiene un estado de inflamación mínima
persistente, tampoco.

Entonces, aumentar la capacidad adaptativa de un sistema músculo esquelético

implica saber cargar y dosificar correctamente los ejercicios, ¡sí!, pero desde un
concepto más amplio el equipo de Formación Investigación Dolor plantea que:
tenemos que pensar en todos los subsistemas o en el sistema más grande, (porque
en realidad el subsistema ahí sería el músculoesquelético) que de alguna manera
regulan la capacidad adaptativa del sistema músculo esquelético. Sencillo, no dormí
bien, no voy a tener la misma perfomance en una carrera, no me hidraté bien, no
voy a tener la misma perfomance.

Entonces, ¿qué es lo que pasa? Pasa que el sistema osteomioneuroarticular está

supeditado, y su función y su capacidad adaptativa están supeditadas al buen
funcionamiento de otros sistemas. Entonces, ahí es donde se vuelve incluso más
interesante la medicina músculo esquelética, porque nos hace no solamente estar

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mirando la patología musculoesqulética, la disfunción musculoesquelética (acá ya
hay un mundo) porque verán que la regla de prescripción, la biomecánica, la
fisiología del ejercicio, el metabolismo, todo es ya un mundo. Pero, a su vez, eso
está inmerso en un mundo más grande que tenemos que manejar si queremos tener
mejores resultados.