REGISTRO DE ACCIDENTES DE TRABAJO

DATOS DEL EMPLEADOR PRINCIPAL

RAZÓN SOCIAL O DOMICILIO (Dirección, distrito, departamento, TIPO DE ACTIVIDAD Nº TRABAJADORES
RUC
DENOMINACIÓN SOCIAL provincia) ECONÓMICA EN EL CENTRO LABORAL

COMPLETAR SÓLO EN CASO QUE LAS ACTIVIDADES DEL EMPLEADOR SEAN CONSIDERADAS DE ALTO RIESGO
N° TRABAJADORES N° TRABAJADORES
NOMBRE DE LA ASEGURADORA
AFILIADOS AL SCTR NO AFILIADOS AL SCTR

Completar sólo si contrata servicios de intermediación o tercerización:

DATOS DEL EMPLEADOR DE INTERMEDIACIÓN, TERCERIZACIÓN, CONTRATISTA, SUBCONTRATISTA, OTROS
RAZÓN SOCIAL O DOMICILIO (Dirección, distrito, departamento, TIPO DE ACTIVIDAD Nº TRABAJADORES
RUC
DENOMINACIÓN SOCIAL provincia) ECONÓMICA EN EL CENTRO LABORAL

COMPLETAR SÓLO EN CASO QUE LAS ACTIVIDADES DEL EMPLEADOR SEAN CONSIDERADAS DE ALTO RIESGO

N° TRABAJADORES N° TRABAJADORES
NOMBRE DE LA ASEGURADORA
AFILIADOS AL SCTR NO AFILIADOS AL SCTR

DATOS DEL TRABAJADOR

APELLIDOS Y NOMBRES DEL TRABAJADOR ACCIDENTADO Nº DNI/CE EDAD

N° HORAS TRABAJADAS EN LA
PUESTO DE ANTIGÜEDAD EN EL SEXO TURNO TIEMPO DE EXPERIENCIA EN EL
ÁREA TIPO DE CONTRATO JORNADA LABORAL (Antes del
TRABAJO EMPLEO F/M D/T/N PUESTO DE TRABAJO
accidente)

INVESTIGACIÓN DEL ACCIDENTE DE TRABAJO

FECHA DE INICIO DE LA
FECHA Y HORA DE OCURRENCIA DEL ACCIDENTE LUGAR EXACTO DONDE OCURRIÓ EL ACCIDENTE
INVESTIGACIÓN
DÍA MES AÑO HORA DÍA MES AÑO

Nº DÍAS DE Nº DE
MARCAR CON (X) GRADO DEL ACCIDENTE
MARCAR CON (X) GRAVEDAD DEL ACCIDENTE DE TRABAJO DESCANSO TRABAJADORES
INCAPACITANTE (DE SER EL CASO)
MÉDICO AFECTADOS
ACCIDENTE PARCIAL
ACCIDENTE PARCIAL TOTAL
LEVE (ASA) MORTAL TOTAL TEMPORAL PERMANENTE
INCAPACITANTE (ACA) TEMPORAL PERMANENTE
DESCRIPCIÓN DEL ACCIDENTE DE TRABAJO

RESPONSABLE DEL REGISTRO

NOMBRE CARGO FIRMA

 INVESTIGACIÓN DEL ACCIDENTES DE TRABAJO

FALTA DE CONTROL CAUSAS BÁSICAS CAUSAS INMEDIATAS ACCIDENTE PERDIDA

 PLAN DE ACCIÓN (Medidas Preventivas /Correctivas):

QUE COMO PORQUE DONDE QUIEN CUANDO

ACOMPAÑAMIENTO DE LA EFICÁCIA

PLANEADO EJECUTADO DIFICULTADES CONCLUSIÓN PROPUESTA