Prescripción racional de actividad física: el rol del ejercicio en la práctica

médica

Desgrabación: puntos claves módulo 2

Docente: Dr. Mauro Guzzardo

¿Qué es lo más importante de este módulo?

1. Básicamente, detectar la disfunción antes de dar un ejercicio. Es decir, dar un

ejercicio sin un examen físico funcional es como dar un antibiótico sin antes tener
una sospecha de qué microorganismo tenemos que matar. ¡No se puede hacer!
porque la disfunción es lo que tratamos con el ejercicio terapéutico. La dosificación
del ejercicio terapéutico está pensada para tratar una disfunción específica. Si el
paciente tiene una falla en la fuerza, tenemos que hacer ejercicio de fuerza. Si lo
que falla es la flexibilidad, hay que hacer ejercicios de flexibilidad. Si lo que falla es
la estabilidad, hay que hacer ejercicios estabilidad.

Entonces, solo a través de un examen físico podemos podremos saber qué tipo de
carga y qué tipo de ejercicio tenemos que darle.

2. La cuestión de la adaptación a una mejora funcional y estructural, me parece

muy importante, porque nosotros como veníamos diciendo en el módulo uno,
cuando hacemos cargas sobre el sistema no solamente mejoramos las funciones
sino que también mejoramos la estructura. Y la adaptación implica que la estructura
se modifica para hacer mejor esa función, con lo cual las dos cosas están
ocurriendo. Y que la función tiene que ver con un trabajo, porque si está
disfuncional, ¿Y qué eso qué quiere decir? ¿Qué es lo que está disfuncional? Es
que no puede concretar o no lo puede hacer correctamente o lo hace gastando
mucha energía para un determinado trabajo. O sea que la idea del trabajo es la que
nos permite poder decir que hay una disfunción.

Primero tenemos que dar un volumen de trabajo “equis” para poder ver cómo
funciona ese sistema en relación a esa carga específica que acabamos de dar como
trabajo. Y, que para eso necesita cuatro capacidades motoras principales, por
supuesto que hay más, pero, principalmente, va a necesitar fuerza, va a necesitar

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movilidad o flexibilidad, va necesitar coordinación o control motor, y va necesitar
resistencia aeróbica cardiorrespiratoria.

Entonces, la falla de cualquiera de estas capacidades motoras puede llevar a una

falla en la función, que la vamos a ver en que le damos un determinado trabajo y por
falta de flexibilidad o por falta de fuerza, o por falta de estabilidad o por fatiga, (falta
resistencia), no puede completar el trabajo o lo hace con mayor consumo de
recursos. De los cuales nosotros planteamos que tiempo y gasto energético son dos
de los recursos más importantes.

3. Y ahí es donde entra entonces la medición funcional EFID en relación a la

eficacia y la eficiencia, donde decimos bueno, ¿logra hacer el trabajo? Si lo logra
hacer ¡perfecto! Pero, ¿cuánto tiempo le llevó hacerlo? ¿Cuánta energía gastó?
Esto es muy importante porque es como una primera línea general y muchas veces
nosotros nos vamos derecho a que pueda no hacer algo y decimos anda bien o no
anda bien, funciona bien o no funciona bien en relación a que lo hace, no lo hace y
no en relación de cuánto tiempo le lleva o cuánta energía gasta. Porque si el
paciente logra subir una escalera, pero queda con una frecuencia cardíaca muy alta
o una frecuencia respiratoria muy alta, tiene una disfunción de su sistema
cardiorrespiratorio y de resistencia aeróbica. ¡Y completó la función! Y si le llevó una
hora también la completó.

Entonces, no podemos quedarnos solamente con la eficacia, sino que tenemos que
ver también cuestiones que tienen que ver con la eficiencia, que es el gasto de
recursos donde nosotros damos tiempo y energía. Por supuesto que hay otras más,
pero como una primera aproximación nos parece que los va a ordenar.

Y, disfunción, caída de la eficiencia, que es lo más temprano de los recursos que

utiliza y caída de la eficacia, es decir, no lo logra hacer, que es lo más tardío. Por
eso les decíamos, no empiecen a hacer el diagnóstico cuando claudica una función
o determinado trabajo no se puede hacer sino cuando ya empieza a gastar más
recursos.

4. E incluso, más temprano, la cuestión del control motor. Es decir, puede ser que
lo haga a una velocidad adecuada, sin tanto gasto de energía y que lo complete,
pero que lo haga con un mal engrama, con alteraciones en el movimiento. Y esta es
la etapa, probablemente, más relacionada con esto que yo lo decía disfuncional
asintomático.

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El disfuncional asintomático no es un paciente que ya tiene problemas de
eficiencia, de eficacia en el movimiento, lo logra hacer, pero ya está teniendo
alteraciones en el patrón de movimiento. Es como una persona que maneja mal. O
sea, va hasta donde tiene que ir, termina el trabajo, lo hace en un tiempo correcto,
no gasta mucha más nafta (gasto de energía sería la nafta en este ejemplo), no le
lleva más tiempo, (otro parámetro de la eficiencia y de la eficacia). Bueno, ¡si!, llega
al lugar, pero maneja mal, vos lo ves que maneja mal. Ese paciente, tarde o
temprano, va a hacer algún problema, va a tener un choque. Y lo mismo pasa con
una rodilla que se va hacia adentro o se va hacia afuera mientras camina, un pie
que se prona, una cadera que no se termina de mover igual que la otra.

Todo eso son alteraciones cualitativas del movimiento que nos están anticipando,
que ese paciente ya es disfuncional y que en algún momento va a empezar a hacer
claudicaciones de la eficacia y de la eficiencia. ¡Sí!, o el orden, si quisieran el orden
es: alteración en el control motor, después empieza a volverse cada vez menos
eficiente para hacerlo, empieza a gastar más recursos y después se vuelve menos
eficaz y no lo logra hacer.

Entonces, el control motor o la alteración en el control motor que se puede detectar

en el examen funcional son quizás las alteraciones de la función más tempranas
que podemos encontrar incluso en pacientes asintomáticos.

Esto lo vemos permanentemente cuando salimos a correr y vemos pacientes que

uno dice: ¡este paciente si sigue corriendo así, va a tener problemas porque tiene
alteraciones (tiene una hemipelvis que se cae más, tiene algo...)!, y bueno, decís,
este paciente va a tener problemas a la larga y a lo mejor nunca tuvo ningún
síntoma y corre maratones. Esto lo digo porque tenía un montón de pacientes así y
muchas veces los esperás y te dicen ¡no, yo toda la vida corrí, me di cuenta de que
me pasaba esto en la rodilla, un poco se metía para adentro, pero bueno, no le di
mucha importancia, no me pasó nada, pero ahora me empezó a doler! Bueno, ahí
estamos. ¡Ahora ya no puedo correr todo lo que puedo correr o me lleva más tiempo
o me agito más! Bueno, ahí aparecieron las caídas en los otros dos parámetros,
pero no esperen a que caigan los parámetros cuantitativos, cuánto tiempo, cuánta
energía, cuánto trabajo puede hacer, cuando tenemos este cualitativo que es más
temprano.

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Hay que empezar a pensar que el examen funcional del sistema músculo
esquelético es lo que nos permite detectar los estadios más tempranos de la
disfunción músculo esquelética.

5. Tres preguntas clave EFID: cuánto volumen, cuánto gasto (tiempo, energía)
y cómo lo hace (que sería el control motor). Interesante, también, como para
tenerlo en el interrogatorio en la cabeza: voy a examinar a un paciente, le doy un
determinado volumen de trabajo: una sentadilla, unos determinados metros de
marcha, una estocada que se pare sobre un solo pie, que levante una pierna en
flexión en la camilla, ¡no importa! ahí estoy haciendo un determinado volumen de
trabajo: lo hace, no lo hace, lo puede completar o no lo puede completar, cuánto
tiempo le lleva, cuánta energía gasta (sobre todo en el ejercicio aeróbico es donde
es más importante, cuánta energía gasta, que lo vamos a ver representado en la
frecuencia cardíaca y la frecuencia respiratoria). Y cómo lo hace, lo hizo bien, lo hizo
con un gesto adecuado o vi alteraciones en el movimiento. Todas estas son
preguntas fundamentales a la hora de hacer una evaluación funcional.

6. El dolor interfiere con el control motor. Me parece que otro concepto

importante, que hace que la analgesia ya no sea solamente una herramienta para
mejorar el síntoma, sino para poder mejorar la función.

Es decir, un paciente que tiene dolor es un paciente difícil de rehabilitar. Y esto es

interesante porque tenemos que encontrar esa delgada línea entre mejorar el
síntoma, que no podemos utilizar antiinflamatorios por largos períodos porque no
sería lo correcto, entonces, tenemos que usar analgésicos y empezamos a usar
analgésicos (y se nos acaban los analgésicos que no tienen acción central). Nos
tenemos que ir ya a los de acción central, como pueden ser los opioides o los
antidepresivos tricíclicos. Y ahí empezamos a tener la cuestión de que no altere el
control motor el mismo fármaco.

O tenemos que empezar a pensar en técnicas analgésicas que no sean analgésicos

centrales para poder complementar, como ayudantes a los centrales, y poder bajar
las dosis de los centrales para no tener tanta interferencia en lo que nosotros
tratamos de rehabilitar.

Entonces, bueno, ahí entra una cuestión de cómo articulamos la analgesia es un

arte (y por supuesto, son consideraciones que dan para un curso aparte). Pero, para
que entiendan que no se trata de, o no trato el síntoma y me la aguanto, (como
dicen muchos), ¡no, yo me aguanto el síntoma, no hay problema porque me da

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sueño tal medicación o me marea! Está bien, ¡perfecto!, pero bueno, si vos vas con
dolor al gimnasio a hacer un ejercicio de control no vas a tener un buen control
motor. Entonces, tenemos que buscar la forma de bajar ese dolor para que vos
puedas rehabilitarte. Y ahí me parece, que es el concepto donde, realmente, la
analgesia entra racionalmente dentro de un programa más complejo.

7. El core que se activa ante cualquier movimiento y siempre debe incluirse en

los ejercicios de control motor, más allá de las discusiones que va a plantear en
el quinto módulo el doctor Duilio, que va a hablar de justamente del ejercicio de
control motor que tiene más o menos evidencia, no quita el hecho de que, si bien
podemos decir ¡bueno!, hacer ejercicio específico de control motor puede tener un
poco más de evidencia o menos evidencia que un ejercicio inespecífico de control
motor. Lo que sí, no hay duda, es que el patrón de activación del core es un
requisito previo a la activación de los músculos más distales. Y que, por ende,
deberíamos pensar que los ejercicios para la estabilización de core deberían ser
parte de los programas de cualquier tipo de actividad física que nosotros hagamos.

Y esto se está viendo cada vez más, y se ha visto, porque en los lugares donde se
ha implementado este tipo de programas han tenido menos lesiones después, los
deportistas (que es donde más se estudia esto, porque un deportista vale mucho
que se lesione y que no juegue). Entonces, ahí, es donde se ha visto como acortar
los tiempos y es en el contexto donde se ha visto que estos tipos de ejercicio
previenen mucho más las lesiones que los ejercicios generales.

8. La presencia de puntos gatillo marca disfunción, estabilización

compensatoria miofascial, importancia de la palpación. Esto me parece
interesante porque sé que por más que estamos dando conceptos para que
entiendan lo que es el examen funcional, hay veces que no tenemos tiempo a hacer
la maniobra, nos complica un poco esta cuestión, no nos damos cuenta porque no
tenemos el ojo avezado en la cuestión de la clínica osteoneuromioarticular, pero
todos sabemos palpar. Entonces palpar, tiene puntos gatillo: ¿quiere empezar a
caminar? Palpen el glúteo medio, cuadrado lumbar, la zona sacro-ilíaca, los
tensores de la fascia lata, el vasto interno, el vasto externo, el recto anterior del
cuadriceps, los gemelos; todos los músculos que se van a poner en juego en la
marcha.

¿Tiene puntos gatillo, tiene dolor, tiene zonas de contractura, ves bandas tensas?
Ese paciente, ¡alerta! envialo a que lo evalúe funcionalmente alguien que sepa más

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del tema y que le dé un programa previo a empezar a hacer caminata. Por ejemplo,
quiere hacer natación, podemos hacer la misma progresión pero en hombro
(natación, obviamente, también tiene patada pero no importa).

Lo importante es que hacer un examen palpatorio, que es algo que no se requiere

más que palpar masas musculares, ni siquiera necesitan saber que músculo es
simplemente palpar. Y si uno encuentra zonas de dolor, bueno, cuidado, alerta y es
fácil y es más cercano a la clínica de cualquier médico.

9. Control motor, calidad de movimiento, primera etapa práxica. Esto me parece

que es importante saber que muchos ejercicios trabajan el engrama y que cuando
nosotros vemos una falla en un determinado movimiento, puede ser que la falla este
en cómo está organizando el engrama y que muchas veces, simplemente,
reordenando las fases del engrama (así como la escuela de espalda te enseña a
volver a agacharte), solamente con eso podemos prevenir lesiones y podemos
mejorar un montón de síntomas.

Entonces, esto me parece que a veces no lo tenemos en cuenta, pensamos que a

todo ejercicio hay que cargarlo y hay que hacerle fuerza, o hay que estirarlo o hay
que hacerlo correr. Y estos que son de engramas son ejercicios de precisión y por
eso le damos tanta importancia. Y, en el módulo tres vamos a dar una clase
específicamente de ejercicios de control motor.

10. La eufunción: movimiento de calidad más eficiencia (tiempo y energía) más

eficacia (completa la tarea). Bueno, esto en base básicamente a lo que venimos
charlando de lo que consideramos que, de alguna manera, mide funcionalmente el
sistema. Dijimos que funcionalmente el sistema se medía por eficiencia, eficacia y
control motor, por ende, cuando esas tres variables se encuentran dentro de los
rangos normales, estamos ante una eufunción. Y, por supuesto, cuando se alteran
es una disfunción.

11. Y la evaluación del control motor, global o analítica, que la planteamos un

poco para lo que puede llegar a ser los movimientos aislados que muchas veces
hacemos, levantá un brazo, agáchate, mueve la columna hacia un lado, mueve
hacia el otro, inclínate, etcétera. Todas esas cuestiones donde hacemos algo
analítico o algo global, y nosotros les planteamos que de lo global busquen la
marcha, principalmente, porque es lo que la mayor parte de los pacientes necesitan
hacer para sus actividades de la vida diaria o recreativas.

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Recordar previamente haber evaluado movilidad y fuerza para evitar errores.
¿Qué quiere decir esto? Que si nosotros queremos ver control motor, tenemos que
saber que tiene todo el rango de movimiento pasivo, porque si no digo ¡falló el
control motor del hombro en la abducción! ¡no! no tenía el rango completo porque
tiene una capsulitis, por ejemplo, adhesiva.

Entonces, es importante saber que tiene todo el rango y que tiene fuerza para
hacerlo. Si tiene todo el rango y tiene fuerza para hacerlo, recién ahí podemos ver la
calidad del movimiento porque si no, tanto la debilidad como la restricción, van a
cambiar la calidad del movimiento y ya no tiene que ver con un problema de control
motor, sino que tiene que ver con otras capacidades motoras que de alguna manera
deben estar aseguradas para poder evaluar correctamente el control motor.

12. Respecto de la evaluación global, la marcha (fase intermedia) es la más

importante que lo podemos ver en el apoyo monopodal y ver qué pasa con la pelvis,
que pasar con la rodilla, con el pie. Buscar si la rodilla se va a varo o a valgo, si el
pie se va a prono a supino, si la cadera se va a aducción o abducción y si la pelvis
cae, eso sería lo más importante. Ver qué hace con el tronco, si compensa
inclinarse hacia un lado o hacia el otro, todo esto nos habla un poco en esa
maniobra de simplemente pararlo en una sola pierna, qué va a pasar en la fase de
apoyo intermedia en la marcha. Porque la fase de apoyo intermedia de la marcha es
como esa fotito del paciente parado en un solo pie.

Entonces, si falla en la prueba de parase en un solo pie, el paciente pierde el

equilibrio, se cae, ves desviación e inclina el tronco, tambalea. Evidentemente, hay
problemas en la estabilización en esa fase y, por ende, en la marcha eso ocurre.
Más rápido, no lo vamos a ver tanto, pero está ocurriendo y, por ende, hay ejercicios
para mejorarlo justamente, dependiendo de que encontremos las alteraciones
específicas de esa fase de apoyo intermedia. Por eso de toda la marcha, mirar esa
fase es importante.

Fallas práxicas, cuantitativas (no hace una parte de la secuencia). Esto, cuando
miramos de forma global la marcha, ver si hay balanceo o no hay balanceo. Todo
este tipo de cosas si ocurren en forma correcta, si despega el talón, si levanta la
punta del pie antes de apoyar y hacer el choque de talón. Hay veces que vemos
pies que se arrastran, personas que no balancean un lado, personas que no
extienden la cadera de un lado y del otro lado sí, o que no terminan de extender la
rodilla o que no la flexionan ¡bueno!, todas esas son fallas en la secuencia. Vuelvo a

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decir, si sabemos que tiene fuerza y movilidad completa, porque si tiene la rodilla en
flexión trabada por una artrosis de grado cuatro no podemos decir que es un
problema del engrama, es un problema de que no mueve esa rodilla porque eso
tiene un daño estructural grave.

Si tiene una hipotrofia marcada del cuádriceps y tiene debilidad, quizás no extiende
la rodilla porque le falla la fuerza, y no un problema del engrama motor. Pero con
fuerza y movilidad conservada, las alteraciones del movimiento que veamos
podemos pensar que se tratan de fallas del control motor.

Y cualitativa (lo hace con un error en el engrama), esto es interesante también

cuando vemos alteraciones como le decíamos, tanto desviaciones en valgo, en
varo, supino, prono, etc.

13. Y las evaluaciones analíticas tenerlas en cuenta, nosotros les dimos dos, hay
mucho de este otro mundo, la evaluación funcional. Pero les dimos: la flexión -
extensión de cadera, columna en cadena cinética cerrada donde pueden
evaluar el patrón de activación de los músculos glúteos, isquio-surales y
lumbares. La flexión - extensión de cadera en cadena cinética abierta, donde
evaluamos las secuencias de activación del psoas, recto anterior de
cuádriceps, y abdominales.

¿Por qué esto? Porque, les decía, la marcha si la reducimos es flexo-extensión de

cadera en cadena cinética cerrada (cuando estamos en la fase de apoyo) y en
cadena cinética abierta (cuando estamos en la fase de balanceo). Entonces, si
nosotros tenemos alguna maniobra funcional para ver la cadena cinética abierta y
alguna maniobra funcional para ver la cadena cinética cerrada, estamos viendo (de
flexo-extensión de cadera y de rodilla y de región lumbar) Estamos viendo, de
alguna manera, lo que la marcha necesita para poder hacerse correctamente.
Entonces, si bien es una reducción, pero lo hacemos a fin de que ustedes puedan
acercar dos maniobras sencillas, que el paciente se agache y que el paciente
levante la pierna acostado en la camilla y ya detecten algunas cosas,
conjuntamente, con lo de la fase monopodálica.

Entonces ustedes a un paciente: lo ven, lo paran en una sola pierna y se fijan si se

va a valgo o varo, si cae la pelvis, si inclina al tronco, ahí ya tienen unos datos. Lo
hacen agacharse, ven como excursiona, si mueve la cadera y lumbares al mismo
tiempo, si solamente mueve las caderas, si lo hace todo a nivel del lumbar, si hay
restricción en eso. Si cuando se levanta ven como intenta levantarse, si utiliza la

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musculatura glútea y los isquios de inicio, si quiere levantarse con lumbares de
inicio, ahí ya tienen más información. Lo acuestan, le hacen levantar la pierna, ven
que hace una hiperlordosis o que mantiene, ya tienen más información.

Entonces, entre la maniobra monopodálica, flexo-extensión de cadera y lumbares

(hay que agacharse) y la maniobra en camilla de flexión de cadera en cadena
cinética abierta, ustedes ya tienen muchos parámetros de gestos que se van a usar
en la marcha si funcionan bien o mal. Si a eso le agregan la palpación, encontrarán
puntos gatillo y encontraron zonas de bandas tensas, tienen cuatro parámetros
clínicos sencillos que les pueden decir, con toda seguridad, que en un paciente que
hay una disfunción.

Entonces, es súper interesante porque eso les va dar la posibilidad a ustedes, con
algo de bajos recursos y sin grandes necesidades de conocimientos biomecánicos
ni nada poder aconsejar, o no, caminar.

Fíjense que no es un detalle, porque esto, tanto para el contexto del paciente de un
dolor de rodilla o lumbalgia, digo contexto músculo esquelético, o contexto del
paciente que tiene un síndrome metabólico y nunca le dolió nada, pero le dijeron
que salga a caminar. En los dos va a caminar, entonces estos parámetros tan
sencillos nos pueden ayudar a acercarnos a un examen funcional y por supuesto
que, si quieren, después van a ver que cada una de estas fallas tienen ejercicios
específicos que nos pueden ayudar. Lo vamos a ver un poco más en detalle en los
módulos que siguen, pero que, por supuesto, si se quiere una profundización, se
requiere específicamente entrar en programas de formación de este tipo de tema.