ENFERMEDAD ÁCIDO PEPTICA ACTUALIZACIÓN 2020-2021

ANDRÉS FELIPE MAYA OSORNO

INTRODUCCIÓN

● Las úlceras pépticas son defectos en la mucosa gastrointestinal que se

extienden a través de la mucosa muscular
● Persisten en el tiempo por función de la actividad ácida en el jugo gástrico
● La enfermedad de úlcera péptica es una causa importante de morbilidad y
costos de atención médica
● La enfermedad de úlcera péptica es una causa importante de morbilidad y
costos de atención médica

EPIDEMIOLOGÍA

● La epidemiología de la enfermedad de la úlcera péptica es un reflejo de la prevalencia de

la infección por H. pylori, el uso creciente de fármacos no esteroideos y el envejecimiento
de la población
● La enfermedad de la úlcera péptica ha ido disminuyendo en la prevalencia desde el
principio de siglo XX con el descubrimiento de H. pylori
● En países en vías de desarrollo, la mayoría de los niños se infectan con H. pylori antes de
los 10 años y la prevalencia en adultos alcanza un máximo de más de 80% antes de los 50
● La úlcera péptica y el cáncer gástrico han ido disminuyendo en las últimas décadas
● Las tasas generales de complicaciones de la úlcera también están disminuyendo en los
países desarrollados
● La incidencia de H. pylori en pacientes menores de 60 años está disminuyendo
drásticamente en los países desarrollados, debido en parte a la mejora de las condiciones
de higiene luego de la segunda guerra mundial
● La disminución en la prevalencia de H. pylori es un factor claro que explica la caída en la
prevalencia de úlcera péptica en los países desarrollados
● El uso de AINES aumenta en función de la edad y es un factor de riesgo independiente
para las úlceras

ETIOLOGÍA
 ● La enfermedad de la úlcera péptica se asocia con DOS factores principales
o Infección por Helicobacter pylori
o Consumo de medicamentos
antiinflamatorios no
esteroideos (AINES)

FACTORES DE RIESGO

● Hay varios factores que influyen en el riesgo de úlcera péptica en pacientes que toman
AINE
o Historia previa de enfermedad de úlcera clínica o complicaciones de la úlcera
o Dosis y duración de la acción
o Edad avanzada del paciente (Mayor de 75 años)
o CO-terapia con medicamentos que aumentan la toxicidad y la comorbilidad,
especialmente enfermedades cardiovasculares
o Predisposición genética
o Interacción de medicamentos: AINE con esteroides, anticoagulantes, asa, ISRS
aumentan dramáticamente el riesgo de complicaciones por úlceras
o Clopidogrel: El agente antiplaquetario se asoció con una tasa de nuevas
hemorragias de 12 meses del 8.6% en comparación con el 0.7% de las ASA más IBP
o Inhibidores de la COX-2: Han demostrado una reducción en el riesgo de úlceras
pépticas clínicas y sus complicaciones
o Sinergismo entre H. pylori y AINE

FISIOPATOLOGÍA

● Las úlceras son sorprendentemente poco comunes, lo que refleja la efectividad de los
mecanismos de protección que gobiernan la función y reparación de la mucosa gástrica.
● El mal funcionamiento primario de estos medicamentos secretores, de defensa o de
reparaciones es una causa poco frecuente de úlcera, si es que ocurre.
 ● La mayoría de las úlceras se producen cuando los mecanismos
normales se ven interrumpidos por procesos superpuestos, como la
infección por Helicobacter pylori y la ingesta de AINE
● H. pylori: Afecta varios aspectos de la fisiología intestinal y de las
mucosas, incluida la secreción de ácido gástrico, la metaplasia gástrica,
las respuestas inmunitarias y los mecanismos de defensa de la mucosa
● AINE: Por la inhibición de la síntesis de prostaglandinas, afectan la
cantidad de ácido gástrico generado, la integridad de la barrera mucosa, la cantidad de
bicarbonato
● La mayoría de los pacientes infectados con H. pylori desarrollan una pangastritis, que con
el tiempo se asocia con una reducción en la secreción de ácido gástrico; 10-15%
desarrollan entonces una gastritis en el antro y se da por disminución de la
somatoestatina y aumento de secreción de ácido gástrico

CLÍNICA

● Dispepsia
o El dolor o malestar abdominal superior es el síntoma MÁS prominente en
pacientes con úlceras pépticas
● Aproximadamente el 80% de los pacientes con úlceras diagnosticadas endoscópicamente
tienen dolor epigástrico
● Ocasionalmente el dolor puede ser en el HCD o en HCI
● Puede haber irradiación del dolor a la espalda
● Los síntomas pueden durar unas pocas semanas seguidas de períodos de semanas o
meses sin síntomas
● El dolor ´´clásico´´ de las úlceras duodenales ocurre de dos a cinco horas DESPÚES de una
comida cuando el ácido se secreta en ausencia de un tapón de alimentos y por la noche
● Los pacientes con úlceras pépticas, y en particular las úlceras pilóricas, pueden presentar
síntomas provocados por los alimentos debido a la sensibilización visceral y la pobre
motilidad gastroduodenal
ÚLCERA GÁSTRICA

● Dolor abdominal epigástrico 90%

● Postprandial
● Descrito como ´´sordo´´
● Sensación de vacío o hambre
● Empeora con la ingesta de alimentos
● Náuseas y vómito
● Pérdida de peso
ÚLCERA DUODENAL

● Más dolorosas que las gástricas

● Hambre o dolor abdominal nocturno
● Dolor
● 2-4 horas después de comer
● Mejora con la ingesta
● Despierta al paciente por la noche

ASINTOMÁTICO

● Aproximadamente el 70% de las úlceras pépticas son asintomáticos

● El 43% de los pacientes con ulceras pépticas sangrantes se presentan sin dispepsia
antecedente u otros síntomas gastrointestinales

COMPLICACIONES DE LA ÚLCERA

1. HEMORRAGIA
● Los pacientes con hemorragia por úlcera péptica pueden presentar náuseas,
hematemesis o melenas
● En casos raros presentan sangrado masivo y presentan hematoquecia e hipotensión
ortostática
2. OBSTRUCCIÓN DE LA SALIDA GÁSTRICA
● Las ulceras ubicadas en el canal pilórico o duodeno pueden causar obstrucción de la
salida gástrica.
 ● Los síntomas de la retención gástrica incluyen saciedad temprana, plenitud abdominal,
anorexia, náuseas, vómitos, dolor epigástrico poco después de comer y pérdida de
peso
3. PENETRACIÓN Y FISTULIZACIÓN
● Las úlceras pépticas pueden penetrar a través de la pared intestinal sin una
perforación libre o una fuga de contenido luminal en la cavidad peritoneal
● El dolor se vuelve más intenso, de mayor duración, y se refiere con frecuencia a la
región sintomática de las estructuras adyacentes
4. PERFORACIÓN
● Debe sospecharse la perforación de la úlcera en pacientes que de repente desarrollan
un dolor abdominal intenso y difuso
● Las perforaciones complican del 2 al 10% de los pacientes con enfermedad de úlcera
péptica
● Las úlceras pre pilóricas representan la mayoría de las perforaciones, seguidas de las
úlceras del bulbo duodenal

LABORATORIO

● La mayoría de los pacientes tienen un hemograma normal, sin embargo, los pacientes
pueden tener anemia por deficiencia de hierro debido a la pérdida de sangre
gastrointestinal

DIAGNÓSTICO

● El diagnostico de enfermedad de úlcera péptica se sospecha en pacientes con dispepsia,

especialmente en el contexto del uso de AINE o antecedente por H. pylori
● La imagen de contraste no es necesaria para diagnosticar la enfermedad de la úlcera
péptica, si se realiza, puede apoyar el diagnostico.
● El diagnóstico de la enfermedad de la úlcera péptica se establece definitivamente
mediante la visualización directa de la úlcera en la endoscopia superior

ENDOSCOPIA DIGESTIVA SUPERIOR

● La endoscopia es la prueba diagnóstica MÁS precisa para la

enfermedad de la úlcera péptica
● La sensibilidad en la detección de lesiones gastroduodenales es
aproximadamente del 90%
 ● Todas las úlceras con características malignas deben ser biopsadas, No se recomienda la
biopsia de rutina de las úlceras duodenales de aspecto benigno, ya que es poco probable
que sean malignas

¿CUANDO SOSPECHAR MALIGNIDAD?

● Una masa ulcerada que sobresale en la luz

● Pliegues que rodean el cráter de la úlcera son nodulares
● Márgenes de úlceras colgantes, irregulares o engrosadas
SIGNOS DE ALARMA

● Edad mayor de 55 años ● Masa abdominal palpable

● Historia familiar de cáncer de TGI ● Vómito persistente
superior
● Disfagia progresiva
● Ictericia
● Pérdida de peso no intencional
● Adenopatía supraclavicular izquierda
(Virchow)
IMAGEN

● La TAC para evaluar el dolor abdominal puede identificar úlceras pépticas no perforadas
● La radiografía con bario se usa con poca frecuencia para el diagnóstico de la enfermedad
de úlcera péptica debido a la disponibilidad generalizada de la endoscopia

PRUEBA PARA H. PYLORI

● Todos los pacientes diagnosticados con úlcera péptica DEBEN someterse a pruebas para
detectar la infección por H. pylori

EVALUAR EL USO DE AINE

Se debe buscar un historial de uso de AINE en los pacientes con esta patología

DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL

● Enfermedad Celiaca ● Enfermedad biliar

● Malignidad gástrica ● Dispepsia inducida por fármacos
● Pancreatitis crónica
TRATAMIENTO

Erradicación de H. pylori

● Todos los pacientes con úlceras pépticas deben someterse a pruebas de infección H. pylori
y recibir tratamiento
● En pacientes tratados por H. pylori, la erradicación debe confirmarse cuatro o más
semanas después de completar el tratamiento
● La erradicación de H. pylori en pacientes con enfermedad de úlcera péptica se asocia con
mayores tasas de curación en pacientes con úlceras duodenales y gástricas.

´´HELICOBACTER VISTO, HELICOBACTER TRATADO´´

Retirar factores ofensivos

● Se debe recomendar a los pacientes con úlceras pépticas que eviten los medicamentos
antiinflamatorios no esteroideos
● Dejar de fumar
● Disminuir el consumo de Alcohol

Terapia anti secretora

● Todos los pacientes con úlceras pépticas deben recibir terapia anti
secretora para facilitar la curación de la úlcera
● En pacientes con úlcera gástrica se sugiere IBP durante 14 días junto con un
régimen de antibióticos para tratar H. pylori y no es necesaria una terapia
anti secretora adicional
● En pacientes con úlceras duodenales se sugiere un tratamiento anti
secretor durante cuatro a ocho semanas
● La curación de la infección por H. pylori se debe confirmar cuatro o seis
semanas después de completar el tratamiento de erradicación
● Las úlceras por AINE deben ser tratados con un IBP durante mínimo ocho semanas

TRATAMIENTO ANTIBIÓTICO
 ● A la luz de la evidencia actual la terapia convencional CUADRUPLE es la MEJOR siempre y
cuando se dé por 14 DÍAS

ÚLCERAS COMPLICADAS

● La hemorragia es la complicación MÁS COMÚN de la úlcera péptica en 73%, seguido de

perforación en el 9% y obstrucción en el 3%
● Todos los pacientes con úlceras pépticas complicadas deben recibir una terapia supresora
de ácidos con un IBP intravenoso.
● El Omeprazol ha sido el IBP mas estudiado, pero hay alternativas como el pantoprazol y el
esomeprazol
● Para los pacientes con úlceras sangrantes, las dosis sugeridas de IBP por vía IV son 80mg
en bolo seguido de infusión de 8mg/Hora
● Hay estudios que han demostrado que NO hay superioridad al administrar dosis IV por
horario vs Infusión al disminuir cirugía y mortalidad
● Una vez que los pacientes toleran los medicamentos orales, deben cambiarse a un IBP oral
en dosis altas dos veces al día.
 ● Si no resuelve con los métodos endoscópicos se puede requerir una embolización y con
menos frecuencia cirugía abierta

¿CUÁNDO OPERAR?

● Úlcera refractaria o persistente al ● Hemorragia que no resuelve

tratamiento médico endoscópicamente ni por
intervencionismo
● Cáncer gástrico sobre úlcera gástrica
● Perforación
● Estenosis no dilatable
PERFORACIÓN

● Debe sospecharse la perforación de la úlcera en pacientes que de repente desarrollan

dolor abdominal intenso y difuso
● Las perforaciones complican del 2-10% de las úlceras pépticas
● El diagnostico rápido es esencial, ya que el pronóstico es excelente en las primeras 6
horas, pero se deteriora con más de 12 horas de retraso
● la radiografía simple es mandataria en posición vertical porque
permite detectar aire sin diagnostico en muchos casos de úlceras
gástricas y duodenales perforadas
● Una vez realizado el diagnostico el tratamiento inicial incluye la
inserción de una sonda nasogástrica, reemplazo de volumen IV y el
tratamiento de IBP junto con Antibióticos de amplio espectro
(Piperacilina/Tazobactam o Ceftriaxona+ Metronidazol)
● El manejo puede ser quirúrgico o no quirúrgico dependiendo de
factores como el tamaño

HELICOBACTER PYLORI Y TRATAMIENTO EN COLOMBIA DATOS CLAVES

● Existe una clasificación de carcinógenos de acuerdo a la evidencia en la literatura donde el

grupo 1 indica una CLARA RELACIÓN CAUSAL, estando en este grupo el H. pylori,
radiación, alcohol y algunos virus como el VPH
● El H. pylori es un bacilo Gram Negativo y microaerofilo que puede en ocasiones adquirir
una forma cocoide dándole la capacidad de tener mayor resistencia para sobrevivir en el
medio ambiente

BUSQUEDA ACTIVA DE H. PYLORI

● Existen indicaciones CLARAS para la búsqueda de H. pylori

o Cáncer gástrico activo
o Úlcera péptica activa
 o Linfoma MALT de bajo grado
● existen otras indicaciones no tan claras en la literatura, pero SOPORTADAS Y CON
EVIDENCIA
o Menores de 60 años con dispepsia que NO haya sido estudiada y que NO TENGA
signos o síntomas de alarma como pérdida de peso, anemia, emesis, sangrado o
masa abdominal
o Tratamiento a largo plazo con AINEs o ASA
o Deficiencia de hierro NO explicada por otros métodos diagnósticos
o Trombocitopenia inmune en ADULTOS (NO DEMOSTRADO EN NIÑOS)

MÉTODOS DIAGNÓSTICOS

● Existen métodos invasivos y no invasivos para el diagnóstico de H. pylori

NO INVASIVOS

● Test de aliento de urea con carbono 13-14

● Prueba de antígenos fecales
● Serología
INVASIVOS

● Test de ureasa rápida

● Coloración de hematoxilina y eosina
● Cultivo de pruebas moleculares por PCR

CLAVES

● El test de aliento de urea indica un resultado positivo o negativo para la infección y en

embarazadas NO se recomienda el uso de carbono 14 por la radiación
● Serología identifica anticuerpos de tipo IgG contra pylori por lo cual solo habla de
infección CRÓNICA y pueden estar positivos hasta un año luego de la infección por lo cual
NO son útiles para el seguimiento luego del tratamiento
● Cuando se toman biopsias estas se hacen 2 muestras del antro, 2 del cuerpo y una de la
incisura angular
● El cultivo de pruebas moleculares por PCR radica en conocer la susceptibilidad del
microorganismo a los diferentes antibióticos con el fin de minimizar las terapias fallidas

QUIENES DEBEN RECIBIR TRATAMIENTO

● Luego de la identificación microbiológica de la presencia de H. pylori en el tracto
gastrointestinal y a la luz de la evidencia actual y la clara relación con el desarrollo de
cáncer, se considera que TODOS LOS PACIENTES DEBEN SER TRATADOS
● Para la ulcera duodenal SIEMPRE DAR TRATAMIENTO y la erradicación es suficiente para
la curación
● Para la ulcera gástrica se busca la erradicación SOLO si hay H. pylori y ante la presencia de
ulcera mayor de 1.5cm o una ulcera complicada se debe descartar neoplasia
● Es muy importante verificar la erradicación luego de dar un
tratamiento
● Cuando se finaliza el tratamiento (Luego de 4 semanas) debe
realizarse o TAU con Carbono 13-14 o PAF (Prueba de antígeno fecal)
● NO usar serología NI METODOS INVASIVOS
● En caso de que alguna de estas pruebas mencionadas sea positiva y
NO se haya logrado la erradicación se deben utilizar medicamentos
de segunda línea