Escuela Profesional de Enfermería

“PROCESO DE ATENCIÓN DE ENFERMERÍA

APLICADO A UN PACIENTE CON A.C.V.

HEMORRAGICO Y POST-OPERADO DE

HIDROCEFALIA.

1
 ÍNDICE

CARÁTULA. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .1

ÍNDICE. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 2

INTRODUCCIÓN. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .4

CAPITULO I

FASE DE VALORACIÓN

1.1- Elección del caso. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . ... . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .5

1.1.1- Datos de Filiación. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .. . . . . . . . . . . . . . . . . .6

1.1.2- Datos de hospitalización. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .6
1.1.3- Motivo de Ingreso. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 6
1.1.4- Antecedentes Patológicos. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .6
1.1.5- Diagnostico medico. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .6
1.1.6- Tratamiento médico. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 7

1.2- Recolección de Datos. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . ... . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 7

1.2.1- Datos Subjetivos. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .7

1.2.2- Datos Objetivos: Examen físico por sistemas. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .7
1.2.3- Documentación o Medición. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .9
A) Exámenes de laboratorio. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .9

1.3- Organización de Datos. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .9

1.3.1- Según los dominios. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .11

1.4- Teorías de enfermería que sustentan el estudio de caso. . . . . . . . . . . . . . . .. . . . . . . . . . .16

1.4.1- Biografía. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 16
1.4.2- Meta paradigmas. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 17
1.4.3- Teoría las 14 necesidades. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 18

1.5- Confrontación con la Literatura. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 21

2
 CAPITULO II

FASE DE DIAGNÓSTICO

2.1- Redacción de los diagnósticos de enfermería. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 27

CAPITULO III

FASE DE PLANEACIÓN

3.1- Priorización de los diagnósticos de enfermería. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .29

3.2- Esquema de Plan de Atención Didáctico. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 30

CAPITULO IV

FASE DE EVALUACIÓN

4.1- Evaluación de logro de Objetivos. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 36

4.2- Revaloración del plan de atención. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .38

CONCLUSIONES. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 40

CAPITULO V: BIBLIOGRAFÍA. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 41

CAPITULO VI: ANEXOS. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .42

3
 INTRODUCCIÓN

La presente investigación trata de responder a través del análisis de un caso clínico, cómo la
implantación de una medida tan simple como la asignación enfermera-paciente es útil para la
provisión de un plan de cuidados en un paciente. Y cómo el consenso entre el profesional, el
paciente y el cuidador de referencia, con el establecimiento de metas alcanzables, no sólo logra
una respuesta positiva de éstos últimos, sino la deconstrucción de ese etiquetado previo por
parte de los profesionales que le atendían. Destacar también en estos casos la importancia de
las sesiones de enfermería, en la que se validó el plan de cuidados aplicable al paciente con la
participación del resto de profesionales de la Unidad.

La valoración del paciente y el cuidador de referencia se hicieron en base a la gran Teórica

Virginia Henderson, a través de su teoría de las 14 necesidades El modelo se ubica en los
Modelos de las necesidades humanas que parten de la teoría de las necesidades humanas para
la vida y la salud como núcleo para la acción de enfermería. Pertenece a la Tendencia de
suplencia o ayuda, Henderson concibe el papel de la enfermera como la realización de las
acciones que el paciente no puede realizar en un determinado momento de su recuperación,
fomentando, en mayor o menor grado el auto cuidado por parte del paciente, se ubica esta teoría
en la categoría de enfermería humanística como arte y ciencia.

Caso clínico en donde hemos podido analizar seis diagnósticos en los cuales el paciente
manifiesta alteración, tanto biológicos, sociales y psicológicos; priorizando los diagnósticos en
base a las 14 necesidades de Virginia Henderson; de los cuales explicaremos y enfatizaremos,
intervenciones de enfermería, fundamento porque dichas intervenciones elegidas para llegar con
un objetivo fundamental que es la pronta recuperación del paciente.

CAPITULO I

4
 FASE DE VALORACIÓN

1.1- Elección del caso:

Paciente Prudencio Borda Pahuara, adulto mayor de 71 años de edad, sexo masculino,
estado civil casado, con 2 hijos, Domicilio: Jr. Amelos Nº 1814. San Hilarión, se encuentra
hospitalizado en el servicio de Neurocirugía, desde el día 2 de marzo del 2012 a las
10:20am.

Se observa que el paciente se encuentra en posición semifowler, desorientado en tiempo,

lugar, espacio y persona, Glasgow = 8, Respuesta ocular: al dolor, Se observa respuesta
motora al dolor (retira y flexiona), Respuesta verbal: sonidos incomprensibles, post –
operado de Hidrocefalia, presenta en la cabeza un apósito con características
Serohemáticas, con sonda nasogástrica para alimentación, tiene tubo endotraqueal
conectado con un tubo de venturi al 50% + tubo corrugado a 15 litros de oxigeno por minuto,
gran cantidad de secreciones en la cavidad oral, secreciones de color blancas, labios secos
con heridas, mucosa oral seca, Diente amarillos, Halitosis, edemas en miembros superiores,
respiraciones rápidas y profundas, taquicardia, tiene sonda foley, orina de color amarillo
claro, deposiciones Semilíquidas, vía periférica en la pierna izquierda, pérdida de peso,
músculos flácidos, zona sacra y talón izquierdo enrojecida.

Al controlar las funciones vitales presenta: Tº = 37ºC, FC = 94xl, FR = 24xl, PA = 160/80

mmHg, Saturación de oxígeno = 97%, Altura = 1.65cm, Peso = 48kg, IMC = 17.6 (Delgadez
I).Resultados de laboratorio: glucosa= 111mg/dl, Hemoglobina = 7.7 g/dl, hematocrito= 23%

El paciente presenta como antecedente patológicos: Diabetes Mellitus tipo II

descompensada, trastorno del sensorio, cetoacidosis diabética, hipertensión arterial estadio
I. Diagnostico actual: Diabetes Mellitus tipo 2 y A.C.V. Hemorrágico

Tratamiento actual: Dieta Licuada, Hipoglúcida x SNG, VT: 1500cc. ClNa 9%0, 1000 CC + k,
Manitol 20%, 180cc E.V. c/4 horas, Ceftriaxona 1gr, E.V, Clindamicina 600 mg. E.V. c/8
horas, Omeprazol 40 gr., E.V, Metamizol 1gr, E.V. c/8 horas, Insulina NPH 20 U.I. a las
8am, Insulina NPH 8U.I. a las 10pm, Enalapril10mg. por S.N.G c/12 horas, Captopril 25 mg,
condicional, P.A > 160/100 mmHg, C.F.V c/2hrs, Elevar la cabecera de la cama a 30º o 45º
y Control de glucosa

1.1.1- Datos de Filiación:

 Nombre : Prudencio Borda Pahuara

5
  Sexo: Masculino
 Etapa de vida : Adulto Mayor
 Edad cronológica : 71 años
 Lugar de Nacimiento : Lima
 Fecha de nacimiento : 27 de octubre de 1938
 Grado de instrucción :Primaria
 Ocupación : jubilado
 Estado civil : Casado
 Número de hijos : 2
 Religión : Católico
 Domicilio: Jr. Amelos Nº 1814. San Hilarión.

1.1.2- Motivo de Ingreso:

Paciente P.B.P, adulto mayor de 71 años de edad, ingresa por el servicio de

emergencia el día 02 de marzo del 2012 a las 10:20am.

Durante la anamnesis su hijo nos refiere:”Hoy en la mañana, encontré a mi padre

tirado en el suelo inconsciente y tenia residuos alimenticios”. “Lo coloque a mi papá
de costado, hasta esperar que llegue la ambulancia para trasladarlo al hospital”

Se observa que el paciente se encuentra en posición decúbito lateral, desorientado

en tiempo, lugar, espacio y persona, presenta piel fría, sudorosa, palidez, temblores,
vómitos y vía periférica en el antebrazo izquierdo.

Al controlar sus funciones vitales presenta Tº = 35.5ºC, FC = 84 xl, FR = 18 xl, PA=

160/100 mmHg.

1.1.3- Antecedentes Patológicos:

 Diabetes Mellitus tipo II descompensada

 Trastorno del sensorio
 Cetoacidosis diabética
 Hipertensión Arterial estadio I

1.1.4- Diagnostico medico:

 Diabetes Mellitus tipo 2

 A.C.V. Hemorrágico

1.1.5- Tratamiento médico:

 ClNa 9%0, 1000 CC + k
 Manitol 20%, 180cc E.V. c/4 horas.

6
  Ceftriaxona 1gr, E.V.
 Clindamicina 600 mg. E.V. c/8 horas.
 Omeprazol 40 gr., E.V.
 Metamizol 1gr, E.V. c/8 horas.
 Insulina NPH 20 U.I. a las 8am
 Insulina NPH 8U.I. a las 10pm
 Enalapril10mg. por S.N.G c/12 horas
 Captopril 25 mg, condicional, P.A > 160/100 mmHg.
 Dieta Licuada, Hipoglúcida x SNG, VT: 1500cc.
 C.F.V c/2hrs
 La cabecera de la cama a 30º o 45º
 Control de glucosa

1.2- Recolección de Datos:

1.2.1- Datos Subjetivos:

Paciente no refiere nada por estar desorientado en tiempo, lugar, espacio y persona.
Con Glasgow: 8

1.2.2- Datos Objetivos:

A) Aspecto general:
 Posición semifowler
 Desorientado en tiempo, lugar, espacio y persona
 Glasgow = 8
 Post – operado de Hidrocefalia
 Presenta en la cabeza un apósito con características Serohemáticas
 Sonda nasogástrica para alimentación
 Tubo endotraqueal conectado con un tubo de Venturi al 50% + tubo corrugado
a 15 litros de oxigeno por minuto
 Secreciones de color blancas
 Labios secos con heridas
 Mucosa oral seca
 Diente amarillos, Halitosis
 Pérdida de peso
 Edemas en miembros superiores
 Respiraciones rápidas y profundas
 Sonda Foley
 Orina de color amarillo claro
 Deposiciones Semilíquidas
 Vía periférica en la pierna izquierda

7
  Talón y zona sacra enrojecidas.

B) Control de funciones vitales:

 Tº = 37ºC
 FC = 94xl
 FR = 24xl
 PA = 160/80 mmHg
 Saturación de oxígeno = 97%
 Altura = 1.65cm
 Peso = 48kg
 IMC = 17.6 (Delgadez I)

C) Examen físico por sistemas:

a) Sistema cardiovascular:
 Área cardiaca normal. (F.C = 94 x’)
 No deformidades torácicas.
 Presenta
 Presión arterial (P.A = 160/80 mmHg.)

b) Sistema neurológico:
 Paciente desorientado en tiempo, espacio y persona
 Glasgow: 8
 Respuesta ocular: al dolor
 Se observa respuesta motora al dolor (retira y flexiona).
 Respuesta verbal: sonidos incomprensibles.

c) Sistema respiratorio:
 Su frecuencia respiratoria es de 24 xl
 Presenta Polipnea
 Presenta secreciones de color blancas

d) Sistema musculo esquelético:

 Músculos flácidos
 Limitación para las habilidades motoras
 No depresiones ni deformidades óseas.
 Dolorosos a la palpación
 Post-operado de hidrocefalia.
 Fuerza muscular disminuida

e) Sistema integumentario:

8
  Labios secos con heridas
 Mucosa oral seca
 Presenta zonas en la piel enrojecidas
 Piel seca
 Vía periférica en la pierna izquierda

f) Sistema génito – urinario:

 Aspecto genitales normales.
 No presenta secreciones.
 Sonda Foley
 Orina de aspecto normal (color amarillo).

g) Sistema gastrointestinal:
 Diente amarillos, Halitosis
 Sonda nasogástrica para alimentación
 Pérdida de peso
 Deposiciones Semilíquidas

1.2.3- Documentación o Medición:

A) Exámenes de laboratorio:

PARAMETRO RESULTADO RANGO REFERENCIAL

Glucosa 111 mg/dl 70 – 110 mg/dl

Hemoglobina 7.7 g/dl 13.5 – 18 g/dl

Hematocrito 23 % 40 – 54 %

1.3- Organización de Datos:

1.3.1- Según dimensiones del ser humano:

DIMENSIÓN BIOLÓGICA DIMENSIÓN PSICOLÓGICA

9
 Posición semifowler
 Desorientado en tiempo, lugar, espacio y persona  Desorientado en tiempo, espacio y
 Post – operado de Hidrocefalia persona
 Glasgow = 8
 Presenta en la cabeza un apósito con
características Serohemáticas
DIMENSION ESPIRITUAL
 Sonda nasogástrica para alimentación
 Tubo endotraqueal conectado con un tubo de
Venturi al 50% + tubo corrugado a 15 litros de  Católico
oxigeno por minuto
 Secreciones de color blancas
DIMENSION SOCIAL
 Labios secos con heridas
 Mucosa oral seca
 Diente amarillos, Halitosis
 Pérdida de peso
 Edemas en miembros superiores
 Adulto Mayor
 Respiraciones rápidas y profundas
 71 años de edad
 Sonda Foley
 Sexo masculino
 Orina de color amarillo claro
 Procedente de Lima
 Deposiciones Semilíquidas
 Fecha de nacimiento : 27 de
 Vía periférica en la pierna izquierda
octubre de 1938
 Talón y zona sacra enrojecidas.
 Grado de instrucción :Primaria
 Tº = 37ºC
 Ocupación : jubilad
 FC = 94xl
 Estado civil : Casado
 FR = 24xl
 Número de hijos : 2
 PA = 160/80 mmHg
 Saturación de oxígeno = 97%  Domicilio: Jr. Amelos Nº 1814. San

 Altura = 1.65cm Hilarión.

 Peso = 48kg
 IMC = 17.6 (Delgadez I)
 Glucosa= 111mg/dl
 Hemoglobina = 7.7 g/dl
 Hematocrito= 23%

1.3.2- Según los dominios:

VALORACION DE ENFERMERIA AL INGRESO

DATOS GENERALES

1
0
 Nombre del paciente:Prudencio Borda Pahuara
Fecha de Nacimiento: 27 de octubre de 1938Edad: 71 años
Fecha de ingreso al servicio:día02 de marzo del 2012 Hora: 10:20am.
Persona de Referencia:Hijo Teléfono: 522-4782
Procedencia: Admisión ( ) Emergencia (X) Otro ( )
Forma de llegada: Ambulatorio ( ) Silla de ruedas ( ) Camilla (X)
Peso:51kg Estatura: 1.65cm. P.A: 160/100 mmHgF.C: 84XlTº: 35.5ºC
Fuente de información: Paciente () Familiar/Amigo (X) Otro ( )
ANTECEDENTES DE ENFERMEDAD Y QUIRURGICAS:
HTA (X) DM (X) Gastritis/Ulceras ( ) Asma ( ) TBC ( ) Otros ( )Cirugías: Si () No (X )
Especifique: Fecha:
Alergias y otras reacciones: Fármacos ( ) Alimentos ( ) Otros ( )
Signos y Síntomas: LOTEP, piel fría, sudorosa, palidez, temblores y vómitos

VALORACIÓN DE ENFERMERÍA SEGÚN DIMENSIONES DEL SER HUMANO TOMANDO EN CUENTA LOS DOMINIOS

DIMENSIÓN BIOLÓGICA

Dominio 2: Nutrición Dominio 3: Eliminación e Intercambio

Clase 1: Ingestión; Clase 1: Función urinaria

Cambio de peso durante los últimos 6 meses……..Si (x) No ( ) Hábitos Vesicales:
Apetito: Normal ( ) Anorexia( ) Bulimia ( ) Obesidad ( ) Frecuencia: …………………………………………………………..
Rechazo ( ) Disuria ( ) Retención ( ) Incontinencia ( ) Polaquiurea ( )
Dificultad para deglutir: Si ( ) No (x) Nicturia ( ) Hematuria ( )
Regurgitación ( ) Sialorrea ( ) Hematemesis ( ) Pañal (x) Sonda (x) Fecha de colocación:08 de marzo
Nauseas ( ) Pirosis ( ) Colector (x) Fecha de colocación 08 de marzo
SNG: Si (x ) No ( ), Alimentación (x) Drenaje ( ) Comentarios…………………………………………
Abdomen: Normal (x) Distendido (x) Doloroso ( )
Drenaje: Si ( ) No ( ) Características ( ) Clase 2: Función Gastrointestinal
Comentarios adicionales: dieta V.T: 1500cc por día Hábitos Intestinales: Numero de deposiciones por día: …………
Dentadura: Completa ( ) Ausente ( ) Incompleta (x) Prótesis ( ) Incontinencia ( ) Diarrea ( ) Frecuencia ( )
Mucosa oral intacta ( ) Lesiones (x) Características: Semilíquidas
Comentarios: Estreñimiento ( ) Ostomía ( )
………………………………………………………… Calambres ( ) distención abdominal ( ) cirugía abdominal ( )
clase 4: Metabolismo intolerancia alimentaria ( )
Piel Normal ( ) Enrojecida ( ) Pálida ( ) con Hematoma ( ) Comentarios………………………………………………………….
Ictericia ( )
Antecedentes familiares de; Clase 4: Función Respiratoria
Obesidad ( ) Diabetes (x) Respiración: Oximetría de Pulso (97%)
Antecedentes de hepatitis: A (x) B ( ) C ( ) Disnea ( ) Polipnea (x) Ortopnea ( )
Problemas congénitos: si ( ) no (x) Aleteo nasal ( ) Tos: Si ( ) No ( )
Comentarios:------------------------------------------------------------------ Tipo: …..…………….
----------------------------------------------------------------------------- Cianosis ( ) Taquicardia (x)
Lactante: ( ) Neonatos ( ) Prematuro ( ) Secreciones: Si (x) No ( )
Succión ( ) Ictericia ( ) Características: secreciones de color blancas
Deglución ( ) Ruidos respiratorios: murmullo Vesicular: Normal ( )
Comentarios: ……………………………. Roncantes ( ) Sibilantes ( ) Crepitantes (x) Estertores ( )
Tubo Orofaringeo ( ) Tubo Endotraqueal (x)
Respirador ( ) Traqueotomía ( )

1
1
Dominio 4: Actividad y Reposo
Dominio 8: Sexualidad

Clase 1: Reposo y Sueño Clase 1: Identidad sexual; clase 2: Función sexual; clase 3:
Horas de Sueño……………………….Se despierta Temprano ( ) reproducción.
Sueño: Tranquilo ( ) Insomnio ( ) Pesadilla ( ) Fraccionado ( ) Problemas sexuales: Si ( ) No ( ) Especifique: …………..………
Somnolencia Diurna ( ) Usa algún medicamento para dormir ( ) Alteraciones en el logro del rol sexual: ………..…Si ( ) No ( )
Comentarios: Gaslow: 8 Satisfacción sexual: …………………………………………..
Insatisfacción del sueño Si ( ) No ( ) Disfunción sexual: ……………………...………….Si ( ) No ( )
Motivo de disfunción sexual Enfermedad: Biológica ( )
Clase 2: Actividad y Ejercicio Psicológica ( )
Usa algún medicamento: ………………………….…Si ( ) No ( )
Aparatos de ayuda: Ninguno ( ) Muletas ( ) Andador ( ) Especifique: …………………………………………….……………
Silla de Ruedas ( ) Bastón ( ) Otros () Acudió al taller de psicoprofilaxis…………………. Si ( ) no ( )
Síntomas en el periodo de gestación:
Movilidad de Miembros: Nauseas ( ) mareos ( ) fatiga ( ) sueño ( )
Contracturas (x) Flacidez ( ) Parálisis ( ) Su embarazo fue planificado……………………. Si ( ) no ( )
Fuerza Muscular: Conservada ( ) Disminuida (x ) Cuantos controles se realizo durante su embarazó………….
Comentarios adicionales……………………………………………. Qué tipo de parto le realizaron:
Cesárea ( ) Eutócico ( )
Clase 3: Equilibrio de la Energía Colaboro durante el parto……………………… si ( ) no ( )
Cambios visuales: Imagen……………………...Color…………… Complicaciones durante el embarazo si ( ) no ( )
Movimiento: Ondulado () Dentado ( ) Titilante ( ) Consume algún agente nocivo……….. Si ( ) no ( )
Denso () Fluido () Alcohol ( ) drogas ( ) tabaco ( ) otros…………….
Sonido: Tono………………....Palabras…………………….
Letargo ( ) Fatiga ( ) Cansancio ( )
Dominio 11: Seguridad y Protección
Clase 4: Respuestas Cardiovasculares Pulmonares
Pulso: Regular ( ) Taquicardia (x) Bradicardia ( ) Arritmia ( )
Clase 1: Infección; clase 2: Lesión Física; Clase 3:
Respiración: Regular ( ) Bradipnea ( ) Taquipnea (x) Apnea ( )
Violencia; Clase 4: Peligros Ambientales
Piel: Fría ( ) Sudorosa (x) Pálida ( ) Cianótica ( )
Integridad cutánea: Si (x) No ( ) Lesiones: Si ( ) No (x)
Llenado capilar…………………………………..
Zona de presión: Si ( ) No (x)
Hipotensión ( ) Hipertensión Arterial (x) Agitación ( ) Fatiga ( )
Catéteres: Periférico Si (x) No ( )
Respuesta disfuncional al destete del ventilador: Si ( ) No ( )
Procedimientos invasivos: Si (x) No ( ) Especificar: ………....
Hipovolemia ( ) Infección ( )
Sujeciones: Si (x) No ( ) Barandas: Si (x) No ( )
Embolismo ( ) Traumatismo cerebral (x)
Acumulo de Secreciones: Si (x) No ( )
Anemia ( )
Clase 2: lesión física
Comentarios………………………………………………….
Conoce las medidas de seguridad: en el hogar y fuera de ello
………………………………………………………………..
Si ( ) no ( )
Clase 5: Auto cuidado
Especifique:………………………………………………
Capacidad de Autocuidado
Clase 3: Violencia
0= Independiente () 1= Ayuda de Otros ()
Pensamiento suicida: Si ( ) No ( )
2= Ayuda de personal equipo ( ) 3=Dependiente Incapaz ( )
Comentario: …………………………………………………………
Clase 4: Peligros Ambientales
ACIVIDADES 0 1 2 3 Ambiente adecuado:
Movilización en la x Hospitalario Si (x) No ( ) Laboral Si ( ) No ( )
cama Comunitario Si ( ) No ( )
Deambula x Comentarios: ………………………………………………………..
Ir al Baño/Bañarse x Clase 5:
Tomar Alimentos x Alergia o reacción al látex: Si ( ) No (x)
Vestirse x Clase 6:
Alteración de la temperatura corporal:
Hipotermia: Si ( ) No (x) hipertermia: Si (x) No ( )

1
2
Dominio 12: Confort Dominio 13: Crecimiento y Desarrollo

Clase 1: Confort Físico; clase 2: Confort Ambiental; clase 3: Clase 1: Crecimiento; clase 2: Desarrollo
Confort Social Actividades Psicomotrices n relación con la edad:
Dolor/Molestias: Si ( ) No ( ) ………………………………………………………………….
Especificar Intensidad: ……………………………………………… Normal ( ) Retraso ( ) Incapacidad ( )
Tiempo de frecuencia: ……………............................................... Diagnósticos nutricionales:
Nauseas: Si ( ) No (x) Severa ( ); desnutrición global: Leve (x) Moderada ( )
Aceptación del grupo: Si ( ) No ( ) Crónica Reaguda ()
Retraimiento: Si ( ) No ( ) Riegos nutricionales: ………………………………………………..
Actividades recreativas: Si ( ) No ( ) Obesidad ( ) Anemia ( ) Anorexia (x)
Relaciones sociales y familiar: ……………………………………
Comentarios: ……………………………………………………….. Clase 2: Desarrollo
Fobias. Si ( ) No ( ) Diagnostico de desarrollo: Normal ( )
Especifique:……………………………………………… Riesgo ( ) Retraso ( ) en motor grueso ( ) en motor fino ( )
Lenguaje normal: Si ( ) No ( )
Comentarios: ………………………………………………………..
…………………………………………………………
Social-Normal: Si ( ) No ( )
Comentarios: …………………………………………………………
Factor de riesgo: Nutricional ( ) Ceguera ( ) Pobreza ( ) Lesión
cerebral ( ) Enfermedad Mental ( )
Adulto: Nutrición: Índice de masa corporal:
Normal ( ) Desnutrido ( ) Obeso ( ) Palidez ( )
Declinación Física por: Sí ( ) No ( )
Fatiga ( ) Deshidratación ( ) Incontinencia: ______________
Disminución de habilidades sociales: ……………..Si ( ) No ( )
Problemas de memoria: …………………………….Si ( ) No ( )
Dificultad para tomar decisiones: …………………..Si ( ) No ( )
Trastornos Genéticos: _______________________________
Depresión Sí ( ) No ( )
Violencia: Sí ( ) No ( ) del tipo:
Social ( ) Familiar ( ) Autoagresión ( )Coordinación:Si ( ) No ()

DIMENSION SOCIO- CULTURAL

Dominio 1: Promoción de la salud Dominio 7: Rol/Relaciones

Clase 2.- gestión de la salud Clase 1: Rol de cuidados; clase 2: Relación de Familiares; clase
Ud. cuida su salud: 3: Desempeño del Rol
Si ( ) No (x) Estado Civil: casado Profesión: jubilado
Autocuidado: Con quien vive: Solo ( ) Con su familia (x) Otros ( )
Estado de higiene: Cuidado personal y familiar en caso de enfermedades o de niños:
………………………...………………..………. Desinterés ( ) Negligencia ( ) Desconocimiento ( )
Corporal:…………………………………………………….. Cansancio ( ) Otros ( )
Hogar:……………………………………………..…….…… Composición familiar
Comunidad: …………………………………...………….. Divorcio ( ) Muerte ( ) Nacimiento de un nuevo ser ( )
Realiza controles médicos periódicos: Si ( ) No (x) Relación individual y de la familia frente a estos acontecimientos:
Frecuencia: …………………...……………..………………. …………………………………………………………………………
Estilos de vida/Hábitos:………….………. Rol que desempeña dentro de la familia:Efectivo ( )Inefectivo ()
USO DE TABACO USO DE ALCOHOL Conflictos familiares: ………………………….. ...Si ( ) No (x)
Si ( ) No ( x ) Si ( ) No ( x ) Vinculo familiar estable:……………………………Si (x) No ( )
Cant./Frec. …..…...…... Cant./Frec. ……….… Antecedentes de maltrato: …………………………Si ( ) No (x)
Comentarios: Comentarios: …………………………………….…………………..
………................…………………………………….. Embarazo no planificado: ……………………..….Si ( ) No ( )
Consumo de Medicamentos con o sin indicación: Problemas: Alcoholismo ( ) Drogadicción ( ) Pandillaje ( )

¿Qué toma actualmente? Dosis/Frec. Ult. Problemas económicos: …………………………..Si (x) No ( )

1
3
Dosis Respeto mutuo con la pareja ……………………. Si (x) no ( )
___________________ ________ Relación con la pareja para mejorar:
________ Comunicación ( ) Respeto ( ) Comprensión ( )
___________________ ________
________
___________________ ________
________
Motivo de incumplimiento de indicaciones medicas en la
familia y comunidad:
…………………………………...…………………....
Esta en algún programa de atención integral. Si ( ) No (x)
Cumple con sus citas……………………….Si ( ) No (x)
Cumple con el régimen indicado………. . . .Si ( ) No (x)
Cumple a charlas educativas de salud……Si ( ) No (x)
Pone en práctica los conocimientos recibidos Si ( ) No (x)

DIMESIÓN PSICÓLOGICA
Dominio 5: Percepción y Cognición Dominio 6: Auto percepción

Clase 1: Atención Clase 1: Auto concepto; clase 2: Autoestima; clase 3; Imagen

Alteración de las respuestas motoras si (x) no ( ) Corporal.
Comprensión de Información Recibida: ……Si ( ) No ( ) Falta de iniciativa si ( ) no ( )
Lagunas mentales: Si ( ) No ( ) Frecuentes ( ) Participación en el auto cuidado: ……………… Si ( ) No ( )
Espaciadas ( ) Sentimiento de culpa: …………………………… Si ( ) No ( )
Percepción de Entorno: …………………….....Si ( ) No ( ) Sentimiento de fracaso: ……………………….…Si ( ) No ( )
Clase 2: Auscultación Resentimiento: Si ( ) No ( ) Cólera: Si ( ) No ( )
Orientado: Tiempo ( ) Espacio ( )Persona ( ) Temor: Si ( ) No ( ) Expresiones de duda: Si ( ) No ( )
Incapacidad para localizar puntos de referencia en un entorno Apatía: Si ( ) No ( ) Ansiedad: Si ( ) No ( )
Si ( ) No ( ) Falta de iniciativa: …………………………………Si ( ) No ( )
Comentario…………………. Desesperanza si ( ) no ( )
Clase 3: Sensación y Percepción Acepta sus puntos fuertes: ………………………Si ( ) No ( )
Alteraciones Cenestésicas:………………Si ( ) No ( ) Acepta sus limitaciones: ….………………………Si ( ) No ( )
Clase 4: cognición Esta satisfecho consigo mismo: …………….…..Si ( ) No ( )
Alteración del proceso del pensamiento: ……Si ( ) No ( ) Comentarios: …………………………………………….…………..
Confusiones: Agudas ( ) Crónicas ( ) Expresiones negativas sobre si mismo: ………..Si ( ) No ( )
Toma de decisiones frente al tratamiento:… Si ( ) No ( ) Resistencia al cambio: ……………………………Si ( ) No ( )
Alteraciones: Auditivas ( ) Visuales ( ) Olfatorias ( ) Autoestima: Alta ( ) media ( ) Baja ( )
Táctiles ( ) Gustativas ( ) Aceptación de la imagen corporal: ……………...Si ( ) No ( )
Clase 5: Comunicación Perdida de una parte corporal: …………………..Si ( ) No ( )
Dificultad de expresión: ……………………Si (x) No ( ) Especifique……………………………………..
Alteración del habla: Afonía: Si ( )No ( ) Dislalia: Si ( ) No ( ) Trastornó de la imagen corporal Si ( ) No ( )
Disartria: Si ( ) No ( ) Tartamudeo: Si ( ) No ( ) Sentimientos negativos sobre su cuerpo: ………Si ( ) No ( )
Dificultad para procesar los pensamientos: Si ( ) No ( ) Comentarios:…………………………………………………Temor a
Defectos del lenguaje……………………………………...………. la soledad: ……………………………….Si ( ) No ( )
¿Qué conoce Ud. Sobre su enfermedad?
…………………………………………………………………..……..
Comentarios: Glasgow = 8 (Respuesta verbal: sonidos
incomprensibles)

1
4
Dominio 9: Afrontamiento/ Tolerancia al Estrés

Clase 1: Respuesta post Traumática, clase 2: Respuestas de

afrontamiento; clase 3: Stress Neuro Comporta mental
Tristeza y negación a pérdida de familiares:
Muerte: Padres ( ) Hermano ( ) Conyugue ( ) Hijo ( )
Tiempo de fallecimiento:
……………………………………………
Violencia Familiar: Física ( ) Psicológica ( ) Sexual ( )
Especifique: …………………. Fobias: ………
Intento de suicidio: Si ( ) No (x) Comentarios:
………………...
Sistema nervioso simpático: Normal () Alterado: ()
Signos: Palidez () Bradicardia ( ) Taquicardia (x )
Diaforesis ( ) Otros ( )
Conducta del lactante: Normal ( ) Inadecuada ()
Signos: Irritabilidad ( ) Nervioso ( ) Inquieto ( ) Flacidez ( )
Movimientos: Coordinados ( ) Inordinados ()
Temor: ………………………………………………Si ( ) No ( )
Especifique:
…………………………………………………………..
Depresión……………………………..Si ( ) No ( )
Especifique…………………….
Ansiedad: …………………………………Si ( ) No ( )
Especifique…………………….
Afrontamiento familiar incapacitante: ……Si ( ) No ( )

DIMENSION ESPIRITUAL
Dominio 10: Principios Vitales

Clase 1: Valores; clase 2: Creencias; clase 3: Congruencias de acciones, con los valores y las creencias.
Conexiones con: Arte: Si ( ) No (x) Música: Si ( ) No (x)
Literatura: Si ( ) No (x) Vacilación: Si ( ) No (x)
Cuestionamiento de valores: ………………………..Si ( ) No ( )
Religión: católico Practica Si ( ) No (x)
Expresiones de rechazo a su religión: Si ( ) No (x)
Solicita la visita y apoyo de su líder espiritual…….Si ( ) No (x)
Expresiones de desesperanza Si ( ) No (x)
Incapacidad para perdonar Si ( ) No (x)
Miedo a la muerte Si ( ) No ( )

1
5
1.4- Teorías de enfermería que sustentan el estudio de caso:

Teoría de Virginia Henderson

1.4.1- Biografía:

Virginia nació en 1897 en Kansas (Missouri). Se graduó en 1921 y se especializó como

enfermera docente. Esta teórica de enfermería incorporó los principios fisiológicos y
psicopatológicos a su concepto de enfermería.
En 1918 a la edad de 21 años inicia sus estudios de enfermería en la Escuela de enfermería
del ejército en Washington D. C. se gradúa y trabaja como enfermera en 1921, en el Henry
Street Visiting Nurse Service de Nueva York.
En 1922 inicia su carrera como docente. Ingresa al TeachersCollege de la Universidad de
Columbia en 1926, donde obtuvo los títulos de Licenciada en 1932 y magíster en arte en
1934. La Biblioteca Internacional de Enfermería de la Sigma Theta Tau fue bautizada con el
nombre de Virginia Henderson.

En 1978 pública la sexta edición de The Principles of Nursing fue elaborada por Henderson
y Gladis Nite, editada por Virginia. En la convención de la American Nurses Association
(ANA) recibió una mención de honor especial por sus contribuciones a la investigación, la
formación y a la profesionalidad en la enfermería a lo largo de su vida (1988).

Es honrada con el primer Premio Christiane Reimann, con el Premio Mary Adelaide Nutting
de la National League for Nursing de los Estados Unidos, fue elegida miembro honorario de
la American Academy of Nursing, de la Association of Integrated and Degree Courses in
Nursing, Londres y de la Royal College of Nursing de Inglaterra. Recibió el Premio Mary
Tolle Wright Founders de la Sigma Theta Tau Internacional por su labor de Liderazgo, uno
de los más altos honores de esta sociedad (1983)

Fallece a la edad de 99 años, en su casa de muerte natural el 30 de Noviembre de 1996.

1.4.2- Meta paradigmas:

1
6
 a. Salud:
 La calidad de la salud, más que la vida en sí misma, es ese margen de vigor
físico y mental, lo que permite a una persona trabajar con la máxima
efectividad y alcanzar su nivel potencial más alto de satisfacción en la vida.

 Considera la salud en términos de habilidad del paciente para realizar sin

ayuda los catorce componentes de los cuidados de Enfermería. Equipara
salud con independencia.

b. Enfermería:
 Henderson define a la enfermería en términos funcionales como : " La
única función de una enfermera es ayudar al individuo sano y enfermo , en
la realización de aquellas actividades que contribuyan a su salud , su
recuperación o una muerte tranquila , que éste realizaría sin ayuda si tuviese
la fuerza , la voluntad y el conocimiento necesario . Y hacer esto de tal forma
que le ayude a ser independiente lo antes posible "

c. Paciente:
 Individuo que requiere asistencia para alcanzar salud e independencia o una
muerte en paz, la persona y la familia son vistas como una unidad.

 La persona es una unidad corporal/física y mental, que está constituida por

componentes biológicos, psicológicos, sociológicos y espirituales.

 La mente y el cuerpo son inseparables.

 Tanto el individuo sano o el enfermo anhela el estado de independencia

.Tiene una serie de necesidades básicas para la supervivencia. Necesita
fuerza, deseos, conocimientos para realizar las actividades necesarias para
una vida sana.

d. Entorno:
 Incluye relaciones con la propia familia, así mismo incluye las
responsabilidades de la comunidad de proveer cuidados

1.4.3- Teoría de las 14 necesidades

1
7
Ha sido clasificado por las teoristas, en el grupo de la Enfermería Humanística, porque
considera a la Profesión de Enfermería como un arte y una ciencia

 Los elementos más importantes de su teoría son:

 La enfermera asiste a los pacientes en las actividades esenciales para mantener

la salud, recuperarse de la enfermedad, o alcanzar la muerte en paz.
 Introduce y/o desarrolla el criterio de independencia del paciente en la valoración
de la salud.
 Identifica 14 necesidades humanas básicas que componen "los cuidados
enfermeros”, esferas en las que se desarrollan los cuidados.
 Se observa una similitud entre las necesidades y la escala de necesidades de
Maslow , las 7 necesidades primeras están relacionadas con la Fisiología , de la
8ª a la 9ª relacionadas con la seguridad , la 10ª relacionada con la propia estima
, la 11ª relacionada con la pertenencia y desde la 12ª a la 14ª relacionadas con
la auto-actualización.

 Las necesidades humanas básicas según Henderson

Estas necesidades comunes a toda persona, enferma o sana, son:

1. Oxigenación.

Matiza también el control de algunos aspectos ambientales, tales como la

temperatura, humedad, sustancias irritantes y olores. Hace referencia al masaje
cardíaco y al control de oxigenación.

2. Nutrición e hidratación.

La enfermera debe conocer los aspectos psicológicos de la alimentación y

establecer una supervisión constante sobre la comida, teniendo en cuenta
gustos, hábitos etc.

3. Eliminación de los productos de desecho del organismo.

La enfermera deberá observar si la eliminación es normal. Incluye la protección

de la piel contra la irritación y una buena utilización de ropas de vestir y de cama.

4. Moverse y mantener una posición adecuada.

1
8
 Hace un matiz sobre los cambios posturales y la prevención de úlceras por
decúbito, e incluye la rehabilitación.

5. Sueño y descanso.

Hace referencia al dolor y al uso indiscriminado de somníferos.

6. Usar prendas de vestir adecuadas

Es importante reducir al mínimo la interrupción de costumbres establecidas y el

uso de ropas que lo hagan sentir un miembro activo de la comunidad.

7. Termorregulación

Hace referencia también al control de insectos, prevención de la polución de las

aguas y la contaminación de la comida

8. Mantener la higiene.

Tiene en cuenta el valor psicológico, aparte del fisiológico. El número de baños

completos deben determinarse de acuerdo con la necesidad física y la voluntad
del paciente.

9. Evitar los peligros del entorno.

Hace referencia a la prevención de accidentes y a la protección de si mismo y de

las personas que le rodean. La autoestima. También introduce el conocimiento
sobre esterilización.

10. Comunicarse con otras personas.

En la medida en que fomenta las buenas relaciones del paciente, promueve el

bienestar del mismo. Ayuda a la persona a comprenderse así mismo y cambiar
ciertas condiciones, que son las que lo han convertido en enfermo y aceptar
aquello que no puede ser cambiado

11. Vivir según sus valores y creencias.

Respeto y tolerancia a la raza, color, religión, creencias y valores. Secreto

profesional.

12. Trabajar y sentirse realizado.

1
9
 Aceptación del rol de cada uno

13. Participar en actividades recreativas.

Puede ser un estímulo y un medio de hacer ejercicio. La enfermera puede ayudar

a los familiares y amigos del paciente a que atiendan las necesidades recreativas
del mismo.

14. Aprender, descubrir y satisfacer la curiosidad.

La orientación, el adiestramiento o la educación forman parte de los cuidados

básicos de la mayoría de las personas. La enfermera tiene una función docente.

 Factores que modifican las necesidades básicas

Según este principio, las necesidades básicas son las mismas para todos los seres
humanos y existen independientemente de la situación en que se encuentre cada
individuo. Sin embargo, dichas necesidades se modifican en razón de dos tipos de
factores:

 Permanentes: edad, nivel de inteligencia, medio social o cultural, capacidad

física.
 Variables: estados patológicos :

 Falta aguda de oxígeno.

 Conmoción (inclusive el colapso y las hemorragias).

 Estados de inconsciencia (desmayos, coma, delirios).

 Exposición al frío o calor que produzcan temperaturas del cuerpo

marcadamente anormales.

 Estados febriles agudos debidos a toda causa.

 Una lesión local, herida o infección, o bien ambas.

 Una enfermedad transmisible.

 Estado preoperatorio., Estado postoperatorio

 Inmovilización por enfermedad o prescrita como tratamiento, Dolores

persistentes o que no admitan tratamiento.

2
0
 1.5- Confrontación con la Literatura:

Datos Relevantes Deducción/Base Teórica Problema Factor Etiológico

DESNUTRICIÓN EN PACIENTE POST - OPERADO

La desnutrición proteico-calórica se asocia con un

incremento de las infecciones en las heridas quirúrgicas,
Dominio 2: Nutrición desequilibrios hidroelectrolíticos, menor respuesta
Clase 1: Ingestión ventilatoria y depresión del sistema inmunológico,
fundamentalmente cuando los pacientes sufren días de
ayuno o semiayuno, unidos a estados carenciales
Datos Objetivos: Desequilibrio nutricional:
producto de la propia enfermedad de base. Esto conduce
 Pérdida de peso. ingesta inferior a la incapacidad para deglutir
a un aumento en las estancias hospitalarias y al riesgo de
 Músculos flácidos. necesidad
morbilidad y mortalidad. Cuando la nutrición es precoz se
 Altura = 1.65cm,
consigue una mayor supervivencia, respuesta inmunitaria.
 Peso = 48kg
La evaluación del deterioro del estado nutricional debe ser
 IMC = 17.6 (Delgadez I)
la base para establecer un soporte nutritivo adecuado,
 Hemoglobina: 7.7 g/dl
requiriéndose de un monitoreo de indicadores que
traduzcan desnutrición proteico calórica (DPC), si tenemos
en cuenta que estos pacientes reciben la influencia de la
inanición y el stress, es decir van a estar hipercatabólicos.

2
1
 Datos Relevantes Deducción/Base Teórica Problema Factor Condicionante

Dominio 11:
Seguridad/Protección

RETENCIÓN DE SECRECIONES
Clase: 2
Lesión Física Los pacientes con A.C.V. son más propensos a retener las
secreciones respiratorias. Estas pueden formar tapones de
Incapacidad para
Datos objetivos: moco en los bronquios y causar insuficiencia respiratoria,
Riesgo de aspiración controlar las secreciones
 Secreciones de color neumonías y otros problemas.
blancas
El estancamiento de dichas secreciones puede aumentar la
 Gran cantidad de
probabilidad de una infección respiratoria.
secreciones en la
cavidad oral
 FR: 24 por minuto

2
2
 Datos Relevantes Deducción/Base Teórica Problema Factor Etiológico

ALTERACIÓN DE LA RESPIRACIÓN:

Dominio 3: Eliminación e Se caracterizada por vías aéreas hiperreactivas (es decir, un

Intercambio incremento en la respuesta broncoconstrictora del árbol
Clase 4: Función respiratoria bronquial). Las vías aéreas más finas disminuyen ocasional y
reversiblemente por contraerse su musculatura lisa o por
Deterioro del
ensanchamiento de su mucosa al inflamarse y producir
Datos Objetivos: Alteración de la
mucosidad, por lo general en respuesta a uno o más factores intercambio de
 FR = 24Xl ventilación – perfusión
desencadenantes como la exposición a un medio ambiente gases
 FC:94 por minuto
inadecuado (frío, húmedo o alergénico), el ejercicio o esfuerzo
 Respiraciones rápidas y
en pacientes hiper-reactivos, o el estrés emocional.
profundas
 Taquicardia Ese estrechamiento causa obstrucción y por lo tanto dificultad
para pasar el aire que es en gran parte reversible, En una crisis
severa, las vías respiratorias pueden cerrarse tanto que los
órganos vitales no reciben suficiente oxígeno.

2
3
 Datos Relevantes Deducción/Base Teórica Problema Factor Etiológico

Dominio 4:Actividad/ reposo

A.C.V. HEMORRAGICO
Clase 4: Respuesta cardiovascular/
pulmonar Es el resultado de la rotura de un vaso sanguíneo,
suelen producirse de forma repentina y dan lugar a
Datos Objetivos:
una intensa afectación neurológica. Los accidentes
 FC:94 por minuto
hemorrágicos dañan o destruyen las neuronas en la Riesgo de la
 Glasgow = 8 Aumento de la presión
zona de la hemorragia y pueden provocar un rápido perfusión tisular
 PA = 160/80 mmHg intracraneal
incremento de la presión intracraneal. Signos de cerebral ineficaz
 Paciente desorientado en tiempo,
aumento de la presión intracraneal son los cambios
espacio y persona
en el nivel de consciencia, en la función motora y
 Respuesta ocular: al dolor
sensitiva, en el tamaño y la reactividad pupilares, en
 Se observa respuesta motora al
los movimientos oculares y en las constantes vitales.
dolor (retira y flexiona).
 Respuesta verbal: sonidos
incomprensibles.

2
4
 Datos Relevantes Deducción/Base Teórica Problema Factor Etiológico

INMOVILIZACION FÍSICA

La causa que favorece la aparición de escaras o

úlceras cutáneas es la falta de movilidad. Los
Dominio 11:
lugares más predispuestos son: zona sacra y
Seguridad/Protección
espalda, tobillos, caderas y rodillas.

Clase 2: Riesgo de deterioro de la

Las medidas preventivas más eficaces son los Inmovilización física
Lesión Física integridad cutánea
cambios posturales frecuentes, el masaje de estas
zonas, intentar corregir las posturas viciosas y una
Datos objetivos:
buena alimentación e hidratación.
 Zona enrojecida en el talón
izquierdo y zona sacra.
Para un correcto tratamiento en los casos de
formación de escaras, es necesario recurrir a las
curas por parte de enfermería.

2
5
 Datos Relevantes Deducción/Base Teórica Problema Factor Condicionante

Dominio 11:
IMPLANTACIÓN DE UNA DERIVACIÓN VENTRICULAR
Seguridad/Protección
Las complicaciones más comunes de las derivaciones para la
Clase: 1 hidrocefalia crónica del adulto son la infección y el hematoma
Ingestión subdural debido al exceso de drenaje del líquido
cefalorraquídeo.
Datos objetivos:
La infección es un riesgo de todas las operaciones quirúrgicas, Herida quirúrgica y
 Post-operado de
sobre todo cuando se implanta un cuerpo extraño como una procedimientos
hidrocefalia Riesgo de infección
derivación. Si se deja sin tratar, la infección puede hacer que se invasivos.
 Catéter periférico en
abra la herida o causar una infección sistémica con escalofríos y
vía periférica en la
fiebre alta.
pierna izquierda
 Sonda Foley con La infección normalmente requiere la extracción de la derivación.
bolsa colectora. En algunos casos, la infección se puede controlar con una
 Colocación de Sonda terapia antibiótica intensiva sin extraer la derivación. Los
Nasogástrica síntomas de la infección pueden incluir un enrojecimiento inusual
o edema de las heridas a lo largo de la derivación.

2
6
 CAPITULO II

FASE DE DIAGNÓSTICO

2.1- Redacción de los diagnósticos de enfermería

Etiqueta Diagnóstica Factor Etiológico

Código de
Dominio/ Clase
Etiqueta Dx.
Real Riesgo Bienestar Determinante Condicionante

Desequilibrio incapacidad para

Dominio 2: Nutrición 00002 nutricional: ingesta deglutir
Clase 1: Ingestión
inferior a la necesidad

Dominio 11: Incapacidad para

Seguridad/ protección 00039 Riesgo de aspiración controlar las
Clase 2: secreciones
Lesión física

Dominio 3:
Eliminación e
00030 Deterioro del Alteración de la
intercambio
intercambio de gases ventilación – perfusión
Clase 4:
Función respiratoria

2
7
Dominio 4:
Actividad/ reposo Riesgo de la Aumento de la

Clase 4: perfusión tisular presión intracraneal

00201
Respuesta cerebral ineficaz
cardiovascular/
pulmonar

Dominio 11: Riesgo de deterioro

Seguridad/ Protección 00047 de la integridad Inmovilización física
Clase 2: cutánea
Lesión Física

Herida quirúrgica y
Dominio: 11 procedimientos
Seguridad/ protección 00004 Riesgo de infección invasivos.
Clase: 1
Infección

2
8
 CAPITULO II

FASE DE PLANEACIÓN

3.1- Priorización de los diagnósticos enfermero.

1) Riesgo de aspiración R/C incapacidad para controlar las secreciones evidenciado con gran cantidad de secreciones en la cavidad oral,
secreciones de color blancas y FR: 24 por minuto

2) Desequilibrio nutricional: ingesta inferior a la necesidad R/C incapacidad para deglutir evidenciado pérdida de peso, músculos flácidos,
Altura= 1.65cm,Peso = 48kg e IMC = 17.6 (Delgadez I), Hemoglobina: 7.7 g/dl

3) Riesgo de la perfusión tisular cerebral ineficaz R/C aumento de la presión intracraneal

4) Deterioro del intercambio de gases R/C alteración de la ventilación – perfusión evidenciado con FR = 24Xl , FC:94 por minuto,
respiraciones rápidas y profundas y taquicardia

5) Riesgo de infección R/C herida quirúrgica y procedimientos invasivos.

6) Riesgo de deterioro de la integridad cutánea R/C Inmovilización física

3.2- Esquema de Plan de Atención Didáctico

2
9
DIAGNÓSTICO DE INTERVENCIONES DE FUNDAMENTOS DE LAS INTERVENCIONES DE
OBJETIVOS EVALUACIÓN
ENFERMERÍA ENFERMERÍA ENFERMERÍA

1. La posición semifowler favorece la expansión

1. Colocar al paciente en completa del tórax, para lograr una buena respiración
Riesgo de aspiración posición semifowler y mejorar la contracción diafragmática. Objetivo
R/C incapacidad para 2. La aspiración de secreciones permite mejorar la parcialmente
2. Aspirar secreciones cada permeabilidad de las vías aéreas respiratorias logrado
controlar las
vez que sea necesario, eliminando las secreciones.
Evitar que el
secreciones 3. Nos permite evaluar si los pulmones presentan  Paciente con
nunca más de 10
paciente aspire sonidos pulmonares anormales y evaluar la vías aéreas
evidenciado con gran segundos
sus propias profundidad de la F.R. permeables
cantidad de
4. Las secreciones presentan diferentes características
secreciones en la
secreciones 3. Monitorizar los sonidos y
que nos permite evaluar al paciente como el color, olor,  Paciente
durante su movimientos respiratorios.
cavidad oral, consistencia, cantidad de las secreciones y de esta presenta
estancia manera identificar alguna alteración. Nos permite disminución
Secreciones de color 4. Valorar las características
hospitalaria controlar las ganancias y pérdidas de los líquidos secreciones
blancas y FR: 24 por de las secreciones.
corporales, para determinar la acción más adecuada bronquiales.
minuto en el desequilibrio hidro-electrolítico.
5. Valorar la frecuencia 5. Permite evaluar la situación y tendencia evolutiva de  FR = 21 xl
respiratoria y tipo de la oxigenación, ventilación y mecánica pulmonar del
respiración paciente.
6. Permite evaluar el estado hemodinámico del paciente
6. Controlar funciones vitales a través de los principales indicadores fisiológicos los
cuales nos mantienen alertas a posibles alteraciones.

3
0
 DIAGNÓSTICO DE INTERVENCIONES DE FUNDAMENTOS DE LAS INTERVENCIONES DE
OBJETIVOS EVALUACIÓN
ENFERMERÍA ENFERMERÍA ENFERMERÍA

1. Colocar al paciente 1. La posición semifowler favorece la expansión completa

en posición del tórax, para lograr una buena respiración y mejorar la
semifowler contracción diafragmática.

2. Administrar oxigeno( 2. La finalidad de la oxigenoterapia es aumentar el aporte de

Deterioro del tubo de Venturi al Objetivo
oxígeno a los tejidos utilizando al máximo la capacidad de
Favorecer el 50% + tubo corrugado parcialmente
intercambio de gases transporte de la sangre arterial
intercambio a 15 litros de oxigeno logrado.
R/C alteración de la por minuto)
gaseoso y 3. Nos permite valorar las características hidroaéreas de los
ventilación – perfusión  Paciente se
campos pulmonares y presencia de secreciones.
conservar encuentra con
evidenciado con 3. Auscultar ACP en
gases busca de ruidos respiraciones
4. Nos ayuda a determinar en forma directa o indirecta los
FR:24Xl , FC:94 por rápidas.
sanguíneos agregado eventos fisiopatológicos que se desencadenan en la lesión
minuto, respiraciones neurológica aguda, de tal forma de dirigir la terapéutica,
normales del  FR = 21 xl
rápidas y profundas y 4. Monitoreo tratando de cambiar la historia natural de la enfermedad.
paciente
taquicardia neurológico:
durante su  FC = 90xl
conciencia 5. El diagnostico de los gases arteriales permite establecer el
estancia grado de deficiencia de oxígeno y poder actuar
5. Controlar AGA a las implementando el mecanismo adecuado para el
hospitalaria
2 horas. mantenimiento de los gases.

6. Monitoreo de los 6. Permite evaluar el estado hemodinámico del paciente a

signos vitales través de los principales indicadores fisiológicos los cuales
nos mantienen alertas a posibles alteraciones.

3
1
DIAGNOSTICO DE INTERVENCIÓN DE
OBJETIVOS FUNDAMENTO DE ENFERMERÍA EVOLUCIÓN
ENFERMERÍA ENFERMERÍA

1. Reduce el riesgo de aspiración pulmonar en caso que el

Desequilibrio
1. Colocar al paciente en paciente vomite o regurgite el alimento.
nutricional: ingesta posición semifowler.
inferior a la 2. La dieta debe ser licuada, para facilitar el proceso de de
2. Administrar la dieta transporte de los alimentos hacia el estomago, por acción de
necesidad R/C
licuada, Hipoglúcida, e la gravedad.
incapacidad para Hiperproteica.
Recuperar el
deglutir 3. Es fundamental para que el organismo pueda asimilar y Objetivo
equilibrio 3. Proporcionar vitamina aprovechar la energía que necesita y que le aportan otros parcialmente
evidenciado
nutricional del B12, ácido fólico, nutrientes presentes en la dieta como hidratos de carbono, logrado
pérdida de peso, vitamina k y lípidos y proteínas, intervienen en los procesos de formación
paciente
músculos flácidos, Multivitamínico. de material genético, proteínas, glóbulos rojos y hormonas.  Paciente en
durante su proceso de
Altura=
estancia en el 4. Proporcionar líquidos al 4. El agua limpia los restos alimenticios y previenen recuperar su
1.65cm,Peso = peso corporal.
hospital. paciente. obstrucciones futuras, Para permeabilizar la sonda
48kg e IMC = 17.6 nasogástrica.
(Delgadez I), 5. Educar al familiar para la
administración de la dieta 5. Con la participación del familiar el paciente se va ha sentir más
Hemoglobina: 7.7
confianza durante su alimentación y la familia va ha aprender
g/dl 6. Controlar el peso del los cuidados básicos.
paciente.
6. El peso no permite determinar si una persona está por debajo
o por encima de su peso.

3
2
 DIAGNÓSTICO DE INTERVENCIONES DE FUNDAMENTOS DE LAS INTERVENCIONES DE
OBJETIVOS EVALUACIÓN
ENFERMERÍA ENFERMERÍA ENFERMERÍA

1. La posición semifowler es fundamental porque

Riesgo de la perfusión tisular cerebral
tisular cerebral ineficaz ineficaz del
R/C el aumento de la
presión intracraneal
1. Colocar al paciente en
posición semifowler
2. CAPTOPRIL: actúa sobre el sistema renina –
2. Administrar por
prescripción médica:
Evitar la uma tableta de
perfusión Captopril25 mg.
3. Administrar por
3. MANITOL: Eleva la osmolaridad plasmática y provoca
prescripción médica:
paciente manitol 20%, 180cc E.V.
durante su c/4 horas por bomba de
infusión
estancia
ayuda a favorecer el drenaje venoso de la bóveda
craneal.
angiotensina – aldosterona inhibiendo en forma
competitiva, especifica y reversible a la ECA que
cataliza la conversión de angiotensina I en
angiotensina II, provocando reducción de presión y
Objetivo logrado:
aumento de vasodilatación
 PA: 140/90
la salida de líquidos de los tejidos intersticial y el
mmHg.
plasma, y reduce la presión intracraneal elevada así
como el volumen LCR, no se reabsorbe en el túbulo
 FC = 90xl
renal y favorece la excreción de agua.

hospitalaria 4. Controlar las funciones

4. Los signos vitales del paciente nos permite evaluar la
vitales cada dos horas.
existencia de una alteración del funcionamiento
normal del organismo de la persona.
5. Evaluar cada hora el
estado neurológico del
5. Nos ayuda a determinar en forma directa o indirecta
paciente a través de la
los eventos fisiopatológicos que se desencadenan en
escala de valoración de
la lesión neurológica aguda, de tal forma de dirigir la
Glasgow
terapéutica,tratando de cambiar la historia natural de
la enfermedad.

3
3
DIAGNOSTICO DE INTERVENCION DE
OBJETIVOS FUNDAMENTO DE ENFERMERIA EVALUCION
ENFERMERÍA ENFERMERÍA

1. Observar signos y 1. Los signos y síntomas son permite evaluar las

síntomas de infección características de la infección, las principales son fiebre,
sistemática y localizada dolor, enrojecimiento, tumefacción, limitación del
diariamente. movimiento de una región corporal y exudaciones de
lesiones.
2. Instruir al paciente y a la Objetivo logrado
familia a cerca de los 2. Para que el paciente nos refiera, si presenta algunos de
Riesgo de infección Prevenir las  Paciente sin
signos y síntomas de la estos signos y síntomas de la infección. ningún signo y
R/C herida infecciones infección.
síntoma de
quirúrgica y intrahospitalarias 3. Debemos de aplicar las medidas de asepsia como es el infección
3. Lavado estricto de lavado de manos antes de realizar cualquier
procedimientos del paciente manos al realizar un procedimiento. Si no podemos ocasionar una infección
invasivos. durante su  Presenta
procedimiento invasivo. ya que por medio de las manos podemos transportar una catéter
estancia en el serie gérmenes. periférico el
4. Control de la
hospital. brazo derecho
temperatura corporal 4. Nos permite poder observar si se produce Hipertermia en cambiado del
cada ocho horas. el paciente ya que la fiebre es la respuesta natural que día de ayer
existe una infección.
5. Cambiar el catéter cada
tres días. 5. Al cambiar el catéter cada cierto tiempo se evita a que
los gérmenes y bacterias se acumulen en el lugar de
punción.

3
4
DIAGNÓSTICO DE INTERVENCIONES DE FUNDAMENTOS DE LAS INTERVENCIONES DE
OBJETIVOS EVALUACIÓN
ENFERMERÍA ENFERMERÍA ENFERMERÍA

1. Movilizar a la paciente 1. La movilización cada dos horas nos permite evitar

cada 2 horas. úlceras de decúbito por falta de irrigación sanguínea.

2. Realizar masajes en la 2. Favorece a la circulación capilar de esta manera se

piel con crema humecta y ayuda que la piel se conserve en buen
hidratante. estado.

3. Mantener la piel limpia y

3. Nos permite evitar la maceración de los tejidos y su
seca.
posterior deterioro.
Evitar el
Riesgo de deterioro
deterioro de la 4. De esta manera se evita que la piel se someta a Objetivo logrado
de la integridad 4. Mantener la sabana de
integridad fricciones continuas dañando poco a poco la piel
cutánea R/C la cama sin arrugas.  Paciente no
cutánea
5. Para que al contacto con una superficie dura (cama) presenta
Inmovilización física
paciente 5. Colocar guantes con lesiones en la
no se formen escaras en talones.
durante su agua tibia en los talones. piel.
estancia en el 6. Este dispositivo va amortiguar el peso del paciente
6. Colocar colchón
sobre la cama, favoreciendo a la circulación sanguínea
hospital neumático sobre la cama
y previniendo escaras.
del paciente.

7. Valorar el estado de la 7. Es importante observar la piel para identificar si hay

piel. presencia de lesiones que puedan favorecer a la
aparición de ulceras por decúbito.
8. Realizar al paciente
ejercicios pasivos. 8. Previene el deterioro de la piel, mejorando la función
músculosquelética.

3
5
 CAPITULO IV

FASE DE EVALUACIÓN

4.1- Evaluación del logro de objetivos.

EVALUACIÓN 1

 Diagnóstico: Riesgo de aspiración R/C incapacidad para controlar las secreciones evidenciado con gran cantidad de secreciones en
la cavidad oral, Secreciones de color blancas y FR: 24 por minuto

 Objetivo: Objetivo parcialmente logrado

 Paciente con vías aéreas permeables
 Paciente presenta disminución secreciones bronquiales.
 FR = 21 xl

EVALUACIÓN 2

 Diagnóstico: Desequilibrio nutricional: ingesta inferior a la necesidad R/C incapacidad para deglutir evidenciado pérdida de peso,
músculos flácidos, Altura= 1.65cm,Peso = 48kg e IMC = 17.6 (Delgadez I), Hemoglobina: 7.7 g/dl

 Objetivo: Objetivo parcialmente logrado.

 Paciente se encuentra con respiraciones rápidas.

3
6
  FR = 21 xl
 FC = 90 xl

EVALUACIÓN 3

 Diagnóstico: Desequilibrio nutricional: ingesta inferior a la necesidad R/C factores biológicos evidenciado con falta de interés en el
consumo de los alimentos, perdida de peso, músculos flácidos, Altura = 1.65cm, Peso = 48kg e IMC = 17.6 (Delgadez I),
Hemoglobina: 7.7 g/dl

 Objetivo: Objetivo parcialmente logrado.

 Paciente en proceso de recuperar su peso corporal.

EVALUACIÓN 4

 Diagnóstico: Riesgo de la perfusión tisular cerebral ineficaz R/C el aumento de la presión intracraneal

 Objetivo: Objetivo logrado.

 PA: 140/90 mmHg.
 FC = 90 xl

EVALUACIÓN 5

 Diagnóstico: Riesgo de infección R/C herida quirúrgica y procedimientos invasivos.

3
7
  Objetivo: Objetivo logrado.
 Paciente sin ningún signo y síntoma de infección
 Presenta catéter periférico el brazo derecho cambiado del día de ayer

EVALUACIÓN 6
 Diagnóstico: Riesgo de deterioro de la integridad cutánea R/C Inmovilización física

 Objetivo: Objetivo logrado.

 Paciente no presenta lesiones en la piel.

4.2- Revaloración del plan de atención.

VALORACION:

 Los datos subjetivos los cuales son lo que nos refiere el paciente, en este caso no refiere nada por estar desorientado en tiempo,
lugar, espacio y persona. Con Glasgow: 8
 Otro dato es el objetivo que es todo lo que observamos del paciente utilizando todos nuestros sentidos.
 En la fase de recolección de datos las técnicas que se emplearon fueron: observación, exploración física, entrevista al paciente y
familiar, y también utilizamos el análisis documental que vendría a ser la historia clínica.
 Recolecte mis datos utilizando el modelo de dominios, me ayudo a valorar todas las dimensiones del ser humano.
 La organización de los datos se hizo en base a la teoría de Virginia Henderson
 La confrontación con la literatura, permitió hacer un análisis bibliográfico de los principales problemas que aquejaba mi paciente.

3
8
DIAGNOSTICO:

 Me permitió hacer uso de mi juicio crítico.

 Los diagnósticos se han formulado priorizando los problemas reales detectados en el Paciente, mediante sus respuestas humanas.
 Para la elaboración de los diagnósticos utilizamos el NANDA, El NANDA NOC – NIC ,nuestros conocimientos y razonamiento critico
 Al redactar el enunciado de nuestros diagnósticos, tuvimos como normas las directrices, las cuales nos permiten realizar un correcto
diagnostico de enfermería.

PLANIFICACION:

 Para la realización de la etapa de planificación, priorizamos nuestros diagnósticos, según la emergencia de satisfacer la necesidad del
paciente. ( Virginia Henderson)
 En la elaboración de nuestros objetivos, resaltamos lo que queremos lograr para dar solución a los problemas reales de salud del paciente
satisfaciendo sus necesidades.
 Para elaborar las intervenciones de enfermería utilizamos el esquema de planeamiento de cuidados de enfermería.

EJECUCION:

 Pusimos en práctica lo planificado.

 Utilizando nuestras aptitudes cognitivas, aptitudes técnicas y aptitudes interpersonales.
 Durante la ejecución tuvimos en cuenta los niveles de asistencia que son los cuidados totales, cuidados de ayuda y cuidados de apoyo

EVALUACION:

Nos permitió determinar los logros de los objetivos, si mi paciente mejoro, permanece estable o se deteriora.

3
9
 CONCLUSIONES

 Luego de la satisfactoria culminación de este estudio de caso clínico, se ha llegado a

la conclusión de que el Proceso del Cuidado de Enfermería constituye una
herramienta básica y primordial en la labor cotidiana del personal de enfermería,
debido a que mediante esta metodología de trabajo con pasos relacionados, el
profesional interactúa con el paciente para conseguir los datos necesarios para la
formulación de diagnósticos de enfermería que dan a conocer las necesidades que
deben satisfacerse en el usuario. Cabe resaltar que para la aplicación de este proceso
es necesario mantener un elevado grado de interacción con el usuario, y, con el
familiar del mismo, como fue el caso de este estudio.

 Partiendo de la teoría de las necesidades humanas básicas, la autora identifica 14

necesidades básicas y fundamentales que comporten todos los seres humanos , que
pueden no satisfacerse por causa de una enfermedad o en determinadas etapas del
ciclo vital , incidiendo en ellas factores físicos , psicológicos o sociales .
Normalmente estas necesidades están satisfechas por la persona cuando ésta tiene
el conocimiento, la fuerza y la voluntad para cubrirlas (independiente), pero cuando
algo de esto falta o falla en la persona, una o más necesidades no se satisfacen, por
lo cual surgen los problemas de Salud (dependiente). Es entonces cuando la
enfermera tiene que ayudar o suplir a la persona para que pueda tener las
necesidades cubiertas. Estas situaciones de dependencia pueden aparecer por
causas de tipo físico, psicológico, sociológico o relacionado a una falta de
conocimientos.
V. Henderson parte del principio de que todos los seres humanos tienen una serie de
necesidades básicas que deben satisfacer dichas necesidades son normalmente
cubiertas por cada individuo cuando está sano y tiene los suficientes conocimientos
para ello.

4
0
 CAPITULO V:

BIBLIOGRAFÍA

 Diagnósticos enfermeros de la NANDA: definiciones y clasificación 2009-2011. Madrid:

Harcourt Brace, 2009.
 Tratado de enfermería Mosby, autor: Patricia Gauntlet Beare, Judith, Limyers, Rn, Msn,
I Edición, Editorial: Pinter Colombiana s.A. Año: 1995
 Doenges ME, Moorhouse MF. Guía de bolsillo de diagnóstico y actuaciones de
enfermería. Madrid: Doyma, 1992.
 Gordon M. Manual de diagnósticos de enfermería Marjory Gordon. 11a ed. Madrid:
McGraw Hill / Interamericana de España, 2007.
 Johnson M, ed, Moorhead S, ed. Clasificación de Resultados de Enfermería (NOC) ed.
Moorhead, Sue...[y otros]. 4a ed. Barcelona: ElsevierMosby, 2009.
 Marriner Tomey A. Modelos y teorías en enfermería Ann Marriner Tomey. 4a ed.
Madrid: Harcourt Brace, 1999.
 Potter PA, Perry AG. Fundamentos de enfermería. Madrid: Harcourt Brace, 2003.

4
1
 CAPITULO VI:ANEXOS

FARMACOLOGIA

NOMBRE CONTRA- REACCIONES CUIDADOS DE

MECANISMO DE ACCION INDICACIONES
GENÉRICO INDICACIONES ADVERSAS ENFERMERIA

Enalapril Trastornos sanguíneos  Utilizar los 6

La administración de enalapril a  Tratamiento de la Hipersensibilidad a y del sistema linfático correctores.
pacientes con hipertensión ligera a hipertensión. enalapril, a cualquiera  La dosificación inicial
moderada ocasiona la reducción de los excipientes o a Trastornos del es de 5 hasta un
 Tratamiento de la cualquier otro inhibidor
de la presión arterial tanto en metabolismo y de la máximo de 20 mg,
insuficiencia de la ECA
posición supina como de pie, sin nutrición dependiendo del grado
cardíaca
que se observe un componente de hipertensión y del
sintomática. Antecedentes de
ortostático. La hipotensión postural Trastornos del sistema estado del paciente
angioedema asociado
sintomática es infrecuente, aunque nervioso y psiquiátrico  En pacientes de edad
 Prevención de la con tratamiento previo
puede darse en pacientes con mayor o igual a 65 años,
insuficiencia con inhibidor de la ECA
depleción de volumen. Trastornos cardíacos la dosis inicial
cardíaca
recomendada es de 2,5
sintomática en Angioedema hereditario
Trastornos respiratorios mg.
pacientes con o idiopático
disfunción
ventricular

4
2
 NOMBRE MECANISMO DE CONTRA-
INDICACIONES REACCIONES ADVERSAS CUIDADOS DE ENFERMERIA
GENÉRICO ACCION INDICACIONES

Ceftriaxona Bactericida. Cuya Infecciones por Reacción alérgica CV: Tromboflebitis.  Utiliza los 6 correctos.
acción se basa en la gérmenes sensibles a ceftriaxona u DERMA: Urticaria, dermatitis  Administrar previa prueba de
capacidad de unirse del tacto respiratorio otras alérgica, edema multiforme o sensibilidad.
de las proteínas inferior urinarias de cefalosporinas. síndrome de Stevens – Jonson.  La administración por vía EV
ligadoras de la piel y de los GI: colitis pseudomembranosa, se debe diluir en volo con 80 cc
penicilina localizadas tejidos blandos: diarrea, nauseas, vómitos, de ClNa 0.9% y el tiempo de
en la membrana intrabdominales, estomatitis, flatulencia. infusión durará 30 min.
citoplasmática peritonitis, GU: Disfunción renal, prurito,  La administración se realiza
bacterianas. Y por septicemia, flujo vaginal, vaginitis. previa asepsia zona inyección.
tal razón este enfermedad pélvica HEMA: Hipoprotrombinemia,  Durante la administración
medicamento actúa inflamatoria. tromboflebitis, leucopenia, controlar la frecuencia cardiaca y
inhibiendo, la Gonorrea no neutropenia, trombocitopenia, frecuencia respiratoria, porque
síntesis de la pared complicada. agranulocitosis y linfocitosis. puede presentar uno de los
celular y del septo Profilaxis NEURO: Cefalea, y mareo. efectos adversos como: disnea y
bacteriano. preoperatorio. RESP: Disnea. otros.
Dosis adultos y  No administración a
adolescentes 500 a pacientes alérgicos a
1g. C/12h. cefalosporinas.
 No usará la solución si está
turbia o contiene precipitados.

4
3
 NOMBRE MECANISMO DE CONTRA- REACCIONES
INDICACIONES CUIDADOS DE ENFERMERIA
GENÉRICO ACCION INDICACIONES ADVERSAS
NOMBRE MECANISMO DE CONTRA-
INDICACIONES REACCIONES ADVERSAS CUIDADOS DE ENFERMERIA
GENÉRICO ACCION INDICACIONES
Insulina La insulina Diabetes Mellitus tipo I. Hipersensibilidad a DERMA:  Utilizar los 6 correctos.
NPH NPH(cualquier (Insulinodependiente). la insulina. Transpiración, palidez,  La insulina puede estar turbia o
Omeprazol Es una base débil CV: Edema.  Practicar los 6 correctos.
origen), tiene de Diabetes Mellitus tipo II Hipoglucemia. urticaria, prurito, lechosa después de mezclarla, por lo
que se concentra y Profilaxis de la Hipersensibilidad a DERMA: Rash, prurito.  Administración V.O. antes de los
agregada una (insulina dependiente)
aspiración acida: omeprazol, inflamación, punzadas, tanto no se usa este poco de insulina, y
pasa a la forma GI: Cólico, pirosis, diarrea, alimentos de preferencia con el
sustancia que no responde
producción del a los
benzimidazoles. eritema, y calor si tiene gramos en el líquido o si tiene
activa en el medio estreñimiento, flatulencia, desayuno, si la presentación es cápsula
llamadaprotamina, hipoglicemiantes
ácido gástrico orales,
Concomitancia con náuseas, moderado en el sitio partículas sólidas blancas en el fondo de
extremadamente vómitos, dispepsia, no masticar, hervir, no abrir.
para poder producir en situaciones de estrés de la punción. las paredes de los frascos.
ácido de los deducción del ácido nelfinavir. hepatotoxicidad, candidiasis.  La inyección EV debe ser administrar
un efecto de acción severo, endocrinopatías
gástrico durante la
GI: Hambre.  No utilizar con esteroides anabólicos,
canalículos GU: Polaquiuria, disuria, de 2.5 min a razón máxima de 4 ml/min.
intermedia. Ayuda a hiperglicemiantes
anestesia.
GU: Debilidad, torpeza beta – bloqueadores, clofibrato,
intracelulares de la hematuria, proteinuria,  En caso del frasco ampolla reconstruir
mover el azúcar (acromegalia
Tratamiento activa,
ulcera o movimientos fenfluramina, IMAO, salicilatos,
célula parietal nefritis intestinal, el liofilizado con el diluyente, luego
desde la sangre cushing,
gástrica hipertiroidismo,
benigna. bruscos. tetraciclinas: Prolongan el efecto
inhibiendo en ellos genicomastia. utiliza de inmediato después de
hacia otros tejidos feocromocitoma, NEURO: Nerviosismo
a la enzima, es Tratamiento ulcera etc) HEMA: Anemia trombo-
hipoglucemiante, corticoides,
reconstituido.
del cuerpo donde es Diabetesy Mellitus
duodenal reflujo o irritabilidad, cambios dextrotirosina sódica, epinefrina, tiazidas,
decir, la bomba de citopenia, leucocitosis.  Se puede brindar antiácidos, para
usada para producir gestacional. repentinos de porque disminuyen la respuesta
protones. Este gastroesofágico. M.ESQ: Calambres, ayudar a aliviar el dolor.
energía. También Estado hiperosmolar, conducta o estado de insulínica.
efecto es el paso artralgias.  Pcte con enfermedad hepática o
impide que el hígado ceto-acidótico, asociado ánimo, dolor de  No congele la insulina, no use si ha
final del proceso de RESP: Tos. antecedentes de enfermedad hepática
produzca más o no a coma. cabeza. estado congelada, el frasco abierto debe
formación del ácido NEURO: Parostesia, no debe administrar más de 20 mg por
azúcar. ser almacenado en el refrigerador.
gástrico. confusión, insomnio, vértigo, día.
astenia, mareo, cefalea.

4
4
 NOMBRE
MECANISMO DE ACCION
GENÉRICO
Metamizol Eleva la osmolaridada
plasmática y provoca la
salida de líquidos de los
tejidos intersticial, el plasma
y reduce la presión
intracraneal elevada así
como el volumen del LCR,
no se reabsorbe en el túbulo
y favorece la excreción de
agua. Protege la
nefrotoxicidad, ya que evita
la concentración de toxicas
en el túbulo renal. Se eleva
la excreción urinaria de
agua, sodio, cloro y
bicarbonato, el pH urinario
no se eleva.
CONTRA- CUIDADOS DE
INDICACIONES REACCIONES ADVERSAS
INDICACIONES ENFERMERIA
Está contraindicado en La administración de  Utilizar los 6
pacientes con metamizol puede aumentar el correctores.
Dolor agudo post- antecedentes de riesgo de reacciones  Administrar
operatorio o post- reacciones de anafilácticas y agranulocitosis lentamente porque
traumático. Dolor hipersensibilidad (por Ambas reacciones pueden puede provocar
de tipo cólico. ejemplo, anafilaxis o aparecer en cualquier acumulación de
Dolor de origen agranulocitosis) al momento después de iniciado líquidos extracelulares,
tumoral. Fiebre alta metamizol u otros el tratamiento y no muestran hiponatremia,
que no responda a derivados pirazolónicos. relación con la dosis diaria hipopotasemia .
otros antitérmicos. Puede existir administrada. El riesgo de  No administrar a
sensibilidad cruzada en aparición de un shock pacientes con
pacientes que han anafiláctico parece ser mayor insuficiencia renal, ya
tenido síntomas de con las formas parenterales. que hay riesgo de
asma, rinitis o urticaria En raras ocasiones se ha presentar efectos
después de la observado disminución del adversos.
administración de ácido número de plaquetas en  No administrar a
acetil-salicílico, sangre. pacientes con anuria.
paracetamol.  Balance hídrico
estricto en 24horas.
4
5
4
6
 ACV hemorrágico

También se denominan hemorragia cerebral o apoplejía y se deben a la ruptura

de un vaso sanguíneo encefálico debido a un pico hipertensivo o a un aneurisma
congénito. Pueden clasificarse en intraparenquimatosos y hemorragia
subaracnoidea.

La hemorragia conduce al ACV por dos mecanismos. Por una parte, priva de
riego al área cerebral dependiente de esa arteria, pero por otra parte la sangre
extravasada ejerce compresión sobre las estructuras cerebrales, incluidos otros
vasos sanguíneos, lo que aumenta el área afectada. Ulteriormente, debido a las
diferencias de presión osmótica, el hematoma producido atrae líquido plasmático
con lo que aumenta nuevamente el efecto compresivo local. Es por este
mecanismo por lo que la valoración de la gravedad y el pronóstico médico de
una hemorragia cerebral se demora 24 a 48 horas hasta la total definición el área
afectada. Las causas más frecuentes de hemorragia cerebral son la hipertensión
arterial y los aneurismas cerebrales.

4
7
Las principales causas de ACV hemorrágico son:

Hipertensión.
Tabaquismo.
Uso de medicamentos que inhiben la coagulación como heparina y warfarina.
Traumas.
Aneurismas en el cerebro.
Malformaciones de los vasos cerebrales.
Vasculitis.

El ACV hemorrágico suele ser un cuadro más dramático que el ACV isquémico
por alcanzar casi siempre un área cerebral mayor.

El cráneo es una caja cerrada que no tiene capacidad de expandirse. Cuando

hay hemorragias grandes, la sangre se escapa hacia el cerebro formando
hematomas que comienzan a comprimirlo en dirección a la calota craneal. Esta
compresión del cerebro contribuye aún más a la lesión de las neuronas y al
riesgo de muerte.

Existen dos tipos de ACV hemorrágico: hemorragia intracerebral y hemorragia

subaracnoidea. La primera, como el propio nombre dice, ocurre cuando el
sangrado se localiza dentro del cerebro. En cambio, la hemorragia
subaracnoidea ocurre cuando el sangrado se da entre el cerebro y la meninge
(membrana que cubre el cerebro).

El ACV hemorrágico, principalmente el intraparenquimatoso, suele tener un

pronóstico negativo. La mortalidad llega a ser superior al 50% y apenas cerca
del 10% quedan sin secuelas. Cuando hay hemorragias grandes y pérdida de
conciencia, la tasa de mortalidad llega al 90%.

Ahora que usted ya entendió los tipos de ACV, vamos a la parte más
importante, que es el cuadro clínico.

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8