UNIVERSIDAD DE GUAYAQUIL

FACULTAD DE CIENCIAS MÉDICAS

NIVELACION Ciclo I

ENSAYO CIENTIFICO

ANOMALÍAS EN EL SISTEMA INMUNITARIO: SÍNDROME DE LA

INMUNODEFICIENCIA COMBINADA GRAVE

Asignatura: Lenguaje y Comunicación

Estudiante: Yánez Montalvo Melanie Dayana

Docente: Lcda. Alida Vallejo López, M.sc

GUAYAQUIL ECUADOR

Periodo lectivo 2018-2019

FRASE

Desarrollar cualidades humanísticas que permitan al médico sensibilizarse ante

el dolor ajeno
 INTRODUCCIÓN

La Inmunodeficiencia Combinada Grave (IDCG), es un síndrome poco

frecuente, mortal, que tiene diversas causas genéticas. El objetivo general de
mi ensayo es, mostrar las causas y consecuencias de esta extraña enfermedad
inmunitaria que afecta sobre todo a menores de edad, los cuales están asociados
o predisponen a los pacientes a diversas complicaciones, incluyendo
infecciones, trastornos autoinmunitarios, y linfomas y otros tipos de cáncer, por
medio de libros y artículos sobre la etiología molecular de la inmunodeficiencia
severa combinada, tratamiento y las perspectivas acerca del éxito futuro de
nuevas terapias para estos pacientes.
Hipótesis: Los niños enfermos con IDCG presentan un excesivo número de
infecciones. Estas infecciones no son por lo general del mismo tipo que las que
tienen los niños normales, como por ejemplo los resfriados frecuentes. Las
infecciones de los bebés con IDCG pueden ser mucho más graves e incluso
poner en peligro su vida, como la neumonía, la meningitis o las infecciones del
torrente sanguíneo.
Las inmunodeficiencias severas combinadas son un grupo de trastornos
inmunológicos caracterizados por una ausencia de células T funcionales,
desembocando en fallo de la inmunidad adaptativa, tanto celular como humoral.
Estas condiciones son identificadas tempranamente y son incompatibles con la
vida, de no darse una intervención médica oportuna. Desde su reconocimiento
clínico hace 50 años, el conocimiento sobre la patogénesis y las bases
moleculares de los trastornos observados ha avanzado vertiginosamente, al
punto que hoy día se reconocen, al menos, 13 alteraciones genéticas capaces
de causar este tipo de inmunodeficiencia. Incluso, el conocimiento derivado del
estudio de pacientes con inmunodeficiencia severa combinada ha permitido
avanzar en la comprensión de los intrincados mecanismos del Sistema Inmune.
Asimismo, dadas su relevancia y severidad, actualmente en varios lugares del
mundo se propone la inclusión de la inmunodeficiencia severa combinada en los
esquemas de tamizaje neonatal. (Bolaños., 2010)
Por lo general, esta afección se considera la más grave de las enfermedades de
inmunodeficiencia primarias. Afortunadamente existen tratamientos eficaces,
como el trasplante de médula ósea, que pueden curar el trastorno y el futuro
permite concebir la esperanza de la terapia génica. (James Fernandez, 2014)

MARCO TEÓRICO

El sistema inmunitario, sistema inmune o sistema inmunológico es aquel

conjunto de estructuras y procesos biológicos en el interior de un organismo que
le permiten mantener la homeostasis o equilibrio interno frente a agresiones
externas, ya sean de naturaleza biológica (agentes patógenos) o físico-químicas
(como contaminantes o radiaciones), e internas (por ejemplo, células
cancerosas).

El sistema inmunitario se encuentra compuesto por células que se encuentran

en distintos fluidos, tejidos y órganos, principalmente: piel, médula
ósea, sangre, timo, sistema linfático, bazo, mucosas. En la médula ósea se
generan las células especializadas en la función
inmune: neutrófilos, eosinófilos, basófilos, mastocitos, monocitos, células
dendríticas y macrófagos; todas ellas se movilizan a través de la sangre y el
sistema linfático hacia los distintos órganos.

Existen dos tipos de sistemas inmunitarios: el sistema inmunitario

innato (natural o inespecífico) y el sistema inmunitario adquirido (adaptativo
o específico).

El sistema inmunitario innato está presente prácticamente en todos los seres

vivos, incluso los sencillos organismos unicelulares como las bacterias poseen
sistemas enzimáticos que los protegen contra infecciones virales.

El sistema inmunitario adquirido permite que los vertebrados, como los

humanos, tengan mecanismos de defensa más sofisticados, interconectados
con los mecanismos del sistema inmunitario innato en forma dinámica y de más
largo plazo. La unidad anatómico funcional de ese sistema es el linfocito. El
sistema inmunitario se adapta con el tiempo para reconocer patógenos
específicos de manera más eficaz, generando una memoria inmunitaria. La
memoria inmunitaria creada desde una respuesta primaria a un patógeno
específico proporciona una respuesta mejorada a encuentros secundarios con
ese mismo patógeno específico. Este proceso de inmunidad adquirida es la base
de la vacunación. (Soto, 2014)

 Epidemiología

La incidencia global es de alrededor de 1/50.000 nacidos vivos, con diferencias

regionales y una mayor incidencia entre poblaciones con tasas altas de
consanguinidad. La enfermedad afecta más a los varones debido a la variante
ligada al X (IDCG T-B+ por déficit de cadena gamma: 30% de casos de IDCG en
los países occidentales). (NOTARANGELO, 2013)

Actualmente se estima 18366 casos de pacientes que poseen el síndrome de

Inmunodeficiencia combinada grave alrededor del mundo. (Rath, 2018)

- Ecuador:

Las inmunodeficiencias congénitas afectan alrededor de diez mil niños en

Ecuador aunque la mayoría no lo sabe. Solo 1 de cada 5 de ellos llegará a ser
adulto ya que los defectos de los sistemas inmunológicos de los otros 4 chicos
serán cruciales en las enfermedades que sufrirán y que causarán sus muertes.
La mayoría de ellos no serán diagnosticados, los más frágiles mueren antes de
cumplir 2 años luego de varias batallas o de una simple gripe que para ellos es
fulminante. De las más de cien enfermedades de este grupo, la Enfermedad de
Inmunodeficiencia Severa Combinada es la única que puede diagnosticarse al
nacer por medio de tamizaje. (León, 2015)

Datos de la Universidad de Duke, uno de los centros médicos más sofisticados

y caros del mundo, muestran que si esos bebés reciben un trasplante de médula
en los primeros 3 meses de vida, su defecto genético será corregido y crecerán
a ser las personas que quieren sin sufrir el destino de infecciones y muerte
temprana que sus genes dictan. Si el trasplante se hace antes de los 100 días,
su posibilidad de éxito es mayor al 97%, el costo de todo el tratamiento es en
promedio de 80 mil dólares y probablemente no estarán hospitalizados por más
de 24 horas. Por el contrario, la demora en diagnóstico sube los costos casi al
doble cada mes de retardo, llegando a ser 5 millones a los 4 años, cuando la
probabilidad de éxito es menor al 10%. En nuestro país no hay un solo paciente
con esta enfermedad, todos han fallecido. (León, 2015)

 Historia

Las inmunodeficiencias primarias son hereditarias; las inmunodeficiencias

secundarias son adquiridas. Las inmunodeficiencias secundarias son mucho
más comunes.

La evaluación de la inmunodeficiencia incluye la anamnesis, el examen físico y

las pruebas de la función inmunitaria. La evaluación se basa en lo siguiente:
 Si se sospecha una inmunodeficiencia primaria o secundaria
 En relación con las inmunodeficiencias primarias, depende del
componente del sistema inmunitario que se considera deficiente
Las inmunodeficiencias puede ser el resultado de la pérdida de proteínas séricas
(en particular, IgG y albúmina) a través de:
- Los riñones en el síndrome nefrótico
- La piel en quemaduras graves o dermatitis
- Tubo digestivo en la enteropatía
Las enteropatías también pueden provocar la pérdida de linfocitos y producir
linfopenia. Todos estos trastornos pueden imitar defectos de los linfocitos B y T.
El tratamiento se enfoca en el trastorno subyacente; una dieta rica en triglicéridos
de cadena media puede disminuir la pérdida de inmunooglobulinas (Ig) y
linfocitos desde el tubo digestivo y resultar sumamente beneficiosa.
Si se sospecha un trastorno inmunodeficiente secundario específico, los estudios
complementarios deben enfocarse en éste (p. ej., diabetes, infección por HIV,
fibrosis quística, discinesia ciliar primaria).

 Conceptos:
1. La inmunodeficiencia combinada grave (IDCG) es una trastorno de
inmunodeficiencia primaria que implica inmunodeficiencias humoral y
celular combinadas. Es causada por mutaciones en alguno de los muchos
genes diferentes (p. ej., para las formas autosómicas recesivas, Janus
 cinasa 3 [JAK3], proteína tirosina fosfatasa, tipo receptor,
C (proteintirosina fosfatasa) [PTPRC, o CD45], genes activadores de la
recombinación 1 [RAG1] y 2 [RAG2]). La mayoría de los tipos son
autosómicos recesivos; por lo tanto, para que el lactante presente una
inmunodeficiencia combinada grave, el mismo gen debe estar mutado en
ambos cromosomas.
Existen 4 fenotipos diferentes de linfocitos anormales. En todas las formas
de inmunodeficiencia combinada grave faltan los linfocitos T (T-), el
número de linfocitos B y/o de células NK puede ser bajo o nulo (B-, NK-)
o alto o normal (B+; NK+), dependiendo de la forma de inmunodeficiencia
combinada grave. Pero los linfocitos B, incluso cuando son normales en
número, no pueden actuar porque faltan los linfocitos T. La función de las
células natural killer generalmente se compromete.
La forma más común es la ligada al X. Afecta a la cadena gamma común
del receptor de la IL-2 (un componente de al menos 6 receptores de
citocinas) y por ello causa una enfermedad grave; el fenotipo es T- B+ NK-
. Es el resultado de una mutación en el gen γ del receptor para la IL-2 (IL-
2RG).
La segunda forma más común se debe a una deficiencia
de adenosina desaminasa (ADA), lo que conduce a la apoptosis de los
precursores de los linfocitos B, T y células NK; el fenotipo es T- B- NK-.
La siguiente forma más común se debe a una deficiencia de la cadena
alfa del receptor de la IL-7; el fenotipo es T- B+ NK+. (James Fernandez,
2014)
2. La Inmunodeficiencia Combinada Grave (IDCG), es un síndrome poco
frecuente, mortal, que tiene diversas causas genéticas, en el que existe
ausencia combinada de las funciones de los linfocitos T y los linfocitos B
(y en muchos casos también de las funciones de los linfocitos citotóxicos
naturales, o NK (por sus siglas en inglés). Estos defectos dan lugar a una
propensión extrema a las infecciones graves. Hoy en día se conocen doce
causas genéticas de la IDCG. Aunque varían con respecto al defecto
específico que causa la inmunodeficiencia, a algunos de los resultados de
laboratorio y a su patrón de herencia, todas presentan deficiencias graves
en las funciones de las células T y B. (Foundation, 2015)
  Tipos
- Deficiencia de la cadena gamma común del receptor de 6 distintas
"citocinas”

Es la forma más común de IDCG, que afecta casi al 45% de todos los casos. Se
debe a mutaciones de un gen en el cromosoma X que codifica un componente
(o cadena) compartida por los receptores para factores del crecimiento de los
linfocitos T y por otros receptores del factor de crecimiento. A este componente
se le llama cγ, que significa cadena gamma común. Las mutaciones de este gen
provocan recuentos muy bajos de linfocitos T y linfocitos NK, pero el recuento de
los linfocitos B es elevado (el llamado fenotipo T-, B+, NK-). A pesar de su
elevado número, los linfocitos B no cumplen sus funciones, puesto que las
células T no pueden “ayudar” a las B a funcionar con normalidad. Esta deficiencia
se hereda como un rasgo recesivo ligado al cromosoma X. Sólo los varones
tienen este tipo de IDCG, pero las mujeres pueden ser portadoras del gen y
tienen un 50% de probabilidades de pasarlo a cada uno de sus hijos.

- Deficiencia de Adenosina Deaminasa

Otro tipo de IDCG es provocado por las mutaciones de un gen que codifica una
enzima llamada adenosina deaminasa (ADA). Esta enzima es esencial para la
función metabólica de diversas células del organismo, pero especialmente de los
linfocitos T. La ausencia de esta enzima lleva a una acumulación de productos
tóxicos metabólicos dentro de los linfocitos, lo que ocasiona su muerte. La
deficiencia de ADA es la segunda causa más común de IDCG y representa
aproximadamente el 15% de todos los casos. Los bebés con este tipo de IDCG
presentan un numero bajo de linfocitos, dado que sus linfocitos T, B y NK son
muy bajos. Esta forma de IDCG se hereda como un rasgo autosómico recesivo.
Tanto los varones como las mujeres pueden verse afectados.

- Deficiencia de la cadena alfa del receptor IL-7

Otra forma de IDCG se debe a las mutaciones de un gen del cromosoma 5 que
codifica un componente de otro receptor de factor de crecimiento, la cadena alfa
del receptor IL-7 (IL-7Rα). Los recuentos de linfocitos muestran que los niños
con este tipo de IDCG tienen linfocitos B y NK, pero no tienen linfocitos T. Sin
embargo, los linfocitos B no funcionan con normalidad debido a la falta de
linfocitos T. La deficiencia de IL-7Rα es la tercera causa más común de IDCG y
representa el 11% de todos los casos. Esta forma de IDCG se hereda como un
rasgo autosómico recesivo. Tanto los varones como las mujeres pueden verse
afectados.

- Deficiencia de tirosin-cinasa Janus 3

Este tipo de IDCG es provocado por una mutación de un gen del cromosoma 19
que codifica una enzima de los linfocitos llamada tirosin-cinasa Janus 3 (Jak3,
por sus siglas en inglés). Esta enzima es necesaria para la función de la arriba
mencionada cadena gamma común cγ. Por tanto, al realizar un recuento de
linfocitos, los niños con esta forma de IDCG tienen los mismos tipos de recuentos
de linfocitos T, B y NK que aquellos con IDCG ligada al cromosoma X, es decir,
son del fenotipo T-, B+, NK-. Ya que esta forma de IDCG se hereda como un
rasgo autosómico recesivo, tanto los varones como las mujeres pueden verse
afectados. La deficiencia de Jak3 representa menos del 10% de todos los casos
de IDCG.

- Deficiencias de las cadenas CD3

Otras tres formas de IDCG se deben a mutaciones de los genes que codifican
tres de las cadenas de proteínas individuales que forman otro componente del
complejo de receptores de las células T, la CD3. Estas mutaciones genéticas
que causan IDCG dan lugar a deficiencias de las cadenas CD3δ, ε o ζ. Estas
deficiencias también se heredan como rasgos autosómicos recesivos.

- Deficiencia de CD45

Otro tipo de IDCG se debe a mutaciones del gen que codifica CD45, una
proteína que se encuentra en la superficie de todos los glóbulos blancos y que
es necesaria para las funciones de las células T. Esta deficiencia también se
hereda como rasgo autosómico recesivo.

- Otras causas de IDCG

Otros cuatro tipos de IDCG de los que se conoce su causa molecular son
aquellos que se deben a mutaciones de genes que codifican proteínas
necesarias para el desarrollo de receptores de reconocimiento inmune en los
linfocitos T y B. Son la deficiencia de los genes activadores de recombinasa 1 y
2 (RAG1 y RAG2) (en algunos casos también se conoce como Síndrome de
Ommen), la deficiencia del gen Artemis y la deficiencia de ligasa 4. Los bebés
que presentan estos tipos de SCID carecen de linfocitos T y B, pero tienen
linfocitos NK, es decir que tienen el fenotipo T- B- NK+. Todas estas deficiencias
se heredan como rasgos autosómicos recesivos. Por último, probablemente
existen otras mutaciones que causan IDCG que aún no han sido identificadas.
(deficiency, 2017)

 Inmunodeficiencias combinadas menos graves

Hay otro grupo de trastornos genéticos del sistema inmunológico que dan lugar
a inmunodeficiencias combinadas que por lo general no alcanzan el nivel de
gravedad clínica necesario para ser considerados inmunodeficiencia combinada
grave. A continuación se presenta una lista de algunos de estos trastornos,
aunque puede haber otros síndromes ausentes en esta lista que podrían
considerarse inmunodeficiencia combinada (IDC). Entre estos trastornos figuran
el síndrome del linfocito desnudo (deficiencia de la molécula MHC clase II); la
deficiencia de purina nucleósido fosforilasa (PNP); la deficiencia de ZAP70; la
deficiencia de CD25; la hipoplasia cartílago-pelo; y la deficiencia de MHC clase
I. (McGeady, 2014)

 Especialista:
- Inmunólogo

La inmunología es una rama amplia de biología y de las ciencias

biomédicas que se ocupa del estudio del sistema inmunitario, entendiendo como
tal al conjunto de órganos, tejidos y células que, en los vertebrados, tienen como
función reconocer elementos ajenos dando una respuesta (respuesta
inmunitaria).La ciencia trata, entre otras cosas, el funcionamiento fisiológico del
sistema inmunitario tanto en estados de salud como de enfermedad; las
alteraciones en las funciones del sistema inmunitario (enfermedades
autoinmunitarias, hipersensibilidades, inmunodeficiencias, rechazo a
los trasplantes); las características físicas, químicas y fisiológicas de los
componentes del sistema inmunitario.
(Kindt, 2018)

 Cuadro clínico

El síntoma más común que se presenta en los niños enfermos con una IDCG es
un número excesivo de infecciones. Estas infecciones no son por lo general del
mismo tipo que las que tienen los niños normales, como por ejemplo los
resfriados frecuentes. Las infecciones de los bebés con IDCG pueden ser mucho
más graves e incluso poner en peligro su vida, como la neumonía, la meningitis
o las infecciones del torrente sanguíneo. El uso extendido de antibióticos incluso
para infecciones mínimas ha cambiado el patrón de presentación clínica del
IDCG, de manera que el médico que examine al bebé debe ser muy cuidadoso
y precavido para poder detectar esta enfermedad.

Las infecciones en niños con IDCG pueden ser provocadas por microorganismos
que causan infecciones en los niños normales, o por microorganismos o vacunas
que normalmente no resultan dañinos para los niños con inmunidad normal.
Entre los más peligrosos se encuentra un microorganismo llamado Pneumocistis
jerovicii, que puede provocar rápidamente una neumonía mortal, si no es
diagnosticada y tratada de forma precoz.

Otro microorganismo muy peligroso es el virus de la varicela. Aunque la varicela

es incómoda y provoca mucho malestar en los niños sanos, por lo general sólo
afecta la piel y las membranas mucosas, y se resuelve en cuestión de días. En
los niños con IDCG, puede ser mortal porque no se resuelve y puede infectar el
pulmón, el hígado y el cerebro. El citomegalovirus (CMV), otro virus que casi
todos llevamos en las glándulas salivares, puede provocar neumonía mortal en
niños con IDCG. Otros virus peligrosos para los niños con IDCG son los virus
Herpes simplex, adenovirus, parainfluenza 3, el virus de Ebstein-Barr (EBV, o
virus de la mononucleósis infecciosa), los poliovirus, el virus del sarampión, de
la rubéola y el rotavirus.

Como los niños reciben vacunas de virus vivos para la varicela, el sarampión y
el rotavirus, los niños con IDCG pueden contraer infecciones de estos virus a
través de sus vacunas. Si se sabe que algún miembro de la familia ha tenido esta
enfermedad anteriormente, o que en tiene una IDCG en el presente, estas
vacunas no deben administrarse a los bebés de la familia hasta que se haya
descartado que padecen la enfermedad.

Las infecciones fúngicas (hongos) pueden resultar muy difíciles de tratar. Por
ejemplo, las infecciones orales de cándida (el muguet) son comunes en la
mayoría de los bebés, pero desaparecen por lo general de forma espontánea o
con medicamentos orales simples. En cambio, en los niños con IDCG el muguet
persiste a pesar de los medicamentos; puede mejorar, pero no desaparece
completamente o vuelve tan pronto como se interrumpe la medicación. La zona
del pañal también puede verse afectada. De vez en cuando, se puede desarrollar
neumonía por cándida, abscesos, infecciones esofágicas e incluso meningitis en
los niños con IDCG.

La diarrea persistente y el consiguiente retraso en el desarrollo es también un

problema común en los niños enfermos de IDCG. El trastorno puede llevar a una
pérdida de peso importante y desnutrición. La diarrea puede ser causada por los
mismos parásitos, bacterias o virus que afectan a los niños normales. Sin
embargo, en el caso de la IDCG es muy difícil eliminar los microorganismos una
vez que se han establecido.

La piel puede verse afectada en los niños con IDCG. La piel puede sufrir
infecciones crónicas por el mismo hongo (cándida) que infecta la boca y causa
el muguet. Los bebés con IDCG también pueden presentar una erupción cutánea
que se diagnostica erróneamente como eccema, pero que en realidad está
provocada por una reacción de las células T de la madre (que entran en el
sistema circulatorio del bebé enfermo con IDCG antes del nacimiento) contra los
tejidos del bebé. Esta patología recibe el nombre de reacción de injerto contra
huésped (GVHD, por sus siglas en inglés). (Clark, 2014)

 Diagnóstico

De acuerdo a McCusker et al, se realizó un estudio en Estadios Unidos en el

2016 para evaluar la edad más común de diagnóstico de inmunodeficiencias
primarias así como la frecuencia de hospitalización antes del diagnóstico. Según
sus hallazgos más del 25% de pacientes fue diagnosticado dentro del primer año
y 5 años de vida, siendo esta población etaria la más susceptible al diagnóstico
de estas enfermedades. La mayoría de los pacientes, más del 30%, tuvo de 2 a
5 hospitalizaciones previo al diagnóstico; es interesante recalcar que luego del
diagnóstico casi el 50% de estos pacientes no tuvo ninguna hospitalización
durante un período de un año, mostrando así la importancia de una diagnóstico
temprano y certero.

Por lo general se sospecha un posible diagnóstico de IDCG en niños que

presentan los síntomas antes mencionados. Sin embargo, en algunos casos en
que ha habido anteriormente un niño con IDCG en la familia, este historial
positivo puede indicar el diagnóstico en un nuevo niño incluso antes de que
desarrolle cualquier síntoma. Una de las maneras más fáciles de diagnosticar
esta enfermedad es a través del recuento de linfocitos en la sangre periférica del
bebé (o en el cordón umbilical). Esto se hace con dos pruebas: el recuento
sanguíneo total y el recuento manual diferencial (el porcentaje de los distintos
tipos de glóbulos blancos en la sangre), a partir de los cuales el médico puede
calcular el recuento absoluto de linfocitos (o número total de linfocitos en la
sangre). Normalmente hay más de 4.000 linfocitos (por milímetro cúbico) en la
sangre de un niño normal durante el primer año de vida, de los cuales el 70%
son células T. Como los niños con IDCG carecen de células T, por lo general
tienen un número bastante inferior de linfocitos. El valor medio para todos los
tipos de IDCG es de 1.500 linfocitos (por milímetro cúbico). Si se descubre un
bajo recuento de linfocitos, el resultado debe confirmarse repitiendo una vez más
la prueba. Si el recuento sigue siendo bajo, se debe realizar rápidamente la
prueba que detecta el número de células T y mide sus funciones, a fin de
confirmar o descartar el diagnóstico. (C, 2013)

Los distintos tipos de linfocitos pueden identificarse con anticuerpos especiales

y después contarse. De esta manera se puede contar el número total de linfocitos
T, de linfocitos T colaboradores, de linfocitos T citotóxicos, de linfocitos B y de
linfocitos NK. Como existen otras enfermedades que pueden dar un recuento de
los distintos tipos de linfocitos inferior a lo normal, las pruebas más importantes
son las que analizan las funciones de las células T. La prueba más definitiva para
examinar la función de los linfocitos T consiste en colocar los linfocitos de la
sangre del niño en tubos de cultivo, tratarlos con diversos estimulantes y dejarlos
incubar durante varios días. Los linfocitos T normales reaccionan a los
estimulantes desencadenando la división celular. En cambio, los linfocitos de
pacientes con IDCG generalmente no responden a estos estímulos.
Normalmente los niveles de inmunoglobulinas son muy bajos en los enfermos de
IDCG. En la mayoría de las ocasiones (pero no siempre), todas las clases de
inmunoglobulinas presentan niveles disminuidos (IgG, IgA, IgM e IgE). Como la
IgG de la madre pasa a la sangre del feto a través de la placenta, estará presente
en el bebé y el niño en niveles prácticamente normales. Por lo tanto, es posible
que la deficiencia de inmunoglobulina no se reconozca durante varios meses,
hasta que termine de metabolizarse la IgG materna.

El diagnóstico de IDCG también puede efectuarse “in útero” (antes del

nacimiento del bebé), si en la familia ha habido anteriormente un niño afectado
y si el defecto molecular ha sido identificado. Si se ha realizado el análisis de las
mutaciones en el niño anterior afectado, se puede determinar un diagnóstico en
el embrión o en el feto. Esto puede realizarse mediante el análisis molecular de
células procedentes de la muestra de vellosidades coriónicas (CVS, por sus
siglas en inglés) o por amniocentesis, que consiste en extraer una pequeña
cantidad del líquido de la cavidad del útero (que contiene células fetales). Aún
en el caso de que la anormalidad molecular no haya sido caracterizada
completamente en la familia, hay pruebas que pueden descartar ciertos defectos.
Por ejemplo, la deficiencia de adenosina deaminasa puede ser descartada o
confirmada mediante el análisis de enzimas en las mencionadas vellosidades
coriónicas (CVS) o células amnióticas. Si hay documentación de que la forma de
IDCG se hereda como un rasgo recesivo ligado al cromosoma X y el concepto
es de sexo femenino, la niña no se verá afectada, aunque puede ser portadora.
(Frederich, 2016)

En la mayoría de los casos, a menos que la interrupción del embarazo se

considere como alternativa si el feto se ve afectado, el mejor diagnóstico es el
que se realiza tras el nacimiento con linfocitos del cordón umbilical, pues existen
riesgos para el feto si se utilizan los procedimientos antes descritos, o si se le
extrae sangre para estudiar los linfocitos mientras se encuentra en el útero.

El diagnóstico precoz, antes de que el bebé haya tenido tiempo de desarrollar

alguna infección, es sumamente valioso, pues los trasplantes de médula ósea
compatibles realizados durante los tres primeros meses de vida tienen éxito en
un 96% de los casos. De hecho, el chequeo médico de todos los bebés para
detectar el IDCG poco después del nacimiento es técnicamente posible gracias
a los últimos avances científicos.

 Herencia

Todos los tipos de IDCG se deben probablemente a defectos genéticos. Estos

defectos pueden ser heredados de los padres o deberse a nuevas mutaciones
que aparecen en el niño afectado. Tal como se ha señalado, el defecto puede
ser heredado bien como un defecto ligado al cromosoma X (ligado al sexo), lo
que supone que el gen es heredado de la madre, o como uno de diversos tipos
de defectos autosómicos recesivos, en cuyo caso ambos padres son portadores
de un gen defectuoso. Los padres deben obtener asesoramiento genético para
tener conciencia de los riesgos que suponen los futuros embarazos.

Se debe subrayar que no hay decisiones buenas o malas con respecto a tener
más hijos. La decisión de tener hijos debe ser tomada a la luz de los factores
especiales relacionados con la estructura familiar, de la filosofía de los padres,
de sus creencias religiosas y su educación, y del concepto que tengan sobre el
impacto de la enfermedad en sus vidas y en las vidas de todos los miembros de
la familia. Hay innumerables factores, que serán distintos en cada familia. (Nour,
2017)

 Tratamiento general

Los niños que padecen esta enfermedad, que puede poner en peligro su vida,
necesitan todo el apoyo y el cariño que puedan brindarles sus padres.
Probablemente tengan que sufrir repetidas hospitalizaciones, que, a su vez,
supongan someterse a procedimientos dolorosos. Los padres tienen que hacer
acopio de todos sus recursos internos para aprender a manejar la ansiedad y el
estrés de este problema tan devastador. Deben tener mecanismos de
superación bien definidos y útiles, así como contar con grupos de apoyo. Las
exigencias de tiempo y de energía que tienen los padres encargados de cuidar
a un niño enfermo de IDCG pueden ser abrumadoras. Si el niño enfermo tiene
hermanos, los padres no pueden olvidar que deben compartir su cariño y sus
cuidados con ellos. Los padres también deben invertir fuerzas para mantener su
propia relación. Si el estrés que supone la enfermedad del niño y su tratamiento
destruye la estructura de la familia, un buen resultado terapéutico para el
paciente será de hecho una victoria pírrica.

El niño con IDCG debe ser aislado de los niños que no pertenezcan a la familia,
especialmente de los niños pequeños. Si el niño enfermo tiene hermanos que
vayan a la guardería, la escuela dominical, al centro infantil o a la escuela de
primaria, la posibilidad de traer varicela a la casa representa el mayor peligro.
Afortunadamente, esta amenaza está disminuyendo gracias al uso generalizado
de la vacuna de la varicela (Varivax). Sin embargo, los padres deben alertar a
las autoridades escolares de este peligro, para que puedan ser notificados
cuando haya un brote de varicela en el colegio. Si los hermanos han sido
vacunados o ya han tenido varicela, no hay peligro. Si los hermanos no han sido
vacunados o no han tenido varicela y han estado muy expuestos a la
enfermedad, deben vivir en otra casa durante el período de incubación (de 11 a
21 días). Se considera que los hermanos han tenido un contacto cercano con la
varicela si han compartido la misma mesa de lectura, comido o jugado con un
niño que manifiesta la varicela en cualquier momento durante las 72 horas
posteriores a dicha exposición. Si algún hermano tiene un brote de varicela en
casa y expone al niño con IDCG, el paciente debe recibir inmunoglobulina
específica para la varicela (VZIG) o una terapia de substitución con
inmunoglobulina inmediatamente. Si, a pesar de esto, el niño se infecta de
varicela, debe recibir acyclovir en el hospital durante un periodo de 5 a 7 días.
Los niños que han sido vacunados con la vacuna viva de polio pueden secretar
virus vivo de polio, que puede ser peligroso para los niños con IDCG. Por tanto,
los niños que entran en contacto con el niño con IDCG (sus hermanos, por
ejemplo) deben recibir la vacuna de polio con virus muertos, no atenuados.

Por lo general, no se debe llevar a un niño enfermo de IDCG a lugares públicos

(guarderías, centros infantiles de iglesias, consultorios médicos, etc.) donde
podría verse expuesto a otros niños pequeños que pueden ser portadores de
agentes infecciosos. También debe limitarse el contacto con los parientes,
especialmente con aquellos que tienen hijos pequeños. No es necesario recurrir
a procedimientos elaborados de aislamiento, ni que los padres lleven máscaras
o batas en casa. Sin embargo, es fundamental lavarse las manos con frecuencia.
Aunque ninguna dieta es de especial ayuda, la nutrición es, sin embargo, muy
importante. En algunos casos, el niño enfermo de IDCG no puede alimentarse
de forma normal, lo que a su vez puede producir desnutrición. Por consiguiente,
algunos niños pueden necesitar alimentación intravenosa continua para
mantener la nutrición normal. Los niños enfermos suelen tener poco apetito, así
es que quizá no sea posible mantener una buena nutrición con métodos
habituales.

La muerte por infección de Pneumocistis jerovicii, un microorganismo muy

extendido que rara vez causa infecciones en personas normales, pero que
provoca neumonía en los pacientes con SCID, solía ser un desenlace común en
este síndrome. La neumonía por este microorganismo puede prevenirse
mediante un tratamiento profiláctico con trimetoprim-sulfametoxazol. Todos los
niños con IDCG deben recibir este tratamiento preventivo hasta que el defecto
en sus células T haya sido corregido. (Shepard, 2015)

 Las vacunas de virus vivos y las transfusiones no irradiadas de

sangre o plaquetas son peligrosas

Si usted o su médico sospechan que su hijo tiene una inmunodeficiencia seria,

no debe permitir que le administren vacunas de rotavirus, varicela, paperas,
sarampión, la vacuna viva de polio o BCG hasta que su estado inmunológico
haya sido evaluado. Como se ha mencionado anteriormente, los hermanos de
los pacientes no deben recibir vacunas vivas de polio o las nuevas vacunas de
rotavirus. Si los hermanos reciben las otras vacunas de virus vivos no es
probable que los transmitan al paciente. La excepción puede ser la vacuna de la
varicela, si el hermano presenta una erupción cutánea con ampollas.

Si un niño con una IDCG necesita una transfusión de sangre o de plaquetas,

debe recibir sangre o plaquetas irradiadas (negativas para CMV, sin leucocitos).

Esta precaución es necesaria para prevenir la enfermedad mortal de GVHD

[injerto contra huésped] de las células T en los productos sanguíneos, e impedir
que el niño contraiga una infección con CMV [citomegalovirus]. (Bolaños., 2010)

 Terapia específica
La terapia de substitución con inmunoglobulina intravenosa (IVIG) debe ser
administrada a los bebés con IDCG mayores de tres meses o que ya hayan
tenido infecciones. Aunque la IVIG no restablece la función de los linfocitos T
defectuosos, si reemplaza los anticuerpos que faltan como consecuencia del
defecto de los linfocitos B y, por tanto, resulta beneficiosa. Para los enfermos con
una IDCG debido a la deficiencia de ADA, la terapia de substitución con una
forma modificada de esta enzima (procedente de la vaca, llamada PEG-ADA) ha
sido utilizada con cierto éxito. La reconstitución inmunológica lograda con la
PEG-ADA no es una cura permanente y requiere dos inyecciones subcutáneas
a la semana por el resto de la vida del niño. El tratamiento con PEG-ADA no se
recomienda si el paciente tiene un hermano compatible HLA que pueda ser
donante de médula ósea.

La terapia de mayor éxito para la IDCG es la reconstitución inmunológica por

medio de un trasplante de médula ósea o de sangre del cordón umbilical. El
trasplante de médula ósea se debe realizar en centros médicos que han tenido
experiencia con esta enfermedad y su tratamiento óptimo, y donde haya
pediatras inmunólogos que puedan supervisar el trasplante. En un trasplante de
médula ósea, las células de la médula ósea o de un donante normal se
introducen en el paciente inmunodeficiente para reemplazar los linfocitos
defectuosos del sistema inmunológico del paciente por células normales del
sistema inmunológico del donante. El objetivo del trasplante en pacientes con
IDCG es corregir la disfunción de su sistema inmunológico. En esto se
diferencian de los trasplantes en pacientes de cáncer, cuyo objetivo es erradicar
las células cancerosas. Por otra parte, en este tipo de trasplantes se utilizan
muchos fármacos inhibidores del sistema inmunológico.

El donante ideal para un niño con IDCG es un hermano o hermana normal

compatible HLA. Si no hay hermanos compatibles, en los últimos 30 años se han
desarrollado técnicas que alcanzan bastante éxito con donantes emparentados
semi-compatibles (como la madre o el padre). Por lo general no es necesaria la
quimioterapia previa al trasplante. En los últimos 30 años se han llevado a cabo
varios cientos de trasplantes de médula en niños con IDCG, con un índice de
supervivencia de entre el 60 y el 70%. Sin embargo, los resultados son mejores
si el donante es un hermano compatible (índice de éxito superior al 85%) y si los
trasplantes pueden realizarse poco después del nacimiento o antes de los tres
meses y medio de vida, (supervivencia superior al 96%, incluso si sólo son medio
compatibles). Los trasplantes de medula ósea HLA compatibles o los trasplantes
de células sanguíneas del cordón umbilical de donantes no emparentados
también han sido utilizados con éxito para tratar el SCID.

No parece haber ninguna ventaja en el trasplante de células madre de la médula

ósea in útero sobre el trasplante realizado inmediatamente después del
nacimiento. Además, la madre no podría ser utilizada como donante ya que la
anestesia podría conllevar ciertos riesgos para el feto, los procedimientos
también presentarían riesgos para la madre y el feto, y no habría manera de
detectar GVHD. Por último, otro tipo de tratamiento que se ha explorado en las
dos últimas décadas es la terapia génica. La terapia génica se ha utilizado con
éxito en varios casos de IDCG ligado al cromosoma X y por deficiencia de ADA.
Sin embargo, continúan las investigaciones en este campo para aumentar la
seguridad de este tratamiento. Es imposible utilizar la terapia génica si no se
conoce el gen anormal, de ahí la importancia de realizar un diagnóstico
molecular.

(Frederich, 2016)

 Pronóstico

El síndrome de Inmunodeficiencia Combinada Grave suele considerarse la más

grave de las inmunodeficiencias primarias. Si no se lleva a cabo con éxito un
trasplante de médula o una terapia génica, el paciente corre el riesgo constante
de contraer una infección grave o mortal. Si se realiza un trasplante de médula
con éxito, el paciente reemplaza su sistema inmunológico defectuoso por otro
que cumple sus funciones con normalidad, de modo que quedan restablecidas
las funciones de los linfocitos T. El primer trasplante de médula ósea para IDCG
se llevó a cabo en 1968. El paciente está vivo y se encuentra bien en la
actualidad!

(Foundation, 2015)
 CONCLUSIÓN

En conclusión las inmunodeficiencias influyen en la capacidad del sistema

inmunitario para defender al organismo de la invasión o del ataque de células
extrañas o anómalas (como bacterias, virus, hongos y células cancerosas). La
consecuencia puede ser la aparición de infecciones bacterianas, víricas o
fúngicas poco habituales, o el desarrollo de linfomas u otros tipos de cáncer.

En general el grado de incidencia de esta enfermedad es muy escasa o de existir

tiene un alto porcentaje de que no sobrevivencia.

A su vez se pueden presentar trastornos en las inmunodeficiencias que se

originan por diversas mutaciones, estos afectan los linfocitos T y pueden causar
infecciones repetitivas por cándida (levaduras).

La inmunodeficiencia hereditaria combinada afecta tanto las células T como las

células B y que puede ser mortal dentro del primer año de vida si no se trata
oportunamente.

Por lo que es recomendable acudir regularmente a citas y revisiones médicas,

ya que su índice de supervivencia es muy bajo, y sobre todo adaptarnos a las
necesidades del paciente.
 BIBLIOGRAFÍA

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 ANEXOS

Linfocitos afectados- Leucopenia Forma de prevención a pacientes en horario

de visita

Primer caso del síndrome de Inmunodeficiencia combinada: David

Vetter, edad 5 años.

Primer caso del síndrome de Inmunodeficiencia combinada: David

Vetter, edad 6 años.
En 1977 la NASA destinó 50.000 dólares para construir un traje
burbuja que permitiera a David interactuar con “normalidad”.

Trasplante de células madre/médula ósea

 Hemoglobina Volumen corpuscular medio (VCM)
neonatos de 13 – 16 g/dL Adultos 76 – 96 fL
término
niños de 1 año 11 - 12,5 g/dL Hemoglobina corpuscular media
(HCM)
niños de 10 años 12 – 14 g/dL Adultos 27 – 32 pg

Glóbulos rojos Reticulocitos

neonatos de 4,8 - 7,1 millones neonatos de 2,5 - 3,2 %
término por mm término
3

4,0 - 5,6 sangre de cordón 2,0 - 6,0 %

sangre de millones por mm
cordón 3

niños de 1 año 4,5 millones por Leucocitos

mm neonatos de 9 - 30 x 10e3 por
3 término mm3

al nacer 10 - 25 x 10e3
por mm3

1 año 6-18 x 10e3 por

mm3
4 a 7 años 6 - 15 x 10e3 por
mm3

4,5 - 13 x 10e3
8 a 12 años por mm
3

niños de 10 años 4,7 millones por Plaquetas

mm
150,000 - 400,000 células/mm3
3

Tabla de valores normales- Hematología

 Primer caso del Síndrome de inmunodeficiencia combinada grave
David Vetter, mejor conocido como el “niño burbuja”, nació el 21 de septiembre
de 1971 afectado por una rara enfermedad llamada Síndrome de
Inmunodeficiencia Combinada Severa, SCID (sus siglas en inglés).

Los niños que sufren SCID nacen aparentemente bien. Sin embargo y tras pocos
meses, los anticuerpos transferidos por la madre durante el embarazo
comienzan a desaparecer y ellos son incapaces de producir anticuerpos propios
debido a un problema genético en la médula ósea, estos niños acababan
muriendo en meses debido a infecciones masivas.

Una vez que David Vetter nació, tres doctores del Baylor Medical Center de
Texas – John Montgomery, Mary Ann South y Raphael – propusieron criar a su
hijo en una burbuja estéril hasta que se encontrara una cura para su enfermedad.
El proyecto y la investigación serían financiados por el estado. Los padres del
niño aceptaron la propuesta.

El día que nació David, en menos de 10 segundos, fue trasladado al interior de

una gran burbuja de plástico libre de gérmenes que se convertiría en su hogar
para toda la vida. Cualquier objeto, ya fuera un juguete o un biberón, debían
pasar un minucioso proceso de esterilización antes de entrar al interior del
habitáculo. Sus padres y el resto de personas, solo podían tocarlo a través de
unos guantes de plástico instalados en la pared de la habitación burbuja.

En 1977 la NASA destinó 50.000 dólares para construir un traje burbuja que
permitiera a David interactuar con “normalidad”. El traje, como si fuera un
astronauta en la Tierra, era demasiado engorroso y fue utilizado solo 7 veces.

Dado que el problema genético de David impedía la elaboración de linfocitos T y

B, y estas células se producen en la médula ósea, los doctores propusieron
destruir la médula del niño y sustituirla por células de un donante sano.

Sus padres rechazaron el tratamiento pero David, quien ya tenía 12 años,

manifestó su deseo de realizarlo, y estos terminaron aceptando. Al principio tuvo
un buen desarrollo pero con el pasar de los días David comenzó a manifestar
fiebre, diarrea y vómitos. Este tuvo que salir de la burbuja y fue atendido en el
hospital.
Las pruebas revelaron que el niño había desarrollado un linfoma de Burkitt; un
tipo de leucemia producida por el virus de Epstein-Barr. El análisis de las
muestras de la intervención reveló trazas del virus en la sangre que había
recibido.

Luego de que ocurriera esta situación el estado de salud de David empeoró,

entró en estado de coma y posteriormente falleció. Antes de morir tuvo contacto
físico con su madre por primera vez en 12 años. Murió el 22 de febrero de 1984.
(Roa, 2016)