INVESTIGACIÓN DE ACCIDENTES DE TRABAJO

Nro. Registro / año:

DATOS DEL EMPLEADOR PRINCIPAL
RAZÓN SOCIAL O DOMICILIO (Dirección, Distrito, TIPO ACTIVIDAD Nº TRABAJADORES
RUC
DENOMINACIÓN SOCIAL Provincia, Departamento) ECONÓMICA EN EL CENTRO LABORAL

COMPLETAR SOLO EN CASO QUE LAS ACTIVIDADES DEL EMPLEADOR SEAN DE ALTO RIESGO
Nº TRABAJADORES Nº TRABAJADORES
NOMBRE DE LA ASEGURADORA
AFILIADOS AL SCTR NO AFILIADOS AL SCTR

Completar sólo si contrata servicios de intermediación o tercerización:

DATOS DEL EMPLEADOR DE INTERMEDIACIÓN, TERCERIZACIÓN, CONTRATISTA, SUBCONTRATISTA, OTROS

RAZÓN SOCIAL O DOMICILIO (Dirección, distrito, TIPO ACTIVIDAD Nº TRABAJADORES
RUC
DENOMINACIÓN SOCIAL Provincia, departamento) ECONÓMICA EN EL CENTRO LABORAL

COMPLETAR SOLO EN CASO QUE LAS ACTIVIDADES DEL EMPLEADOR SEAN DE ALTO RIESGO
Nº TRABAJADORES Nº TRABAJADORES
NOMBRE DE LA ASEGURADORA
AFILIADOS AL SCTR NO AFILIADOS AL SCTR

DATOS DEL TRABAJADOR

APELLIDOS Y NOMBRES DEL TRABAJADOR ACCIDENTADO: Nº DNI/CE EDAD SEXO

PUESTO DE TIPO DE TURNO TIEMPO DE EXP. EN Nº HORAS TRABAJADAS

ÁREA ANTIGÜEDAD EN EL EMPLEO
TRABAJO CONTRATO D/T/N PUESTO DE TRABAJO (Antes del accidente)

INVESTIGACIÓN DEL ACCIDENTE DE TRABAJO

FECHA Y HORA DE OCURRENCIA DEL
LUGAR EXACTO DONDE OCURRIÓ EL ACCIDENTE RESPONSABLE INMEDIATO
ACCIDENTE
DÍA MES AÑO HORA

FECHA DE INICIO DE LA INVESTIGACIÓN

DÍA MES AÑO

CARGO:

MARCAR CON (X) GRADO DEL ACCIDENTE INCAPACITANTE Nº DÍAS DE Nº DE TRABAJADORES

MARCAR CON (X) GRAVEDAD DEL ACCIDENTE
(DE SER EL CASO) DESCANSO MÉDICO AFECTADOS

ACCIDE ACCIDENTE TOTAL PARCIAL PARCIAL TOTAL

MORTAL
NTE INCAPACITANTE TEMPORAL TEMPORAL PERMANENTE PERMANENTE
TIPO DE LESIÓN PARTE DEL CUERPO AFECTADA DIAGNOSTICO MÉDICO

DESCRIPCIÓN DEL ACCIDENTE DE TRABAJO

DOCUMENTOS ADJUNTOS:
* Copia de aviso de accidente de trabajo, copia de DNI del trabajador
* Declaración del afectado, Declaración de testigos (de ser el caso)
* Procedimientos, Registros de capacitaciones
* Evidencia fotográfica
* Otros
TESTIGOS DEL ACCIDENTE (Llenar los datos de ser el caso)
APELLIDOS Y NOMBRES DNI/CE ÁREA EMPRESA

ANÁLISIS DE LAS CAUSAS QUE ORIGINARON EL ACCIDENTE DE TRABAJO

¿QUÉ SUCEDIÓ?

¿POR QUÉ?

¿POR QUÉ?

¿POR QUÉ?

¿POR QUÉ?

DESCRIPCIÓN DE LAS CAUSAS QUE ORIGINARON EL ACCIDENTE DE TRABAJO (Fuente: Tabla SCAT)
1. FALTA DE CONTROL

2. CAUSAS BÁSICAS
Factores personales:

Factores de trabajo:

3. CAUSAS INMEDIATAS
Acto subestándar:

Condición subestándar:

MEDIDAS DE CONTROL CORRECTIVAS/PREVENTIVAS

FECHA DE EJECUCIÓN
DESCRIPCIÓN DE LA MEDIDA DE CONTROL RESPONSABLE ESTADO
DÍA MES AÑO

RESPONSABLES DE LA INVESTIGACIÓN

NOMBRE: CARGO: FECHA: FIRMA:

NOMBRE: CARGO: FECHA: FIRMA:

NOMBRE: CARGO: FECHA: FIRMA:

RESPONSABLE DEL REGISTRO

NOMBRE: CARGO: FECHA: FIRMA: