SISTEMA DE GESTIÓN DE SEGURIDAD, SALUD Y

MEDIO AMBIENTE SERGESUR EIRL.

NºREGISTRO: REGISTRO DE ACCIDENTES DE TRABAJO
DATOSDELEMPLEADORPRINCIPAL:

1 2 3 4 5 Nº TRABAJADORES EN EL
RAZÓN SOCIAL O DOMICILIO (Dirección, distrito, TIPO DE ACTIVIDAD
RUC
DENOMINACIÓN SOCIAL departamento ,provincia) ECONÓMICA CENTROLABORAL

SERGESUR EIRL 20449439300

CAL. MIRAVE Nro. 427-ILO-MOQUEGUA COMERCIALES
6 COMPLETAR SÓLO ENCASO QUE LAS ACTIVIDADES DEL EMPLEADOR SEAN CONSIDERADAS DE ALTO RIESGO
N° TRABAJADORES N° TRABAJADORES
NOMBRE DE LA ASEGURADORA
AFILIADOS AL SCTR NO AFILIADOS AL SCTR

Completar sólo si contrata servicios de intermediación o tercerización:

DATOS DEL EMPLEADOR DE INTERMEDIACIÓN, TERCERIZACIÓN, CONTRATISTA, SUBCONTRATISTA, OTROS:

7 8 9
RAZÓNSOCIAL O DOMICILIO (Dirección, distrito, departamento, 10 TIPO DE 11 Nº TRABAJADORES EN EL
RUC
DENOMINACIÓN SOCIAL provincia) ACTIVIDAD CENTRO LABORAL
ECONÓMICA

12 COMPLETAR SÓLO ENCASO QUE LAS ACTIVIDADES DEL EMPLEADOR SEAN CONSIDERADAS DE ALTO RIESGO
N° TRABAJADORES N° TRABAJADORES
NOMBRE DE LA ASEGURADORA
AFILIADOS AL SCTR NO AFILIADOS AL
SCTR

DATOS DEL TRABAJADOR:

13 APELLIDOS Y NOMBRES DEL TRABAJADOR ACCIDENTADO: 14 Nº DNI /CE 15 EDAD

16 17 18 19 20 21 22 23
TIEMPO DE
PUESTODE ANTIGÜEDAD SEXO TIPODE N° HORAS TRABAJADAS EN LA JORNADA LABORAL
ÁREA TURNO EXPERIENCIA EN EL
TRABAJO EN EL EMPLEO F/M CONTRATO (Antes del accidente)
D/T/N PUESTODETRABAJO

INVESTIGACIÓN DEL ACCIDENTE DE TRABAJO

24 25 FECHA DE INICIO DE 26
FECHA Y HORA DE
LUGAR EXACTO DONDE OCURRIÓ EL ACCIDENTE
OCURRENCIA DEL ACCIDENTE LA INVESTIGACIÓN

DÍA MES AÑO HORA DÍA MES AÑO

27 28 29 30 Nº DE
MARCAR CON (X) GRADO DEL
Nº DÍAS DE TRABAJADORES
MARCARCON (X) GRAVEDAD DEL ACCIDENTE DE TRABAJO ACCIDENTE INCAPACITANTE (DE SER
DESCANSO MÉDICO AFECTADOS
EL CASO)

ACCIDENTELEVE ACCIDENTEIN TOTALT PARCIALT PARCIALP TOTAL

MORTAL
CAPACITANTE EMPORAL EMPORAL ERMANENTE PERMANENTE

31 DESCRIBIR PARTE DEL CUERPO LESIONADO (De ser el caso):

32 DESCRIPCIÓN DEL ACCIDENTE DE TRABAJO

33
DESCRIPCIÓN DE LAS CAUSAS QUE ORIGINARON EL ACCIDENTE DE TRABAJO

34 MEDIDAS CORRECTIVAS

Completar en la fecha de ejecución propuesta,

FECHA DE EJECUCIÓN El ESTADO de la implementación de la medida
DESCRIPCIÓN DE LA MEDIDA CORRECTIVA RESPONSABLE
correctiva ( realizada, pendiente, en ejecución )
DÍA MES AÑO

35 RESPONSABLES DEL REGISTRO Y DE LA INVESTIGACIÓN

Cargo: Fecha: Firma:

Nombre :