Prescripción racional de actividad física: el rol del ejercicio en la práctica

médica

Desgrabación: puntos claves módulo 4

Docente: Dr. Mauro Guzzardo

Los puntos clave del cuarto módulo. Bien, este módulo es fundamental, es muy
interesante, es el más original, en el sentido de que todos los conceptos que
estamos poniendo y vertiendo en este módulo son propios del equipo de Formación,
Investigación en Dolor.

1. La base conceptual es la idea de dividir lo pre-nociceptivo y lo post-

nociceptivo. Y hablar de que estos fenómenos de lesión real o potencial son los
que activan los receptores y que, por ende, tenemos dos fisiopatologías diferentes.
Todos los eventos que tienen que ver de la activación del receptor para adelante y
todos los eventos que tienen que ver de la activación del receptor para atrás, que es
el fenómeno por el cual se pone en riesgo de lesión, el tejido se lesiona. Y, ahí, la
disfunción aparece en el centro del escenario y el ejercicio terapéutico, como
tratante de la disfunción, se pone también en el escenario.

Entonces, tan interesante esta primera división del equipo y tan de alguna manera
organizadora, para lo que es sintomático y presintomático.

2. La importancia de modelar cargas dinámicas y estáticas. Acá, me parece

fundamental entender que, desde una plantilla, un calzado, un cambio de superficie,
un cambio de gesto, en lo que tiene que ver con lo dinámico, nos pueden mejorar un
síntoma, porque la carga es la primera estresora del sistema
osteomioneuroarticular. Pero hay que entender también que estas cargas dinámicas
no son las más importantes, si son las más desencadenantes de los síntomas,
nosotros siempre hablamos de un circuito desencadenante que es con carga
dinámica, pero nosotros pensamos que el circuito generador es la carga estática.

Es decir, el paciente lesiona su sistema propioceptivo en carga estática, eso hace

que falle su estabilización dinámica, y cuando hace el gesto dinámico tiene el
síntoma, entonces. termina echándole la culpa al síntoma relacionado con la carga

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dinámica. Es decir, le termina echando la culpa a la carga dinámica que fue levantar
una caja y no a la carga estática que fue la que lo lesionó, por ejemplo, el sistema
propioceptivo fascial y ligamentario de la zona media en desplome lumbar durante
ocho horas.

Entonces, es muy interesante pensar en la carga dinámica como un circuito más

desencadenante y las cargas estáticas más como un circuito generador. Por eso
tanta patología de carga estática, la posición mala del mouse con la tendinopatía
del codo del tenista, cuántos codos de tenistas no son de tenistas, son del oficinista
que tiene el mouse en una mala postura, donde por la postura está cargando
estáticamente los músculos extensores de la muñeca y le seguimos llamando codo
el tenista. Y, sin embargo, realmente, viró y ya no es una patología por carga
dinámica repetitiva, sino que es por carga estática sostenida. Entonces,
empezar a pensar esto de que la carga estática es mucho más lesiva para el
sistema músculo esquelético que la dinámica. Y que las lesiones en cargas
estáticas pueden, después, darnos el síntoma en carga dinámica, porque el
oficinista cuando está con el mouse no se da cuenta, pero cuando quiere levantar
después el bolso y se va a ir, ahí siente el dolor. Entonces el problema es el bolso o
el problema es cualquier cosa donde requiera extensión de la muñeca. Y el
problema en realidad no es eso, eso fue lo que desencadenó el síntoma, pero el
problema está en horas y horas de una posición sostenida con carga sobre el tejido
conectivo que lo va lesionando de forma progresiva y lo va estirando por lo que
habíamos hablado de la capacidad viscoso-elástica del tejido.

3. Importancia de aumentar la capacidad de adaptación del sistema y mejorar

la función del SOMNA donde los ejercicios terapéuticos entran como principales.
La idea del CAS, de la capacidad adaptativa del sistema, ya lo hablamos en el
módulo anterior con el concepto amplio, de hecho cerramos un poco, la idea de que
la capacidad adaptativa del sistema depende de los estímulos que hagamos en el
sistema pero también, digo músculo esquelético por supuesto, de otros sistemas
más grandes, y que hay que tener esa idea de que vamos a hacer ejercicios, pero
vamos también pensar en aspectos nutricionales, del descanso nocturno, de la
suplementación con determinados nutrientes y vamos a estar tratando de que se
genere colágeno, por ejemplo.

Bueno, quizás necesitemos vitamina C, que es un gran nutriente para la formación

de colágeno, necesitemos magnesio, necesitamos prolina, glicina, necesitemos
antioxidantes después del ejercicio porque el paciente no tiene un buen consumo de
beta caroteno, por ejemplo, en nuestro análisis de lo que come. Entonces bueno,

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vamos a darle una suplementación con algunos antioxidantes. La vitamina C tiene el
doble rol de ser una antioxidante y a su vez un factor importante para la síntesis de
colágeno. Pero hay otros que podríamos dar después del ejercicio para bajar el
estrés oxidativo después del ejercicio, etc.

Bueno, ahí entra todo un mundo, pero principalmente del segundo escalón de EFID,
aspectos relacionados con aumentar la capacidad adaptativa del sistema, lo más
interesante e importante sería esto de saber prescribir correctamente el ejercicio,
dosificarlo correctamente y con eso y una idea un poco más global, como venimos
diciendo, de todos los otros aspectos que estábamos mencionando, vamos a tener
muy buenos resultados.

4. La conceptualización de la sensibilización como fenómeno pre-nociceptivo,

que esto también es propio del EFID, el escalón relacionado con el tejido
sensibilizado. ¿Qué hacemos con lo que está sensible y no está lastimado? ¿le
decimos que no tiene nada? porque claro le duele el ligamento interno pero la
resonancia no dice nada. Y no, no está lastimado, ¿entonces qué pasa? ¿No tiene
nada? No, no, ¡está sensibilizado!

Un tejido sensibilizado puede ser abordado específicamente porque hay un montón

de técnicas que desensibilizan tejidos, y esta me parece que es una concepción
muy importante que le podemos acercar desde EFID para que empiecen también a
entender que determinadas terapias pueden trabajar en la sensibilización tisular y
que podrían entrar dentro del concepto de desensibilizante.

Lo más básico de la desensibilización es el trabajo manual sobre las estructuras

que se encuentran sensibilizadas, que todos sabemos que tenemos un punto de
dolor, nos aprietan y nos duele mucho, en ese momento te parece que te está
haciendo mal, pero si después de un rato mantiene la presión y se va aflojando el
dolor. Es decir, va bajando la alodinia mecánica, es decir, se va desensibilizando
después podemos mover y ya no tendremos tanta alodinia mecánica.

Esa terapia tan sencilla que la hacemos poniendo en una pelotita, pidiéndole a
alguien que nos ponga el codo, que nos apriete donde nos duele. Es una terapia
desensibilizante, es la más básica y una de las primeras que deberíamos prescribir
a los pacientes, a través de la terapia manual con la parte kinésica, y también con la
auto-compresión de esos puntos de dolor y el estiramiento.

5. La conceptualización de la terapia regenerativa y el concepto de terreno

biológico me pareció también muy importante. Terreno biológico tiene que ver con

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esta cuestión del CAS, de la capacidad de adaptarse del sistema. Pero también me
parece importante entender que la medicina regenerativa es un lugar amplio de la
terapéutica que implica también aspectos nutricionales y de, por supuesto, técnicas
específicas y suplementos específicos, como puede ser, como decíamos recién,
colágeno, vitamina C y magnesio para alguna cuestión relacionada con el tejido
conectivo como pueden ser algunos condroprotectores. Y lo local donde pueden
entrar terapias como el ácido hialurónico, la dextrosa hipertónica que se da en
proloterapia donde puede trabajar también el plasma rico en plaquetas y los factores
de crecimiento y por supuesto también la terapia celular.

Pero, más allá de las discusiones, entendamos que hay un mundo de la terapéutica
en la patología músculo-esquelética y en la refuncionalización también, porque
cuando nosotros inyectamos una sustancia regenerativa en un tejido que se
encuentra lesionado también le ayudamos a que mejore la función. Entonces,
siempre doy este ejemplo que me parece que es importante, que es, si de pronto el
lado interno de la rodilla se va a valgo, pero le duele el menisco externo porque lo
comprime, quizás, si yo estoy haciendo medicina regenerativa e inyecto el lado
externo del menisco, porque ese es el lado que le duele, inclusive podría haber
salido una lesión meniscal de la parte periférica del menisco y podría estar
intentando reparar justamente el menisco, esa pequeña brecha que tiene superficial
en la parte más periférica del menisco, que es la que tiene capacidad regenerativa
porque es la vascular, y estaría haciendo una terapia regenerativa lesional porque
me voy a la estructura lesionada y sintomática. Pero si yo pienso que esa lesión del
menisco ocurrió por un valgo de rodilla, quizás yo deba inyectar el lado interno de
la rodilla, porque en el lado interno está el ligamento colateral interno, que es el que
falla propioceptivamente, para poder estabilizar la rodilla.

Entonces, fíjense como si uno tiene una mirada funcional, incluso las técnicas de
medicina regenerativa pueden articularse de una manera más parecida a como
sería el ejercicio terapéutico. Como les decía, no hay un ejercicio terapéutico para la
meniscopatía externa, pero sí hay ejercicios para mejorar la estabilidad medial de
rodilla.

Y así como el ejercicio va a ir hacia la disfunción y no hacia la lesión estructural, la

medicina regenerativa también puede ir hacia la disfunción y no sobre la lesión
estructural, no solo por lo menos, porque nadie dice que no inyectes un tejido que
apreció el lesionado si tenés una sustancia regenerativa sería muy necio de mi parte
decir que eso es lo que hay que hacer, pero pensemos que no solo eso puede hacer
un target terapéutico cuando nosotros tenemos una mirada funcional.

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Es decir, la mirada funcional nos modifica no solamente a través de la inclusión de
terapias como el ejercicio terapéutico, sino también de terapias que parecen más
estructurales como la medicina regenerativ, que parece que tendría que ser: veo
una zona lastimada de un tendón y con el ecógrafo le pongo una sustancia
regenerativa a ese puntito que está lastimado. Y, en realidad tenemos la posibilidad
de hacer un abordaje también funcional desde la mirada de la medicina
regenerativa.

6. Rol de las terapias analgésicas farmacológicas y no farmacológicas en el

contexto del dolor osteomioneuroarticular. Me parece que acá lo importante es
tener en cuenta que analgesia es un concepto que trasciende la farmacopea, que la
farmacopea es probablemente la más efectiva y, quizás, la más utilizada, pero que
no es la única. Que nosotros podemos combinar técnicas analgésicas
farmacológicas y no farmacológicas para mejorar la ventana terapéutica de
determinados pacientes, porque hay pacientes que no tienen ventana terapéutica
para fármacos o necesitamos bajar la dosis de los fármacos por efectos adversos y
ahí podemos complementar y ayudar con terapias no farmacológicas.

Y también saber que, si nosotros tratamos otros aspectos pre-nociceptivos es

probable que requiramos menos medicación sintomática. Porque si el paciente tenía
un problema de pronación del pie que corregimos, en parte porque le pusimos una
plantilla, un calzado adecuado y a su vez (esto sería manejo de cargas), esa
pronación también tenía que ver con una inestabilidad de la cadera que la
mejoramos con ejercicio terapéutico (punto dos) y, a su vez, tenía sensibilización en
el glúteo medio, que lo mejoramos con un poco de compresión en esos puntos
(punción seca y estiramiento) y tenía tendinosis también en el tendón de glúteo
medio y eso lo mejoramos con medicina regenerativa. Es muy probable que ese
paciente requiera mucho menos analgésicos porque ya hicimos tantos abordajes de
otros escalones de la fisiopatología donde estaban las cuestiones relacionadas con
las cargas, la disfunción, la sensibilización y la lesión, que va a hacer que nosotros
requiramos menos terapia analgésica.

Entonces, la primera estrategia analgésica, me voy a contradecir con lo que vengo

diciendo, pero la primera estrategia analgésica es sacar de riesgo al tejido, que en
realidad no es analgésicas es pre-nociceptiva y por eso digo que me estoy
contradiciendo. Pero, si usted quiere sacarle el dolor al paciente, sáquele la causa
del dolor, esa sería la premisa. Porque es la forma más fisiológica y natural de
sacar el dolor, sacar de riesgo el tejido. Y, si yo modulo las cargas adecuadamente
refuncionalizo el sistema con ejercicios, desensibilizo el tejido sensibilizado, reparo o

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ayudo a la reparación del tejido lesionado, esas situaciones que estaban generando
la activación nociceptiva van desapareciendo y por ende la activación nociceptiva va
desapareciendo también.

Si nosotros hacemos, solamente, un tratamiento sintomático y no articulamos las

otras estrategias, es muy probable que requiramos cada vez más dosis de
analgésicos y entremos en una escalada terapéutica. ¿Por qué? Por una falta de
contextualización, como les decía en el módulo, de la analgesia dentro de un
programa más interesante y global de tratamiento.

7. Y bueno, esto termina generando los sitios de acción de la terapéutica del

dolor osteomioneuroarticular según la clasificación fisiopatológica del EFID
que habla de estos puntos de acción sobre las cargas, sobre la disfunción, sobre la
sensibilización, sobre la lesión y sobre el dolor que es propia del equipo de
formación y que, en algún punto, le va a organizar a ustedes la terapéutica y que los
invito a que la empiecen a utilizar como estrategia ordenadora.

Vean un paciente, qué puedo modificarle de cargas dinámicas y estáticas, qué

disfunción le encontré qué ejercicios le puedo dar (que sería lo importante en este
curso) Se darán cuenta de que los otros escalones que estamos tratando de la
terapéutica son obviamente para desarrollar en profundidad, pero en éste
desarrollamos en profundidad el segundo punto de la terapéutica de EFID, que es la
capacidad de adaptarse del sistema a través de ejercicios terapéuticos.

Qué tejidos están sensibles y qué técnicas podrían mejorar la sensibilidad este
tejido, qué tejido está lastimado y qué técnicas o terapias podrían mejorar la
reparación de este tejido. Y, por supuesto, qué puedo hacer para bajar el dolor.
Porque muchas de estas cosas, como ya hemos mencionado, tienen un tiempo,
esto no va a ser de un día para el otro, y nosotros necesitamos que el paciente
mientras tanto no tenga dolor, entre otras cosas porque como decíamos, si tiene
dolor no tiene buena adherencia al plan de tratamiento e incluso el control motor,
por ejemplo, el dolor lo interfiere. Entonces, la analgesia nos sirve para la
adherencia al tratamiento y nos sirve para que pueda hacer algunas cosas de mejor
manera que si estuviese con dolor.

Entonces, esto me parece que, de alguna manera, resume los aspectos más
importantes de este cuarto módulo, lo que, por supuesto, es para un tratamiento
muy profundo para aquellos que requieran, por los tipos de paciente que ven o por
su propio interés, una profundización. Obviamente, no se puede en una hora dar
todas estas cuestiones en profundidad, pero sí dejarles ya planteado un esquema

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organizador que, si ustedes, lo empiezan a aplicar van a ver que les va a cambiar la
forma de ver, de evaluar y de tratar a estos pacientes que son la primera causa de
consulta por dolor, es la patología musculoesquelética y, el dolor, es la primera
consulta en clínica, así que estamos hablando (probablemente) de uno de los
motivos de consulta más importantes de cualquier rama de la medicina. Por
supuesto, mucho mayor si estamos en Clínica General, en Reumatología, en
Traumatología o en Rehabilitación.

Así que, los invito a utilizar este planteamiento terapéutico y los invito a que
profundicen los estudios en estos temas si ven muy frecuentemente este tipo de
pacientes.