Ficha de cátedra sobre “Trastornos de la Conducta Alimentaria (TCA)”.

Cátedra Charo Maroño

“Este cuerpo placer es el primer bien propio,

la primera posesión catectizada por el yo”

P. Aulagnier, 1978

Los trastornos de la alimentación: obesidad, bulimia y anorexia, constituyen un

factor de riesgo convirtiéndose en un problema de salud pública. Dichos trastornos
se pueden presentar en sujetos con diversas estructuras psíquicas, y se hallan
condicionados por factores psíquicos, sociales, culturales y familiares.

Trastornos en la nutrición🡪 La relación del adolescente con su cuerpo

cobra una dimensión enfermiza en los denominados trastornos de la alimentación:
la anorexia nerviosa y la bulimia. Sobre todo el primero se produce 15 veces más
en chicas que en varones. Desde el inicio de la adolescencia se suele comer más.
Una vez producido el estirón, esas necesidades energéticas en una adolescente
disminuyen, pero si se sigue comiendo de la misma forma, absorberá energía que
le sobra y que se convertirá en grasa y engordará. Ya sea porque quiera
adaptarse a las normas culturales reinantes que mitifican una figura estilizada o
porque rechace las mismas porque disfrute comiendo y encuentre en la comida
una liberación emocional, hace que puedan desarrollar conductas de
vulnerabilidad.

El campo de la psicosomática es aquel desde el que solemos responder a

escenarios ligados a enfermedades orgánicas. Recordemos que este tipo de
abordaje está siempre ligado a una lectura en torno a “…cómo el psiquismo
encuentra una vía de descarga en lo somático, el sujeto enferma somáticamente”
(Borelle y Russo, 2017, p.18). El trastorno psicosomático en su acepción más
acotada alude a lo que Liberman (1971/72) conceptualiza como organoneurosis,
en tanto expresión de un conflicto neurótico en una sintomatología orgánica
específica. Es imprescindible destacar la disociación tendiente a separar lo
somático de lo psíquico, dejando afuera una porción de cuerpo que habla, a través

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del síntoma, por aquello que no se tramitó a nivel del sentido. Consideramos que
los trastornos alimentarios se enmarcan dentro de las enfermedades
psicosomáticas.

Ideales

La teoría psicoanalítica no puede desconocer ideologías y relaciones de

poder que intervienen desde un comienzo en la formación del sujeto. Los cambios
acaecidos en la segunda mitad del siglo XX, produjeron nuevas formas de
discursos y nuevas formas de representaciones sociales que influyen en la
constitución de la subjetividad. Hoy, la relación entre los sujetos, está mediada por
la cultura de la inmediatez, la imagen y un marcado hedonismo e individualismo.

Desde los años veinte, con brotes sucesivos en la década del cuarenta y de
los sesenta, hasta imponerse en el momento actual, la anorexia como cultura de la
delgadez se torna equivalente de belleza, sobre todo en la mujer.

La posmodernidad a sido caracterizada por la urgencia en los tiempos, el

culto a la juventud, la eficiencia y el éxito en corto plazo. Todas variables que
llevan a los adolescentes a verse dominados por ideales difíciles de alcanzar
donde se pierde, en algún sentido y por el mass media, la singularidad y se
refuerza la ilusión del poder controlar todo.

¿Cuál es el lugar del adolescente dentro de esta constelación de

transformaciones culturales? La estructuración psíquica comienza a generarse a
partir del encuentro con la madre, iniciándose una historia relacional basada en
identificaciones, desidentificaciones y sublimaciones.

El adolescente deberá hacer sucesivas renuncias equivalentes, en términos

metapsicológicos, a sucesivas represiones que permitirán el pasaje del yo ideal al
ideal del yo, recobrando el amor a sí mismo, del cual gozó en la infancia (su
majestad el bebe).

Un sentimiento de minusvalía se liga a la distorsión de la imagen corporal y

se proyecta en el sujeto, acrecentando las dificultades en sus vínculos familiares y

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en la integración al grupo de pares. Observamos que en la búsqueda de una
apariencia física que se acerque al modelo social idealizado en tanto sinónimo de
éxito social y sensual, encubren, en las jóvenes, un sentimiento de soledad e
inseguridad frente a la búsqueda de la identidad propia.

Los primeros vínculos

Pensamos que el cuerpo no se reduce a lo somático, sino que toma

diversos modos de inscripción en la vida psíquica: el cuerpo erógeno de la pulsión,
el cuerpo representacional del yo. Es a partir de Freud que la noción de cuerpo
está unida a la noción del “yo”. Así lo expresa en “El yo y ello” (1923), donde dirá
que el “yo” es sobre todo una esencia de cuerpo. El cuerpo somático se rige por
su propia legalidad, diferente a la de los procesos psíquicos.

Desde un primer vínculo fusional con la figura materna o primer objeto

constituyente del psiquismo, se va construyendo la noción de adentro–afuera,
externo–interno. A partir de esta interacción, el niño toma conciencia de su propio
cuerpo, de las partes que lo componen, de su ubicación en el espacio, del control
de sus movimientos y de la respuesta de su cuerpo a los estímulos (Maroño,
2016).

Aberastury (1971) sostiene la importancia de la relación del niño con su

cuerpo como uno de los indicios para medir la integridad de su yo. Afirma que hay
una íntima relación entre la imagen corporal y las funciones del yo, en especial la
percepción, el juicio de realidad y el control de la motricidad.

¿Cómo se construye el cuerpo erógeno? El cuerpo biológico es subvertido,

fraccionado por las líneas libidinales en el primer encuentro madre-bebé. Es en el
trasvasamiento narcisista materno y a través de los primeros cuidados que se
inscriben las primeras huellas de placer dando origen al deseo. La apropiación de
sus zonas erógenas como fuente de placer es la que propicia la integridad
funcional del yo.

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 Una joven de 17 años, que consulta por sus síntomas bulímicos y de
obesidad, expresaba que siempre sintió la mirada decepcionada y desaprobadora
de su madre que se desplazó tempranamente al grupo de pares provocando un
circuito de insatisfacción y desprecio por su vida y odio por su cuerpo. El enlace
transferencial analítico, permitió a través del investimiento libidinal, la reparación
del sentimiento de sí.

Creemos que es a partir del sistema representacional como se puede

ordenar, estructurar y delimitar mejor la imagen consciente e inconsciente del
cuerpo. El nivel representacional (esquema corporal, sensaciones propioceptivas e
interoceptivas y zonas erógenas) se integrará a través de la organización
narcisista del yo, que junto con la organización fantasmática edípica unifica e
integra este funcionamiento.

Dolto (1990) sostiene que hay una palabra que debe ser escuchada a
través de la historia personal del niño. La imagen del cuerpo es memoria
inconsciente de todas las vivencias relacionales y al mismo tiempo actual, viva
expresión de necesidad y deseo.

Imagen corporal

La interacción entre mundo interno y externo, además de constituir el

fundamento de la constitución de la imagen corporal, influirá en la forma que ésta
adquiera. Dicha imagen se va transformando en función de las diferentes
situaciones en la que se vea involucrado el sujeto (Chevnik, 1989, Schilder, 1958)

Los trastornos en la imagen corporal se presentan en la anorexia, en la

obesidad y con excepciones en la bulimia. Hablar de “imagen del cuerpo” no
significa que esta pertenece únicamente al orden de lo imaginario, ya que es
también del orden simbólico y de la estructura libidinal expuesta a un conflicto
libidinal que debe ser desanudado por la palabra del niño o adolescente.

Doltó define a la imagen corporal como una categoría del psiquismo

temprano y fundante de estructuraciones posteriores. Diferencia imagen del

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cuerpo de esquema corporal que es el que funciona como la representación
consciente y preconsciente que cada individuo tiene de su cuerpo. La imagen
corporal es inconsciente, está ligada al sujeto deseante y a la interrelación con los
otros. Lograda su unificación el yo se sostiene en ella y configura el espectro
imaginario donde el sujeto se reconoce y se diferencia del otro. El esquema
corporal, para Dolto, es intérprete pasivo o activo de la imagen del cuerpo.

Schilder (1958) define a la imagen corporal como la representación que el

sujeto se forma mentalmente de su propio cuerpo. La designa como esquema
corporal y señala que está conformada por una base fisiológica y una estructura
libidinal. El esquema corporal es la imagen tridimensional que cada uno tiene de sí
mismo.

Para Chevnik (1986), la imagen corporal es la interiorización de la relación

del niño con su cuerpo, se va elaborando y construyendo a lo largo de la vida y se
transformará en función de las diferentes situaciones en la que se vea involucrado
el sujeto. Es un componente esencial de la constitución de la identidad.
Para el autor la imagen corporal cumple las funciones de permitir al sujeto sentirse
como una unidad frente al mundo (la autorepresentación), colabora con la
diferenciación del ser con el otro, de lo externo y lo interno. Estas funciones deben
conducir a representar esta diferencia entre el ser y el otro, entre el adentro y el
afuera.

El adecuado funcionamiento de la imagen corporal constituye la

representación de un cuerpo unificado, diferenciado del otro, y un cuerpo sexuado
(entendiendo a la sexualidad como un conjunto de actividades existentes desde la
infancia que proporcionan placer, establece vínculos y que no se reducen a una
necesidad fisiológica exclusivamente (Chevnik, 1986, Di Leo, 1978, Schilder,
1958).

Di Leo (1978) por su parte diferencia dos etapas en la construcción de la

imagen corporal. La primera, estática, donde el niño aprende acerca de su cuerpo
y las partes que lo componen; la segunda, una fase dinámica donde el cuerpo es

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proyectado en el entorno espacial y a partir del movimiento el niño irá
adaptándose al continuo cambio de posición y forma en el espacio.

Anorexia

Los esqueletos vivientes

La anorexia se caracteriza, entre otras manifestaciones, por una marcada

disminución e intenso miedo a aumentar de peso que describe, la alteración en la
percepción de la imagen corporal. Las anoréxicas niegan el bajo peso que tienen y
llegan a dejar de comer hasta el límite de la inanición.

Presentan, en su aspecto físico, los signos de una persona con desnutrición por
la marcada disminución del peso corporal. Sus cuerpos están cubiertos de piel
grisácea y arrugada, con el abdomen hundido y los muslos separados. Sus
rostros, con profundos pliegues, se caracterizan por tener una expresión de
tristeza y agobio. Las encías inflamadas, el cabello ralo, quebradizo y sin brillo. La
temperatura y la tensión arterial por debajo de lo normal teniendo grandes
dificultades en el sistema gastrointestinal. Presentan amenorrea, síntoma
primordial y de gran valor diagnóstico, que no se corrige a pesar que aumenten el
peso.

El intento de control característico de la anorexia, donde prima el anhelo de

controlar todo lo que entra y sale del cuerpo -aun a riesgo de la propia muerte- se
opone al pánico al descontrol. La bulimia en cambio se caracteriza por la avidez y
rechazo (atracones y vómitos).

Grosser Guillén (2011) sostiene que en las jóvenes con anorexia se

observa el lugar en donde son colocadas en el mito familiar y, particularmente,
cómo fueron significadas por sus madres. Se encuentran atrapadas en el deseo
de la madre y el padre no puede cumplir adecuadamente su función de
posicionarse como ese tercero que hace corte en la relación madre-hija poniendo
límite al deseo de la madre.

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 Manifiestan un intenso temor a engordar, aún manteniendo un peso inferior
al esperado según las tablas que corresponden a la edad y la talla. Las personas
con anorexia tienen una imagen distorsionada del cuerpo que hace que se vean
gordas incluso cuando están peligrosamente delgadas. A menudo se niegan a
comer, hacen ejercicio compulsivamente y desarrollan hábitos inusuales como
rehusar comer delante de los demás, lo que las lleva a una significativa pérdida de
peso pudiendo llegar a un estado de desnutrición que obliga a la internación. Uno
de los síntomas habituales es la amenorrea (ausencia de por lo menos tres ciclos
menstruales consecutivos).

Pueden distinguirse dos subtipos de anorexia: el restrictivo, que se

caracteriza por la pérdida de peso y se consigue haciendo dieta y realizando
ejercicio de forma intensa; y el de tipo compulsivo-purgativo donde el/la joven
recurre regularmente a atracones o purgas, y en algunos casos seguidos de
vómito, en continuidad con las manifestaciones de la bulimia.

En ocasiones, si no pudo ser representado el empuje pulsional propio de la

pubertad - menstruación,crecimiento de los pechos, entre otras modificaciones a
nivel somato instintual-, fenómenos como la anorexia irrumpen acaso como un
intento de preservar el cuerpo infantil que hasta hace no mucho tiempo brindaba
consistencia lógica.

Anorexia en la pubertad.

La pubertad constituye un tiempo de reestructuración psíquica debido al

impacto de los cambios somato – instintuales que conllevan una serie de
operaciones simbólicas referidas a la reapropiación del propio cuerpo, la re-
organización del esquema corporal y la tramitación de una nueva imagen de sí.

La pubertad implica un sujeto que debe representar un cuerpo nuevo que

entraña un sentimiento de extrañeza por saber que ese cuerpo se sabe propio,
pero al mismo tiempo es desconocido, no familiar.

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 En tanto heterogéneo al psiquismo debe lograr la integración y
metabolización para transformarlo en homogéneo al mismo y lograr el armado de
un cuerpo libidinal y erógeno . Sostiene que la pubertad se caracteriza por una
sensación de extrañamiento respecto del propio cuerpo, una vivencia ominosa que
expresa el desconocimiento y el desamparo ante ese cuerpo propio pero no
familiar. Dicha vivencia refleja un modo especial de articulación entre
representación y afecto, dado que insta al púber a experimentar una sensación de
extrañeza por la relación entre un cuerpo que se sabe propio, aunque no familiar,
y un cuerpo familiar –el infantil– que ya no se lee como propio. ( Maroño, 2021/
2022)

Si el proceso puberal adquiere cualidades desestructurantes en términos

psíquicos, quizás por una capacidad elaborativa coartada a nivel del yo, se debe a
una falla en la metabolización de este nuevo cuerpo. En términos
metapsicológicos es una falla en el proceso de inscripción y representación
psíquica de los cambios acaecidos en el cuerpo. Cuando esto sucede la vivencia
ominosa no se tramita adecuadamente y el cuerpo permanece heterogéneo al
psiquismo (persiste como soma) desencadenando una vivencia traumática por
fallas en los recursos psíquicos, ausencia de figuras mediatizadoras en el mundo
externo, obstáculos en la función maternante y paternante o incluso en el entorno
social y el grupo de pares. (Maroño,2021/2022)

Una púber de 13 años comenzó a mirarse en el espejo, a observar su

vientre y sus pechos y se vio fea y gorda (aún con un peso normal para su edad y
estatura). Su conducta era de retracción frente a sus compañeros a pesar de que
le decían que no era gorda. Pero ella se veía mal y se sentía inferior a las demás
compañeras.

La alta frecuencia de anorexia en niñas púberes se explica en general por

fallas en el vínculo primario madre-hija. Primer encuentro constitutivo del
psiquismo que permite la construcción de la alteridad y del mundo interno. En esa
línea Freud (1892- 1893) en “Un caso de curación por hipnosis” indica que la
anorexia de una joven imposibilitaba el amamantamiento de su hijo recién nacido,

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a pesar de su deseo de hacerlo. Manifestaba síntomas de anorexia: inapetencia,
repugnancia hacia los alimentos y vómitos tras la ingestión de estos.

La distorsión de la imagen corporal de la que habla la anorexia respondería

a una dificultad para reconstruir una imagen de sí misma que conjugue lo que ve
en el espejo con su interpretación ( Maroño, 2022)

Baratta (2021) propone pensar la anorexia, como consecuencia de una

inadecuada metabolización de la vivencia ominosa característica de la pubertad.
La vivencia ominosa de aquello como no propio y no familiar justifica una lectura
por la vía de un cuerpo necesariamente obeso, deformado y extraño donde las
conductas agresivas hacia el mismo representarían un intento de asir el control
sobre esos cambios irrefrenables a nivel del cuerpo.

Sostiene que en la pubertad femenina la anorexia se erige como una

negación de los cambios propios del crecimiento y la permanencia de un cuerpo
infantil: presentan amenorrea, síntoma primordial y de gran valor diagnóstico, que
no se corrige a pesar que aumenten de peso. También el uso de vestimentas
sueltas, posturas corporales y trastornos alimentarios son un intento de disimular o
encubrir sus formas femeninas. La voluptuosidad del cuerpo femenino, el
ensanchamiento de caderas características de lo femenino, es explicado desde
aquello que les es familiar (y conocido): el aumento de peso.

El desarrollo de los senos, del vello axilar y pubiano, el crecimiento de las

caderas asociado al aumento y redistribución de las grasas del cuerpo, y la
menstruación implican una transformación drástica del cuerpo de la niña. La
pubertad en las niñas incluye cambios fundamentales propios que suponen una
amenaza a la integridad física y psicológica, destacándose la importancia de la
menstruación.

En la anorexia propia de la pubertad femenina lo que se erige es una

negación de los cambios corporales propios del crecimiento manifestando, en
términos metapsicológicos, una falla en el proceso de inscripción y representación
psíquica de los cambios suscitados en el cuerpo.

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 El problema principal aparente es el control del peso y el logro del dominio
sobre el propio cuerpo, lo que encubriría otra dificultad: la acometida de un cuerpo
femenino, y sus nuevas sensaciones erógenas y libidinales que son rechazadas.
Es a partir de allí que surge la búsqueda de controlar lo incontrolable de lograr la
competencia y eficacia de intentar mantener un cuerpo infantil porque porque lo
femenino y sus erogeneidades se tornan imposibles de tolerar.

Bulimia

La palabra “bulimia”, cuya etimología es griega, remite a limos, que significa

“hambre”, precedida por el prefijo bou: “gran cantidad”. Se presenta con episodios
recurrentes de compulsión alimentaria (ingesta de alimento en un corto tiempo:
dos horas), en cantidades superiores a las que la mayoría de las personas
ingerirían en un lapso similar, seguida de conductas compensatorias (vómitos,
laxantes, diuréticos, ejercicio físico excesivo, etc.) que intenta anular los excesos
de ingestión. Los atracones y las conductas compensatorias tienen lugar, al
menos, dos veces por semana durante un periodo de tres meses.

La bulimia, denominada como un trastorno de la conducta

alimentaria,dentro de la clínica, rep resenta una dificultad de diagnóstico en la
población adolescente, cuyo síntoma más llamativo se relaciona con la
alimentación, las personas con bulimia suelen encontrarse ante una ingesta
excesiva e incontrolada, sin embargo, este desborde siempre va acompañado de
culpa y angustia, es decir, no solamente se trata de un problema de la
alimentación, sino de una especie de compulsión que inhibe la espera misma que
tiene una gran influencia en los síntomas de bulimia.

Dentro de la multiplicidad de factores asociados a la etiología de la anorexia

y la bulimia, diversos autores desde diferentes ópticas coinciden en destacar la
presencia de una perturbación en el vínculo madre-hijo

Se presenta con más frecuencia en mujeres (95%) y abarca edades de 14 a

19 años. Se presentan dos subtipos:

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 a) Purgativos: en el episodio de bulimia nerviosa, el individuo se provoca el
vómito o usa laxantes, diuréticos o enemas en exceso.

b) No purgativos: durante el episodio de bulimia nerviosa, el individuo

emplea otras conductas compensatorias inapropiadas, como el ayuno o el
ejercicio intenso, pero no recurre regularmente a provocarse el vómito o a la
utilización de laxantes, diuréticos o enemas en exceso.

En el caso de la bulimia la adolescente hace jugar a un objeto exterior, el alimento,

el papel del objeto interno caracterizado por la ausencia y deterioro, sobre el cual
desarrolla una conducta activa de dominio que no puede realizar con el objeto
interno. Este comportamiento tiende a desmentir la castración. La metabolización
remite a la pérdida del objeto así como a una fusión que borra los límites. Estas
adolescentes revelan un vínculo muy dependiente de los objetos externos, que
son los que regulan su narcisismo y lo sostienen, marcando la fragilidad de su
mundo interno y la primacía de la exterioridad.

Obesidad

La obesidad es un problema de salud pública debido a que afecta a un gran

porcentaje de la población y a la vez condiciona un aumento de la morbilidad y
mortalidad de los sujetos que la padecen. Por su complejidad esta enfermedad se
debe de tratar de manera multidisciplinaria, y al mismo tiempo cada disciplina
brindar una atención especializada.

El sobrepeso es el exceso de grasa corporal que no llega a ser obesidad.

Se considera la necesidad de diferenciar los sobrepesos con repercusión estética
de las obesidades mórbidas de consecuencias médicas. En el caso de
adolescentes y niños es difícil evaluar cuando lo padecen porque aún están en
período de crecimiento.

La obesidad se encuentra asociada a una serie de factores, destacando los

socioculturales que tienen que ver con los hábitos alimenticios y la vida sedentaria.
La mayor parte de los niños obesos se convierten en adultos obesos y más de la

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tercera parte de las obesidades observadas en la edad adulta existían ya en la
infancia.

La presencia de obesidad en la infancia y en la adolescencia se ve

favorecida por características de nuestra sociedad: “la cibercultura”. Este tipo de
ingesta, rápida, sin registro de las cualidades del alimento, está favorecida porque
los jóvenes comen viendo la televisión y al mismo tiempo contestando mensajes
por sus celulares y jugando con ellos. En los adolescentes, más allá de las
condiciones genéticas, el sobrepeso se produce cuando se ingieren más calorías
que las que se consumen, y esto puede deberse a que coman continuamente
alimentos ricos en calorías o comida “chatarra”, como a la falta de ejercicio físico,
o ambos factores unidos.

En la pubertad el desarrollo psicosexual, los genitales tienen el

prevaleciente en las otras zonas que dan placer. Las diversas pulsiones parciales
se aunan bajo la primacia de la etapa genital permiten el logro de una nueva meta
sexual donde ya la sexualidad entra al servicio de la función reproductora.

La obesidad, entonces, puede presentarse como un temor a la

adolescencian, evitando la asuncion de la sexualidad sosteniendo ilusoriamente
un cuerpo infantil sin encuentro sexual

Podemos ubica la obesidad, como la manifestación de un conflicto psíquico

y de una adaptación a la realidad en que se desenvuelve el sujeto, manifestando
un mensaje cuyo significado es particular en cada historia, en donde el entretejido
de lo biológico, socio cultural y psíquico se hacen presentes para configurar dicho
malestar.

Al tratar de saciar el hambre fisiológica, pareciera que crea una huida contra
el deseo no satisfecho, por un vacío o por un deseo incestuoso, con el
consecuente castigo Sin embargo, el obeso no tiene hambre fisiológica, por ello la
comida no llena la falta ni cubre el deseo, por eso no satisface ni siente que está
lleno.

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 Además de los desórdenes orgánicos que genera la obesidad (como
artrosis, diabetes, problemas respiratorios durante el sueño, etc.), también existe
el peligro de que se vea afectada su salud emocional. Los aspectos
psicopatológicos pueden funcionar como desencadenantes y con consecuencias
en relación a la recursividad propia de esta patología. La estigmatización social
arma un circuito de discriminación, aislamiento y sentimientos de desvalorización e
inseguridad, afectando su inclusión social y laboral.

Como modo de funcionamiento psíquico desde el punto de vista pulsional,

se destaca el fenómeno de binge (atracón), que se pone de manifiesto a través de
un subjetivo descontrol en lo que se refiere a la cantidad y calidad de alimentos.
Esta ingesta no está vinculada con el hambre ni con la búsqueda de placer. Se
trata de manifestaciones compulsivas que se asocian a las bulímicas y adictivas.
Promueve un tipo de relación que lleva a un goce solitario y autista (recordemos el
típico atracón de madrugada, el saqueo a la heladera). El objeto de la adicción
evita pasar por las dificultades que suponen las relaciones con el otro, se intenta
así anular la falta y el vacío.

Alice consulta por obesidad. Son 4 hermanos Florence (26 años), Mélanie (24
años), Julien (20 años) y Alice (14 años). La madre se encontró sola al nacimiento
de sus dos primeros niños: desprovista de su familia, de su cultura y de su marido
(desplazado por motivos del trabajo). La madre tiene una tendencia bulímica como
su hija, Florence. Mélanie conoció un período anoréxico en la adolescencia y Alice
es obesa (hiperfágica). La separación de la pareja parental tuvo un efecto
traumático sobre Alice (aumento ponderal importante entre los 10 y 12 años). Su
obesidad aumentó significativamente en este momento. Culpabilizada, sintiéndose
fracasada y sola frente al estado físico de su hija, la madre la colocó en el centro
para restaurar su narcisismo y para no sufrir reproches más tarde. Ella sola tomó
la decisión para la hospitalización de su hija sin poner al tanto a su marido. Pero la
separación es difícilmente concebible y manejable para esta familia (todos los
niños presentaban dificultades para dormirse), en particular para la madre, ya que
separarse significa no existir a los ojos del grupo.

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Abordaje

En la actualidad la alteración de la percepción del peso o la silueta corporal es

el tercer diagnóstico de la anorexia del Manual de diagnóstico y tratamiento DSM
IV (First, Frances y Pincus, 2002). A partir de 1960 se comienza a popularizar el
fenómeno y empieza a considerarse la anorexia como una enfermedad común,
multiplicándose los estudios, publicaciones e investigaciones, que intentan mostrar
sus orígenes, pronóstico, epidemiologia y tratamientos.Se trata de un trastorno
multifactorial, en cuyo origen pueden ubicarse factores sociales, familiares,
biológicos y psicológicos, que se interrelacionan de manera particular en cada
paciente y que deben abordarse interdisciplinariamente.

Si bien pensamos que los factores psicosociales inciden en los trastornos

alimentarios, creemos que son de carácter necesario pero no suficiente para dar
cuenta de los casos que presentan mayor riesgo de vida.

Consideramos como intervención, los múltiples recursos operatorios que el

analista debe implementar para construir un dispositivo que resulte apto y brinde
ciertas garantías de sostén en el proceso terapéutico tomando en cuenta las
características específicas de estos cuadros. Tanto el proceso diagnóstico,la
indicación terapéutica,las consultas con otros profesionales que atienden al
paciente, el trabajo con los padres como las intervenciones más específicas del
analista en el dispositivo analítico indicado. Asi tambien las verbalizaciones, la
función apuntalante del dispositivo,lainterpretación y la acción de freno de las
descargas directas. Toda intervención busca promover el trabajo de ligadura que
amplíe el campo representacional del adolescente y avale la construcción
simbólica en la trama vincular.

Los efectos sobre el entramado vincular serán muy distintos si se indica un

tratamiento individual para un niño o bien un dispositivo grupal de trabajo paralelo
con los padres o terapia familiar o análisis vincular madre-hijo, etc. El dispositivo
indicado afecta y moviliza el sistema de representaciones de cada uno de los
componentes de la familia ya que los instala en un lugar que define su función y
señala su implicación en la problemática.

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 El modelo teórico psicoanalítico permite conocer los modos en que la cría
humana se transforma en un ser humano sexualizado y atravesado por la cultura.
Además se consideran los acontecimientos traumáticos que determinan las
características singulares de su funcionamiento y las perturbaciones en relación a
los trastornos de la alimentación, permitiendo su abordaje.

El tratamiento de pacientes con síntomas que no se encuadran en las

neurosis, sino en el orden de los trastornos psicosomáticos, representativos de la
potencialidad de hacer descarga a través del acto en el cuerpo, nos llevó a
plantearnos cual es la naturaleza del inconsciente como ausencia del retorno de lo
reprimido.

En el psicoanálisis podemos encontrar antecedentes que hablan de lo

inconsciente escindido que no entra en lo pulsional reprimido. El inconsciente
escindido representa un modo de funcionamiento inconsciente no representable
que da cuenta de cierto grado de cristalización del funcionamiento psíquico en
contrapartida al funcionamiento neurótico donde prevalece la condensación y el
desplazamiento representacional. Esta ampliación de la noción de inconsciente,
implica incluir la categoría de realidad en tanto no significada, lo desligado que
aspira a la descarga y que el sujeto identificará como algo ajeno o sin sentido.

¿Cómo articulamos los trastornos de la alimentación con lo planteado

anteriormente?

Desde el funcionamiento neurótico, los trastornos de la alimentación,

serían síntomas en sentido estricto, producto del retorno de lo reprimido, reglado
por los procesos secundarios y el principio de placer. Por otro lado, desde el
funcionamiento narcisista nirvánico, las alteraciones alimentarias serían del orden
del trastorno que no obedecen al deseo y la defensa, sino descargas, regidas por
las leyes del proceso primario con alteraciones en las funciones corporales y
comportamientos del orden del acto.

En la relación con el objeto no se juega ni el deseo ni la prohibición,

permanece el conflicto entre el yo y el objeto, ya sea por ausencia excesiva y/o

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intrusión, poniendo en juego los mecanismos propios de la vivencia traumática.
Cuando existen carencias narcisistas primarias, las relaciones objetales y la
autoestima se juegan en el cumplimiento del ideal que reviste entonces la
condición de imposibilidad. Esto lo torna patogénico.

La búsqueda de la delgadez en sí misma no es suficiente para producir

patología, pero es necesaria para otorgarle especificidad como consecuencia de
acontecimientos traumáticos, duelos no tramitados, depresión materna,
separaciones tempranas y los antecedentes en la organización originaria del
psiquismo.

Cuando falla la función materna, el circuito excitación/apaciguamiento no se

cumplirá y devendrá un circuito enloquecedor en la medida que la madre no pueda
calmar la tensión endógena. La voracidad no será algo innato, reaparecerá como
puntos de fijación, como modos de energía no ligada, no cualificada. El principio
de placer, entendido como el principio de constancia, reequilibra el funcionamiento
psíquico, dando origen al pensamiento que permite la mediatización entre la
descarga inmediata y el goce que se agota en el objeto mismo y el placer diferido.

La manifestación de descontrol es propia de todo el campo de las

impulsiones, es definitoria de los fenómenos de obesidad, bulímicos y de las
anorexias en el sentido restrictivo. Sobre las condiciones traumáticas que han
conformado una subjetividad injuriada, se ofertan remedios frente a la
desesperanza, modelos ideales de belleza y éxito ante un contexto hostil,
hostilidad que puede ser percibida o desmentida.

Hay múltiples alteraciones que pueden darse como consecuencia de duelos

no tramitados, de fallas en la función nutricia, de relaciones de objeto
internalizadas, de tendencias a la repetición y de experiencias traumáticas. En los
pacientes afectados de anorexia existen relaciones entre el matar y el comer,
cuando mediante la privación de alimentos, ofician de verdugos sobre su propio
cuerpo. En estos pacientes se trata de la muerte buscada, ya no “para comer”,
sino por necesidad pulsional, con determinantes que se encuentran ubicados “Más

16
allá del principio de placer” (Sigmund Freud, 1920 ) y son independientes de la
satisfacción de necesidades primarias.

La destructividad del propio cuerpo y el placer masoquista, remite al

sufrimiento o al ataque de los objetos internalizados (Sigmund Freud, 1940) que
son tambien los objetos con los que el sujeto se encuentra fusionado y a quienes
la destructividad está dirigida. Pero además, tiene una segunda finalidad
específica, y consiste en que ese sufrimiento sea mostrado a otro. El sufrimiento
es exhibido por el sujeto ante sus objetos libidinales, que quedan forzados a
cumplir el rol de testigos.

Es posible observar cómo esto tiene lugar en la transferencia cuando el

analista es ubicado en esa función de testigo, pero cuya palabra es desoída y se
encuentra obligado a permanecer en una condición estática sin poder brindar la
ayuda previamente requerida por el sujeto. Entonces surge una paradoja, ya que
el analista es reclamado para prestar ayuda, pero al mismo tiempo es
obstaculizado para cumplir esta función.

En los Grupos terapéuticos de adolescentes hay una tendencia a la acción

y la interpretación en momentos de desborde actúa potenciando la descarga. El
analista necesita ejercitar la contención y la limitación porque de otro modo, el
dispositivo se transforma en un espacio de acción libre que no permite el
desarrollo, enriquecimiento y diferenciación del argumento psíquico. Verbalizar las
acciones, ejercer un acto de corte así como llegar a suspender una sesión de
grupo, son funciones que el analista de adolescentes implementa en aras de
preservar y garantizar tanto el dispositivo analítico como el mundo interno de cada
adolescente.

La interpretación apunta a una tarea de ligadura, en la que participan tanto

el terapeuta como los miembros del grupo. Si bien la palabra del terapeuta tiene
una connotación de cualidad diferenciada ya que ocupa un lugar distintivo en el
conjunto, el aporte interpretativo de un integrante hacia otro liga significaciones en

17
un nivel de paridad, que permite una receptividad con menor grado de resistencia
que hacia el adulto-analista.

En todo encuentro relacional se intenta repetir vínculos anteriores, pero

todo nuevo encuentro aporta algo desconocido que permite ligar a través de la
interpretación y por medio de la palabra, bordeando el despliegue pulsional e
historizando el vínculo.

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