‭FICHA DE IDENTIFICACIÓN DEL ESTUDIANTE‬

‭DATOS GENERALES DEL ESTUDIANTE‬

‭NOMBRE(S):‬

‭APELLIDO 1:‬

‭APELLIDO 2:‬

‭FECHA DE NAC:‬ ‭LUGAR DE NAC:‬

‭EDAD _____ AÑOS: _____ MESES: _____‬ ‭CURP:‬

‭DOMICILIO:‬

‭TEL DE CONTACTO:‬ ‭CORREO INST.‬

‭GRADO:‬ ‭GRUPO:‬ ‭GRADOS REPROBADOS:‬‭(especifique)‬

‭DATOS MÉDICOS DEL ESTUDIANTE‬

‭TIPO SANGRE:‬ ‭ALERGIAS:‬

‭ENFERMEDADES:‬

‭MEDICAMENTOS:‬ ‭(Incluir indicaciones)‬

‭PROBLEMAS DE VISIÓN/AUDICIÓN:‬ ‭NO‬ ‭SI‬‭(especifique)‬

‭SERVICIO MÉDICO:‬ ‭(número de afiliación)‬

‭CONTACTO DE EMERGENCIA:‬

‭ALGÚN OTRO DATO RELEVANTE:‬ ‭(Restricciones, apoyos, etc.)‬

‭DATOS FAMILIARES‬

‭TUTOR 1‬

‭NOMBRE‬

‭PARENTESCO‬ ‭ IENE EL MISMO DOMICILIO QUE EL‬

T
‭ESTUDIANTE SÍ ( ) NO ( )‬

‭DOMICILIO‬

‭TELÉFONO FIJO‬ ‭CELULAR‬

‭ESCOLARIDAD‬ ‭OCUPACIÓN‬

‭OBSERVACIONES‬
 ‭TUTOR 2‬

‭NOMBRE‬

‭PARENTESCO‬ ‭ IENE EL MISMO DOMICILIO QUE EL‬

T
‭ESTUDIANTE SÍ ( ) NO ( )‬

‭DOMICILIO‬

‭TELÉFONO FIJO‬ ‭CELULAR‬

‭ESCOLARIDAD‬ ‭OCUPACIÓN‬

‭OBSERVACIONES‬

‭VIVIENDA‬

‭CASA‬ ‭PROPIA‬ ‭RENTA‬ ‭PRESTADA‬ ‭OTRA‬

‭SERVICIOS‬ ‭AGUA‬ ‭LUZ‬ ‭GAS‬ ‭DRENAJE‬

‭TELÉFONO FIJO‬ ‭CELULAR‬ ‭INTERNET‬ ‭ACCESO A INTERNET PERMANENTE‬

‭CUARTO PROPIO‬ ‭CUARTO COMPARTIDO‬ ‭ESPACIO DE ESTUDIO‬

‭NO DE PERSONAS EN CASA:‬ ‭TIENE MASCOTAS:‬

‭AVISO DE PRIVACIDAD‬

R‬ ‭Con‬‭el‬‭propósito‬‭de‬‭garantizar‬‭el‬‭derecho‬‭a‬‭la‬‭intimidad‬‭de‬‭niños‬‭y‬‭niñas‬‭conforme‬‭al‬‭artículo‬‭77‬‭de‬‭la‬‭Ley‬‭General‬‭de‬
l‭os‬ ‭Derechos‬ ‭de‬ ‭niños,‬ ‭niñas‬ ‭y‬ ‭adolescentes‬ ‭que‬ ‭a‬ ‭la‬ ‭letra‬ ‭dice‬ ‭“Se‬ ‭considera‬ ‭violación‬ ‭a‬ ‭la‬ ‭intimidad‬ ‭de‬ ‭niños,‬‭niñas‬‭y‬
‭adolescentes‬‭cualquier‬‭manejo‬‭directo‬‭de‬‭su‬‭imagen,‬‭nombre,‬‭datos‬‭personales‬‭o‬‭referencias‬‭que‬‭permitan‬‭su‬‭identificación‬
‭en‬‭los‬‭medios‬‭de‬‭comunicación‬‭que‬‭cuenten‬‭con‬‭concesión‬‭para‬‭presentar‬‭el‬‭servicio‬‭de‬‭radiodifusión‬‭y‬‭telecomunicaciones,‬
‭así‬‭como‬‭medios‬‭impresos‬‭o‬‭en‬ ‭medios‬‭electrónicos‬‭de‬‭los‬‭que‬‭tenga‬‭control‬‭el‬‭concesionario‬‭o‬‭medio‬‭impreso‬‭del‬‭que‬‭se‬
‭trate,‬‭que‬‭menoscabe‬‭su‬‭honra‬‭o‬‭reputación,‬‭sea‬‭contrario‬‭a‬‭sus‬‭derechos‬‭o‬‭que‬‭los‬‭ponga‬‭en‬‭riesgo,‬‭conforme‬‭al‬‭principio‬
‭de interés superior de la niñez”‬

‭ or‬ ‭tal‬ ‭motivo,‬ ‭la‬ ‭Esc.‬ ‭_________________________‬ ‭solicita‬ ‭su‬ ‭autorización‬ ‭para‬ ‭que‬ ‭su‬ ‭hijo/a‬
P
‭__________________________________________‬‭pueda‬‭ser‬‭fotografiado/a,‬‭esto‬‭con‬‭fines‬‭de‬‭presentación‬‭de‬‭evidencias‬
‭en las actividades culturales, deportivas y educativas que esta institución realiza.‬

‭En mi calidad de padre, madre y /o tutor‬

‭doy fe de la información proporcionada y concedo mi autorización.‬

‭NOMBRE Y FIRMA DEL TUTOR: __________________________________________________________‬

 ‭PERMISO DE SALIDA (en caso necesario)‬

‭Por‬ ‭medio‬ ‭de‬ ‭la‬ ‭presente‬ ‭doy‬ ‭mi‬ ‭consentimiento‬ ‭y‬ ‭notifico‬ ‭que‬ ‭mi‬ ‭hijo(a)‬ ‭de‬
‭ ombre:______________________________________________‬
n ‭se‬ ‭traslada‬ ‭solo‬ ‭o‬ ‭con‬ ‭un‬ ‭tercero‬
‭(especificar)______________________________‬ ‭de‬ ‭la‬ ‭casa‬ ‭a‬ ‭la‬ ‭escuela‬ ‭y‬ ‭de‬ ‭la‬ ‭escuela‬ ‭a‬ ‭la‬ ‭casa.‬ ‭Asumo‬ ‭la‬
‭responsabilidad‬‭y‬‭deslindo‬‭al‬‭personal‬‭docente‬‭y‬‭administrativo‬‭de‬‭cualquier‬‭responsabilidad‬‭una‬‭vez‬‭se‬‭encuentre‬‭fuera‬‭de‬
‭la institución y del horario establecido en la misma 8:00 - 1:00.‬

‭PERSONAS CON AUTORIZACIÓN DE PARA TRASLADAR AL ESTUDIANTE (en caso necesario)‬

‭PARENTESCO‬ ‭CONTACTO‬

‭PERSONA 1‬

‭PERSONA 2‬

‭PERSONA 3‬

‭ n mi calidad de padre, madre y /o tutor‬

E
‭ oy fe de la información proporcionada y concedo mi autorización.‬
d

‭NOMBRE Y FIRMA DEL TUTOR: __________________________________________________________‬