Guia Llenado Fua 2022 V1.2

CORRECTO REGISTRO
DEL FORMATO ÚNICO

DE ATENCIÓN 2022
V 1.2
INSTRUCTIVO PARA EL LLENADO ACORDE A LAS REGLAS DE

CONSISTENCIAS
AREQUIPA, JUNIO 2022

PRESENTACIÓN
La Unidad de Seguros de la Red de Salud Arequipa Caylloma, es la

responsable de establecer e implementar las estrategias necesarias
para facilitar el correcto llenado de las prestaciones de salud, en los
diferentes establecimientos de su jurisdicción.
En tal sentido, es de su competencia elaborar instructivos, manuales

y directivas que facilite la atención prestacional, en el marco del
Convenio de Gestión suscrito entre el Gobierno Regional de Arequipa
y el Seguros Integral de Salud, a fin de orientar, monitorear y ayudar
a las IPRESS al logro de indicadores y metas institucionales.
El presente instructivo tiene por finalidad guiar a los responsables de

seguros, responsables de digitación, profesionales de salud y
personal de salud; en el correcto llenado de los Formatos Únicos de
Atención. Fortalecer el control de calidad, minimizar la pérdida
material y financiera en cada uno de los establecimientos.
Esperamos que el presente instructivo: CORRECTO REGISTRO

DEL FORMATO ÚNICO DE ATENCIÓN 2022 V 1.2, cumpla
con los objetivos trazados y contribuya al logro de los
indicadores y compromisos presentes y futuros.
“La protección de la salud es de interés público. Por tanto, es responsabilidad

del Estado regularla, vigilarla y promoverla.”
Ley 26842, Ley General de Salud
Unidad de Seguros de la RSAC
Equipo Soporte Informático.

DE LOS AUTORES
El presente instructivo fue elaborado por:
Claudia Helen Armando Alcides

Agramonte Quispe Mamani Condori
Oscar Arnao Arpita

Edwin Manuel
Huayapa Flores
Con la asesoría de:
Sra. Nancy Frida Huallpa Huillca
Siendo el Responsable de la Unidad de Seguros:
Dr. Luis Enrique Flores Quibarra.

CONTENIDO
FINALIDAD, OBJETIVOS, DEFINICIONES OPERATIVAS ........................................................................................................... 5

INSTRUCCIONES PARA EL CORRECTO LLENADO DEL FORMATO ÚNICO DE ATENCIÓN (FUA) ...................................... 6
DEBERES DEL RESPONSABLE DE SEGUROS .......................................................................................................................... 7
ACTIVIDADES DEL RESPONSABLE Y/O DIGITADOR DEL PUNTO DE DIGITACIÓN .............................................................. 8
ESTRATEGIA DE ETAPA DE VIDA NIÑO ............................................................................................................................. 10

CODIGO PRESTACIONAL 050 ....................................................................................................................................... 12
ESTRATEGIA SANITARIA NACIONAL DE ALIMENTACIÓN Y NUTRICIÓN SALUDABLE .............................................. 28
ESTRATEGIA DE ETAPA DE VIDA ADOLESCENTE .......................................................................................................... 30
ESTRATEGIA DE SALUD SEXUAL Y REPRODUCTIVA:
ATENCIÓN MATERNO Y PERINATAL .................................................................................................................................. 33
ATENCIÓN PLANIFICACIÓN FAMILIAR .............................................................................................................................. 43
ESTRATEGIA DE SALUD BUCAL ........................................................................................................................................ 52
ESTRATEGIA DE SALUD MENTAL ...................................................................................................................................... 61
ESTRATEGIA COMPONENTE DE PREVENCIÓN Y CONTROL DE DAÑOS NO TRANSMISIBLES ................................ 66
DOCUMENTOS REFERENCIALES .............................................................................................................................................. 73

FINALIDAD
Mejorar la gestión de la información de las Prestaciones de Salud que son registradas en el Formato Único de
Atención (FUA) por las Instituciones Prestadoras de Servicios de Salud (IPRESS) Públicas, del ámbito
jurisdiccional de la Red de Salud Arequipa Caylloma.
OBJETIVOS
OBJETIVO GENERAL
Regular el proceso de registro, resguardo y la calidad de la información del Formato Único de Atención,
considerando las precisiones para el adecuado llenado y almacenamiento de éstos.
OBJETIVOS ESPECÍFICOS
➢ Establecer el manejo estandarizado para el registro del Formato Único de Atención en las Instituciones
Prestadoras de Servicios de Salud (IPRESS) Públicas del ámbito jurisdiccional de la Red de Salud
Arequipa Caylloma.
➢ Establecer pautas para el registro de las principales intervenciones de salud por estrategias en el
primer nivel de atención.
DEFINICIONES OPERATIVAS
• APODERADO
Es la persona con capacidad de ejercicio que actúa a nombre o representación del asegurado SIS.
• ASEGURADO/AFILIADO
Toda persona residente en el país, que esté bajo la cobertura financiera en alguno de los Regímenes de
Financiamiento de la IAFAS SIS.
• FORMATO ÚNICO DE ATENCIÓN (FUA)

Instrumento en el que se registra, en físico o en medio magnético, los datos requeridos por el SIS, tanto de
la prestación brindada por la Institución Prestadora de Servicios de Salud como del asegurado que la
recibe. Se caracteriza por contener una numeración única que lo identifica y se utiliza como fuente de
información para los registros informáticos del SIS, así como para los procesos de validación prestacional
y como comprobante del pago de prestaciones. El FUA tiene carácter de declaración jurada.
• PRESTACIÓN DE SALUD
Son atenciones de salud otorgadas a los asegurados SIS en las IPRESS de acuerdo a su categoría y según
etapa de vida correspondiente. Pueden ser prestaciones preventivas o recuperativas y se desarrollan de
forma intramural y extramural.
Unidad de Seguros - Red Salud Arequipa Caylloma 5

INSTRUCCIONES PARA EL CORRECTO LLENADO DEL FORMATO ÚNICO DE
ATENCIÓN (FUA)
Se registra sólo una (1) prestación por formato, excepto en el caso de prestaciones preventivas, en las que se
pueden registrar varias de estas prestaciones, que serán registradas según lo establezca el SIS.
ASPECTOS DEL LLENADO DE FORMATO ÚNICO DE ATENCIÓN PRE-IMPRESO:

a) Tendrá registrado el Número de Formato pre-impreso, que será en coordinación con la Gerencia Regional
de Salud (GERESA), Dirección Regional de Salud (DIRESA), la Red de Servicios de Salud, la Unidad
Ejecutora o la que haga sus veces, en coordinación con la Unidad Desconcentrada Regional (UDR) de la
respectiva Gerencia Macro Regional GMR del SIS.
b) En los espacios para llenar, escribir con letra de imprenta, mayúscula y legibles.
c) El Formato no debe tener borrones, correcciones o enmendaduras.
d) El llenado del Formato Único de Atención (FUA) será por duplicado. El original se enviará al punto o centro
de digitación correspondiente, dentro de los plazos establecidos por la normatividad del SIS, y la copia
legible se incluirá en la Historia Clínica del usuario, para efectos de procesos de control u otros que el SIS
realice.
e) Excepcionalmente, en caso de que la IPRESS sea punto o centro de digitación, podrá imprimir sólo un
Formato Único de Atención (FUA), siempre y cuando garantice la ubicación del mismo en la Historia Clínica
del usuario, al momento de los procesos de supervisión u otros que el SIS realice.
f) Los Puntos de Digitación ingresarán la data electrónica con la producción periódica de las prestaciones en
el aplicativo web SIGEPS según cronograma establecido por el SIS.
FIRMAS, SELLOS Y HUELLA DIGITAL
A. FIRMA Y SELLO DEL RESPONSABLE DE LA ATENCIÓN:

Se registrará la firma (firma/rubrica, según DNI) y el sello personal con logotipo o nombre de la IPRESS.
En el caso del FUA electrónico con firma digital se consignará la firma digital en el FUA.
B. FIRMA Y HUELLA DIGITAL DEL ASEGURADO O APODERADO:

El responsable de la atención solicitará que el asegurado o su apoderado firme (firma/rubrica, según DNI)
y coloque su huella digital en el anverso del formato; en caso de no poder colocar su huella digital, deberá
firmar el apoderado.
En los casos que firma el apoderado, deberá consignar adicionalmente sus nombres y apellidos completos
y el número de su Documento Nacional de Identidad o Carné de Extranjería, según el caso.
Para el caso del FUA electrónico con firma digital no es necesario la firma y huella del asegurado o
apoderado SIS

DEBERES DEL RESPONSABLE DE SEGUROS
LOS RESPONSABLES DE LA UNIDAD DE SEGUROS TIENEN ENTRE SUS ACTIVIDADES LAS

SIGUIENTES RESPONSABILIDADES:
✓ De Auditoría: Responsable de validar las prestaciones brindadas a los pacientes asegurados

según normas vigentes, mejora de procesos de atención a los pacientes asegurados con el objeto
de garantizar el reembolso y evitar los rechazos u observaciones por las diferentes IAFAS.
✓ De Procesamiento: Responsable de monitorear la digitación o de digitar en los diferentes
aplicativos, las prestaciones brindadas por la IPRESS a los beneficiarios de las diferentes IAFAS,
archivar y custodiar los formatos utilizados, que sirven como declaración jurada.
✓ Financieras: Responsable de monitorear los procesos de reembolso de las prestaciones
brindadas a diferentes IAFAS, consolidar la información financiera del gasto y reembolso de las
prestaciones brindadas a los pacientes asegurados.
✓ De Comunicación: Difundir las normas y directivas para la regulación de los procedimientos
administrativos y asistenciales relacionados con el reconocimiento prestaciones que brindan los
establecimientos a las aseguradoras.
LOS RESPONSABLES DE LA UNIDAD DE SEGUROS DEBEN VELAR POR EL CUMPLIMIENTO DE:
✓ Promover la afiliación de la población objetivo como beneficiarios del Seguro Integral de Salud,
en concordancia a los planes de atención.
✓ Establecer estrategias y evaluar el control de la calidad, con el objetivo de lograr la cobertura en
los servicios brindados a los asegurados del Seguro Integral de Salud, según estándares de
calidad establecidos.
✓ Controlar, supervisar, monitorear y evaluar el cumplimiento de los procesos de aseguramiento,
planes de atención, aplicación de tarifas, metas de cobertura, estándares de atención de salud,
para garantizar que cumplan con las políticas, estrategias.
✓ Implementar políticas que generen una cultura de aseguramiento en la población.
✓ Brindar asistencia técnica en el desarrollo del proceso de categorización o recategorización, de
los establecimientos sobre aseguramiento y otros temas de su competencia.
✓ Socializar de manera oportuna a las IPRESS las Reglas de Consistencia y Validación del Seguro
Integral de Salud.
✓ Generar el reporte de la producción procesada y lo enviarlo al responsable de Seguros de la UE;
vía correo electrónico (Internet).
✓ Elaborar reportes, informes por cada periodo, con sus respectivos análisis estadísticos, con la
información brindada por el Responsable del Punto de Digitación.
✓ Participación, Monitoreo, Levantamiento y Seguimiento de los diferentes procesos de control de
las IAFAS (Proceso de Control Presencial Posterior - PCPP, Reconsideración, cierre de periodo
de digitación, corrección de observaciones por Regla de Consistencia) en las IPRESS de la Red
de Salud Arequipa Caylloma.
✓ Velar por el correcto y exclusivo uso del equipo, mobiliario, servicios y demás recursos de la
Unidad de Seguros.
✓ Asistir a las capacitaciones y demás actividades de interés institucional convocadas por la
IPRESS, UE, DSRCT, UDR.
✓ Otras actividades que le asigne el responsable de Seguros de la Red de Salud Arequipa Caylloma.

ACTIVIDADES DEL RESPONSABLE Y/O DIGITADOR DEL PUNTO DE
DIGITACIÓN
LAS SIGUIENTES ACTIVIDADES DEBEN SER REALIZADAS PARA SU CUMPLIMIENTO ESTRICTO EN

TODOS LOS PUNTOS DE DIGITACIÓN DEL ÁMBITO DE LA RED DE SALUD AREQUIPA CAYLLOMA
✓ Desarrollar actividades de procesamiento de información en el Sistema de Información de Gestión

de Prestaciones de Salud - SIGEPS
✓ Mantener actualizado los usuarios SIASIS, SIGEPS (Resp. de afiliaciones, digitación, sepelios,
traslados, reconsideraciones, etc.)
✓ Recepcionar los distintos formatos desde los establecimientos de origen debidamente ordenados,
registrando la cantidad y fecha de recepción, así como la devolución en un cuaderno de registro.
✓ Socializar de manera oportuna a las IPRESS las Reglas de Consistencia y Validación del Seguro
Integral de Salud.
✓ Ingresar correctamente los FUAS al Sistema SIGEPS y en los plazos establecidos, dando
cumplimiento las fechas de cierre de la productividad mensual.
✓ Digitar el contenido de los diferentes formatos, tal y como son entregados para este proceso. De
encontrarse, detectarse informáticamente errores, estos deberán ser devueltos para su corrección
respectiva en un cuaderno de registro.
✓ Generar el reporte de la producción procesada y lo enviarlo al responsable de Seguros de la
Microred y de la UE; vía correo electrónico (Internet).
✓ Una vez culminado el proceso de digitación, archivar los distintos formatos recibidos de acuerdo
de numeración (de menor a mayor) y por periodo de digitación de los diferentes tipos de formatos
y custodia de acuerdo a lo normado por el Archivo general de la Nación.
✓ Brindar reportes o informes adicionales por cada periodo según requiera el responsable de
Seguros para el análisis estadístico.
✓ Comunicar al responsable de Seguros de la Microred y de la UE, la publicación diaria y automática
del Resultado de las Reglas de Consistencia - Prestaciones Observadas, publicación página web
"MUNDO IPRESS", "Producción por IPRESS", el reporte de las prestaciones observadas, para su
socialización, análisis correspondiente por los responsables de seguros y posteriormente su
corrección y levantamiento de la observación.
✓ Verificar en la página web "MUNDO IPRESS", "Producción por IPRESS", el reporte de las
prestaciones observadas y que no han ingresado a la producción digitada y que debe subsanarse,
volviendo a digitar con la corrección del caso.
✓ Cualquier duda de interpretación lectura o comprensión de los datos registrados en los formatos,
consultar con el responsable de Seguros del establecimiento de origen, responsable de Seguros
de la UE.
✓ Monitoreo y Seguimiento de los diferentes procesos de control de las IAFAS (Proceso de Control
Presencial Posterior - PCPP, Reconsideración, cierre de periodo de digitación, corrección de
observaciones por Regla de Consistencia) en las IPRESS de la Red de Salud Arequipa Caylloma.
✓ Velar por el correcto y exclusivo uso del equipo, mobiliario, servicios y demás recursos del Punto
de Digitación.
✓ Asistir a las capacitaciones y demás actividades de interés institucional convocadas por la
IPRESS, UE, DSRCT, UDR.
✓ Otras actividades que le asigne el responsable de Seguros de la Red de Salud Arequipa Caylloma.

MODELO DE LLENADO DE FORMATO UNICO DE ATENCIÓN
IMPORTANTE.
- Los FUAS deben llenarse con lapicero AZUL
- Verificar que el ESTADO DE AFILIACIÓN del paciente tenga la condición de ACTIVO según la pagina de SUSALUD o del CONSULTA SIS
- El FUA no debe tener BORRONES, ni ENMENDADURAS; de ningún TIPO
- El FUA debe contener el CODIGO DE AFILIACIÓN del Asegurado y la FECHA DE ATENCIÓN
- En todo FUA de GESTANTE debe registrarse la FECHA PROBABLE DE PARTO y su EDAD GESTACIONAL
- El FUA se registra en formato de 24 HORAS, ejemplo: 15:30
- El profesional de salud debe escribir de forma CLARA sus DATOS PERSONALES, DNI, COLEGIATURA y RNE (de corresponder)
consignar su FIRMA (igual al del DNI) y su SELLO
- El FUA debe tener la Firma y Huella del Afiliado, o la Firma, Nombres, DNI y Huella del Apoderado
- Los EESS que NO tienen laboratorio reconocido en Susalud (RENIPRESS), deben actualizar su cartera de servicios.
- Los EESS que tienen equipos para medir la hemoglobina, glucosa, colesterol y trigliceridos (ACCUTREND, GLUCOTEST y
HEMOGLOBINOMETRO), pueden registrar dichos procedimientos en El FUA, sin perjucio del punto anterior, para ello
deberan tener un registro adecuado, de las tomas realizadas, por día y por paciente
ACTIVIDADES PREVENTIVAS Y OTROS VACUNAS Nº DOSIS
PESO (kg) TALLA (cm) P.A. (mmHg) BCG INFLUE ANTIAMA
DE LA GESTANTE / RN / NIÑO / ADOLESC

DEL RECIEN NACIDO JOVEN Y ADULTO DPT PAROT ANTINEUM
GESTANTE JOVEN Y ADULT / ADULT MAYOR
EDAD GEST RN PAB EVALUAC
CPN (Nº) CRED Nº APO RUBEO ANTITETAN
(SEM) (CM) INTEGRAL
EDAD R.N. TAP EEDP COMP
ADULTO MAYOR ASA ROTAV
GEST PREMATURO TEPSI EDAD
APGAR 1º 5º
ALTURA BAJO PESO CONSEJER. DT
VACAM SPR VPH
UTERINA AL NACER NUTRIC. ADUL
PARTO CORTE TARDIO DE ENFER. CONG / CONSEJER. TAMIZ DE PAT OTRA
SR IPV
VERTICAL CORDON (2A3 MIN SEC AL NACER INTEGRAL SAL. MENT NORM VACU
CONTROL Nº FAMILIARES IMC
HVB PENTA
PUERP (Nº) DE GEST Kg/M2
N° DE DNI NOMBRE DEL RESPONSABLE DE LA ATENCIÓN N° DE COLEGIATURA
29562824 MARYCRUZ SMITH GALLARDO 54215

RESPONSABLE DE LA ATENCIÓN 1 ESPECIALIDAD MEDICO GINECO OBSTETRA N° RNE 15452 EGRESADO
1. MÉDICO 2. FARMACEUTICO 3. CIRUJANO DENTISTA 4. BIÓLOGO 5. OBSTETRIZ 6. ENFERMERA 7. TRABAJADORA SOCIAL 8. PSICOLOGA 9.TECNOLOGO MEDICO 10.NUTRICION 11. TECNICO ENFERMERIA
12. AUXILIAR DE ENFERMERIA 13. OTRO
FIRMA
X
ASEGURADO
APODERADO
APODERADO:
MARYCRUZ SMITH GALLARDO NOMBRES Y APELLIDOS -----------------------------------------------------
CMP 54215 RNE 15452
DNI o CE DEL APODERADO: Huella Digital del Asegurado o
-----------------------------------------------------
FIRMA Y SELLO DEL RESPONSABLE DE LA ATENCIÓN del Apoderado
FIRMA
ASEGURADO
X
APODERADO
APODERADO:
MARYCRUZ SMITH GALLARDO NOMBRES Y APELLIDOS JUAN PEREZ GAONA
CMP 54215 RNE 15452 -----------------------------------------------------
DNI o CE DEL APODERADO: 45128751
-----------------------------------------------------
Huella Digital del Asegurado o
FIRMA Y SELLO DEL RESPONSABLE DE LA ATENCIÓN del Apoderado

ESTRATEGIA DE ETAPA DE VIDA NIÑO
REGISTRO DEL PLAN DE ATENCIÓN INTEGRAL
El Plan de Atención Integral lo registra el profesional de la salud que inicia la atención al neonato (luego del alta
en caso de nacimiento en EESS y en caso de nacimiento atendido en domicilio en la primera atención), el niño
y la niña (enfermera/médico) al momento de su elaboración y cuando se concluye con la entrega de todas las
prestaciones previstas en el plan de acuerdo con las normas técnicas vigentes.
REGISTRO DURANTE LA ATENCIÓN INMEDIATA DEL RECIÉN NACIDO

(Código Prestacional 050)
La Atención Inmediata del Recién Nacido es el conjunto sistematizado de procedimientos, intervenciones y
actividades, que se realiza a todo recién nacido, inmediatamente al nacimiento, hasta las 2 primeras horas de
vida. Las intervenciones que forman parte de la atención inmediata deben ser posteriores al contacto piel a piel
y de haberse iniciado la lactancia materna en la primera hora del nacimiento.
CONSIDERACIONES GENERALES DE LOS CONTROLES DE CRECIMIENTO Y DESARROLLO (CRED)

(Código Prestacional 001, 002, 118, 119, 007, 019, 016, 008, 060)
A. REGISTRO PARA EL CRED EN EL RECIÉN NACIDO

El control de Crecimiento del Recién Nacido es una de las principales actividades realizada desde las 48
horas del alta hasta 28 días de vida, donde se evaluará periódicamente el crecimiento, ganancia de peso
y desarrollo (físico y neurológico) e identificar precozmente los signos de peligro en el niño o niña durante
el periodo neonatal y se brinda consejería respecto al cuidado integral del recién nacido
Edad Concentración Periodicidad

Recién 48 horas (2 días) del alta de Parto Institucional e inmediato cuando sea parto
4
Nacido domiciliario y luego al 7º, 14º y 21º días de vida.
B. REGISTRO EN NIÑA Y NIÑO MENOR DE UN AÑO

(Código Prestacional 001 y 007)
El Control del Crecimiento y Desarrollo es una intervención de salud que tiene como propósito vigilar el
adecuado crecimiento y desarrollo de la niña y el niño. El control incluye en su proceso la valoración,
diagnóstico, intervención y seguimiento.

De 01 a 11
11 1m, 2m, 3m, 4m, 5m, 6m, 7m, 8m, 9m, 10m y 11m.
meses
C. REGISTRO EN NIÑAS Y NIÑOS DE UN AÑO A CUATRO AÑOS

(Código Prestacional 001, 007 y 008)
El Control de Crecimiento y Desarrollo en este grupo de edad incluye, entre otras actividades:
• Identificación de factores de riesgo individual, familiar y del entorno para el crecimiento y desarrollo
del niño.
• Examen Físico
• Descarte de anemia a través de medición de hemoglobina
• Descarte de parasitosis
• Tamizaje de violencia familiar y maltrato infantil.
• Evaluación del crecimiento y estado nutricional
• Evaluación del desarrollo
• Suplementación con micronutrientes de acuerdo con el esquema vigente.
• Prescripción de profilaxis antiparasitaria, de acuerdo con el esquema vigente.
• Consejería de acuerdo con los hallazgos: nutrición, crecimiento, (Kit de buen crecimiento) desarrollo,
cuidado y crianza de la niña y el niño.
• Elaboración y monitoreo del plan de atención de salud individualizado.
• La visita domiciliaria para realizar el seguimiento integral del niño.

De 12 a 23
6 12m, 14m, 16m, 18m, 20m y 22meses
meses
De 24 a 59
4 por año 24m, 27m, 30m, 33m, 36m, 39m, 42m, 45m, 48m, 51m, 54m, y 57 meses.
meses
D. REGISTRO EN LA NIÑA Y NIÑO DE CINCO A ONCE AÑOS

(Código Prestacional 118 y 119; 008)
El Control de Crecimiento y Desarrollo en este grupo de edad, continua con las actividades previas.

De 5 a 11
años 11
7 1 control por año
meses 29
días
E. EVALUACIÓN VISUAL EN NIÑOS MENORES DE 3 AÑOS EN ESTABLECIMIENTOS DE SALUD

Actividad que se brinda en todos los establecimientos de salud que realizan Control de Crecimiento y
Desarrollo, como parte de la atención integral, a cargo de profesional de la salud capacitado (licenciada en
enfermería); con la finalidad de realizar la evaluación visual en niños menores de 03 años de edad (2 años,
11 meses y 29 días) mediante el examen del Reflejo Rojo, Inspección externa de ojos, fijación monocular
y evaluación del seguimiento de acuerdo a la edad del niño.
F. SESIONES DE ATENCIÓN TEMPRANA DEL DESARROLLO

La Atención Temprana del Desarrollo es el conjunto de acciones orientadas a brindar condiciones
adecuadas para promover el desarrollo integral del niño o niña durante los tres primeros años de vida, en
un ambiente de respeto de sus capacidades y contexto cultural. Se busca que la niña y el niño puedan
desarrollar al máximo sus capacidades cognitivas, motrices, afectivas, sociales y comunicacionales, lo cual
permitirá que interactúen de manera segura y logren autonomía progresiva.
G. REGISTRO DE LA VISITA DOMICILIARIA

Actividad que se realiza en los hogares, dirigida a madres, padres o cuidadores, que tengan niños y niñas
con la finalidad de brindar consejería integral para promover la adopción de prácticas saludables en el
cuidado infantil, fortalecer la adherencia a la suplementación o al tratamiento con hierro (Jarabe o gotas de
hierro).
H. REGISTRO EN LA NIÑA Y NIÑO CON PESO MENOR DE 2500 G

Se refiere a la atención preventiva ambulatoria del recién nacido con menos de 2500 gramos, realizada por
médico o enfermera capacitada según nivel resolutivo del establecimiento. Se realizan 18 controles
ambulatorios hasta el año de edad según normatividad vigente.
I. REGISTRO DE SUPLEMENTO DE MICRONUTRIENTES

Prestación orientada a la prevención de enfermedades por deficiencia de micronutrientes en menores de
59 meses de acuerdo a normatividad vigente.
J. REGISTRO DE PROFILAXIS ANTIPARASITARIA

Se refiere a la administración de antiparasitarios como profilaxis para prevenir el desarrollo de parasitosis
intestinal debido a geohelmintos en la población de 2 a 14 años de edad.

RC 13 : TOPE MODELO DE LLENADO DE FORMATO UNICO DE ATENCIÓN
1/día, 1/mes, 1/año RC 01
ATENCIÓN INMEDIATA DEL CODIGO CODIGO PRESTAC.
RECIÉN NACIDO PRESTACIONAL 050 ADICIONAL 0 a 2 dias
RC 04: A C RCE RAD CR DEL DESTINO DEL ASEGURADO/USUARIO
REFERIDO
ALTA CITADO X HOSPITALIZACION
EMERGENCIA
CONSULTA APOYO AL CONTRAREFERIDO FALLECIDO
EXTERNA DIAGNOSTICO
RC 14 ACTIVIDADES PREVENTIVAS Y OTROS RC 05 VACUNAS Nº DOSIS
PESO (kg) 3.1 TALLA (cm) 45 P.A. (mmHg) BCG 1 INFLUE ANTIAMA

CPN (Nº)
(SEM)
39 CRED Nº
(CM) INTEGRAL
APO RUBEO ANTITETAN

ALTURA
APGAR 1º 8 5º 9 BAJO PESO CONSEJER. DT
VACAM SPR VPH
SR IPV
HVB 1 PENTA
DIAGNOSTICOS
INGRESO EGRESO
Nº DESCRIPCION
T. DX CIE - 10 T. DX CIE - 10
1 NACIDO VIVO, UNICO P D R Z370 D R
MEDICAMENTOS RC 35 y RV 19
CÓDIGO NOMBRE FF CONCENTRAC PRES ENTR DX
03576 FITOMENADIONA INY 10 mg/mL 1 1 1
06111 TETRACICLINA CLORHIDRATO UNG_OFT 1 g/100 g (1 %) 1 1 1
INSUMOS
CÓDIGO NOMBRE PRE CARACT PRES ENTR DX
16656 JERINGA DESCARTABLE 1 mL CON AGUJA 25 G X 5/8" UNI 1 1 1
16571 GUANTE QUIRURGICO DESCARTABLE ESTERIL Nº 7 1/2 PAR 1 1 1
RV 19
PROCEDIMIENTOS
CÓDIGO NOMBRE IND EJE DX RESULT
90471 ADMINISTRACIÓN DE INMUNIZACIÓN 2 2 1
99403 CONSEJERÍA EN MEDICINA (CONSEJERÍA NUTRICIONAL) 1 1 1
99460 ATENCIÓN INICIAL DEL RECIÉN NACIDO DADA EN EL HOSPITAL O CENTRO MATERNO, PARA LA 1 1 1
85013 MICROHEMATÓCRITO POR CENTRIFUGACIÓN 1 1 1
86900 TIPIFICACIÓN DE SANGRE; ABO 1 1 1
86901 TIPIFICACIÓN DE SANGRE; RH (D) 1 1 1
85018 HEMOGLOBINA 1 1 1 14.1
Valores Consideraciones RC 12: Obligatorio registrar medicamento y procedimiento

SI X Datos Obligatorios RC 14: Obligatorio : Peso, Talla, Edad Gest RN, APGAR 1 y APGAR 5
NO Datos Opcionales Obligatorio Registro de Vacuna BCG y Vacuna Anti Hepatitis B
No dejar grabar si falta el ítem excepto:
a) "Peso (Kg)” < (menor) de 2.5 Kg
b) "Peso (Kg)” < (menor) de 2.5 Kg y/o el segundo diagnóstico del FUA es
el código CIE 10 Z28.0 (Inmunización no realizada por contraindicación)
RV 19: Obligatorio registrar procedimiento
MEDICAMENTOS DISPONIBLES (Excluyentes dentro de la misma RC)

CODIGO MEDICAMENTO PRESENTACIÓN CONCENTRACIÓN FORMA
06111 TETRACICLINA CLORHIDRATO 6g 1 g/100 g (1 %) UNG_OFT RC 35
18582 SULFACETAMIDA SODICA 15 mL 100 mg/mL (10 %) SOL_OFT RC 35
03576 FITOMENADIONA 1 mL 10 mg/mL INYECTABLE RV 19
CÓDIGO NOMBRE RV 19
99403 CONSEJERÍA EN MEDICINA (CONSEJERÍA NUTRICIONAL)
86900 TIPIFICACIÓN DE SANGRE; ABO
86901 TIPIFICACIÓN DE SANGRE; RH (D)
Conjunto sistematizado de actividades,intervenciones y procedimientos determinados por norma técnica, que se inician inmediatamente
al nacimiento (RJ 2016-2018/SIS) Unidad de Seguros - Red Salud Arequipa Caylloma 12
RV 11 : CONTROL MODELO DE LLENADO DE FORMATO UNICO DE ATENCIÓN
48h, 7d, 14d y 21d RC 01
CONTROL DE CRED CODIGO
(Niño menor de 1 año) PRESTACIONAL 001 EDAD HASTA 0 - 4 Años
RC 04: A C RCE RAD DEL DESTINO DEL ASEGURADO/USUARIO
REFERIDO
EMERGENCIA
EXTERNA DIAGNOSTICO
PESO (kg) 3.5 TALLA (cm) 50 P.A. (mmHg) BCG INFLUE ANTIAMA

GESTANTE
DEL RECIEN NACIDO
JOVEN Y ADULT / ADULT MAYOR
JOVEN Y ADULTO DPT PAROT ANTINEUM 1
CPN (Nº) RC 14
(SEM)
CRED Nº Nro (CM) INTEGRAL
APO RUBEO ANTITETAN

GEST PREMATURO
X TEPSI X ADULTO MAYOR ASA ROTAV 1 EDAD
APGAR 1º 5º
UTERINA AL NACER
X NUTRIC. X VACAM SPR
ADUL
VPH

VERTICAL CORDON (2A3 MIN SEC AL NACER
X INTEGRAL SAL. MENT NORM
SR IPV 1 VACU
HVB PENTA 1
DIAGNOSTICOS RC 27
INGRESO EGRESO
Nº DESCRIPCION
1 CONTROL DE SALUD DE RUTINA DEL NIÑO P D R Z001 D R
2 ANEMIA POR DEFICIENCIA DE HIERRO SIN OTRA ESPECIFICACION P D R D509 D R
RC 61
INSUMOS
PROCEDIMIENTOS
99381 ATENCIÓN INTEGRAL DE SALUD DEL NIÑO-CRED MENOR DE 1 AÑO 1 1 1
85018 HEMOGLOBINA 1 1 2 11.5
Valores Consideraciones RC 14: Obligatorio : Peso, Talla, Cred, RN Prematuro S/N, Bajo Peso S/N, Enf. Cong S/N, C.Nutric. S/N
SI X Datos Obligatorios Registrar UNO de los siguientes DX, se puede consignar DOS DX de Grupos diferentes (Grupo B y Grupo C)
NO Datos Opcionales Ejem. E43X y E45X. El DX Z001 excluye a todos los demás DX
DX CIE 10 DESCRIPCIÓN RC 27
Grupo A Z001 Control de Salud de rutina del niño (Niño Normal)
Grupo B E43X Desnutrición Proteico calórica Severa, No Especificada (Delgadez severa)
Z918 Historia personal de otros factores de riesgo, no clasificados en otra parte (Riesgo de desnutrición).
E440 Desnutrición Proteico calórica Moderada (Delgadez)
E660 Obesidad debida a exceso de Calorías (Sobrepeso)
E669 Obesidad, No especificada
Grupo C E45X Retardo del Desarrollo debido a Desnutrición Proteico calórica (Talla baja)
E344 Estatura alta Constitucional (Talla alta)
PARA EL TAMIZAJE DE ANEMIA PUEDE UTILIZAR UNO DE LOS SIGUIENTES DIAGNOSTICOS RC 61

ANEMIA D508 OTRAS ANEMIAS POR DEFICIENCIA DE HIERRO
D509 ANEMIA POR DEFICIENCIA DE HIERRO SIN OTRA ESPECIFICACION
CODIGO PROCEDIMIENTO CODIGO PROCEDIMIENTO

99381* Atención Integral de Salud del Niño-CRED menor de 1 año 85018 Hemoglobina**
99382* Atención Integral de Salud del Niño-CRED de 1 a 4 años 87177 Examen frotis Directo y de Concentración
99383* Atención Integral de Salud del Niño-CRED de 5 a 11 años 87172 Examen Oxiuros (cinta adhesiva) - Test Graham
99401 Consejería Integral
99401.03 Consejería en Lactancia Materna
99403 Consejería Nutricional
*Se debe tener en cuenta los siguientes codigos CPMS según la edad (RJ 026-2018/SIS)
** Es Obligatorio el registro del resultado ajustado RC 31
En el caso de las IPRESS categoría I-1, lo podrá realizar el Personal de Salud capacitado (donde no exista profesional respectivo)
La prestación se realiza como actividad INTRAMURAL o EXTRAMURAL (RJ 216-2018/SIS)

1 cada 30 días RC 01
(Niño de 1 Año) PRESTACIONAL 001 EDAD HASTA 0 - 4 Años
REFERIDO
EMERGENCIA
EXTERNA DIAGNOSTICO
PESO (kg) 10.7 TALLA (cm) 76.1 P.A. (mmHg) BCG INFLUE ANTIAMA

GESTANTE
DEL RECIEN NACIDO
CPN (Nº) RC 14
(SEM)
APO RUBEO ANTITETAN

GEST PREMATURO
X TEPSI X ADULTO MAYOR ASA ROTAV
EDAD
APGAR 1º 5º
UTERINA AL NACER
X NUTRIC. X VACAM SPR 1 ADUL
VPH

SR IPV
VACU
HVB PENTA
DIAGNOSTICOS RC 27
INGRESO EGRESO
Nº DESCRIPCION
INSUMOS
PROCEDIMIENTOS
99382 ATENCIÓN INTEGRAL DE SALUD DEL NIÑO-CRED DE 1 A 4 AÑOS 1 1 1


99381* Atención Integral de Salud del Niño-CRED menor de 1 año 85018*** Hemoglobina
99382* Atención Integral de Salud del Niño-CRED de 1 a 4 años 87177 Examen frotis Directo y de Concentración
99383* Atención Integral de Salud del Niño-CRED de 5 a 11 años 87172 Examen Oxiuros (cinta adhesiva) - Test Graham
99401 Consejería Integral
99401.03** Consejería en Lactancia Materna
**Se puede realizar sólo hasta los 6 meses
*** Es Obligatorio el registro del resultado ajustado RC 31

RC 13: TOPE MODELO DE LLENADO DE FORMATO UNICO DE ATENCIÓN
18 en el año RC 01
(BAJO PESO AL NACER) PRESTACIONAL 002 EDAD HASTA 0 - 12 meses
REFERIDO
EMERGENCIA
EXTERNA DIAGNOSTICO

CPN (Nº) RC 14
(SEM)
APO RUBEO ANTITETAN

GEST PREMATURO
EDAD
APGAR 1º 5º
UTERINA AL NACER
ADUL
VPH

SR IPV
VACU
HVB PENTA
DIAGNOSTICOS RC 27
INGRESO EGRESO
Nº DESCRIPCION
1 HISTORIA PERSONAL DE OTROS FACTORES DE RIESGO, NO CLASIFICADOS EN OTRA PARTE P D R Z918 D R
PROCEDIMIENTOS
99381 ATENCIÓN INTEGRAL DE SALUD DEL NIÑO-CRED MENOR DE 1 AÑO 1 1 1


99381* Atención Integral de Salud del Niño-CRED menor de 1 año 85018*** Hemoglobina
99401 Consejería Integral 87177 Examen frotis Directo y de Concentración
99401.03** Consejería en Lactancia Materna 87172 Examen Oxiuros (cinta adhesiva) - Test Graham
**Se puede realizar sólo hasta los 6 meses
*** Es Obligatorio el registro del resultado ajustado RC 31
Es realizada por médico o enfermera capacitada de acuerdo al nivel resolutivo del establecimiento (RJ 216-2018/SIS)

SUPLEMENTACIÓN DE CODIGO
MICRONUTRIENTES PRESTACIONAL 007 EDAD HASTA 0 - 4 Años
REFERIDO
EMERGENCIA
EXTERNA DIAGNOSTICO

GESTANTE
DEL RECIEN NACIDO
(SEM) (CM) INTEGRAL
GEST PREMATURO
NO
TEPSI
ADULTO MAYOR ASA ROTAV 1 EDAD
APGAR 1º 5º
NO VACAM SPR VPH
NO
INTEGRAL SAL. MENT NORM
SR IPV 1 VACU
HVB PENTA 1
DIAGNOSTICOS RC 27
INGRESO EGRESO
Nº DESCRIPCION
1 OTRAS MEDIDAS PROFILACTICAS ESPECIFICADAS P D R Z298 D R
MEDICAMENTOS
RC 35
28551 HIERRO POLIMALTOSA SOL 50 mg/mL 1 1 1
INSUMOS
PROCEDIMIENTOS
Valores Consideraciones RC 12: Obligatorio registrar medicamento

SI X Datos Obligatorios RC 14: Obligatorio : RN Prematuro S/N, Bajo Peso S/N, Enf. Cong S/N, C.Nutric. S/N
NO Datos Opcionales Ejemplo de Micronutriente con vacunación
MEDICAMENTO DISPONIBLE RC 35
03519 FERROSO SULFATO 180 mL 75 mg (Equiv. 15 mg Fe)/5 mL JARABE
03536 FERROSO SULFATO 30 mL 25 mg de Fe/mL SOLUCIÓN
03560 HIERRO POLIMALTOSA 30 mL 50 mg/mL SOLUCIÓN
28551 HIERRO POLIMALTOSA 20 mL 50 mg/mL SOLUCIÓN
La prestación se realiza como actividad INTRAMURAL o EXTRAMURAL (Guía Cápita 2015)

Es realizada por personal de salud en los diferentes establecimientos de atención. (Guía Cápita 2016)

CODIGO
PROFILAXIS ANTIPARASITARIA PRESTACIONAL 008 EDAD HASTA 2 - 14 años
REFERIDO
EMERGENCIA
EXTERNA DIAGNOSTICO
PESO (kg) 5 TALLA (cm) 90 P.A. (mmHg) BCG INFLUE ANTIAMA

(SEM) (CM) INTEGRAL
APGAR 1º 5º
VACAM SPR VPH
SR IPV
HVB PENTA
DIAGNOSTICOS RC 27
INGRESO EGRESO
Nº DESCRIPCION
MEDICAMENTOS RC 35
04582 MEBENDAZOL SUS 100 mg/5 mL 1 1 1

SI X Datos Obligatorios
NO Datos Opcionales
00259 ALBENDAZOL 20 mL 100 mg/5 mL SUSPENSIÓN
00269 ALBENDAZOL 200 mg TABLETA
04585 MEBENDAZOL 100 mg TABLETA

Es realizada por personal profesional y no profesional según norma vigente. (RJ 216-2018/SIS)

CODIGO
PROFILAXIS ANTIPARASITARIA PRESTACIONAL 008 EDAD HASTA 2 - 14 años
REFERIDO
EMERGENCIA
EXTERNA DIAGNOSTICO
PESO (kg) TALLA (cm) P.A. (mmHg) BCG INFLUE 1 ANTIAMA

(SEM) (CM) INTEGRAL
APGAR 1º 5º
VACAM SPR VPH
SR IPV
HVB PENTA
DIAGNOSTICOS RC 27
INGRESO EGRESO
Nº DESCRIPCION
2 ANEMIA POR DEFICIENCIA DE HIERRO SIN OTRA ESPECIFICACION P D R D509 D R RC 61
MEDICAMENTOS RC 35
04582 MEBENDAZOL SUS 100 mg/5 mL 1 1 1
INSUMOS
PROCEDIMIENTOS
85018 HEMOGLOBINA 1 1 1 13

SI X Datos Obligatorios Ejemplo de Profilaxis Antiparasitario con vacunación y toma de Hemoglobina
NO Datos Opcionales RC 31 : Es Obligatorio el registro del resultado ajustado de la Hemoglobina
00259 ALBENDAZOL 20 mL 100 mg/5 mL SUSPENSIÓN
00269 ALBENDAZOL 200 mg TABLETA

Es realizada por personal profesional y no profesional según norma vigente. (RJ 216-2018/SIS)

1 vez al año RC 01
(Niño de 5 a 9 Años) PRESTACIONAL 118 EDAD HASTA 5 - 9 Años
REFERIDO
EMERGENCIA
EXTERNA DIAGNOSTICO

CPN (Nº) RC 14
(SEM)
CRED Nº
(CM) INTEGRAL
APO RUBEO ANTITETAN

GEST PREMATURO
EDAD
APGAR 1º 5º
UTERINA AL NACER
ADUL
VPH

SR IPV
VACU
HVB PENTA
DIAGNOSTICOS RC 27
INGRESO EGRESO
Nº DESCRIPCION
PROCEDIMIENTOS
85018 HEMOGLOBINA 1 1 2 11.5
Valores Consideraciones RC 14: Obligatorio : Peso, Talla, RN Prematuro S/N, Bajo Peso S/N, Enf. Cong S/N, C.Nutric. S/N


99383* Atención Integral de Salud del Niño-CRED de 5 a 11 años 85018** Hemoglobina
99403 Consejería Nutricional 87172 Examen Oxiuros (cinta adhesiva) - Test Graham

1 vez al año RC 01
(Niño de 10 a 11 Años) PRESTACIONAL 119 EDAD HASTA 10 - 11 Años
REFERIDO
EMERGENCIA
EXTERNA DIAGNOSTICO

CPN (Nº) RC 14
(SEM)
CRED Nº
(CM) INTEGRAL
APO RUBEO ANTITETAN

GEST PREMATURO
EDAD
APGAR 1º 5º
UTERINA AL NACER
ADUL
VPH

SR IPV
VACU
HVB PENTA
DIAGNOSTICOS RC 27
INGRESO EGRESO
Nº DESCRIPCION
PROCEDIMIENTOS
85018 HEMOGLOBINA 1 1 2 11.5
Valores Consideraciones RC 14: Obligatorio : Peso, Talla, RN Prematuro S/N, Bajo Peso S/N, Enf. Cong S/N, C.Nutric. S/N


99383* Atención Integral de Salud del Niño-CRED de 5 a 11 años 85018** Hemoglobina
99403 Consejería Nutricional 87172 Examen Oxiuros (cinta adhesiva) - Test Graham

1 vez al año (c/12m) RC 01
DETECCIÓN TRANSTORNO CODIGO
AGUDEZA VISUAL PRESTACIONAL 019 EDAD HASTA 0 - 17 años
REFERIDO
EMERGENCIA
EXTERNA DIAGNOSTICO

(SEM) (CM) INTEGRAL
APGAR 1º 5º
VACAM SPR VPH
SR IPV
HVB PENTA
DIAGNOSTICOS GUIA CAPITA 2015

INGRESO EGRESO
Nº DESCRIPCION
1 EXAMEN DE OJOS Y DE LA VISION P D R Z010 D R
PROCEDIMIENTOS
92015 DETERMINACIÓN DE ESTADO DE REFRACCIÓN 1 1 1
Valores Consideraciones RC 12: Obligatorio registrar procedimiento

NO Datos Opcionales
CODIGO PROCEDIMIENTO OBSERVACIÓN

92015* Determinación de estado de la Refracción. * Etapa de Vida Niño.
99173** Prueba de la agudeza visual cuantitativa bilateral. **Etapa de Vida Adolescente, registrar medición de vista valor: 20/20, 25/100, etc.
Esta prestación consiste en la evaluación de la visión - medición de la agudeza visual, que puede ser realizado por un profesional de salud capacitado.
(RJ 216-2018/SIS)

SEGUN EDAD RC 01
CODIGO
ATENCIÓN TEMPRANA PRESTACIONAL 016 EDAD HASTA 0 - Menor 3 Años
REFERIDO
EMERGENCIA
EXTERNA DIAGNOSTICO

(SEM) (CM) INTEGRAL
APGAR 1º 5º
VACAM SPR VPH
SR IPV
HVB PENTA

INGRESO EGRESO
Nº DESCRIPCION
1 CONSULTA PARA ATENCION Y SUPERVISION DE LA SALUD DE OTROS NIÑOS O LACTANTES SANO P D R Z762 D R
PROCEDIMIENTOS RJ 026-2018/SIS
99401.05 CONSEJERÍA EN ATENCIÓN TEMPRANA DEL DESARROLLO 1 1 1
REGLA DE VALIDACIÓN Nº 11: OBSERVACIÓN AUTOMÁTICA REGISTRO, TOPES, ACTIVIDADES Y PROCEDIMIENTOS DE PRESTACIONES PREVENTIVAS
OBJETIVO: Identifica el exceso de prestaciones preventivas en grupo vulnerables según según norma;
COD. PREST Nº PRESTACIONES RANGO DE EDAD TOPE
Atención Temprana en menores de 36 meses (016) 2 < 28 días (0 días a 27 dias) 0
1 1º mes (28 días a 59 días) <1
1 4º mes (120 días a 148 días) <1
1 5º mes (149 días a 179 días) <1
1 6º mes (180 días a 209 días) <1
1 7º mes (210 días a 238 días) <1
1 8º mes (239 días a 269 días) <1
1 9º mes (270 días a 301 días) <1
1 10º mes (302 días a 332 días) <1
1 11º mes (333 días a 364 días) <1
1 12º mes (365 días a 423 días) 1
1 14º mes (424 días a 484 días) 1
1 16º mes (485 días a 545 días) 1
1 18º mes (546 días a 606 días) 1
1 20º mes (607 días a 667 días) 1
1 22º mes (668 días a 728 días) 1
1 24º mes (729 días a 819 días) 2
1 27º mes (820 días a 910 días) 2
1 30º mes (911 días a 1004 días) 2
1 33 º mes (1005 días a 1095 días) 2
Es realizada por profesional de salud capacitado. La prestación se realiza como actividad INTRAMURAL o EXTRAMURAL (RJ 216-2018/SIS)

RV 14 : NO MODELO DE LLENADO DE FORMATO UNICO DE ATENCIÓN
062, 063, 064, 065, 066, RC 01
067, 068
CODIGO
VACUNAS PRESTACIONAL 061 EDAD Todas las Edades
RC 04: A C RE RCE RAD CR F DEL DESTINO DEL ASEGURADO/USUARIO
REFERIDO
EMERGENCIA
EXTERNA DIAGNOSTICO

GESTANTE
DEL RECIEN NACIDO
(SEM) (CM) INTEGRAL
APGAR 1º 5º
VACAM SPR VPH
SR IPV
HVB PENTA
DIAGNOSTICOS
INGRESO EGRESO
Nº DESCRIPCION
1 NECESIDAD DE INMUNIZACION CONTRA OTRAS COMBINACIONES DE ENFERMEDADES INFECCIO P D R Z278 D R
INSUMOS
PROCEDIMIENTOS
Valores Consideraciones RC 5: No se permite Actividades Preventivas, excepto vacunas o edad gestacional

SI X Datos Obligatorios RC 12: Obligatorio registrar procedimiento
NO Datos Opcionales
DX CIE 10 DESCRIPCIÓN
Z238 NECESIDAD DE INMUNIZACION SOLO CONTRA OTRA ENFERMEDAD BACTERIANA
Z258 NECESIDAD DE INMUNIZACION CONTRA OTRAS ENFERMEDADES VIRALES UNICAS ESPECIFICADAS
Z278 NECESIDAD DE INMUNIZACION CONTRA OTRAS COMBINACIONES DE ENFERMEDADES INFECCIOSAS
Es la prestación recuperativa realizada de manera ambulatoria comprende procedimientos que no está ligados directamente a la atención inicial del
paciente, como curaciones, retiro de puntos, retiro de yeso, nebulización, aplicación de inyectables, entre otros. (RJ 216-2018/SIS)

062, 063, 064, 065, 066, RC 01
067, 068
CODIGO
ATENCIÓN EN TÓPICO PRESTACIONAL 061 EDAD Todas las Edades
RC 04: A C RE RCE RAD CR DEL DESTINO DEL ASEGURADO/USUARIO
REFERIDO
EMERGENCIA
EXTERNA DIAGNOSTICO

(SEM) (CM) INTEGRAL
APGAR 1º 5º
VACAM SPR VPH
SR IPV
HVB PENTA
DIAGNOSTICOS
INGRESO EGRESO
Nº DESCRIPCION
1 HERIDA DE REGION NO ESPECIFICADA DEL CUERPO P D R T141 D R
MEDICAMENTOS
06517 YODO POVIDONA SOL 10 g/100 mL 5 5 1
PROCEDIMIENTOS
15854 CURACION DE HERIDA PRIMARIA 1 1 1
Valores Consideraciones RC 5: No se permite Actividades Preventivas, excepto vacunas o edad gestacional

NO Datos Opcionales
Es la prestación recuperativa realizada de manera ambulatoria comprende procedimientos que no está ligados directamente a la atención inicial del
paciente, como curaciones, retiro de puntos, retiro de yeso, nebulización, aplicación de inyectables, entre otros. (RJ 216-2018/SIS)

CODIGO
CONSEJERIA NUTRICIONAL PRESTACIONAL 005 EDAD HASTA 0 - 11 Años
REFERIDO
EMERGENCIA
EXTERNA DIAGNOSTICO

(SEM) (CM) INTEGRAL
APGAR 1º 5º
UTERINA AL NACER NUTRIC.
X VACAM SPR
ADUL
VPH

SR IPV
HVB PENTA
DIAGNOSTICOS RC 27
INGRESO EGRESO
Nº DESCRIPCION
1 HISTORIA PERSONAL DE OTROS FACTORES DE RIESGO, NO CLASIFICADOS EN OTRA PARTE P D R Z918 D R
PROCEDIMIENTOS RV 19
99252 CONSEJERÍA NUTRICIONAL DE NIÑOS EN RIESGO 1 1 1
Valores Consideraciones RC 14: Obligatorio : Peso, Talla, C.Nutricional S/N

SI X Datos Obligatorios RV 19: Obligatorio registrar procedimiento
NO Datos Opcionales Sólo se realiza, si existe una atención previa 001 con diagnóstico diferente a Z001 (niño normal)
No se debe Registrar los DX de un mismo grupo juntos, solo se puede consignar DOS DX
de Grupos diferentes (Grupo B y Grupo C) Ejem. E43X y E45X
Grupo A E43X Desnutricion proteicocalorica severa, no especificada
E440 Desnutricion proteicocalorica moderada
E660 0besidad debida a exceso de calorias
E669 Obesidad, no especificada
Grupo B E45X Retardo del desarrollo debido a desnutricion proteicocalorica
Grupo C Z918 Historia personal de otros factores de riesgo, no clasificados en otra parte
Grupo D D538, D539, Anemia
D649, D500,
D508, D509
Es realizada por personal de salud capacitado. La prestación se realiza como actividad INTRAMURAL o EXTRAMURAL. La consejeria nutricional en
niño sano se incluye dentro del CRED. (RJ 216-2018/SIS)

1/día RC 01
CODIGO
VACUNAS PRESTACIONAL 060 EDAD TODAS LAS EDADES
RC 04: SIN DESTINO DEL DESTINO DEL ASEGURADO/USUARIO

REFERIDO
ALTA CITADO HOSPITALIZACION CONSULTA APOYO AL CONTRAREFERIDO FALLECIDO
EMERGENCIA
EXTERNA DIAGNOSTICO

GESTANTE
DEL RECIEN NACIDO
(SEM) (CM) INTEGRAL
APGAR 1º 5º
VACAM SPR VPH
SR IPV
HVB PENTA
DIAGNOSTICOS
INGRESO EGRESO
Nº DESCRIPCION
1 PROBLEMAS RELACIONADOS CON LA NECESIDAD DE ASISTENCIA DOMICILIARIA Y QUE NINGUN P D R Z742 D R
INSUMOS
PROCEDIMIENTOS
99344 CONSULTA A DOMICILIO PARA LA EVALUACIÓN Y MANEJO DE UN PACIENTE NUEVO, DE ELEVA 1 1 1
Valores Consideraciones ATENCIÓN EXTRAMURAL

SI X Datos Obligatorios RC 5: No se permite Actividades Preventivas, excepto vacunas o edad gestacional
NO Datos Opcionales
Preventivo En caso GESTANTE, el 2DO DX debe ser:

Z349 DEFINITIVO SUPERVISION DE EMBARAZO NORMAL NO ESPECIFICADO
Preventivo En caso PUERPERA, el 2DO DX debe ser:

Z392 DEFINITIVO SEGUIMIENTO POSTPARTO, DE RUTINA
Recuperativo En caso de ANEMIA, el 1ER DX puede ser:

D509 REPETITIVO ANEMIA POR DEFICIENCIA DE HIERRO SIN OTRA ESPECIFICACION
En caso de Vacunas: Cualquiera de los siguientes DX (solo uno de ellos) según corresponda
Código CIE Descripción del Diagnóstico
Se considera como prestacIón preventiva a las adividades realizadas en el domicilio de un asegurado sano (ClE 10 274.2 o 274.3), y
prestación recuperativa cuando la atención se realiza al asegurado en condición de riesgo o morbilidad (Otros CIE 10) (RJ 2016-2018/SIS)

1/día RC 01
Atención extramural rural CODIGO
(Visita domiciliaria) PRESTACIONAL 075 EDAD TODAS LAS EDADES

REFERIDO
EMERGENCIA
EXTERNA DIAGNOSTICO

GESTANTE
DEL RECIEN NACIDO
(SEM) (CM) INTEGRAL
APGAR 1º 5º
VACAM SPR VPH
SR IPV
HVB PENTA
DIAGNOSTICOS RC 27
INGRESO EGRESO
Nº DESCRIPCION
PROCEDIMIENTOS

NO Datos Opcionales



En caso de Vacunas: Cualquiera de los siguientes DX (solo uno de ellos) según corresponda
Código CIE Descripción del Diagnóstico

ESTRATEGIA SANITARIA NACIONAL DE ALIMENTACIÓN Y NUTRICIÓN
SALUDABLE
CONSULTA NUTRICIONAL
La Consulta Nutricional es el proceso dinámico y estructurado que comprende tres etapas: la Evaluación, el
Diagnóstico y la Elaboración de Indicaciones Nutricionales.
La Consulta Nutricional es un proceso que se aplica tanto en sujetos sanos como enfermos, en todos sus
estados fisiológicos y fisiopatológicos.
EVALUACIÓN DEL ESTADO NUTRICIONAL MEDIANTE VALORACIÓN ANTROPOMÉTRICA
La clasificación que se hace de acuerdo a las normas técnicas vigentes.

A. EN EL RECIÉN NACIDO DE 01 DÍA A 28 DÍAS.
B. EN LOS NIÑOS Y NIÑAS DE 29 DÍAS A < 5 AÑOS.
C. EN LOS NIÑOS Y NIÑAS DE 05 A 11 AÑOS
D. EN LOS ADOLESCENTES 12 A 17 AÑOS
E. EN LOS JÓVENES DE 18 A 29 AÑOS Y ADULTOS DE 30 A 59 AÑOS
F. EN LOS ADULTOS MAYORES DE 60 AÑOS A MÁS
G. EN LAS GESTANTES

RC 41 : DUPLICADO MODELO DE LLENADO DE FORMATO UNICO DE ATENCIÓN
1/día x tipo profesional RC 01
CONSULTA EXTERNA POR PROF. CODIGO
NO MÉDICOS PRESTACIONAL 906 EDAD Todas las Edades
REFERIDO
EMERGENCIA
EXTERNA DIAGNOSTICO
PESO (kg) 55 TALLA (cm) 175 P.A. (mmHg) 130 / 80 BCG INFLUE ANTIAMA

CPN (Nº)
(SEM)
CRED Nº
(CM)
79.5 INTEGRAL
APO RUBEO ANTITETAN

APGAR 1º 5º
VACAM SPR VPH
SR IPV
24.5 HVB PENTA
DIAGNOSTICOS
INGRESO EGRESO
Nº DESCRIPCION
1 DESEQUILIBRIO DE LOS CONSTITUYENTES EN LA DIETA P D R E631 D R
PROCEDIMIENTOS RC 46
99209 ATENCIÓN EN NUTRICIÓN 1 1 1

SI X Datos Obligatorios RC 46: No se registra medicamento
NO Datos Opcionales MODELO PARA EL PROFESIONAL NUTRICIONISTA
SE PUEDE REGISTRAR CUALQUIER CIE10 RESERVADO PARA NUTRICIÓN
CPT PROCEDIMIENTO RC 46
99209 Atención en nutrición
99403* Consejería en medicina preventiva y/o provisión de intervenciones.., durante aprox. 45 minutos (p. ej. consejería nutricional)
99344 Visita familiar integral
85013 Hematocrito
85018 Dosaje de hemoglobina
87172 Test de Graham
87177 Examen de parásitos y huevos por frotis directo (3 muestras)
* Código no permitido por el SIGEPS, pendiente de actualización CPMS
Consulta ambulatoria preventiva o recuperativa realizada por los profesionales de salud no médicos ni odontólogos (psicólogo, nutricionista u otro
según norma). La atención en el primer nivel corresponde a atención preventiva. (RJ 216-2018/SIS)

ESTRATEGIA DE ETAPA DE VIDA ADOLESCENTE
A. ATENCIÓN INTEGRAL DE SALUD DE LOS ADOLESCENTES

Comprende la provisión continua, integrada y con calidad de una atención orientada a la promoción,
prevención de riesgos, recuperación y rehabilitación de la salud de la población adolescente, en el contexto
de su vida en familia, en la institución educativa y en la comunidad; brindándole las prestaciones de salud
establecidas en el plan individualizado de atención integral de salud.
El Plan de Atención Integral del Adolescente puede INICIARLO cualquier integrante del equipo
multidisciplinario.
B. PAQUETE BÁSICO DE ATENCIÓN INTEGRAL DE SALUD PARA ADOLESCENTES (Niveles I-1 y I-2)
➢ Prestaciones: 1 Examen del estado de desarrollo del adolescente

Código Prestacional 015

Embarazo No Confirmado:
Consejería en Salud Sexual y Reproductiva


Identificación de Riesgos Psicosociales (Entrevista de Tamizaje SM)

Suplementación de sulfato ferroso más ácido fólico.
Determinación de hemoglobina
Código Prestacional 906 (Nutricionista)

Consejería en Alimentación Saludable
Prueba de la Agudeza Visual cuantitativa bilateral.
C. PAQUETE COMPLETO DE ATENCIÓN INTEGRAL DE SALUD PARA ADOLESCENTES (Niveles I-3 y I-

4)
Se oferta prestaciones desarrollados por el equipo multidisciplinario completo de salud adolescente, con la
infraestructura y el equipamiento para brindar servicios de estomatología y de laboratorio.
A las prestaciones del paquete básico, SE ADICIONAN:
➢ En la Consulta con el Médico

Valoración Clínica de Factores de Riesgo
➢ En la Consulta con el Odontólogo.

Examen Estomatológico
Instrucción de Higiene Oral
Asesoría Nutricional para el Control de Enfermedades Dentales
Profilaxis dental.

1 c/ 30d - 3 c/ 12m RC 01
ATENCIÓN INTEGRAL DEL CODIGO
ADOLESCENTE PRESTACIONAL 017 EDAD HASTA 12 - 17 Años
REFERIDO
EMERGENCIA
EXTERNA DIAGNOSTICO

CPN (Nº)
(SEM)
CREDRCNº14 (CM)
79.5 INTEGRAL
APO RUBEO ANTITETAN

APGAR 1º 5º
VACAM SPR VPH
VERTICAL CORDON (2A3 MIN SEC AL NACER INTEGRAL
X SAL. MENT NORM
SR IPV
VACU
24.5 HVB PENTA
DIAGNOSTICOS RC 27
INGRESO EGRESO
Nº DESCRIPCION
1 EXAMEN DEL ESTADO DE DESARROLLO DEL ADOLESCENTE P D R Z003 D R
MEDICAMENTOS
03513 ACIDO FOLICO + FERROSO SULFATO (Equiv. de Hierro elemental) TAB 400 ug + 60 mg Fe 24 24 1
PROCEDIMIENTOS
99384 ATENCIÓN INICIAL Y EXHAUSTIVA DE MEDICINA PREVENTIVA PARA EL ADOLESCENTE (12 A 17 1 1 1
Valores Consideraciones RC 14: Obligatorio : Peso, Talla, P/A, IMC, PAB, C.Integral S/N
SI X Datos Obligatorios La entrega de Sulfato Ferroso + Acido Fólico SOLO corresponde a las Adolescentes Mujeres
NO Datos Opcionales Registrar UNO de los siguientes DX, se puede consignar DOS DX de Grupos diferentes (Grupo B y Grupo C)
Ejem. E43X y E45X. El DX Z003 excluye a todos los demás DX
Grupo A Z003 Exámen del estado de desarrollo del Adolescente (Adolescente normal)
PARA EL TAMIZAJE DE ANEMIA PUEDE UTILIZAR UNO DE LOS SIGUIENTES DIAGNOSTICOS


81005** Examen completo de orina 86592* Sifilis (VDRL, RPR, ART)
82465** Colesterol Total 86703* Anticuerpos; HIV-1 y HIV-2
82947** Glucosa 99384 Atención inicial y exhaustiva de medicina preventiva
83718** HDL colesterol (Colesterol - HDL) 99401 Consejería Integral
83721** LDL colesterol (Colesterol - LDL) 99403 Consejería Nutricional
84478** Triglicéridos * Paquete Básico: Nivel I-1 y I-2
85013** Hematocrito ** Paquete Completo: Nivel I-3 y I-4
85018*/** Hemoglobina */** Paquete Básico o Completo. Es Obligatorio el registro del
87172** Examen Oxiuros (cinta adhesiva) - Test Graham resultado ajustado RC 31
87177** Examen frotis Directo y de Concentración
Es realizada por profesionales de la salud (médico, enfermera, obstetra, psicologo o nutricionista) de acuerdo a la normatividad vigente
(RJ 2016-2018/SIS)

SALUD SEXUAL Y CODIGO
REPRODUCTIVA PRESTACIONAL 018 EDAD HASTA 9 - 60 años
RC 04: C RCE RAD CR DEL DESTINO DEL ASEGURADO/USUARIO
REFERIDO
EMERGENCIA
EXTERNA DIAGNOSTICO

(SEM) (CM) INTEGRAL
APGAR 1º 5º
VACAM SPR VPH
SR IPV
HVB PENTA
DIAGNOSTICOS RC 27
INGRESO EGRESO
Nº DESCRIPCION
1 CONSEJO Y ASESORAMIENTO GENERAL SOBRE LA ANTICONCEPCION P D R Z300 D R
99402 CONSEJERÍA EN MEDICINA (PLANIFICACIÓN FAMILIAR) 1 1 1

SI X Datos Obligatorios RV 19: Procedimiento obligatorio
NO Datos Opcionales
Los DX del Grupo B son excluyentes entre sí

Grupo A Z300 Consejo y asesoramiento general sobre la anticoncepción
Grupo B Z301 Inserción de dispositivo anticonceptivo (intrauterino)
Z305 Supervisión del uso de dispositivo anticonceptivo (intrauterino)
Z304 Supervisión del uso de drogas anticonceptivas (Hormonales)
Z309 Asistencia para la anticoncepción, no especificada (Barrera)
Z308 Otras atenciones especificadas para la anticoncepción (oral de er, implantes)

ATENCIÓN MATERNO Y PERINATAL
ATENCIÓN A LA GESTANTE
Son todas las intervenciones preventivas que se realizan durante la atención prenatal. Lo realiza el Médico
Gineco Obstetra, Médico Cirujano y Obstetra; a partir de los establecimientos de salud del I nivel.
Los profesionales responsables de la atención requieren de una actualización mínima de 75 horas al año.
Se considera 6 atenciones como mínimo. La primera consulta de atención prenatal deberá tener una duración
no menor de 40 minutos, y las consultas de seguimiento deben durar no menos de 25 minutos.
➢ 1º Atención Prenatal: antes de las 14 semanas de gestación.
➢ 2º Atención Prenatal: entre las 14 a 21 semanas de gestación.
A. GESTANTE ATENDIDA
Es la gestante que acude a su 1º atención prenatal en el embarazo actual en cualquier establecimiento de
salud del Ministerio de Salud.
B. EXÁMENES DE LABORATORIO COMPLETO

(Código Prestacional 011 o 071)
Actividad de ayuda al diagnóstico dirigida a la gestante que acude a su atención prenatal; lo realiza el
Tecnólogo Médico, Biólogo o Técnico de Laboratorio en establecimientos de salud que cuenten con
servicio de laboratorio.
Se considera:
➢ 02 baterías de Análisis durante el embarazo (1º batería se solicita en la 1º atención prenatal y la

2º con un intervalo de 03 meses), excepto el grupo sanguíneo y factor RH.
➢ Batería de Análisis: Hemoglobina, grupo sanguíneo y factor Rh, glucosa, pruebas para sífilis
(Prueba rápida y/o RPR) y para VIH (prueba rápida y/o ELISA), urocultivo (laboratorio que cuenta
con servicio de microbiología) o examen completo de orina (laboratorio que no cuenten con
servicio de microbiología).
C. MANEJO PREVENTIVO DE LA ANEMIA EN MUJERES GESTANTES Y PUÉRPERAS

(Código Prestacional 011, 071 o 009)
El Manejo preventivo de la anemia se realizará en las gestantes y puérperas que no tienen diagnóstico de
anemia.
Medición de Hemoglobina en gestantes durante la atención prenatal
Nº de Dosaje Edad Gestacional

1º Durante el primer control prenatal
2º Entre la semana 25 y 28 de gestación
3º Entre la semana 37 y 40 (antes del parto)
4º A los 30 días post parto (término de la suplementación)
➢ La primera medición de hemoglobina se realizará en la primera atención prenatal.

➢ La segunda medición de hemoglobina se realizará luego de 3 meses con relación a la medición
anterior.
➢ La tercera medición de hemoglobina se solicitará antes del parto.
➢ La cuarta medición se solicitará 30 días después del parto.
Si en alguno de los dosajes de hemoglobina de la gestante resultara < 11g/dl (luego del reajuste según
altura), debe referirse al médico u obstetra para definir el procedimiento a seguir, evaluar la adherencia y
derivar para la consulta nutricional con un profesional nutricionista, de no contar con este recurso humano
será el profesional capacitado en consejería nutricional quien realice dicha actividad.

D. ADMINISTRACIÓN DE SUPLEMENTO DE SULFATO FERROSO
Suplementación que se brinda a partir de las 14 semanas de gestación, son 180 tabletas en la gestante,
se da 30 por vez (son 06 entregas)
E. ADMINISTRACIÓN DE SUPLEMENTACIÓN DE CALCIO

Tratamiento que se da a partir de las 20 semanas de gestación hasta el parto, 02 gramos vía oral diarios,
se da 30 por vez (son 05 entregas).
F. ECOGRAFÍA OBSTÉTRICA
Examen de ayuda al diagnóstico que se realiza a la gestante antes de las 20 semanas; lo realiza el Médico
Gineco-Obstetra y Médico Cirujano calificado en establecimientos de salud que cuenten con el equipo de
ecógrafo.
Se considera 03 exámenes ecográficos de 15 minutos cada uno:
➢ 1º Examen: Antes de las 13 semanas para confirmar edad gestacional y entre las 11 y 14 semanas
para gestantes mayores de 35 años de edad y/o con antecedentes de malformaciones congénitas
para evaluación del pliegue nucal fetal.)
➢ 2º Examen: a partir de las 20 semanas para ver morfología.
➢ 3º Examen: Después de las 32 semanas para establecer el peso, placenta, ILA, PBF.
G. EVALUACIÓN DE BIENESTAR FETAL

Procedimiento que se realiza a la gestante, con el cual se determina el estado del feto, a través de la
monitorización clínica o electrónica, ecografía, test estresante y no estresante, las mismas que se solicitan
según el caso y la semana de gestación; lo realiza el Médico Gineco Obstetra y Obstetra capacitado en
monitoreo de bienestar fetal.
H. ATENCIÓN DEL PARTO INSTITUCIONAL

Se refiere a la atención del parto vaginal. Incluye medicamentos, materiales e insumos consumidos durante
la atención del parto.
I. ATENCIÓN DEL PUERPERIO

Son las atenciones por consulta externa que se brinda a la puérpera; lo realiza el Médico Gineco Obstetra,
Médico Cirujano capacitado y Obstetra a partir de los establecimientos de salud nivel I.
Se considera:
➢ 02 atenciones x 20 minutos cada una.
➢ Orientación y consejería en lactancia materna, salud sexual y reproductiva provisión de métodos
anticonceptivos.
➢ Vitamina “A” al 100% de puérperas en provincias priorizadas (01 tableta de 200,000UI).
➢ 30 tabletas de sulfato ferroso + ácido fólico
➢ 01 visita domiciliaria en caso que la puérpera no acuda a su control.
➢ Toma de hemoglobina en el primer control de puerperio.

1/día, 4/mes, 13/año* RC 01
CODIGO
ATENCION PRENATAL PRESTACIONAL 009 EDAD HASTA 9 - 60 Años
RC 04: C RE RCE RAD CR DEL DESTINO DEL ASEGURADO/USUARIO
REFERIDO
EMERGENCIA
EXTERNA DIAGNOSTICO

CPN (Nº) 4 (SEM)
CRED Nº
(CM) INTEGRAL
APO RUBEO ANTITETAN

GEST
26 PREMATURO TEPSI
EDAD
APGAR 1º 5º
UTERINA
15 AL NACER NUTRIC.
X VACAM SPR
ADUL
VPH

SR IPV
HVB PENTA

INGRESO EGRESO
Nº DESCRIPCION
1 SUPERVISION DE OTROS EMBARAZOS NORMALES P D R Z348 D R
MEDICAMENTOS
RC 35
59401 ATENCIÓN PRENATAL 1 1 1
Valores Consideraciones * Desde la primera atención de gestante

SI X Datos Obligatorios RC 14: Obligatorio : Peso, Talla, P/A, E.Gest, Alt. Uterina, C.Nutric. S/N
NO Datos Opcionales DX CIE 10 Z340 SUPERVISION DE PRIMER EMBARAZO NORMAL GUÍA CAPITA 2015
Z348 SUPERVISION DE OTROS EMBARAZOS NORMALES
MEDICAMENTO DISPONIBLE OBLIGATORIO SEGÚN RV 11 Sulfato Ferroso + Acido Folico (entre las 14 y 32 semanas)
03513 ACIDO FOLICO + FERROSO SULFATO (Equiv. de Hierro elemental) 400 ug + 60 mg Fe TABLETA
03519 ACIDO FOLICO 500 ug (0.5 mg) TABLETA
03536 FERROSO SULFATO 30 mL 25 mg de Fe/mL SOLUCIÓN
03552 FERROSO SULFATO 300 mg (Equiv. 60 mg Hierro) TABLETA
03560 FIERRO POLIMALTOSA 30 mL 50 mg/mL SOLUCIÓN
CODIGO MEDICAMENTO PRESENTACIÓN CONCENTRACIÓN FORMA CODIGO MEDICAMENTO PRESENTACIÓN CONCENTRACIÓN FORMA
01759 Fierro Polimaltosa 100 mL 50 mg/5 mL Jarabe 03538 Ferroso Sulfato 60 mL 25 mg de Fe/mL Solución
03516 Ferroso Sulfato 100 mL 15 mg de Fe/5 mL Solución 03542 Ferroso Sulfato 150 mL 75 mg/5 mL Jarabe
03517 Ferroso Sulfato 120 mL 15 mg de Fe/5 mL Jarabe 03545 Ferroso Sulfato 240 mL 75 mg/5 mL Jarabe
03523 Ferroso Sulfato 50 mL 15 mg de Fe/5 mL Jarabe 19223 Ferroso Sulfato Heptahidrato 20 mL 25 mg de Fe/mL Solución
03535 Ferroso Sulfato 15 mL 25 mg de Fe/mL Solución 21643 Fierro Polimaltosa 2 mL 50 mg/mL Solución
03537 Ferroso Sulfato 45 mL 25 mg de Fe/mL Solución 21648 Ferroso Sulfato Heptahidrato 75 mL 25 mg de Fe/mL Solución
1) El 1er Kit se realiza en FUA 011 y el 2do Kit en FUA 071, con orden de obstetra, con Referencia (según corresponda) indicando la FPP y EG
El 1er Kit se debe realizar durante o inmediatamente al primer control prenatal (14 semanas) (1er dosaje Hemoglobina)
El 2do Kit se debe realizar entre las 25 y 28 semanas, con un intervalo de 03 meses posterior al 1er kit) (2do dosaje Hemoglobina)
2) El 3er dosaje de hemoglobina se puede realizar entre las 37 y 40 semanas, antes del parto.
3) La orden de ecografía, debe indicar la Fecha Probable de Parto y la Edad Gestacional, y deben ser realizadas:
1ra Ecografía: Entre la semana 11 y 14.
2da Ecografía: Entre la semana 20 y 25.
3ra Ecografía: A partir de la semana 32, hacia adelante
Comprende la atención preventiva de la gestante. Es la vigilancia y evaluación integral de la gestante y el feto, para brindar un paquete básico de
intervenciones que permita la detección oportuna de signos de álarma, factores de riesgo, la educación para el autocuidado y la participación de
Ia familia, así como el manejo adecuado de las complicaciones. (RJ 216-2018/SIS)
EXAMEN DE LABORATORIO CODIGO
COMPLETO DE LA GESTANTE PRESTACIONAL 011 EDAD HASTA 9 - 60 Años
RC 04: C RCE CR DEL DESTINO DEL ASEGURADO/USUARIO
REFERIDO
EMERGENCIA
EXTERNA DIAGNOSTICO

(SEM) (CM) INTEGRAL
GEST
14 PREMATURO TEPSI
EDAD
APGAR 1º 5º
VACAM SPR VPH
SR IPV
HVB PENTA
GUIA CAPITA 2015
DIAGNOSTICOS
INGRESO EGRESO
Nº DESCRIPCION
1 EXAMEN DE LABORATORIO P D R Z017 D R
81005 ANÁLISIS DE ORINA, CUALITATIVO O SEMICUANTITATIVO 1 1 1
82947 DOSAJE DE GLUCOSA, CUANTITATIVO 1 1 1
85018 HEMOGLOBINA 1 1 1 12.5
86703 ANTICUERPOS; HIV-1 Y HIV-2, ANÁLISIS ÚNICO 1 1 1
86592 PRUEBA DE SIFILIS (VDRL, RPR, ART) 1 1 1
86900 TIPIFICACIÓN DE SANGRE; ABO 1 1 1
86901 TIPIFICACIÓN DE SANGRE; RH (D) 1 1 1
* Desde la primera atención de gestante RC 12: Obligatorio registrar procedimiento

Se debe realizar inmediatamente luego del primer control prenatal RV 19: Procedimientos obligatorios
RC 31 : Es Obligatorio el registro del resultado ajustado de la Hemoglobina
Deben adjuntarse los resultados de la gestante si fuera referida a otro establecimiento. (RJ 216-2018/SIS)

CONTROL
RC 01
CODIGO
APOYO AL DIAGNOSTICO PRESTACIONAL 071 EDAD 9 - 60 Años
REFERIDO
EMERGENCIA
EXTERNA DIAGNOSTICO

(SEM) (CM) INTEGRAL
GEST
36 PREMATURO TEPSI
EDAD
APGAR 1º 5º
VACAM SPR VPH
SR IPV
HVB PENTA
GUIA CAPITA 2015
DIAGNOSTICOS
INGRESO EGRESO
Nº DESCRIPCION
PROCEDIMIENTOS
85018 HEMOGLOBINA 1 1 1 12.5
Modelo de 2do kit de Gestante RC 5: No se permite Actividades Preventivas, excepto edad gestacional
Se debe realizar entre las 25 y 28 semanas RC 12: Obligatorio registrar procedimiento
Procedimientos que se brindan en los Servicios Médicos de Apoyo (UPSS Patología CIínica, Anatomía Patológica, Diagnóstico por lmágenes y otros
que se implementen según normativa) para coadyuvar en el diagnóstico médico - quirúrgico (prestación recuperativa) o que forman parte de los
procesos de atención integral de salud determinados por norma (prestación preventiva). (RJ 216-2018/SIS)

EXAMEN DE ECOGRAFIA CODIGO
OBSTETRICA PRESTACIONAL 013 EDAD HASTA 9 - 60 años
REFERIDO
EMERGENCIA
EXTERNA DIAGNOSTICO

(SEM) (CM) INTEGRAL
GEST
14 PREMATURO TEPSI
EDAD
APGAR 1º 5º
VACAM SPR VPH
SR IPV
HVB PENTA
GUIA CAPITA 2015
DIAGNOSTICOS
INGRESO EGRESO
Nº DESCRIPCION
1 PESQUISA PRENATAL, SIN OTRA ESPECIFICACION P D R Z369 D R
PROCEDIMIENTOS
76805 ECOGRAFÍA, ÚTERO GRÁVIDO, GESTACIÓN 1 1 1
* Desde la primera atención de gestante RC 12: Obligatorio registrar procedimiento

Las ecografias de la gestante deben ser realizadas:
1ra Ecografía: Entre la semana 11 y 14.
2da Ecografía: Entre la semana 20 y 25, para ver morfología.
3ra Ecografía: A partir de la semana 32, hacia adelante; para establecer el peso, placenta, ILA, PBF.

RC 41 : DUPLICADO MODELO DE LLENADO DE FORMATO UNICO DE ATENCIÓN
NO MÉDICOS PRESTACIONAL 906 EDAD 9 - 60 Años
REFERIDO
EMERGENCIA
EXTERNA DIAGNOSTICO

(SEM) (CM) INTEGRAL
GEST
20 PREMATURO TEPSI
EDAD
APGAR 1º 5º
VACAM SPR VPH
SR IPV
HVB PENTA
DIAGNOSTICOS
INGRESO EGRESO
Nº DESCRIPCION
1 ANEMIA QUE COMPLICA EL EMBARAZO, EL PARTO Y EL PUERPERIO P D R O990 D R
MEDICAMENTOS RC 46
99401 CONSEJERÍA EN MEDICINA PREVENTIVA Y/O PROVISIÓN DE INTERVENCIONES DE REDUCCIÓN 1 1 1

SI X Datos Obligatorios RC 46: Medicamento obligatorio
NO Datos Opcionales MODELO PARA EL PROFESIONAL OBSTETRA
SE PUEDE REGISTRAR CUALQUIER CIE10 PARA GESTANTE CON DX DE ANEMIA
MEDICAMENTO OBLIGATORIO RC 46
03513 ACIDO FOLICO + FERROSO SULFATO (Equiv. de Hierro elemental) 400 ug + 60 mg Fe TABLETA
PROCEDIMIENTOS SOLO PARA PROFESIONAL OBSTETRA

99401 CONSEJERÍA EN MEDICINA PREVENTIVA (P. EJ. CONSEJERÍA INTEGRAL)
99403 CONSEJERÍA EN MEDICINA (CONSEJERÍA NUTRICIONAL)
85018 HEMOGLOBINA

1/día RC 01
CODIGO
ATENCIÓN DOMICILIARIA PRESTACIONAL 060 EDAD TODAS LAS EDADES

REFERIDO
EMERGENCIA
EXTERNA DIAGNOSTICO

(SEM) (CM) INTEGRAL
GEST
15 PREMATURO TEPSI
EDAD
APGAR 1º 5º
VACAM SPR VPH
SR IPV
HVB PENTA
DIAGNOSTICOS
INGRESO EGRESO
Nº DESCRIPCION
2 SUPERVISION DE EMBARAZO NORMAL NO ESPECIFICADO P D R Z349 D R
MEDICAMENTOS
PROCEDIMIENTOS

NO Datos Opcionales




CODIGO CODIGO PRESTAC.
ATENCIÓN DE PARTO VAGINAL PRESTACIONAL 054 ADICIONAL 9 a 60 años
REFERIDO
EMERGENCIA
EXTERNA DIAGNOSTICO

(SEM) (CM) INTEGRAL
GEST
39 PREMATURO TEPSI
EDAD
APGAR 1º 5º
UTERINA
35 AL NACER NUTRIC.
VACAM SPR
ADUL
VPH

SR IPV
HVB PENTA
DIAGNOSTICOS
INGRESO EGRESO
Nº DESCRIPCION
1 PARTO UNICO ESPONTANEO, PRESENTACION CEFALICA DE VERTICE P D R O800 D R
MEDICAMENTOS RV 12
05253 OXITOCINA INY 10 UI 1 1 1
05873 SODIO CLORURO INY 900 mg/100 mL (0.9 % 1 1 1
INSUMOS
10929 EQUIPO DE VENOCLISIS UNI 1 1 1
16571 GUANTE QUIRURGICO DESCARTABLE ESTERIL Nº 7 1/2 PAR 3 3 1
PROCEDIMIENTOS
59400 ATENCIÓN OBSTÉTRICA DE RUTINA (PARTO VAGINAL) 1 1 1
90782 INYECCIÓN SUBCUTÁNEA O INTRAMUSCULAR 1 1 1
90780 INFUSIÓN INTRAVENOSA PARA DIAGNÓSTICO O TERAPIA 1 1 1
85018 HEMOGLOBINA 1 1 1 11.1

SI X Datos Obligatorios RC 14: Obligatorio : Peso, Talla, P/A, Edad Gest
NO Datos Opcionales RC 33: Obligatorio registrar código de DNI/CNV/AFILIACION en el FUA del parto,
No aplica en FUAS con el Registro de uno de los siguientes diagnósticos:
O36.4 (Atención materna por muerte intrauterina) y
P95.X (Muerte fetal de causa no especificada).
RV 12: Obligatorio registrar OXITOCINA Excepto cuando se registra el código CPT 59400
* Se acepta 6 meses Desde la ultima fecha de atención de parto ó cesarea
REGLA DE CONSISTENCIA N° 20
DENOMINACION: PROCEDIMIENTOS QUE SE PUEDEN REGISTRAR EN ATENCION BRINDADA POR PROFESIONALES DE SALUD (FUA)
Enfermera, Tec. Enfermería, Téc. Auxiliar Sólo en IPRESS con Categoría I-1 y sólo para códigos código prestacional 054
Atención del parto vaginal, con (distócico) o sin complicaciones (eutócico), con los procedimientos establecidos en la norma vigente. (RJ 2016-2018/SIS)

CODIGO
CONTROL PUERPERAL PRESTACIONAL 010 EDAD HASTA 9 - 60 Años
REFERIDO
EMERGENCIA
EXTERNA DIAGNOSTICO

(SEM) (CM) INTEGRAL
APGAR 1º 5º
UTERINA
10 AL NACER NUTRIC.
X VACAM SPR
ADUL
VPH

SR IPV
PUERP (Nº)
1 DE GEST Kg/M2
HVB PENTA

INGRESO EGRESO
Nº DESCRIPCION
1 SEGUIMIENTO POSTPARTO, DE RUTINA P D R Z392 D R
MEDICAMENTOS
99211 CONSULTA AMBULATORIA (CONTROL PUERPERIO) 1 1 1
Valores Consideraciones * Desde la ultima fecha de atención de parto ó cesarea

SI X Datos Obligatorios RC 14: Obligatorio : Peso, Talla, P/A, Alt. Uterina, N° Control Puerperio, C.Nutric. S/N
NO Datos Opcionales
El dosaje de Hemoglobina se realiza en el 2do Control Puerperal, o con FUA 071 (según corresponda)
Se refiere a la atención ambulatoria que incluye orientación/consejería y se realiza a la mujer dentro de los 42 días post parto o después de la
interrupción espontánea del embarazo. (RJ 216-2018/SIS)

ATENCIÓN PLANIFICACIÓN FAMILIAR
A. CONSEJERÍA/ORIENTACIÓN EN PLANIFICACIÓN FAMILIAR

La orientación/consejería en Planificación familiar, consiste en proporcionar información a las personas,
además de brindar apoyo para el análisis de sus circunstancias individuales y así tomar o confirmar una
decisión personal o de pareja en forma satisfactoria
ESQUEMA DE PROGRAMACIÓN DE CONSULTAS, CONTROLES Y ENTREGA DE MEDICAMENTOS

E INSUMOS DE ACUERDO AL TIPO DE ANTICONCEPTIVO
Método Duración de Consultas Nuevas y Cantidad de Insumos a Entregar Número de

la de Seguimiento Consultas
Protección Programática
s Anual
Por Consulta Programática
Anual
Preservativo o condón Uno por vez Primer control al mes Primera consulta Cien 4 por
masculino y luego cada 3 meses diez y luego usuaria/o
treinta por visita
Preservativo o condón Uno por vez Primer control al mes Primera consulta Cien 4 por
femenino y luego cada 3 meses diez y luego usuaria/o
treinta por visita
Hormonal combinado Una por mes Primer control al mes Primera consulta Trece 4 por usuaria
oral (Píldora) y luego cada 4 meses un ciclo y luego 4
por visita
Hormonal combinado Uno por vez Cada mes por todo el Uno por consulta Doce 12 por
inyectable mensual año usuaria
Hormonal de solo Una por 3 Primer control al mes Uno por consulta Cuatro 4 por usuaria
progestágenos meses y luego cada 3 meses
inyectable de depósito
trimestral
Implante Uno por vez Inserción, 1er control Uno cada tres Uno 3 por usuaria
a los tres días, luego años nueva o
al mes, a los 3 meses reinserción
y luego cada año 1 por
continuadora
DIU (T de cobre) Uno por vez Inserción, 1er. Uno cada doce Uno por nueva 3 por usuaria
control a la semana, años o reinserción nueva o
luego al mes de reinserción
inserción luego 1 por
cada año continuadora
B. DETECCIÓN CÁNCER CÉRVICO UTERINO

Conjunto de actividades y procedimientos orientados a la detección precoz del cáncer cérvico uterino en
las etapas de vida Adolescente, joven y adulto, según normatividad vigente.
Comprende el procedimiento completo 1 vez al año. Toma de Papanicolau y examen clínico de mamas
C. ATENCIÓN PRECONCEPCIONAL/PREGESTACIONAL
Es la atención integral realizada para promover los cuidados más adecuados durante el periodo
preconcepcional y lograr un embarazo, parto y puerperio y un recién nacido/a en buen estado de bienestar
tanto biológico, sicológico y social.
Se considera preparada cuando ha recibido tres (03) atenciones con un paquete mínimo de: evaluación
física, nutricional, dosaje de hemoglobina/hematocrito, provisión de ácido fólico 3 meses antes del
embarazo (una dosis de 1 mg de ácido fólico al día), tamizaje para VIH, toma PAP, examen de mamas,
tamizaje de Violencia basada en Genero (VBG), evaluación odontológica, inmunización contra Hepatitis B,
antitetánica y fiebre amarilla en zonas endémicas, además orientación y consejería en salud sexual y
reproductiva.
D. ATENCIÓN DIAGNOSTICO DE EMBARAZO

Es el procedimiento de laboratorio que consiste en el dosaje de la fracción beta de la HCG para diagnóstico
de embarazo en toda mujer en edad fértil con sospecha de embarazo. Se puede realizar hasta 6 veces al
año.

REFERIDO
EMERGENCIA
EXTERNA DIAGNOSTICO

(SEM) (CM) INTEGRAL
APGAR 1º 5º
VACAM SPR VPH
SR IPV
HVB PENTA
DIAGNOSTICOS RC 27
INGRESO EGRESO
Nº DESCRIPCION
2 ASISTENCIA PARA LA ANTICONCEPCION, NO ESPECIFICADA P D R Z309 D R
INSUMOS
08054 PRESERVATIVOS SIN NONOXINOL UNI 30 30 2

NO Datos Opcionales


REFERIDO
EMERGENCIA
EXTERNA DIAGNOSTICO

(SEM) (CM) INTEGRAL
APGAR 1º 5º
VACAM SPR VPH
SR IPV
HVB PENTA
DIAGNOSTICOS RC 27
INGRESO EGRESO
Nº DESCRIPCION
2 INSERCION DE DISPOSITIVO ANTICONCEPTIVO (INTRAUTERINO) P D R Z301 D R
INSUMOS
08068 DISPOSITIVO INTRAUTERINO DE COBRE UNI 1 1 2
58300 INSERCIÓN DE DISPOSITIVO INTRAUTERINO (DIU) 1 1 2

NO Datos Opcionales


REFERIDO
EMERGENCIA
EXTERNA DIAGNOSTICO

(SEM) (CM) INTEGRAL
APGAR 1º 5º
VACAM SPR VPH
SR IPV
HVB PENTA
DIAGNOSTICOS RC 27
INGRESO EGRESO
Nº DESCRIPCION
2 SUPERVISION DEL USO DE DROGAS ANTICONCEPTIVAS P D R Z304 D R
MEDICAMENTOS
03234 ESTRADIOL + MEDROXIPROGESTERONA INY 5 mg + 25 mg/0.5 mL 1 1 2
INSUMOS
16657 JERINGA DESCARTABLE 3 mL CON AGUJA 21 G X 1 1/2" UNI 1 1 2

NO Datos Opcionales


REFERIDO
EMERGENCIA
EXTERNA DIAGNOSTICO

(SEM) (CM) INTEGRAL
APGAR 1º 5º
VACAM SPR VPH
SR IPV
HVB PENTA
DIAGNOSTICOS RC 27
INGRESO EGRESO
Nº DESCRIPCION
2 OTRAS ATENCIONES ESPECIFICADAS PARA LA ANTICONCEPCION P D R Z308 D R
MEDICAMENTOS
03351 ETONOGESTREL (IMPLANTE) UNI 68 mg 1 1 2
11975 INSERCIÓN DE CÁPSULAS ANTICONCEPTIVAS IMPLANTABLES 1 1 2

NO Datos Opcionales


DETECCIÓN PRECOZ DE CANCER CODIGO
CERVICO-UTERINO PRESTACIONAL 024 EDAD HASTA 9 - 65 años
RC 04: A C RCE CR DEL DESTINO DEL ASEGURADO/USUARIO
REFERIDO
EMERGENCIA
EXTERNA DIAGNOSTICO

(SEM) (CM) INTEGRAL
APGAR 1º 5º
VACAM SPR VPH
SR IPV
HVB PENTA
DIAGNOSTICOS RC 27
INGRESO EGRESO
Nº DESCRIPCION
1 EXAMEN GINECOLOGICO (GENERAL) (DE RUTINA) P D R Z014 D R
INSUMOS
22095 ESPATULA - CITOCEPILLO CON ENVOLTURA INDIVIDUAL UNI 1 1 1
25834 LAMINA PORTA OBJETO 25 mm X 75 mm X 100 UNI 1 1 1
88141 CITOPATOLOGÍA, VAGINAL O CERVICAL (PAPANICOLAU) 1 1 1
88141.01 INSPECCIÓN VISUAL CON ÁCIDO ACÉTICO (IVAA) 1 1 1

NO Datos Opcionales
Se puede realizar ambos exámenes a la vez

CPT PROCEDIMIENTO RV19
88141 CITOPATOLOGÍA, VAGINAL O CERVICAL (PAPANICOLAU)
88141.01 INSPECCIÓN VISUAL CON ÁCIDO ACÉTICO (IVAA)

|
CODIGO
ATENCIÓN PRECONCEPCIONAL PRESTACIONAL 902 EDAD 18 - 45 AÑOS
REFERIDO
EMERGENCIA
EXTERNA DIAGNOSTICO

CPN (Nº)
(SEM)
CRED Nº
(CM)
79.5 INTEGRAL
APO RUBEO ANTITETAN

APGAR 1º 5º
VACAM SPR VPH
X SAL. MENT NORM
SR IPV
VACU
24.5 HVB PENTA
DIAGNOSTICOS
INGRESO EGRESO
Nº DESCRIPCION
1 CONSEJO Y ASESORAMIENTO GENERAL SOBRE LA PROCREACION P D R Z316 D R
MEDICAMENTOS RC 46
00200 ACIDO FOLICO TAB 500 ug (0.5 mg) 30 30 1
Valores Consideraciones RC 12: Obligatorio registrar medicamento o procedimiento

SI X Datos Obligatorios RC 14: Obligatorio : Peso, Talla, P/A, IMC, PAB, C.Integral S/N
NO Datos Opcionales
Medicamentos Disponibles excluyentes RC 46

Código SISMED Descripción Tope
00200 ACIDO FOLICO 90
03513 ACIDO FOLICO + FERROSO SULFATO (Equiv. de Hierro elemental) 45
Procedimientos disponibles
CODIGO PROCEDIMIENTO RC 46
81005 Análisis de orina cualitativo o semicuantitativo, excepto inmunoensayos - Examen completo de orina.
85013 Hematocrito
85018 Dosaje de hemoglobina
86592 Prueba de sífilis cualitativa (VDRL, RPR) -Prueba de sífilis cualitativa (VDRL, RPR, ART)
86703 ELISA o prueba rápida para HIV-1 y HIV-2 -Test de ELISA para HIV
88141 Citopatología cervical o vaginal y tamizaje manual (Papanicolaou)
88141.01 IVAA
99401 Consejería integral - Consejería Nutricional / Evaluación de estado nutricional por antropometría
99401.07 Consejería en TBC
99401.15 Consejería en Cáncer Mama
99402 Consejería en medicina preventiva y/o provisión de intervenciones de reducción de factores de riesgo, (p. ej. en planificación familiar)
99402.05 Consejería/Orientación en prevención de ITS, VIH, Hepatitis B
99402.09 Consejería en prevención de riesgos en salud mental
99403 Consejería en medicina preventiva y/o provisión de intervenciones de reducción de factores de riesgo, (p. ej. consejería nutricional)
99404 Consejería especial (VIH/Salud mental) Consejería en medicina preventiva y/o intervenciones para la reducción de factores de riesgo.
Se realiza por profesional Gíneco obstetra, obstetra, médico general capacitado y la participación de un equipo multidisciplinario. (RJ 216-2018/SIS)

CODIGO
DIAGNOSTICO DEL EMBARAZO PRESTACIONAL 015 EDAD HASTA 9 - 60 Años
REFERIDO
EMERGENCIA
EXTERNA DIAGNOSTICO

(SEM) (CM) INTEGRAL
APGAR 1º 5º
VACAM SPR VPH
SR IPV
HVB PENTA
GUIA CAPITA 2015
DIAGNOSTICOS
INGRESO EGRESO
Nº DESCRIPCION
1 EMBARAZO (AUN) NO CONFIRMADO P D R Z320 D R
GUIA CAPITA 2015
PROCEDIMIENTOS
84702 PREGNOSTICÓN - GONADOTROPINA CORIÓNICA (HCG) 1 1 1
Valores Consideraciones RC 5: No se permite Actividades Preventivas

NO Datos Opcionales
CPT PROCEDIMIENTO GUIA CAPITA 2015

81025 PRUEBA DE EMBARAZO EN ORINA
84702 PREGNOSTICÓN - GONADOTROPINA CORIÓNICA (HCG)
Procedimiento de apoyo al diagnóstico que se realiza para el dosaje de la fracción beta de la GCH para diagnóstico de embarazo. (RJ 216-2018/SIS)

CONTROL
RC 01
Tratamiento de ITS en adolescentes, CODIGO

adultos y adultos mayores PRESTACIONAL 074 EDAD 10 años a más
REFERIDO
EMERGENCIA
EXTERNA DIAGNOSTICO

(SEM) (CM) INTEGRAL
APGAR 1º 5º
VACAM SPR VPH
SR IPV
HVB PENTA
DIAGNOSTICOS
INGRESO EGRESO
Nº DESCRIPCION
1 ENFERMEDAD DE TRANSMISION SEXUAL NO ESPECIFICADA P D R A64X D R
MEDICAMENTOS RC 12
02354 CLOTRIMAZOL OVU 500 mg 1 1 1
04805 METRONIDAZOL TAB 500 mg 4 4 1
PROCEDIMIENTOS

NO Datos Opcionales
CODIGO PROCEDIMIENTO
86592 PRUEBA DE SIFILIS (VDRL, RPR, ART)
86703 ANTICUERPOS; HIV-1 Y HIV-2, ANÁLISIS ÚNICO

ESTRATEGIA DE SALUD BUCAL
A. REGISTRO DE EVALUACIÓN ORAL COMPLETA

Procedimiento que comprende la evaluación integral, rigurosa y minuciosa de los tejidos duros y blandos,
extraorales e intraorales, así como de los órganos y estructuras que comprende el sistema
estomatognático; de ser necesario se realizará la evaluación del historial médico y estomatológico, de la
interpretación de exámenes y/o procedimientos de apoyo al diagnóstico, y de interconsultas si se requiere
una evaluación del estado de salud general del paciente. Incluye la detección de signos de cáncer o de
afecciones precancerosas. El procedimiento es realizado por el cirujano dentista y comprende el registro
de los hallazgos de la evaluación en la historia clínica.
La evaluación oral completa se realiza anualmente durante el año calendario a todo paciente nuevo o
reingresante al servicio, y a todo paciente que ha estado ausente del tratamiento activo al término de uno
o más años.
B. REGISTRO Y CODIFICACIÓN DE LOS PROCEDIMIENTOS DEL PRODUCTO DE ATENCIÓN

ESTOMATOLÓGICA PREVENTIVA
➢ Registro de los procedimientos donde la frecuencia mínima establecida en las definiciones

operacionales del PpR es igual a 2 veces durante el año calendario.

SUB PRODUCTO: Asesoría nutricional para el control de enfermedades dentales.
SUB PRODUCTO: Instrucción de higiene oral (IHO).

SUB PRODUCTO: Aplicación de flúor barniz
SUB PRODUCTO: Profilaxis dental
➢ Registro del procedimiento preventivo donde la frecuencia mínima establecida en las definiciones
operacionales del PpR determina la atención en 4 piezas dentales.

SUB PRODUCTO: Aplicación de sellantes
C. REGISTRO Y CODIFICACIÓN DE LOS PROCEDIMIENTOS DEL PRODUCTO DE ATENCIÓN

ESTOMATOLÓGICA RECUPERATIVA EN LOS ESTABLECIMIENTOS DE SALUD DE LOS TRES
NIVELES DE ATENCIÓN CON O SIN POBLACIÓN ASIGNADA
➢ Para el Producto de Atención Estomatológica Recuperativa las definiciones operacionales en el marco

del PpR establecen que, la frecuencia de cumplimiento de los sub producto recuperativos es igual al
número atenciones realizadas por cada procedimiento recuperativo

SUB PRODUCTO: DEBRIDACIÓN DE LOS PROCESOS INFECCIOSOS BUCODENTALES
➢ Registro de los procedimientos recuperativos, que delimitan su realización en piezas dentales

específicas.

SUB PRODUCTO: EXODONCIA SIMPLE
Código Prestacional 057 o 058

SUB PRODRUCTO: RESTAURACIONES DENTALES CON RESINA

CODIGO
SALUD BUCAL - INTRAMURAL PRESTACIONAL 020 EDAD TODAS LAS EDADES

REFERIDO
EMERGENCIA
EXTERNA DIAGNOSTICO

(SEM) (CM) INTEGRAL
APGAR 1º 5º
VACAM SPR VPH
SR IPV
HVB PENTA
DIAGNOSTICOS RC 27
INGRESO EGRESO
Nº DESCRIPCION
1 PERSONA EN CONTACTO CON LOS SERVICIOS DE SALUD EN OTRAS CIRCUNSTANCIAS ESPECIFICA P D R Z768 D R
D0150 EVALUACIÓN ORAL COMPLETA 1 1 1

SI X Datos Obligatorios RV 19: Obligatorio registrar procedimiento
NO Datos Opcionales
Atención estomatológica preventiva brindada por cirujano dentista. (RJ 216-2018/SIS)

CODIGO
SALUD BUCAL - INTRAMURAL PRESTACIONAL 911 EDAD TODAS LAS EDADES

REFERIDO
EMERGENCIA
EXTERNA DIAGNOSTICO

(SEM) (CM) INTEGRAL
APGAR 1º 5º
VACAM SPR VPH
SR IPV
HVB PENTA
DIAGNOSTICOS RC 27
INGRESO EGRESO
Nº DESCRIPCION
1 PERSONA EN CONTACTO CON LOS SERVICIOS DE SALUD EN OTRAS CIRCUNSTANCIAS ESPECIFICA P D R Z768 D R
INSUMOS RC 32
15778 CEPILLO DENTAL PARA ADULTO UNI 1 1 1
29457 CREMA DENTAL X 90 g UNI 1 1 1
D1310 ASESORÍA NUTRICIONAL PARA EL CONTROL DE ENFERMEDADES DENTALES 1 1 1
D1330 INSTRUCCIÓN DE HIGIENE ORAL 1 1 1
Valores Consideraciones RV 19 : Obligatorio registrar procedimientos

SI X Datos Obligatorios Insumos excluyentes entre grupos y entre sí
NO Datos Opcionales Solo se puede combinar un insumo del grupo A con un insumo del grupo B
o un insumo del grupo A con un insumo del grupo C
GRUPO INSUMO RC 32
A 15778 cepillo dental para adulto
15779 cepillo dental para niños
B 21903 pasta dentifrica para limpieza de dientes para niños 75ml 26595 pasta dentifrica para limpieza de dientes adulto
26594 pasta dentifrica para limpieza de dientes niños 31415 pasta dentifrica medicada 100ml
36203 pasta dentifrica con fluor 90 g 36222 pasta dentifrica con fluor 100 g
36223 pasta dentifrica con fluor 50 g 36837 pasta dentifrica medicada x 75 ml
36967 pasta dentifrica x 50 g 37001 pasta dentifrica x 100 g
37412 juego de aseo personal (toalla de mano, pasta dental, cepillo de dientes, jabon de tocador y peine)
C 24866 crema dental x 150 g 25247 crema dental x 33 g
29457 crema dental x 90 g 30552 crema dental x 32 g
30672 crema dental para niños x 75 g 30673 crema dental x 75 g
30941 crema dental x 25 g 31026 crema dental para niños x 90 g
32074 crema dental x 50 ml 32372 crema dental x 30 g
35080 crema dental x 75 ml 36057 crema dental para niños x 22 g

1/día, 4/mes, 17 RC 01
/año
CODIGO
PREVENCION DE CARIES PRESTACIONAL 021 EDAD HASTA 2 Años a más
REFERIDO
EMERGENCIA
EXTERNA DIAGNOSTICO

(SEM) (CM) INTEGRAL
APGAR 1º 5º
VACAM SPR VPH
SR IPV
HVB PENTA
DIAGNOSTICOS RC 27
INGRESO EGRESO
Nº DESCRIPCION
PROCEDIMIENTOS
D1110 PROFILAXIS DENTAL 1 1 1

NO Datos Opcionales
Listado de Procedimientos Disponibles para la Prestación 021

CÓDIGO NOMBRE
D1110 Profilaxis dental
D1204 Aplicación tópica de flúor gel
D1206 Aplicación flúor barniz
D1351 Aplicación de sellante
E1311 Raspaje dental o destartraje dental
IN001* Inactivación con inómero : Reemplazado con los siguientes códigos :

E2395 Restauración fotocurable con ionómero de vidrio en una superficie dentaria (primaria o permanente)
E2396 Restauración fotocurable con ionómero de vidrio en dos superficies dentarias (primaria o permanente)
E2397 Restauración fotocurable con ionómero de vidrio en tres superficies dentarias (primarias o permanentes)
E2398 Restauración autocurable con ionómero de vidrio en una superficie dentaria (primaria o permanente)
E2399 Restauración autocurable con ionómero de vidrio en dos superficies dentarias (primaria o permanente)
E2400 Restauración autocurable con ionómero de vidrio en tres superficies dentarias (primarias o permanentes)
Atención estomatológica preventiva brindada por cirujano dentista. (RJ 216-2018/SIS)

050, 054, 062, 063 RC 01
CODIGO
CONSULTA EXTERNA PRESTACIONAL 056 EDAD TODAS LAS EDADES

REFERIDO
EMERGENCIA
EXTERNA DIAGNOSTICO

EDAD GEST RN RV 14 PAB EVALUAC
(SEM) (CM) INTEGRAL
APGAR 1º 5º
VACAM SPR VPH
SR IPV
HVB PENTA
DIAGNOSTICOS
INGRESO EGRESO
Nº DESCRIPCION
1 CELULITIS Y ABCESO DE BOCA P D R K122 D R
MEDICAMENTOS
00808 AMOXICILINA TAB 500 mg 21 21 1
05335 PARACETAMOL TAB 500 mg 10 10 1
Valores Consideraciones RC 12: Obligatorio registrar medicamento o procedimiento*

SI X Datos Obligatorios * La aplicación de esta regla en el código 056 se exceptúa en los siguientes diagnósticos:
NO Datos Opcionales - CIE-10: B15.9; J00; A09; Z35.0-Z35.9 (Para nivel I, II y III)
REGLA DE VALIDACIÓN Nº 14: SME

OBJETIVO: Identificación del médico supervisior de la pertinencia de la prestación; reduce riesgo financiero
CODIGO PRESTACIONAL 056
Ausencia de registro de peso o talla en menores de 5 años
Con diagnóstico único sindrómico R00 - R99
Con diagnóstico único Z35.3, Z35.7, Z35.8 y Z35.9
Con diagnóstico único de "Examen de laboratorio" (Z01)
Realizada durante 050, 051,052, 054, 055, 065, 066, 067, 068,
Dx resfriado común (J00), como diagnóstico único, con tx antibióticos
Dx ARO (Z35)
Realizada antes de 062 ó 063 con el mismo diagnóstico en el mismo día
Atención brindada por médico y odontólogo, para atender patologías cuya solución es ambulatoria. En los EESS sin médico Ia atención se realizará por
otro personal de salud, de acuerdo a la normativa vigente del MINSA. (RJ 216-2018/SIS)

CONTROL
RC 01
OBTURACIÓN Y CURACIÓN CODIGO
DENTAL SIMPLE PRESTACIONAL 057 EDAD TODAS LAS EDADES
RC 04: A C RCE RAP CR DEL DESTINO DEL ASEGURADO/USUARIO

REFERIDO
EMERGENCIA
EXTERNA DIAGNOSTICO

(SEM) (CM) INTEGRAL
APGAR 1º 5º
VACAM SPR VPH
SR IPV
HVB PENTA
DIAGNOSTICOS
INGRESO EGRESO
Nº DESCRIPCION
1 CARIES DE LA DENTINA P D R K021 D R
PROCEDIMIENTOS
D2391 RESTAURACIÓN DE UNA SUPERFICIE CON RESINA 1 1 1
Valores Consideraciones RC 5: No se permite Actividades Preventivas, excepto edad gestacional

NO Datos Opcionales
K020 CARIES LIMITADA AL ESMALTE
K021 CARIES DE LA DENTINA
K022 CARIES DEL CEMENTO
K023 CARIES DENTARIA DETENIDA
K028 OTRAS CARIES DENTALES
K029 CARIES DENTAL, NO ESPECIFICADA
PROCEDIMIENTOS DISPONIBLES
D2330 Restauraciones fotocurables de una superficie con resina en piezas dentarias anteriores (primarias o permanentes)
D2391 Restauración fotocurable de una superficie con resina en piezas dentarias posterior (primarias o permanentes)
Se considera una sola superficie dentaria afectada. (RJ 216-2018/SIS)

CONTROL
RC 01
OBTURACIÓN Y CURACIÓN CODIGO
DENTAL COMPUESTA PRESTACIONAL 058 EDAD TODAS LAS EDADES

REFERIDO
EMERGENCIA
EXTERNA DIAGNOSTICO

(SEM) (CM) INTEGRAL
APGAR 1º 5º
VACAM SPR VPH
SR IPV
HVB PENTA
DIAGNOSTICOS
INGRESO EGRESO
Nº DESCRIPCION
1 CARIES DE LA DENTINA P D R K021 D R
PROCEDIMIENTOS
D2392 RESTAURACIONES FOTOCURABLES DE DOS SUPERFICIES CON RESINA EN PIEZAS DENTARIAS PO 1 1 1

NO Datos Opcionales
K020 CARIES LIMITADA AL ESMALTE
K021 CARIES DE LA DENTINA
K022 CARIES DEL CEMENTO
K023 CARIES DENTARIA DETENIDA
K028 OTRAS CARIES DENTALES
PROCEDIMIENTOS DISPONIBLES
D2331 Restauraciones fotocurables de dos superficies con resina en piezas dentarias anteriores (primarias o permanentes)
D2332 Restauración fotocurable de tres superficies con resina, en piezas dentarias anteriores (primaria o permanente)
D2392 Restauraciones fotocurables de dos superficies con resina en piezas dentarias posteriores (primarias o permanentes)
D2393 Restauración fotocurable de tres superficies con resina, en piezas dentarias posteriores (primaria o permanente)
Se considera dos o más superficies dentarias afectadas. (RJ 216-2018/SIS)

CONTROL
RC 01
EXTRACCIÓN DENTAL CODIGO
(EXODONCIA) PRESTACIONAL 059 EDAD TODAS LAS EDADES

REFERIDO
EMERGENCIA
EXTERNA DIAGNOSTICO

(SEM) (CM) INTEGRAL
APGAR 1º 5º
VACAM SPR VPH
SR IPV
HVB PENTA
DIAGNOSTICOS
INGRESO EGRESO
Nº DESCRIPCION
1 NECROSIS DE LA PULPA P D R K041 D R
MEDICAMENTOS RC 12
23438 LIDOCAINA CLORHIDRATO + EPINEFRINA INY 20 mg + 12.5 µg/mL 1 1 1
INSUMOS
29448 GUANTE PARA EXAMEN DESCARTABLE TALLA M PAR 1 1 1
30818 AGUJA DENTAL TIPO CARPULE DESCARTABLE Nº 27 G X 1" UNI 1 1 1
41708 EXTRACCIÓN DENTAL SIMPLE 1 1 1

SI X Datos Obligatorios RC 12: Obligatorio registrar medicamento y procedimiento
NO Datos Opcionales
Prestación realizado por el Cirujano Dentista que consiste en la remoción quirúrgica de la pieza dentaria. (RJ 216-2018/SIS)

CONTROL
RC 01
ATENCIÓN ODONTOLÓGICA CODIGO
ESPECIALIZADA PRESTACIONAL 070 EDAD TODAS LAS EDADES

REFERIDO
EMERGENCIA
EXTERNA DIAGNOSTICO

(SEM) (CM) INTEGRAL
APGAR 1º 5º
VACAM SPR VPH
SR IPV
HVB PENTA
DIAGNOSTICOS
INGRESO EGRESO
Nº DESCRIPCION
1 ABSCESO PERIAPICAL CON FISTULA P D R K046 D R
MEDICAMENTOS RC 12
23438 LIDOCAINA CLORHIDRATO + EPINEFRINA INY 20 mg + 12.5 µg/mL 1 1 1
INSUMOS
29448 GUANTE PARA EXAMEN DESCARTABLE TALLA M PAR 1 1 1
30818 AGUJA DENTAL TIPO CARPULE DESCARTABLE Nº 27 G X 1" UNI 1 1 1
D3110 RECUBRIMIENTO PULPAR DIRECTO 1 1 1

SI X Datos Obligatorios Se realiza por Odontologo Especialista Registrado
NO Datos Opcionales
Procedimientos disponibles*
CODIGO PROCEDIMIENTO
D3110 Recubrimiento pulpar directo
D3120 Recubrimiento pulpar Indirecto
D3221 Desbridamiento o Apertura amplia Pulpar
D3230 Pulpectomía anterior diente deciduo
D3240 Pulpectomía posterior diente deciduo
* Preliminar
Es un conjunto de actividades estomatológicas especializadas para prevenir, mantener y recuperar la salud de la cavidad bucal, realizadas por
Cirujano Dentista capacitado o Especialista. (RJ 216-2018/SIS)

ESTRATEGIA DE SALUD MENTAL
A. ACOMPAÑAMIENTO CLÍNICO PSICOSOCIAL

Conjunto de acciones de interacción personal basadas en la generación de vínculos de confianza, respeto,
reciprocidad, colaboración y de compartir saberes que propicia el desarrollo de capacidades mutuas y se
realiza entre el equipo interdisciplinario de profesionales del centro de salud mental comunitario y el equipo
de salud de establecimientos de salud del primer nivel de atención no especializado, ubicados en el mismo
ámbito territorial, con la finalidad cumplir óptimamente sus responsabilidades frente al cuidado integral de
salud mental de la población que atienden.
B. PERSONAS CON TRASTORNOS MENTALES Y PROBLEMAS PSICOSOCIALES DETECTADAS

El tamizaje de salud mental comprende una entrevista terapéutica breve, observación de indicadores de
algún problema de salud mental, aplicación de cuestionarios breves (según corresponda) y una consejería
de acuerdo a los hallazgos (refuerzo de factores protectores si el resultado es negativo o la derivación y
cita en el servicio de salud mental del establecimiento, si la persona es identificada con algún problema de
salud mental).
➢ Tamizaje para detectar trastornos mentales (depresión, consumo de alcohol y conducta suicida) en
grupos de riesgo de personas mayores de 18 años.
➢ Tamizaje para detectar violencia familiar en personas mayores de 18 años.
➢ Tamizaje para detectar deterioro cognitivo - demencia en personas de 60 años y más.
➢ Tamizaje especializado para detectar problemas del neurodesarrollo en niñas y niños de 0 a 3 años.
➢ Tamizaje detectar maltrato infantil en niñas, niños y adolescentes de 0 a 17 años.
C. ATENCIÓN EN ACOGIDA EN LOS CENTROS DE SALUD MENTAL COMUNITARIA

Es la primera entrevista con el usuario que solicita atención en un centro de salud mental comunitario y
está orientado a identificar los motivos de consulta y los principales problemas y riesgos. Esta actividad
permite canalizar las intervenciones que recibirá el usuario para su atención y es realizada por el
profesional de enfermería.
D. POBLACIÓN CON PROBLEMAS PSICOSOCIALES QUE RECIBEN ATENCIÓN OPORTUNA Y DE

CALIDAD
Realizado en establecimientos de salud desde el nivel I-2 por profesionales de salud con competencias
(psiquiatra, médico de familia o general, psicólogo, enfermera, trabajadora social, terapeuta de lenguaje,
obstetra, terapeuta ocupacional) e incluye: consulta médica general y especializada por psiquiatra,
atención de emergencia, psicoeducación, evaluación integral y formulación participativa e interdisciplinaria
de planes individualizados de cuidado, intervención individual en salud mental, intervención familiar, sesión
de movilización de redes de apoyo, psicoterapia y visita domiciliaria según corresponda al nivel de
establecimiento. Los códigos a utilizar son:
DESCRIPCIÓN DE LA ACTIVIDAD CÓDIGO DENOMINACIÓN DEL PROCEDIMIENTO

Consultas de salud mental 99207 Atención en salud mental
Psicoterapia individual, de soporte, psicodinámica o
Psicoterapia individual 90806 psicoeducativa o de afronte cognitivo conductual de 45-60 minutos
de duración, cara a cara realizado por psicólogo

TAMIZAJE DE SALUD MENTAL CODIGO
NORMAL PRESTACIONAL 022 EDAD TODAS LAS EDADES

REFERIDO
EMERGENCIA
EXTERNA DIAGNOSTICO

(SEM) (CM) INTEGRAL
APGAR 1º 5º
VACAM SPR VPH
SR IPV
HVB PENTA
DIAGNOSTICOS RC 27
INGRESO EGRESO
Nº DESCRIPCION
1 EXAMEN DE PESQUISA ESPECIAL PARA TRASTORNOS MENTALES Y DEL COMPORTAMIENTO P D R Z133 D R
PROCEDIMIENTOS
99207 ATENCIÓN EN SALUD MENTAL 1 1 1
Valores Consideraciones RC 5: No se permite Actividades Preventivas, excepto edad gestacional y Tamizaje de SM

SI X Datos Obligatorios RC 14: Obligatorio : Tamizaje de Salud Mental N/P
NO Datos Opcionales
Los DX del Grupo B sólo se registran en caso de salir en Tamizaje como PATOLOGICO
Grupo A Z133 EXAMEN DE PESQUISA ESPECIAL PARA TRASTORNOS MENTALES Y DEL COMPORTAMIENTO
Grupo B F99X Transtorno mental no específicado RC 34
F329 Episodio depresivo no específicado
F320 Episodio Depresivo leve
F321 Episodio Depresivo moderado
F419 Transtorno de ansiedad no específicado
Z721 Problemas relacionados al uso de alcohol
T748 Otros sídromes de maltrato
R456 Violencia Física
F000-F099
Z735, Z735

TAMIZAJE DE SALUD MENTAL CODIGO
PATOLOGICO PRESTACIONAL 022 EDAD TODAS LAS EDADES

REFERIDO
EMERGENCIA
EXTERNA DIAGNOSTICO

(SEM) (CM) INTEGRAL
APGAR 1º 5º
VACAM SPR VPH
SR IPV
HVB PENTA
DIAGNOSTICOS RC 27
INGRESO EGRESO
Nº DESCRIPCION
1 EXAMEN DE PESQUISA ESPECIAL PARA TRASTORNOS MENTALES Y DEL COMPORTAMIENTO P D R Z133 D R
2 TRASTORNO DE ANSIEDAD, NO ESPECIFICADO P D R F419 D R RC 34
PROCEDIMIENTOS
99207 ATENCIÓN EN SALUD MENTAL 1 1 1
Valores Consideraciones RC 5: No se permite Actividades Preventivas, excepto edad gestacional y Tamizaje de SM

SI X Datos Obligatorios RC 14: Obligatorio : Tamizaje de Salud Mental N/P
NO Datos Opcionales - En caso de ser Patologico es obligatorio registrar un 2do DX
Los DX del Grupo B sólo se registran en caso de salir en Tamizaje como PATOLOGICO
Grupo A Z133 EXAMEN DE PESQUISA ESPECIAL PARA TRASTORNOS MENTALES Y DEL COMPORTAMIENTO
Grupo B F99X Transtorno mental no específicado RC 34
F329 Episodio depresivo no específicado
F320 Episodio Depresivo leve
F321 Episodio Depresivo moderado
F419 Transtorno de ansiedad no específicado
Z721 Problemas relacionados al uso de alcohol
T748 Otros sídromes de maltrato
R456 Violencia Física
F000-F099
Z735, Z735

RC 41 : DUPLICADO
NO MÉDICOS PRESTACIONAL 906 EDAD TODAS LAS EDADES

REFERIDO
EMERGENCIA
EXTERNA DIAGNOSTICO

(SEM) (CM) INTEGRAL
APGAR 1º 5º
VACAM SPR VPH
SR IPV
HVB PENTA
DIAGNOSTICOS
INGRESO EGRESO
Nº DESCRIPCION
1 TRASTORNO DE ANSIEDAD, NO ESPECIFICADO P D R F419 D R
90806 PSICOTERAPIA INDIVIDUAL, DE SOPORTE, PSICODINÁMICA O PSICOEDUCATIVA O DE AFRONTE 1 1 1

SI X Datos Obligatorios RC 46: No se registra medicamento
NO Datos Opcionales SE PUEDE REGISTRAR CUALQUIER CIE10 RESERVADO PARA PSICOLOGO
NO SE PUEDE REGISTRAR TAMIZAJES DE SALUD MENTAL
PROCEDIMIENTOS SOLO PARA PROFESIONAL PSICOLOGO

90806 Psicoterapia individual
90846.01* Psicoterapia familiar (psicologo)
90849 Psicoterapia de grupo multifamiliar (10 familias)
96101 Pruebas psicológicas
96110 Pruebas de desarrollo limitadas
96111 Pruebas de desarrollo prolongado
96118 Pruebas neuropsicológicas (P. ej. Batería Halstead-Reitan, Escalas de Memoria de Weschler y Prueba de carta de Wisconsin)
99207 Atención en salud mental
99344 Visita familiar integral
99404* Consejería especial (VIH/Salud mental)
90861 Terapia de relajación
90863* Psicoterapia grupal psicodinámica
99402.09* Consejería en prevención de riesgos en salud mental
90846.03* Terapia de Pareja (psicologo)

1/día RC 01
CODIGO
SEGUIMIENTO DOMICILIARIO PRESTACIONAL 060 EDAD TODAS LAS EDADES

REFERIDO
EMERGENCIA
EXTERNA DIAGNOSTICO

(SEM) (CM) INTEGRAL
APGAR 1º 5º
VACAM SPR VPH
SR IPV
HVB PENTA
DIAGNOSTICOS
INGRESO EGRESO
Nº DESCRIPCION
1 VIOLENCIA FISICA P D R R456 D R
PROCEDIMIENTOS

NO Datos Opcionales




ESTRATEGIA COMPONENTE DE PREVENCIÓN Y CONTROL DE DAÑOS NO
TRANSMISIBLES
VALORACIÓN CLÍNICA Y TAMIZAJE LABORATORIAL DE ENFERMEDADES CRÓNICAS NO

TRANSMISIBLES
Conjunto de actividades para la identificación de factores de riesgo modificables de diabetes e hipertensión
arterial, incluye la valoración clínica, exámenes de laboratorio y consulta por profesional de la salud para la
entrega de resultados y manejo.
La valoración clínica incluye: valoración del índice de masa corporal (IMC), medición del perímetro abdominal,
valoración de estilos de vida y medición de presión arterial. Se emplea 25 minutos.
El tamizaje laboratorial incluye: dosaje de glucemia en plasma venoso y perfil lipídico (colesterol total, HDL, LDL
calculado y triglicéridos), según corresponda al grupo de edad.
A. PERSONAS DE 05 A 11 AÑOS CON VALORACIÓN CLÍNICA DE FACTORES DE RIESGO

Conjunto de actividades realizadas por profesional de salud para valoración del índice de masa corporal
(IMC) y estilos de vida. Se emplea 20 minutos, en niños de 5 a 11 años.
Se tiene la siguiente clasificación:
IMC PARA LA EDAD

CIE10 Punto de Corte Clasificación
E669 97 percentil Obesidad
E660 > 85 percentil Sobrepeso
>Percentil 3 <85
Normal
percentil
B. PERSONAS DE 12 Y 17 AÑOS CON VALORACIÓN CLÍNICA DE FACTORES DE RIESGO

Conjunto de actividades realizadas por profesional de salud para valoración del índice de masa corporal
(IMC) y estilos de vida. Se emplea 20 minutos en adolescentes de 12 a 17 años.
C. PERSONAS DE 18 A 59 AÑOS CON VALORACIÓN CLÍNICA DE FACTORES DE RIESGO

Conjunto de actividades para la identificación de factores de riesgo modificables de diabetes e hipertensión,
en personas de 18 a 59 años. Como valoración clínica corresponde: valoración del índice de masa corporal
(IMC), perímetro abdominal, medición de la presión arterial y estilos de vida.

En el caso tener resultados anormales de glucosa o perfil lipídico o presión arterial alta se aplicará el
producto de tratamiento y control de diabetes o hipertensión. La consulta médica dura 15 minutos.
D. PERSONAS MAYORES DE 60 AÑOS CON VALORACIÓN CLÍNICA DE FACTORES DE RIESGO Y

TAMIZAJE LABORATORIAL
Conjunto de actividades para la identificación de factores de riesgo modificables de diabetes e hipertensión,
en personas mayores de 60 años. Como valoración clínica corresponde: valoración del índice de masa
corporal (IMC), perímetro abdominal, medición de la presión arterial y estilos de vida; asimismo se solicita
tamizaje laboratorial de glucosa y perfil lipídico; en estas personas la valoración clínica y tamizaje termina
con la consulta médica para la entrega de resultados, siempre y cuando tengan hipertensión y diabetes, ya
que deben ser derivados para manejo con los demás productos y guías (hipertensión y diabetes).
En caso de que no tuvieran hipertensión ni diabetes, pero si presentara algunos otros factores de riesgo
se realiza la Consejería en estilos de vida (de acuerdo al riesgo poblacional) según modelo de cambio
conductual. La consulta médica dura 20 minutos.

ADULTO MAYOR PRESTACIONAL 903 EDAD 60 a más años
REFERIDO
EMERGENCIA
EXTERNA DIAGNOSTICO

CPN (Nº)
(SEM)
CRED Nº
(CM)
79.5 INTEGRAL
APO RUBEO ANTITETAN

APGAR 1º 5º
VACAM SPR VPH
X SAL. MENT NORM
SR IPV
VACU
24.5 HVB PENTA
DIAGNOSTICOS RC 27
INGRESO EGRESO
Nº DESCRIPCION
1 EXAMEN MEDICO GENERAL P D R Z000 D R
PROCEDIMIENTOS

SI X Datos Obligatorios RC 14: Obligatorio : Peso, Talla, P/A, IMC, PAB, Consejería Integral S/N
NO Datos Opcionales RC 31 : Es Obligatorio el registro del resultado ajustado de la Hemoglobina (de corresponder)
RC 46: No se registra medicamento
Los DX del Grupo A son excluyentes del Grupo B Los DX del Grupo B son excluyentes entre sí
Grupos de Diag. Código CIE Descripción del Diagnóstico RC 27
Grupo A Z000 EXAMEN MÉDICO GENERAL (NORMAL)
Grupo B E440 Desnutrición Proteico calórica Moderada (Delgadez)
CODIGO PROCEDIMIENTO RC 46 CODIGO PROCEDIMIENTO RC 46
84152 Antígeno Prostático Específico (PSA) 84540 Nitrógeno Uréico, en orina (Urea en orina)
87115 Baciloscopía BK 80061 Perfil lipídico (CT, HDL, LDL, VLDL, TR y lípidos totales)
83718 Colesterol – HDL 84478 Triglicéridos
83721 Colesterol – LDL 87087 Urocultivo y antibiograma
83719 Colesterol - VLDL 92015 Determinación de estado de refracción
82465 Colesterol Total 99401 Consej. integral - Consejería Nutricional
82540 Creatina 99402 Consej. en medicina preventiva (planificación familiar)
82565 Creatinina en sangre (Creatinina) 99401.02 Consej. en Lactancia Materna
93000 Electrocardiograma 99403 Consej. en medicina preventiva (consejería nutricional)
81005 Examen completo de orina 99402.09 Consej. en prevención de riesgos en salud mental
85013 Hematocrito 99401.03 Consej. en Signos de alarma del embarazo, parto y puerperio
85018 Hemoglobina 99401.07 Consej. en TBC
85027 Hemograma completo 99402.05 Consej./Orientación en prevención de ITS, VIH, Hepatitis B
85031 Hemograma completo, 3ra. Generación 85007 Hemograma
86703 HIV-1 y HIV-2 -Test de ELISA para HIV 88141.01 Inspeccion visual con ácido acético - IVAA
En caso de que las IPRESS de categoría I-1 no cúenten con profesional de salud, lo podrá realizar el personal de salud capacitado. (RJ 216-2018/SIS)

JOVEN Y DEL ADULTO PRESTACIONAL 904 EDAD HASTA 18 - 59 años
REFERIDO
EMERGENCIA
EXTERNA DIAGNOSTICO

CPN (Nº)
(SEM)
CRED Nº
(CM)
79.5 INTEGRAL
APO RUBEO ANTITETAN

APGAR 1º 5º
VACAM SPR VPH
X SAL. MENT NORM
SR IPV
VACU
24.5 HVB PENTA
DIAGNOSTICOS RC 27
INGRESO EGRESO
Nº DESCRIPCION
1 EXAMEN MEDICO GENERAL P D R Z000 D R
PROCEDIMIENTOS

SI X Datos Obligatorios RC 14: Obligatorio : Peso, Talla, P/A, IMC, PAB, Consejería Integral S/N
NO Datos Opcionales RC 31 : Es Obligatorio el registro del resultado ajustado de la Hemoglobina (de corresponder)
RC 46: No se registra medicamento
Los DX del Grupo A son excluyentes del Grupo B Los DX del Grupo B son excluyentes entre sí
Grupos de Diag. Código CIE Descripción del Diagnóstico RC 27
Grupo A Z000 EXAMEN MÉDICO GENERAL (NORMAL)
Grupo B E440 Desnutrición Proteico calórica Moderada (Delgadez)
CODIGO PROCEDIMIENTO RC 46 CODIGO PROCEDIMIENTO RC 46
84152 Antígeno Prostático Específico (PSA) 86592 Sífilis cualitativa (VDRL, RPR) Sífilis cualitativa
87115 Baciloscopía BK 81025 Test de embarazo en orina ó Pregnosticon
83718 Colesterol – HDL 84478 Triglicéridos
83721 Colesterol – LDL 87087 Urocultivo y antibiograma
83719 Colesterol - VLDL 88141 Citopatología cervical o vaginal (Papanicolaou)
82465 Colesterol Total 76805 Ultrasonido, posterior al 1er trimestre (Ecografía obstétrica)
82540 Creatina 76830 Ecografía transvaginal (no obstétrica)
82565 Creatinina en sangre (Creatinina) 77057 Mamografía de tamizaje (Mamografía Bilateral de tamizaje)
93000 Electrocardiograma 99401 Consej. integral - Consejería Nutricional
81005 Examen completo de orina 99402 Consej. en medicina preventiva (planificación familiar)
82947 Glucosa cuantitativa en sangre 99401.15 Consej. en Cáncer Mama
84702 Gonadotropina coriónica (HCG); cuantitativa 99401.02 Consej. en Lactancia Materna
85013 Hematocrito 99403 Consej. en medicina preventiva (consejería nutricional)
85018 Hemoglobina 99402.09 Consej. en prevención de riesgos en salud mental
85027 Hemograma completo 99401.03 Consej. en Signos de alarma del embarazo, parto y puerperio
85031 Hemograma completo, 3ra. Generación 99401.07 Consej. en TBC
86703 HIV-1 y HIV-2 -Test de ELISA para HIV 99402.05 Consej./Orientación en prevención de ITS, VIH, Hepatitis B
84540 Nitrógeno Uréico, en orina (Urea en orina) 85007 Hemograma
80061 Perfil lipídico (CT, HDL, LDL, VLDL, TR y lípidos totales) 88141.01 Inspeccion visual con ácido acético - IVAA
84155 Proteínas totales (Proteínas totales o fraccionadas) * Código no permitido por el SIGEPS, pendiente de actualización CPMS
En caso de que las IPRESS de categoría I-1 no cúenten con profesional de salud, lo podrá realizar el personal de salud capacitado. (RJ 216-2018/SIS)

CONTROL
RC 01
CODIGO
APOYO AL DIAGNOSTICO PRESTACIONAL 071 EDAD TODAS LAS EDADES

REFERIDO
EMERGENCIA
EXTERNA DIAGNOSTICO

(SEM) (CM) INTEGRAL
APGAR 1º 5º
VACAM SPR VPH
SR IPV
HVB PENTA
DIAGNOSTICOS
INGRESO EGRESO
Nº DESCRIPCION
PROCEDIMIENTOS
85018 HEMOGLOBINA 1 1 1 12.5
RC 5: No se permite Actividades Preventivas, excepto edad gestacional

RC 12: Obligatorio registrar procedimiento
Procedimientos que se brindan en los Servicios Médicos de Apoyo (UPSS Patología CIínica, Anatomía Patológica, Diagnóstico por lmágenes y otros
que se implementen según normativa) para coadyuvar en el diagnóstico médico - quirúrgico (prestación recuperativa) o que forman parte de los
procesos de atención integral de salud determinados por norma (prestación preventiva). (RJ 216-2018/SIS)

050, 054, 062, 063 RC 01
CODIGO
CONSULTA EXTERNA PRESTACIONAL 056 EDAD TODAS LAS EDADES

REFERIDO
EMERGENCIA
EXTERNA DIAGNOSTICO

(SEM) (CM) INTEGRAL
APGAR 1º 5º
VACAM SPR VPH
SR IPV
HVB PENTA
DIAGNOSTICOS
INGRESO EGRESO
Nº DESCRIPCION
1 ESQUIZOFRENIA PARANOIDE P D R F200 D R
MEDICAMENTOS
01243 BIPERIDENO CLORHIDRATO TAB 2 mg 60 60 1
02004 CLONAZEPAM TAB 2 mg 30 30 1
05694 RISPERIDONA TAB 2 mg 90 90 1
41079 FLUFENAZINA DECANOATO INY 25 mg/mL 1 1 1
INSUMOS
11368 JERINGA DESCARTABLE 10 mL CON AGUJA 21G X 1 1/2" UNI 1 1 1
PROCEDIMIENTOS
Valores Consideraciones RC 12: Obligatorio registrar medicamento o procedimiento*

SI X Datos Obligatorios * La aplicación de esta regla en el código 056 se exceptúa en los siguientes diagnósticos:
NO Datos Opcionales - CIE-10: B15.9; J00; A09; Z35.0-Z35.9 (Para nivel I, II y III)
REGLA DE VALIDACIÓN Nº 14: SME

OBJETIVO: Identificación del médico supervisior de la pertinencia de la prestación; reduce riesgo financiero
CODIGO PRESTACIONAL 056
Ausencia de registro de peso o talla en menores de 5 años
Con diagnóstico único sindrómico R00 - R99
Con diagnóstico único Z35.3, Z35.7, Z35.8 y Z35.9
Con diagnóstico único de "Examen de laboratorio" (Z01)
Realizada durante 050, 051,052, 054, 055, 065, 066, 067, 068,
Dx resfriado común (J00), como diagnóstico único, con tx antibióticos
Dx ARO (Z35)
Realizada antes de 062 ó 063 con el mismo diagnóstico en el mismo día
Atención brindada por médico y odontólogo, para atender patologías cuya solución es ambulatoria. En los EESS sin médico Ia atención se realizará por
otro personal de salud, de acuerdo a la normativa vigente del MINSA. (RJ 216-2018/SIS)

062, 063 RC 01
CODIGO
Atención por emergencia PRESTACIONAL 062 EDAD TODAS LAS EDADES

REFERIDO
EMERGENCIA
EXTERNA DIAGNOSTICO
PESO (kg) 85 TALLA (cm) 155 P.A. (mmHg) 130/70 BCG INFLUE ANTIAMA

(SEM) (CM) INTEGRAL
GEST
39 PREMATURO TEPSI
EDAD
APGAR 1º 5º
VACAM SPR VPH
SR IPV
HVB PENTA
DIAGNOSTICOS
INGRESO EGRESO
Nº DESCRIPCION
1 EMBARAZO DOBLE P D R O300 D R
2 TRABAJO DE PARTO OBSTRUIDO DEBIDO A ANOMALIA PELVIANA NO ESPECIFICADA P D R O659 D R
3 INFECCION NO ESPECIFICADA DE LAS VIAS URINARIAS EN EL EMBARAZO P D R O234 D R
MEDICAMENTOS
05873 SODIO CLORURO INY 900 mg/100 mL (0.9 % 1 1 1
INSUMOS
PROCEDIMIENTOS

NO Datos Opcionales
La entrega de medicamentos e insumos es RESPONSABILIDAD DE FARMACIA
Atención brindada al paciente que ingresa en situación de emergencia y urgencia, según la normatividad vigente. NTP N°042-MINSA/DGSP-V01
Esta prestación culmina cuando el paciente es: dado de alta, es internado/hospitalizado, referido o fallece.
En menores de 12 años se incluye diagnósticos de patología de inicio agudo donde no está en riesgo la vida y requiere atención inmediata, cursa
generalmente con fiebre o dolor agudo (RJ 216-2018/SIS)

062, 063, 065 RC 01
Atención por emergencia con CODIGO
observación PRESTACIONAL 063 EDAD TODAS LAS EDADES

REFERIDO
EMERGENCIA
EXTERNA DIAGNOSTICO

(SEM) (CM) INTEGRAL
APGAR 1º 5º
VACAM SPR VPH
SR IPV
HVB PENTA
DIAGNOSTICOS
INGRESO EGRESO
Nº DESCRIPCION
1 OTROS DOLORES ABDOMINALES Y LOS NO ESPECIFICADOS P D R R104 D R
2 DIARREA Y GASTROENTERITIS DE PRESUNTO ORIGEN INFECCIOSO P D R A09X D R
3 OTRAS GASTRITIS AGUDAS P D R K291 D R
MEDICAMENTOS
01846 CIPROFLOXACINO (COMO CLORHIDRATO) TAB 500 mg 14 14 2
18091 ALUMINIO HIDROXIDO + MAGNESIO HIDROXIDO SUS 400 + 400 mg/5 mL 1 1 3
03213 ESCOPOLAMINA N-BUTILBROMURO INY 20 mg/mL 1 1 1
05658 RANITIDINA (COMO CLORHIDRATO) INY 25 mg/mL 1 1 3
20036 SALES DE REHIDRATACION ORAL PLV 4 4 2
05598 SOLUCION POLIELECTROLITICA SOL 1 1 1
INSUMOS
22256 CATETER ENDOVENOSO PERIFERICO Nº 20 G X 1 1/4" UNI 1 1 1
11368 JERINGA DESCARTABLE 10 mL CON AGUJA 21G X 1 1/2" UNI 1 1 1
16737 LLAVE DE TRIPLE VIA DESCARTABLE UNI 1 1 1
10155 AGUJA HIPODERMICA DESCARTABLE N° 23 G X 1" UNI 1 1 1
PROCEDIMIENTOS
85048 HGMR - RECUENTO AUTOMATIZADO DE LEUCOCITOS 1 1 1
90784 INYECCIÓN INTRAVENOSA 2 2 3

NO Datos Opcionales
La entrega de medicamentos e insumos es RESPONSABILIDAD DE FARMACIA
Atención recuperativa de asegurados en condición de emergencia médica y/o quirúrgica acorde a norma, que comprende la permanencia en la
Sala de Observación, según normatividad vigente. (RJ 216-2018/SIS)

DOCUMENTOS REFERENCIALES
• NOTA INFORMATIVA N° 024-2022-SIS/GREP-SGO-FTS

Asunto: Actualización de la Regla de consistencia 46 en el marco de los Convenios suscritos
con los GORES y SIS - Fecha: 08 de Abril del 2022.
• RESOLUCIÓN JEFATURAL N° 015-2021/SIS - DIRECTIVA ADMINISTRATIVA N° 001-2021-

SIS/GREP - V.01
Directiva Administrativa N° 001-2021-SIS/GREP-V.01 “Directiva Administrativa para la
Gestión del Formato Único de Atención (FUA) en las Instituciones Prestadoras de Servicios
de Salud (IPRESS) Públicas, Privadas o Mixtas en el marco de los Convenios o Contratos
aprobados por el Seguro Integral de Salud (SIS)”.
• ACTUALIZACIÓN DE REGLAS DE CONSISTENCIA Y VALIDACIÓN PARA EL 2019 – 18/07/2019
• RESOLUCIÓN JEFATURAL N° 026-2018/SIS

Lista Complementaria al Tarifario de Procedimientos de Servicios intermedios del Seguro
Integral de Salud, aprobado con Resolución Jefatural N° 015-2018/SIS, conforme al Anexo
N° 1 que forma parte integrante de la presente Resolución Jefatural.
• RESOLUCIÓN JEFATURAL N° 216-2018/SIS

Incorporación de los Códigos de Servicio Nos. 118, 119, 116 y 908; la modificación de los
Códigos de Servicio Nos. 001, 002, 112…, en el “Tarifario del Seguro Integral de Salud para
los Regímenes de Financiamiento Subsidiado y Semicontributivo".
• GUÍA DE OPERATIVIZACIÓN CÁPITA 2016 - SEGURO INTEGRAL DE SALUD - GREP
• GUÍA DE OPERATIVIZACIÓN CÁPITA 2015 - SEGURO INTEGRAL DE SALUD – GREP
• MANUAL DE REGISTRO Y CODIFICACIÓN DE LA ATENCIÓN EN LA CONSULTA EXTERNA

ETAPA DE VIDA NIÑO
• MANUAL DE REGISTRO Y CODIFICACIÓN DE ACTIVIDADES EN LA ATENCIÓN EN LA

CONSULTA EXTERNA ESTRATEGIA SANITARIA NACIONAL DE ALIMENTACIÓN Y NUTRICIÓN
SALUDABLE
• MANUAL DE REGISTRO Y CODIFICACIÓN DE LA ATENCIÓN EN LA CONSULTA EXTERNA DE

SALUD SEXUAL Y REPRODUCTIVA: ATENCIÓN MATERNO PERINATAL
• MANUAL DE REGISTRO Y CODIFICACIÓN DE LA ATENCIÓN EN LA CONSULTA EXTERNA DE

SALUD SEXUAL Y REPRODUCTIVA: ATENCIÓN PLANIFICACIÓN FAMILIAR
• MANUAL DE REGISTRO Y CODIFICACIÓN DE ACTIVIDADES EN LA ATENCIÓN SALUD DE

SALUD MENTAL
• MANUAL DE REGISTRO Y CODIFICACIÓN DE LA ATENCIÓN EN SALUD BUCAL
• MANUAL DEL REGISTRO Y CODIFICACIÓN DE LA ATENCIÓN EN LA CONSULTA EXTERNA

ETAPA DE VIDA ADOLESCENTE
• MANUAL DE REGISTRO Y CODIFICACIÓN EN LA CONSULTA AMBULATORIA COMPONENTE

DE PREVENCIÓN Y CONTROL DE DAÑOS NO TRANSMISIBLES

CODIGO
Traslado de Emergencia PRESTACIONAL 117 TODAS LAS EDADES
A DEL
BL I C PE
PU R
E
M in is te r io
U
R
PERÚ
d e S a lu d
Seguro Integral de Salud
FORMATO ÚNICO DE ATENCIÓN - FUA

NÚMERO DE FORMATO
00271260 22 00001234
DE LA INSTITUCIÓN PRESTADORA DE SERVICIOS DE SALUD
CÓDIGO RENAES DE LA IPRESS NOMBRE DE LA IPRESS QUE REALIZA LA ATENCIÓN
00271260 CENTRO DE SALUD CLAROSED

LUGAR DE
PERSONAL QUE ATIENDE ATENCIÓN REFERENCIA REALIZADA POR
ATENCIÓN
X X
N° HOJA DE
DE LA IPRESS CÓDIGO DE LA OFERTA FLEXIBLE INTRAMURAL AMBULATORIA CÓD. RENAES NOMBRE DE LA IPRESS U OFERTA FLEXIBLE
REFERENCIA
ITINERANTE EXTRAMURAL REFERENCIA
OFERTA FLEXIBLE EMERGENCIA X

DEL ASEGURADO / USUARIO
IDENTIFICACIÓN CÓDIGO DEL ASEGURADO SIS ASEGURADO DE OTRA IAFAS
N° DOCUMENTO DE
TDI DIRESA / OTROS NÚMERO INSTITUCIÓN
IDENTIDAD
2 77510451 040 2 77510451 COD. SEGURO
APELLIDO PATERNO APELLIDO MATERNO
PEREZ VALDEZ
PRIMER NOMBRE OTROS NOMBRES
JUANA
SEXO FECHA DIA MES AÑO N° DE HISTORIA CLÍNICA ETNIA

MASCULINO FECHA PROBABLE DE PARTO
1 5 0 7 2 0 2 2 77510451 58
FEMENINO X / FECHA DE PARTO
SALUD DNI / CNV / AFILIACIÓN

MATERNA FECHA DE NACIMIENTO 0 7 0 1 1 9 9 8 DEL RN 1
DNI / CNV / AFILIACIÓN
GESTANTE X DEL RN 2
FECHA DE FALLECIMIENTO DNI / CNV / AFILIACIÓN
PUERPERA
DEL RN 3
DE LA ATENCIÓN
FECHA DE ATENCIÓN CÓD. CÓD. PRESTACION(ES) FECHA DIA MES AÑO
HORA
HOSPITALIZACIÓN
UPS
DIA MES AÑO PRESTA. ADICIONAL (ES)
DE INGRESO
3 0 0 6 2 0 2 2 19:30 117
DE ALTA
CÓD. AUTORIZACIÓN N° FUA A VINCULAR DE CORTE

REPORTE VINCULADO ADMINISTRATIVO
CONCEPTO PRESTACIONAL
COB EXTRAORDINARIA SEPELIO
ATENCIÓN
DIRECTA
Nº Autorización TRASLADO X NATIMUERTO OBITO OTRO
Monto S/.
DEL DESTINO DEL ASEGURADO/USUARIO

REFERIDO
EMERGENCIA X EXTERNA DIAGNOSTICO
SE REFIERE / CONTRARREFIERE A:
CÓDIGO RENAES DE LA IPRESS NOMBRE DE LA IPRESS A LA QUE SE REFIERE / CONTRARREFIERE N° HOJA DE REFER / CONTRARR.
1231 HOSPITAL REGIONAL HONORIO DELGADO ESPINOZA 151


(SEM) (CM) INTEGRAL
APGAR 1º 5º
VACAM SPR VPH
SR IPV
HVB PENTA
DIAGNOSTICOS
INGRESO EGRESO
Nº DESCRIPCION
1 EMBARAZO DOBLE P D R O300 D R
2 TRABAJO DE PARTO OBSTRUIDO DEBIDO A ANOMALIA PELVIANA NO ESPECIFICADA P D R O659 D R
3 INFECCION NO ESPECIFICADA DE LAS VIAS URINARIAS EN EL EMBARAZO P D R O234 D R
29562824 MARYCRUZ SMITH GALLARDO 54215

RESPONSABLE DE LA ATENCIÓN 1 ESPECIALIDAD MEDICO GINECO OBSTETRA N° RNE 15452 EGRESADO
FIRMA
ASEGURADO
X
APODERADO
APODERADO:
MARYCRUZ SMITH GALLARDO
NOMBRES Y APELLIDOS
CMP 54215 RNE 15452 -----------------------------------------------------
Huella Digital del Asegurado o
DNI o CE DEL APODERADO:
----------------------------------------------------- del Apoderado
FIRMA Y SELLO DEL RESPONSABLE DE LA ATENCIÓN
FIRMA
ASEGURADO
APODERADO
X
APODERADO:
CMP 54215 RNE 15452 NOMBRES Y APELLIDOS
JUAN PEREZ GAONA
-----------------------------------------------------
DNI o CE DEL APODERADO: 45128751 Huella Digital del Asegurado o

----------------------------------------------------- del Apoderado

Sepelio para Óbito fetal CODIGO

(Muerte Intraútero) PRESTACIONAL 112 9 A 60 AÑOS
Intrautero (desde las 28 semanas de
edad gestacional)
A DEL
BL I C PE
PU R
E
M in is te r io
U
R
PERÚ
d e S a lu d

NÚMERO DE FORMATO
00271260 22 00001234

LUGAR DE
ATENCIÓN
X X
N° HOJA DE
REFERENCIA

N° DOCUMENTO DE
IDENTIDAD
2 77510451 040 2 77510451 COD. SEGURO
PEREZ VALDEZ
JUANA

MASCULINO FECHA PROBABLE DE PARTO
77510451 58
FEMENINO X / FECHA DE PARTO

GESTANTE
DEL RN 2
PUERPERA
FECHA DE FALLECIMIENTO 3 0 0 6 2 0 0 0 DNI / CNV / AFILIACIÓN
DEL RN 3
DE LA ATENCIÓN
HORA
HOSPITALIZACIÓN
UPS
DE INGRESO
3 0 0 6 2 0 2 2 19:30 112
DE ALTA

ATENCIÓN
Nº Autorización TRASLADO
DIRECTA
Monto S/.
NATIMUERTO OBITO X OTRO

REFERIDO
EMERGENCIA
EXTERNA DIAGNOSTICO


(SEM) (CM) INTEGRAL
APGAR 1º 5º
VACAM SPR VPH
SR IPV
HVB PENTA
DIAGNOSTICOS
INGRESO EGRESO
Nº DESCRIPCION
1 MUERTE FETAL DE CAUSA NO ESPECIFICADA P D R P95X D R
2 P D R D R
29560215 ALBERT GALLARDO VILCHEZ 5415

RESPONSABLE DE LA ATENCIÓN 1 ESPECIALIDAD MEDICO CIRUJANO GENERAL N° RNE EGRESADO X
FIRMA
ASEGURADO
APODERADO
X
APODERADO:
JUAN PEREZ GAONA
-----------------------------------------------------

----------------------------------------------------- del Apoderado

CODIGO
Sepelio para Recién Nacidos PRESTACIONAL 116 0- 28 DIAS RN (Nacimiento hasta de 28 días)
A DEL
BL I C PE
PU R
E
M in is te r io
U
R
PERÚ
d e S a lu d

NÚMERO DE FORMATO
00271260 22 00001234

LUGAR DE
ATENCIÓN
X X
N° HOJA DE
REFERENCIA

N° DOCUMENTO DE
IDENTIDAD
040 E 30521452 COD. SEGURO
PEREZ VALDEZ
JUAN

MASCULINO X FECHA PROBABLE DE PARTO
93514152 58
FEMENINO / FECHA DE PARTO

GESTANTE
DEL RN 2
PUERPERA
DEL RN 3
DE LA ATENCIÓN
HORA
HOSPITALIZACIÓN
UPS
DE INGRESO
2 6 0 6 2 0 2 2 19:30 116
DE ALTA

ATENCIÓN
DIRECTA
Monto S/.
NATIMUERTO X OBITO OTRO

REFERIDO
ALTA CITADO HOSPITALIZACION
EMERGENCIA
CONSULTA APOYO AL CONTRAREFERIDO FALLECIDO X
EXTERNA DIAGNOSTICO


(SEM) (CM) INTEGRAL
APGAR 1º 5º
VACAM SPR VPH
SR IPV
HVB PENTA
DIAGNOSTICOS
INGRESO EGRESO
Nº DESCRIPCION
1 HEMORRAGIA UMBILICAL DEL RECIEN NACIDO, SIN OTRA ESPECIFICACION P D R P519 D R
2 P D R D R

FIRMA
ASEGURADO
APODERADO
X
APODERADO:
JUAN PEREZ GAONA
-----------------------------------------------------

----------------------------------------------------- del Apoderado

CODIGO
Sepelio para Niñas/os PRESTACIONAL 113 29 dias a 11 años
A DEL
BL I C PE
PU R
E
M in is te r io
U
R
PERÚ
d e S a lu d

NÚMERO DE FORMATO
00271260 22 00001234

LUGAR DE
ATENCIÓN
X X
N° HOJA DE
REFERENCIA

N° DOCUMENTO DE
IDENTIDAD
2 87154215 040 2 87154215 COD. SEGURO
PEREZ VALDEZ
JOSE

87154215 58

GESTANTE
DEL RN 2
PUERPERA
DEL RN 3
DE LA ATENCIÓN
HORA
HOSPITALIZACIÓN
UPS
DE INGRESO
2 6 0 6 2 0 2 2 19:30 113
DE ALTA

ATENCIÓN
DIRECTA
Monto S/.
NATIMUERTO OBITO OTRO X
REFERIDO
EMERGENCIA
EXTERNA DIAGNOSTICO


(SEM) (CM) INTEGRAL
APGAR 1º 5º
VACAM SPR VPH
SR IPV
HVB PENTA
DIAGNOSTICOS
INGRESO EGRESO
Nº DESCRIPCION
1 P D R D R
2 P D R D R

FIRMA
ASEGURADO
APODERADO
X
APODERADO:
JUAN PEREZ GAONA
-----------------------------------------------------

----------------------------------------------------- del Apoderado

Sepelio para Adolescentes y CODIGO

Adultos PRESTACIONAL 114 12 años a mas
A DEL
BL I C PE
PU R
E
M in is te r io
U
R
PERÚ
d e S a lu d

NÚMERO DE FORMATO
00271260 22 00001234

LUGAR DE
ATENCIÓN
X X
N° HOJA DE
REFERENCIA

N° DOCUMENTO DE
IDENTIDAD
2 77154215 040 2 77154215 COD. SEGURO
PEREZ VALDEZ
ADRIAN

77154215 58

GESTANTE
DEL RN 2
PUERPERA
DEL RN 3
DE LA ATENCIÓN
HORA
HOSPITALIZACIÓN
UPS
DE INGRESO
2 6 0 6 2 0 2 2 19:30 114
DE ALTA

ATENCIÓN
DIRECTA
Monto S/.
NATIMUERTO OBITO OTRO X
REFERIDO
EMERGENCIA
EXTERNA DIAGNOSTICO


(SEM) (CM) INTEGRAL
APGAR 1º 5º
VACAM SPR VPH
SR IPV
HVB PENTA
DIAGNOSTICOS
INGRESO EGRESO
Nº DESCRIPCION
1 INSUFICIENCIA CARDIACA, NO ESPECIFICADA P D R I509 D R
2 P D R D R

FIRMA
ASEGURADO
APODERADO
X
APODERADO:
JUAN PEREZ GAONA
-----------------------------------------------------

----------------------------------------------------- del Apoderado

Guia Llenado Fua 2022 V1.2

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CORRECTO REGISTRO

DEL FORMATO ÚNICO

INSTRUCTIVO PARA EL LLENADO ACORDE A LAS REGLAS DE

AREQUIPA, JUNIO 2022

La Unidad de Seguros de la Red de Salud Arequipa Caylloma, es la

En tal sentido, es de su competencia elaborar instructivos, manuales

El presente instructivo tiene por finalidad guiar a los responsables de

Esperamos que el presente instructivo: CORRECTO REGISTRO

“La protección de la salud es de interés público. Por tanto, es responsabilidad

Unidad de Seguros de la RSAC

Equipo Soporte Informático.

El presente instructivo fue elaborado por:

Claudia Helen Armando Alcides

Oscar Arnao Arpita

Con la asesoría de:

Sra. Nancy Frida Huallpa Huillca

Siendo el Responsable de la Unidad de Seguros:

Dr. Luis Enrique Flores Quibarra.

FINALIDAD, OBJETIVOS, DEFINICIONES OPERATIVAS ........................................................................................................... 5

ESTRATEGIA DE ETAPA DE VIDA NIÑO ............................................................................................................................. 10

DOCUMENTOS REFERENCIALES .............................................................................................................................................. 73

• FORMATO ÚNICO DE ATENCIÓN (FUA)

Unidad de Seguros - Red Salud Arequipa Caylloma 5

ASPECTOS DEL LLENADO DE FORMATO ÚNICO DE ATENCIÓN PRE-IMPRESO:

FIRMAS, SELLOS Y HUELLA DIGITAL

A. FIRMA Y SELLO DEL RESPONSABLE DE LA ATENCIÓN:

B. FIRMA Y HUELLA DIGITAL DEL ASEGURADO O APODERADO:

Unidad de Seguros - Red Salud Arequipa Caylloma 6

LOS RESPONSABLES DE LA UNIDAD DE SEGUROS TIENEN ENTRE SUS ACTIVIDADES LAS

✓ De Auditoría: Responsable de validar las prestaciones brindadas a los pacientes asegurados

LOS RESPONSABLES DE LA UNIDAD DE SEGUROS DEBEN VELAR POR EL CUMPLIMIENTO DE:

Unidad de Seguros - Red Salud Arequipa Caylloma 7

LAS SIGUIENTES ACTIVIDADES DEBEN SER REALIZADAS PARA SU CUMPLIMIENTO ESTRICTO EN

✓ Desarrollar actividades de procesamiento de información en el Sistema de Información de Gestión

Unidad de Seguros - Red Salud Arequipa Caylloma 8

ACTIVIDADES PREVENTIVAS Y OTROS VACUNAS Nº DOSIS

PESO (kg) TALLA (cm) P.A. (mmHg) BCG INFLUE ANTIAMA

DE LA GESTANTE / RN / NIÑO / ADOLESC

N° DE DNI NOMBRE DEL RESPONSABLE DE LA ATENCIÓN N° DE COLEGIATURA

29562824 MARYCRUZ SMITH GALLARDO 54215

Unidad de Seguros - Red Salud Arequipa Caylloma 9

REGISTRO DEL PLAN DE ATENCIÓN INTEGRAL

REGISTRO DURANTE LA ATENCIÓN INMEDIATA DEL RECIÉN NACIDO

CONSIDERACIONES GENERALES DE LOS CONTROLES DE CRECIMIENTO Y DESARROLLO (CRED)

A. REGISTRO PARA EL CRED EN EL RECIÉN NACIDO

Edad Concentración Periodicidad

B. REGISTRO EN NIÑA Y NIÑO MENOR DE UN AÑO

Edad Concentración Periodicidad

C. REGISTRO EN NIÑAS Y NIÑOS DE UN AÑO A CUATRO AÑOS

Unidad de Seguros - Red Salud Arequipa Caylloma 10

D. REGISTRO EN LA NIÑA Y NIÑO DE CINCO A ONCE AÑOS

Edad Concentración Periodicidad

E. EVALUACIÓN VISUAL EN NIÑOS MENORES DE 3 AÑOS EN ESTABLECIMIENTOS DE SALUD

F. SESIONES DE ATENCIÓN TEMPRANA DEL DESARROLLO

G. REGISTRO DE LA VISITA DOMICILIARIA

H. REGISTRO EN LA NIÑA Y NIÑO CON PESO MENOR DE 2500 G

I. REGISTRO DE SUPLEMENTO DE MICRONUTRIENTES

J. REGISTRO DE PROFILAXIS ANTIPARASITARIA

Unidad de Seguros - Red Salud Arequipa Caylloma 11

RC 14 ACTIVIDADES PREVENTIVAS Y OTROS RC 05 VACUNAS Nº DOSIS

DE LA GESTANTE / RN / NIÑO / ADOLESC

EDAD R.N. TAP EEDP COMP

Valores Consideraciones RC 12: Obligatorio registrar medicamento y procedimiento