Cáncer Cervicouterino

Universidad de Manizales
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Williams Ginecología, 4e
CAPÍTULO 30: Cáncer cervicouterino
INTRODUCCIÓN
El cáncer cervicouterino es la enfermedad ginecológica neoplásica más común en todo el mundo. En la mayor parte de los casos, esta patología es
provocada por infecciones por el virus del papiloma humano (HPV, human papillomavirus), aunque otras características del hospedador son capaces
de afectar la progresión de las neoplasias después de la infección inicial. En comparación con otras enfermedades neoplásicas ginecológicas, el
cáncer cervicouterino se desarrolla en una población relativamente joven. En consecuencia, el cribado por lo general comienza en la edad adulta
temprana.
La mayor parte de los cánceres en etapa inicial son asintomáticos. Por tanto, el diagnóstico se realiza después de la valoración histológica de biopsias
tomadas durante la exploración colposcópica o de un cuello uterino de apariencia extremadamente anormal. Este cáncer se estadifica en términos
clínicos, lo cual, en consecuencia, orienta el tratamiento. En general, la enfermedad en etapa temprana se erradica de manera efectiva a través de
cirugía. Para manejar casos avanzados el tratamiento de primera elección es la quimiorradiación. Como es de esperarse, el pronóstico de la
enfermedad empeora conforme avanza la etapa del tumor, la cual es el indicador más importante de la supervivencia a largo plazo.
La prevención radica, en primera instancia, en identificar y tratar a mujeres con displasia de alto grado, y en la vacunación contra el HPV. Como se
explica en el capítulo 29 (Lesiones preinvasivas del tracto anogenital inferior, Diagnóstico de neoplasia intraepitelial cervical), se recomienda la
monitorización regular y la vacunación contra el virus del papiloma humano para disminuir las tasas de cáncer cervicouterino en el futuro.
INCIDENCIA
En todo el mundo es frecuente el cáncer cervicouterino, que ocupa el cuarto lugar entre todas las neoplasias malignas en mujeres (World Health
Organization, 2019). En 2018, las estimaciones mundiales del cáncer cervicouterino incluyen casi 570 000 casos nuevos y más de 311 000 muertes. En
general, se encuentra mayor incidencia en los países en desarrollo, los cuales contribuyen con 85% de los casos reportados en el año. En estas
poblaciones, las tasas de mortalidad son igualmente altas (Torre, 2015). Estas disparidades de incidencia y supervivencia resaltan los éxitos logrados
por los programas de detección a largo plazo.
En Estados Unidos esta patología es la tercera enfermedad neoplásica ginecológica más común y la onceava neoplasia maligna sólida más frecuente
entre las mujeres. La probabilidad de desarrollar este tipo de cáncer a lo largo de su vida es 1 en 132. En 2019, la American Cancer Society calculó que
se presentaron 13 170 casos nuevos y 4 250 muertes por esta enfermedad (Siegel, 2019). De las mujeres estadounidenses, las de raza negra y aquéllas
en los grupos socioeconómicos más bajos tienen las tasas de muerte por cáncer cervicouterino más altas, ajustadas a la edad, y las de ascendencia
hispana presentan la mayor incidencia (cuadro 30–1). Se cree que la causa de esta tendencia radica, en primera instancia, en características culturales
y económicas que afectan el acceso a los programas de cribado y al tratamiento. La edad a la cual el cáncer cervicouterino se desarrolla es en general
menor que la de otros procesos ginecológicos neoplásicos, y la mediana de edad a la que se realiza el diagnóstico es 50 años (Howlader, 2019).
Cuadro 30–1.
Incidencia de cáncer cervicouterino ajustada a la edad y tasas de muerte (por 100 000 mujeres por año).
Todas las razas Caucásica Negra Asiática y de las islas del Pacífico Indoamericana y nativa de Alaska Hispana
Incidencia 7.3 7.2 8.7 6.4 7.9 9.3
Muerte 2.3 2.2 3.5 1.7 1.8 2.6
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Basado en los casos diagnosticados de 2012 a 2016, en 21 áreas geográficas del programa Surveillance, Epidemiology, and End Results (SEER).
CAPÍTULO 30: Cáncer cervicouterino, Page 1 / 41
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Datos de Howlader, 2019.
en los grupos socioeconómicos más bajos tienen las tasas de muerte por cáncer cervicouterino más altas, ajustadas a la edad, y las de ascendencia
hispana presentan la mayor incidencia (cuadro 30–1). Se cree que la causa de esta tendencia radica, en primera instancia, en características culturales
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y económicas que afectan el acceso a los programas de cribado y al tratamiento. La edad a la cual el cáncer cervicouterino se desarrolla es en general
menor que la de otros procesos ginecológicos neoplásicos, y la mediana de edad a la que se realiza el diagnóstico es 50 años (Howlader, 2019).
Cuadro 30–1.
Incidencia de cáncer cervicouterino ajustada a la edad y tasas de muerte (por 100 000 mujeres por año).
Todas las razas Caucásica Negra Asiática y de las islas del Pacífico Indoamericana y nativa de Alaska Hispana
Incidencia 7.3 7.2 8.7 6.4 7.9 9.3
Muerte 2.3 2.2 3.5 1.7 1.8 2.6
Basado en los casos diagnosticados de 2012 a 2016, en 21 áreas geográficas del programa Surveillance, Epidemiology, and End Results (SEER).
Datos de Howlader, 2019.
RIESGOS
Además de las diferencias demográficas, otros factores de riesgo influyen sobre el contagio o la acción del HPV. De manera notable, el mayor riesgo es
la falta de monitorización regular del cáncer cervicouterino (Abed, 2006; Leyden, 2005). La mayor parte de las comunidades que adoptan dichos
programas de cribado ha documentado una disminución de la incidencia de este cáncer (Jemal, 2006).
El HPV es la principal causa infecciosa relacionada con el cáncer cervicouterino (Ley, 1991; Schiffman, 1993). Aunque otros factores transmitidos por
relaciones sexuales, incluido el virus del herpes simple 2, pueden tener cierto efecto causal, 99.7% de los cánceres cervicouterinos está vinculado con
algún subtipo oncógeno del HPV (Walboomers, 1999). En un estudio, 63% de los casos de cáncer invasivo cervicouterino fue atribuible al serotipo 16
del HPV. El serotipo 18 estuvo vinculado con 16% de los casos de enfermedad invasiva (Guan, 2012). Cada uno de estos serotipos puede provocar
carcinoma epidermoide o adenocarcinoma cervicouterino, sin embargo, el HPV 16 está relacionado con mayor frecuencia con carcinoma epidermoide
cervicouterino, mientras que el HPV 18 es un factor de riesgo para el adenocarcinoma de la misma región (Bulk, 2006).
Entre otros riesgos se encuentran un nivel educativo bajo, edad avanzada, obesidad, tabaquismo y un bajo nivel económico, y están relacionados de
manera independiente con tasas menores de monitorización de cáncer cervicouterino. De manera específica, las personas que viven en vecindarios
pobres tienen acceso limitado a los exámenes clínicos y pueden beneficiarse de programas de cribado comunitario (Datta, 2006).
El tabaquismo, tanto activo como pasivo, eleva el riesgo de desarrollar cáncer. Entre las mujeres infectadas por el HPV, aquellas que fuman o han
fumado tienen una incidencia 2–3 veces mayor de lesiones intraepiteliales epidermoides de alto grado (HSIL, highgrade squamous intraepitelial
lesion) o cáncer invasivo. El tabaquismo pasivo también está relacionado con un mayor riesgo, aunque en menor grado (Trimble, 2005). Es posible que
el tabaquismo altere la infección por HPV en mujeres fumadoras. Por ejemplo, “fumar de manera constante” se relaciona con una depuración
reducida de HPV de alto riesgo (Koshiol, 2006; Plummer, 2003). Esta toxicomanía también puede modificar la expresión de oncoproteínas virales en
células en las que el HPV no está integrado en el genoma del hospedador (Wei, 2014).
El número de hijos tiene una relación significativa con el cáncer cervicouterino. De manera específica, las mujeres que han tenido siete embarazos a
término tienen un riesgo casi cuatro veces mayor, y aquellas que sólo han tenido 1 o 2 tienen una probabilidad dos veces más alta, en comparación
con personas nulíparas (Muñoz, 2002).
El uso prolongado de anticonceptivos orales combinados (COC, combination oral contraceptives) es otro factor de riesgo. En mujeres que portan DNA
del HPV y que usan este tipo de anticonceptivos, las tasas de carcinoma cervicouterino incrementan hasta cuatro veces, en comparación con
portadoras del virus que nunca han usado dicho método (Moreno, 2002). Además, las usuarias de anticonceptivos orales combinados y las mujeres
que han dejado de usarlos durante nueve años o menos tienen un riesgo mucho mayor de desarrollar cáncer epidermoide y adenocarcinoma
cervicouterino (International Collaboration of Epidemiological Studies of Cervical Cancer, 2006). Cabe mencionar que el riesgo relativo para usuarias
de anticonceptivos orales combinados parece disminuir después de interrumpir su uso. Los datos de 24 estudios epidemiológicos mostraron que
después de interrumpir el uso de estos anticonceptivos durante 10 años o más, el riesgo de desarrollar cáncer cervicouterino fue equiparable al de
mujeres que nunca los habían utilizado (International Collaboration of Epidemiological Studies of Cervical Cancer, 2007).
La actividad sexual está relacionada de manera lógica, puesto que el HPV se transmite por vía sexual. Haber tenido más de seis parejas sexuales
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CAPÍTULO la vida
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inicio de la vida sexual después de los 21 años sólo muestra una
tendencia hacia un riesgo elevado. Además, la abstinencia sexual y el uso de métodos anticonceptivos de barrera disminuyen la incidencia de cáncer
cervicouterino (International Collaboration of Epidemiological Studies of Cervical Cancer, 2006).
cervicouterino (International Collaboration of Epidemiological Studies of Cervical Cancer, 2006). Cabe mencionar que el riesgo relativo para usuarias
de anticonceptivos orales combinados parece disminuir después de interrumpir su uso. Los datos de 24 estudios epidemiológicos mostraron que
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después de interrumpir el uso de estos anticonceptivos durante 10 años o más, el riesgo de desarrollar cáncer cervicouterino fue equiparable al de
mujeres que nunca los habían utilizado (International Collaboration of Epidemiological Studies of Cervical Cancer, 2007).
La actividad sexual está relacionada de manera lógica, puesto que el HPV se transmite por vía sexual. Haber tenido más de seis parejas sexuales
durante toda la vida incrementa el riesgo relativo de padecer cáncer cervicouterino. De manera similar, iniciar las relaciones sexuales antes de los 20
años de edad representa un riesgo mayor de desarrollar esta enfermedad. El inicio de la vida sexual después de los 21 años sólo muestra una
tendencia hacia un riesgo elevado. Además, la abstinencia sexual y el uso de métodos anticonceptivos de barrera disminuyen la incidencia de cáncer
cervicouterino (International Collaboration of Epidemiological Studies of Cervical Cancer, 2006).
Las mujeres inmunodeprimidas tienen mayor riesgo de desarrollar cáncer cervicouterino; esta enfermedad es definitoria del síndrome de
inmunodeficiencia adquirida (sida). El cociente de infección estandarizado (SIR, standardized incidence ratio) para desarrollar este tipo de cáncer en
mujeres infectadas con HIV es 5.82. En personas que reciben trasplantes, el cociente de infección estandarizado de este padecimiento es 2.01 (Grulich,
2007). Las mujeres con enfermedades autoinmunitarias que utilizan fármacos inmunosupresores no parecen tener un mayor riesgo de desarrollar
cáncer cervicouterino, excepto por las usuarias de azatioprina (Dugue, 2015).
FISIOPATOLOGÍA
Tumorigénesis
La mayoría de las pacientes depura con facilidad el HPV, sin embargo, aquellas con infecciones persistentes pueden desarrollar lesiones displásicas
preinvasivas del cuello uterino. A partir de éstas surge el carcinoma epidermoide en la unión escamosocilíndrica (Bosch, 2002). En general, la
progresión de displasia a cáncer invasivo requiere muchos años, aunque los lapsos varían en gran medida. Las alteraciones moleculares involucradas
en la carcinogénesis cervicouterina son complejas y no se han comprendido del todo. En la actualidad se sospecha que la carcinogénesis es resultado
de efectos interactivos entre agresiones ambientales, la inmunidad del hospedador y variaciones genómicas de células somáticas (Helt, 2002; Jones,
1997, 2006; Wentzensen, 2004).
Cada vez más evidencias sugieren que las oncoproteínas del HPV pueden ser un componente crítico de la proliferación continua de células
neoplásicas (Mantovani, 1999; Munger, 2001). A diferencia de los serotipos de bajo riesgo, los serotipos oncógenos del HPV pueden integrarse en el
DNA humano (figura 30–1). Como resultado, las proteínas oncógenas de replicación temprana E1 y E2 del HPV le permiten al virus replicarse en las
células del cuello uterino. Estas moléculas se producen de manera abundante en la etapa temprana de la infección por el HPV; pueden provocar
cambios que se detectan como hallazgos citológicos intraepiteliales epidermoides de bajo grado (LSIL, lowgrade squamous intraepithelial) en las
pruebas de Papanicolaou.
Figura 30–1.
Los efectos críticos radican en el espectro de la displasia del cuello uterino. A . Este punto inicial muestra la célula en riesgo por infección activa del
virus del papiloma humano (HPV, human papillomavirus). El genoma de dicho virus (anillo de color azul) existe en forma de plásmido, separado del
DNA del hospedador. B . Una lesión preinvasiva con relevancia clínica (neoplasia intraepitelial cervicouterina 3 [CIN 3, cervical intraepithelial neoplasia
3] o carcinoma in situ [CIS]) es una etapa intermedia en el desarrollo de cáncer cervicouterino. El genoma del HPV se ha integrado al DNA del
hospedador, lo cual tiene como resultado un incremento de la capacidad proliferativa. C . Efectos interactivos entre las agresiones ambientales, la
inmunidad del hospedador y variaciones genómicas de células somáticas provocan la formación de cáncer invasivo cervicouterino.
En ocasiones, a este proceso siguen la amplificación de la replicación viral y la transformación subsiguiente de células normales en cancerígenas
(Mantovani, 1999). De manera específica, las oncoproteínas E6 y E7 (productos de genes virales) están implicadas en esta transformación (figura 30–2).
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supresora de tumores de retinoblastoma (Rb), mientras que E6 se adhiere a la proteína supresora de tumores p53.
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relaciona con la proliferación y la inmortalización de células del cuello uterino (Jones, 1997, 2006; Mantovani, 1999; Munger 2001).
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En ocasiones, a este proceso siguen la amplificación de la replicación viral y la transformación subsiguiente de células normales en cancerígenas
(Mantovani, 1999). De manera específica, las oncoproteínas E6 y E7 (productos de genes virales) están implicadas en esta transformación (figura 30–2).
La molécula E7 se une a la proteína supresora de tumores de retinoblastoma (Rb), mientras que E6 se adhiere a la proteína supresora de tumores p53.
En ambos casos, la unión induce la degradación de estas proteínas supresoras. El efecto de E6 sobre la degradación de p53 está bien estudiado y se
relaciona con la proliferación y la inmortalización de células del cuello uterino (Jones, 1997, 2006; Mantovani, 1999; Munger 2001).
Figura 30–2.
Efectos de las oncoproteínas E6 y E7. En el lado izquierdo, la oncoproteína viral E6 se une de manera directa a la proteína p53 y también activa a la
molécula E6AP para degradar a la proteína p53 supresora de tumores. En el lado derecho, la oncoproteína E7 fosforila a la proteína supresora de
tumores de retinoblastoma, lo cual libera factores de transcripción E2F que están involucrados en la progresión del ciclo celular. E7 también
disminuye la producción de la proteína supresora de tumores p21 y subvierte la función de p53. El efecto acumulativo de las oncoproteínas E6 y E7
provoca de manera eventual alteraciones del ciclo celular, lo cual promueve el descontrol de la proliferación celular.
Diseminación tumoral
Después de la tumorigénesis, el tipo de crecimiento local puede ser exofítico si el cáncer surge del ectocérvix, o endofítico si se genera en el conducto
endocervical (figura 30–3). Las lesiones que se presentan en una región más baja del conducto y en el ectocérvix tienen más probabilidades de ser
clínicamente visibles durante la exploración física. De manera alternativa, el crecimiento puede ser infiltrante, y en estos casos es frecuente observar
lesiones ulceradas si está acompañado de necrosis. Conforme crecen las lesiones primarias y progresa la implicación linfática, la invasión local
aumenta y eventualmente se extiende.
Figura 30–3.
Adenocarcinoma cervicouterino. A . Cáncer invasivo que surge del endocérvix. (Reproducida con autorización de Dr. David Miller). B . Crecimiento
exofítico de adenocarcinoma cervicouterino hacia el conducto endocervical (cabezas de flechas). En esta muestra de histerectomía radical se extirpó la
vagina (V) proximal con el cuello uterino. El ectocérvix está señalado por una flecha.

Figura 30–3.
Adenocarcinoma cervicouterino. A . Cáncer invasivo que surge del endocérvix. (Reproducida con autorización de Dr. David Miller). B . Crecimiento
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exofítico de adenocarcinoma cervicouterino hacia el conducto endocervical (cabezas de flechas). En esta muestra de histerectomía radical se extirpó la
vagina (V) proximal con el cuello uterino. El ectocérvix está señalado por una flecha.
Diseminación linfática
Grupos de ganglios linfáticos
El tipo de diseminación de los tumores por lo general sigue el drenaje linfático del cuello uterino. Por tanto, familiarizarse con este flujo ayuda a
comprender los pasos quirúrgicos de la histerectomía radical que se realiza para tratar este cáncer (capítulo 46, Cirugías por cáncer ginecológico,
Histerectomía abdominal radical [tipo III]). El cuello uterino tiene una red extensa de vasos linfáticos que siguen el curso de la arteria uterina (figura
30–4). Estos conductos drenan primero en los ganglios linfáticos parametriales y paracervicales (estructuras muy importantes en términos clínicos
que, por tanto, se retiran como parte de la resección parametrial durante la histerectomía radical). De éstos, la linfa fluye hacia los ganglios linfáticos
obturadores y al interior de los ganglios linfáticos iliacos comunes internos y externos, y después llega a los ganglios linfáticos paraaórticos. En
consecuencia, por lo general también se extraen los ganglios pélvicos y paraaórticos de forma concurrente con la histerectomía radical. En contraste,
los vasos linfáticos de la región posterior del cuello uterino pasan a través de los pilares rectales y los ligamentos uterosacros hacia los ganglios
linfáticos rectales. Éstos también se remueven durante la resección extendida de los ligamentos uterosacros, que es característica de la histerectomía
radical.
Figura 30–4.
Drenaje linfático del cuello uterino. Los ganglios linfáticos parametriales se extirpan durante la histerectomía radical. Los ganglios pélvicos y
paraaórticos también pueden extirparse mediante linfadenectomía. (Reproducida con autorización de Henriksen E: The lymphatic spread of
carcinoma of the cervix and of the body of the uterus; a study of 420 necropsies. Am J Obstet Gynecol 58(5):924, 1949.)

Figura 30–4.
Drenaje linfático del cuello uterino. Los ganglios linfáticos parametriales se extirpan durante la histerectomía radical. Los ganglios pélvicos y
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paraaórticos también pueden extirparse mediante linfadenectomía. (Reproducida con autorización de Henriksen E: The lymphatic spread of
carcinoma of the cervix and of the body of the uterus; a study of 420 necropsies. Am J Obstet Gynecol 58(5):924, 1949.)
Implicación del espacio linfovascular
Conforme un tumor invade la profundidad del estroma, irrumpe capilares sanguíneos y vasos linfáticos (figura 30–5). La implicación del espacio
linfovascular (LVSI, lymphovascular space involvement) es un tipo de crecimiento invasivo que no se incluye en la estadificación clínica del cáncer
cervicouterino. Sin embargo, su presencia se considera un factor de mal pronóstico, en particular en cánceres cervicouterinos en etapa temprana; por
tanto, la presencia de implicación del espacio linfovascular a menudo requiere personalizar el procedimiento quirúrgico y la radioterapia adyuvante.
Figura 30–5.
Este carcinoma de células epidermoides mal diferenciado muestra tanto la invasión del estroma (flecha) como del espacio linfovascular (asterisco).
Con invasión del espacio linfovascular aquí, el tumor obstruye un canal linfático. (Reproducida con autorización de Dr. Kelley Carrick).

Figura 30–5.
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Este carcinoma de células epidermoides mal diferenciado muestra tanto la invasión del estroma (flecha) como del espacio linfovascular (asterisco).
Con invasión del espacio linfovascular aquí, el tumor obstruye un canal linfático. (Reproducida con autorización de Dr. Kelley Carrick).
Extensión local y distante de los tumores
Con la extensión a través del parametrio de la pared lateral pélvica a menudo ocurre bloqueo ureteral que provoca hidronefrosis (figura 30–6).
Además, la vejiga puede ser invadida por extensión directa del tumor a través de los ligamentos vesicouterinos (pilares de la vejiga). El recto es
irrumpido con menor frecuencia, debido a que está separado anatómicamente del cuello uterino por el fondo de saco posterior. Cuando hay
diseminación hematógena se producen metástasis distantes; los pulmones, los ovarios, el hígado y los huesos son los órganos afectados con mayor
frecuencia.
Figura 30–6.
Tomografía computarizada que revela hidronefrosis (flecha) provocada por compresión tumoral del uréter derecho.
TIPOS HISTOLÓGICOS
Carcinoma
CAPÍTULO 30:epidermoide
Cáncer cervicouterino, Page 7 / 41
Los dos subtipos histológicos más frecuentes de cáncer cervicouterino son el epidermoide y el adenocarcinoma (cuadro 30–2). De éstos predomina el
epidermoide, que representa aproximadamente 70% de todos los cánceres cervicouterinos y surge del ectocérvix. En los últimos 30 años ha
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TIPOS HISTOLÓGICOS
Carcinoma epidermoide
Los dos subtipos histológicos más frecuentes de cáncer cervicouterino son el epidermoide y el adenocarcinoma (cuadro 30–2). De éstos predomina el
epidermoide, que representa aproximadamente 70% de todos los cánceres cervicouterinos y surge del ectocérvix. En los últimos 30 años ha
disminuido la incidencia de los cánceres epidermoides, mientras que la de los adenocarcinomas ha aumentado. Estos cambios pueden atribuirse a un
mejor método de cribado para detectar lesiones epidermoides tempranas del cuello uterino (Vizcaino, 2000). Los carcinomas epidermoides pueden
subdividirse en carcinomas queratinizantes y no queratinizantes (figura 30–7).
Cuadro 30–2.
Subtipos histológicos de cáncer cervicouterino.
Epidermoide
Queratinizante
No queratinizante
Papilar
Adenocarcinoma
Mucinoso
Endocervical
Intestinal
De desviación mínima
Velloglandular
Endometrioide
Seroso
De células claras
Mesonéfrico
Carcinoma mixto cervicouterino
Adenoescamoso
De células vítreas
Tumor neuroendocrino del cuello uterino
Neuroendocrino de células grandes
Neuroendocrino de células pequeñas
Otros
Sarcoma
Linfoma
Melanoma
Los carcinomas epidermoides representan 70% de todos los cánceres cervicouterinos, mientras que los adenocarcinomas abarcan 25%. Los otros tipos celulares
son inusuales.
Figura 30–7.
Carcinoma invasor de células epidermoides del cuello uterino. Los nidos irregulares de células epidermoides malignas (flechas) invaden el estroma
cervical al azar y se acompañan de respuesta linfocítica rápida (asteriscos). Algunos de los nidos tumorales en este ejemplo moderadamente
diferenciado tienen perlas de queratina eosinofílicas en su porción central, una característica diagnóstica clásica del carcinoma de células
epidermoides. (Reproducida con autorización de Dr. Raheela Ashfaq).

Carcinoma invasor de células epidermoides del cuello uterino. Los nidos irregulares de células epidermoides malignas (flechas) invaden el estroma
cervical al azar y se acompañan de respuesta linfocítica rápida (asteriscos). Algunos de los nidos tumorales en este ejemplo moderadamente
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diferenciado tienen perlas de queratina eosinofílicas en su porción central, una característica diagnóstica clásica del carcinoma de células
epidermoides. (Reproducida con autorización de Dr. Raheela Ashfaq).
Adenocarcinomas
Los adenocarcinomas son un grupo de cánceres cervicouterinos formado por los subtipos que se enlistan en el cuadro 30–2. A diferencia del
carcinoma epidermoide cervicouterino, los adenocarcinomas representan 25% de los cánceres cervicouterinos y surgen de las células columnares
endocervicales productoras de moco. Debido a este origen dentro del endocérvix, los adenocarcinomas a menudo están ocultos y pueden estar en
etapas avanzadas cuando se hacen clínicamente evidentes. Con frecuencia le dan al cuello uterino una palpable forma de barril durante la exploración
pélvica.
Los adenocarcinomas exhiben diversas configuraciones histológicas. De ellos, los adenocarcinomas mucinosos son los más frecuentes y se
subdividen como se muestra en el cuadro 30–2. El tipo endocervical mucinoso se parece al tejido endocervical normal (figura 30–8). En cambio, el tipo
intestinal se asemeja a las células del intestino y puede incluir células caliciformes. El adenocarcinoma de desviación mínima, también conocido como
adenoma maligno, se caracteriza por la presencia de glándulas citológicamente blandas que tienen forma y tamaño anormales. Estos tumores
contienen un número mayor de glándulas posicionadas en un nivel más profundo que las glándulas endocervicales normales. Las mujeres con
síndrome de PeutzJeghers tienen un mayor riesgo de desarrollar adenoma maligno. Los adenocarcinomas papilares están formados por papilas
superficiales. Los adenocarcinomas endometrioides ocupan el segundo lugar de frecuencia y ostentan glándulas que se asemejan a las
endometriales. El carcinoma seroso es idéntico a los carcinomas serosos de los ovarios o del útero, y es poco frecuente. El adenocarcinoma de células
claras representa menos de 5% de los adenocarcinomas cervicouterinos, y se le llama así por el citoplasma claro de las células (Jaworski, 2009). Con
poca frecuencia, los adenocarcinomas surgen en remanentes del mesonefros en el cuello uterino, y se les denomina adenocarcinomas mesonéfricos.
Figura 30–8.
Adenocarcinoma endocervical invasor. Este adenocarcinoma endocervical de tipo habitual (relacionado con el virus del papiloma humano) se
caracteriza por células columnares cuyo contenido de mucina es relativamente bajo, con núcleos estratificados, atípicos y actividad mitótica vigorosa.
Las células tumorales forman glándulas que se parecen a las endocervicales nativas, pero invaden el estroma al azar. Se observa presencia de
infiltrado inflamatorio crónico a la derecha (asterisco). (Reproducida con autorización de Dr. Kelley Carrick).

Adenocarcinoma endocervical invasor. Este adenocarcinoma endocervical de tipo habitual (relacionado con el virus del papiloma humano) se
caracteriza por células columnares cuyo contenido de mucina es relativamente bajo, con núcleos estratificados, atípicos y actividad mitótica vigorosa.
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Las células tumorales forman glándulas que se parecen a las endocervicales nativas, pero invaden el estroma al azar. Se observa presencia de
infiltrado inflamatorio crónico a la derecha (asterisco). (Reproducida con autorización de Dr. Kelley Carrick).
Comparación de pronósticos
Las evidencias que describen los pronósticos del carcinoma epidermoide y del adenocarcinoma son contradictorias. Un estudio demostró una tasa
global de sobrevivencia más baja (estadísticamente significativa) para los cánceres cervicouterinos en etapas IB y IIA en mujeres con adenocarcinoma
en comparación con mujeres con carcinoma epidermoide (Landoni, 1997). Sin embargo, el Gynecologic Oncology Group (GOG) encontró en un
estudio subsiguiente que las tasas de supervivencia globales son similares en mujeres con cáncer epidermoide en etapa IB y adenocarcinomas
cervicouterinos (Look, 1996). En cuanto a cánceres en etapa avanzada (IIB a IVA), los indicios sugieren que los adenocarcinomas cervicouterinos tienen
una tasa de supervivencia global más baja que los carcinomas epidermoides en etapas similares (Eifel, 1990; Lea, 2002). El informe anual de 2006 de la
International Federation of Obstetricians and Gynecologists (FIGO), que documentó más de 11 000 carcinomas epidermoides y 1613
adenocarcinomas, demostró que las mujeres con adenocarcinomas tienen peores tasas de supervivencia global en todas las etapas que aquéllas con
carcinomas epidermoides (Quinn, 2006). En resumen, las evidencias sugieren que el adenocarcinoma cervicouterino es de un tipo celular de alto
riesgo.
Otros tipos de tumores
Los carcinomas cervicouterinos mixtos son poco frecuentes. De ellos, los carcinomas adenoescamosos no difieren en gran medida de los
adenocarcinomas cervicouterinos. El componente escamoso está poco diferenciado y exhibe poca queratinización. El carcinoma de células vítreas
describe una forma de adenocarcinoma escamoso poco diferenciado en el cual las células exhiben un citoplasma con apariencia de vidrio molido.
Los tumores neuroendocrinos cervicouterinos incluyen los de células grandes y los de células pequeñas. Estos tumores poco usuales son muy
agresivos e incluso los cánceres en etapa temprana tienen una tasa de supervivencia libre de enfermedad relativamente baja, a pesar del tratamiento
con histerectomía radical y quimioterapia adyuvante (Gardner, 2011; Viswanathan, 2004). A menudo se utilizan marcadores neuroendocrinos, incluso
cromogranina, sinaptofisina y CD56, para confirmar el diagnóstico. Con poca frecuencia los tumores endocrinos y los paraendocrinos están
vinculados con estos tumores neuroendocrinos.
El cuello uterino puede desarrollar otras neoplasias inusuales, como sarcomas, linfomas malignos y melanomas. Los leiomiosarcomas y los sarcomas
estromales cervicouterinos tienen pronósticos desalentadores, similares a los de los sarcomas uterinos. Los melanomas a menudo se presentan
como nódulos ulcerados de color azul o negro, y también tienen pronósticos negativos.
DIAGNÓSTICO
Síntomas
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Algunas mujeres 8:12 P con
diagnosticadas Youreste
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cáncer no presentan síntomas. En otras personas, las neoplasias del cuello uterino en etapa temprana se
caracterizan por la presencia de un flujo vaginal acuososanguinolento; en ocasiones también se observan sangrado vaginal intermitente después del
coito o de realizar duchas vaginales. Conforme aumenta de tamaño una neoplasia, el sangrado por lo general se intensifica y, en ocasiones, las
pacientes se presentan con hemorragias incontrolables provenientes del estroma tumoral. En dichos casos, el sangrado a menudo puede controlarse
como nódulos ulcerados de color azul o negro, y también tienen pronósticos negativos.
DIAGNÓSTICO Access Provided by:
Síntomas
Algunas mujeres diagnosticadas con este cáncer no presentan síntomas. En otras personas, las neoplasias del cuello uterino en etapa temprana se
caracterizan por la presencia de un flujo vaginal acuososanguinolento; en ocasiones también se observan sangrado vaginal intermitente después del
coito o de realizar duchas vaginales. Conforme aumenta de tamaño una neoplasia, el sangrado por lo general se intensifica y, en ocasiones, las
pacientes se presentan con hemorragias incontrolables provenientes del estroma tumoral. En dichos casos, el sangrado a menudo puede controlarse
al combinar pasta de subsulfato férrico y taponamiento vaginal. La acetona tópica también se utiliza para lograr hemostasia, en particular en casos
refractarios a la pasta de subsulfato férrico (Patsner, 1993). La acetona provoca quemaduras, por lo cual se prefiere la pasta de subsulfato. Cuando se
aplica un taponamiento vaginal, la paciente por lo general debe permanecer en cama, y se inserta de manera concurrente una sonda de Foley para
drenar la vejiga. El taponamiento puede interferir con el vaciado normal y el catéter también permite la monitorización precisa de la salida de orina
durante la repleción de volumen. Si el sangrado continúa, es posible aplicar radiación emergente. En casos de hemorragia rebelde puede embolizarse
o ligarse la arteria iliaca interna de manera alternativa. Sin embargo, hay que tener precaución con estas dos últimas opciones, puesto que se impide
la oxigenación del tumor al ocluir estos aportes sanguíneos. La radioterapia es uno de los componentes primarios del tratamiento de cáncer en etapa
avanzada y, como se mencionó en el capítulo 28 (Principios de radioterapia, Hipoxia tumoral), los efectos de la radiación disminuyen en ambientes con
poco oxígeno. Esto puede empeorar las tasas de supervivencia de enfermedades específicas (Kapp, 2005). Las medidas de soporte hemodinámico
para personas con sangrado significativo se describen en el capítulo 40 (Consideraciones transoperatorias, Reanimación con líquidos y
hemotransfusión).
Exploración física
En la mayoría de las mujeres con este tipo de cáncer la exploración física es normal. En quienes se sospecha la presencia de cáncer se debe realizar
una exploración genital externa y vaginal exhaustiva. Debido a que el HPV es un factor de riesgo compartido para los cánceres vaginal, vulvar, anal y del
cuello uterino, se tienen que buscar lesiones concomitantes. En una exploración con espéculo, el cuello uterino puede tener una apariencia casi
normal si el cáncer es microinvasivo. La enfermedad visible exhibe una apariencia variable. Las lesiones pueden desarrollarse de forma exofítica o
endofítica, darle al cuello uterino forma de barril, o crecer como masas polipoides, tejido papilar, ulceraciones, masas granulares o tejido necrótico;
asimismo, es posible observar flujo acuoso, purulento o sanguinolento. En consecuencia, el cáncer cervicouterino puede parecerse a un leiomioma o
a un pólipo de dicha región o confundirse con vaginitis, eversión del cuello uterino, cervicitis, amenaza de aborto, placenta previa, embarazo ectópico
cervical, condilomas acuminados, úlceras herpéticas, chancro o con leiomiomas uterinos, pólipos o sarcoma prolapsados.
Durante la exploración bimanual es posible palpar un útero agrandado por la invasión y el crecimiento de un tumor. De manera alternativa, la
presencia de hematómetra o piómetra es capaz de expandir la cavidad endometrial si hay obstrucción de la salida de fluidos por un cáncer primario
cervicouterino. En este caso, el útero se palpa agrandado y blando. Los cánceres cervicouterinos avanzados se pueden extender al interior de la
vagina, y es posible apreciar su extensión durante la palpación de la pared vaginal anterior o durante la exploración rectovaginal. Con la diseminación
posterior, la palpación del tabique rectovaginal hace posible palpar con los dedos índice y cordial un tabique rectovaginal engrosado, duro e irregular.
La pared vaginal posterior proximal es la que se invade con mayor frecuencia. Además, durante la exploración digital del recto es posible apreciar la
implicación del parametrio, los ligamentos uterosacros y la pared pélvica. Pueden invadirse 1 o 2 parametrios, y los tejidos involucrados se sienten
gruesos, irregulares, firmes, y son menos móviles. Una masa fija indica que el tumor pudo haberse expandido a las paredes pélvicas. Sin embargo, una
lesión central logra crecer hasta 8–10 cm de diámetro antes de llegar a la pared pélvica.
Conforme avanza la enfermedad, la presencia de linfadenopatía inguinal o supraclavicular sugiere diseminación tumoral por vía linfática. El edema de
las extremidades inferiores y el dolor lumbar, que a menudo se irradia a la región posterior de las piernas, pueden reflejar compresión de la raíz del
nervio ciático, los vasos linfáticos, las venas o los uréteres, por un tumor que se expande. Cuando se presenta obstrucción uretral es posible observar
hidronefrosis y uremia, que en ocasiones son los hallazgos iniciales. En estos casos, a menudo se requiere colocar una endoprótesis ureteral o
insertar un tubo de nefrostomía percutáneo. Es ideal preservar la función renal para la quimioterapia. Además, si el tumor invade la vejiga o el recto,
es posible encontrar hematuria, fístulas vesicovaginales o rectovaginales, o ambos.
Prueba de Papanicolaou y biopsia del cuello uterino
La valoración histológica de las biopsias del cuello uterino es la herramienta primaria para diagnosticar el cáncer de dicha región. Aunque el examen
de Papanicolaou (Pap) se realiza de manera extensa para detectar esta patología, no detecta todos los casos. De manera específica, el examen de
Papanicolaou tiene una sensibilidad de sólo 53%–80% para detectar lesiones de alto grado en una sola prueba (Agorastos, 2015; Benoit, 1984; Soost,
1991); por tanto, el poder preventivo de esta prueba radica en la ejecución de pruebas regulares y seriadas (figura 30–9). Además, en mujeres que
padecen cáncer cervicouterino en etapa I, sólo de 30%–50% de las extensiones histológicas individuales obtenidas da resultados positivos para cáncer
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recomienda realizar sólo pruebas de Papanicolaou para evaluar una lesión sospechosa. En cambio, se toma una
biopsia directamente
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Hill. All estas lesiones con fórceps
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periferia del tumor, puesto que las porciones centrales a menudo contienen sólo tejido necrótico que no permite realizar un diagnóstico. Además, de
forma ideal, las biopsias tienen que incluir estroma subyacente, de tal manera que pueda evaluarse la invasión, si es que existe.
Universidad
La valoración histológica de las biopsias del cuello uterino es la herramienta primaria para diagnosticar el cáncer de dicha región. Aunquede
el Manizales
examen
de Papanicolaou (Pap) se realiza de manera extensa para detectar esta patología, no detecta todos los casos. De manera específica, el examen
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Papanicolaou tiene una sensibilidad de sólo 53%–80% para detectar lesiones de alto grado en una sola prueba (Agorastos, 2015; Benoit, 1984; Soost,
1991); por tanto, el poder preventivo de esta prueba radica en la ejecución de pruebas regulares y seriadas (figura 30–9). Además, en mujeres que
padecen cáncer cervicouterino en etapa I, sólo de 30%–50% de las extensiones histológicas individuales obtenidas da resultados positivos para cáncer
(Benoit, 1984), de modo que no se recomienda realizar sólo pruebas de Papanicolaou para evaluar una lesión sospechosa. En cambio, se toma una
biopsia directamente de estas lesiones con fórceps de Tischler o una legra de Kevorkian (figura 29–15). Cuando es posible, las biopsias se toman de la
periferia del tumor, puesto que las porciones centrales a menudo contienen sólo tejido necrótico que no permite realizar un diagnóstico. Además, de
forma ideal, las biopsias tienen que incluir estroma subyacente, de tal manera que pueda evaluarse la invasión, si es que existe.
Figura 30–9.
A . Carcinoma epidermoide en una extensión de Papanicolaou. Es posible observar células tumorales fusiformes, queratinización citoplásmica, o
ambas, como lo indica su denso citoplasma orangiofílico. B . Extensión de adenocarcinoma endocervical. Esta imagen muestra características
citológicas de tumor maligno, que incluyen pleomorfismo nuclear, anomalías de la membrana nuclear y prominencia nucleolar. El citoplasma tiende a
ser más delicado que en el carcinoma epidermoide y puede contener mucina. (Reproducidas con autorización de Ann Marie West, MBA, CT[ASCP]).
Si hay resultados anormales en la prueba de Papanicolaou, a menudo es necesario realizar una colposcopia y obtener biopsias adecuadas del cuello
uterino y de su interior. En algunos de estos casos se necesita realizar conización con bisturí. Las indicaciones para realizar una colposcopia con
conización se describen en el capítulo 29, y las biopsias del cuello uterino tomadas con sacabocados o mediante conización son las más precisas para
evaluar la invasión del cáncer cervicouterino. Los dos tipos de muestras por lo general contienen estroma subyacente y permiten la diferenciación
entre carcinomas invasivos e in situ. Las biopsias por conización proporcionan muestras de tejido más grandes y son las más útiles para realizar esta
determinación. Sin embargo, el valor diagnóstico de la conización se equilibra con sus mayores riesgos a corto y largo plazos, en comparación con la
biopsia con sacabocado.
ESTADIFICACIÓN
El sistema de estadificación utilizado de forma amplia para el cáncer cervicouterino es el desarrollado por la International Federation of Gynecologists
and Obstetricians (FIGO) en colaboración con la Organización Mundial de la Salud y la International Union Against Cancer (UICC). La estadificación del
cáncer cervicouterino se actualizó en 2018 y se detalla en el cuadro 30–3 y la figura 30–10. Históricamente, el cáncer cervicouterino se ha estadificado
en la clínica. El sistema de estadificación actual incorpora la evaluación radiológica y quirúrgica (Bhatla, 2019). Los componentes de la estadificación
clínica son la conización con bisturí, examen pélvico bajo anestesia, cistoscopia, proctoscopia, radiografía del tórax y urografía excretora (o se puede
usar esta parte de la tomografía computarizada). En el cuadro 30–4 se menciona el papel de estos elementos y también contiene evaluaciones
radiológicas y quirúrgicas incorporadas en la estadificación actual. También se describen las pruebas de laboratorio que no forman parte de la
estadificación formal, pero que pueden aportar información adicional. El edema vesicular no es suficiente para el diagnóstico de afectación de la
vejiga, y ésta debe demostrarse mediante biopsia. Las metástasis a los ganglios linfáticos ahora se incluyen en la estadificación. En este capítulo, la
enfermedad temprana se refiere a las etapas FIGO I a IIA. El término enfermedad avanzada describe etapas IIB y superiores.
Cuadro 30–3.
Etapas clínicas del cáncer cervicouterino (FIGO, revisado en 2018)

radiológicas y quirúrgicas incorporadas en la estadificación actual. También se describen las pruebas de laboratorio que no forman parte de la
estadificación formal, pero que pueden aportar información adicional. El edema vesicular no es suficiente para el diagnóstico de afectación de la
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vejiga, y ésta debe demostrarse mediante biopsia. Las metástasis a los ganglios linfáticos ahora se incluyen en la estadificación. En este capítulo, la
enfermedad temprana se refiere a las etapas FIGO I a IIA. El término enfermedad avanzada describe etapas IIB y superiores.
Cuadro 30–3.
Etapas clínicas del cáncer cervicouterino (FIGO, revisado en 2018)
Cuadro 30–4.
Pruebas utilizadas durante la valoración del cáncer cervicouterino.
Pruebas Para identificar
De laboratorio
Biometría hemática completa Anemia
Exámenes de orina Hematuria
Perfil químico Anomalías electrolíticas
Función hepática Metástasis hepáticas
Creatinina/nitrógeno ureico en la sangre Disfunción u obstrucción renal
Radiológicas
Radiografía del tórax Metástasis pulmonares
Pielograma intravenoso Hidronefrosis
Tomografía computarizada (del abdomen y la pelvis) Metástasis ganglionar o en órganos distantes e hidronefrosis
Resonancia magnética Invasión local del parametrio; metástasis ganglionares y tamaño del tumor
Tomografía por emisión de positrones Metástasis ganglionar o en órganos distantes
Procedimentales
Cistoscopia Invasión tumoral de la vejiga
Proctoscopia Invasión tumoral del recto
Examinación bajo anestesia Extensión de la diseminación pélvica y estadificación clínica
Valoración de ganglios linfáticos Presencia de metástasis a ganglios linfáticos
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de ganglios linfáticos sospechosos o linfadenectomía.
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Cuadro 30–4.
Pruebas utilizadas durante la valoración del cáncer cervicouterino.
Pruebas Para identificar
De laboratorio
Biometría hemática completa Anemia
Exámenes de orina Hematuria
Perfil químico Anomalías electrolíticas
Función hepática Metástasis hepáticas
Creatinina/nitrógeno ureico en la sangre Disfunción u obstrucción renal
Radiológicas
Radiografía del tórax Metástasis pulmonares
Pielograma intravenoso Hidronefrosis
Tomografía computarizada (del abdomen y la pelvis) Metástasis ganglionar o en órganos distantes e hidronefrosis
Resonancia magnética Invasión local del parametrio; metástasis ganglionares y tamaño del tumor
Tomografía por emisión de positrones Metástasis ganglionar o en órganos distantes
Procedimentales
Cistoscopia Invasión tumoral de la vejiga
Proctoscopia Invasión tumoral del recto
Examinación bajo anestesia Extensión de la diseminación pélvica y estadificación clínica
Valoración de ganglios linfáticos Presencia de metástasis a ganglios linfáticos
La evaluación de los ganglios linfáticos puede incluir biopsia del ganglio centinela, extirpación de ganglios linfáticos sospechosos o linfadenectomía.
Figura 30–10.
Etapas del cáncer cervicouterino según la International Federation of Obstetricians and Gynecologists (FIGO).

Figura 30–10.
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Etapas del cáncer cervicouterino según la International Federation of Obstetricians and Gynecologists (FIGO).
Todos los capítulos en este texto presentan la estadificación de cada tipo de cáncer (cervicouterino, vulvar, vaginal, del útero, ovárico). La clasificación
FIGO se usa para los cánceres ginecológicos. En contraste, el American Joint Committee on Cancer (AJCC) desarrolló el Sistema de Estadificación TNM,
que se basa en la extensión del tumor (T), extensión o diseminación a los ganglios linfáticos (N [nodes]) y la presencia de metástasis (M).
ESTUDIOS RADIOLÓGICOS
Las imágenes se incorporan ahora a la estadificación FIGO, y es muy importante la evaluación precisa para la planificación adecuada del tratamiento.
Por ejemplo, los tumores en etapa temprana pueden tratarse por medios quirúrgicos, mientras que los más avanzados requieren radiación,
quimioterapia o ambos. Los resultados de las imágenes pueden adaptar el tratamiento para un individuo. Las metástasis en los ganglios linfáticos
empeoran el pronóstico de la paciente y pueden identificarse con imágenes. Por tanto, las herramientas radiológicas como la tomografía
computarizada, resonancia magnética (MR, magnetic resonance) o tomografía por emisión de positrones (PET, positron emission tomography) se
usan con frecuencia como complementos en la evaluación inicial del cáncer cervicouterino. La PET/CT se usa por lo regular para pacientes con
sospecha de etapas IB y superiores.
Imágenes por resonancia magnética
Para la definición anatómica, esta herramienta de alta resolución ofrece una resolución con contraste superior en interfaces de tejidos blandos, por
tanto, mide con efectividad el tamaño de los tumores, delinea las fronteras de las neoplasias del cuello uterino, e identifica invasión circundante a la
vejiga, el recto o el parametrio. Desafortunadamente, es menos precisa para diagnosticar invasión profunda o microscópica del estroma del cuello
uterino, o para identificar extensión parametrial mínima (Mitchell, 2006). Estas distinciones particulares son importantes, puesto que la invasión del
estroma o del parametrio puede afectar la adecuación para un tratamiento planeado específico. Además, en ocasiones se obtienen resultados
negativos falsos cuando el volumen de las neoplasias es pequeño y cuando hay focos de tejido en los que el cáncer no puede diferenciarse de
cicatrización o necrosis. En estos casos, la tomografía por emisión de positrones identifica cambios metabólicos en vez de anatómicos, y puede ser
una herramienta complementaria.
En casos de cáncer primario cervicouterino, la resonancia magnética es mejor que la tomografía computarizada para determinar el tamaño del
carcinoma, la extensión local del tumor y la implicación de ganglios linfáticos (Bipat, 2003;
©2023 McGraw Hill. All Rights Reserved. Terms of Use • Privacy Policy • Notice • AccessibilityMitchell, 2006; Subak, 1995). A menudo se prefiere utilizar
resonancia magnética en pacientes considerados para traquelectomía radical que quieren conservar la fertilidad (AbuRustum, 2008; Olawaiye, 2009).
En general, sin embargo, la resonancia magnética y la tomografía computarizada son igual de eficaces en casos de cáncer cervicouterino (Hricak,
uterino, o para identificar extensión parametrial mínima (Mitchell, 2006). Estas distinciones particulares son importantes, puesto que la invasión del
estroma o del parametrio puede afectar la adecuación para un tratamiento planeado específico. Además, en ocasiones se obtienenUniversidad de Manizales
resultados
negativos falsos cuando el volumen de las neoplasias es pequeño y cuando hay focos de tejido en los que el cáncer no puedeAccess
diferenciarse
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de
cicatrización o necrosis. En estos casos, la tomografía por emisión de positrones identifica cambios metabólicos en vez de anatómicos, y puede ser
una herramienta complementaria.
En casos de cáncer primario cervicouterino, la resonancia magnética es mejor que la tomografía computarizada para determinar el tamaño del
carcinoma, la extensión local del tumor y la implicación de ganglios linfáticos (Bipat, 2003; Mitchell, 2006; Subak, 1995). A menudo se prefiere utilizar
resonancia magnética en pacientes considerados para traquelectomía radical que quieren conservar la fertilidad (AbuRustum, 2008; Olawaiye, 2009).
En general, sin embargo, la resonancia magnética y la tomografía computarizada son igual de eficaces en casos de cáncer cervicouterino (Hricak,
2005).
Tomografía computarizada
Es la herramienta de imagen más utilizada para evaluar la participación de ganglios linfáticos y la presencia de enfermedad metastásica distante.
Permite observar la anatomía con alta resolución, en particular cuando se utiliza medio de contraste. La tomografía computarizada se realiza en
muchas mujeres con cáncer cervicouterino para evaluar el tamaño de los tumores y extensiones voluminosas presentes que van más allá del cuello
uterino. La tomografía computarizada también ayuda a detectar ganglios linfáticos hipertróficos, obstrucción ureteral o metástasis distantes (Follen,
2003).
Sin embargo, la tomografía computarizada tiene limitaciones similares a las de la resonancia magnética. La primera no detecta con precisión una
invasión parametrial sutil o invasión profunda del estroma del cuello uterino, debido a su baja resolución de contraste en tejidos blandos. También
está limitada por su incapacidad para detectar metástasis pequeñas en ganglios linfáticos de tamaño normal. Además, la definición de la arquitectura
interna de los ganglios a menudo es deficiente. Esto dificulta la distinción entre hiperplasia reactiva de ganglios linfáticos y enfermedad metastásica
verdadera.
Tomografía por emisión de positrones
Esta técnica de medicina nuclear crea una imagen de procesos funcionales dentro del cuerpo. En la tomografía por emisión de positrones con
fluorodesoxiglucosa (FDGPET), se inyecta por vía intravenosa un análogo de la glucosa marcado con radiación, fluorodesoxiglucosa (FDG), que es
captado por células metabólicamente activas, como las tumorales. La tomografía por emisión de positrones proporciona una imagen anatómica poco
detallada, por tanto, las imágenes se observan junto con las de tomografía computarizada; esta combinación permite correlacionar datos anatómicos
y metabólicos. Como resultado, por lo general los escáneres de tomografía por emisión de positrones actuales tienen integrados escáneres de
tomografía computarizada, y los dos estudios pueden realizarse durante la misma sesión (figura 2–33).
La FDGPET es mejor que la tomografía computarizada o la resonancia magnética para identificar metástasis de los ganglios linfáticos (Belhocine,
2002; Havrilesky, 2005; Selman, 2008); sin embargo, la tomografía por emisión de positrones no detecta metástasis linfáticas <5 mm. Además, su
función es limitada en tumores más pequeños y disecables en etapa temprana (Sironi, 2006; Wright, 2005). Las imágenes obtenidas mediante
tomografía por emisión de positrones pueden ser útiles para determinar campos de tratamiento radiológico e identificar pacientes con enfermedad
metastásica distante que sean candidatos para quimioterapia paliativa en vez de quimiorradioterapia con intenciones curativas.
DISECCIÓN DE GANGLIOS LINFÁTICOS

Como parte de la estadificación primaria del cáncer, la evaluación quirúrgica de los ganglios linfáticos retroperitoneales pélvicos y paraaórticos ofrece
detección precisa de metástasis, la cual es superior a las imágenes radiológicas (Goff, 1999). Esta información se incorpora ahora al sistema de
estadificación FIGO 2018. En consecuencia, la disección de ganglios linfáticos es capaz de modificar la estrategia terapéutica primaria de un paciente
con base en el nivel de afectación ganglionar; por ejemplo, las áreas de radiación pueden modificarse para garantizar que los pacientes con ganglios
linfáticos paraaórticos negativos no sean tratados de manera excesiva con radiación de áreas extensas, y que pacientes con ganglios linfáticos
paraaórticos positivos no sean tratados de forma insuficiente. Entre los candidatos potenciales se encuentran pacientes con ganglios pélvicos
positivos (o con sospecha de serlo) sometidos a quimiorradiación. Ciertos estudios señalan que si se identifican ganglios pélvicos/paraaórticos
positivos, la quimioterapia extendida, la terapia de radiación de campo extendido, o ambas, pueden mejorar de forma significativa la sobrevida
(Hacker, 1995; Holcomb, 1999; Leblanc, 2007).
Además, es posible disminuir el volumen de los ganglios invadidos por tumores. Numerosos estudios informan tasas de supervivencia sin enfermedad
similares en pacientes en quienes se remueve la enfermedad ganglionar macroscópica, en comparación con mujeres con enfermedad ganglionar
microscópica (Cosin, 1998; Downey, 1989; Hacker, 1995). Así, los pacientes con ganglios linfáticos voluminosos paraaórticos no extirpables
virtualmente no sobreviven a largo plazo.
Durante la linfadenectomía,
CAPÍTULO la mayoría de los expertos recomiendan la disección de ganglios linfáticos en la región iliaca común y paraaórtica,
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laparotomía tradicional y la cirugía mínimamente invasiva (MIS,
minimally invasive surgery). Aunque son equivalentes en términos diagnósticos, los métodos laparoscópicos ofrecen las ventajas posoperatorias de la
cirugía mínimamente invasiva. Además, la disección laparoscópica de ganglios linfáticos se ha vinculado con una morbilidad por radiación mucho
(Hacker, 1995; Holcomb, 1999; Leblanc, 2007).
Además, es posible disminuir el volumen de los ganglios invadidos por tumores. Numerosos estudios informan tasas de supervivencia
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similares en pacientes en quienes se remueve la enfermedad ganglionar macroscópica, en comparación con mujeres con enfermedad ganglionar
microscópica (Cosin, 1998; Downey, 1989; Hacker, 1995). Así, los pacientes con ganglios linfáticos voluminosos paraaórticos no extirpables
virtualmente no sobreviven a largo plazo.
Durante la linfadenectomía, la mayoría de los expertos recomiendan la disección de ganglios linfáticos en la región iliaca común y paraaórtica, y la
resección de ganglios linfáticos macroscópicos (Querleu, 2000). Se han comparado la laparotomía tradicional y la cirugía mínimamente invasiva (MIS,
minimally invasive surgery). Aunque son equivalentes en términos diagnósticos, los métodos laparoscópicos ofrecen las ventajas posoperatorias de la
cirugía mínimamente invasiva. Además, la disección laparoscópica de ganglios linfáticos se ha vinculado con una morbilidad por radiación mucho
menor que la observada con radiación aplicada después de procedimientos de laparotomía (Vasilev, 1995).
A pesar de estas ventajas, algunos expertos argumentan que los beneficios de la estadificación quirúrgica, si es que existen, son mínimos. Estos
estudios calculan un beneficio sobre la supervivencia de 4%–6% después de la disminución agresiva del volumen de ganglios linfáticos
retroperitoneales por medios quirúrgicos (Kupets, 2002; Petereit, 1998).
PRONÓSTICO
Está bien demostrada la importancia de la carga tumoral en las tasas de supervivencia, ya sea medida por las etapas de FIGO, el tamaño en centímetros
o la estadificación quirúrgica (Stehman, 1991). De estos definidores, la etapa FIGO es el factor pronóstico más significativo (cuadro 30–5). La afectación
de los ganglios linfáticos es una característica pronóstica importante, y fue el pronóstico modificado antes de que se incorporara formalmente al
sistema de estadificación. Por ejemplo, en casos de cáncer cervicouterino en etapa temprana (etapas I a IIA), las metástasis ganglionares son un
pronosticador independiente de supervivencia (Delgado, 1990; Tinga, 1990). Un estudio del Gynecologic Oncology Group demostró una tasa de
supervivencia de 86% en tres años para mujeres con cáncer cervicouterino en etapa temprana y ganglios linfáticos pélvicos negativos, en comparación
con una de 74% en tres años para pacientes que tuvieron uno o más ganglios linfáticos positivos (Delgado, 1990).
Cuadro 30–5.
Tasas de supervivencia de cáncer cervicouterino, según la etapa.
Etapa Sobrevida en 5 años
IA 100%
IB 88%
IIA 68%
IIB 44%
III 18%–39%
IVA 18%–34%
Recopilado de Grigsby, 1991; Komaki, 1995; Webb, 1980.
Además, el número de metástasis ganglionares es predictivo. Ciertos estudios demuestran tasas de supervivencia en cinco años mucho más altas en
pacientes con un ganglio linfático positivo, que en mujeres con múltiples ganglios involucrados (Tinga, 1990). En casos de cáncer cervicouterino en
etapa avanzada (etapas IIB a IV), la presencia de metástasis en los ganglios linfáticos también empeora el pronóstico. En general, la implicación
ganglionar microscópica tiene un pronóstico mejor que la enfermedad ganglionar macroscópica (Cosin, 1998; Hacker, 1995).
TRATAMIENTO DE LA ENFERMEDAD PRIMARIA EN ETAPA TEMPRANA

Etapa IA
El término cáncer cervicouterino microinvasivo identifica este grupo de tumores pequeños. Por definición, éstos no son visibles a simple vista.
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neoplasias en etapa IA limita la profundidad de la invasión a <5 mm (cuadro 30–4). La extensión lateral
microscópica del tumor ya no se tiene en cuenta (Bhatla, 2019). Los tumores en etapa IA se dividen en IA1 e IA2. Esta subdivisión refleja mayor riesgo de
compromiso de los ganglios linfáticos con aumento de la profundidad de invasión. Dicho esto, el cáncer cervicouterino microinvasivo conlleva menor
riesgo de afectación de los ganglios linfáticos y pronóstico excelente después del tratamiento.
TRATAMIENTO DE LA ENFERMEDAD PRIMARIA EN ETAPA TEMPRANA Access Provided by:
Etapa IA
El término cáncer cervicouterino microinvasivo identifica este grupo de tumores pequeños. Por definición, éstos no son visibles a simple vista.
Específicamente, el criterio para las neoplasias en etapa IA limita la profundidad de la invasión a <5 mm (cuadro 30–4). La extensión lateral
microscópica del tumor ya no se tiene en cuenta (Bhatla, 2019). Los tumores en etapa IA se dividen en IA1 e IA2. Esta subdivisión refleja mayor riesgo de
compromiso de los ganglios linfáticos con aumento de la profundidad de invasión. Dicho esto, el cáncer cervicouterino microinvasivo conlleva menor
riesgo de afectación de los ganglios linfáticos y pronóstico excelente después del tratamiento.
Etapa IA1
Estos tumores microinvasivos no penetran <3 mm y están relacionados con el menor riesgo de desarrollar metástasis en ganglios linfáticos. Los
cánceres epidermoides cervicouterinos con una invasión de estroma <1 mm tienen un riesgo de 1% de desarrollar metástasis ganglionares, y aquellos
con una invasión de 1–3 mm tienen un riesgo de 1.5%. De 4098 mujeres con tumores en esta etapa incluidas en el estudio, <1% murió por la
enfermedad después de la cirugía (Ostor, 1995). Debido al bajo riesgo de diseminación hacia los ganglios parametriales o uterosacros, estas lesiones
pueden tratarse de forma eficaz sólo con conización del cuello uterino (cuadro 30–6) (Keighley, 1968; Kolstad, 1989; Morris, 1993; Ostor, 1994); sin
embargo, se prefiere realizar una histerectomía extrafascial total (histerectomía de tipo I) a mujeres que han terminado de procrear. Los tipos de
histerectomía se describen en el cuadro 30–7.
Cuadro 30–6.
Tratamiento en general del carcinoma primario invasor de cuello uterino.a
Etapa clínica Tratamiento
IA1c Se prefiere la histerectomía simple si se completó la maternidad

o
Conización cervical
IA1c Histerectomía radical modificada + linfadenectomía pélvica (considerar biopsia de ganglio linfático centinela)
(con implicación del espacio o
linfovascular) Traquelectomía radical + linfadenectomía pélvica (considerar biopsia de ganglio linfático centinela) para pacientes
seleccionadas que desean fertilidad
IA2b,c Histerectomía radical + linfadenectomía pélvica (considerar biopsia de ganglio linfático centinela)
o
Traquelectomía radical + linfadenectomía pélvica (considerar biopsia de ganglio linfático centinela) para pacientes
IB1b a IIA1 Histerectomía radical + linfadenectomía pélvica (considerar biopsia de ganglio linfático centinela si el tumor es <2 cm)
o
Traquelectomía radical + linfadenectomía pélvica para pacientes seleccionadas que desean fertilidad
o
Quimiorradiación
Voluminoso IB3 a IIA2 Quimiorradiación
IIB a IVA Quimiorradiación

o
Rara vez exenteración pélvicad
IVB Quimioterapia paliativa

y/o
Radioterapia paliativa
o
CAPÍTULO 30: Cáncer cervicouterino,Cuidados de soporte (albergue) Page 18 / 41
a Para pacientes individuales, las recomendaciones de tratamiento pueden variar de acuerdo con las circunstancias clínicas.
enfermedad después de la cirugía (Ostor, 1995). Debido al bajo riesgo de diseminación hacia los ganglios parametriales o uterosacros, estas lesiones
pueden tratarse de forma eficaz sólo con conización del cuello uterino (cuadro 30–6) (Keighley, 1968; Kolstad, 1989; Morris, 1993; Ostor, 1994); sin
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embargo, se prefiere realizar una histerectomía extrafascial total (histerectomía de tipo I) a mujeres que han terminado de procrear. Los tipos de
histerectomía se describen en el cuadro 30–7.
Cuadro 30–6.
Tratamiento en general del carcinoma primario invasor de cuello uterino.a
Etapa clínica Tratamiento
IA1c Se prefiere la histerectomía simple si se completó la maternidad

o
Conización cervical
IA1c Histerectomía radical modificada + linfadenectomía pélvica (considerar biopsia de ganglio linfático centinela)
(con implicación del espacio o
linfovascular) Traquelectomía radical + linfadenectomía pélvica (considerar biopsia de ganglio linfático centinela) para pacientes
IA2b,c Histerectomía radical + linfadenectomía pélvica (considerar biopsia de ganglio linfático centinela)
o
Traquelectomía radical + linfadenectomía pélvica (considerar biopsia de ganglio linfático centinela) para pacientes
IB1b a IIA1 Histerectomía radical + linfadenectomía pélvica (considerar biopsia de ganglio linfático centinela si el tumor es <2 cm)
o
Traquelectomía radical + linfadenectomía pélvica para pacientes seleccionadas que desean fertilidad
o
Quimiorradiación
Voluminoso IB3 a IIA2 Quimiorradiación
IIB a IVA Quimiorradiación

o
Rara vez exenteración pélvicad
IVB Quimioterapia paliativa

y/o
Radioterapia paliativa
o
Cuidados de soporte (albergue)
a Para pacientes individuales, las recomendaciones de tratamiento pueden variar de acuerdo con las circunstancias clínicas.
b Algunas instituciones realizan histerectomía radical modificada (tipo II) + linfadenectomía pélvica para lesiones en etapa IA2 y tumores en etapa IB más pequeños.
c La braquiterapia intracavitaria se puede seleccionar para candidatas no quirúrgicas.
d Una paciente con lesión en etapa IVA con fístula puede ser candidata para exenteración pélvica.
Cuadro 30–7.
Tejidos resecados durante una histerectomía simple o extendida.
Tejidos involucradosa
CAPÍTULO 30: Cáncer
Procedimiento b cervicouterino,
T i p oc Parametrio y paracolpos Vasos uterinos Ligamento uterosacro Page 19 / 41
Vagina
Histerectomía I Se preservan Se ligan en el istmo uterino Se secciona en la inserción Se
d Una paciente con lesión en etapa IVA con fístula puede ser candidata para exenteración pélvica. Universidad de Manizales
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Cuadro 30–7.
Tejidos resecados durante una histerectomía simple o extendida.
Tejidos involucradosa
Procedimientob T i p oc Parametrio y paracolpos Vasos uterinos Ligamento uterosacro Vagina
Histerectomía I Se preservan Se ligan en el istmo uterino Se secciona en la inserción Se

simple uterina preserva
Histerectomía II Se extraen en disposición Se ligan en el nivel del uréter Se secciona en la mitad del Se
radical modificada medial al uréter trayecto entre el útero y el remueven
recto 1–2 cm
Histerectomía III Se extraen en disposición Se ligan en el origen de los vasos iliacos Se secciona cerca del rectod Se
abdominal radical medial al origen de los vasos internos extraen
uterinos ≥2 cm
Tipo IVe Se extraen en disposición Se ligan en el origen de los vasos iliacos Se secciona cerca del recto Se
medial al origen de los vasos internos; se liga la arteria vesical extraen
uterinos superior 3/4
Tipo Ve,f Se extraen en disposición Se ligan en el origen de los vasos iliacos Se secciona cerca del recto Se
medial al origen de los vasos internos; se liga la arteria vesical extraen
uterinos superior 3/4
Histerectomía Se extraen en disposición Se ligan en el nivel del uréter Se extrae de manera parcial Se
radical vaginal medial al uréter extraen
≥2 cm
Cervicotomía Se extraen de manera parcial Se ligan por la rama cervicovaginal Se secciona en la mitad del Se
uterina vaginal descendente trayecto entre el útero y el extraen
radical recto 1–2 cm
Cervicotomía Se extraen en disposición Se ligan en el origen de los vasos iliacos Se secciona cerca del recto Se
uterina abdominal medial al origen de los vasos internos extraen
radical uterinos ≥2 cm
a En todos los procedimientos se disecan los ganglios linfáticos pélvicos, excepto en la histerectomía simple.
b La histerectomía incluye la extirpación del cuerpo y del cuello uterinos. En todos los procedimientos se pueden preservar los ovarios (siempre que no estén
afectados) en mujeres premenopáusicas. Sin embargo, en pacientes posmenopáusicas por lo general se extirpan todos los anexos.
c Clasificación de histerectomía extendida de Rutledge (Piver, 1974).
d Aunque Piver, 1974, describió la resección de todo el ligamento uterosacro, este procedimiento ya no se practica en la actualidad debido a la alta incidencia de
retención urinaria. En cambio, los ligamentos uterosacros se dividen cerca del recto.
e Aunque los describió Piver, 1974, estos procedimientos ya no se utilizan en la práctica clínica.
f En el tipo V se remueven la vejiga y el uréter proximal, y se requiere de uteroileoneocistostomía.
En los cánceres microinvasivos en etapa IA1, la presencia de implicación del espacio linfovascular incrementa alrededor de 5% el riesgo de desarrollar
metástasis en2023926
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recurrencia de cáncer. Por tanto, en la institución donde laboran los autores, estos casos se manejan de manera
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CAPÍTULO 30: Cáncer cervicouterino,
tradicional con histerectomía radical modificada (histerectomía de tipo II) y linfadenectomía pélvica. Puede considerarse la traquelectomíaPage 20 / 41
radical con
disección de ganglios linfáticos pélvicos en aquellas pacientes que deseen seguir siendo fértiles (Olawaiye, 2009).
Los adenocarcinomas por lo general se diagnostican en etapas más avanzadas que los cánceres epidermoides cervicouterinos; por tanto, los
retención urinaria. En cambio, los ligamentos uterosacros se dividen cerca del recto.
e Aunque los describió Piver, 1974, estos procedimientos ya no se utilizan en la práctica clínica.
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f En el tipo V se remueven la vejiga y el uréter proximal, y se requiere de uteroileoneocistostomía.
En los cánceres microinvasivos en etapa IA1, la presencia de implicación del espacio linfovascular incrementa alrededor de 5% el riesgo de desarrollar
metástasis en ganglios linfáticos y recurrencia de cáncer. Por tanto, en la institución donde laboran los autores, estos casos se manejan de manera
tradicional con histerectomía radical modificada (histerectomía de tipo II) y linfadenectomía pélvica. Puede considerarse la traquelectomía radical con
disección de ganglios linfáticos pélvicos en aquellas pacientes que deseen seguir siendo fértiles (Olawaiye, 2009).
Los adenocarcinomas por lo general se diagnostican en etapas más avanzadas que los cánceres epidermoides cervicouterinos; por tanto, los
adenocarcinomas microinvasivos presentan un dilema terapéutico único, debido a la escasez de datos sobre esta etapa tumoral. Sin embargo, con
base en la evaluación de los datos del programa Surveillance, Epidemiology, and End Result (SEER) proporcionados por el National Cancer Institute, la
incidencia de implicación de ganglios linfáticos es similar a la de los cánceres epidermoides (Smith, 2002; Spoozak, 2012). En la literatura se han
informado 59 casos de adenocarcinoma microinvasivo cervicouterino tratados con preservación uterina y conización (Baalbergen, 2011; Bisseling,
2007; Ceballos, 2006; McHale, 2001; Reynolds, 2010; Schorge, 2000; Yahata, 2010). En estas pacientes, después de la conización, no se identificaron
recurrencias durante el seguimiento en mujeres sin implicación del espacio linfovascular. Según los datos del programa Surveillance, Epidemiology,
and End Result, la tasa de sobrevida global en cinco años para mujeres con adenocarcinoma en etapa IA1, tratadas con conización, es 98% (Spoozak,
2012).
Etapa IA2
Estas lesiones microinvasivas cervicouterinas tienen invasión al estroma con medidas ≥3 a <5 mm. Los cánceres de este tipo tienen un riesgo de 7%
para formar metástasis en ganglios linfáticos y una probabilidad de reincidencia >4%. En este grupo de mujeres aún tiene que demostrarse la
seguridad de la terapia conservadora, por tanto, para este grado de invasión se recomiendan la histerectomía radical (o radical modificada) y la
linfadenectomía pélvica.
Cuando se desee preservar la fertilidad, las lesiones epidermoides cervicouterinas en etapa IA2 pueden tratarse con traquelectomía radical y
linfadenectomía. Es posible colocar un cerclaje no absorbible conjuntamente con dicha traquelectomía radical para mejorar la competencia del cuello
uterino durante el embarazo. Estos procedimientos tienen índices de curación elevados y se han informado embarazos exitosos. Si se selecciona con
cuidado a las pacientes en cuanto a su edad <45 años de edad, con tumores de tamaño menor (<2 cm) y ausencia de implicación de ganglios linfáticos,
las tasas de recurrencia reportadas son similares a las de la histerectomía radical (Burnett, 2003; Covens, 1999a,b; Gien, 2010; Olawaiye, 2009). Algunos
expertos ofrecen traquelectomía radical a pacientes con tumores de hasta 4 cm (etapa IB1), sin embargo, antes de la cirugía, cerca de un tercio de las
pacientes con tumores en esta etapa necesitará en cambio histerectomía radical o quimiorradiación adyuvante, por presentar características de riesgo
intermedio o elevado (AbuRustum, 2008; Gien, 2010). En estos casos se recomienda realizar imágenes por resonancia magnética preoperatorias para
evaluar el parametrio, o tomografía computarizada, o ambas, para valorar la presencia de enfermedad fuera del cuello uterino. Si el tumor se ha
extendido en dirección proximal a través del orificio interno del cuello uterino, entonces está contraindicada la traquelectomía. Aunque esta técnica es
prometedora, tiene una curva de aprendizaje y se necesitan más estudios para validar su eficacia.
Además de los tumores en etapa IA1, algunos centros evalúan la seguridad de la conización o la histerectomía extrafascial en un grupo más amplio de
mujeres con cáncer cervicouterino en etapa temprana, puesto que la implicación parametrial en el cáncer microinvasivo cervicouterino es inusual
(Hou, 2011). Un estudio que incluyó a 51 mujeres con cáncer cervicouterino en etapas IA1 a IB1 no demostró recurrencias durante una mediana de
vigilancia de 21 meses en mujeres tratadas con conización o histerectomía extrafascial sin disección ganglionar (BouchardFortier, 2014). Dos mujeres
recibieron quimioterapia adyuvante con base en los resultados de los análisis histológicos de sus biopsias. Además, los datos del programa
Surveillance, Epidemiology, and End Result que incluyeron a 3987 mujeres con enfermedad en etapa IA1 o IA2 mostraron tasas de supervivencia
similares a las de mujeres con adenocarcinoma tratadas con conización, y en personas manejadas con histerectomía (extrafascial o radical). Sin
embargo, en las mujeres con carcinoma epidermoide sometidas a histerectomía han mejorado las tasas de supervivencia, en contraste con mujeres
sometidas a conización (Spoozak, 2012).
De manera alternativa, pacientes con carcinoma cervicouterino en etapas IA1 y IA2 pueden ser tratadas sólo con braquiterapia intracavitaria con
excelentes resultados (Grigsby, 1991; Hamberger, 1978). Las candidatas potenciales para braquiterapia vaginal incluyen a mujeres en edad avanzada,
o que no sean aptas para cirugía debido a alguna comorbilidad médica.
Histerectomía
Las mujeres con cáncer cervicouterino en las etapas IA2 a IIA de FIGO, es decir, aquellas sin implicación parametrial evidente, pueden ser
seleccionadas para histerectomía radical más la disección de ganglios linfáticos pélvicos con o sin disección de ganglios linfáticos paraaórticos. La
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cirugía es apropiada para8:12 P Your
pacientes IP is 149.28.235.191
físicamente capaces de tolerar un procedimiento quirúrgico agresivo, para quienes deseen evitar los efectos a
largo plazo de la radioterapia, para aquellas que tengan contraindicaciones para recibir radioterapia pélvica, o que reúnan dos o más de dichas
condiciones. Las candidatas típicas incluyen a mujeres jóvenes que deseen preservar sus ovarios y retener una vagina funcional no radiada.
Como antecedente histórico, Piver y colaboradores (1974) describieron cinco tipos de histerectomía; sin embargo, las técnicas de histerectomía
o que no sean aptas para cirugía debido a alguna comorbilidad médica.
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Histerectomía
Las mujeres con cáncer cervicouterino en las etapas IA2 a IIA de FIGO, es decir, aquellas sin implicación parametrial evidente, pueden ser
seleccionadas para histerectomía radical más la disección de ganglios linfáticos pélvicos con o sin disección de ganglios linfáticos paraaórticos. La
cirugía es apropiada para pacientes físicamente capaces de tolerar un procedimiento quirúrgico agresivo, para quienes deseen evitar los efectos a
largo plazo de la radioterapia, para aquellas que tengan contraindicaciones para recibir radioterapia pélvica, o que reúnan dos o más de dichas
condiciones. Las candidatas típicas incluyen a mujeres jóvenes que deseen preservar sus ovarios y retener una vagina funcional no radiada.
Como antecedente histórico, Piver y colaboradores (1974) describieron cinco tipos de histerectomía; sin embargo, las técnicas de histerectomía
utilizadas en la clínica en la actualidad varían con el grado de tejido circundante que se elimina y se categorizan como de tipos I, II o III (cuadro 30–7).
La histerectomía tipo I también se conoce como histerectomía extrafascial o histerectomía simple. En este caso se retiran el útero y el cuello uterino,
pero no requiere escisión del parametrio o del paracolpos. Es apropiada en casos de patologías ginecológicas benignas, enfermedad preinvasiva del
cuello uterino y cáncer cervicouterino en etapa IA1.
A la histerectomía tipo II también se le llama histerectomía radical modificada. En ella se extirpan el cuello uterino, la vagina proximal y el tejido
parametrial y paracervical; dicho procedimiento es muy adecuado para tumores del cuello uterino en etapa IA1 que tengan márgenes positivos
después de la conización, y cuello uterino insuficiente para repetir dicho procedimiento. Esta cirugía también es apropiada para pacientes con cáncer
cervicouterino en etapa IA1 con implicación del espacio linfovascular. Algunas instituciones realizan histerectomías de tipo II en mujeres con tumores
en etapa IA2 y tumores más pequeños en etapa IB con buenos resultados (Landoni, 2001).
La histerectomía tipo III, también conocida como histerectomía radical, requiere resección amplia del parametrio. Su finalidad es eliminar enfermedad
microscópica que se ha extendido al parametrio, al paracolpos y alrededor de los ligamentos uterosacros. Para resumir los pasos quirúrgicos, las
arterias uterinas se ligan en donde surgen de las arterias iliacas internas, cerca de la pared pélvica, y se extrae todo el tejido medial con respecto a este
origen, es decir, se elimina el parametrio (figura 30–11) (capítulo 46, Cirugías por cáncer ginecológico, Histerectomía abdominal radical [tipo III]). Los
uréteres se disecan por completo de sus lechos y se mueven a los lados para protegerlos durante la escisión amplia del parametrio y el paracolpos. La
vejiga y el recto se movilizan en dirección caudal lejos de la vagina para permitir la resección de ≥2 cm de vagina proximal. Los ligamentos uterosacros
se pinzan en el punto medio. El procedimiento se realiza cuando hay lesiones en las etapas IA2, IB2, IIA1 y en algunas IB3, así como en pacientes con
contraindicaciones relativas para recibir radioterapia, entre las que se incluyen diabetes, enfermedad pélvica inflamatoria, hipertensión arterial,
colagenopatías, enfermedad intestinal inflamatoria o masas en los anexos.
Figura 30–11.
Espécimen quirúrgico de una histerectomía radical. Incluye los anexos, el útero, los parametrios (flechas) y un segmento de vagina proximal
(asterisco).
Anteriormente, el abordaje para las histerectomías tipo I, II y III era abdominal, laparoscópico, asistido por robot o vaginal. La selección estaba influida
por las características
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la paciente
P Your y la
IPexperiencia del cirujano. Las ventajas de la cirugía mínimamente invasiva incluyen menos pérdida de sangre y
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menor estadía en el hospital. Las complicaciones transoperatorias y posoperatorias son similares, independientemente del abordaje (Ramirez, Page 222008),
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sin embargo, en 2018 se publicaron los resultados del ensayo con asignación al azar del abordaje laparoscópico para el cáncer cervicouterino (LACC,
laparoscopic approach to cervical cancer). En este ensayo, las mujeres con cáncer cervicouterino en etapa IA1 de FIGO 2009 en etapa IA1 con
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Anteriormente, el abordaje para las histerectomías tipo I, II y III era abdominal, laparoscópico, asistido por robot o vaginal. La selección estaba influida
por las características de la paciente y la experiencia del cirujano. Las ventajas de la cirugía mínimamente invasiva incluyen menos pérdida de sangre y
menor estadía en el hospital. Las complicaciones transoperatorias y posoperatorias son similares, independientemente del abordaje (Ramirez, 2008),
sin embargo, en 2018 se publicaron los resultados del ensayo con asignación al azar del abordaje laparoscópico para el cáncer cervicouterino (LACC,
laparoscopic approach to cervical cancer). En este ensayo, las mujeres con cáncer cervicouterino en etapa IA1 de FIGO 2009 en etapa IA1 con
implicación del espacio linfovascular, IA2 o IB1 se sometieron a histerectomía mediante abordaje mínimamente invasivo o laparotomía. Este ensayo se
cerró temprano porque las mujeres en el grupo de cirugía mínimamente invasiva, en comparación con laparotomía, tuvo peores tasas libres de
enfermedad (86% contra 96.5% a los 4.5 años) y tasas de supervivencia general (93.8 contra 99% a los tres años), respectivamente (Ramirez, 2018). De
manera similar, en un estudio de cohorte de 2 461 mujeres con cáncer cervicouterino en etapas IA2 o IB1 a las que se les practicó histerectomía radical
y con seguimiento medio de 45 meses, las pacientes que se sometieron a cirugía mínimamente invasiva tuvieron una tasa de mortalidad más alta
(Melamed, 2018). El análisis de subgrupos encontró mayor riesgo por el tamaño tumoral >2 cm, pero el estudio no tuvo el poder suficiente para
detectar diferencia en tumores <2 cm. Si se considera cirugía mínimamente invasiva, las mujeres deben recibir orientación adecuada sobre todos los
riesgos y beneficios potenciales.
Traquelectomía radical
Es una opción quirúrgica que permite preservar la fertilidad en mujeres jóvenes con cáncer cervicouterino seleccionadas. Las etapas de cáncer
adecuadas para traquelectomía radical son iguales a las de la histerectomía radical. En comparación con esta última, la traquelectomía radical se
realiza con menos frecuencia.
Este procedimiento se efectuaba por vía vaginal, como lo describió Dargent (2000), pero en la actualidad se utiliza con mayor frecuencia un abordaje
abdominal (AbuRustum, 2006); esa vía permite una resección más amplia del parametrio, y es adecuada para pacientes con tumores grandes (>2 cm).
En la traquelectomía radical se llevan a cabo los procedimientos de la histerectomía radical y, por tanto, se ligan los vasos uterinos, se extrae el
parametrio, se completa la ureterólisis, se movilizan el recto y la vejiga, y se extirpa la porción superior de la vagina. Para extraer el cuello uterino se
hace una incisión en el útero en el nivel del orificio interno, o justo debajo de éste, con el objetivo de dejar 5 mm de endocérvix unidos al útero. En este
margen de endocérvix restante se escinde una muestra delgada de tejido, llamada rasurado marginal, que se envía a patología para congelarla. Si no
se encuentra cáncer en la muestra, es factible proceder a realizar la reconstrucción, para la que se coloca un cerclaje utilizando una sutura
permanente y se ata el nudo en situación posterior. A continuación se sutura el útero a la vagina con hilo absorbible. De cada lado, el cuerpo retiene el
abastecimiento de sangre a través de la rama uterina de la arteria ovárica.
Después de la traquelectomía radical, las mujeres continúan menstruando y les es posible concebir de manera natural. Sin embargo, se puede
desarrollar estenosis del cuello uterino y, en consecuencia, a menudo se requiere de fertilización in vitro o inseminación intrauterina. Los embarazos
con frecuencia se complican por pérdida del producto en el segundo trimestre y tasas más altas de nacimientos pretérmino (Plante, 2005; Shepherd,
2008). En un estudio que incluyó a 485 mujeres en quienes se planeó traquelectomía radical abdominal, en 47 casos (10%) se cambió el procedimiento
por histerectomía radical. Otras 25 mujeres requirieron terapia adyuvante basada en los hallazgos patológicos finales de la muestra, por tanto, 413
mujeres (85%) conservaron su fertilidad. En esta cohorte de fertilidad hubo 75 embarazos, 18 abortos, 47 nacimientos (19 a término, 12 antes de
término y en 16 se desconocen las características cronológicas del parto), y había 10 mujeres embarazadas en el momento de la publicación (Pareja,
2013). Se recomienda realizar una cesárea con incisión clásica.
Etapas IB a IIA
Las lesiones en la etapa IB se definen como aquellas que se extienden más allá de los límites de la microinvasión y aún están confinadas en el cuello
uterino. Esta etapa ahora se subcategoriza como IB1 si los tumores miden <2 cm, o como IB2 si miden ≥2 cm, pero <4 cm; por último, la etapa IB3
describe lesiones que miden ≥4 cm (figura 30–12).
Figura 30–12.
Tomografía computarizada de una paciente con cáncer cervicouterino en etapa IB3 (flecha).

describe lesiones que miden ≥4 cm (figura 30–12).
Figura 30–12.
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Tomografía computarizada de una paciente con cáncer cervicouterino en etapa IB3 (flecha).
Los cánceres en etapa II se extienden fuera del cuello uterino. Pueden invadir la vagina superior y el parametrio, pero no alcanzan las paredes pélvicas.
Los tumores en etapa IIA no invaden el parametrio, pero se extienden por la vagina hasta los dos tercios proximales de ésta. La etapa IIA se subdivide
en IIA1 (tumores <4 cm) y IIA2 (tumores ≥4 cm). El cáncer en etapa IIB puede invadir la vagina con una extensión similar y también penetrar el
parametrio.
Tratamiento
Los cánceres en las etapas IB y IIA no se extienden al parametrio y, por tanto, pueden tratarse con cirugía o quimiorradiación. En un estudio
prospectivo de terapia primaria, 393 mujeres fueron asignadas de manera aleatoria a ser sometidas a histerectomía radical y linfadenectomía pélvica,
o a recibir radioterapia primaria. Las tasas de supervivencia en cinco años, y de supervivencia sin enfermedad, fueron equivalentes en términos
estadísticos (83% y 74%, en dicho orden). Las pacientes sometidas a cirugía radical seguida de radiación tuvieron la peor morbilidad (Landoni, 1997).
Dado que la quimiorradiación y la cirugía son ambas opciones viables, el tratamiento óptimo para cada mujer considera, de manera idónea, factores
clínicos como el estatus menopáusico, la edad, enfermedades concomitantes, histología del tumor, y el diámetro del cuello uterino. Para los cánceres
cervicouterinos en las etapas IB1 y IIA1, la modalidad de tratamiento se deja a discreción del médico, considerando también la preferencia de la
paciente. El abordaje general que prefieren los autores para manejar pacientes con cánceres voluminosos cervicouterinos en etapas IB2 o II (es decir,
con tumores que miden >4 cm), consiste en iniciar con quimiorradiación, de manera similar a los cánceres cervicouterinos en etapa avanzada.
En mujeres que desean preservar la función ovárica y en aquellas preocupadas sobre el funcionamiento sexual después de la radioterapia, por lo
general se selecciona la histerectomía radical para tratar tumores en las etapas IB a IIA. La edad y el peso no son contraindicaciones para realizar la
cirugía, sin embargo, de manera típica, las mujeres con mayor edad pueden permanecer más tiempo en el hospital y las pacientes más pesadas
pueden tener operaciones más largas, mayor pérdida de sangre y tasas más altas de complicaciones de las heridas. La cirugía está contraindicada en
pacientes con cardiopatías o neumopatías graves.
Cuando se elige la cirugía, la ooforectomía puede aplazarse en mujeres más jóvenes. Un estudio del Gynecologic Oncology Group evaluó la dispersión
de neoplasias en personas con tumores IB sometidas a histerectomía radical sin resección de los órganos anexos. Se identificaron metástasis en los
ovarios en sólo 0.5% de 770 mujeres con cánceres epidermoides en etapa IB y en 2% de aquéllas con adenocarcinomas (Sutton, 1992). En las personas
que eligen conservar los ovarios, éstos se pueden transponer (mediante ooforopexia de dichas gónadas en el abdomen superior) durante un
procedimiento de histerectomía radical. Este reposicionamiento ayuda a preservar la función ovárica, en caso de que se indique aplicar radiación
pélvica posoperatoria. Además, para reducir complicaciones por radioterapia que llegue a ser necesaria después de una histerectomía radical, el
cirujano puede realizar colgajo de epiplón en forma de J. Después de la cirugía, el intestino delgado llega a fijarse a la pelvis por la formación de
adherencias, lo cual lo hace vulnerable a sufrir daño por radiación. El colgajo de epiplón en forma de J puede llenar la pelvis para reducir este riesgo
de desarrollar adhesiones, y se describe en el capítulo 46 (Cirugías por cáncer ginecológico, Conducto urinario continente).
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sistemática capazIPde
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complicaciones como linfoquistes y linfedema, por tanto, en mujeres con cáncer cervicouterino
una opción atractiva es hacer una biopsia de ganglios linfáticos centinela para valorar la diseminación linfática mientras se evita la resección
ganglionar extensa. Como se revisó, el ganglio centinela es el primer ganglio (o el primer conjunto de éstos) que recibe drenaje linfático de un tumor
en particular. Para encontrar este ganglio se inyecta tinte azul o un rastreador de tecnecio radiactivo (o ambos) en el cuello uterino antes de la cirugía.
procedimiento de histerectomía radical. Este reposicionamiento ayuda a preservar la función ovárica, en caso de que se indique aplicar radiación
Universidad
pélvica posoperatoria. Además, para reducir complicaciones por radioterapia que llegue a ser necesaria después de una histerectomía de Manizales
radical, el
cirujano puede realizar colgajo de epiplón en forma de J. Después de la cirugía, el intestino delgado llega a fijarse a la pelvis Access
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adherencias, lo cual lo hace vulnerable a sufrir daño por radiación. El colgajo de epiplón en forma de J puede llenar la pelvis para reducir este riesgo
de desarrollar adhesiones, y se describe en el capítulo 46 (Cirugías por cáncer ginecológico, Conducto urinario continente).
La linfadenectomía sistemática es capaz de provocar complicaciones como linfoquistes y linfedema, por tanto, en mujeres con cáncer cervicouterino
una opción atractiva es hacer una biopsia de ganglios linfáticos centinela para valorar la diseminación linfática mientras se evita la resección
ganglionar extensa. Como se revisó, el ganglio centinela es el primer ganglio (o el primer conjunto de éstos) que recibe drenaje linfático de un tumor
en particular. Para encontrar este ganglio se inyecta tinte azul o un rastreador de tecnecio radiactivo (o ambos) en el cuello uterino antes de la cirugía.
Durante el procedimiento quirúrgico, el ganglio centinela se colorea de azul y emite radiactividad discernible mediante un contador Geiger. A partir de
un metaanálisis que incluyó 67 estudios, la tasa combinada de detección del ganglio centinela fue 89% y la sensibilidad fue 90%. Ambos fueron más
altos en las mujeres inyectadas con rastreador radiactivo y tinte. El tamaño tumoral más pequeño (<2 cm) y la enfermedad en etapa temprana se
vincularon con una sensibilidad y tasa de detección mayores (Kadkhodayan, 2015). La biopsia de ganglio linfático centinela se puede considerar en
mujeres con tumores <2 cm y ahora se incluye en las National Comprehensive Cancer Guidelines (Altgassen, 2008; Koh, 2019; Salvo, 2017).
Sopesando las complicaciones quirúrgicas y por radioterapia
Las complicaciones de la cirugía radical para tratar cáncer cervicouterino en etapa temprana incluyen estenosis ureteral, fístulas vaginales, disfunción
vesical, estreñimiento, apertura de heridas, linfoquistes y linfedema. El riesgo de tromboembolismo venoso justifica la quimioprofilaxis o la aplicación
de dispositivos de compresión secuencial, o ambas, como se describe en el cuadro 39–8. Si a la cirugía se agrega radioterapia como medida
adyuvante, aumenta el riesgo de experimentar muchos de estos sucesos.
La radioterapia, por otra parte, también genera complicaciones a largo plazo, las cuales se describen en el capítulo 28 (Principios de radioterapia,
Radioterapia y cirugía). Entre ellas, algunas complicaciones comunes son alteraciones del funcionamiento sexual secundarias a una vagina acortada,
dispareunia, factores psicológicos y estenosis vaginal. También pueden presentarse complicaciones intestinales y urinarias tardías después de
procedimientos de radioterapia, como la formación de fístulas, enteritis, proctitis y obstrucción intestinal.
Ganglios linfáticos pélvicos positivos
Cerca de 15% de las pacientes con cáncer cervicouterino en etapas clínicas I a IIA tendrá ganglios pélvicos positivos. Los factores de riesgo para la
invasión de ganglios linfáticos se enlistan en el cuadro 30–8. De las personas con implicación de dichas estructuras, 50% presentará ganglios pélvicos
claramente positivos durante la operación. En la mayor parte de los casos que involucran ganglios francamente positivos, se abandona la
histerectomía radical. Después de la recuperación de la cirugía se aplica radiación a toda la pelvis y se administra braquiterapia con quimioterapia
concomitante. Se considera que 50% de las pacientes con ganglios linfáticos involucrados no identificados durante la operación tiene un alto riesgo
de recurrencia después de la histerectomía radical. Como se describe a continuación, estas mujeres requieren quimiorradiación adyuvante
posoperatoria.
Cuadro 30–8.
Porcentajes de casos con ganglios linfáticos positivos, divididos por factores patológicos.a
Factor (%) Valor de p
Grado histológico 0.01
1 9.7
2 13.9
3 21.8
Queratinización/tamaño celular 0.6
Células grandes no queratinizantes 14.5
Células grandes queratinizantes 17.2

Células pequeñas/otros 17.6
Profundidad de la invasión 0.0001
Queratinización/tamaño celular 0.6
Células grandes no queratinizantes 14.5 Access Provided by:
Células grandes queratinizantes 17.2
Células pequeñas/otros 17.6
Profundidad de la invasión 0.0001
≤5 mm 3.4
6–10 mm 15.1
11–15 mm 22.2
16–20 mm 38.8
21 + mm 22.6
Invasión del estroma 0.0001
Tercio interno 4.5
Tercio medio 13.3
Tercio externo 26.4
Extensión uterina 0.2
Negativa 14.6
Positiva 21.6
Márgenes quirúrgicos 0.4
Negativos 15.2
Positivos 25.0
Extensión parametrial 0.0001
Negativa 13.5
Positiva 43.2
Implicación del espacio linfovascular 0.0001
Negativa 8.2
Positiva 25.4
a Pacientes con carcinoma epidermoide, sin enfermedad macroscópica más allá del útero y el cuello uterino, y ganglios aórticos negativos.
Datos de Delgado, 1990.
Riesgo de recurrencia
Para las mujeres
CAPÍTULO que se han
30: Cáncer sometido a cirugía radical para el tratamiento de cáncer cervicouterino en etapa temprana, el Gynecologic Oncology
cervicouterino, Page 26 / 41
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para ayudar Use • Privacy
identificar Policy
tumores • Notice •Las
recurrentes. Accessibility
personas con riesgo intermedio tendrán, en promedio, una
probabilidad de 30% de recurrencia de cáncer en tres años. Los factores incluidos en este modelo son la profundidad de la invasión del tumor, el
diámetro clínico de la neoplasia, e implicación del espacio linfovascular.
Universidad
a Pacientes con carcinoma epidermoide, sin enfermedad macroscópica más allá del útero y el cuello uterino, y ganglios aórticos negativos. de Manizales
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Datos de Delgado, 1990.
Riesgo de recurrencia
Para las mujeres que se han sometido a cirugía radical para el tratamiento de cáncer cervicouterino en etapa temprana, el Gynecologic Oncology
Group ha definido factores de riesgo para ayudar a identificar tumores recurrentes. Las personas con riesgo intermedio tendrán, en promedio, una
probabilidad de 30% de recurrencia de cáncer en tres años. Los factores incluidos en este modelo son la profundidad de la invasión del tumor, el
diámetro clínico de la neoplasia, e implicación del espacio linfovascular.
Las pacientes con estos factores de riesgo intermedio se han estudiado para determinar el tratamiento apropiado. En un ensayo se asignaron mujeres
de manera aleatoria a recibir radioterapia pélvica después de histerectomía radical o a ser sometidas a histerectomía radical y observación. El riesgo
de recurrencia disminuyó casi la mitad en las personas que recibieron radioterapia posoperatoria coadyuvante (Sedlis, 1999); sin embargo, dicha
medida no prolongó la supervivencia global. Cabe destacar que estas pacientes no recibieron quimioterapia en conjunto con radiación. En su práctica
clínica, los autores de este capítulo orientan a las pacientes con riesgo intermedio sobre la probabilidad de experimentar recurrencias, y les ofrecen la
opción de recibir quimiorradiación adyuvante. En la actualidad el Gynecologic Oncology Group está llevando a cabo un estudio clínico (GOG #263) que
evalúa los efectos de la quimiorradiación en esta población de pacientes.
También se ha descrito una categoría de pacientes de alto riesgo con cáncer cervicouterino en etapa temprana sometidas a cirugía radical. Un riesgo
alto se define como una probabilidad de 50%–70% de experimentar recurrencias en un lapso de cinco años; estas mujeres tienen ganglios linfáticos
positivos, márgenes quirúrgicos positivos o parametrio microscópicamente positivo (Peters, 2000). A este grupo de personas se le ofrece de manera
rutinaria radioterapia adyuvante. Además, el Gynecologic Oncology Group demostró que la adición de quimioterapia concurrente prolonga de manera
significativa la tasa de supervivencia global y la expectativa de vida sin enfermedad en este grupo de mujeres con cáncer en etapa temprana y riesgo
elevado (Peters, 2000).
Histerectomía adyuvante posterior a radiación primaria
Se ha evaluado el tratamiento de cánceres voluminosos cervicouterinos en etapa I (identificada antes como IB2 y, ahora, como IB3) con histerectomía
adyuvante después de la administración de radioterapia. La histerectomía adyuvante reduce la reincidencia en regiones localizadas, pero no mejora
de manera general las tasas de supervivencia; no obstante, el tamaño inicial de la lesión puede afectar la eficacia. En un estudio, las personas con
tumores que medían <7 cm y que fueron sometidas a histerectomía después de la radiación, sobrevivieron más tiempo que las mujeres con tumores
equivalentes en el grupo expuesto sólo al régimen de radiación. En contraste, las pacientes con lesiones ≥7 cm sometidas a histerectomía después de
la radioterapia empeoraron más que quienes recibieron sólo radioterapia (Keys, 2003).
Adenocarcinoma del cuello uterino en etapa temprana
Estos cánceres pueden ser mucho más resistentes a la radioterapia que los carcinomas epidermoides cervicouterinos. Aunque algunas personas
prefieren la histerectomía radical sobre la radioterapia, ciertos estudios sugieren tasas de supervivencia equivalentes en ambos casos (Eifel, 1991,
1995; Hopkins, 1988; Nakano, 1995). Sin embargo, lesiones grandes en ocasiones no experimentan regresión si se manejan sólo con radiación
(Leveque, 1998; Silver, 1998). Los centros de tumores voluminosos pueden ser menos sensibles a la radiación, debido a hipoxia celular relativa; este
efecto sustenta las ventajas de la histerectomía radical en mujeres con adenocarcinoma del cuello uterino en etapa I.
TRATAMIENTO DE LA ENFERMEDAD PRIMARIA EN ETAPA AVANZADA

Etapas IIB a IVA
Los cánceres cervicouterinos en etapa avanzada se extienden más allá del confinamiento del cuello uterino y a menudo involucran órganos
adyacentes y ganglios linfáticos retroperitoneales; si no se tratan, estas neoplasias progresan con rapidez. El tratamiento es individualizado, sin
embargo, la mayor parte de los tumores en etapa avanzada tiene un pronóstico poco alentador. Las tasas de sobrevida en cinco años son menores a
50%.
Radioterapia
Esta modalidad es la piedra angular del manejo del cáncer cervicouterino en etapa avanzada. A menudo se administran radiación pélvica con un haz
externo, y braquiterapia (capítulo 28, Principios de radioterapia, Radioterapia). De estas opciones, la primera a menudo precede a la radiación
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CAPÍTULO 30: Cáncer cervicouterino, Page 27
(de 40 a 50 Gy). Durante la evaluación, si se encuentran metástasis ganglionares paraaórticas, es posible agregar radiación de campo extendido / 41
para
tratar a estos ganglios linfáticos afectados.
Durante la braquiterapia, el intestino y la vejiga se alejan de la fuente intracavitaria mediante el uso de empaquetamiento vaginal durante la inserción
50%.
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Radioterapia
Esta modalidad es la piedra angular del manejo del cáncer cervicouterino en etapa avanzada. A menudo se administran radiación pélvica con un haz
externo, y braquiterapia (capítulo 28, Principios de radioterapia, Radioterapia). De estas opciones, la primera a menudo precede a la radiación
intracavitaria, que es una forma de braquiterapia. La radiación con haz externo se administra por lo general en 25 fracciones durante cinco semanas
(de 40 a 50 Gy). Durante la evaluación, si se encuentran metástasis ganglionares paraaórticas, es posible agregar radiación de campo extendido para
tratar a estos ganglios linfáticos afectados.
Durante la braquiterapia, el intestino y la vejiga se alejan de la fuente intracavitaria mediante el uso de empaquetamiento vaginal durante la inserción
de un tándem intrauterino para limitar la radiación a estos órganos. A menudo se prescribe tratamiento al punto A (es decir, un punto ubicado 2 cm al
lado y 2 cm arriba del orificio externo del cuello uterino), y al punto B (que es un punto localizado 3 cm al lado del punto A). Es común experimentar
efectos colaterales durante y después de la radioterapia, lo que se considera en el capítulo 28 (capítulo 28, Principios de radioterapia, Respuesta del
tejido sano a la radioterapia).
Quimiorradiación
Las evidencias actuales indican que la quimioterapia administrada de forma concomitante con terapia de radiación mejora de forma significativa la
tasa de supervivencia global y el tiempo de vida sin enfermedad en las mujeres con cáncer cervicouterino. La quimiorradiación también está vinculada
con mayores tasas de supervivencia, en comparación con sólo la administración de radiación pélvica y de campo extendido de la región paraaórtica
(Morris, 1999).
Después de que cinco estudios demostraron mejores tasas de supervivencia, ahora se recomienda considerar la quimioterapia basada en cisplatino
en mujeres sometidas a radiación para tratar cáncer cervicouterino (Keys, 1999; Morris, 1999; Peters, 2000; Rose, 1999; Whitney, 1999). Las
características de este agente se describen en el capítulo 27 (Principios de quimioterapia, Cisplatino) y la figura 30–13 ilustra la forma como elimina
tumores. Los regímenes que no incluyen platino también tienen actividad, pero no se han comparado de manera directa con protocolos que
contengan cisplatino (Vale, 2008). En la institución donde laboran los autores, el cisplatino se administra cada siete días durante cinco semanas, y se
aplica junto con radiación de haz externo y braquiterapia. Desafortunadamente, el riesgo de recurrencia aún es de 40% después de la
quimiorradiación con propósitos curativos (Chemoradiotherapy for Cervical Cancer MetaAnalysis Collaboration, 2009). Por tanto, en la actualidad un
gran ensayo internacional de asignación al azar en fase III valora si la adición de quimioterapia adyuvante después de completar la quimiorradiación
mejora las tasas globales de sobrevida para mujeres con cáncer en etapa IB1 y ganglios linfáticos positivos, y para aquéllas con enfermedad en etapas
IB2 a IVA.
Figura 30–13.
El cisplatino se puede unir de manera covalente a las bases del DNA. La radioterapia es capaz de romper cadenas individuales. Si ocurren por
separado, es probable que cada uno de estos episodios sea reparado. Sin embargo, si ambos suceden cerca uno de otro, el daño irreparable
provocado puede causar la muerte de la célula.
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primaria
Esta cirugía ultrarradical comprende la extracción de la vejiga, el recto, el útero, las trompas de Falopio y los ovarios (si están presentes), la vagina y los
tejidos circundantes (capítulo 46, Cirugías por cáncer ginecológico, Exenteración pélvica anterior). Es posible considerar la exenteración primaria en
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Exenteración pélvica para tratar la enfermedad primaria
Esta cirugía ultrarradical comprende la extracción de la vejiga, el recto, el útero, las trompas de Falopio y los ovarios (si están presentes), la vagina y los
tejidos circundantes (capítulo 46, Cirugías por cáncer ginecológico, Exenteración pélvica anterior). Es posible considerar la exenteración primaria en
mujeres con cáncer en etapa IVA, es decir, con invasión directa del tumor sobre la vejiga, el intestino o ambos, pero sin diseminación distante. Este
procedimiento se practica con muy poca frecuencia para esta indicación, aunque en candidatas apropiadas la tasa de supervivencia llega a alcanzar
30% (Million, 1972; Upadhyay, 1988).
Etapa IVB
Las pacientes con cáncer en etapa IVB tienen un pronóstico malo y se tratan con objetivos paliativos. Se administra radiación pélvica para controlar el
sangrado vaginal y el dolor. Se ofrece quimioterapia sistémica para paliar los síntomas y prolongar la sobrevida. Los regímenes quimioterapéuticos
utilizados en este grupo de mujeres son similares a los empleados en casos de cáncer recurrente.
VIGILANCIA
Después de la radioterapia
Las mujeres que reciben radioterapia se monitorizan de manera estrecha para evaluar su respuesta; cabe esperar que los tumores experimenten
regresión hasta tres meses después de la terapia. El encogimiento progresivo de la masa del cuello uterino tiene que documentarse mediante
exploración pélvica, un escaneo radiológico, o ambos. La exploración rectovaginal se utiliza para detectar la presencia de nódulos en los ligamentos y
el parametrio. Si la enfermedad progresa localmente después de este intervalo, el pronóstico es desalentador. En ocasiones es factible indicar
exenteración pélvica en este escenario clínico.
En general, las pacientes se citan cada tres meses durante dos años, después cada seis meses hasta que hayan pasado cinco años de tratamiento, y
después cada año. En cada consulta, además de una exploración pélvica, tiene que efectuarse una exhaustiva examinación manual de ganglios que
incluya la valoración de los ganglios del cuello, supraclaviculares, axilares e inguinales. Se realiza un estudio de Papanicolaou de la cúpula vaginal o
del cuello uterino cada año durante 20 años después de culminar el tratamiento. Si hay hallazgos de lesiones intraepiteliales epidermoides de alto
grado se tiene que hacer una evaluación colposcópica y tomar biopsias de las lesiones sospechosas. Si se diagnostica cáncer recurrente a partir de
estas biopsias, entonces se debe realizar una tomografía computarizada o PET/CT.
Una vez terminada la radioterapia, se exhorta a las pacientes a que usen un dilatador vaginal o a que tengan relaciones sexuales vaginales tres veces a
la semana, lo que ayuda a conservar la permeabilidad de la vagina, facilita la exploración pélvica y la realización de estudios de Papanicolaou en el
futuro, y garantiza la capacidad de tener relaciones sexuales, si es que así se desea. De otra manera, la radiación quizá propicie fibrosis vaginal, en la
cual la vagina se acorta y se torna disfuncional. Se recomienda el uso de lubricantes a base de agua.
Después de la cirugía
Después de una histerectomía radical, 80% de las recurrencias se detecta en los dos años subsiguientes. Durante la monitorización de las pacientes, la
presencia de una masa pélvica o una exploración física anormal por lo general requiere de una tomografía computarizada del abdomen y la pelvis. Los
hallazgos clínicos incluyen lesiones vaginales o del cuello uterino, nódulos rectovaginales, dolor que se irradia hacia la región posterior de los muslos
o edema de aparición reciente de extremidades inferiores. Las recurrencias pélvicas después de una histerectomía radical, si se diagnostican de
manera oportuna, pueden tratarse con radioterapia. A continuación, se recomienda el mismo esquema de visitas y evaluaciones de Papanicolaou que
se describió para la monitorización posterior a la radioterapia.
Tratamiento de sustitución hormonal
El cáncer cervicouterino no depende de estrógenos y, por tanto, la terapia hormonal no está contraindicada para tratar síntomas menopáusicos,
considerando los riesgos y los beneficios que se discuten en el capítulo 22 (Menopausia y la mujer madura, Enfoques actuales de la terapia hormonal).
Además, se considera ampliamente la terapia hormonal para cualquier paciente premenopáusica sometida a radioterapia para tratar cáncer
cervicouterino, hasta la edad promedio de la menopausia; esto se debe a que las dosis de radiación administradas para tratar cáncer cervicouterino
provocan menopausia. Los ovarios antes transpuestos fuera del campo pélvico de radiación pueden ser excepciones. Las formas sistémica o vaginal
de estrógenos son apropiadas. Los estrógenos solos se utilizan si el útero se ha removido por medios quirúrgicos, mientras que se administra terapia
hormonal combinada
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ENFERMEDAD SECUNDARIA
Universidad
El cáncer cervicouterino no depende de estrógenos y, por tanto, la terapia hormonal no está contraindicada para tratar síntomas de Manizales
menopáusicos,
considerando los riesgos y los beneficios que se discuten en el capítulo 22 (Menopausia y la mujer madura, Enfoques actuales de la terapia hormonal).
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Además, se considera ampliamente la terapia hormonal para cualquier paciente premenopáusica sometida a radioterapia para tratar cáncer
cervicouterino, hasta la edad promedio de la menopausia; esto se debe a que las dosis de radiación administradas para tratar cáncer cervicouterino
provocan menopausia. Los ovarios antes transpuestos fuera del campo pélvico de radiación pueden ser excepciones. Las formas sistémica o vaginal
de estrógenos son apropiadas. Los estrógenos solos se utilizan si el útero se ha removido por medios quirúrgicos, mientras que se administra terapia
hormonal combinada si el útero prevalece.
ENFERMEDAD SECUNDARIA
A esta condición se le define como cáncer persistente o recurrente. La enfermedad persistente es cáncer cervicouterino que no ha desaparecido por
completo después de tres meses de terminar la radioterapia. Una enfermedad recurrente es aquella en la que surge una lesión nueva después de la
culminación de la terapia primaria y la regresión inicial.
El tratamiento de la enfermedad persistente o de la recurrente depende de su localización y su extensión. El objetivo en estos casos es por lo general
paliativo. Sin embargo, en ciertas instancias una mujer puede calificar para ser tratada con radiación pélvica si no ha recibido antes dicho tratamiento.
De manera alternativa, una paciente puede ser candidata para cirugía con propósitos curativos. El cáncer metastásico cervicouterino no es curable. En
este escenario, la finalidad de la quimioterapia es maximizar la calidad de vida de la paciente y prolongar su sobrevida.
Exenteración pélvica para tratar la enfermedad secundaria
Cuando se contempla realizar una cirugía con propósitos curativos, es necesario demostrar la presencia local de la enfermedad mediante una biopsia.
En términos clínicos, una paciente puede considerarse como candidata para exenteración pélvica si no se presenta la tríada que incluye edema de
extremidades inferiores, dolor lumbar e hidronefrosis. Estos hallazgos, si ocurren, sugieren extensión de la enfermedad a las paredes pélvicas, lo cual
es una contraindicación para realizar la cirugía. Además, es necesario excluir la presencia de metástasis regionales y metástasis distantes por medio
de exploración física y estudios de imagen, por lo general una PET/CT.
La exenteración pélvica comienza con una laparotomía exploradora, toma de biopsias de lesiones sospechosas y evaluación de los ganglios linfáticos
paraaórticos. La exenteración se completa sólo si no se encuentra la enfermedad en cortes congelados de biopsias tomadas al principio de la cirugía.
El capítulo 46 (Cirugías por cáncer ginecológico, Exenteración pélvica anterior) presenta una descripción quirúrgica completa de este procedimiento.
En pacientes seleccionadas de forma minuciosa puede considerarse histerectomía radical como alternativa a la exenteración pélvica (Coleman, 1994).
En estas circunstancias, las pacientes deben tener recurrencias pequeñas en el cuello uterino que midan <2 cm y ganglios sanos antes y durante la
cirugía.
Con cualquier operación, las complicaciones durante o después de la cirugía pueden ser significativas; las tasas de sobrevida en cinco años se acercan
a 50%. La mayor parte de las recurrencias ocurre en los primeros dos años posteriores a la cirugía (Berek, 2005; Goldberg, 2006).
Radioterapia o quimioterapia para tratar la enfermedad secundaria
Las pacientes con recurrencias periféricas limitadas o centrales que no han recibido radioterapia son candidatas para quimiorradiación con
propósitos curativos. En estos grupos, las tasas de sobrevida reportadas son de 30%–70% (Ijaz, 1998; Ito, 1997; Lanciano, 1996; Potter, 1990).
A fin de paliar la enfermedad y los síntomas de cáncer cervicouterino avanzado, persistente o recurrente, se utilizan medicamentos antineoplásicos
(cuadro 30–9). El cisplatino se considera como el agente citotóxico más activo en este escenario (Thigpen, 1995). En general, la duración de la
respuesta al cisplatino es de 4–6 meses, y la sobrevida de dichas mujeres sólo se acerca a los siete meses (Vermorken, 1993). Un estudio prospectivo,
con asignación al azar y de cuatro variables demostró que las combinaciones de cisplatino con topotecán, vinorelbina o gemcitabina no son
superiores a la combinación de cisplatino y paclitaxel (Monk, 2009). De manera más reciente, en un estudio con asignación al azar se valoró la adición a
la quimioterapia combinada de bevacizumab que es un anticuerpo monoclonal dirigido al factor de crecimiento endotelial vascular (VEGF, vascular
endotelial growth factor); esta adición aumentó la mediana de duración de la supervivencia general en 3.7 meses (cuadro 30–9) (Tewari, 2014).
Cuadro 30–9.
Regímenes combinados de quimioterapia y tasas de respuesta de cáncer cervicouterino

con asignación al azar y de cuatro variables demostró que las combinaciones de cisplatino con topotecán, vinorelbina o gemcitabina no son
superiores a la combinación de cisplatino y paclitaxel (Monk, 2009). De manera más reciente, en un estudio con asignación al azar se valoró la adición a
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la quimioterapia combinada de bevacizumab que es un anticuerpo monoclonal dirigido al factor de crecimiento endotelial vascular (VEGF, vascular
endotelial growth factor); esta adición aumentó la mediana de duración de la supervivencia general en 3.7 meses (cuadro 30–9) (Tewari, 2014).
Cuadro 30–9.
Regímenes combinados de quimioterapia y tasas de respuesta de cáncer cervicouterino
El pembrolizumab es un inhibidor del punto de control inmunitario contra la muerte celular programada 1 (PD1), que se describe en el capítulo 27
(Principios de quimioterapia, Inmunoterapia); fue aprobado en 2018 para mujeres con cáncer cervicouterino recurrente o persistente con puntuación
positiva combinada (CPS, combined positive score) ≥1 con progresión del cáncer a pesar de la quimioterapia sistémica (Chung, 2019). La puntuación
positiva combinada es el número de células PDL1 positivas (células tumorales, linfocitos y macrófagos), dividido por el número total de células
tumorales viables y luego multiplicado por 100.
CUIDADOS PALIATIVOS
La quimioterapia paliativa se administra sólo si no reduce de manera significativa la calidad de vida de las pacientes y se equilibra con los beneficios de
los cuidados de apoyo. Las mujeres con náuseas y vómito persistentes por íleo relacionado con tumores pueden beneficiarse de la colocación de un
tubo de gastrostomía. Es posible manejar la obstrucción intestinal por medios quirúrgicos, dado que la paciente sea una candidata apropiada. Los
tubos de nefrostomía percutáneos pueden colocarse en casos de fístulas urinarias u obstrucción de las vías urinarias.
El manejo del dolor es la base de la paliación. Las pacientes con cáncer cervicouterino en ocasiones experimentan dolor significativo, el cual se tiene
que evaluar en cada consulta. Muchas de ellas requieren narcóticos (cuadro 42–3). Si una paciente ha estado utilizando opiáceos y es hospitalizada
por control inadecuado del dolor, entonces se considera la analgesia controlada por el propio paciente y se determina la dosis total que controla el
dolor en un periodo de 24 horas, que después puede convertirse en una dosis equivalente de opiáceos de efecto prolongado. Para permitir la
tolerancia cruzada incompleta entre narcóticos, la dosis debe disminuirse de 25%–50%. Se debe disponer de un opioide suplementario de acción
corta para tratar dolor intenso de inicio rápido. Este fármaco por lo general se prescribe a una dosis de 10%–20% de la dosis diaria total de acción
prolongada y se administra en intervalos adecuados.
Los narcóticos pueden provocar estreñimiento y a las pacientes que los consumen se les prescribe un régimen intestinal, que puede individualizarse y
los agentes apropiados se listan en el cuadro 25–5. En particular, a menudo es eficaz una combinación de ablandadores de heces fecales (docusato
sódico) más un laxante (senna) y polietilenglicol.
Se recomienda discutir las directrices médicas si la capacidad mental de la paciente es adecuada. A menudo, dicha discusión se desarrolla con el paso
del tiempo, lo cual le da a la mujer una oportunidad de comprender la gravedad y la progresión de su enfermedad. La atención domiciliaria de
cuidados paliativos es una parte invaluable del cuidado terminal para la mayoría de estas mujeres, que requieren manejo intensivo del dolor y
asistencia considerable con las actividades de la vida diaria.
MANEJO DURANTE EL EMBARAZO

Las tasas de sobrevida entre mujeres embarazadas y no grávidas con cáncer cervicouterino no difieren cuando se emparejan según la edad, la etapa
de la enfermedad y el año en el que se realizó el diagnóstico. Las tasas de sobrevida global son un poco mejores para cáncer cervicouterino en mujeres
embarazadas, debido a una mayor proporción de pacientes en etapa I.
Diagnóstico
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con más de 21 años de edad, en la consulta prenatal inicial.
Además, se deben tomar biopsias directas de las lesiones clínicamente sospechosas. Si el examen revela lesiones intraepiteliales epidermoides de alto
grado, adenocarcinoma in situ (AIS) o un proceso cancerígeno sospechoso, se debe realizar una colposcopia con toma de biopsias. Sin embargo, no
MANEJO DURANTE EL EMBARAZO
Las tasas de sobrevida entre mujeres embarazadas y no grávidas con cáncer cervicouterino no difieren cuando se emparejanAccess
según la edad, la etapa
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de la enfermedad y el año en el que se realizó el diagnóstico. Las tasas de sobrevida global son un poco mejores para cáncer cervicouterino en mujeres
embarazadas, debido a una mayor proporción de pacientes en etapa I.
Diagnóstico
Se recomienda realizar una prueba de Papanicolaou a todas las pacientes embarazadas con más de 21 años de edad, en la consulta prenatal inicial.
Además, se deben tomar biopsias directas de las lesiones clínicamente sospechosas. Si el examen revela lesiones intraepiteliales epidermoides de alto
grado, adenocarcinoma in situ (AIS) o un proceso cancerígeno sospechoso, se debe realizar una colposcopia con toma de biopsias. Sin embargo, no
se recomienda realizar un legrado endocervical para prevenir rotura del saco amniótico.
Si el Papanicolaou indica presencia de células cancerígenas y la biopsia no confirma el diagnóstico, puede necesitarse una conización diagnóstica.
Muchos expertos recomiendan retrasar este último procedimiento hasta el segundo trimestre de gestación debido a la preocupación por que ocurra
interrupción del embarazo. Sin embargo, la mediana de pérdida de sangre durante los procedimientos de escisión incrementa con la edad
gestacional, en particular en el tercer trimestre. En pacientes embarazadas los procedimientos de escisión electroquirúrgica con asa (LEEP, loop
electrosurgical excision procedure) no parecen ofrecer ninguna ventaja en comparación con la conización con bisturí. Además, un estudio encontró
una tasa de complicaciones quirúrgicas de 25% con procedimientos de escisión electroquirúrgica con asa en mujeres embarazadas y 47% de las
participantes tuvo enfermedad recurrente o persistente (Robinson, 1997).
Cáncer en las etapas I y II durante el embarazo
Las mujeres con carcinoma epidermoide cervicouterino encontrado durante la conización, que mide ≤3 mm y no presenta implicación del espacio
linfovascular (etapa IA1) pueden parir por vía vaginal y ser reevaluadas seis semanas después del parto. Además, numerosos estudios no han
encontrado un riesgo materno mayor en pacientes con enfermedad en etapa IA o IB cuando se retrasa el tratamiento de manera intencional para
optimizar la madurez del feto, sin importar el trimestre en que se diagnostica el cáncer. Dados los resultados, un retraso planeado del tratamiento es
por lo común aceptable para mujeres en la semana de gestación número 20, o más, en el momento en que se realiza el diagnóstico de enfermedad en
etapa I y que desean continuar con su embarazo.
No obstante, una paciente debe ser capaz de retrasar el tratamiento en etapas gestacionales previas si así lo desea. En mujeres que quieren continuar
con el embarazo, es posible disecar los ganglios linfáticos pélvicos en los dos primeros trimestres mediante cirugía mínimamente invasiva (Vercellino,
2014). Las mujeres con ganglios linfáticos positivos pueden elegir ser manejadas con un tratamiento definitivo, en lugar de retrasarlo. Para el
tratamiento definitivo con enfermedad en etapa temprana, se puede realizar histerectomía radical con el feto in situ y linfadenectomía. En cambio, la
paciente grávida puede optar por la quimioterapia neoadyuvante durante el embarazo o el parto prematuro. Para las pacientes con etapas IA2 a IIA1 se
puede realizar cesárea a través de una incisión uterina clásica a término, seguida de inmediato por histerectomía radical y disección de ganglios
linfáticos. En particular, la incisión cesárea clásica minimiza el riesgo de cortar el tumor en el segmento uterino inferior, lo que puede causar pérdida
grave de sangre y provocar la diseminación del tumor.
Cáncer cervicouterino avanzado durante el embarazo
A las mujeres con cáncer avanzado cervicouterino diagnosticado antes de la viabilidad del feto se les ofrece quimiorradiación primaria. Después de la
radioterapia de toda la pelvis, por lo general ocurre un aborto espontáneo del feto. A las mujeres que no aceptan la terminación del embarazo se les
puede administrar quimioterapia sistémica. Es posible administrar cisplatino con vincristina o paclitaxel durante el embarazo. Las tasas de anomalías
congénitas, restricción del crecimiento y antelación del parto no incrementan en los fetos de mujeres que reciben quimioterapia después del primer
trimestre (Cardonick, 2010). Si se diagnostica cáncer después de alcanzar a viabilidad del feto y se elige retrasar el tratamiento hasta que se alcance la
madurez pulmonar del producto, entonces se realiza una cesárea clásica. La quimiorradiación se administra después de la involución uterina. En
pacientes con enfermedad avanzada y retraso del tratamiento, el embarazo puede deteriorar el pronóstico. Una mujer que elige retrasar la terapia
para proporcionar beneficios cuantificables a su feto tendrá que aceptar un riesgo indefinido de progresión de la enfermedad.
REFERENCIAS
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Sause cervicouterino,
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Wei L, Griego AM, Chu M, et al: Tobacco exposure results in increased E6 and E7 oncogene expression, DNA damage and mutation rates de Manizales
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Cáncer Cervicouterino

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Williams Ginecología, 4e

CAPÍTULO 30: Cáncer cervicouterino

Incidencia 7.3 7.2 8.7 6.4 7.9 9.3

Muerte 2.3 2.2 3.5 1.7 1.8 2.6

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Incidencia 7.3 7.2 8.7 6.4 7.9 9.3

Muerte 2.3 2.2 3.5 1.7 1.8 2.6

Datos de Howlader, 2019.

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Grupos de ganglios linfáticos

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Implicación del espacio linfovascular

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Extensión local y distante de los tumores

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Otros tipos de tumores

Prueba de Papanicolaou y biopsia del cuello uterino

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Pruebas Para identificar

Pruebas Para identificar

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Imágenes por resonancia magnética

Tomografía por emisión de positrones

DISECCIÓN DE GANGLIOS LINFÁTICOS

Etapa Sobrevida en 5 años

Recopilado de Grigsby, 1991; Komaki, 1995; Webb, 1980.

TRATAMIENTO DE LA ENFERMEDAD PRIMARIA EN ETAPA TEMPRANA

Tratamiento en general del carcinoma primario invasor de cuello uterino.a

Etapa clínica Tratamiento

IA1c Se prefiere la histerectomía simple si se completó la maternidad

Voluminoso IB3 a IIA2 Quimiorradiación

IIB a IVA Quimiorradiación

IVB Quimioterapia paliativa

Tratamiento en general del carcinoma primario invasor de cuello uterino.a

Etapa clínica Tratamiento

IA1c Se prefiere la histerectomía simple si se completó la maternidad

Voluminoso IB3 a IIA2 Quimiorradiación

IIB a IVA Quimiorradiación

IVB Quimioterapia paliativa

c La braquiterapia intracavitaria se puede seleccionar para candidatas no quirúrgicas.

Procedimientob T i p oc Parametrio y paracolpos Vasos uterinos Ligamento uterosacro Vagina

Histerectomía I Se preservan Se ligan en el istmo uterino Se secciona en la inserción Se

c Clasificación de histerectomía extendida de Rutledge (Piver, 1974).

f En el tipo V se remueven la vejiga y el uréter proximal, y se requiere de uteroileoneocistostomía.

f En el tipo V se remueven la vejiga y el uréter proximal, y se requiere de uteroileoneocistostomía.

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Sopesando las complicaciones quirúrgicas y por radioterapia

Ganglios linfáticos pélvicos positivos

Factor (%) Valor de p

Grado histológico 0.01

Queratinización/tamaño celular 0.6

Células grandes no queratinizantes 14.5

Células grandes queratinizantes 17.2

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Células grandes queratinizantes 17.2

Células pequeñas/otros 17.6

Profundidad de la invasión 0.0001

Invasión del estroma 0.0001

Tercio interno 4.5

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