Código: IT-R-SST-001

REGISTRO DE ACCIDENTES DE TRABAJO Versión: 00

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N° Trabajadores
RUC. 20518448235 Mantenimiento de maquinaria pesada REGISTRO N° 1
en Centro laboral: 14

Completar sólo en caso que las actividades del Empleador sean consideradas de Alto Riesgo
N° TRABAJADORES N° TRABAJADORES NO
NOMBRE DE LA ASEGURADORA
AFILIADOS AL SCTR AFILIADOS AL SCTR
64 NA MAPFRE
DATOS DEL EMPLEADOR DE INTERMEDIACION, CONTRATISTA, SUBCONTRATISTA, OTROS
RAZON SOCIAL O TIPO DE ACTIVIDAD N° TRABAJADORES EN
RUC DOMICILIO (Dirección, dpto. provincia)
DENOMINACION SOCIAL ECONOMICA CENTRO LABORAL
Etapa I Mza O1 Lt 11 Asoc. De viv. De
ITRADE SAC 20518448235 82
Campoy-SJL

Completar sólo en caso que las actividades del Empleador sean consideradas de Alto Riesgo
N° TRABAJADORES N° TRABAJADORES NO
NOMBRE DE LA ASEGURADORA
AFILIADOS AL SCTR AFILIADOS AL SCTR
48 NA MAPFRE
APELLIDOS Y NOMBRES DEL TRABAJADOR ACCIDENTADO N° DNI / CE EDAD
HOLLIVER TEODOSIO OLIVARES SIMON 44508840 35
TIEMPO DE N° HORAS TRABAJADAS EN
PUESTO DE ANTIGÜEDAD EN SEXO TURNO TIPO DE
AREA EXPERIENCIA EN LA JORNADA LABORAL (antes
TRABAJO EL EMPLEO F/M D/N CONTRATO
EL PUESTO del suceso)
2 MESES Y 5 Por Modalidad de
MANTENIMIENTO Técnico mecánico M D 2 AÑOS 7 HORAS Y MEDIA
DIAS servicios
INVESTIGACION DEL ACCIDENTE DE TRABAJO
FECHA Y HORA EN QUE OCURRIO EL FECHA DE INICIO DE LA
LUGAR DONDE OCURRIO EL ACCIDENTE
ACCIDENTE INVESTIGACION

DIA MES AÑO HORA DIA MES AÑO

16 5 2019 15:30 16 5 2019 TALLER- CAMPOY

MARCAR CON ( X) : GRAVEDAD DEL ACCIDENTE MARCAR CON (X) GRADO DEL ACCIDENTE INCAPACITANTE N° DIAS DE N° DE
ACCIDENTE PARCIAL DESCANSO TRABAJADORES
ACCIDENTE LEVE MORTAL PARCIAL TEMPORAL TOTAL PERMANENTE MEDICO AFECTADOS
INCAPACITANTE PERMANENTE

X X 14 1
DESCRIBIR PARTE DEL CUERPO LESIONADO ( De ser el caso) : Golpe en el dedo anular de la mano derecha

DESCRIPCION DEL ACCIDENTE DE TRABAJO

El técnico Holliver Olivares Simon junto con Juan Carlos Torres Apolinario realizaban trabajos de cambio de neumáticos haciendo uso de un
tubo galvanizado para desajustar los pernos, este mismo se desprendio de la extensión que hacian uso, teniendo como resultado la caida de
ambos colaboradores y la lesión en el dedo del técnico Holliver.

DESCRIPCION DE LAS CAUSAS QUE ORIGINARON EL ACCIDENTE DE TRABAJO

Usar equipod efectuoso o inadecuado

Herramientas, equipos o materiales defectuosos

Ftiga debido a la carga o las limitaciones de tiempo de la tarea mental
Evaluacion deficiente de las necesidades y los riesgos
Desarrollo inadecuado de normas
MEDIDAS CORRECTIVAS

Fecha de Ejecución Completar en la fecha de ejecución

propuesta el estado de la
DESCRIPCION DE LA MEDIDA CORRECTIVA RESPONSABLE
implementacion (realizada,
DIA MES AÑO pendiente, en ejecución)

Difusión del accidente Jorge Inga Inga 17 5 2019 ejecutado

Compra de multiplicador de torque y pistola neumática para
Marco Pacheco Zeña 17 6 2019 en proceso
personal de campo

Capacitación investigación de accidentes Yngrid Vasquez 19 6 2019 pendiente

Retroalimentación reacción ante accidents y uso de SCTR Yngrid Vasquez 19 6 2019 pendiente

RESPONSABLE DEL REGISTRO Y DE LA INVESTIGACION:

Cargo: prevencionista de
Nombre: Yngrid Vasquez Fecha:17/05/2019 Firma
SST
Cargo: Supervisor de capo/
Nombre: Jorge Inga Inga Fecha: 17/05/2019 Firma
Presidente del CSST