COD: SSMA-REG-10-RAT VER:2

REGISTRO DE ACCIDENTES DE TRABAJO 20/10/2022

FECHA DE APROBACION:

DATOS DEL EMPLEADOR PRINCIPAL:

RAZÓN SOCIAL O DENOMINACIÒN DOMICILIO(Direcciòn, distrito, departamento, TIPO DE ACTIVIDAD

RUC N º TRABAJADORES EN EL CENTRO LABORAL
SOCIAL provincia) ECONÓMICA

ML INGENIERIA Y SOLUCIONES CALLE SAN CARLOS MZ C LOTE 11 URB. FABRICACION DE

20555562455 10
S.A.C SANTA MARTA ATE - LIMA MUEBLES

COMPLETAR SOLO EN CASO QUE LAS ACTIVIDADES DEL EMPLEADOR SEAN CONSIDERADAS DE ALTO RIESGO

Nº TRABAJADORES AFILIADOS AL
N º TRABAJADORES NO AFILIADOS AL SCTR NOMBRE DE LA ASEGURADORA
SCTR

DATOS DEL EMPLEADOR DE INTERMEDIACIÒN, TERCERIZACIÒN, CONTRATISTA, SUBCONTRATISTA, OTROS:

RAZÒN SOCIAL O DENOMICACIÒN DOMICILIO(Direcciòn, distrito, departamento, TIPO DE ACTIVIDAD

RUC N º TRABAJADORES EN EL CENTRO LABORAL
SOCIAL provincia) ECONÓMICA

COMPLETAR SOLO EN CASO QUE LAS ACTIVIDADES DEL EMPLEADOR SEAN CONSIDERADAS DE ALTO RIESGO
Nº TRABAJADORES AFILIADOS AL
N º TRABAJADORES NO AFILIADOS AL SCTR NOMBRE DE LA ASEGURADORA
SCTR

DATOS DEL TRABAJADOR:

APELLIDOS Y NOMBRES DEL TRABAJADOR ACCIDENTADO: N° DNI/CE: EDAD:

Nº HORAS TRABAJADAS
SEXO TURNO EN LA JORNADA
ANTIGÜEDAD EN TIEMPO DE EXPERIENCIA EN EL
PUESTO DE TRABAJO/ÁREA TIPO DE CONTRATO LABORAL
EL EMPLEO F/M D/T/N PUESTO DE TRABAJO
(Antes del accidente)

INVESTIGACIÒN DEL ACCIDENTE DE TRABAJO

HORA DE
FECHA DE OCURRENCIA DEL FECHA DE INICIO DE LA
OCURRENCIA DEL LUGAR EXACTO DONDE OCURRIÓ EL ACCIDENTE.
ACCIDENTE:(D/M/A) ACCIDENTE: INVESTIGACIÓN (D/M/A)

MARCAR CON (X) GRADO DEL ACCIDENTE N° DE TRABAJ.

MARCAR CON ( X) GRAVEDAD DEL ACCIDENTE DE TRABAJO N| DÍAS DE DESCANSO MÉDICO
INCAPACITANTE ( DE SER EL CASO) AFECTADOS

ACCIDENTE TOTAL PARCIAL

ACCIDENTE LEVE MORTAL TOTAL PERMANENTE PARCIAL TEMPORAL TOTAL PERMANENTE
INCAPACITANTE TEMPORAL TEMPORAL
( ) ( ) ( ) ( ) ( )
( ) ( ) ( )

DESCRIBIR PARTE DEL CUERPO LESIONADO (de ser el caso):

DESCRIPCIÒN DEL ACCIDENTE DE TRABAJO
Describa sólo los hechos, no escriba información subjetiva que no puede ser comprobada.
Adjuntar:
- Declaraciòn del afectado sobre el
accidente de trabajo.
-Declaraciòn de testigos ( de ser el caso ).
- Procedimiento, planes, registros, entre otros que ayuden a al investigaciòn
de ser el caso.

DESCRIPCIÒN DE LAS CAUSAS QUE ORIGINARON EL ACCIDENTE DE TRABAJO

Cada empresa o entidad pùblica o privada puede adoptar el modelo de determinaciòn de causas, que mejor se adapte a sus caracteísticas y debe adjuntar al presente formato el
desarrollo de la misma.

MEDIDAS CORRECTIVAS
FECHA DE
Completar en la fecha de ejecución propuesta, el ESTADO de la implementación de
DESCRIPCIÒN DE LA MEDIDA CORRECTIVA RESPONSABLE EJECUCIÓN
la medida correctiva (realizada pendiente, en ejecución)
(D/M/A)

1.-

2.-
3.-
4.-
RESPONSABLES DEL REGISTRO Y DE LA INVESTIGACIÓN
Nombre: Cargo: Fecha: Firma:

Nombre: Cargo: Fecha: Firma:

 COD: SSMA-REG-11-RAT

VER:2
REGISTRO DE INCIDENTES PELIGROSOS E INCIDENTES
FECHA DE APROBACION:
20/10/2022
DATOS DEL EMPLEADOR PRINCIPAL:

DOMICILIO(Direcciòn, distrito, TIPO DE ACTIVIDAD N º TRABAJADORES EN EL CENTRO

RAZÓN SOCIAL O DENOMINACIÒN SOCIAL RUC LABORAL
departamento, provincia) ECONÓMICA

CALLE SAN CARLOS MZ C LOTE 11

ML INGENIERIA Y SOLUCIONES S.A.C 20555562455 URB. SANTA MARTA ATE - LIMA
FABRICACION DE MUEBLES 10

COMPLETAR SOLO EN CASO QUE LAS ACTIVIDADES DEL EMPLEADOR SEAN CONSIDERADAS DE ALTO RIESGO
N º TRABAJADORES NO
Nº TRABAJADORES AFILIADOS AL SCTR NOMBRE DE LA ASEGURADORA
AFILIADOS AL SCTR

DATOS DEL EMPLEADOR DE INTERMEDIACIÒN, TERCERIZACIÒN, CONTRATISTA, SUBCONTRATISTA, OTROS:

DOMICILIO(Direcciòn, distrito, TIPO DE ACTIVIDAD N º TRABAJADORES EN EL
RAZÒN SOCIAL O DENOMICACIÒN SOCIAL RUC
departamento, provincia) ECONÓMICA CENTRO LABORAL

COMPLETAR SOLO EN CASO QUE LAS ACTIVIDADES DEL EMPLEADOR SEAN CONSIDERADAS DE ALTO RIESGO
Nº TRABAJADORES NO
Nº TRABAJADORES AFILIADOS AL SCTR NOMBRE DE LA ASEGURADORA
AFILIADOS AL SCTR

DATOS DEL TRABAJADOR (A):

Completar sólo en caso que el incidente afecte a trabajador(es).
APELLIDOS Y NOMBRES DEL TRABAJADOR: Nº DNI/ CE EDAD

SEXO
TIEMPO DE Nº HORAS TRABAJADAS EN LA
ANTIGÜEDAD EN EL TURNO TIPO DE
ÀREA PUESTO DE TRABAJO EXPERIENCIA EN EL JORNADA LABORAL (Antes del
EMPLEO D/T/N CONTRATO
PUESTO DE TRABAJO suceso)
F/M

INVESTIGACIÓN DEL INCIDENTE PELIGROSO O INCIDENTE

MARCAR CON (X) SI ES INCIDENTE PELIGROSO O INCIDENTE
INCIDENTE PELIGROSO INCIDENTE
Nº TRABAJADORES POTENCIALMENTE AFECTADOS DETALLAR TIPO DE
ATENCIÓN EN PROMEROS
Nº POBLADORES POTENCIALMENTE AFECTADOS AUXILIOS (DE SER ELL CASO)

FECHA Y HORA EN QUE OCURRIÒ EL INCIDENTE PELIGROSO O FECHA DE INCIO DE LA

LUGAR EXACTO DONDE OCURRIO EL HECHO
INCIDENTE INVESTIGACIÓN
DÍA MES AÑO HORA DÌA MES AÑO

DESCRIPCIÓN DEL INCIDENTE PELIGROSO O INCIDENTE

Descripción dsolo los hechos, no escriba información subjetiva que no pueda ser comprobada
Adjuntar:
- Declaración del afectadp, de ser el caso.
-Declaración de testigos, de ser el caso.
- Procedimientos, planos, registros, entre otros que ayuden a la investigación de ser el
caso.

DESCRIPCIÓN DE LAS CAUSAS QUE ORIGINARON EL INCIDENTE PELIGROSO O INCIDENTE

Cada empresa, entidad pública o privada puede adoptar el modelo de determinación de las causas que mejor se adapte a sus características.

MEDIDAS CORRECTIVAS
FECHA DE JECUCIÓN
Completar en la fecha de ejecuciòn
DESCRIPCIÓN DE LA MEDIDA CORRECTIVA A IMPLEMENTARSE PARA propuesta, el ESTADO de la
RESPONSABLE
ELIMINAR LA CAUSA Y PREVENIR LA RECURRENCIA DÌA MES AÑO implementación de la medida correctiva
(realizada, pendiente, en ejecucución)

1.-
2.-

3.-
RESPONSABLES DEL REGISTRO Y DE LA INVESTIGACIÓN
Nombre: Cargo: Fecha: Firma:

Nombre: Cargo: Fecha: Firma:

 COD: SSMA-REG-12-RAT
VER:2
REGISTRO DE ENFERMEDADES OCUPACIONALES FECHA DE
APROBACION: 20/10/2022

DATOS DEL EMPLEADOR PRINCIPAL:

RAZÓN SOCIAL O DENOMINACIÓN SOCIAL RUC DOMICILIO (Dirrección, distrito, departamento, provincia ) TIPO DE ACTIVIDAD ECONÒMICA Nº DE TRABAJADORS EN EL CENTRO LABORAL

CALLE SAN CARLOS MZ C LOTE 11 URB. SANTA

ML INGENIERIA Y SOLUCIONES S.A.C 20555562455
MARTA ATE - LIMA
FABRICACION DE MUEBLES 10

COMPLETAR SÓLO EN CASO QUE LAS ACTIVIDADES DEL EMPLEADOR SEAN CONSIDERADAS DE ALTO RIESGO LINEAS DE PRODUCCIÓN O Y/O SERVICIOS
AÑO DE INICIO DE LA
ACTIVIDAD
Nº TRABAJADORES NO
Nº TRABAJADORES AFILIADOR AL SCTR
AFILIADOS AL SCTR
NOMBRE DE LA ASEGURADORA

Completar sólo si contrata servicios de intermediación o tercerización:

DATOS DEL EMPLEADOR DE INTERMEDIACIÓN, TERCERIZACIÓN, CONTRATISTA,

RAZÓN SOCIAL O DENOMINACIÓN SOCIAL RUC DOMICILIO (Dirrección, distrito, departamento, provincia ) TIPO DE ACTIVIDAD ECONÒMICA Nº DE TRABAJADORS EN EL CENTRO LABORAL

COMPLETAR SÓLO EN CASO QUE LAS ACTIVIDADES DEL EMPLEADOR SEAN CONSIDERADAS DE ALTO RIESGO LINEAS DE PRODUCCIÓN O Y/O SERVICIOS

AÑO DE INICIO DE LA
ACTIVIDAD Nº TRABAJADORES
Nº TRABAJADORES AFILIADOR AL SCTR NO AFILIADOS AL NOMBRE DE LA ASEGURADORA
SCTR

DATOS REFERENTES A LA ENFERMEDAD OCUPACIONAL

TIPO DE AGENTE
QUE ORIGINÓ LA Nº ENFERMEDADES OCUPACIONALES PRESENTADAS EN CADA MES POR TIPO DE AGENTE
PARTE DEL
ENFERMEDAD
NOMBRE DE LA CUERPO O N° TRAB.
OCUPACIONAL
SISTEMA DEL AFECTADOS ÁREAS
( VER ENFERMEDAD
AÑO OCUPACIONAL TRABAJADOR
TABLA
AFECTADO
REFERENCIAL 1)
E F M A M J J A S O N D

TABLA REFERENCIAL 1: TIPOS DE AGENTES

FÍSICO QUÍMICO BIOLÓGICO DISERGONÓMICO PSICOSOCIALES
Manipulación inadecuada de
Ruido F1 Gases Q1 Virus B1 D1 Hostigamiento psicológico P1
carga
Vibración F2 Vapores Q2 Bacilos B2 Diseño de puesto inadecuado D2 Estrés laboral P2
Iluminación F3 Neblinas Q3 Bacterias B3 Posturas inadecuadas D3 Turno rotativo P3
Falta de comunicación y
Ventilación F4 Rocío Q4 Hongos B4 Trabajos repetitivos D4 P4
entrenamiento.
Presión alta o baja F5 Polvo Q5 Parásitos B5 Otros, indicar D5 Autoritarismo P5
Temperatura (Calor o frío) F6 Humos Q6 Insectos B6 Otros, indicar P6
Humedad F7 Líquidos Q7 Roedores B7
Radiación en general F8 Otros, indicar Q8 Otros, indicar B8
Otros, indicar F9
DETALLE DE LAS CAUSAS QUE GENERAN LAS ENFERMEDADES OCUPACIONALES POR TIPO DE AGENTE
Adjuntar documento en el que consten las causas que generan las enfermedades ocupacionales y adicionalmente indicar una breve descripción de las labores desarrolladas por el trabajador antes de adquirir
la enfermedad.

Hoja2B2

COMPLETAR SÓLO EN CASO DE EMPLEO DE SUSTANCIAS CANCERIGENAS (Ref. D.S. 039-93-PCM / D.S. 015-2005-SA)

SE HAN REALIZADO MONITOREOS DE LOS AGENTES PRESENTES EN EL AMBIENTE

RELACIÓN DE SUSTANCIAS CANCERIGENAS
(SI/NO)

Hoja2B3

MEDIDAS CORRECTIVAS
FECHA DE EJECUCIÓN Completar en la fecha de ejecución propuesta, el ESTADO de la
DESCRIPCIÓN DE LA MEDIDA CORRECTIVA RESPONSABLE implementación de la medida correctiva (realizada, pendiente, en
DIA MES AÑO ejecución)

1.-

2.-

3.-

4.-

5.-

RESPONSABLES DEL REGISTRO Y LA INVESTIGACIÓN

NOMBRE: CARGO: FECHA: FIRMA:

NOMBRE: CARGO: FECHA: FIRMA:

 LOGO DE LA EMPRESA REGISTRO DE AUDITORIAS Reg:09

DATOS DEL EMPLEADOR PRINCIPAL:

RAZÓN SOCIAL O DOMICILIO(Direcciòn, distrito, TIPO DE ACTIVIDAD N º TRABAJADORES EN EL
RUC
DENOMINACIÒN SOCIAL departamento, provincia) ECONÓMICA CENTRO LABORAL

NOMBRE(S) DEL ( DE LOS) AUDITOR (ES) Nº DE REGISTRO

NÚMERO DE NO
INFORMACIÓN A ADJUNTAR
CONFORMIDADES
a) Informe de auditoria, indicando los hallazgos enconrtrados, así como no conformidades, observaciones, entre otros, con la
respectiva firma del auditor o auditores.
b) Plan de acción para cierre de no
conformidades (posterior a la auditoria). Este plan de acción contiene la descripción de las casusas que originaron cada no
conformidad, propuesta de las medidas correctivas para cada no conformidad, responsable de implementación, fecha de
ejecución, estado de la acción correctiva (Ver modelo de encabezado).

MODELO DE ENCABEZADOS PARA EL PLAN DE ACCIÓN PARA EL CIERRE DE NO CORMIDADES

DESCRIPCIÓN DE LA NO CONFORMIDAD CAUSAS DE LA NO CONFORMIDAD

FECHA DE EJECUCIÓN
Completar en la fecha de ejcución
propuesta el ESTADO de la
NOMBRE DEL
DESCRIPCIÓN DE MEDIDAS CORRECTIVAS implementación de la medida
RESPONSABLE DÌA MES AÑO correctiva (realizada, pendiente, en
ejecución)

RESPONSABLE DEL REGISTRO

Nombre: Cargo: Fecha: Firma:
 REGISTRO DEL MONITOREO DE AGENTES FÍSICOS,
QUÍMICOS, BIOLÓGICOS, PSICOSICALES Y FACTORES Reg:04
DE RIESGO DISERGONÓMICOS.

DATOS DEL EMPLEADOR PRINCIPAL:

RAZÓN SOCIAL O DENOMINACIÒN DOMICILIO(Direcciòn, distrito, TIPO DE ACTIVIDAD N º TRABAJADORES EN EL
RUC
SOCIAL departamento, provincia) ECONÓMICA CENTRO LABORAL

DATOS DEL MONITOREO

INDICAR TIPO DE RIESGO A SER MONITOREADO (AGENTES FÍSICOS,
ÀREA MONITOREADA FECHA DEL MONITOREO QUÍMICOS, BIOLÓGICOS, PSICOSICALES Y FACTORES DE RIESGO
DISERGONÓMICOS)

Nº DE TRABAJADORRS EN EL
CUENTA CON PROGRAMA DE MONITOREO ( SI/NO) FRECUENCIA DE MONITOREO
CENTRO LABORAL

NOMBRE DE LA ORGANIZACIÓN QUE REALIZA EL MONITOREO ( De ser el caso)

RESULTADOS DEL MONITOREO

DECRIPCIÓN DE LAS CAUSAS ANTE DESVIACIONES PRESENTADAS

CONCLUSIONES Y RECOMENDACIONES SOBRE LOS RESULTADOS DEL MONITOREO

Incluir las medidas que se adoptaràn para corregir las desviaciones presentadas en el monitoreo.

ADJUNTAR:
- Programa anual de
monitoreo.
- Informe con resultados de las mediciones de monitoreo, relación de
agentes o factores que son objetos de la muestra, limite permisible del agente motoreado, metogología eempleada, tamaño de
nuestra, realción de instrumentos utilizados, entre otros.
- Copia del certificado de calibración de los instrumentos, de ser el caso.
RESPONSABLE DEL REGISTRO
Nombre: Cargo: Fecha: Firma:
 LOGO DE LA EMPRESA REGISTRO DE INSPECCIONES INTERNAS DE SEGURIDAD Y SALUD
Reg:05
EN EL TRABAJO

DATOS DEL EMPLEADOR PRINCIPAL:

RAZÓN SOCIAL O DENOMINACIÒN DOMICILIO(Direcciòn, distrito, TIPO DE ACTIVIDAD N º TRABAJADORES EN EL
RUC
SOCIAL departamento, provincia) ECONÓMICA CENTRO LABORAL

RESPONSABLE DEL ÀREA

ÀREA INSPECCIONADA FECHA DE LA INSPECCIÓN RESPONSABLE DE LA INSPECCIÓN
INSPECCIONADA

TIPO DE INSPECCIÓN ( MARCAR CON X )

HORA DE LA INSPECCIÓN
PLANEADA NO PLANEADA OTRO DETALLAR

OBJETIVO DE LA INSPECCIÓN INTERNA

RESULTADO DE LA INSPECCIÓN
Indicar nombre completo del eprsonal que participò en la inspección interna.

DESCRIPCIÓN DE LA CAUSA ANTE RESULTADOS DESFAVORABLES DE LA INSPECCIÓN

CONCLUSIONES Y RECOMENDACIONES

ADJUNTAR:

- Lista de verificaciòn de ser el caso.

RESPONSABLE DEL REGISTRO

Nombre: Cargo: Fecha: Firma:
 LOGO DE LA EMPRESA REGISTRO DE ESTADISTICA DE SEGURIDAD Y SALUD EN EL TRABAJO Reg:06

DATOS DEL EMPLEADOR PRINCIPAL:

RAZÓN SOCIAL O DENOMINACIÒN SOCIAL RUC DOMICILIO(Direcciòn, distrito, departamento, provincia)

FECHA:
SOLO PARA ACCIDENTES INCAPACITANTES ENFERMEDAD OCUPACIONAL

N° N°
ÁREA ACCID. DE ÁREA TOTAL HORAS Índice de Nº Trabajadores Nº Trabaj. Con Nº INCIDENTES ÀREA / ÀREA /
MES ACCIDENTE ÁREA / INDICE DE Nº días Índice de Nº Enf. ÀRE/ Tasa de Nº INCIDENTES
/SEDE TRABAJO LEVE /SEDE HOMBRE accidentab expuestos al Càncer PELIGROSOS SEDE SEDE
MORTAL Accid. SEDE FRECUENCIA perdidas gravedad Ocup. SEDE incidencia
TRABAJDAS ilidad agente Profesional
Trabaj. Incap.

ENERO

FEBRERO

MARZO

ABRIL

MAYO

JUNIO

JULIO

AGOSTO

SEPTIEMBRE

OCTUBRE

NOVIEMBRE

DICIEMBRE
 LOGO DE LA EMPRESA REGISTRO DE EQUIPOS DE SEGURIDAD O EMERGENCIA Reg:07

DATOS DEL EMPLEADOR PRINCIPAL:

DOMICILIO(Direcciòn, distrito, Nº TRABAJADORES EN EL
RAZÓN SOCIAL O DENOMINACIÒN SOCIAL RUC TIPO DE ACTIVIDAD ECONÓMICA
departamento, provincia) CENTRO LABORAL

DATOS DEL TRABAJADOR /INSTALACIÒN /VEHÌCULO

NOMBRES Y APELLIDOS DNI Puesto de trabajo/Cargo ÁREA

INSTALACIÒN VEHICULO PLACA

COMPROMISO DE ENTREGA Y USO DE EQUIPO DE PROTECCIÒN PERSONAL / EQUIPO DE EMERGENCIA

He participado en la capacitaciòn para el uso del Equipo de Protecciòn Personal (EPP), Equipos de Emergencia ,estoy informado de los riesgos contra los que me protegen estos equipos, de las actividades u ocasiones
con lo cual, me comprometo a utilizarlos y cuidarlos de la forma correcta y de sus limitaciones conforme a las instrucciones recibidas y a la normativa legal vigente así como informar al encargado de cualquier defecto,
anomalía o daño, apreciado en el equipo, que pueda entrañar una pérdida de su eficacia protectora.
MARCAR (X)
TIPO DE EQUIPO DE SEGURIDAD O EMERGENCIA ENTREGADO
EQUIPO DE PROTECCIÓN PERSONAL EQUIPO DE EMERGENCIA

NOMBRES DE LOS EQUIPO(S) DE SEGURIDAD O EMERGENCIA ENTREGADO

1.FECHA DE 2.FECHA DE 3.FECHA DE 4.FECHA DE 5.FECHA DE 6.FECHA DE 7.FECHA DE
Nº DESCRIPCIÒN CANT. ENTREGA
FIRMA RENOVACIÓN
FIRMA RENOVACIÓN
FIRMA RENOVACIÓN
FIRMA RENOVACIÓN
FIRMA RENOVACIÓN
FIRMA
RENOVACIÓN

10

RESPONSABLE DE ALMACEN/ LOGISTICA

Nombre: Cargo: Fecha: Firma:
 LOGO DE LA EMPRESA REGISTRO DE INDUCCIÓN, CAPACITACIÓN, ENTRENAMIENTO Y SIMULACROS DE EMERGENCIA Reg:08

RAZÓN SOCIAL O
DENOMINACIÓN SOCIAL:
RUC:

Nº
TRABAJADORES
Domicilio: EN EL CENTRO
LABORAL:

Actividad economica: Cultivo y Vta de Frutas

LUGAR:

Capacitaciòn
Inducciòn Re- Inducciòn Entrenamiento Simulacro
Especìfica
Tipo de Formaciòn (marcar):
Reuniòn Diaria Reuniòn Mensual Otros:________________

TEMA:

HORA DE
FECHA: INICIO:
HORA DE TERMINO: DURACIÒN:

NOMBRE DEL CAPACITADOR O

FIRMA:
ENTRENADOR:

PUESTO /EMPRESA:

Observaciones /Sugerencias:

ASISTENCIA DE PARTICIPANTES

APELLIDOS Y NOMBRES DE LOS CAPACITADOS N° DNI CARGO/ÁREA FIRMA OBSERVACIONES

10

11

12

13

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Nombre del Responsable del Registro:

Cargo: Fecha: Firma: