Anamnesis y Examen Fisico

19
Genitales femeninos
Mark H. Swartz y Farida G. Nentin
… El cambio único del pequeño útero hasta transformarse en una estructura enorme y poderosa
capaz de contener un niño perfecto y de enviarlo, con tremendos esfuerzos, hacia el mundo
exterior; los cambios en los órganos y tejidos circundantes que exige la consecución de una tarea
tan notable en el corto espacio de nueve meses, y el sometimiento de este gran trabajo físico
a la ley de la libertad individual y la perfección son hechos que muestran la mayor complicación
e importancia de la organización sexual femenina.
Elizabeth Blackwell, MD (1821-1910)
factores que aumentan la exposición a estrógenos son la terapia

CONSIDERACIONES GENERALES
hormonal menopáusica (sin progesterona), la menarquia temprana,
Los conocimientos sobre obstetricia y ginecología se remontan a la menopausia tardía, la paridad baja y los antecedentes de síndrome
los tiempos de Hipócrates, en 400 a. C. Probablemente fue el primer de ovario poliquístico (SOPQ) por anovulación crónica. En 2018
médico que describió la profesión de comadrona, la menstruación, hubo 63.230 nuevos casos y 11.350 muertes por cáncer de útero. El
la esterilidad, los síntomas de la gestación y las infecciones puerpe‑ riesgo de presentar cáncer de útero a lo largo de toda la vida es de
rales (del periodo después del parto). La mayor parte de la historia 1 de cada 35. Para todos los casos de cáncer de útero, la tasa relativa
temprana de la ginecología se inicia con Sorano, en el siglo II d.C. de supervivencia a los 5 años es del 81%. La tasa de supervivencia
Sus obras incluían capítulos sobre la anatomía, la menstruación, la a los 5 años es del 95%, el 68% y el 16% si el cáncer se diagnostica
fertilidad, los síntomas de la gestación, el parto, los cuidados del en un estadio local, regional o a distancia, respectivamente. Aunque
lactante, la dismenorrea (menstruación dolorosa), la hemorragia la tasa de mortalidad ha disminuido ligeramente desde la década
uterina e incluso el uso de espéculos vaginales. de 1980 en mujeres blancas, ha permanecido estable en otros grupos
William Harvey, que elaboró la teoría de la circulación sanguínea, sociales y étnicos. Aunque la tasa de incidencia del cáncer de útero
fue también responsable de un monumental tratado de obstetricia. es menor en mujeres negras que en mujeres blancas, la tasa de
Esta obra, publicada en 1651, incluía una evaluación detallada de mortalidad en mujeres negras es mayor, del 82% y el 60%, respec‑
los cambios del útero a lo largo de toda la vida. tivamente. Las mujeres negras tienen más probabilidad de ser diag‑
El siglo XVIII fue un periodo de mayor conocimiento de la ges‑ nosticadas de enfermedad en un estadio más avanzado, y se ha visto
tación, el parto y la fertilidad. Sin embargo, solo a partir del siglo que las mujeres negras e hispanas consultan con enfermedad más
XIX se conocieron mejor las enfermedades de los genitales femeninos. agresiva.
Ya en 1872, Emil Noeggerath publicó sus investigaciones sobre la Entre mediados de la década de 1950 y 1992 las defunciones por
gonorrea, que en último término modificaron la opinión del mundo cáncer invasivo del cuello uterino en Estados Unidos disminuyeron
médico sobre la importancia de este trastorno. Fue el primero en un 74%. La disminución de la mortalidad por cáncer cervical se ha
sugerir que la «gonorrea latente» se asociaba a esterilidad en mujeres. atribuido en gran medida a la detección temprana mediante explo‑
Aunque la primera cesárea la describió en 1596 Scipione Mercurio, ración física. Se ha estimado que el cáncer cervical no invasivo
el desarrollo de la técnica actual de Max Sänger se describió en (carcinoma in situ) es aproximadamente cuatro veces más frecuente
1882. que el cáncer cervical invasivo. En Estados Unidos, el uso genera‑
En 2018, el cáncer del cuerpo uterino, también conocido como lizado de la triple toma (prueba de Papanicolaou)1 ha reducido las
cáncer endometrial, el cáncer más frecuente de los órganos repro‑ tasas de incidencia y de mortalidad en un 40% desde mediados de
ductores femeninos, supuso el 7% de todos los cánceres y el 4% de la década de 1970. La mayoría de los cánceres cervicales invasivos
todas las muertes por cáncer en mujeres estadounidenses. Es el se diagnostica en mujeres a las que no se han realizado con frecuencia
cuarto cáncer más frecuente en mujeres, después de los cánceres pruebas de Papanicolaou. En 2018 se diagnosticaron 13.240 nuevos
mamario, pulmonar y colorrectal. La obesidad aumenta el riesgo casos de cáncer cervical invasivo, y murieron de esta enfermedad
de cáncer endometrial porque los estrógenos se producen en el
tejido adiposo. El 40% de los casos de cáncer de útero se relaciona 1
En honor de George N. Papanicolaou, el médico que desarrolló la técnica
con la obesidad. Una mayor exposición a los estrógenos constituye de cribado. Cuando se realiza correctamente, puede diagnosticarse con
un factor de riesgo importante para el cáncer endometrial. Otros precisión un carcinoma cervical en el 98% de los casos.
404 © 2021. Elsevier España, S.L.U. Reservados todos los derechos

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CAPÍTULO 19 Genitales femeninos 405
4.170 mujeres. La tasa de mortalidad sigue disminuyendo un 2% muertes por neoplasias malignas ginecológicas. Esto se debe al estadio
al año. Una mujer estadounidense tiene un riesgo de presentar cáncer avanzado en el momento del diagnóstico en la mayor parte de las
cervical a lo largo de toda la vida del 0,78% (1 de cada 128), y un pacientes. El factor de riesgo más importante es un antecedente
riesgo de morir por la enfermedad del 0,27%. La tasa de supervi‑ familiar próximo de cáncer de mama o de ovario. En 2015 hubo
vencia relativa a los 5 años para el estadio más temprano del cáncer 21.429 nuevos casos de cáncer de ovario y 13.920 muertes por esta
cervical invasivo es del 92%, y la tasa de supervivencia total (con‑ neoplasia. El riesgo de presentar cáncer de ovario a lo largo de toda
siderando todos los casos juntos) a los 5 años es del 65%. la vida es de 1 de cada 59; la incidencia es de 1,4 por cada 100.000 mu‑
De los muchos factores de riesgo que se han evaluado, el inicio jeres menores de 40 años, aunque aumenta hasta 45 por cada
temprano de las relaciones sexuales, las parejas sexuales múltiples, 100.000 mujeres mayores de 60 años. La incidencia ha ido dismi‑
la infección por el virus del papiloma humano (VPH), la infección nuyendo un 1% anualmente desde 1992. La tasa de supervivencia
por el virus del herpes simple, la infección por el virus de la inmu‑ relativa total a los 5 años es del 47%, siendo del 92% para el estadio
nodeficiencia humana (VIH), la inmunosupresión, el antecedente más temprano de cáncer ovárico y del 29% para la enfermedad en
de displasia cervical y el tabaquismo se asocian la mayoría de las un estadio avanzado. Se ha demostrado que la realización de una
veces a un aumento del riesgo de cáncer cervical. palpación bimanual meticulosa constituye la piedra angular para
El principal factor de riesgo de cáncer cervical es la infección el diagnóstico del cáncer de ovario.
por una cepa de alto riesgo del VPH. Los VPH son un grupo de
más de 100 tipos de virus, algunos de los cuales producen verrugas
o papilomas; se trata de tumores no cancerosos (benignos). Algunos
ANATOMÍA Y FISIOLOGÍA
otros tipos de VPH pueden producir cáncer del cuello uterino. Estos Los genitales femeninos externos, conocidos en conjunto como vulva,
son los tipos de riesgo elevado u oncógenos de VPH, y aproximada‑ se muestran en la figura 19.1. La vulva está formada por el monte
mente el 70% de todos los cánceres cervicales está producido por del pubis, los labios mayores, los labios menores, el clítoris, el ves‑
los tipos 16 y 18 del VPH. Se ha visto que las mujeres más jóvenes, tíbulo y sus glándulas, el meato uretral, la horquilla y el periné. El
en la adolescencia y al comienzo de la tercera década de la vida, monte del pubis es una prominencia redondeada de tejido graso que
tienen la máxima incidencia de infección por el VPH, pero son recubre la sínfisis del pubis. Los labios mayores son dos grandes
capaces de generar una respuesta inmunitaria que elimina la infec‑ pliegues cutáneos que forman los límites laterales de la vulva. Se
ción. Las directrices actuales indican que se debe realizar cribado unen por delante en el monte del pubis para formar la comisura
con citología cervical, o prueba de Papanicolaou, a los 21 años de anterior. Los labios mayores y el monte del pubis tienen folículos
edad, independientemente de que haya iniciado o no la actividad pilosos y glándulas sebáceas. Los labios mayores corresponden al
sexual. En mujeres mayores de 30 años se debe realizar una prueba escroto en el varón. Los labios menores son dos pliegues cutáneos
del VPH al mismo tiempo que la prueba de Papanicolaou2. pigmentados y estrechos que están entre los labios mayores y rodean
Se han desarrollado vacunas que protegen frente a la infección el vestíbulo, que es el área que está entre los labios menores.
por algunas cepas de VPH, lo que puede reducir las tasas de cáncer Por delante, los dos labios menores se unen para formar el prepucio
cervical en el futuro. Gardasil9 es actualmente la única vacuna auto‑ del clítoris. El clítoris, análogo al pene, está formado por tejido eréctil
rizada en Estados Unidos, y sustituye a la vacuna recombinante y una rica red de terminaciones nerviosas. Tiene un glande, dos cuerpos
tetravalente contra el VPH autorizada previamente (Gardasil) y a cavernosos (el cuerpo) y los pilares. Los pilares están unidos a la
la vacuna bivalente contra el VPH (Cervarix). Gardasil9 protege superficie inferior de las ramas del pubis y están recubiertos por los
contra los tipos 6, 11, 16, 18, 31, 33, 45, 52 y 58. La vacuna Gardasil9 músculos isquiocavernosos. El meato uretral externo está localizado
supone una serie de tres inyecciones en un periodo de 6 meses. En en la porción anterior del vestíbulo, debajo del clítoris. Las glándulas
octubre de 2018 la FDA amplió el uso autorizado de Gardasil9 para parauretrales, o glándulas de Skene, son pequeñas glándulas que se
utilizarlo en mujeres y varones de 9 a 45 años de edad (autorizada abren a ambos lados de la uretra. La secreción de las glándulas sebáceas
previamente en personas de 9 a 26 años) para prevenir todas las en esta área protege a estos tejidos vulnerables de la orina.
lesiones y los cánceres anales relacionados con el VPH3. Estas vacunas Las glándulas vestibulares mayores se conocen como glándulas
no pueden proporcionar protección frente a las infecciones esta‑ de Bartolino, o glándulas vulvovaginales. Estas glándulas, del tamaño de
blecidas, ni protegen frente a todos los tipos de VPH. un guisante, corresponden a las glándulas de Cowper masculinas.
Aunque el carcinoma ovárico supone solo el 3% de todos los Cada glándula de Bartolino está en la zona posterolateral del orificio
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cánceres en mujeres, es la causa del 5% de todas las muertes por cán‑ vaginal. Durante las relaciones sexuales secretan un líquido acuoso
cer en mujeres. Es la quinta causa principal de muerte por cáncer que sirve como lubricante vaginal.
y la principal neoplasia maligna ginecológica en mujeres de Estados Por detrás, los labios menores se unen en la comisura posterior
Unidos. El cáncer de ovario supone cerca del 50% de todas las para formar la horquilla. El periné es el área entre la horquilla y el ano.
Si se separan lateralmente los labios menores, se expone el introito
vaginal y el anillo himenal. El himen es un pliegue circular de tejido
2
Final Recommendation Statement: Cervical Cancer: Screening. U.S. Preventive que ocluye parcialmente el introito vaginal. Hay marcadas variaciones
Services Task Force. December 2016. https://www.uspreventiveservicestas‑
en su tamaño, además del número de aberturas en el mismo. El
kforce.org/Page/Document/RecommendationStatementFinal/
cervical-cancer-screening. Consultado el 31 de diciembre de 2018. introito vaginal es el límite entre los genitales externos e internos
3
https://www.fda.gov/biologicsbloodvaccines/vaccines/approvedproducts/ y está localizado en la porción inferior del vestíbulo.
ucm426445.htm. Actualizado el 10 de octubre de 2018. Consultado el 31 La mayor parte de la vulva está inervada por el nervio pudendo,
de diciembre de 2018. a excepción del área anterior al meato uretral, que está inervada
406 SECCIÓN 3 Conocimiento de la ciencia de la exploración física
es el fondo. El tamaño del útero varía a lo largo de la vida. En el

momento del nacimiento mide solo de 3 a 4 cm de longitud. El
Monte del pubis útero adulto mide de 7 a 8 cm de longitud y 3,5 cm de anchura,
Clítoris con un grosor parietal medio de 2 a 3 cm. El crecimiento del útero
y las relaciones del tamaño del fondo respecto al tamaño del cuello
Vestíbulo
se muestran en la figura 19.3.
Meato uretral La cavidad uterina, triangular, mide de 6 a 7 cm de longitud y
está limitada por el orificio cervical interno por abajo y las entradas
Labios mayores
de las trompas de Falopio por arriba. El útero puede estar en ante‑
Labios menores versión, tener una posición axial o estar en retroversión en relación
con el eje que se extiende desde el cuello hasta el fondo uterino. El
Introito vaginal
fondo uterino también puede estar flexionado hacia delante (ante‑
Himen flexión) o hacia detrás (retroflexión).
Orificio de un El útero se puede mover libremente y está localizado en posición
conducto de una central en la cavidad pélvica. Se apoya en los ligamentos anchos y
glándula de Bartolino uterosacros, además de en el suelo de la pelvis. El peritoneo recubre
Horquilla el fondo por delante hacia abajo, hasta el nivel del orificio cervical
interno. Por detrás, el peritoneo recubre el útero por debajo hasta
Periné
el fondo de saco de Douglas. La figura 19.4 es una representación
anatómica detallada del útero.
Ano
El cuello uterino es la porción vaginal del útero. La mayor parte
del cuello uterino no tiene recubrimiento peritoneal. El conduc‑
to cervical se extiende desde el orificio cervical externo hasta el orificio
cervical interno, donde se continúa con la cavidad endometrial hasta
el fondo del útero. El orificio cervical externo en mujeres que no
han dado a luz por vía vaginal es pequeño y circular. En mujeres
que han tenido partos vaginales el orificio cervical externo es lineal
u ovalado.
Fig. 19.1 Genitales externos femeninos. Al aumentar las concentraciones de estrógenos, el orificio cervical
externo comienza a dilatarse, y la secreción de moco cervical se
por los nervios ilioinguinal y genitofemoral. La vascularización de hace transparente y acuosa. Con concentraciones elevadas de estró‑
los genitales externos y el periné procede principalmente de las genos, el moco cervical, cuando se coloca entre dos portaobjetos
arterias pudendas internas. El drenaje linfático se dirige a los ganglios de vidrio que se separan, se puede alargar hasta 15–20 cm antes de
inguinales superficiales y profundos. romperse. Esta propiedad del moco cervical, la capacidad de estirarse
Los genitales internos se muestran en la figura 19.2. La vagina como un hilo fino, se llama filancia. Cuando se deja que el moco
es un conducto hueco de paredes musculares que se dirige hacia cervical se seque sobre un portaobjetos de vidrio y se explora con
arriba y ligeramente hacia atrás, y forma un ángulo recto respecto microscopia óptica con bajo aumento se puede ver un patrón de
al útero. La vagina está entre la vejiga por delante y el recto por ramificación en helecho formado por cristales de sal. La filancia y
detrás. Las paredes vaginales están recubiertas por crestas, o pliegues, la ramificación alcanzan su máximo en el punto medio del ciclo
transversales. La porción inferior del cuello uterino se proyecta en menstrual. Los espermatozoides pueden atravesar más fácilmente
el interior de la porción superior de la vagina y la divide en cuatro el moco que tiene estas características.
fondos de saco. El fondo de saco anterior es poco profundo y está La vascularización del útero procede de las arterias uterinas y
inmediatamente posterior a la vejiga. El fondo de saco posterior es ováricas. Los vasos linfáticos del fondo entran en los ganglios
profundo e inmediatamente anterior a la bolsa rectovaginal, conocido lumbares.
como fondo de saco de Douglas, y las vísceras pélvicas están inme‑ Las trompas de Falopio, u oviductos, entran en el fondo en su
diatamente encima de esta bolsa. Los fondos de saco laterales con‑ cara superior. Son pequeños tubos musculares que se extienden
tienen los ligamentos anchos. Las trompas de Falopio y los ovarios hacia afuera por el ligamento ancho hacia la pared de la pelvis. El
se pueden palpar en los fondos de saco laterales. Las células super‑ otro extremo del oviducto se abre hacia la cavidad peritoneal cerca
ficiales de la vagina contienen glucógeno, sobre el que actúa la flora del ovario. Estas terminaciones están rodeadas por proyecciones
vaginal normal para producir ácido láctico, responsable en parte con forma de flecos llamadas fimbrias. La función principal de la
de la resistencia de la vagina a la infección. trompa de Falopio es ser un conducto para permitir el paso del
La vascularización arterial de la vagina procede de las arterias ovocito desde el correspondiente ovario hasta el útero, viaje que
ilíacas internas, uterinas y hemorroidales medias. Los vasos linfáticos dura varios días. Los espermatozoides atraviesan la trompa en la
del tercio inferior de la vagina drenan hacia los ganglios inguinales. dirección contraria, y la fertilización habitualmente se produce en
Los vasos linfáticos de los dos tercios superiores entran en los gan‑ la trompa.
glios linfáticos hipogástricos y sacros. Los ovarios son estructuras con forma de almendra de aproxi‑
El útero es un órgano muscular hueco con una pequeña cavidad madamente 3 a 4 cm de longitud y están unidos al ligamento ancho.
central. El extremo inferior es el cuello uterino, y la porción superior La vascularización de los ovarios se origina en las arterias ováricas,
Trompa de Falopio
Fondo de saco
Ovario
Útero
Vejiga urinaria
Cuello uterino
Uretra
Vagina
Recto
Ligamento ovárico
Ovario A
Trompa de Falopio
Ligamento redondo
Útero
B
Fig. 19.2 (A) Corte transversal de los genitales internos femeninos. (B) Vista frontal del útero,
las trompas de Falopio y los ovarios.
Proporción fondo-cuello uterino

1:3 1:2,5 1:1 1,5:1 2:1 2,5:1 3:1
6
Longitud (cm)
5
Feto Recién nacida 1 año 5 años 9 años 12 años 15 años

de 8 meses
Edad
Fig. 19.3 Crecimiento del útero y cambios de la proporción fondo-cuello uterino con el
desarrollo. El área de color rojo más oscuro representa la longitud del cuello uterino.
Trompa de Falopio
Ovario
Orificio interno
Orificio externo
Vagina
Fig. 19.4 Anatomía del útero.
procedentes de la aorta abdominal; la vena ovárica izquierda drena En la figura 19.5 se muestran algunos de los cambios relacionados
en la vena renal izquierda, y la vena ovárica derecha drena directa‑ con el ciclo menstrual y que están sometidos a estímulos hormonales.
mente en la vena cava inferior. Las funciones principales del ovario Aproximadamente 1,5 años antes de la pubertad se pueden medir
son la ovogenia y la producción de hormonas. las gonadotropinas en la orina. Los ovarios entran en un periodo de
Los ovarios, las trompas de Falopio y los ligamentos de soporte crecimiento rápido por término hacia los 8-9 años de edad, lo que
se denominan anejos. marca el inicio de la pubertad. La secreción de estrógenos comienza
El aparato reproductor femenino está sometido a la influencia a aumentar rápidamente hacia los 11 años de edad. Simultáneamente
del hipotálamo, cuyos factores liberadores controlan la secreción a la producción de estrógenos, los órganos sexuales empiezan a
de las hormonas gonadotrópicas de la hipófisis anterior: hormona madurar. Durante la pubertad comienzan a desarrollarse los caracteres
estimuladora de los folículos y hormona luteinizante. En respuesta a sexuales secundarios. Las mamas aumentan de tamaño, aparece vello
estas hormonas, el folículo de Graaf del ovario secreta estrógenos en el pubis, la vulva aumenta de tamaño, los labios menores adquieren
y libera su ovocito. Después de la ovulación, el folículo ovárico se pigmento y cambia el contorno corporal. La pubertad dura de 4 a
denomina cuerpo lúteo, que secreta estrógenos y progesterona. Con 5 años. El primer ciclo menstrual, llamado menarquia, se produce al
la secreción de progesterona aumenta la temperatura corporal basal. final de la pubertad, aproximadamente a los 12,5 años de edad. Sin
Este es un signo fiable de la ovulación. Bajo la influencia de las embargo, hay una amplia variación en la edad de la menarquia. Los
hormonas ováricas, el útero y las mamas experimentan los cambios ciclos continúan aproximadamente cada 28 días, con un flujo que
característicos del ciclo menstrual. dura de 3 a 5 días. El primer día del periodo se denomina primer día
Si no se produce gestación, el cuerpo lúteo regresa, y la con‑ del ciclo. Es infrecuente que una mujer sea absolutamente regular, y
centración de hormonas ováricas comienza a disminuir. En este se considera que son normales los ciclos de 21 a 35 días.
momento, antes de la menstruación, muchas mujeres tienen sín‑ En el momento de la menarquia, el ciclo menstrual habitualmente
tomas de debilidad, depresión e irritabilidad. También es frecuente es anovulatorio4 e irregular. Después de 1 a 2 años comienza la
la sensibilidad mamaria. Estos síntomas se denominan síndrome ovulación. Después de la estabilización de la menstruación, la ovu‑
premenstrual. Aproximadamente 5 días después de la disminución lación se produce aproximadamente a la mitad del ciclo en una
de las concentraciones hormonales comienza el periodo menstrual. mujer con un ciclo regular.
El volumen del fluido menstrual durante el periodo de 5 días es La menopausia marca el final de la menstruación. Se define la
de 50 a 150 ml; solo la mitad es sangre, y el resto es moco. Como menopausia como la última hemorragia uterina inducida por
la sangre menstrual no contiene fibrina, no se coagula. Cuando la función ovárica. Habitualmente se produce entre los 45 y los
el flujo menstrual es abundante, como los días 1 a 2, se pueden 55 años de edad. Ya no se produce ovulación ni formación del
describir «coágulos». Estos coágulos no son coágulos de fibrina, cuerpo lúteo, y los ovarios disminuyen de tamaño. El periodo después
sino que son combinaciones de eritrocitos, glucoproteínas y sus‑ de la menopausia se denomina posmenopáusico.
tancias mucoides que se cree que se forman en la vagina y no en
4
la cavidad uterina. No se acompaña de la liberación de un ovocito desde los ovarios.
Temperatura
corporal basal
39,6
°C
UI
40 LH
30 200
FSH
UI
20
100
10
5 Anchura del
orificio cervical
4
mm
3
2
Cantidad de
800 moco cervical
600
mm3
400
200
Viscosidad
15
cm
10
5
Transparencia
1 2 3 4 4 3 2 2 1 1 1
Ramificación
0 1 2 3 4 3 2 2 1 1 1
Penetración de
0 1 2 3 4 2 1 0 0 0 0 los espermatozoides
2 4 6 8 10 12 14 16 18 20 22 24 26 28
Día del ciclo

Fig. 19.5 Cambios fisiológicos asociados al ciclo menstrual. Los números 0 a 4 indican un aumento de las características del moco cervical.
Obsérvese que la ramificación, la transparencia y la penetración de los espermatozoides son máximas hacia la mitad del ciclo. FSH, hormona
estimuladora de los folículos; LH, hormona luteinizante; UI, unidades internacionales.
LA HISTORIA CLÍNICA la menarquia a los 12 años de edad y ha tenido periodos regulares

cada 29 días y que duran 5 días, la historia menstrual se puede
OBSTÉTRICA-GINECOLÓGICA
resumir como «12 × 29 × 5». Algunos ejemplos de preguntas para
Incluso aunque no tengan síntomas específicos, a todas las mujeres, obtener una historia menstrual son:
independientemente de su edad, se les deben hacer varias preguntas «¿Cuándo tuvo el último periodo menstrual?»
importantes para realizar una historia ginecológica, obstétrica y repro‑ «¿A qué edad empezó a tener la menstruación?»
ductiva completa. La historia clínica ginecológica completa incluye la «¿Con qué frecuencia tiene los periodos?»
siguiente información básica: antecedentes menstruales, antecedentes «¿Son regulares?»
obstétricos, antecedentes sexuales, tipos de anticoncepción (previos y «¿Cuántos días dura el flujo menstrual?»
actuales), antecedentes de frotis de Papanicolaou, antecedentes de «¿Cuántas compresas o tampones utiliza el día de flujo más
infecciones de transmisión sexual (ITS), antecedentes de problemas abundante?»
ginecológicos (como SOPQ, fibroides y quistes ováricos), una revisión «Durante el ciclo menstrual, ¿tiene calambres menstruales?, ¿cambios
específica de los síntomas ginecológicos y el cribado de la violencia del estado de ánimo?, ¿sensibilidad mamaria o dolor mamario?,
en el seno de la pareja. Siempre es importante recordar el uso de ¿distensión abdominal?, ¿hinchazón?, ¿cefalea?»
terminología no médica cuando se obtenga la anamnesis. «¿Tiene hemorragia entre los periodos?»
«¿Tiene hemorragia después de las relaciones sexuales?» (Hemorragia
Historia menstrual poscoital)
La historia menstrual debe registrar la edad de la menarquia, la «¿Ha tenido algún episodio de hemorragia después de dejar de tener
duración del ciclo y la duración del sangrado. Si una mujer tuvo el periodo?» (Pacientes posmenopáusicas)
Historia obstétrica «¿Qué tipo de contacto sexual tiene? ¿Genital? ¿Anal? ¿Oral?» (Preguntar
La historia obstétrica incluye el número de gestaciones indepen‑ tanto para las parejas masculinas como para las femeninas)
dientemente del desenlace, se conoce como gravidez, y el número «¿Utiliza algún método anticonceptivo?»
de gestaciones que llegaron hasta las 20 semanas o más, conocido «¿Utiliza algún método de barrera para protegerse de las ITS? (Pre‑
como paridad. La paridad se puede subdividir en: servativos masculinos/femeninos)»
t: gestaciones a término (de 37 a 42 semanas) «¿Lo utiliza todas las veces, la mayor parte de las veces, algunas
p: gestaciones prematuras (de 20 a <37 semanas) veces?»
a: abortos espontáneos o inducidos y gestaciones ectópicas Si no utiliza anticonceptivos ni condones: «¿Está intentando quedarse
v: hijos vivos embarazada?»
La gravidez y la paridad habitualmente se escriben de esta forma: Si no utiliza anticonceptivos y no intenta concebir: «¿Quiere que hable-
G n.º P t-p-a-v. Por ejemplo, una mujer que tiene dos hijos (uno mos hoy de los anticonceptivos?»
nacido a término y otro a las 34 semanas), un antecedente de gestación «¿Ha tenido usted (o cualquiera de sus parejas) alguna vez una ITS,
ectópica y dos abortos espontáneos en el primer trimestre, y que como herpes, VIH, gonorrea o clamidia?» (Presentar una lista de
actualmente está gestante, tendría la representación de gravidez/paridad infecciones específicas puede activar la memoria de la paciente)
G6 P1132. Otro ejemplo sería el de una mujer con antecedentes de «¿Cuándo es la última vez que le han hecho análisis para detec‑
dos hijos nacidos a término y un aborto espontáneo a las 22 semanas, tar ITS?»
que tendría una representación de gravidez/paridad G3 P2102. «¿Alguna vez tiene dolor con las relaciones sexuales? ¿Dolor en la
Cuando se pregunte por los abortos inducidos o espontáneos, penetración, dolor pélvico profundo, etc.?»
es recomendable tener en cuenta que en Estados Unidos, y en algunos «¿Tiene alguna preocupación por su función sexual, como la capacidad
otros países, la propia palabra «aborto» puede estar cargada con de alcanzar el orgasmo? ¿Algún cambio en el deseo o la excitación
muchos sentimientos religiosos, políticos y culturales en mujeres sexual? ¿O la satisfacción durante las relaciones sexuales?»
diferentes. Se debe mantener la sensibilidad al plantear esta cuestión, «¿Se siente segura en sus relaciones sexuales?»
recordando a la paciente que el término médico «aborto» significa
la pérdida de cualquier gestación, incluyendo las finalizaciones REPASO DE SÍNTOMAS ESPECÍFICOS
voluntarias, los embarazos ectópicos y los abortos espontáneos.
Algunos ejemplos de preguntas para obtener la historia obstétrica Los síntomas más frecuentes de las enfermedades genitourinarias
incluyen: femeninas son los siguientes:
«¿Alguna vez ha estado embarazada?» • Sangrado anormal (uterino/vaginal).
«¿Alguna vez ha tenido abortos espontáneos, finalizaciones volun- • Dismenorrea (menstruación dolorosa).
tarias o embarazos ectópicos?» o «¿Cuál fue el resultado de los • Masas o lesiones.
embarazos?» • Secreción vaginal.
«¿Cómo se trataron estos embarazos? ¿Tuvo que tomar medicamentos, • Prurito vaginal.
o hizo falta una operación?» • Dolor abdominal o pélvico.
«Para cada uno de los partos, ¿cuál fue la fecha del parto? ¿De cuántas • Dispareunia (dolor con las relaciones sexuales).
semanas estaba en el momento del parto?» • Cambios de la distribución del vello.
«¿Ha tenido alguna complicación durante el parto?» • Cambios del patrón miccional.
«¿Ha tenido alguna complicación durante el embarazo, como hiper- • Infertilidad.
tensión arterial o diabetes?»
Sangrado anormal (uterino/vaginal)
«¿Algunos de sus hijos han tenido complicaciones después del parto?»
Preguntas que deben hacerse a cualquier mujer que tenga un san‑
grado vaginal anormal:
Historia sexual «¿Desde cuándo ha notado la hemorragia vaginal?»
Hablar de la salud sexual con una paciente puede ser muy difícil «¿Utiliza anticonceptivos?» En caso afirmativo: «Qué tipos de anti-
tanto para ella como para el médico. La gran mayoría de las mujeres conceptivos utiliza?»
con problemas sexuales refiere que no se les ha preguntado por su «¿Sus periodos son regulares o irregulares?»
salud sexual durante las visitas médicas, y si se habla de la salud «¿Cuál es la frecuencia de sus periodos?»
sexual durante la consulta, la conversación la inicia la paciente. Los «¿Cuántos días duran los periodos?»
profesionales sanitarios deben sentirse cómodos cuando hagan pre‑ «¿Cuántos tampones o compresas utiliza usted el día del flujo más
guntas abiertas sobre los hábitos sexuales de la paciente en la visita abundante?»
inicial, en las visitas anuales y cuando exista preocupación por una «¿Hay coágulos de sangre?»
posible ITS o por un trastorno de disfunción sexual. Algunos ejem‑ «¿Cuál fue el primer día del último periodo?»
plos de preguntas para obtener la historia sexual incluyen: «¿Ha observado hemorragias entre los periodos?»
«¿En la actualidad es sexualmente activa?» «¿Tiene dolor abdominal o pélvico durante los periodos?»
En caso afirmativo: «En los últimos 6-12 meses ¿cuántas parejas sexuales «¿Tiene sofocos? ¿Sudores fríos?»
ha tenido?» «¿Piensa que podría estar embarazada?»
«Cuando es sexualmente activa, ¿sus parejas son hombres, mujeres «¿Ha estado embarazada alguna vez?» En caso afirmativo: «Hábleme
o ambos?» de sus embarazos»
«¿Está sometida a algún estrés emocional inusual?» del tracto genital inferior, como la atrofia vaginal o incluso proble‑
«¿Ha notado intolerancia al frío o al calor mientras el resto mas del aparato urinario.
de personas en la misma habitación no lo sentía?»
«¿Ha notado alteraciones de la visión?» Dismenorrea
«¿Ha tenido cefaleas? ¿Náuseas? ¿Cambio del patrón del vello? ¿Secre- La dismenorrea, o menstruación dolorosa, es un síntoma frecuente.
ción de leche por los pezones?» Con frecuencia es difícil de definir como anormal, porque muchas
«¿Qué tipo de dieta hace?» mujeres sanas tienen cierto grado de molestia menstrual. En la mayoría
El sangrado uterino anormal (SUA) se clasifica por el patrón del estos dolores cólicos desaparecen poco después del comienzo del flujo
sangrado y su causa subyacente. En 2011 se introdujo un nuevo menstrual. Hay dos tipos de dismenorrea: primaria y secundaria. La
sistema de clasificación para caracterizar el SUA5. El SUA se puede dismenorrea primaria es con mucho la más frecuente. Comienza poco
deber a causas estructurales y no estructurales. Los ejemplos de después de la menarquia, se asocia a contracciones uterinas y se produce
causas estructurales de SUA incluyen pólipos endometriales, ade‑ con todos los periodos. La gestación con frecuencia alivia este trastorno
nomiosis, leiomiomas e hiperplasia y carcinoma endometriales. Las de forma permanente. La dismenorrea secundaria está producida por
causas no estructurales de SUA incluyen coagulopatías, disfunción trastornos adquiridos de la cavidad uterina (p. ej., presencia de dis‑
ovulatoria y causas idiopáticas. positivos intrauterinos, pólipos o fibromas), obstrucción al flujo (p. ej.,
El término menorragia ha sido sustituido actualmente por sangrado estenosis cervical) o trastornos del peritoneo pélvico (p. ej., endome‑
menstrual intenso (SUA/SMI), y es una hemorragia excesiva en el triosis6 o enfermedad inflamatoria pélvica [EIP]). Habitualmente se
momento del periodo menstrual. Puede haber aumento del flujo, de produce tras varios años de periodos indoloros. Independientemente
la duración o de ambos. El número de compresas o tampones que de su causa, la dismenorrea se describe como un dolor cólico inter‑
utiliza una paciente cada uno de los días del ciclo ayuda a cuantificar mitente que acompaña al flujo menstrual. El dolor se nota en el abdomen
el flujo. En algunos casos el SUA/SMI puede asociarse a trastornos inferior y en la espalda, y a veces se irradia hacia las piernas. Cuando
sanguíneos como la leucemia, las alteraciones hereditarias de la coa‑ es intenso puede acompañarse de desvanecimiento, náuseas o vómitos.
gulación y los estados de disminución de las plaquetas. Los fibroides
uterinos son una importante causa de SUA/SMI. La metrorragia ahora Masas o lesiones
se denomina sangrado intermenstrual (SUA/SIM) y es el sangrado Las masas o lesiones de los genitales externos son frecuentes. Se
uterino en una cantidad normal pero a intervalos irregulares y no pueden relacionar con ITS, quistes, cambios cutáneos, lesiones pre‑
cíclicos, particularmente entre ciclos menstruales normales. El SUA/ maligas o cancerosas. Haga estas preguntas a cualquier mujer que
SIM se puede deber a cuerpos extraños, como dispositivos intraute‑ tenga alguna lesión en los genitales:
rinos, además de pólipos uterinos o cervicales, y tumores ováricos o «¿Cuándo observó por primera vez la masa (lesión)?»
uterinos. A menudo hay aumento del sangrado entre los ciclos, además «¿Ha cambiado desde que la detectó por primera vez?»
de periodos en mayor cantidad; esto se describe como sangrado abun- «¿La había tenido antes?»
dante y SIM, previamente conocido como menometrorragia. «¿Es dolorosa o pica?»
La amenorrea es la interrupción o la ausencia de aparición de la «¿Es usted activa sexualmente?» En caso afirmativo: «¿Cuándo ha
menstruación. Antes de la pubertad la amenorrea es fisiológica, igual mantenido relaciones sexuales por última vez?»
que durante la gestación y después de la menopausia. En la amenorrea «¿Ha estado expuesta a alguien con una ITS conocida?»
primaria la menstruación nunca se ha producido; en la ame‑ La sífilis puede producir un chancro en los labios vaginales
norrea secundaria sí se ha producido, pero se ha interrumpido, como (v. fig. 19.33). Esta lesión, que con frecuencia pasa desapercibida, es
en la gestación. Las corredoras de larga distancia, las pacientes con una úlcera indolora y pequeña de bordes bien delimitados. Las úlceras
anorexia y cualquier mujer con una grasa corporal anormalmente pequeñas y con dolor agudo pueden deberse a chancroide (v. fig. 19.34)
baja pueden tener amenorrea secundaria. Las enfermedades del o herpes genital (v. fig. 19.32). Una paciente con un absceso de una
hipotálamo, la hipófisis, el ovario, el útero y la glándula tiroides se glándula de Bartolino (v. fig. 19.17) puede tener una masa muy sensible
asocian a amenorrea. Se produce galactorrea, o secreción de leche por en la vulva. Las lesiones benignas, como las verrugas genitales (con‑
los pezones, en muchas pacientes con tumores hipofisarios. Las en‑ dilomas acuminados, v. figs. 19.14 y 19.15), y las enfermedades malignas
fermedades crónicas también se asocian con frecuencia a ameno‑ se manifiestan como una masa en los genitales externos.
rrea secundaria. Algunas pacientes afectadas refieren sensación de plenitud o de
La menopausia habitualmente se define como la ausencia de masa en la pelvis, incontinencia y disfunción sexual como conse‑
ciclo menstrual durante 12 meses. La hemorragia que se produce cuencia del prolapso de los órganos pélvicos. El prolapso de los órganos
después de este periodo se denomina hemorragia posmenopáusica. pélvicos se refiere al descenso o la protrusión de las paredes vaginales,
Como muchas neoplasias de los órganos reproductores pueden del cuello uterino o del útero hacia la vagina a través del introito
debutar con hemorragia, cualquier sangrado posmenopáusico debe vaginal. Esto se debe a un debilitamiento de los ligamentos de soporte
investigarse. Los fibromas uterinos o los tumores del cuello uterino, de la pelvis. La pared vaginal anterior puede descender, produciendo
el útero o el ovario podrían ser los responsables. Otros cuadros que un cistocele, que provoca síntomas urinarios como polaquiuria o
pueden asociarse a hemorragia posmenopáusica son enfermedades incontinencia de estrés. La pared vaginal posterior puede descender,
produciendo un rectocele, que provoca síntomas intestinales como
5
Munro MG, Critchley HOD, Fraser IS. The FIGO systems for nomenclature
6
and classification of causes of abnormal uterine bleeding in the reproductive La endometriosis es la presencia de tejido endometrial fuera del útero y
years: who needs them? Am J Obstet & Gyn. 2012;207(4):259–265. es una causa de dolor pélvico crónico.
TABLA 19.1 Características de secreciones vaginales frecuentes

Característica Secreción fisiológica Vaginitis inespecífica Trichomonas Candida Gonococo
Color Blanco Gris Grisáceo-amarillo Blanco Verdoso-amarillo
Olor a pescado Ausente Presente Presente Ausente Ausente
Consistencia No homogénea Homogénea Purulenta, a menudo Como requesón Mucopurulenta
con burbujas
Localización En zonas inferiores Adherida a las paredes Con frecuencia se acumula Adherida a las paredes Adherida a las paredes
en el fondo de saco
Secreción en el introito Infrecuente Frecuente Frecuente Frecuente Frecuente
Vulva Normal Normal Habitualmente normal Eritematosa Eritematosa
Mucosa vaginal Normal Normal Habitualmente normal Eritematosa Normal
Cuello uterino Normal Normal Puede tener manchas rojas Tiene parches de secreción Tiene pus en el orificio
estreñimiento, tenesmo o incontinencia. El útero también puede

descender, lo que produce prolapso uterino. En el estado más grave,
el útero puede estar fuera de la vulva con inversión vaginal completa,
situación conocida como procidencia. Las consecuencias del prolapso
de los órganos pélvicos se comentan con más detalle en la sección de
«Correlaciones clinicopatológicas» de este capítulo.
Secreción vaginal
La secreción vaginal, también conocida como leucorrea, es frecuente.
¿Se asocia a mal olor? Aunque es normal que exista una secreción
blanquecina, su carácter maloliente indicará la existencia de un pro‑
blema patológico. El olor patológico más frecuente, asociado a vagi‑
nosis bacteriana, es el olor a pescado podrido relacionado con la
volatilización de aminas producidas por el metabolismo anaeróbico
de una variedad de bacterias. ¿Se acompaña de prurito? Las mujeres
con candidiasis refieren prurito intenso y una secreción blanca y
seca de aspecto parecido al requesón. ¿Ha tomado recientemente
algún fármaco, como antibióticos? Los antibióticos modifican la flora
vaginal normal, y se puede producir sobrecrecimiento de Candida.
La tabla 19.1 resume las características importantes de la secreción
vaginal. Fig. 19.6 Liquen escleroso, estadio temprano. (De Leibowitch M,
Staughton R, Neill S, et al. An Atlas of Vulval Disease: A Combined
Prurito vaginal Dermatological, Gynecological and Venereological Approach. 2nd ed.
El prurito vaginal y vulvar se asocia a infecciones candidiásicas, London: Mosby; 1997.)
glucosuria7, dermatitis vulvar, distrofias vulvares o neoplasias vul‑
vares. El prurito también puede ser un síntoma de una enfermedad dermoide. La figura 19.6 muestra una fase temprana de liquen es‑
sistémica, como la enfermedad de Crohn. cleroso en una paciente. Obsérvese la reabsorción de los labios
Un ejemplo de una distrofia vulvar es el liquen escleroso, una menores; el clítoris está conservado. La figura 19.7 muestra una fase
enfermedad relativamente frecuente en que la piel genital muestra más avanzada en otra paciente. Obsérvese la presencia de las clásicas
un aspecto uniforme enrojecido, liso, brillante y casi transparente. arrugas blanquecinas en la piel y la reabsorción de los labios y el
Es una enfermedad inflamatoria destructiva con predilección por clítoris. La figura 19.8 muestra un carcinoma epidermoide vulvar
la piel genital. Es mucho más frecuente en las mujeres, aunque sobre un trasfondo de liquen escleroso en otra paciente.
también se puede ver en los varones, con afectación del glande del
pene y el prepucio. Lo habitual es encontrar placas atróficas blan‑ Dolor pélvico
quecinas de piel fina, con arrugas finas en la piel. El prurito es un Además de las preguntas que se enumeran en el capítulo 17, Abdomen,
síntoma frecuente, y la frágil piel es susceptible a la infección secun‑ formule las siguientes preguntas a cualquier mujer con dolor pélvico:
daria. Aunque tiene su máxima frecuencia en mujeres posmenopáu‑ «¿Desde cuándo nota el dolor?»
sicas blancas y latinas, se puede ver liquen escleroso en pacientes «¿Cuál ha sido el primer día del último periodo menstrual?»
de todas las edades. Es poco frecuente en las mujeres afroamericanas. «¿Utiliza algún método anticonceptivo?» En caso negativo: «¿Es pro-
Se debe considerar que el liquen escleroso es una lesión premaligna bable que esté embarazada?»
porque una complicación es la aparición de un carcinoma epi‑ «¿Ha notado el dolor en algún momento particular del ciclo
menstrual?»
«¿Es sexualmente activa?» En caso afirmativo: «¿Cuándo ha mantenido
7
Concentraciones elevadas de glucosa en la orina, como en la diabetes. relaciones sexuales por última vez?»
El aborto espontáneo, la perforación uterina y la gestación tubárica

ectópica son situaciones potencialmente mortales. La inflamación
aguda o EIP se debe al paso de bacterias vaginales, como gonococos,
clamidias o los microorganismos responsables de la vaginosis bacte‑
riana, desde la vagina hasta el útero, las trompas de Falopio y los
ovarios. El dolor pélvico bajo agudo que está localizado en un lado
y que se produce en el momento de la ovulación se denomina dolor
intermenstrual. Este dolor se relaciona con una pequeña hemorragia
intraperitoneal en el momento de la liberación del ovocito. Las infec‑
ciones urinarias también pueden producir dolor suprapúbico agudo.
Las pacientes con infecciones urinarias habitualmente tienen síntomas
urinarios asociados de sensación urente o polaquiuria.
El dolor pélvico crónico se puede deber a la presencia de tejido
endometrial ectópico (conocido como endometriosis), EIP crónica
y fibroides, además de causas no ginecológicas como cistitis inters‑
ticial, enfermedad inflamatoria intestinal, enfermedades musculo‑
esqueléticas y factores psicológicos.
Dispareunia
La dispareunia es el dolor durante las relaciones sexuales o después
de las mismas. Para facilitar la evaluación y el diagnóstico de la
dispareunia se debe determinar si es dolor con la penetración, dolor
Fig. 19.7 Liquen escleroso, estadio avanzado. Obsérvense las clásicas vaginal o dolor pélvico profundo durante el coito. Las causas de
arrugas blanquecinas de la piel y la reabsorción de los labios y el clítoris. dolor con la penetración pueden incluir infecciones o distrofias vul‑
(De Leibowitch M, Staughton R, Neill S, et al. An Atlas of Vulval Disease: vovaginales y vaginismo. El vaginismo es un trastorno con dolor
A Combined Dermatological, Gynecological and Venereological Approach. pélvico intenso y espasmo involuntario ante cualquier intento de
2nd ed. London: Mosby; 1997.)
penetración. Las pacientes con este trastorno pueden tener antece‑
dentes de depresión o ansiedad, o de trauma o maltrato, y pueden
requerir psicoterapia o terapia de pareja con desensibilización para
superar este problema. El dolor en la región vaginal media suele
atribuirse a falta de lubricación durante el coito. Se puede aliviar
mediante el uso de lubricantes durante las relaciones sexuales, o con
una crema vaginal con estrógenos si hay atrofia vaginal. Las mujeres
con disfunción sexual, particularmente con trastornos de la excitación,
también pueden tener falta de lubricación genital durante el coito.
A menudo se administra tratamiento sintomático con lubricantes,
y estrógenos vaginales en caso de atrofia. El dolor pélvico profundo
durante el coito suele deberse a endometriosis, EIP, cistitis intersticial,
síndrome del intestino irritable o antecedente de abuso sexual.
Cambios en la distribución del vello

La pérdida de vello y el cambio en su distribución pueden producirse
durante algunos estados de desequilibrio hormonal. El hirsutismo es
un crecimiento excesivo de vello en el labio superior, la cara, los lóbulos
de la oreja, el triángulo púbico superior, el tronco o las extremidades.
La virilización es un hirsutismo extremo asociado a recesión del cabello

temporal, profundización de la voz y aumento del tamaño del clítoris.
Fig. 19.8 Carcinoma epidermoide sobre un fondo de liquen escleroso.
El aumento de la producción de andrógenos por las glándulas supra‑
(De Leibowitch M, Staughton R, Neill S, et al. An Atlas of Vulval Disease:
A Combined Dermatological, Gynecological and Venereological Approach. rrenales o por los ovarios puede ser responsable de estos fenómenos.
2nd ed. London: Mosby; 1997.) Los tumores ováricos con frecuencia se asocian a amenorrea, hirsutismo
de aparición rápida y virilización. La enfermedad ovárica poliquística
«¿El dolor se asocia a las relaciones sexuales?» es la causa ovárica más frecuente de hirsutismo, SUA, infertilidad,
«¿Ha mantenido relaciones sexuales con una pareja con una ITS acné y obesidad. La figura 19.9 muestra el aumento del crecimiento
conocida?» de vello en el tórax de una mujer de 34 años de edad con SOPQ.
«¿Tiene alguna secreción vaginal anormal?» También tenía amenorrea y obesidad. La figura 19.10 muestra la cara
«¿Tiene sensación urente al orinar?» de una mujer de 68 años de edad con un tumor ovárico secretor de
El dolor pélvico puede ser agudo o crónico. ¿Está embarazada? El andrógenos. Observe la calvicie de patrón masculino y el vello facial.
dolor abdominal agudo puede ser una complicación de la gestación. Esta paciente también tenía hipertrofia del clítoris.
Fig. 19.9 Aumento del crecimiento de vello en una paciente con síndrome del ovario poliquístico.
(De Hordinsky MK, Sawaya ME, Scher RK. Atlas of Hair and Nails. Philadelphia: Churchill Livingstone; 2000.)
de cabello, mientras que la cara responde con aumento del creci‑

miento de vello. ¿La paciente ha realizado dieta? Como el cabello
tiene una elevada tasa metabólica, las dietas de choque y las
enfermedades infecciosas reducen los nutrientes disponibles para el
crecimiento del cabello, y se puede producir alopecia secundaria.
Cambios en el patrón miccional

Los cambios en los patrones miccionales son frecuentes. El capí‑
tulo 18, Genitales masculinos y hernias, revisa muchos de los síntomas
asociados a los cambios del patrón miccional. Estos síntomas también
pueden aparecer en mujeres.
La incontinencia de estrés es la incontinencia urinaria que se produce
con el esfuerzo o con la tos. Es más frecuente en mujeres que en
varones. La vejiga y la uretra femenina se mantienen en su posición
gracias a diversos soportes musculares y fasciales. Se ha propuesto que
los estrógenos pueden ser responsables, al menos en parte, del debi‑
litamiento del soporte de la pelvis. Con el envejecimiento disminuyen
el soporte del cuello de la vejiga, la longitud de la uretra y la compe‑
tencia del suelo de la pelvis. Los partos vaginales repetidos, el ejercicio
intenso y la tos crónica aumentan la probabilidad de incontinencia
de estrés. Formule las preguntas siguientes a la paciente afectada:
Fig. 19.10 Aumento del crecimiento de vello en una paciente con un «¿Pierde orina cuando hace esfuerzos? ¿Cuando tose? ¿Cuando levanta
tumor ovárico secretor de andrógenos. (De Hordinsky MK, Sawaya ME, pesos? ¿Cuando se ríe?»
Scher RK. Atlas of Hair and Nails. Philadelphia: Churchill Livingstone; 2000.)
«¿Pierde orina constantemente?»
«¿Pierde cantidades pequeñas de orina?»
Es importante determinar si la paciente toma algún fármaco. «¿Tiene sensación de tener llena la vejiga?»
Algunos, como ciclosporina, minoxidil, diazóxido, penicilamina y «¿Tiene que apretarse el abdomen para orinar?»
glucocorticoides, tienen el efecto adverso inesperado de produ‑ «¿Tiene sensación de debilidad en las extremidades?»
cir crecimiento difuso de vello en la cara. La figura 19.11 muestra «¿Alguna vez ha tenido pérdida de visión?»
este crecimiento en una mujer de 42 años de edad que tomaba «¿Tiene usted diabetes?»
minoxidil por hipertensión. Este fármaco actualmente se utiliza como Las pacientes con incontinencia de estrés pura refieren pérdida
tratamiento tópico de la alopecia androgénica. Se desconoce el proceso de orina sin urgencia durante cualquier actividad que aumente tran‑
fisiopatológico subyacente al aumento del crecimiento del vello. sitoriamente la presión intraabdominal. Aunque la incontinencia de
La pérdida de cabello, o alopecia, es un problema angustioso. estrés es frecuente en mujeres, es importante descartar otros tipos
Muchos fármacos tienen un efecto intenso sobre el crecimiento del de incontinencia, como incontinencia neurológica, por rebosamiento
cabello. El entrevistador debe preguntar si la paciente ha tomado y psicógena. Se puede producir incontinencia neurológica por dis‑
fármacos quimioterápicos o si ha estado expuesta a radiación. Dife‑ función cerebral, enfermedad medular y lesiones nerviosas periféricas.
rentes áreas de la cabeza parecen responder de forma distinta a los La esclerosis múltiple es un trastorno neurológico recurrente crónico
andrógenos. Las porciones superior y anterior del cuero cabelludo que produce incontinencia urinaria. La mayoría de los pacientes
responden al aumento de la producción de andrógenos con pérdida afectados tiene un episodio de pérdida transitoria de visión como
síntomas relativos a las enfermedades tiroideas, los antecedentes de

medicación, los antecedentes familiares, particularmente de cualquier
familiar conocido con malformaciones congénitas o retraso del desa‑
rrollo, y los antecedentes de hábitos tóxicos. La exploración física
debe incluir el índice de masa corporal (IMC), la palpación de la
tiroides, la exploración mamaria y una exploración pélvica. Se debe
tener cuidado de mostrar signos de hiperandrogenismo.
IMPACTO DE LA INFERTILIDAD
EN LA MUJER
El problema de la infertilidad no es nuevo. Desde tiempos antiguos
muchas culturas han practicado ritos de fertilidad para garantizar la
continuación de su pueblo. Muchas sociedades consideraban el valor
de una mujer en relación con su capacidad de tener hijos. Estas ten‑
dencias continúan en la actualidad, y en algunas sociedades a menudo
se estigmatiza y se margina a las mujeres que no tienen hijos.
Se ha estimado que aproximadamente una de cada ocho parejas
en Estados Unidos tiene algún problema de fertilidad. Se debe con‑
siderar que la infertilidad es un problema de hombres y mujeres.
Fig. 19.11 Aumento del crecimiento de vello producido por el tratamiento Previamente se pensaba que la infertilidad era funcional (ningún
con el antihipertensivo minoxidil. (De Hordinsky MK, Sawaya ME, Scher RK. trastorno orgánico demostrable) en el 30-50% de todos los casos,
Atlas of Hair and Nails. Philadelphia: Churchill Livingstone; 2000.) aunque actualmente se reconoce que más del 90% de las parejas
infértiles tiene una causa patológica. Sin embargo, solo un 50% de
síntoma inicial. Se produce incontinencia por rebosamiento cuando estas parejas consigue la gestación. Un tercio de los casos de infer‑
la presión en la vejiga supera a la presión uretral en ausencia de tilidad se atribuye a problemas en la mujer, otro tercio a problemas
contracción vesical. Esto puede ocurrir en pacientes con diabetes y en el varón, y el tercio restante a una combinación de factores de
con vejiga atónica. En la incontinencia psicógena se ha sabido de la mujer y el varón o tiene una causa no explicada.
pacientes que orinaban en la cama por la noche para «calentarse» La infertilidad es una de las crisis importantes del desarrollo de
o durante el día estando en grupo para llamar la atención. la vida adulta. Recibir un diagnóstico de «infertilidad» puede tener
consecuencias importantes sobre todos los aspectos de la vida de
Infertilidad una mujer: físico, emocional/mental, sexual y económico. La paciente
Se define la infertilidad como la imposibilidad de quedarse emba‑ puede tener ansiedad y depresión, y si ya tenía problemas de salud
razada a pesar de mantener relaciones sexuales sin protección y en mental previos, la realización de una evaluación y un tratamiento
el momento adecuado durante 12 meses por debajo de los 35 años por infertilidad puede empeorar estos trastornos de salud mental.
de edad o durante 6 meses por encima de los 35 años. Durante este La infertilidad puede afectar a la propia identidad y la autoestima
tiempo concibe aproximadamente el 85% de las mujeres. El tiempo de una mujer, y hacerla cargar con sentimientos de culpa, vergüenza
medio que tarda una mujer en concebir es de 4-5 meses. y traición. Las mujeres pueden alejarse de las familiares, amigas o
La infertilidad no es tan solo un problema de salud femenino. compañeras de trabajo embarazadas por sentimientos de celos o
Cerca del 40% de los casos se puede atribuir a infertilidad por un resentimiento, lo que puede llevar al aislamiento social. Las parejas
factor femenino8, el 30% a infertilidad por un factor masculino y pueden experimentar tensión y aislamiento, además de pérdida de
el 30% de los casos tiene una causa desconocida. La infertilidad por espontaneidad y disminución del deseo sexual mientras reciben
un factor masculino se puede deber a obstrucción del conducto tratamiento por infertilidad. Las parejas también pueden experi‑
deferente, varicocele (v. fig. 18.27), defectos cromosómicos, infección mentar estrés y conflictos por la carga económica de los tratamientos
testicular, estados autoinmunitarios y disminución del recuento de para mejorar la fertilidad.
espermatozoides. Por tanto, el espermiograma es uno de los com‑ Independientemente de la causa de la infertilidad, el tratamiento
ponentes iniciales de la evaluación de la infertilidad. debe actuar para reducir los efectos adversos psicológicos. Se debe
La infertilidad femenina se puede deber a disfunción ovulatoria, animar a ambos miembros de la pareja a que se comuniquen. La
disminución de la reserva ovárica, enfermedad tubárica, factores educación en relación con el problema físico es importante durante
peritoneales (endometriosis, EIP) o alteraciones uterinas/cervico‑ todo el estudio médico. Es fundamental la comunicación entre los
uterinas. La evaluación de la infertilidad en la mujer debe incluir la miembros de la pareja y el médico. Se debe proteger a la paciente
correspondiente historia clínica, incluyendo la duración de la infer‑ y a su pareja de sus propias inseguridades y deben tratarse con
tilidad, las evaluaciones previas de la infertilidad, la historia menstrual, empatía y compasión.
la historia de gestaciones, la frecuencia y el momento de las relaciones
sexuales, los antecedentes quirúrgicos, los antecedentes de ITS, los
EXPLORACIÓN FÍSICA
8
En general, problemas con la permeabilidad de las trompas de Falopio o El equipo necesario para la exploración de los genitales femeninos
con la ovulación. y del recto consta de un espéculo vaginal, lubricante, guantes, medio
líquido para citología (que ha sustituido al frotis de Papanicolaou), Se deben estirar las rodillas lo suficiente para relajar los músculos
espátulas y cepillos para raspado cervical, hisopos con punta de abdominales cuando se separan los muslos. Pida a la paciente que
algodón, portaobjetos de vidrio, medios de cultivo (cuando proceda), deje caer las piernas o las rodillas hacia los lados. Nunca le diga
pañuelos de papel y una fuente de luz. También puede ser de ayuda «abra las piernas».
un espejo para que la mujer participe en la exploración. Se deben llevar guantes para la exploración de los genitales feme‑
ninos. El explorador debe estar sentado en un taburete entre las
Consideraciones generales piernas de la paciente. Es esencial una buena iluminación, incluyendo
Al contrario de lo que sucede en la mayoría de las demás partes de una fuente de luz dirigida hacia el interior de la vagina.
la exploración física, con frecuencia la paciente contempla la explo‑ La exploración de los genitales femeninos abarca lo siguiente:
ración pélvica con aprensión. Esto se relaciona a menudo con una • Inspección y palpación de los genitales externos.
mala experiencia previa. Una exploración realizada lenta y suave‑ • Exploración con espéculo.
mente y con explicaciones adecuadas permite avanzar mucho en el • Exploración bimanual.
establecimiento de una buena relación médico-paciente. La comu‑ • Palpación rectovaginal.
nicación es fundamental para el éxito en la exploración pélvica. El
explorador debe hablar con la paciente y decirle exactamente lo
que va a hacer. También es necesario el contacto visual para reducir Inspección y palpación de los genitales externos
su ansiedad. La capacidad de la paciente para relajarse permite rea‑ Inspección de los genitales externos y del vello
lizar una exploración más exacta y menos traumática. Para hacer que la mujer se sienta más cómoda durante la inspección
Independientemente del sexo del explorador, la exploración de los genitales externos con frecuencia es útil tocarla. Dígale que
pélvica siempre se debe hacer en presencia de una auxiliar femenina. va a tocarle la pierna. Utilice el dorso de la mano.
Aunque no es un requisito legal en todos los países, la presencia de Los genitales externos se deben inspeccionar con cuidado. Se
una auxiliar femenina es importante para recibir ayuda, además de inspecciona el monte del pubis para detectar lesiones y tumefacción.
por consideraciones medicolegales, especialmente cuando la pacien‑ Se inspecciona el vello para determinar su patrón y para buscar
te parece claramente molesta o seductora. En ocasiones, la paciente piojos y liendres en el pubis. Se inspecciona la piel de la vulva para
puede solicitar que esté presente un familiar. El explorador debe detectar enrojecimiento, excoriación, masas, leucoplaquia y cambios
acceder a esa solicitud si no dispone de ningún otro auxiliar. de pigmentación. Se deben palpar las lesiones para determinar su
En todo el mundo se prefieren diversas posiciones de la paciente sensibilidad.
para facilitar la exploración pélvica, como el decúbito supino en
una camilla de exploración, en decúbito lateral izquierdo, en decúbito Inspección de los labios
supino en una camilla con las piernas en abducción y sentada erguida Diga a la paciente que ahora va a tocar y separar los labios, como
en una silla con las piernas en abducción. En Estados Unidos, la se muestra en la figura 19.12. Inspeccione el introito vaginal.
mujer habitualmente está en decúbito supino sobre una camilla de Los labios menores pueden tener amplias variaciones de tamaño
exploración con los pies sobre reposatalones, en posición de dor‑ y forma; pueden ser asimétricos. En ocasiones se pueden ver pápulas
solitotomía. Cubrir a la paciente con paños para garantizar su pri‑ asintomáticas de color amarillento-blanquecino en las caras internas
vacidad también puede reducir su aprensión durante la exploración de los labios menores. Se llaman manchas de Fordyce y son nor‑
pélvica. males; representan glándulas sebáceas ectópicas. La figura 19.13
muestra manchas de Fordyce. Las glándulas sebáceas ectópicas
también son frecuentes en la boca (v. fig. 12.18) y en el cuerpo
PREPARACIÓN PARA LA EXPLORACIÓN del pene (v. fig. 18.11).
Se debe indicar a la paciente que vacíe la vejiga y el intestino antes
de la exploración. Se le ayuda a subir a la camilla de exploración
con las nalgas colocadas cerca del borde. Se extienden los reposa‑
talones de la camilla y se le indica que coloque los talones en los
mismos. Si es posible, se deben colocar paños en los reposatalones.
De forma alternativa, se pueden dar a la paciente botas de espuma
plástica para proteger los pies de los fríos reposatalones metálicos.
El acortamiento de las abrazaderas de los reposatalones ayuda a la
mujer a doblar las rodillas para bajar la posición del cuello uterino.
Las pacientes ancianas con artrosis pueden necesitar que los reposa‑
talones sean más largos, porque pueden tener limitación del mo‑
vimiento de la cadera y la rodilla. Se debe ofrecer a la paciente un
espejo que pueda utilizar para observar la exploración.
La cabecera de la camilla de exploración debe estar elevada para
establecer contacto visual entre médico y paciente. Habitualmente
se coloca una sábana sobre el abdomen inferior y las rodillas de la
paciente. Algunas pacientes prefieren que no se utilice la sábana. Se
debe preguntar a la paciente su preferencia. Fig. 19.12 Técnica para la inspección de los labios.
Fig. 19.13 Manchas de Fordyce de los labios. (De Leibowitch M,

Staughton R, Neill S, et al. An Atlas of Vulval Disease: A Combined
Dermatological, Gynecological and Venereological Approach. 2nd ed.
London: Mosby; 1997.)
Fig. 19.15 Condilomas acuminados. (De Callen JP, Paller AS, Greer KE,
et al. Color Atlas of Dermatology. 2nd ed. Philadelphia: WB Saunders;
2000.)
Una carúncula uretral es un pequeño tumor benigno en el orificio

uretral y es relativamente frecuente en mujeres posmenopáusicas.
Aparece como una masa de color rojo brillante o de color carne en
el orificio uretral. Puede ser asintomática o puede producir dolor
o hemorragia. Las carúnculas uretrales se deben diferenciar de otros
tumores mediante biopsia.
Inspección del área de las glándulas de Bartolino

Diga a la paciente que va a palpar las glándulas de los labios. Con
un guante humedecido palpe el área de la glándula derecha (en la
posición de las 7 a las 8 en punto) sujetando la porción posterior
del labio derecho entre su dedo índice derecho en la vagina y el
pulgar derecho en el exterior, como se muestra en la figura 19.16.
¿Hay sensibilidad, tumefacción o presencia de pus? Normalmente
las glándulas de Bartolino no se pueden ver ni palpar. Utilice la
mano izquierda para explorar la zona de la glándula izquierda (en
Fig. 19.14 Condilomas acuminados.
la posición de las 4 a las 5 en punto).
La figura 19.17 muestra un absceso en la glándula de Bartolino
Se deben detectar lesiones inflamatorias, ulceración, secreción, izquierda.
cicatrización, verrugas, traumatismo, tumefacción, cambios atróficos

y masas. Las figuras 19.14 y 19.15 muestran condilomas acuminados Inspección del periné
de los labios. Se debe inspeccionar el periné y el ano para detectar masas, cica‑
trices, fisuras y fístulas. ¿Está enrojecida la piel perineal? Se debe
Inspección del clítoris inspeccionar el ano para detectar hemorroides, condilomas, irritación
Inspeccione el clítoris para determinar su tamaño y la presencia de y fisuras.
lesiones. El clítoris normalmente mide de 3 a 4 mm de tamaño.
Exploración para detectar prolapso de órganos
Inspección del meato uretral Mientras separa suavemente los labios y aprieta el periné, pida a la
¿Hay pus o inflamación? Si hay pus, determine su origen. Introduzca paciente que haga fuerza o que tosa. Si hay prolapso, se puede ver
un hisopo con punta de algodón en la secreción, envíe una parte protrusión de las paredes anterior o posterior. La protrusión de
al laboratorio para su cultivo y extienda la muestra sobre un porta‑ la pared anterior se asocia a un cistocele; la protrusión de la pared
objetos para su evaluación posterior. ¿Hay alguna masa? posterior es indicativa de un rectocele. Si hay incontinencia de estrés,
Fig. 19.18 Técnica para la inserción del espéculo vaginal. Obsérvense

Fig. 19.16 Técnica para la palpación de las glándulas de Bartolino. los dedos del explorador apretando hacia abajo sobre el periné.
curvadas en los lados. El espéculo de Pedersen tiene valvas más

estrechas y planas, y se utiliza en mujeres con introito pequeño.
El espéculo bivalvo desechable de plástico se está haciendo cada
vez más frecuente. Una desventaja de su uso es el intenso chasquido
que hace cuando se suelta la valva inferior durante su extracción
de la vagina. Si se utiliza un espéculo de plástico, se debe informar
a la paciente de que se producirá este ruido. Compruebe las valvas
para asegurarse de que no tengan bordes cortantes.
Antes de utilizar el espéculo en una paciente, practique su aper‑
tura y cierre. Si a la paciente nunca se le ha realizado una exploración
con un espéculo, muéstrele cómo es. Debe calentarlo con agua
templada y después tocarlo con el dorso de la mano para asegurarse
de que la temperatura es la idónea. Puede usarse una pequeña can‑
tidad de gel lubricante, sobre todo desde que el examen de citología
cervical con base de líquido ha sustituido al frotis de Papanicolaou,
y la prueba de gonorrea y de Chlamydia mediante la reacción en
cadena de la polimerasa (PCR)9 ha reemplazado a la mayoría de
los cultivos bacterianos y micóticos. Diga a la paciente que ahora
va a realizar la parte del espéculo de la exploración interna.
Fig. 19.17 Absceso de la glándula de Bartolino.
Técnica
Mientras los dedos índice y medio izquierdos del explorador separan
la tos o el esfuerzo pueden llevar a la emisión de un chorro de orina los labios y deprimen firmemente el periné, se introduce lentamente
por el meato uretral. el espéculo cerrado, sujetado con la mano derecha del explorador,
en el introito con un ángulo oblicuo de 45° respecto a la vertical
Exploración con espéculo sobre los dedos izquierdos del explorador. Esta técnica se muestra
Preparación en las figuras 19.18 y 19.19 y se presenta en esquema en la figura 19.20.
La exploración con espéculo supone la inspección de la vagina No introduzca verticalmente el espéculo, porque se puede producir
y el cuello uterino. Hay varios tipos de espéculos. El espéculo una lesión de la uretra o del meato.
Cusco, o bivalvo, metálico es el más popular. Este espéculo está
formado por dos hojas o valvas que se introducen cerradas en la
vagina y que se abren apretando el mecanismo del mango. Las 9
La PCR es un método para analizar una secuencia corta de ADN o ARN,
palas mantienen separadas las paredes vaginales, y se consigue incluso en muestras con una cantidad mínima de ambos. La prueba amplifica
una visualización adecuada de la vagina y del cuello uterino. Hay el material genético hasta un valor que puede detectarse. Es una técnica
compleja que consta de numerosas etapas, y es bastante cara. Tiene nume‑
básicamente dos tipos de espéculos bivalvos: de Graves y de Peder‑
rosas aplicaciones clínicas. Por ejemplo, se usa para diagnosticar enfermedades
sen. El espéculo de Graves es el más habitual y se utiliza en la genéticas, para establecer la paternidad o relaciones biológicas, para realizar
mayoría de las mujeres adultas. Las valvas son más anchas y están huellas de ADN y estudios forenses y para identificar bacterias y virus.
Inspección del cuello uterino Si una secreción oscurece cualquier parte de las paredes vaginales
El espéculo se introduce en toda su longitud. Una vez insertado por o del cuello uterino, se debe eliminar con un hisopo con punta de
completo, se rota hasta la posición horizontal, con el mango ahora algodón y se debe extender sobre un portaobjetos de vidrio. También
señalando hacia abajo, y se abre lentamente. Con las valvas abiertas puede obtenerse una muestra para cultivo.
se pueden ver las paredes vaginales y el cuello uterino. El cuello Inspeccione el cuello uterino para determinar su color, la pre‑
uterino debe estar entre las valvas del espéculo. Esto se observa en sencia de secreción, eritema, erosión, ulceración, leucoplaquia, cica‑
la figura 19.21 y se muestra un esquema en la figura 19.22. Para trices y masas. ¿Qué forma tiene el orificio cervical externo? Una
mantener el espéculo abierto se puede apretar el tornillo de presión. coloración azulada del cuello uterino puede ser indicativa de gestación
Si no se ve inmediatamente el cuello uterino, gire suavemente las o de un tumor grande.
valvas en diversas direcciones para exponer el cuello uterino. La En la figura 19.23 se observa un cuello uterino normal. Observe
principal causa de ausencia de visualización del cuello uterino es que el orificio cervical externo es redondo, lo cual es característico
no haber introducido el espéculo lo suficiente antes de abrirlo. del cuello uterino de una mujer que nunca ha tenido un parto
vaginal.
Frotis de Papanicolaou
Tradicionalmente, el frotis de Papanicolaou se obtenía raspando
células del cuello uterino, aplicándolas sobre un porta de cristal,
fijándolas a continuación con un pulverizador conservante y exa‑
minando el frotis bajo el microscopio (figs. 19.24 y 19.25). Un nuevo
método, la citología en medio líquido, o prueba de Papanicolaou en
medio líquido, puede eliminar la mayor parte de la sangre, moco,
bacterias, levaduras y células del pus de una muestra (que podrían
enmascarar a las células cervicales) y puede extender las células cer‑
vicales de una forma más homogénea sobre el portaobjetos. La muestra
cervical/endocervical se recoge de la misma forma convencional con
un dispositivo de obtención de muestras cervicales de tipo escobillón/
espátula de plástico, rotándolo a continuación 360° mientras se raspan
las células del exocérvix y el endocérvix. En lugar de colocarla direc‑
tamente sobre un portaobjetos, la muestra se coloca en una ampolla
con una solución conservante especial. Este nuevo método, que se
realiza con los sistemas ThinPrep o SurePath, también impide que
Fig. 19.19 Técnica para la inserción del espéculo vaginal. Obsérvese las células se desequen y se distorsionen.
que el espéculo se apoya sobre los dedos del explorador, evitando el Se ha demostrado que el estudio en medio líquido puede mejorar
contacto con el meato uretral externo y el clítoris. ligeramente la detección de los cánceres, puede mejorar mucho la
Fig. 19.20 Vista transversal de la exploración con un espéculo.
A B
Fig. 19.21 Técnica para inspeccionar el cuello uterino. (A) Apertura de las valvas después de la inserción
completa del espéculo y de su rotación hasta la posición transversa. (B) Vista interna del cuello uterino cuando
el espéculo está insertado correctamente.
Fig. 19.22 Imagen transversal que ilustra la posición del espéculo durante la inspección del cuello uterino.
detección de enfermedades precancerosas y puede reducir el número 23 organizaciones se reunieron en el National Cancer Institute de
de pruebas que se deben repetir. La ventaja más significativa de la Bethesda para elaborar unas normas de consenso basadas en pruebas
prueba en medio líquido es la posibilidad de comprobar simultá‑ para el tratamiento de los resultados de cribado anormales para el
neamente la presencia de VPH en la misma muestra. En 2012, varias cáncer de cuello uterino.
organizaciones y grupos de consenso publicaron directrices nuevas Como el frotis de Papanicolaou puede hacer que el cuello uterino
para el cribado del cáncer de cuello uterino y para el tratamiento sangre ligeramente, advierta a la paciente de que puede tener un
de las pruebas anormales. Todas se basan en pruebas simultáneas pequeño manchado, lo cual es normal. Sin embargo, se debe evaluar
de Papanicolaou y de VPH con métodos en medio líquido. En sep‑ cualquier hemorragia significativa. Los resultados del frotis suelen
tiembre de 2012 un grupo de 47 expertos en representación de estar disponibles en 2-3 semanas.
Inspección de las paredes vaginales Exploración bimanual

Se dice a la paciente que ahora se va a extraer el espéculo. El tornillo La exploración bimanual se utiliza para palpar el útero y los anejos.
de presión se libera con el dedo índice derecho del explorador, y el Baje la cabecera de la camilla de exploración hasta un ángulo de
espéculo se gira de nuevo hasta la posición oblicua original. A medida 15° o déjela plana, dependiendo de la preferencia de la paciente.
que se extrae y se cierra lentamente el espéculo se inspeccionan las En esta exploración se colocan los dedos del explorador en la
paredes vaginales para detectar masas, laceraciones, leucoplaquia y vagina y en el abdomen, y se palpan las estructuras pélvicas entre
ulceraciones. Las paredes deben ser lisas y no sensibles. Habitual‑ las manos. En general, se introduce la mano derecha en la vagina
mente hay una cantidad moderada de moco incoloro o blanco. En y la mano izquierda palpa el abdomen, aunque depende de la
caso de haber utilizado un espéculo de plástico desechable, desacople preferencia personal.
con cuidado las valvas antes de retirarlo e intente no pellizcar los
lados de la pared vaginal.
Fig. 19.23 Cuello uterino normal. Obsérvese el orificio cervical externo

redondo en una mujer nulípara. Fig. 19.24 Técnica tradicional para obtener un frotis para la prueba de
Papanicolaou.
Fig. 19.25 Ilustración de la técnica tradicional para obtener un frotis para la prueba de Papanicolaou.
Obsérvese que el extremo más largo de la espátula de madera se coloca en el orificio cervical.
Técnica Diga a la paciente que ahora va a notar cómo usted mueve el

El explorador debe estar colocado entre las piernas de la paciente. cuello uterino y el útero, aunque esto no debe ser doloroso. El cuello
Si se va a introducir la mano derecha en la vagina, se sujeta un gel uterino habitualmente se puede mover de 2 a 4 cm en cualquier
lubricante adecuado en la mano izquierda y se deja caer una pequeña dirección. El cuello uterino se empuja hacia atrás y hacia arriba, hacia
cantidad desde el tubo hasta los dedos índice y medio derechos la mano abdominal, a la vez que esta aprieta hacia abajo. Se debe
enguantados del explorador. El explorador no debe tocar el tubo observar cualquier restricción del movimiento y la aparición de dolor.
de lubricante con los guantes, porque este contacto contaminará el Empujar el cuello uterino hacia arriba y hacia atrás tiende a inclinar
lubricante. Se dice a la paciente que ahora va a comenzar la explo‑ un útero en anteversión y anteflexión hacia una posición en la que
ración interna. se palpe con más facilidad. Después se debe palpar el útero entre las
Al realizar la exploración bimanual, el explorador debe observar dos manos. Describa su posición, tamaño, forma, consistencia, movilidad
la cara de la paciente. Su expresión mostrará rápidamente si le resulta y sensibilidad. Determine si el útero está en anteversión o en retro‑
dolorosa. Se separan los labios y se introducen verticalmente en la versión. ¿Está aumentado de tamaño, firme o móvil? ¿Se nota alguna
vagina los dedos índice y medio derechos lubricados. Se aplica presión irregularidad? ¿Hay alguna sensibilidad cuando se mueve el útero?
hacia abajo, hacia el periné. El cuarto y el quinto dedos de la mano La palpación mediante la técnica bimanual es más fácil si el útero
se flexionan en la palma de la mano. El pulgar derecho queda exten‑ está en anteversión y anteflexión, que es la posición uterina más
dido. No se debe tocar el área que rodea al clítoris. El explorador frecuente. El útero en retroversión se dirige hacia la columna y por
ahora puede apoyar el codo derecho en la rodilla derecha para no tanto se percibe más con la mano vaginal que con la abdominal en
aplicar una presión excesiva a la paciente. No es necesario palpar la palpación bimanual.
profundamente con la «mano abdominal» si el útero se eleva lo
suficiente con la «mano vaginal». Palpación de los anejos
Las posiciones correctas del explorador, el ayudante y la paciente Después de haber evaluado el útero, se palpan los anejos derecho
se muestran en la figura 19.26. e izquierdo. Si la paciente ha referido dolor en un lado, comience
Se palpan las paredes vaginales para detectar nódulos, cicatrices la exploración en el lado contrario. La mano derecha se debe mover
e induración. hacia el fondo de saco lateral izquierdo mientras la mano izquierda
Una vez insertada en la vagina, la mano derecha (vaginal) se gira (abdominal) se mueve hacia el cuadrante inferior izquierdo de la
90° en sentido horario para que la palma mire hacia arriba. Algunos paciente. Los dedos vaginales elevan los anejos hacia la mano abdo‑
médicos prefieren no girar la mano vaginal porque esto puede reducir minal, que intenta palpar las estructuras anexiales. Esto se ilustra
la profundidad de la penetración. Ahora se coloca la mano izquierda en la figura 19.29.
sobre el abdomen, aproximadamente a un tercio del trayecto desde Se deben explorar los anejos en busca de masas. Describa el
la sínfisis del pubis hasta el ombligo. No se debe flexionar ni supinar tamaño, la forma, la consistencia y la movilidad, además de cualquier
la muñeca de la mano abdominal. La mano vaginal comprime los sensibilidad, de las estructuras de los anexos. El ovario normal
órganos pélvicos elevándolos y sacándolos de la pelvis y los estabiliza es sensible a la presión cuando se aprieta. Después de explorar el lado
mientras se palpan con la mano abdominal. Es la mano abdominal, izquierdo, se palpan los anejos derechos moviendo la mano
y no la vaginal, la que realiza la palpación. La técnica de la explo‑ derecha (vaginal) hacia el fondo de saco lateral derecho y la
ración bimanual se muestra en la figura 19.27 y se presenta en forma mano izquierda (abdominal) hacia el cuadrante inferior derecho
de diagrama en la figura 19.28. de la paciente.
En muchas mujeres, especialmente en las de más peso, no se
pueden palpar las estructuras anexiales. En mujeres delgadas con
Palpación del cuello y el cuerpo uterinos frecuencia se pueden palpar los ovarios. La sensibilidad y el aumento
Se palpa el cuello uterino. ¿Cuál es su consistencia (blanda, firme, del tamaño de los anejos son signos relativamente específicos de
nodular, friable)? un estado patológico.
Fig. 19.26 Posiciones del explorador (derecha), el ayudante (izquierda)

y la paciente (inferior) para la exploración bimanual. Fig. 19.27 Técnica de la exploración bimanual.
Fig. 19.28 Vista transversal de la exploración bimanual a través de los órganos pélvicos. El útero está
colocado entre las manos exploradoras. Obsérvese la posición del pulgar derecho, alejado del clítoris.
Después de finalizar la exploración de los anejos, los dedos vagi‑ y cámbiese el guante. Explique a la paciente que la exploración
nales exploradores pasan al fondo de saco posterior para palpar los le hará tener una sensación similar a una deposición inminente,
ligamentos uterosacros y el fondo de saco de Douglas. La presencia pero sin que se llegue a producir. Lubrique los dedos índice
de sensibilidad notoria y nodularidad es indicativa de endo‑ y medio enguantados. Inspeccione el ano para detectar hemorroi‑
metriosis. des, fisuras, pólipos, prolapso u otras excrecencias. Inserte el dedo
Si la paciente ha tenido hijos, el explorador no debe tener difi‑ índice de nuevo en la vagina mientras el dedo medio se introduce
cultad para utilizar los dedos índice y medio derechos en la vagina en el ano. El dedo índice derecho explorador se coloca lo más
para la palpación bimanual. Si el introito es pequeño, el explorador arriba posible en la superficie posterior de la vagina. Esta técnica
debe introducir el dedo medio derecho primero y apretar suavemente se muestra en la figura 19.30 y se presenta en forma de diagrama
hacia abajo, hacia el ano. Al distender el introito se puede introducir en la figura 19.31.
el dedo índice derecho con poca molestia. Si la paciente está tensa, Se palpa el tabique rectovaginal. ¿Está engrosado o es sensible?
el explorador debe pedirle que contraiga y relaje los músculos vagi‑ ¿Hay nódulos o masas? El dedo índice medio derecho debe palpar
nales alrededor de un dedo unas pocas veces antes de introducir el en busca de sensibilidad, masas o irregularidades en el recto.
segundo dedo. Si la paciente aún es virgen, solo se debe usar el dedo Diga a la paciente que ya ha finalizado la exploración interna y
medio derecho. que está a punto de extraer los dedos. Cuando los extraiga, inspec‑
ciónelos para detectar secreción o sangre. Ofrezca a la paciente
Palpación rectovaginal pañuelos de papel para secarse cualquier exceso de lubricante.
Palpación del tabique rectovaginal
Diga a la paciente que ahora va a explorar la vagina y el recto. La Finalización de la exploración
exploración rectovaginal permite evaluar la porción posterior de Pida a la paciente que se mueva hacia atrás sobre la camilla de
la pelvis y el fondo de saco mejor que la exploración bimanual exploración, que retire los pies de los reposatalones y que se siente
sola. Con frecuencia se puede llegar de 1 a 2 cm más arriba en la lentamente. Quítese los guantes y lávese las manos. De esta forma
pelvis con la exploración rectovaginal. Saque los dedos de la vagina concluye la exploración de los genitales femeninos.
A B
C
Fig. 19.29 Técnica para palpar los anejos izquierdos. (A) Vista transversal a través de los órganos pélvicos. (B) Posición
del ovario y de la trompa de Falopio entre las manos exploradoras. (C) Posición de las manos del explorador.
hacer que la vagina sea más susceptible a otros microorganismos

CORRELACIONES CLINICOPATOLÓGICAS
invasores. El rápido crecimiento de microorganismos produce un
La vaginitis es una inflamación de la vagina y de la vulva que se exceso de productos de desecho que irritan los tejidos, causan sen‑
caracteriza por dolor, prurito y secreción vaginal. La secreción vaginal sación urente y prurito y producen una secreción con olor desa‑
normal está formada por secreciones mucosas del cuello uterino y gradable. Las secreciones producidas por diferentes microorganismos
la vagina, además de células vaginales exfoliadas. La secreción vaginal tienen diferentes aspectos.
normal es fluida y transparente y tiene poco olor. Cuando la flora Las lesiones de la vulva son muy frecuentes. La figura 19.32
bacteriana normal de la vagina está alterada, uno o más microor‑ muestra la fase vesicular de la infección por el herpes simple. La
ganismos se pueden multiplicar de forma desproporcionada respecto figura 19.33 muestra un chancro en una mujer con sífilis primaria.
a la relación normal. Este cambio de la flora normal también puede El chancroide es una enfermedad en la que 5-15 días después de
Fig. 19.30 Técnica para realizar la exploración rectovaginal.
Fig. 19.32 Infección por el virus del herpes simple. (De Korting GW.
Practical Dermatology of the Genital Region. Philadelphia: WB Saunders;
1980.)
Fig. 19.33 Chancro de la sífilis primaria. (De Korting GW. Practical

Dermatology of the Genital Region. Philadelphia: WB Saunders; 1980.)
Fig. 19.31 Vista transversal que ilustra la exploración rectovaginal.
la exposición aparecen pápulas o vesículas pequeñas que se rompen El prolapso es un problema frecuente. Algunas de sus conse‑
para formar úlceras sensibles y no induradas; aparecen adenopatías. cuencias son cistocele, rectocele y prolapso uterino. La figura 19.36
La figura 19.34 muestra la ulceración clásica del chancroide vulvar. ilustra estas secuelas de la relajación del suelo de la pelvis.
En la tabla 19.2 se resumen las características clínicas de las úlceras En la figura 19.37 se muestra un resumen del SUA.
genitales. Aunque la exploración pélvica puede demostrar muchos cánceres
La figura 19.35 muestra varias de las posiciones uterinas del aparato reproductor femenino, incluyendo cánceres uterinos
habituales. avanzados, no es muy eficaz para detectar el cáncer uterino
TABLA 19.2 Características clínicas

de las ulceraciones genitales
Herpes Sífilis
Característica genitala primariab Chancroidec
Periodo de incubación 3-5 días 9-90 días 1-5 días
Número de úlceras Múltiple Única Múltiple
Aspecto al inicio Vesícula Pápula Pápula/pústula
Aspecto posterior Pequeñas, Redonda, Irregulares,
agrupadas indurada desflecadas
Dolor en la úlcera Presente Ausente Presente
Adenopatía inguinal Presente, Presente, Presente,
sensible indolora dolorosa
Curación En 2 semanas Lentamente Lentamente
en semanas en semanas
Recurrencia (incluso Frecuente Infrecuente Frecuente
si no se infecta)
Fig. 19.34 Chancroide. (De Callen JP, Paller AS, Greer KE, et al. Color a
Atlas of Dermatology. 2nd ed. Philadelphia: WB Saunders; 2000.) Véase la figura 19.32.
b
Véase la figura 19.33.
c
Véase la figura 19.34.
Normal (anteversión,
anteflexión)
Anteflexión Anteversión
Retroflexión Retroversión
Fig. 19.35 Posiciones uterinas frecuentes.
Normal Cistocele
A B
Rectocele
Prolapso uterino
C D
Fig. 19.36 Secuelas del prolapso de órganos. (A) Anatomía normal. (B) Cistocele, que es una protrusión
de la pared de la vejiga urinaria a través de la vagina. (C) Rectocele, que es una protrusión de la pared rectal
a través de la vagina. (D) Prolapso uterino, que es una protrusión del útero a través de la vagina.
Día
1 8 15 22 1 8
A Normal
B Amenorrea
C Menorragia
D Metrorragia
Fig. 19.37 Tipos de hemorragia uterina. (A) Ciclo normal de 28 días. Obsérvese que el flujo menstrual comienza el día 1 y dura aproximadamente
5 días. (B) Amenorrea. Después de un flujo menstrual de 5 días, el periodo no se reinicia. (C) Sangrado menstrual intenso. Obsérvese que el flujo
se produce a intervalos de 28 días, pero la cantidad del flujo es mayor, y su duración es mayor de lo normal. (D) Sangrado intermenstrual. En esa
situación el flujo es regular, pero hay hemorragia entre los ciclos de flujo menstrual normal.
TABLA 19.3 Guía de cribado para temprano. La prueba de Papanicolaou puede revelar algunos cánceres
el cáncer de cuello uterino en mujeres endometriales tempranos, aunque la mayoría de los casos no se
de riesgo intermedio, mayo de 2012 detecta con esta prueba. Por el contrario, la prueba de Papanicolaou
es muy eficaz para poner de manifiesto cánceres tempranos del
Cuándo iniciar el cribado A los 21 años, independientemente de la edad cuello uterino. Hasta el momento no hay pruebas de cribado reco‑
de inicio de la actividad sexual mendadas, ya sean ecográficas o sanguíneas, que puedan detectar
Cribado anual El cribado de cuello uterino no debería hacerse con eficacia el cáncer de ovario.
anualmente. La revisión anual es una Aunque a menudo hay cierto desacuerdo entre diferentes orga‑
oportunidad para comentar otros problemas nizaciones sanitarias con respecto al cribado de distintas enferme‑
de salud y medidas preventivas
dades, se ha trabajado a fondo para alcanzar un consenso sobre el
Método e intervalos del cribado cribado del cáncer de cuello uterino. En 2012, la American Cancer
21-29 años Citología cada 3 años Society, la American Society for Colposcopy and Cervical Pathology,
Prueba de VPHa no debe realizarse la American Society for Clinical Pathology, la U.S. Preventive Services
en mujeres <30 años
Task Force y el American College of Obstetricians and Gynecologists
30-65 años Citología cada 3 años (aceptable) o
han acordado las directrices que se enumeran en la tabla 19.3.
Citología + prueba de VPH cada 5 años
(preferido)
Cuándo finalizar el cribado Mujeres >65 años con antecedentes de cribado La bibliografía de este capítulo está disponible en StudentConsult.com.
adecuados
Cribado posthisterectomía No necesario, a menos que siga quedando
cuello uterino (histerectomía supracervical)
a
El método de cribado de elección para el cálculo de cuello uterino en
mujeres de 30 a 65 años es la combinación del frotis de Papanicolaou
con pruebas para el VPH.
VPH, virus del papiloma humano.
Datos de http://www.cdc.gov/cancer/cervical/pdf/guidelines.pdf.
Consultado el 26 de diciembre de 2018.
VOCABULARIO ÚTIL
A continuación se recogen algunas raíces específicas esenciales para la comprensión de la terminología empleada en las enfermedades de los genitales
femeninos.
Raíz Relativo a Ejemplo Definición
amni(o)- amnios amniorrexis Rotura del amnios
-ciesis gestación seudociesis Embarazo falso
colp(o)- vagina colposcopia Exploración de la vagina (y el cuello uterino)
gin(e)- mujer ginecología Rama de la medicina que estudia las
enfermedades del aparato genital femenino
hister(o)- útero histerectomía Extirpación quirúrgica del útero
metro- útero metrorragia Hemorragia uterina
oofor(o)- ovario ooforotomía Incisión de un ovario
ov- huevo ovulación Secreción de un huevo desde el ovario
salping(o)- trompa de Falopio salpingitis Inflamación de la trompa de Falopio
REDACCIÓN DE LA EXPLORACIÓN FÍSICA

A continuación se recogen ejemplos de redacción de la exploración física de los alteraciones reseñables. Los hallazgos de la exploración rectovaginal están
genitales femeninos. dentro de los límites normales.
• La exploración de la vulva está dentro de los límites normales. No hay lesiones. • La vulva está dentro de los límites normales, sin masas ni lesiones. El cuello
El cuello uterino es rosa, liso y nulíparo. No hay secreción por el orificio cervical tiene una erosión y hay una secreción espesa y blanca, similar a
cervical externo. Las paredes vaginales parecen normales. La palpación bima‑ requesón, en la vagina; la secreción está adherida a las paredes vaginales.
nual muestra un útero en anteversión y anteflexión sin masas ni sensibilidad. El útero está en retroversión y no se puede explorar adecuadamente. Se palpa
Los anejos no presentan alteraciones reseñables. La exploración rectovaginal una masa del tamaño de una avellana en los anejos izquierdos. Tiene con‑
muestra una membrana rectovaginal fina y no sensible. La prueba de detección sistencia elástica y se mueve libremente. Los hallazgos de la exploración
de sangre en heces es negativa. rectovaginal son normales. La prueba de detección de sangre en heces es
• La exploración de la vulva muestra grupos de vesículas a tensión y erosiones negativa.
dispersas recubiertas por un exudado. El cuello uterino es rosa y multíparo. • La vulva es normal. Al hacer fuerza se hace evidente un rectocele. La vagina
No hay lesiones cervicales. No hay secreción. La vagina está dentro de los es normal. El cuello uterino es liso, rosa y multíparo. El útero está en ante‑
límites normales. El útero está en anteversión y anteflexión. Se palpa una versión y anteflexión, y no está aumentado de tamaño. Es difícil evaluar los
masa de 6 × 6 cm en el útero. Los ovarios y las trompas no presentan anexos debido a la obesidad de la paciente. No es dolorosa.
CAPÍTULO 19 Genitales femeninos 428.e1
BIBLIOGRAFÍA Centers for Disease Control and Prevention: Update to CDC’s

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Anamnesis y Examen Fisico

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factores que aumentan la exposición a estrógenos son la terapia

404 © 2021. Elsevier España, S.L.U. Reservados todos los derechos

es el fondo. El tamaño del útero varía a lo largo de la vida. En el

Proporción fondo-cuello uterino

Feto Recién nacida 1 año 5 años 9 años 12 años 15 años

Fig. 19.4 Anatomía del útero.

Día del ciclo

LA HISTORIA CLÍNICA la menarquia a los 12 años de edad y ha tenido periodos regulares

TABLA 19.1 Características de secreciones vaginales frecuentes

estreñimiento, tenesmo o incontinencia. El útero también puede

El aborto espontáneo, la perforación uterina y la gestación tubárica

Cambios en la distribución del vello

La virilización es un hirsutismo extremo asociado a recesión del cabello

de cabello, mientras que la cara responde con aumento del creci‑

Cambios en el patrón miccional

síntomas relativos a las enfermedades tiroideas, los antecedentes de

Fig. 19.13 Manchas de Fordyce de los labios. (De Leibowitch M,

Una carúncula uretral es un pequeño tumor benigno en el orificio

Inspección del área de las glándulas de Bartolino

cicatrización, verrugas, traumatismo, tumefacción, cambios atróficos

Fig. 19.18 Técnica para la inserción del espéculo vaginal. Obsérvense

curvadas en los lados. El espéculo de Pedersen tiene valvas más

Fig. 19.20 Vista transversal de la exploración con un espéculo.

Inspección de las paredes vaginales Exploración bimanual

Fig. 19.23 Cuello uterino normal. Obsérvese el orificio cervical externo

Técnica Diga a la paciente que ahora va a notar cómo usted mueve el

Fig. 19.26 Posiciones del explorador (derecha), el ayudante (izquierda)

hacer que la vagina sea más susceptible a otros microorganismos

Fig. 19.30 Técnica para realizar la exploración rectovaginal.

Fig. 19.33 Chancro de la sífilis primaria. (De Korting GW. Practical

TABLA 19.2 Características clínicas

REDACCIÓN DE LA EXPLORACIÓN FÍSICA

BIBLIOGRAFÍA Centers for Disease Control and Prevention: Update to CDC’s

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