(ANEXO Nº 01)

Fecha: 11/03/2024
Solicita: INSCRIPCIÓN EN EL COLEGIO DE PSICÓLOGOS DEL PERÚ

Señor
DECANO(A) NACIONAL
Colegio de Psicólogos del Perú
Jr. Mateo Pumacahua Nº 936, Jesús María
Lima.-

Señor Decano:
Yo Diana Erika Acurio Olivera
74870597 y domiciliado(a) en Asc.Villa el Carmen Mz. A Lt.01
, identificado(a) con D.N.I.
Carabayllo Provincia de Lima
Departamento de Lima
Ante usted, con el debido respeto me presento y expongo

Que, habiendo concluido satisfactoriamente mis estudios de Psicología en la Universidad

Universidad Cesar Vallejo y habiendo obtenido el Título de
Licenciado(a), expreso a usted mi voluntad de ser miembro del Colegio de Psicólogos del Perú, a través
de mi correspondiente incorporación al Consejo Directivo Regional I - Lima y Callao solicito
a su digno Consejo se sirva aceptar mi inscripción en el Registro de Matrículas de la Orden.

Para tal efecto, acompaño la respectiva ficha de inscripción, los documentos estipulados en la
Resolución Nº 218-2023-CDN-C.Ps.P., así como el comprobante de pago del derecho de postulación
establecido, refrendando - con la presente Declaración Jurada - que los documentos que presento son
auténticos, quedando el Consejo Directivo Nacional autorizado para proceder a la verificación que sea
pertinente.

POR LO TANTO:
Solicito a usted ordenar a quien corresponda cumpla con mi solicitud por ser de justicia.

Atentamente,

(firma del solicitante)

 CONSEJO DIRECTIVO REGIONAL COLEGIATURA Nº
…................................... …..........................

I DATOS GENERALES
APELLIDO PATERNO APELLIDO MATERNO
Acurio Olivera

PRIMER NOMBRE SEGUNDO NOMBRE

Diana Erika

LUGAR DE NACIMIENTO FECHA DE NACIMIENTO

DÍA MES
DISTRITO AÑO PROVINCIA DEPARTAMENTO
Comas Lima Lima 06 09 2000

DOCUMENTO DE IDENTIDAD
D.N.I. R.U.C. PASAPORTE BREVETE
74870597 124188334
DOMICILIO
AV., CALLE, JIRÓN, PASAJE NÚMERO URBANIZACIÓN CÓDIGO POSTAL
01

DISTRITO DEPARTAMENTO PROVINCIA

Carabayllo Lima Lima

TELÉFONOS CORREO ELECTRÓNICO

CORREO 1
CELULAR 1 CELULAR 2 FIJO
970243742 999721177 CORREO 2 dacurio@ucvvirtual.edu.pe
ESTADO CIVIL GRUPO SANGUINEO FACTOR
casada O+

NOMBRE DEL ESPOSO(A) PROFESIÓN / OCUPACIÓN

 Saúl Santiago Ccallalli Zavala
Estudiante
Nº DE HIJO NOMBRES Y APELLIDOS SEXO EDAD ESTADO CIVIL
Enoc Santiago Ccallalli Acurio M 3m
01

II DATOS ACADÉMICOS
UNIVERSIDAD DE PROCEDENCIA TÍTULO OBTENIDO
Universidad Cesar Vallejo Licenciada en Psicología

FORMA Y FECHA DE OBTENCIÓN DE TÍTULO

TESIS X FECHA
30/06/2023 TÍTULO
Evidencias Psicométricas PANAS
CASO CLÍNICO
FECHA
EXAMEN DE GRADO
FECHA
OTRO (INDICAR)

ÁREAS DE ESPECIALIZACIÓN
CLÍNICA
ORGANIZACIONAL EDUCACIONAL SOCIAL
COMUNITARIA
OTRA DEPORTIVA JURÍDICA

REVALIDACIÓN (Para los que hubiesen estudiado en el extranjero)

INSTITUCIÓN
TÍTULO OBTENIDO
LUGAR FECHA
REVALIDACIÓN OTORGADO POR
LUGAR FECHA

MAESTRÍA
MAESTRÍA EN
MENCIÓN UNIVERSIDAD
TIEMPO DE ESTUDIO FECHA DE OBTENCIÓN DEL GRADO
TÍTULO DE TESIS

DOCTORADO
MAESTRÍA EN
MENCIÓN UNIVERSIDAD
TIEMPO DE ESTUDIO FECHA DE OBTENCIÓN DEL GRADO
TÍTULO DE TESIS

IDIOMA
DE ESTUDIOS
IDIOMA CENTRO
TIEMPO DE ESTUDIO CERTIFICADO OBTENIDO

OTROS ESTUDIOS
DE ESTUDIOS
ESTUDIO DE CENTRO
TIEMPO DE ESTUDIO CERTIFICADO OBTENIDO
 DE ESTUDIOS
ESTUDIO DE CENTRO
TIEMPO DE ESTUDIO CERTIFICADO OBTENIDO

III ACTIVIDAD PROFESIONAL EJERCE

NO EJERCE

INSTITUCIÓN(ES) PARA LA(S) QUE TRABAJA

INSTITUCIÓN SECTOR
CARGO QUE DESEMPEÑA TIEMPO DE SERVICIO - PARCIAL COMPLETA
TIEMPO DE SERVICIO DIRECCIÓN
TELÉFONO NOTA

INSTITUCIÓN SECTOR
CARGO QUE DESEMPEÑA TIEMPO DE SERVICIO - PARCIAL COMPLETA
TIEMPO DE SERVICIO DIRECCIÓN
TELÉFONO NOTA

ACTIVIDAD PARTICULAR
CONSULTORIO INSTITUTO CENTRO EDUCATIVO
OTRO TIEMPO DE FUNCIONAMIENTO
CARGO QUE DESEMPEÑA DIRECCIÓN
TELÉFONO

CONSULTORIO INSTITUTO CENTRO EDUCATIVO

OTRO TIEMPO DE FUNCIONAMIENTO
CARGO QUE DESEMPEÑA DIRECCIÓN
TELÉFONO

IV OTRAS ACTIVIDADES PROFESIONALES - NO PSICOLÓGICAS

CONSULTORIO INSTITUTO CENTRO EDUCATIVO
OTRO TIEMPO DE FUNCIONAMIENTO
CARGO QUE DESEMPEÑA DIRECCIÓN
TELÉFONO

CONSULTORIO INSTITUTO CENTRO EDUCATIVO

OTRO
TIEMPO DE FUNCIONAMIENTO
CARGO QUE DESEMPEÑA
DIRECCIÓN
TELÉFONO

V NECESIDAD DE CAPACITACIÓN
ÁREA(S) EN LA QUE DESEARÍA RECIBIR UNA CAPACITACIÓN
CLÍNICA COMUNITARIA EDUCACIONAL
DEPORTIVA SOCIAL JURÍDICA
INDUSTRIAL ORGANIZACIONAL OTRO

TEMAS
1-
2-

VI BIENESTAR
¿QUE ASPECTOS DE BIENESTAR PERSONAL, FAMILIAR Y SOCIAL DESEARÍA USTED QUE EL COLEGIO PROMOVIERA ENTRE LOS MIEMBROS
DE LA ORDEN?
ATENCIÓN MÉDICA COOPERATIVAS OTROS
SEGUROS RECREACIÓN

DECLARO BAJO JURAMENTO:

Que, soy responsable de la veracidad de los documentos e información que presento al Colegio de
Psicólogos del Perú, a efectos del vigente del proceso de incorporación, encontrándome en
conocimiento de las sanciones aplicablesa en caso de constatarse falso testimonio.

VII FICHA DE RECEPCIÓN

FIRMA DEL PROFESIONAL RECEPCIÓN DEL DOCUMENTO

QUE SUSCRIBE, LUEGO DE LA REVISIÓN DE LA PRESENTE FICHA DE INSCRIPCIÓN
EL DECANO DEL CDR
, DECLARA CONFORME LA SOLICITUD DEL RECURRENTE.

FECHA

DECANO REGIONAL

EL DECANO DEL CONSEJO DIRECTIVO NACIONAL QUE

SUSCRIBE DECLARA CONFORMELA SOLICITUD DEL
RECURRENTE
JESÚS MARÍA …....../…......./…......

DECANO NACIONAL
OBSERVACIONES
 Jr. Mateo Pumacahua N° 936 - Jesús María / Lima - Perú
web ofical: cpsp.pe / correo electrónico: mesadepartes_cdn@cpsp.pe

PRIMER NOMBRE:
Diana

SEGUNDO NOMBRE:
FOTO Erika
(DENTRO DEL CUADRO)

APELLIDO PATERNO:
Acurio

APELLIDO MATERNO:

Olivera
* VESTIMENTA FORMAL
* SIN ANTEOJOS
* FOTO A COLOR - FONDO BLANCO
NUMERO DE COLEGIATURA:

DNI X CE
74870597

GRUPO SANGUINEO:

O+

FIRMA DENTRO DEL CUADRO