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INSTITUTO DE EDUCACIÓN SUPERIOR TECNOLÓGICO PRIVADO

SANTA
SANTA ROSA
ROSA
Av. 2 de Mayo N° 541 Nueva Esperanza - V.M.T. Telf.: 01 291 0265

FICHA DE MATRÍCULA FOTO

APELLIDOS Y NOMBRES (llenar en letra imprenta)

FECHA DE NACIMIENTO D.N.I. Nº TELEFONO FIJO CELULAR

DOMICILIO

CENTRO LABORAL

ESPECIALIDAD AL QUE SE MATRICULA SEDE

CICLO TURNO CONVENIO REGULAR

ESTUDIOS REALIZADOS
(Especificar nombre del colegio y año de culminación de los estudios)

Colegio: Año:

DOCUMENTOS QUE SE ADJUNTAN:


Partida de Nacimiento Certificado de Educ. Superior (en caso de traslado)
Certificado de Educ. Secundaria 2 Fotografías
2 Copias de D.N.I.

TRASLADO: NOMBRE DE LA INSTITUCIÓN DE PROCEDENCIA CICLO AL QUE SE MATRICULA

FAMILIAR RESPONSABLE PARENTESCO TELÉFONO FIJO O CELULAR

OBSERVACIONES

REFERENCIA INFORMATIVA

Fuíinformadopor:RedesSociales Periódico/Volante Amigos o familiares Otros medios

Lima, ............/....................../ 2,02.........

.................................................. ..................................................
Alumno HUELLA Asesor Educativo

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