g@E§@Prffi'itrr;r#ñi

r REGSTRO: REGISTRO DE ACCIDENTES DE TRABAJO

DATOS DEL EMPLEADOR PRINCIPAL:

RAzór{ socrAL o {Dieeción, dbbito,

DOMICILIO TIPO DE ACTMDAD M TRAAAJABORES
DENoMtNActóf, sffhl RUC
dépañameñlo, prcvincia) ECO}bffiA EN EL CE$TRO LABORAL

AV. CESAR VALLEJO S/N (CUAORA 13), URB,

OIRECCION DE REDES
CORPORACION EL AGUSTINO (COSÍADO
INTEGRADAS DE SÁ.LUO (DfRIS) - 20602236596 ACTIMDMES DE rcSPITA ES
HOSPTTAL HTPOLITO TJMNUE ), EL AGUSfT¡¡3.
LI[44 ESE
LIMA, L'MA
COMPLEIAR SOLO EÑ CASO OUE LAS ACTIVIDADE§ DEL EMPLEMOR SEN CONSIDERADAS DE ALTO RIESGO
N'TRABAJAOORES N" TffifuADORES
NOMBRE DE LA ASEGMADORA
AFILI,ADOS AL SCfR NO AFILADOS AL SCTR

. sólo s¡ conlcla servicios de inler@diación o lerceri¿cjénl

DATÓS.DEL.EMPLEAo0R DE TNTERMEDIACIÓN, TEBGERIZACÉN, coNTRATfsTA, SUBGoHTRATISTA, oTRos;

RAZóN socAl o RUC

DOMICILIO (Die6íón, disito, TIPO DE ACTMDAD ñI' TRABAJADORES
DE¡¿oi¡nactóN soclar d€padaménto, provinc¡á) Eco¡¡óilca EN EL CEMTRO LABORAL

COil4PLETAR SOLO EN CASÓ QUE LAS ACTIVIDADES DEL EMPLEADOR SEAN CONSIDEMDAS DE ALTO RIESGO
N I MEHAUU(E}
NOMBRE DE LA ASEGURADORA
AFILIADOS AL SCTR NO AFIL1AOOS AL SCTR

DAÍOS DEL TRABAJADOR :

APELLIOOS Y NOIúBRES DEL TRABAJADOR ACCDEMADO: § Dt¡fcE EDAO

flEt¡lPO DE
AREA
PUESTO OE A§TlGUEDAD
sExo rURNC
TIPO DE M }IORAS TRABAJADA§ EN LA JORNADA LABORAL
EXPERIENCIA EN EL
fRABAJO EN EL EÍI¡IPLEO CONTRATO (Antes del a.cideñ16)
D/T/N FUESTO DE TRABNO

tNvEsflcActóN DEL AcctDENTE DE TRAaAJo

FECT|A Y }IORA OE FECM DE NICIO DE

LUGAR EIACTO DONDE OCURRIO EL ACCIDEITE
OCURRET{CIA DEL ACCIDEI{ÍE LA tNvEsrtcActóN

DIA fIES Año TiORA DiA I irEs AÑo

MARCAR COX {X) GRADO DEL ACCIDENTE

I }.¡" DE

IARCAR COÑ (X} GRAVEDAD DEL ACC¡DENTE DE TRABAJO INCAPACIfANfE IDE SER EL CASO)
tcohsDE I rnlalrloones
I AFEcrADos
DESCANSo FrEDrco

fEVE

DESCR¡BlR PARTE DEL CUERPO LESIOMDO (De ser el caso)

DE§CRIPCIÓN DEL ACCIDENTE DE TRABAJO

Describa sólo los hechos. no escflba nformc¡ón subletva que no pueda ser coÍproM&.

Adjuntar:
- Declaración del aleclado sob{e el accrdente de fabajo.
-Declaración de lestigos (de ser 6l caso),
- Procedidentos, darcs. regrstos, entre ot¡os q@ ayú€n a la investigación & er el cso.