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Examen de Titulo Unab
Examen de Titulo Unab
HTA:
Fisiopatología - La PA se define como la fuerza ejercida por la sangre contra la pared arterial. La hta es la elevación persistente de
la PA, mayor o igual a 140/90mmHg. Esta constante elevación va debilitando la pared del vaso, ocasionando
lesiones vasculares a nivel sistémico y sobre todo en los vasos de menor diámetro.
- Afecta órganos nobles como: cerebro, corazón y riñón.
- Tiene relación con el desarrollo de EVC, IAM, insuf renal, Enf arterial periférica.
Hay dos tipos:
- Esencial o primaria: se desconoce la causa y es el tipo más frecuente con un 95%.
- Secundaria: Se conoce su causa, solo es un 5 a 10%, estas causas pueden ser: ACO, feocromocitoma,
aldosteronismo primario, síndrome Cushing, apnea obstructiva del sueño, Coartación aortica, hipotiroidismo.
Tto HTA + RCV BAJO: cambio estilo de vida y esperar 3 MESES ANTES DE LOS FARMACOS.
Tto HTA + RCV MODERADO: 1 FARMACO (monoterapia)
Tto HTA + RCV ALTO: Terapia Combinada.
Al inicio se debe controlar al paciente de 7 a 14 dias hasta lograr la meta. Luego según el riesgo CV se van realizando los
controles.
Si al cabo de 3 meses con tto farmacológico no se logra disminuir la PA, se requerirá otro fármaco para disminuir la PA.
Ojo que los IECA PROTEGEN LA FUNCION RENAL.
Educación: Dieta y ejercicio aeróbico (dieta hipo sódica, según la OMS: menor a 5 gr/día= una tapa bic)
- Ejercicios de 30-60 minutos por 3 a 5 veces por semana (camina rápida, trote, andar en bicicleta)
- OH: 21 vasos Hombres, 14 vasos en Mujeres a la semana, constituye un aumento de PA y daño hepático.
- Moderar el consumo de Café o cafeína (coca-cola), 5 tazas o más: aumenta en 1 a 2mmHg.
- Terapias de relajación: disminuyen 10mmHg sistólica.
- Las complicaciones: infarto, ACV,
HTA refractaria: Resistente a tto antihipertensivo: es mayor o igual a 140/90 persistente a pesar de 3 o más fármacos + diuréticos.
Causas:
- Falta de adherencia al tto
- HTA delantal blanco
- Fenómeno de Osler
- Expansión de volumen extracelular (edema por exceso de na, poco diurético, insuf renal crónica, hiperaldosteronismo)
- Drogas
- HTA secundaria
Crisis hipertensiva:
URGENCIA: no hay riesgo vital. EMERGENCIA: HAY RIESGO VITAL: asociado a daño u órganos blancos: cerebro,
- Resolución en 1 día, tto ambulatorio y oral de riñón, retina, corazón, etc. PA de tal magnitud que la vida del paciente o la
titulación rápida. integridad de los órganos blancos están amenazados.
- HTA mayor a 180/110 sin aumento a corto plazo de la Es rápidamente progresivo. Manejo hospitalario, tto EV.
morbi- mortalidad. Tto en horas o días. - Síntomas agudos: en corto plazo aumenta la morbi-mortalidad.
- Síntomas y signos: disnea, cefalea, tinitus, visión - HTA mayor a 180/110. Requiere bajar inmediatamente la PA para
borrosa, enrojecimiento, evitar mayo daño.
- Tto: 25mg sublingual, repetir en caso necesario. - Daño orgánico: ACV, Hemorragia en retina, edema pulmonar, IAM,
Causas: - Traslado inmediato a SU.
- HTA con PAD mayor a 130mmHg no complicada Causas:
- HTA asociada a insuf cardiaca, angina estable, crisis - Asociada a insuf. Ventricular izquierda aguda
isquémica transitoria. - Insuf. Cardiaca aguda
- HTA severa en transplantado. - Hemorragia intracraneal
- Infarto cerebral. - TEC, Eclampia, feocromocitoma,
- Crisis HTA después de consumir cocaína, drogas.
Cuidados: - Aneurisma Disecante.
- Siempre una valoración detallada, hábitos de vida, Prevención general de ambas: control de la hipertensión, adherencia l
tto farmacológico. tratamiento, evitar automedicación y consumo de drogas.
- El captopril sublingual se puede administrar máximo
75mg. Su presentación es en tabletas de 25mg. Cuidados:
- Evaluar PA cada 15 a 30 minutos por el tiempo de - Valoración detallada (en caso de emergencia con los familiares en lo
acción del captopril. posible), Glasgow, Exámenes de Lab, ECG (Hipertrofia VI)
- Como segunda opción puede ser el nifedipino de - Tto farmacológico
10mg y seguir controlando la PA, signos y síntomas - Reposo absoluto
del paciente. - Oxigenoterapia según necesidad
- Educación y seguimiento en cesfam según indicación - BHE, Sonda Foley según indicación medica
médica. - Educación al alta y seguimiento en cesfam según indicación médica.
Programa cardiovascular:
- Objetivo: disminuir la morbilidad y mortalidad por ECVS, otorgando prevención y tto oportuno y efectivo.
Las enfermedades cardiovasculares son el resultado de un proceso patológico inflamatorio, complejo y prevenible, la ateroesclerosis.
Las placas ateroescleróticas se forman de lípidos, células inflamatorias y musculares, tejido conectivo y depósitos de calcio.
Las placas ateroescleróticas
- Estables: asintomáticas a menor que la estenosis exceda el 70 a 80%, produciendo claudicación intermitente y angina de pecho.
- Inestables: menor nivel de estenosis (30% a 60%), más vulnerables a fisuras, propensas a complicaciones agudas como angina inestable,
IAM, ataque cerebrovascular, muerte súbita.
Las patologías cardiacas con la principal causa de muerte. 27% del total de las defunciones en el año 2011
Causa de muerte en chile dentro de las enfermedades cardiovasculares que son la 1 causa.
1: enfermedades cerebrovasculares y son prevenibles según la OMS
2: Enfermedades coronarias por isquemia IAM
3: Enfermedades arterias, arteriolas y capilares.
Factores de riesgo:
MAYORES:
- MODIFICABLES: HTA, DIABETES, DISLIPIDEMIA, TABACO, ENFERMEDAD RENAL ETAPA 3B-5 Y/O ALBUMINURIA MODERADA A SEVERA
PERSISTENTE.
- NO modificables: edad mayor a 45 años en hombres y mayor o igual a 55 años en mujeres, sexo masculino y mujer postmenopausia,
antecedentes personales de ECV prematura en familiar de 1° grado en hombres menores a 55 años y en mujeres menores a 65 años.
CONDICIONANTES y modificables:
- Obesidad con IMC mayor o igual a 30kg/m2
- Obesidad Abdominal CC mayor o igual a 90 en hombres y CC mayor o igual a 80 en mujeres.
- Triglicéridos mayor o igual a 150mg/dL.
- Sedentarismo
- HDL < 40.
Riesgo CARDIOVASCULAR: Probabilidad de una persona, de tener una enfermedad cardiovascular en un plazo definido entre 5 y 10 años.
Riesgo cardiovascular: La escalas de riesgo incluyen los siguientes criterios: sexo, edad (35 y 74 años), PA, colesterol total, Colesterol HDL para
estimar el riesgo.
- Menor a 5% : BAJO, objetivo: LDL menor a 130 y PA menor a 140/90
- Entre 5 y 9%: MODERADO, objetivo: LDL menor a 100 y PA menor a 140/90
- Mayor o igual a 10%, Con 1 o más criterios clínicos: ALTO, Objetivo: LDL menor a 70 ó disminuir mas del 50%, Hemoglobina Glicosilada
menor a 7% y PA menor a 140/90. Pero si ERC: si RAC es mayor a 30mg/g la meta es menor a 130/80mmHg.
- En las personas de 80 años o más, la meta de hemoglobina glicosilada debe ser individualizada de acuerdo a las características clínicas de
las personas.
- En las personas de 80 años o más, la meta es menor a 150/90 de PA, pero mayor a 120/60mmHg.
Factores que incrementan el riesgo CV estimado: la presencia de 1 o más de estos factores, subirá una categoría de riesgo a la estimada por
las tablas.
- Antecedentes de ECV prematura en familiares de primer grado en menores de 55 años en hombres y menor a 65 años en mujeres.
- Síndrome metabólico definido por la presencia de 3 o más de los siguientes criterios:
A: obesidad abdominal: en hombres mayor o igual a 90, en mujeres mayor o igual a 80.
B: presión arterial mayor o igual a 130/85mmHg o en tto con antihipertensivos.
C: Triglicéridos mayor o igual a 150mg/dl o en tto con hipolipemiantes
D: HDL menor a 40mg/dl en hombres y menor a 50mg/dl en mujeres.
E: glicemia de ayuna mayor o igual a 100mg/dl o en tto.
Epidemiologia: No se dispone de cifras nacionales pero basándose en cifras internacionales se estima que la prevalencia de esta enfermedad
asciende a un 3% de la población. Su prevalencia e incidencia aumentan de forma progresiva con la edad, además tiene una alta tasa de letalidad
con una sobrevida a 5 años de 50% (efectuado el diagnostico).
Signos y síntomas: Disnea de esfuerzo progresiva, disnea paroxística nocturna, ortopnea, fatigabilidad, edema vespertino de EEII, aumento de
peso, distensión venosa yugular, tercer ruido, desplazamiento del choque de la punta, soplos de insuficiencias valvulares, crepitaciones
pulmonares, derrame pleural, hepatomegalia, ascitis, palidez y frialdad de piel, cianosis, sincope.
La IC se clasifica según los sgtes parámetros:
-Tiempo de evolución de la enfermedad: En la IC aguda los síntomas y signos ocurren habitualmente en el transcurso de las primeras 24 hrs y en
la IC crónica los síntomas o signos ocurren en días o semanas.
-Síntomas predominantes: En la IC izquierda predominan los síntomas y signos de congestión pulmonar o bajo gasto cardiaco (disnea en sus
diferentes presentaciones o fatigabilidad), en la IC derecha predominan los síntomas y signos de congestión sistémica (edema, hepatomegalia,
distensión venosa yugular), en la IC global o congestiva se presentan síntomas y signos combinados de congestión pulmonar y sistémica.
-FEVI: Existen 2 grupos claramente establecidos la IC con FEVI reducida menor o igual al 40% (ICFER) y la IC con FEVI preservada mayor o igual
50% (ICFEP). Sin embargo entre ellos existe una zona gris o grupo intermedio, comprendido entre las FEVI 41 Y 49% que no tiene una definición
muy clara, pero cuyas características en general están más cerca del grupo 2.
-Capacidad funcional (CF): Basada en las limitaciones que impone la enfermedad en relación con el desarrollo de actividad física. Se utiliza la
clasificación funcional de la asociación de cardiología de Nueva York.
Exámenes Diagnósticos: Uno de los objetivos principales en la evaluación inicial de la IC, es la identificación de las anormalidades funcionales y
estructurales presentes en esta enfermedad, para lo cual debe efectuarse una evaluación clínica, con historia y examen físico completo y luego
exámenes complementarios que incluyen ECG, Ecocardiograma, radiografía de tórax, test de esfuerzo. También se debe realizar exámenes de
laboratorio que incluyen: hemograma, función renal y hepática, glicemia, electrolitos plasmáticos, albumina, ácido úrico, orina completa y
función tiroidea.
Tratamiento: La base del tto es B-bloqueadores, diuréticos y enalapril. Los objetivos incluyen prevenir la aparición y la progresión de la
enfermedad, reducir las tasas de mortalidad y hospitalizaciones, aliviar los síntomas y mejorar la calidad de vida. Los ttos disponibles en la
actualidad consideran:
-TTo no farmacológico: prevención, tto adecuado de factores de riesgo CV, alimentación saludable, ejercicio regular.
-Tto eléctrico (DAI-TRC): DAI: desfibrilador automático implantable, TRC: Terapia de resincronizacion cardiaca.
-Tto quirúrgico (cirugía de revascularización, reconstrucción ventricular, cirugía valvular mitral, asistencia circulatoria mecánica y trasplante
cardiaco).
Criterios de hospitalización:
1) Todo paciente con IC aguda que se presenta hipotenso y/o con signos de mala perfusión.
2) Pcte con IC aguda normotenso, evaluar la presencia de: incremento rápido de peso, antecedentes previos de descompensación de IC,
antecedentes de FEVI disminuida, NUS o creatinina elevadas, hiponatremia, ECG con signos de isquemia o infarto, elevación de
troponinas.
3) Pcte hipertenso con IC se debe hospitalizar si su respuesta inicial a tto con vasodilatadores y diuréticos es inefectiva, o si presenta los
sgtes factores que se asocian a mortalidad: Hipoxemia, O2 para saturar sobre 92%, diuresis inadecuada en relación a terapia depletiva,
NUS y/o nivel de creatinina elevado, troponinas elevadas.
Valoración:
Antecedentes, historia clínica, estilos de vida, exámenes, valoración física: según falla cardiaca.
Falla izquierda: Falla derecha
Palidez, frialdad a distal, llene capilar enlentecido, Presión venosa yugular elevada, hepatomegalia, reflujo hepato-yugular, ascitis,
cianosis periférica, crepitaciones pulmonares, derrame pleural y edema maleolar blando.-Buscar la presencia de soplos que orienten
auscultación de tercer ruido, con o sin galope. a insuficiencias y/o estenosis valvulares.
SINDROME CORONARIO AGUDO:
Es cualquier afección que repentinamente detenga o reduzca en forma considerable el flujo de sangre al corazón. Cuando la sangre no puede
fluir al corazón, el miocardio puede dañarse. El IAM y la angina inestable son síndromes coronarios agudos.
AIM corresponde a la 1° causa de muerte dentro de las enfermedades cardiovasculares
La mortalidad es mayor en hombre que en mujeres en todas las edades, y aumenta progresivamente con la edad.
Tiene una sobrevida de 50%.
IAM: Se produce obstrucción de la arteria coronaria secundaria a trombosis oclusiva por una placa de ateroma, se produce ausencia del flujo
sanguíneo al miocardio y desarrolla isquemia grave, que progresa en el tiempo hasta la necrosis transmural del musculo cardiaco, produce daño
progresivo que se traduce en arritmias, IC, rotura del miocardio y muerte.
En un periodo de 3 horas la necrosis compromete al 75% de la pared del miocardio, a las 6 horas se completa la necrosis y se produce la muerte.
Epidemiologia: Es la primera causa de muerte 36 x 100.000 habitantes. Grupo de mayor incidencia los mayores de 80 años, es mayor en
hombres que mujeres. Prevalencia: Tabaco 39,5%, sedentarismo 85,9%.
Factores de riesgo: Sedentarismo (89,2%), tabaco (39,5%), dislipidemia (35,4%), HTA (33,7%), obesidad (22%), DM (4,2%). Sexo masculino y edad
mayor de 55 a 60 años. Antecedentes de cardiopatía coronaria y Enfermedad Vascular Arterial previa. Sexo femenino post menopausia.
Signos y síntomas
-Dolor torácico opresivo y retro esternal por más de 20 minutos.
-Irradiación hacia el cuello, mandíbula, hombro, región epigástrica o interescapular.
-Disnea, fatiga, mareos, sincope (síntomas atípicos en pctes AM, diabéticos o mujeres).
Exámenes diagnósticos: ECG de 12 derivadas (Se observa un aumento del segmento ST 0,2 mv o más en derivadas V2 – V3 o bloqueo completo
de rama izquierda en V1 – V6), exámenes de laboratorio troponina (T-I), mioglobina, CKMB, CK TOTAL.
Las CK-MB: aumentan de 4 a 8 horas hasta 20 horas y normalizan a las 36 horas.
Las Troponinas: son más sensibles y específicas que las CK-MB, aumentan a las 6 horas del IAM y se mantienen altas de 7 a 14 días.
Tratamiento: Se debe restablecer el flujo coronario del vaso ocluido, hay dos formas de reperfusión:
1) Farmacológica: fibrinólisis. (es más efectiva dentro de las primeras 3 horas), actualmente se usa el telecteplase: lisa el coágulo.
2) Mecánica: Angioplastia y bypass coronario
Se utiliza antiagregante plaquetario oral como el AAS 500mg y clopidrogel 300mg (los dos tienen distintos tipos de receptores) en menores de 75
años. La fibrinólisis es la primera opción de tto, se administra telecteplase, el fin del fármaco es lisar el coagulo y restaurar el flujo entre 30 y 50%.
En las primeras 3 horas hay mayor efectividad. Los riesgos son hemorragia, la más grave es la intracraneal en el primer día de tto, y las arritmias
ventriculares.
Las contraindicaciones absolutas: hemorragias, ECV isquémicas menores a 6 meses, hemorragia activa, hemorragias GI menores a 6 semanas,
alteración de la coagulación, cirugía o trauma menor a 2 semanas, traumatismo craneano o facial grave menor a 3 meses, neurocirugías menor a
6 meses, neoplastia intracraneana o malformaciones arteriovenosas.
Las contraindicaciones relativas: sospecha clínica de disección aortica, crisis isquémica transitoria menor a 6 meses, RCP menor a 2 semanas,
puntos vasculares no compresibles, embarazo o parto menor a 1 semana, ulcera péptica activa, terapia anticoagulante oral con TACO, hta
refractaria (mayor a 180/110).
Angioplastia coronaria: Se realiza en pctes con IAM menores a 12 hrs de evolución. Tiene que ser un hospital especializado que cuente con
programa de cardiología intervencionista permanente, profesionales con experiencia al menos 75 angioplastias al año, también un equipo de
apoyo con experiencia y laboratorios que realicen al menos 200 angioplastias por año.Los beneficios es que se logra la permeabilización en un
90% del vaso, disminuye la mortalidad y el reinfarto, disminuye la IC.
Angioplastia de rescate: pctes que no responden a la fibrinólisis dentro de los 90 minutos.
Post infarto se les da aspirina 75 a 100mg al días + clopidrogel 75mg + anticoagulante de preferencia de bajo peso molecular (enoxaparina)
disminuye la muerte y el preinfarto y la isquemia refractaria. Betabloqueadores solo oral, IECA para mantener controlada la presión arterial.
Valoración Física:
Anamnesis: PA, Pulsos, EKG, 2 vías de grueso calibre, restricción alimentaria, reposo, o2 sat > 90%
Cuidados de enfermería:
- ECG continúo, PA no invasiva, 2 vías venosas de grueso calibre, Para el dolor nitroglicerina sobre 100 de P° sistólica, se puede repetir hasta 3
veces, 0,6mg, Reposo absoluto las primeras 12 a 24 hrs, Oxigenoterapia para saturar mayor a 90%, Insuficiencia arterial y venosa
Educar al paciente sobre las medidas preventivas: dieta saludable, control de patologías crónicas, ejercicio frecuente, control del peso, cese del
hábito tabáquico, pruebas preventivas de PA, colesterol. Seguimiento en APS.
ACV Y AVE ES LO MISMO
ACCIDENTE CEREBROVASCULAR: Cualquier anormalidad cerebral producto de un proceso patológico que compromete los vasos
sanguíneos e interrumpa la irrigación cerebral.
Se dividen en 2:
1.- Isquémico: Trombotico (originada por un trombo o placa de ateroma, se caracteriza por síntomas focales que se desarrollan rápidamente),
embólico (trombo formado en un lugar proximal, viaja e impacta una arteria intracraneana, las fuentes más frecuentes son el corazón, y las
arterias aorta y carótida interna, la causa más frecuente es la FA), lacunar (oclusión de una arteria terminal por una placa de ateroma, produce
un infarto de menor envergadura).
2.- Hemorrágico: Extradural o epidural (post-traumatico), subdural (post-traumatico), Subaracnoideo, Intraparenquimatosa, intraventricular
(50% son intraparenquimatosos que por su proximidad drena a ventrículo inmediatamente).
Epidemiología: Segunda causa de muerte en chile con una tasa de 52 por cada 100.00 habitantes, el ACV isquémico es la causa más frecuente
con un 65% de todos los eventos cardiovasculares. El 18% de las personas quedan con una dependencia moderada o severa a los 6 meses
después de un infarto cerebral. La tasa de incidencia es de 130 por 100.000 habitantes año, 93% de los casos se produce en personas mayores
de 45 años, edad promedio de 66,5 años y 56% de ellos en hombres.
ES una patología GES en mayores de 15 años y la hemorragia cerebral en todas las edades están incluidas en el GES.
Factores de riesgo: HTA, tabaquismo, DM, obesidad, sedentarismo, consumo de drogas, antecedentes de enf. Cardiovascular, dislipidemia, edad,
placas ulceradas en la aorta, anticonceptivos orales, alcohol, factores hereditarios.
Signos y síntomas:
-ACV isquémico izquierdo: Afasia, hemiparesia D°, déficit sensitivo Hemisferio Cerebral D°, déficit campo visual D°, alteración mirada conjugada
D°, disartria, dificultad en la lectura, escritura y calculo.
-ACV isquémico D°: Negligencia del espacio visual I°, déficit del cuerpo visual I°, déficit sensitivo HCI°, alteración mirada conjugada I°, extinción de
estimulo HCI°, disartria, desorientación espacial.
-ACV isquémico tronco posterior: Déficit motor o sensitivo en los 4 miembros, ataxia de EE o de la marcha, disartria, alteraciones conjugación de
la mirada, nistagmos, amnesia, déficit bilateral campo visual.
Déficit motor, sensitivo, o ambas, otras alteraciones motoras (ataxia, incoordinación, temblor), alteraciones del lenguaje, otras disfunciones
corticales (amnesia, agnosia, apraxia, confusión, demencia), vértigo, mareos, crisis epilépticas, compromiso de conciencia, cefalea, nauseas y
vómitos, signos meníngeos.
Disfagia (más frecuente complicación), alteraciones visuales, alteración del control postural (motoras, sensoriales y cognitivas), alteración de la
marcha, activación de EESS, afasia, apraxia del habla, disartria.
-HSA: Cefalea intensa brusca, nauseas/vómitos, confusión, irritabilidad, pérdida de conciencia, déficit neurológicos focales, signos meníngeos,
fotofobia.
-HIC: La pérdida de conciencia y el coma son síntomas comunes de la hemorragia cerebral severa, cefalea, dolores musculares (cuello, hombro),
náuseas y vómitos, apatía, letargo, alteraciones en la visión, hipoestesia, hemiplejia, ataxia, afasia.
Exámenes Diagnósticos: TAC (sin contraste), RMN, punción lumbar, angiografía, hemograma, VHS, perfil bioquímico, ELP, TTPK, TP INR, enzimas
cardiacas, ECG.
Consideraciones especiales: Evitar cualquier maniobra o elemento que aumenta la PIC, evitar hiperglucemia (mayor a 160 mg/dl), evitar
hipotensión, mantener un buen flujo sanguíneo cerebral, evitar hipertermia, evitar complicaciones médicas, medidas de prevención de caídas,
evitar infecciones.
Tratamiento: Si se ha descartado H. intracerebral dar AAS 250mg por una vez. En los fibrinoliticos se da Actilyse (activador del plasminógeno
recombinante), se utiliza IV o intrarterial en una dosis de 0,9mg/kg un 10% en bolo y el resto en infusión continúa por una hora, dosis máxima de
90mg, debe administrarse 4,5 horas de iniciado los síntomas.
El paciente se debe hospitalizar en UTAC, unidad especializada y con rehabilitación. Se debe iniciar rehabilitación durante las primeras 24 horas
de la hospitalización. En los primeros 7 días, debe ser a los menos 45 minutos al día.
Antes del alta se debe educar sobre los factores de riesgo: tabaco, alimentación, actividad física y alcohol.
Farmacológico:
-Endarterectomía carotidea de emergencia: Se realiza con el fin de extirpar la placa de las arterias, está recomendada en pctes sin complicaciones
generales y que llega precozmente al hospital, con un TAC de cerebro negativo y una ecografía carotídea que muestra un ateromatosis de la
carotidea interna complicada con un trombo.
-Craniectomía descomprensiva: Se realiza en infartos cerebelosos con efecto de masa, en infartos hemisféricos que comprometen al menos todo
el territorio de la arteria cerebral media.
Cuidados:
Primeras horas frente a la sospecha de un ACV: Control estricto de signos vitales (mantener monitorizado). ABCD
-Antecedentes mórbidos, medicamentos utilizados, alcohol, drogas, etc.
-Aplicación de la escala de Glasgow y escala de Cincinnati (sonrisa, alzar brazos, decir nombre, si 1 de estos signos es anormal la probabilidad de
ataque cerebral es del 72%)).
-Coordinar y tomar exámenes de apoyo de laboratorio e imagenología (HGT, hemograma, VHS, perfil bioquímico, ELP, TTPK, INR, creatinina y
uremia, ECG, TAC/RNM).
-BHE, Manejo de la hipertensión si PAS>220 y PAD>120, Control de hiperglicemia, uso de insulina si glicemia es mayor a 200mg/dl, evitando que
descienda de 140mg/dl.
-Manejo de la hipertermia, Manejo del dolor.
-Régimen 0 las primeras 24 hrs.
-Mantener normovolemia: infundir S.F 0,9% (control de natremia).
-Prevención de complicaciones: UPP, TVP, IAAS, convulsiones, edema cerebral, caídas.
-Aplicar medidas de confort de acuerdo a su movilidad.
-Aplicar medidas de seguridad (barandas en alto, cama baja, etc).
-Realizar prevención de UPP, limitar el decúbito en el lado afectado.
-Propiciar ambiente tranquilo.
-La rehabilitación debe ser precoz, intensa y multidisciplinaria, todos los días, varias veces, así mejora el pronóstico.
Problemas de enfermería
-Alteración de la perfusión tisular cerebral R/C accidente cerebrovascular isquémico M/P ataxia, déficit sensitivo, disartria.
-Riesgo de cansancio del rol del cuidador R/C inexperiencia del cuidador y cambio de roles.
Intervenciones: Apoyo al cuidador principal, determinar nivel de conocimientos, aceptación del rol, habilidades interpersonales, capacidades de
autocuidado, apoyo a la familia, valorar reacción emocional de la familia frente a la enfermedad, valorar red de apoyo social, identificar
capacidades de la familia para implicarse en el cuidado, realizar intervención educativa, de acuerdo a necesidades, apoyo emocional, relación de
ayuda, intervención en crisis, reconocimiento y expresión de emociones, derivación a APS en caso necesario, valorar signos y síntomas de
cansancio del rol del cuidador (escala zarit).
Neutropenia
Es el resultado de una disminución en la producción de neutrófilos (menor de 2000/mm3) o un aumento en la destrucción de dichas células.
Los neutrófilos son esenciales en la prevención y la limitación de una infección bacteriana.
Un paciente con neutropenia presenta un mayor riesgo de infección, de fuentes tanto endógenas como exógenas.
El riesgo de infección aumenta en proporción a la disminución en el recuento de neutrófilos
El riesgo también aumenta según el tiempo durante el cual persista la neutropenia, incluso si es leve. Por el contrario, aunque sea grave no
provoca infección si la duración de la primera es breve.
Síntomas y signos: no hay hasta que el paciente presenta una infección, es decir aparece fiebre.
La fiebre no siempre está presente, sobre todo si el paciente está con tto de corticoides.
TTO:
- Suspensión de medicamentos
- Corticoesteroides
- Uso de factores de crecimiento (aumenta la producción de neutrófilos)
- Disminuir o detener la dosis de quimio o radioterapia
- En casos de Hospitalización: exámenes: hemocultivo, urocultivo, RX tórax, cultivo de secreciones, Uso de antibióticos de amplio espectro.
Cuidados de enfermería: educación, toma de exámenes, evaluar riesgo de infección, medidas asépticas estrictas, CSV con énfasis en
temperatura. Valoración física.
Causas: gestacional, fisiológica, infección viral (Drogas, VIH, HCV), daño hepático, quimioterapia, alcohol, tiazidas, coagulación intavascular
diseminada (CID), HEPARINA: en hospitalizados al 3 y 10 día, ATB: vancomicina, piperacilina.
Síntomas y signos: sangrado de mucosas, equimosis, menstruación prolongada, petequias y púrpura, fatiga, anemia, hematomas inusuales y
con golpes muy leves, síntomas de sangrado persistente en caso de cortes u otras heridas, sangrado de las mucosas, sangrado de nariz
frecuentes o muy severos, hemorragias en cualquier localización (por lo general en el tejido gingival o menorragia en mujeres
Tto: sólo si hay hemorragias o plaquetas menos de 20.000: prednisona 60mg día, inmunoglobulinas E.V, inmunosupresores, esplenectomía.
Los corticoesteroides son el tto inicial estandarizados para pacientes con trombocitopenia, ya que previenen la destrucción de las plaquetas en el
paciente. El primer tto es la prednisona hasta que el recuento plaquetario aumente.
Inmunoglobulinas: son usadas para desensibilizar al sistema inmunológico, se recomienda para pacientes con alto riesgo de sangrado o que
tienen una cirugía programada para poder aumentar el recuento de plaquetas.
No administrar AAS e AINES: ya que alteran la hemostasia y aumenta el riesgo de sangrado.
Cuidados de enfermería: evitar los aines (ibuprofeno, anticoagulantes, Evita el hilo dental cuando el recuento es inferior a los 50.000, No usar
maquinas con hojas de afeitar, solo eléctricas.
Todos los factores de la coagulación se producen a nivel hepático: por lo que un paciente con falla hepática: que no puede producir los factores
de la coagulación, va a SANGRAR MAS.
Trastorno metabólico de etiología múltiple, caracterizada por hiperglicemia crónica, debido a alteraciones del metabolismo de los hidratos de
carbono, grasas y proteínas, debido a defectos en la secreción de insulina, acción de la hormona o ambos. Produciendo daño en diversos
órganos: retina riñones corazón, sist. Nervioso periférico.
CARACTERISTICAS Diabetes mellitus tipo 1 Diabetes mellitus tipo 2 (la más frecuente)
Fisiopatológica Deficiencia absoluta de secreción de Deficiencia parcial en la producción de insulina, por una ineficiencia de las
insulina, ya que hay una destrucción células pancreáticas b. Langerhans.
autoinmune total de las células beta- La expansión de los adipositos viscerales, conlleva a a un aumento en la
pancreáticas. secreción de AGL, causantes de la resistencia la insulina. Estos acidos
Dependencia vital de insulina exógena. grasos, alteran la unión de la insulina a su receptor, alternando la acción de
esta hormona.
Hay una lipotoxicidad, glicotoxicidad, factor condicionante de la disfunción
de la celula beta.
La resistencia a la insulina se traduce a un estrés oxidativo crónico en la
mitocondria, POR LO QUE LA CAPACIDAD PARA GNERAR ENERGIA SE
REDUCE. exceso de especies reactivas del oxígeno (ROS)
LA INSULINO RESISTENCIA, va a provocar una hiperinsulinemia, a su vez
aumenta la producción de acidos grasos libres ocasionando una
dislipidemia, disminuyendo el HDL, aumentando el LDL Y TG, llevando a un
mayor riesgo cardiovascular por ateroesclerosis.
Epidemiologia y ges AFECTA DEL 10 AL 15% de los diabéticos. MINSAL PREVALENCIA DE 9,4%
Causa autoinmune (90%), idiopática 10% Aumento en personas mayores de 44 años y aún más en el grupo etario de
Incidencia de 6,58 por 100.000 habitantes mayor prevalencia 45 a 64 años.
por año. En menores de 5 años no hay El 50% de lso diabéticos tipo 2 llega a una nefropatía.
diferencia en sexo.
Mayores de 15 hay un aumento de
probabilidad en mujeres.
Grupo etario con la tasa más alta de 10-14
años.
Factores de riesgo Anticuerpos anti islotes ICA (+) Obesidad ( facilita la resistencia la insulina), (22%), IMC mayor o igual a 25,
parientes de 1 grado, sedentarismo, HTA, Hipercolesterolemia, triglicéridos
mayor o igual 250mg/DL, estados de insulino resistencia y enfermedades
cardiovasculares,
Exámenes - Principalmente con el cuadro - Síntomas clásicos y una glicemia al azar mayor a 200mg/dl
diagnósticos clínico - Glicemia en ayuna mayor a 126 y se confirma con una segunda
- Glicemia al azar mayor a 200mg/dl glicemia mayor a 126.
+ síntomas asociados. - Glicemia mayor a 200 2 horas después a una carga de glucosa (75gr
- 2 glicemias en ayuno mayor a diluido 250cc), suspender hiperglicemiantes, como corticoides y
126mg/dl. tiazidas 5 días antes de la prueba.
- Marcadores inmunológicos de la - PTGO: (100 -125 de glicemia)
destrucción autoinmune de la
célula beta pancreática.
Signos y síntomas Disminución de la libido. Hiperglicemia, Disminución de la libido. Hiperglicemia, poliuria, polidipsia, baja de peso,
poliuria, polidipsia, baja de peso, polifagia polifagia en algunos casos, visión borrosa.
en algunos casos, visión borrosa.
Tto Insulinoterapia, alimentación saludable, 1 línea, hipoglucemiantes.
auto monitoreo, ejercicio bajo supervisión Insulinoterapia, alimentación saludable, auto monitoreo, ejercicio bajo
médica), seguimiento, apoyo psicosocial. supervisión médica), seguimiento, apoyo psicosocial.
Autocontrol de 4 a 6 veces al día. Autocontrol de 4 a 6 veces al día.
Organización de diabetes juvenil, organización de diabetes juvenil, organizada por padres.
organizada por padres.
Complicaciones Complicaciones más graves: hiperglicemia Complicaciones más graves: hiperglicemia con cetoacidosis, síndrome
con cetoacidosis, síndrome hiperosmolar hiperosmolar no cetosico.
no cetosico. Complicaciones tardías:
A largo plazo: nefropatía, retinopatía, Microvasculares: neuropatía, retinopatía y nefropatía.
neuropatía, cardiopatía como IAM, ACV, Macrovasculares: cardiovasculares, cerebrovasculares.
articulaciones de charcot, amputaciones,
ulceras pie diabético,
- Cuidados del pie diabético, 15% de los pacientes con dm presentará ulceraciones en el pie.
Fisiopatología La disminución progresiva de las concentraciones de T3 Y O tirotoxicosis, es un síndrome clínico que se deriva
T4 provocando un aumento de la TSH, que estimula el de los efectos metabólicos del exceso de hormona
crecimiento o el aumento del tamaño compensador de la tiroidea a nivel celular, como consecuencia de la
tiroides en un intento de producir cantidades suficientes de hiperactividad de la tiroides o como respuesta
la hormona. secundaria a una estimulación y en el asa de
La falta de la hormona tiroidea produce un trastorno difuso retroalimentación del eje hipófisis- hipotálamo.
en el funcionamiento orgánico, altera casi todas las formas La enfermedad de Graves (bocio toxico difuso), es la
de metabolismo de lípidos, como la elevación del colesterol forma más frecuente de hipertiroidismo 60 al 70%
y los triglicéridos, por lo que se produce un aumento de la de los casos clínicos.
frecuencia y gravedad de la hipertensión y de las Sus características fundamentales son:
arteriopatias coronarias, sobre todo en pacientes de edad - Tirotoxicosis
avanzada. - Aumento de tamaño de la tiroides o bocio
Es reversible con el adecuado tto hormonal. - Oftalmopatia
- Dermopatia
Complicaciones Si no se trata, ocurre una alteración generalizada del La hiperactividad metabólica puede originar
sistema metabólico: síndrome MIXEDEMA (edema ansiedad aguda e insomnio, provocando incluso
generalizado. psicosis en algunos sujetos.
Historia cuidadosa, síntomas y signos, se debe valorar: La agranulositosis es un efecto adverso grave que
energía, apetito, hábitos intestinales, fortaleza, tono puede aparecer en algunos enfermos durante los
muscular. Ciclo menstrual, humor o concentración, la primeros tres meses de tto.
Cuidados de exploración física incluye los signos vitales, peso,
enfermería respiración y palpación tiroidea, que está típicamente Para el tto con yodo sérico, se necesita previo,
aumentando de forma simétrica con una suave emplear radioterapia anti tiroidea para reducir los
consistencia elástica. depósitos glandulares de la hormona y a la cantidad
- Piel: seca, áspera, amarilla, edema. de isótopo necesaria.
La importancia de este síndrome radica principalmente en su relación a la patología cardiovascular ya que confiere mayor riesgo de infarto al
miocardio y ACV. El tener el síndrome metabólico implica mayor riesgo cardiovascular que cada uno de los factores individuales.
Signos y síntomas: DM2, ECV ateroesclerosis, hígado graso, acantosis nigricans, SOP (síndrome de ovario poliquistico).
Tratamiento: Consiste en la modificación de los estilos de vida, la pérdida de peso es fundamental, la alimentación saludable y la actividad física
regular. Se debe controlar el peso corporal, la glicemia, presión arterial y el colesterol.
El hiperparatiroidismo se define como el síndrome clínico que determina síntomas y signos específicos derivados del aumento de la resorción
ósea e hipercalcemia por el aumento de la PTH.
Puede ser:
-Primario: Las causas son adenoma único y adenomas múltiples. Generalmente se presentan en el contexto de un síndrome de neoplasia
endocrina múltiple u otros síndromes familiares. Se debe sospechar frente a un paciente que debuta a una edad más temprana o que tiene
historia familiar de HPP, hiperplasia, cáncer.
-Secundario: Es consecuencia de una hipocalcemia crónica secundaria a insuficiencia renal crónica, mala-absorción intestinal, raquitismo o drogas
como la fenitoína, fenobarbital o laxantes, que producen una disminución de la absorción intestinal del calcio. El estimulo continuo sobre las
paratiroides determina hiperplasia glandular.
-Terciario: Es una condición en la cual la hiperplasia paratiroidea secundaria a la hipocalcemia crónica se vuelve utónoma y se desarrolla
hipercalcemia.
Epidemiologia: Incidencia de 21,6 casos x 100.000 habitantes al año (1993 y 2001), mostrando una incidencia mayor en mujeres con 28,4 versus
los hombres 13,8.
Signos y síntomas:
-Neuropsiquiatricos: Fatiga, pérdida de memoria, depresión, psicosis, somnolencia, parestesia.
-Neuromusculares: Debilidad, mialgias.Gastrointestinales: Dolor abdominal, nauseas, vómitos, constipación, úlcera GD, pancreatitis.
-Óseas: Dolor óseo, osteoporosis, osteítis fibrosa (huesos débiles y deformes), reabsorción subperiostal.
-Renales: Hipercalciuria (excreción urinaria de calcio superior a 4mg/kg en 24 hrs), poliuria, polidipsia, nefrolitiasis, nefrocalcinosis (exceso de
calcio en los riñones).HTA.Artralgias.Queratopatía en banda (depósito de calcio en la parte central de la córnea).
-Es característico el acortamiento del intervalo QT del ECG. La hipercalcemia aguda puede evolucionar rápidamente a un coma con
deshidratación severa y arritmias cardiacas del tipo de las bradiarritmias (bloqueos de rama, bloque aurículo-ventricular completo o paro
cardiaco).
Tratamiento: El HPP sintomático tiene indicación de tto quirúrgico (requiere una hospitalización breve). El HPP asintomático no tiene indicación
quirúrgica excepto en pacientes menores de 50 años con densitometría ósea menos a -2,5 en cualquier sitio y /o fractura previa por fragilidad,
clearence de creatinina menor a 60 ml/min, calcemia mayor a 1 mg/dl sobre el límite normal alto, estos pacientes son sometidos a seguimiento
anual (calcemia, creatinina y densitometría ósea). En los pctes en los cuales no es posible realizar seguimiento en forma adecuada, también se
deberá considerar la indicación quirúrgica, y se debe mantener un nivel de vitamina D sobre 20 ng/dl. En algunos casos está indicado realizar tto
medico con terapias antireabsortivas (estrógeno, bifosfonatos o calcimiméticos que reducen la calcemia y la PTH y aumentan el fósforo).
En el caso de una hipercalcemia sintomática y severa se deben iniciar las siguientes medidas:
-Aumento de la excreción renal de calcio: Mediante infusión de solución salina para expandir el volumen extracelular y utilización de un diurético
de asa como la furosemida para bloquear el transporte.
-Inhibición de la reabsorción ósea: los agentes que pueden bloquear la actividad osteoclástica son bifosfonatos (útil en la hipercalcemia asociada
a patología tumoral) y calcitonina.
-Inhibición de la absorción intestinal de calcio: Corticoides son útiles en las patologías en que aumenta la absorción intestinal de calcio.
-Diálisis: Útil en pacientes con insuficiencia renal o cardiaca congestiva que no pueden ser sometidos a sobrecarga de volumen.
HIPOPARATIROIDISMO: Disminución o pérdida de la acción de la PTH con la consecuente alteración de los mecanismos de la homeostasis
cálcica que resulta en hipocalcemia e hiperfosfatemia.
Causas: Destrucción o remodelación del tejido paratiroideo con reserva secretora inadecuada: Hipoparatiroidismo post quirúrgico o autoinmune,
radiación, depósito de metales (fierro, cobre), metástasis.
-Alteración reversible de la secreción o acción de PTH con función secretora conservada: Hipomagnesemia, hipermagnesemia, activación del
CaSR (mutaciones, anticuerpos).
Signos y síntomas:
-Neuromusculares: Signos de Chvostek (espasmo facial especialmente en la comisura labial) y trousseau (espasmo muy doloroso del carpo),
parestesias, tetania (espasmos en la musculatura estriada de las EE), convulsiones (focal, petit mal, grand mal), fatiga, ansiedad, calambres,
espasmo laríngeo, espasmo bronquial.
-Neurológicos: Signos extrapiramidales por calcificación de ganglios basales (alteración en la calidad de los movimientos, del tono muscular,
aparición de temblores), calcificación de corteza cerebral o cerebelo, trastornos de personalidad, deterioro intelectual, cambios EEG
inespecíficos, parkinsonismo, coreoatetosis (movimiento incontrolados e involuntarios en varias zonas), aumento presión intracraneal.
-Cambios ectodérmicos: Piel seca, uñas quebradizas, pelo grueso y ralo, alopecia, eczema atópica, dermatitis exfoliativa, psoriasis, impétigo
herpetiforme, hipoplasia esmalte dental, raíces premolares acortadas, retraso de la erupción dental, caries.
Tratamiento: El objetivo es mantener la calcemia cercana a 8,5 mg/dl y la calciuria menos a 400 mg/día. El tto se basa en la suplementación del
calcio en forma de carbonato o citrato de calcio y vitamina D.
En la hipocalcemia aguda el objetivo es aumentar la calcemia en 2-3mg y se utiliza gluconato de calcio, además se inicia calcio y vitamina D oral.
Enfermedades respiratorias:
Estertores: ruidos de burbujeo de baja tonalidad producidos por la presencia de abundantes secreciones en la vía aérea proximal, que se pueden
oír sin fonendoscopio.
Sibilancias: semejante a un silbido a mayor turbulencia al paso del aire en zonas obstruidas.
Fisioterapia respiratoria: 3 terapias de movilización para secreciones pulmonares: 1 drenaje postural: movilización de secreciones a través de la
gravedad. 2 percusión torácica y 3 vibración para aumentar la eliminación de las secreciones.
En el adulto mayor: los alveolos disminuyen el área de intercambio gaseoso y se pierde la elasticidad, disminuye la fuerza de músculos
respiratorios, disminuye la movilidad de costillas, por calcificación cartílagos costales, disminuye la capacidad de difusión del oxígeno,
hipoventilación frente a fármacos.
Cuidados generales:
- Posición fowler o semi fowler para fomentar la eliminación de secreciones y el intercambio gaseoso.
- Hidratación y las nebulizaciones con solución fisiológica.
- Aspiración de secreciones, las complicaciones son atelectasia y las infecciones.
- Siempre pedir ayuda a kinesiólogo para movilización de secreciones, aspiración de secreciones. Etc.
Cuidados de la oxigenoterapia:
- Administrar oxigeno humidificado, nunca rellenarlo
- Administración de oxigeno temperado
- Los dispositivos como mascarilla, nariceras y nebulizaciones son individuales y de uso exclusivo
- Siempre se debe revisar la fuente proveedora de oxígeno
- Administrar oxígeno humidificado, nunca rellenarlo
- Administrar oxigeno templado
- Los dispositivos como mascarillas, nariceras y nebulizaciones son de uso individual y exclusivo.
- Siempre revisar fuente proveedora de oxigeno
- Explicar el procedimiento al paciente y la familia,
- Controlar signos vitales con énfasis en saturación de oxígeno, FR,
- Exámenes de gases arteriales SIM
- Se utiliza agua bidestilada y no sf ya que el sf precipita y ocasiona ulceración y heridas en la mucosa
- Se debe colocar el paciente en posición fowler, cuello con leve extensión
- El frasco humidificador debe estar con agua bidestilada hasta 2/3 del frasco o el nivel señalizado.
- Se debe comprobar el sistema con la presencia de burbujeo en humidificador, salida de flujo a través del dispositivo,
- Se debe observar la comodidad y tolerancia de la persona.
- Controlar la ansiedad del paciente y función respiratoria.
- Proteger los sitios de apoyo, de acuerdo al sistema seleccionado, evitando la formación de úlceras por presión.
Nebulización: Administración de un medicamento saturado en vapor de agua a través de una corriente de aire u oxígeno, logrando así, fraccionar
y pulverizar las partículas para ser inhaladas.
Complicaciones de las cirugías pulmonares: EMPIEMA: pus en el espacio pleural, complicaciones tardías: fiebre. El tto es drenar ese pus.
Cuidado de drenajes pleurales:
- comprobar y mantener la hermeticidad del sistema
- observar la frecuencia respiratoria del paciente.
- Complicaciones como : disnea, cianosis, asimetría del tórax
- Se debe mantener siempre 2 pinzas Kelly en la unidad de la persona.
- Comprobar y mantener la permeabilidad del sistema:
- Favorecer el drenaje por gravedad
- Observar la oscilación
- El sistema mantenerlo sin acodaduras.
- Observar siempre las características del drenaje y llevar un registro en la ficha del paciente.
- Estimular ejercicios respiratorios y movilización en cama y deambulación según indicación médica.
- La ausencia de la oscilación puede deberse a que el tubo esta acodado o esta obstruido o que el pulmón ya se reexpandió
- Realizar curaciones estériles del sitio de inserción, observar signos de infección,
- Nunca fijar el tubo a la cama
- Mantener el drenaje bajo el nivel de inserción, para promover el drenaje por gravedad.
Neumonía Embolias
Shunt Vasoconstricción Pulmonar
EPOC Fibrosis
CUADROS RESPIRATORIOS: Las iras son eventos de alta frecuencia en la población, pueden ser causadas por diversidad de agentes infecciosos,
siendo los más importantes los virus y luego las bacterias.
SBO: SINDROME BRONQUIAL OBSTRUCTIVO: Obstrucción bronquial aguda menor a 2 semanas, generalmente de etiología viral en invierno.
Causa: VRS, para influenza, adenovirus, mycoplasma, rinovirus. Es el principal motivo de consulta, causa viral más importante. Principal causa de
mortalidad infantil (IRA BAJA). Síntomas y signos: tos de intensidad variable, fiebre moderada, polipnea, sibilancias audibles, dificultad
respiratoria, apnea en lactantes menores a 3 meses.
INFLUENZA ESTACIONAL: incubación hasta 5 días, cuadros más graves en grupos vulnerables, se transmite por gotita.
Síntomas y signos: fiebre mayor a 38, cansancio, mialgias, debilidad, dolor articular, tos, congestión nasal, diarrea, vómitos. Prevención: lavado
de manos, vacuna, uso adecuado de pañuelos, estornudar adecuadamente. Tto: hidratación, antipiréticos, reposo y control de visitas.
NAC
Proceso inflamatorio pulmonar de origen infeccioso contraído en la comunidad.
30% de los egresos hospitalarios por NAC son Adultos mayores.
Síntomas y signos: CEG, tos, disnea, sensación febril, calofríos, sudoración, mialgias, odinofagia, rinorrea, En adulto mayor: síntomas
inespecíficos, anorexia, decaimiento, descompensación de enfermedades de base.
Prevención: vacuna antineumococica en mayores de 65 años, no fumar, evitar la exposición al aire contaminado.
EPOC:
Fisiopatología Es un proceso patológico que se caracteriza por una limitación crónica al flujo aéreo que no es totalmente reversible. Esta
limitación es progresiva y se asocia con una respuesta inflamatoria pulmonar anormal a partículas o gases nocivos,
principalmente a tabaco, consecuencias pulmonares o sistémicas.
El término EPOC engloba la bronquitis crónica y el enfisema pulmonar.
La bronquitis crónica se define por criterios clínicos: tos y expectoración durante más de 3 meses al año y durante más de 2 años
consecutivos, siempre que se haya descartado otras causas como hiperplasia de glándulas mucosas.
Enfisema es caracterizado por la destrucción de las paredes alveolares y la perdida de la elasticidad de los bronquiolos.
En el epoc, la principal causa es el tabaco en un 90%, ocasionando una activación de los radicales libres, quienes destruyen el
colágeno de la arquitectura alveolar y del parénquima alveolar. Este alveolo se vuelve fibrótico por una constante cicatrización,
donde se traduce a espacio muerto, en donde no hay intercambio gaseoso, limitando entonces el flujo aéreo del paciente.
Además frente a esta injuria en el parénquima hay una constante inflamación y remodelación estructural lo que genera aumento
en la secreción de glándulas de moco y disminución de la función ciliar.
De acuerdo a las normas técnicas del programa de control de las enfermedades respiratorias del adulto en chile, la espirometria
sirve para clasificar a los pacientes con EPOC.
Etapa A: vef1 mayor o igual a 50% del valor esperado
Etapa B: vef1 inferior al 50%.
Otra etapificación: Sistema de estatificación GOLD para la severidad de EPOC: MODIFICADA EN NORMA era ESTACIONAL 2013.
GES CRITERIO DE INCLUSION A GES: síntomas respiratorios por más de 6 meses y que posean demostración espirométrica de
obstrucción bronquial irreversible con VEF1/CVF (capacidad vital forzada); menor a 70% y VEF1 menor a 80%. Post
broncodilatador.
Factores de Más importantes es el tabaco en un 90%, no solo los fumadores activos si no también los pasivos. Existe una predisposición
riesgo individual, genética, dado que solo 10 a 20% de los fumadores desarrolla la enfermedad.
- También a exposición domiciliaria a humo de leña o a la inhalación laboral de polvos inorgánicos.
Lo importante es que es prevenible y tratable.
Diagnostico Precoz:
De acuerdo a las normas técnicas del programa de control de las enfermedades respiratorias del adulto en chile. Debe solicitarse
una espirometria en todo fumador sintomático mayor a 35 años, con el objetivo de detectar la enfermedad en etapa
asintomática. Los criterios diagnósticos son los señalados para la sospecha de EPOC.
Complementarios: Rx tórax para excluir otras patologías, hemograma para identificar anemia o policitemia y el IMC, GSA.
Electrocardiograma y ecocardiograma para evaluar cor pulmonar.
La radiografía de tórax es un examen de mucho valor para excluir otras causas que confunden con EPOC (secuelas de
tuberculosis, tumores, etc.), para determinar la presencia de hiperinflación (diafragmas planos, costillas horizontales, etc.), para
detectar complicaciones asociadas (neumotórax, neumonía, etc.) y excluir cardiopatías y cáncer pulmonar. Sin embargo, no existe
una alteración radiológica característica de EPOC.
Tos crónica productiva en las mañanas y luego todo el día, sin relación con grado de obstrucción del flujo aéreo, expectoración
mucoide, siendo el volumen diario menor a 60ml/día, respiración con labios fruncidos, caquexia.
Síntomas y
signos La disnea es la principal causa de consulta en los pacientes EPOC, deben ser cuantificadas desde un comienzo.
Disnea progresiva a lo largo de la evolución de la enfermedad hasta limitar las actividades de la vida diaria.
La disnea ocurre por una hiperinflación pulmonar.
GRADOS DE LA DISNEA:
Tratamiento Los objetivos son evitar la progresión de la enfermedad, mejorar los síntomas, mejorar la tolerancia al ejercicio, prevenir y tratar
las complicaciones, prevenir y tratar las exacerbaciones, reducir la mortalidad.
LOS FARMACOS BRONCODILATADORES Y LA ACTIVIDAD FÍSICA, SON LA BASE DEL TTO, mejorando la disnea en reposo. Es muy
importante la actividad física de estos pacientes, ya que la inactividad progresiva aumenta el riesgo de exacerbaciones y la
disnea.
Además uno de los factores de riesgo de deterioro funcional acelerado y mal pronóstico es la desnutrición por lo que necesita
evaluación constante.
Cese al habito de fumar, corregir broncoespasmo con broncodilatadores como beta 2 adrenérgicos y parasimpáticos (bromuro de
ipatropio), corticoides que revierten la inflamación, fluidificación de secreciones con una óptima hidratación.
Tto de las infecciones en forma precoz con ATB amplio espectro.
La oxigenoterapia domiciliaria continua es la única intervención que ha demostrado prolongar la vida de los pacientes con epoc.
- Hay evidencias minsal que los de acción prolongada son más efectivos por presentar protección nocturna de los síntomas.
- Corticoides (antinflamatorios): oral, ev, inhalatorios: corticoides inhalados en terapia de combinación con B2: fluticasona
+ salmeterol y budesonida + formoterol.
- No está indicada la terapia antitusiva ni ATB profiláctico.
- Tampoco están indicadas las nebulizaciones para terapia crónica dado por su mayor costo, necesidad de mantención de
la asepsia adecuada, riesgo de infecciones y altas dosis del fármaco que suele administrarse, esto aumenta las reacciones
adversas. Se reserva para los pacientes críticos.
Flujograma minsal:
- El paciente con Epoc sintomático se debe evaluar la severidad. Si es leve-moderado y está estable se controla en APS en
programa ERA.
- El paciente grave o inestable (vef1 menor a 50%) se debe evaluar en atención secundaria en donde se evalúan sus
comorbilidades, luego de su rehabilitación se deriva e APS a la sala ERA.
- Deberán permanecer en Atención secundaria los pacientes inestables, con comorbilidades severas o descompensadas,
con oxígeno dependientes. Control inadecuado, esteroides orales, intolerancia a la terapia y con antecedentes de
hospitalización.
La derivación de la EPOC desde la atención primaria al nivel secundario se recomienda para las siguientes situaciones:
Complicaciones A medida que progresa, se compromete la musculatura esquelética (atrofia), el sistema cardiovascular (hipertensión pulmonar,
cardiopatías), hematológico (poliglobulia), sistema neurológico (deterioro de sistema nervioso central secundario a hipoxemia
crónica), impactando en la calidad de vida de quienes la padecen.
Exacerbaciones de la EPOC: incremento agudo de las manifestaciones respiratorias, que se presentan con frecuencia crecientes a
medida que avanza EPOC.
La oxigenoterapia domiciliaria: para pacientes con EPOC portadores de insuficiencia respiratoria crónica (PO2 menor a
55mmhg ó entre 55 y 60mmHg, si presenta poliglobulia o cor pulmonar.
- retarda el compromiso cardiovascular
- duplica las expectativas de vida y mejora la calidad de vida
- disminuyen las hospitalizaciones
- produce una disminución de la disnea y de los síntomas angustiosos y depresivos, entre otros.
La oxigenoterapia ambulatoria crónica (> 15 horas al día) está indicada en pacientes con insuficiencia respiratoria crónica.
Condiciones personales, de un tutor familiar y del entorno que permitan el uso de esta técnica sin peligro de accidentes. El
responsable es la atención secundaria.
La rehabilitación respiratoria beneficia a pacientes en todas las etapas de la EPOC, mejorando la tolerancia al ejercicio y
reduciendo la disnea.
Al ingresar a un programa rehabilitación, Recibe La educación y correcta nutrición son además necesarias durante la
rehabilitación. Un programa multidisciplinario de cuidados para la EPOC dirigidos a optimizar la capacidad física y social de los
pacientes y la adquisición de mayor autonomía.
La vacunación contra la influenza debe ser administrada anualmente, tanto en mayores de 65 años como en pacientes
portadores de afecciones crónicas, entre las que sobresale la EPOC por su gran riesgo de hospitalización y complicaciones durante
los períodos invernales Asociados al incremento de infecciones por virus Influenza.
La vacuna contra el neumococo, principal agente etiológico de las neumonías adquiridas en el medio comunitario, en estudios de
riesgo-beneficio recientes ha demostrado utilidad en inmuno-competentes portadores de afecciones crónicas, Principalmente si
han requerido de hospitalizaciones por neumonía, La vacuna Polisacárido 23 valente, se encuentra disponible en Chile para
todos los pacientes de 65 y más años, por 1 sola vez.
Valoración Aspecto general:
- Compromiso del estado general, cómo se siente, su sensación subjetiva del estado de salud, que le preocupa. Apoyo familiar y social,
Quien lo cuida, Gestión para obtención de beneficios y subvenciones, Valoración de ambiente y redes de apoyo, Estado de conciencia,
Piel y mucosas, Estado higiénico general con énfasis en las vías respiratorias, Estado nutricional, Deambulación, disnea al esfuerzo,
Antecedentes de exposición a factores de riesgo, Antecedentes de problemas respiratorios, Antecedentes mórbidos
Patrón respiratorio:
- Frecuencia respiratoria aumentada, espiración prolongada, tipo, profundidad, ritmo (hay una respiración acidotica o de Kussmaul porque
retienen CO2),
- uso de musculatura accesoria: retracción intercostal, supraclavicular y subesternal.
- Disnea de esfuerzo, nocturna, paroxística, ortopnea clásico en epoc
- Cianosis central o periférica,
- hipocratismo digital, aleteo nasal.
- Tórax en tonel
- Disminución del murmullo pulmonar
- enflaquecimiento
- Valorar la expectoración densa o líquida, hidratación. Tos seca: ira alta (viral), Tos productiva (IRA baja), Post prandial (aspiración)
- Auscultación pulmonar: ruidos adventicios: estertores y sibilancias.
- CSV con énfasis en frecuencia respiratoria, saturación, uso de musculatura accesoria, yugulares ingurgitadas por cor pulmonar,
- Tos efectiva o no, si elimina secreciones
- Dedos hipocráticos por la acumulación de la hemoglobina
Problemas de enfermería:
- Falta de conocimientos sobre la oxigenoterapia, Gestión ineficaz de la salud, Intolerancia a las actividades diarias
- Disnea, Presencia de secreciones, Se debe enseñar todo al cuidador: SIGNOS DE ALARMA, TABAQUISMO: Consejería antitabaco:
averiguar, aconsejar, acordar, ayudar y acompañar.
Fisiopatología Es un proceso inflamatorio pulmonar de origen infeccioso adquirido en el medio comunitario, incluye a pacientes de casas de
reposo, con cuadro compatible, cuando se presenta dentro de las 2 primeras semanas del ingreso a ese lugar.
Tipos:
Neumonía irritante: aspirativa
Neumonía infecciosa:
- NAC Neumonia adquirida en la comunidad
- Neumonía nosocomial
- Neumonía asociada a ventilación mecánica
Etiología: 2/3 de los casos es por S.Pneumoniae
33,3% : virus para influenza 1-2-3, virus de la influenza A-B, Clamidia Pneumoniae, Mycoplasma Pneumoniae, Hemofilus
Influenzae
Epidemiologia Es más frecuente en los adultos mayores de 75 años, en periodos de otoño e invierno y el ministerio de salud realiza una
vigilancia en estos virus de brotes epidémicos en otoño-invierno.
- Tiene una alta letalidad.
- Tasa de mortalidad de 20,8 por 100.000 en población general y de 199 por 100.00 en adulto mayor de 65 años.
- Incidencia de 7.3
Factores de Tabaquismo, desnutrición, alcoholismo, EPOC, insuficiencia renal e inmunodeficiencia.
riesgo
Diagnostico PRINCIPALMENTE Clínico, RX tórax como para descartar otras patologías
Síntomas y Tos, expectoración, fiebre, diaforesis, dolor torácico, presencia de crépitos y alteraciones en signos vitales, mialgias, odinofagia,
signos rinorrea, alteración de conciencia, dolor tipo puntada de costado.
Tratamiento El tratamiento debe ser iniciado inmediatamente sin esperarla radiografia de torax, solo la clinica basta. Ya que un retardo en el
tto antibiótico se asocia a un mayor riesgo de complicaciones y muerte.
Una vez diagnosticado se debe entregar ATB por 48 horas y evaluar su respuesta, si es adecuada se completara por 7 días.
Cuidados neumonía
- Educación sobre las medidas de aislamiento al personal de salud, visitas, familia y paciente.
- CSV con énfasis en temperatura
- Profilaxis antirretroviral SIM
- Cese del hábito tabáquico
- Regreso a actividades de la vida diaria
- Educar la importancia de completar el tto de ATB
- Vacunación
- Controles programados
TUBERCULOSIS (TBC) es de notificación obligatoria y GES: Todas las edades
Epidemiologia El objetivo de chile para el 2020 es la eliminación como problema de salud pública alcanzando una tasa de incidencia
menor a 5/100 mil habitantes.
- Actualmente constituye una emergencia sanitaria mundial para la OMS.
- Todos son beneficiarios de las actividades PROCET, independiente de nivel socio-económico, todo, gratuitas y sin
copago.
Existen 3 niveles:
Central: Depto. de enfermedades transmisibles PROCET que realiza la vigilancia epidemiológica a nivel nacional,
abastecimiento de insumos, asesorar y supervisar al equipo técnico.
Intermedio: SEREMI, vigilancia en regio epidemiológica, enviar listado de casos notificados al ETT del servicio de salud los
primeros 3 días del mes siguiente.
- Supervisar lab, aquí hay una unidad de tuberculosis que planifica y es el interlocutor entre el nivel ministerial y el
equipo técnico de tuberculosis.
TTO:
Aps DEBE CONTAR CON UN Libro de Registro de Exámenes Bacteriológicos de Tuberculosis, en donde se anota, la fecha de
cada muestra de baciloscopia recibida y su resultado con los datos de cada paciente.
El laboratorio enviará los Informes de los resultados de las baciloscopías al lugar de petición del examen en un plazo
máximo de 48 horas de recibida la muestra. Sin embargo, si la baciloscopía resulta positiva, el laboratorio informará de
inmediato a la enfermera del Nivel Local para
proceder a la ubicación del paciente y a su citación a control médico para el inicio del tratamiento
La administración del tratamiento será de preferencia ambulatoria, lo más cercano al domicilio o lugar de trabajo del
paciente, y siempre estrictamente supervisada, es decir, directamente observada por personal de salud capacitado.
Los medicamentos utilizados en Chile para el tratamiento de la tuberculosis sensible son: Isoniacida (H), Rifampicina (R),
Pirazinamida (Z), Etambutol (E) y Estreptomicina (S)
Se realizará la prueba de VIH a todos pacientes con tuberculosis, previo consentimiento informado. Los menores de 18
años deben tener el consentimiento de los padres para realizarse la prueba.
En todos los esquemas utilizados para el tratamiento de la tuberculosis presumiblemente sensible, se distinguirá una Fase
Inicial, con administración diaria de las dosis (FI), y una segunda Fase de Continuación, con dosis intermitentes
administradas tres veces por semana, los días lunes, miércoles y viernes (FC).
Esquema Primario de tratamiento con 50 dosis HRZE diario (dos meses) y 48 dosis de HR trisemanal (cuatro meses) con
una duración total de 6 meses (Tabla 1).
*Para pacientes entre 45 y 70 Kg. En pacientes con pesos fuera de este rango deberán ajustarse las dosis por kilo de peso.
En el caso que se utilice la presentación de fármacos en Dosis Fijas Combinadas (DFC) el esquema de tratamiento será el
siguiente: fase diaria de rifampicina 4 comprimidos al día: 50 dosis en total.
Y la fase trimestral con rifampicina, isoniacida 4 comprimidos, 48 dosis en total.
Ojo que la rifampicina tiñe la orina de rojo, por lo que se debe educar al paciente.
En caso de RAM la conducta será suspender todos los medicamentos y referir al médico neumólogo de referencia del Nivel
Secundario, para que en este nivel se realice el descarte del medicamento causante.
El médico tratante en el nivel secundario adaptará los esquemas alternativos según el o los fármacos necesarios de
sustituir por la RAM. En caso de hepatitis no deberá emplearse más la Pirazinamida.
Las reacciones adversas a medicamentos antituberculosos deben notificarse en el Formulario de Notificación de sospecha
de reacciones adversas a medicamentos del Instituto de Salud
Pública.
- Se practicará radiografía de tórax en los casos de tuberculosis pulmonar al iniciar el tratamiento, sin que deba retrasarse
el inicio de éste en espera de este examen. La radiografía también debe realizarse al finalizar el tratamiento para evaluar la
evolución de las lesiones radiológicas y la presencia de secuelas.
PROGRAMA PROCET: programa de salud pública de alcance nacional, descentralizado, cuyas normas y operaciones técnicas se deben
cumplir en todos los niveles de salud.
TBC MINSAL
Medidas de control: vacunación de BCG, Localización de casos, estudio de contactos, quimioprofilaxis
Localización de casos:
Contactos intradomiciliarios: personas que viven con el caso índice.
Contactos habituales extradomiciliaros: personas que por condiciones de carácter laboral, escolar, de vecindad, de
actividad social o familiar, mantengan formas de relaciones frecuentes con el caso índice (más de 6 horas diarias)
CONTACTO: toda persona que vive bajo el mismo techo o comparte actividades diarias con el caso indice.
BACILIFERO: persona que tiene baciloscopia + y que esta contagiante.
ABANDONO: es la instancia que cumple un mes, se debe reiniciar el tto a partir de cero.
FRACASO AL TTO: si al cabo de 4 meses aun mantiene baciloscopias + pese a tto.
INASISTENTE: falta a un dia, se deben buscar las estrategias para rescatarlo a la brevedad.
ALTA por termino de tto o inactivo: a los 6 meses con baciloscopia negativa.
Localización de casos:
- Menores de 4 años: Rx torax y PPD
- 5 A 14 AÑOS: Rx tórax, PPD y baciloscopia
- 15 años y más : baciloscopia (si es negativa y persistente sintomatología clínica RX).
- en mayores de 50 años la pesquisa debe ser complementada con radiografía de tórax.
- Pesquisa mediante baciloscopia y cultivo a todo caso con tos y expectoración por 10 dias o mas dias.
- El número minimo de contactos normados por caso índice es 3
- Los resultados del estudio deben quedar registrados en la ficha epidemiológica.
En APS: considerar la sala ERA tanto en pesquisa, para obtener muestras de buena calidad, ya que no sirve solo la saliva
del paciente.
Vacunación: BCG en el recién nacido, obligatoria en Chile en los servicios de neonatología en los servicios públicos y
privados.
En niños que no presentan brote de BCG (cicatriz) solo se debe asegurar que esté registrada la vacunación. Si es así, se
debe considerar a estos niños como inmunes.
En el caso de no existir brote de BCG y tampoco registro de la administración de la vacuna en un niño menor de 4 años de
edad, corresponde aplicar la vacuna.
La entrega de la Isoniacida en los menores de 15 años será realizada una vez a la semana a un adulto que se responsabilice
del tratamiento, y será registrada en la Tarjeta de Quimioprofilaxis de responsabilidad de la enfermera del Programa de
Tuberculosis de la Atención Primaria. Los menores de 15 años en quimioprofilaxis deben ser controlados mensualmente
por el neumólogo infantil de referencia del Programa de Tuberculosis en el Nivel Secundario.
La entrega de la Isoniacida en los mayores de 15 años será realizada cada 15 días, y registrada en la Tarjeta de
Quimioprofilaxis de responsabilidad de la enfermera del Programa de Tuberculosis de la Atención Primaria. Estas personas
deben ser controladas cada tres meses por el médico
Neumólogo de referencia del Programa de Tuberculosis.
Cada establecimiento del Nivel Local, deberá emitir un Informe Mensual de Casos de Tuberculosis en Tratamiento que debe hacer llegar a la
enfermera del ETT del Servicio de Salud los tres primeros días hábiles del mes.
Este informe sirve de base para la elaboración del Registro de Pacientes con Tuberculosis del Servicio de Salud y para el Registro Nacional de
Pacientes con Tuberculosis
- Es responsabilidad de la farmacia que centraliza la entrega de fármacos a los niveles locales en cada Servicio de Salud el almacenamiento
y despacho de los medicamentos a los establecimientos.
- Queda estrictamente prohibido entregar fármacos antituberculosos a los pacientes.
Los fármacos son responsabilidad de ETT (EQUIPO TECNICO DE TUBERCULOSOS) DE LOS SERVICIOS DE SALUD.
Se debe educar, mediante carteles y avisos, al público que se concentra en las salas de espera, a cubrirse la boca con un pañuelo al toser y no
expectorar enfrentando otras personas. Se debe procurar que esas salas sean bien iluminadas y ventiladas, intentando provocar corrientes que
aseguren el flujo del aire hacia el exterior.
Valoración física de la TBC: Tos, diaforesis, aumento de la temperatura por la tarde, dolor torácico por las constante expectoración, estertores,
disnea, hemoptisis, pérdida de peso.
ASMA
Fisiopatología Es una enfermedad crónica que se caracteriza por ataques recurrentes de disnea y sibilancias, que varían en severidad y
frecuencia de una persona a otra. Es secundaria a una hiperreactividad frente a estímulos como alérgenos ambientales,
infecciones respiratorias, en donde provoca una reacción inflamatoria crónica de las vías aéreas en el cual muchas células
juegan un rol en particular, mastocitos, eosinofilos y linfocitos T. Esta inflamación disminuye el lumen de la via aérea,
provocando una disnea progresiva y de carácter urgente.
Epidemiologia La prevalencia en chile es de 5,1%.
Factores de riesgo - Concentración familia o hacinamiento,
- Alergia familiar o personal,
- Tabaquismo materno durante el embarazo y lactancia materna
- Alimentación artificial precoz
- Obesidad
Factores que exacerban la patología:
- Alérgenos ambientales
- Infecciones respiratorias
Síntomas y signos Disnea, sibilancia, tos en la madrugada principalmente, lo que se asocia a una obstrucción variable al flujo aéreo que es al
menos parcialmente reversible, ya sea espontáneamente o con tto.
Tratamiento Hospitalización cuando:
- Antecedentes de hospitalización por asma grave,en tto con esteroides sistémicos o en altas dosis en aerosol.
- Crisis prolongada antes de consultar al SU
- Respuesta inadecuada después de 1 a 2 horas de tto en SU
- Persistencia de la obstrucción bronquial evaluada con PEF menor del 60% teorico o el mejor del individuo.
- Dudas de la factibilidad del cumpliento de indicaciones por parte del paciente.
- Condiciones sociales, culturales o de transporte inadecuadas.
Complicaciones
Cuidados:
- Control ambiental de agentes específicos como polen, hongos, agentes en el ambiente laboral, humo de tabaco, contaminación
atmosférica, infecciones, beta bloqueador, AINES.
La bronquitis aguda es más frecuente en los niños (el árbol bronquial es más corto y permite la entrada de M.O) y los ancianos (las alteraciones
anatómicas favorecen el desarrollo de infecciones).
Las causas más frecuentes son las infecciones virales (90%) en los cuales se encuentran myxovirus (gripe, parainfluenza, respiratorio sincicial,
sarampión), adenovirus, rinovirus, micoplasma y virus de la ornitosis.
La bronquiolitis aguda es una bronquitis pero que afecta los pequeños bronquios intralobulares, bronquiolos terminales y respiratorios, su curso
es peor por la frecuente extensión parenquimatosa con desarrollo de bronconeumonía.
La bronquitis crónica es más grave y es una incesante irritación o inflamación de la mucosa bronquial, frecuentemente a raíz del tabaco. La
mayoría de las personas con bronquitis crónica tienen EPOC.
Epidemiología: En atención primaria 42% de las consultas es por bronquitis aguda y el 15,5% de las consultas en los servicios de urgencia en chile
fue por bronquitis en el año 2010.
Signos y síntomas: Tos, Producción de moco, que puede ser claro, blanco, gris o verde,Fatiga, Falta de aliento.Fiebre leve y calofríos.Molestia en
el pecho.
Exámenes diagnósticos: Rx. de tórax (clara, sin consolidación pulmones), gases arteriales (PaCO2 menor a 70 y mayor a 45mmhg, ph inferior a
7,35), recuento de leucocitos (leucocitosis), pruebas de esputo (BACILOSCOPIA), espirometria.
Tratamiento: Aumento de la ingesta de líquidos (4lts por día para fluidificar secreciones y mantener la hidratación), humidificación del aire
ambiental, farmacoterapia (mucoliticos, antitusivos, analgésicos, broncodilatadores, antibióticos, antipiréticos).
Valoración Física:
-Frecuencia respiratoria, ciclo respiratorio, tipo, profundidad, ritmo.
-Patrón respiratorio: uso de musculatura accesoria (intercostales internos, abdominales), retracción (intercostal, supraclavicular, subesternal).
-Disnea: de esfuerzo, nocturna, paroxística, ortopnea (enfermedades cardiacas y epoc), de reposo (posición trípode).
-Cianosis: Central, periférica.
-Aleteo Nasal.
-Hipocratismo digital.
-Respiración con labios fruncidos.
-Tos: seca, productiva, paroxística, nocturna, post prandial.
-Expectoración: análisis macroscópico (consistencia, cantidad y olor), análisis microscópico.
Problemas de enfermería:
-Deterioro del intercambio gaseoso R/C alteración de la V/Q secundario a inflamación bronquial M/P hipercapnia, hipoxemia, acidosis
respiratoria, saturación deficiente con requisitos de oxigeno adicional, polipnea, disnea, uso de musculatura accesoria.
-Patrón respiratorio ineficaz R/C inflamación de los bronquios M/P saturación deficiente con requisitos de oxigeno adicional, polipnea, disnea,
uso de musculatura accesoria.
-Limpieza ineficaz de la vía aérea R/C aumento de secreciones bronquiales M/P tos ineficaz y productiva, polipnea, uso de musculatura accesoria,
disminución MP, estertores a la auscultación, Rx. De tórax con blabla.
Intervenciones:
Clasificación IRA:
-IR parcial (hipoxemia): Es la capacidad del pulmón para oxigenar la sangre, PaO2 menor a 60 mmhg y se puede producir por alteración en
ventilación/perfusión, shunt o cortocircuito, hipoventilación alveolar y alteración en la difusión.
En la alteración ventilación/perfusión (V/Q) el mecanismo más frecuente es la hipoxemia, la relación V/Q no es simetrica en todas las areas del
pulmon de manera fisiológica, hay unidades alveolares mal ventiladas (desaturación), grado de vasocontriccion hipoxica pulmonar (propia de las
zonas mal perfundidas) favorece la hipoxemia. Se presenta en EPOC, bronquiectasias, enfermedad pulmonar intersticial.
En el shunt se observa que parte de la sangre venosa pasa al sistema arterial sin haber pasado por unidades alveolares funcionantes. Se presenta
en el edema pulmonar cardiogénico, hemorragias alveolares, fístulas vasculares, cardiopatías congénitas.
En hipoventilación alveolar la concentración de CO2 reduce la concentración de O2, aca hay falla de la bomba ventilatoria. Puede haber
hipoxemia e hipercapnia. Se presenta en alteraciones del SNC, enfermedades neuromusculares, sobredosis de sedantes.
-IR global (hipoxemia e hipercapnia): Exceso de producción de CO2 en el organismo en ausencia de una adecuada eliminación. La PaCO2 es
mayor a 46 mmhg. Se presenta cuando la carga del trabajo de la respiración excede la capacidad de los músculos respiratorios. El ejercicio, la
sepsis, la fiebre y el hipertiroidismo aumentan la producción de CO2.
En EPOC, asma, depresión respiratoria central, hay una inadecuada eliminación de CO2.
La IRC implica la existencia de una enfermedad previa prolongada, el organismo pone en marcha una serie de medidas de compensación,
mecanismos de respuesta renal frente a la acidosis y la hipercapnia, poliglobulia en los pctes con hipoxemia más acentuada.
Epidemiología:
Causas:
Manifestaciones de la hipercapnia:
-Cefalea: hipertensión intracraneal (por vasodilatación).
-Alteración del estado de conciencia: excitación, luego obnubilación, confusión, desorientación temporoespacial.
-Afectación del ritmo sueño-vigilia: hipersomnia diurna.
-Temblor fino (flapping).
-Sudoración, sialorrea, aumento de secreción bronquial y gástrica.
Tratamiento: El objetivo es mejorar la calidad de vida como la supervivencia mediante el control del deterioro funcional y la prevención y tto de
las complicaciones con mínimos efectos secundarios. Manejo de la vía aérea, corrección de la hipoxemia e hipercápnea, búsqueda de la causa
subyacente.
La valoración va enfocada en:
-Identificar la causa, Identificar gravedad del cuadro, Antecedentes generales, Antecedentes mórbidos, Consumo de drogas o medicamentos.
Valoración física:
-Estado de conciencia.
-Coloración de la piel.
-Valoración signos vitales con énfasis en respiración, saturación de O2.
-Frecuencia respiratoria.
-Características de la respiración.
-Uso de musculatura accesoria.
-Signos de hipoxemia, hipoxia.
-Ruidos pulmonares anormales.
-Exámenes de laboratorio: Gases Arteriales, hemograma, VHS, PCR.
-Rx. Tórax.
Problemas de enfermería
-Alteración del intercambio gaseoso R/C desequilibrio de la relación V/Q M/P GSA anormales, disminución de PO2 y aumento de PCO2.
-Patrón respiratorio ineficaz R/C reducción de la expansión pulmonar M/P uso de musculatura accesoria.
-Limpieza ineficaz de la vía aérea R/C presencia de secreciones.
-Riesgo de aspiración.
-Alteración sueño-vigilia R/C malestar general.
-Riesgo de inapetencia R/C falta de apetito.
EXÁMENES RESPIRATORIOS generales:
Broncoscopia: se utiliza un broncoscopio para inspeccionar las vías aéreas, en búsqueda de anomalías.
Cuidados previos: obs. Complicaciones: hemoptisis, broncoespasmo, neumotórax, edema laríngeo, obstrucción de la vía aérea.
Tuberculina: test cutáneo para detectar exposición al mycobacterium, se inyecta el antídoto PPD (DERIVADO PROTEICO PURIFICADO) en la zona
del antebrazo, se compara la reacción en 2 a 3 días.
Resultados: de 5 a 9mm reactor débil, infectados, vacunados. De 10 a 14mm reactor franco: infectado, mayor a 15 mm reactor intenso,
infectado, enfermo.
Diagnósticos:
- Limpieza ineficaz de la vía aérea R/C tos ineficaz y productiva, polipnea, uso de musculatura accesoria, estertores a la auscultación en
base derecha, Rx con infiltrados en ambas bases. M/P inflamación del parénquima pulmonar, aumento de secreciones bronquiales.
- Alteración del patrón respiratorio R/C polipnea, disnea, uso de musculatura accesoria, R/C dolor secundario a inflamación del
parénquima pulmonar
Objetivo: paciente mejorará el patrón respiratorio en un plazo de 24 horas, ayudado por el equipo de salud, evidenciado de: FR dentro de rango,
ausencia de uso de músculos accesorios, ausencia de dolor inspiratorio,
Evaluación: mejoró el patrón respiratorio en un plazo programado, evidenciado a través de: FR dentro del rango normal, ausencia de uso de
musculatura accesoria, ausencia de dolor inspiratorio verbalizado por el paciente.
- Alteración del intercambio gaseoso solo con gases arteriales R/C hipercapnia, hipoxemia, acidosis respiratoria compensada, saturación
deficiente con requerimientos de oxigeno adicional, polipnea, disnea, uso de musculatura accesoria M/C alteración de la V/Q
SECUNDARIO A INFLAMACION DEL PARENQUIMA PUMONAR.
Objetivo: el paciente mejorará el intercambio gaseoso en un plazo de 2 a 4 horas ayudado por el equipo de salud, evidenciado a través de: gases
arteriales dentro de rango, saturometria mejorada en 2 – 5 puntos con Fio 2 de 30% o menos.
Aquellos pacientes que tengan una situación socioeconómica vulnerable debían ser evaluados por el/la asistente social con el objetivo de tener
una evaluación socioeconómica y orientación para la obtención de beneficios de programas de ayuda social.
Coordinación con encargado de vacunas para inmunización Antiinfluenza y Antineumocócica según normas.
Pesquisa activa de crónicos respiratorios en establecimientos de educación y la comunidad.
Visitas domiciliarias integrales a familias de niños con score grave de morir por neumonía,
coordinándose con profesionales del centro de salud.
Auditorías a familias de fallecidos por Neumonía en domicilio con instrumento
estandarizado.
Visita Domiciliaria integral realizada por profesional a familias con niños portadores de enfermedades respiratorias crónicas
severas o con requerimientos especiales (programa de oxígeno ambulatorio, asistencia ventilatoria no invasiva AVNI, asistencia
ventilatoria invasiva AVI), coordinándose con profesionales del centro de salud.
Fomento y aplicación score de riesgo de morir por neumonía hasta los 6 meses de edad.
Encuestas de pesquisa de crónicos en salas de espera con derivaciones.
Rescate de pacientes inasistentes.
Fomento de Flujograma de derivación
En los jóvenes:
Participar en actividades comunales de promoción de la salud (hogares libres de humo de tabaco, ambientes libres de contaminación,
actividad física).
Fomento y realización consejería breve antitabaco en todas las consultas y controles de salud del adolescente y joven.
Talleres a docentes en colegios de la comuna. Temática: reconocimiento de signos y síntomas de enfermedades respiratorias
agudas y crónicas, técnica inhalatoria, derivación oportuna.
b) Prevención:
Coordinación con encargado de vacunas para inmunización Antiinfluenza.
Pesquisa activa de crónicos respiratorios en establecimientos de educación y la comunidad.
Auditoría a familias de fallecidos por Neumonía en domicilio con instrumento estandarizado.
Exámen de Baciloscopía a población sintomática respiratoria cautiva, se debe realizar
investigación bacteriológica de expectoración semestralmente a cada paciente bajo control que sea sintomático respiratorio (persona
que presenta tos con expectoración por más de 2 semanas) y en todos los casos en que se intensifiquen los síntomas respiratorios.
Visita Domiciliaria integral realizada por profesional a familias con adolescentes y jóvenes
portadores de enfermedades respiratorias crónicas severas o con requerimientos especiales (programa de oxígeno ambulatorio,
asistencia ventilatoria no invasiva AVNI, asistencia ventilatoria invasiva AVI).
c) Diagnóstico y Tratamiento:
Recepción en Sala IRA-ERA de pacientes derivados desde la red por patología respiratoria aguda o exacerbación de crónica respiratoria,
accediendo a consulta kinésica en los plazos establecidos para pacientes GES.
Evaluación, confirmación diagnóstica, categorización, tratamiento, y seguimiento de pacientes con asma bronquial y otras crónicas
respiratorias.
Controles periódicos a los pacientes crónicos respiratorios según norma y evaluación de nivel de control.
Evaluación de calidad de vida a pacientes que ingresan al programa IRA-ERA, con Instrumento estandarizado (PedQL, EQ5D).
d) Coordinación:
Participación en reuniones de sector, presentando casos que ameriten estudios de familia.
Fomentar la derivación y pesquisa precoz de pacientes con sospecha de enfermedades respiratorias crónicas.
Fortalecimiento de la atención integral derivando a médico u otro profesional los pacientes que requieran atención por causas no
respiratorias identificadas.
Apoyar las acciones del programa atención domiciliaria cuando sean requeridas, según disponibilidad.
Rescate de pacientes inasistentes
Fomento de Flujograma de derivación
Salud de las personas adultas
Contribuir a la prevención, diagnóstico oportuno y manejo integral de patologías
respiratorias agudas y crónicas durante el ciclo vital del adulto.
Aportar a reducir la morbimortalidad asociada a las enfermedades cardiovasculares,
disminuyendo el riesgo cardiovascular por manifestaciones extra pulmonares de algunas enfermedades respiratorias crónicas.
Promoción:
Fomento y realización de consejerías breves antitabaco en todas las consultas y controles de salud.
Participación activa en actividades de promoción de salud comunal (Ej.: Día sin fumar, Mes
del corazón, del Pulmón, etc.).
Realizar Talleres de enfermedades respiratorias a juntas de vecinos, agrupaciones de
adultos, etc.
Prevención:
Coordinación con encargado de vacunas para inmunización Antiinfluenza.
Exámen de Baciloscopía a población sintomática respiratoria cautiva, se debe realizar
investigación bacteriológica de expectoración semestralmente a cada paciente bajo control que sea sintomático respiratorio (persona
que presenta tos con expectoración por más de 2 semanas) y en todos los casos en que se intensifiquen los síntomas respiratorios.
Fomento del cese del consumo de tabaco en adultos en coordinación con programa cardiovascular e instancias comunitarias (Ej.:
clubes de adultos, talleres deportivos, etc.).
Visita domiciliaria integral a pacientes portadores de enfermedades respiratorias crónicas severa y usuarios con requerimientos
especiales (POA, AVNIA, AVIA) de 20 a 64 años.
Auditoría en domicilio a familiares de fallecidos por neumonía en el hogar con instrumento estandarizado.
Diagnóstico y Tratamiento:
Recepción en Sala ERA de pacientes derivados desde la red por patología respiratoria aguda o exacerbación de crónica
respiratoria, accediendo a consulta kinésica en los plazos establecidos para pacientes GES.
Pesquisa, evaluación, confirmación diagnóstica y categorización de patología respiratoria crónica.
Controles periódicos a los pacientes crónicos respiratorios según norma y evaluación de nivel de control.
Evaluación funcional con espirometría para Asma, EPOC y otras crónicas respiratorias tanto para diagnóstico y seguimiento
Realización de Test de marcha para evaluación y seguimiento en pacientes EPOC.
Evaluación de calidad de vida a pacientes que ingresan al programa ERA, con instrumento estandarizado (CAT, EQ5D).
Rehabilitación:
Implementación de programa de Rehabilitación Pulmonar en usuarios con EPOC según criterios de inclusión.
Coordinación:
Aportar a reducir la morbimortalidad asociada a las enfermedades cardiovasculares, disminuyendo el riesgo coronario originado por
manifestaciones extra pulmonares de algunas enfermedades respiratorias crónicas.
Promoción:
Fomento y realización de consejerías breves antitabaco en todas las consultas y controles de las personas de 65 años y más.
Participación en actividades comunales de promoción de la salud (hogares libres de humo tabaco, vacunación, ambientes libres
contaminación) en clubes de adulto mayor y otros.
Participación en actividades de promoción del centro de salud (Ej.: Día sin fumar, Mes del
corazón, del Pulmón, ferias de promoción, etc.)
Realizar Talleres de enfermedades respiratorias a clubes de adulto mayor, juntas de
vecinos, agrupaciones de adultos mayores, etc.
Prevención:
Diagnóstico y Tratamiento:
Recepción en Sala ERA de pacientes derivados desde la red por patología respiratoria aguda o exacerbación de crónico
respiratoria, accediendo a consulta kinésica en los plazos establecidos para pacientes GES.
Pesquisa, evaluación, confirmación diagnóstica y categorización de patología respiratoria crónica.
Controles periódicos de pacientes crónicos respiratorios según norma y evaluación nivel de control.
Evaluación funcional con espirometría para Asma, EPOC y otras crónicas respiratorias tanto para diagnóstico y seguimiento
Realización de Test de marcha para evaluación y seguimiento en pacientes EPOC.
Evaluación de calidad de vida a pacientes que ingresan al programa ERA, con instrumento
estandarizado (CAT, EQ5D).
Rehabilitación
Implementación de programa de rehabilitación pulmonar en usuarios con EPOC según criterios de inclusión.
Coordinación:
SAPU/SUR/SAR: En el ámbito respiratorio, se requiere una coordinación constante entre estos servicios y los programas respiratorios
de los centros de salud de la comuna, especialmente en la derivación de pacientes GES (IRA baja menor 5 año, asma bronquial, EPOC,
neumonía en mayores de 65 años) para continuidad de tratamiento y seguimiento.
Debe establecerse registro de las atenciones y derivaciones de pacientes desde SAPU/SUR/SAR al centro de salud, fundamental para
mantener la continuidad de la atención, pesquisa precoz de enfermedades respiratorias crónicas y disminución de la policonsulta en estos
servicios.
Unidad de Emergencia Hospitalaria: Se requiere fomentar y actuar de acuerdo a normas y protocolos de referencia y contrareferencia
establecidos en la red para continuar tratamientos y cuidados en APS u Hospital. Es esencial que cada UEH cuente con registro de las Salas
IRA/ERA de su Red para derivación de usuarios con cuadros respiratorios agudos y exacerbaciones, con el fin de dar continuidad de
tratamiento, seguimiento y derivación de sospechas de patología respiratoria crónica fundamental para disminuir la poli consulta en este
servicio.
: Este programa se ejecuta a través del nivel secundario de salud y de los programas IRA-ERA en la Atención
Primaria. La indicación de oxigenoterapia es de responsabilidad del médico broncopulmonar o médico internista o pediatra, en las regiones o
zonas del país que no cuenten con estos especialistas, deberá ser un médico capacitado en el manejo de las enfermedades respiratorias.
Desde el nivel secundario se realiza la contra referencia al centro de salud respectivo donde se encuentre inscrito el paciente, para la
evaluación del domicilio, además adjunta las indicaciones del tratamiento. A su vez, un profesional del centro de salud realiza la visita
domiciliaria y completa formulario dentro de los primeros 7 días hábiles desde la recepción del paciente en el centro de salud, enviando a
nivel secundario el formulario.
Deben ser incorporados a registro de población bajo control todos los usuarios de oxígeno domiciliario pertenecientes a programas respiratorios.
Se espera que el equipo del programa IRA-ERA realice al menos dos visitas domiciliarias anuales para seguimiento, velando por el
cumplimiento de los controles con especialista, las indicaciones de tratamiento (flujo indicado) y reforzando educación a paciente y familia.
Es importante tener presente, que dentro del marco del Programa Nacional de Fármaco vigilancia, los profesionales de la salud tienen el deber
de comunicar al Instituto de Salud Pública (ISP), todas las sospechas de reacciones adversas de las que tengan conocimiento y que pudieran
haber sido causadas por un determinado producto farmacéutico así también como dar aviso de las posibles fallas de calidad de los
medicamentos y dispositivos médicos, para esto es importante conocer que profesional del centro de salud es el “encargado de fármaco
vigilancia” y a través de él, hacer llegar al departamento ANAMED, del ISP, las notificaciones de sospechas de reacciones adversas a
medicamentos (RAM) y sospechas de calidad , contribuyendo de esta manera, a la evaluación permanente y sistemática del perfil de
seguridad de los medicamentos y dispositivos médicos, utilizados por la población nacional. Estos reportes son evaluados y procesados por un
comité de expertos.
La solicitud de las recargas de las Salas IRA – ERA o Mixtas será solicitada según formulario ad-hoc a la empresa proveedora, vía
correo electrónico, firmada por el funcionario del establecimiento autorizado para tal efecto, con copia al encargado de salud respiratoria
del servicio de salud.
El máximo de recargas anuales corresponde a dos por cada Sala. Ante la eventualidad de que
alguna Sala requiera un mayor número de recargas, esta se despachara previ o VB del Asesor
Programas Respiratorios del Servicio de Salud correspondiente.
La entrega en el establecimiento deberá concretarse en un plazo máximo de 48 hrs, contados desde la recepción de la solicitud.
El tabaco posee una prevalencia de 40.6% en población mayor de 15 años según la encuesta nacional de salud en el año 2010.
INSUFICIENCIA RENAL AGUDA
Fisiopatología: Síndrome caracterizado por el deterioro paroxístico de las funciones renales, en periodo de horas o días, La IRA aguda es un
síndrome caracterizado por una rápida disminución de la velocidad de filtración glomerular (VFG) que se acompaña de retención de productos
nitrogenados, alteración del equilibrio hidroelectrolítico y acido-básico.
Puede ser
-Pre-renal: Contracción del volumen de líquido extracelular (hipovolemia, deshidratación), insuficiencia cardiaca congestiva, hipotensión.
-Renal o intrínseca: Necrosis tubular aguda (post-operatoria, nefrotoxicidad, eclampsia, sepsis), otras (glomerulonefritis aguda, hipertensión
maligna, vasculitis, nefropatía por ácido úrico)
-Post-renal: Obstrucción de los uréteres (cálculos, coágulos, compresión extrínseca), obstrucción vesical (hipertrofia prostática, carcinoma).
Hoy en día existe gran aceptación por 2 formas de cuantificar la disminución de la VFG:
-Aumento de niveles séricos de creatinina mayor o igual a 0,3mg/dl, mayor o igual 50% sobre el basal.
-Oliguria menor al 0,5ml/kg/h durante más de 6 horas.
Las funciones del riñón son:
-Eliminación de productos de desecho metabólico.
-Regulación de la homeostasis del medio interno.
-Función hormonal: Elaboración de la eritropoyetina y metabolito activo de la vitamina D.
-Intervención en el catabolismo de algunas hormonas.
Epidemiologia: La incidencia oscila entre el 2 y 5%en servicios de medicina, cirugía y obstetricia y se eleva a un rango entre 6 y 23% en UCIS. La
ira grave es de 1,03 casos por 1.000 egresos en la RM, la incidencia es mayor en hombres mayores de 60 años y tiene una alta tasa de letalidad
en personas de más edad y polipatológicos.
Factores de riesgo: enfermedades crónicas como diabetes, enfermedad renal, cardiaca, hepática, e hipertensión; edad avanzada, deshidratación
y /o perfusión, sangramientos especialmente gastrointestinales, medicamentos nefrotóxicos (antibióticos: vancomicina, amikacina, gentamicina,
cefazolina, ceftriaxona, imipenem), medicamentos quimioterapéuticos, medios de contraste, drogas ilegales (heroína), uso de ciertos analgésicos
de venta libre conocidos como medicamentos antiinflamatorios no esteroideos (ibuprofeno, diclofenaco, piroxicam, naproxeno, ketoprofeno),
uso de IECA, causas obstructivas de las vías urinarias (hipertrofia prostática benigna, tumor de vejiga.
Estadios de la función renal
Exámenes diagnósticos: BUN, creatinina sérica, potasio en suero, hematocrito, osmolaridad urinaria, sedimento en orina, ecografía renal y/o
abdominal, Rx abdominal, TAC, RMN.
Complicaciones:
Tratamiento:
-Medidas preventivas: determinar el riesgo de IRA en cada paciente, evitar fármacos nefrotóxicos, si requiere administración de medios de
contraste (TAC) realizar preparación adecuada (según protocolo de cada centro).
-Corregir el mecanismo causal.
-Favorecer la regeneración de la capacidad funcional preservada.
- Cuando la función renal a caído por debajo del 10% (TFG <15-10) se realiza hemodiálisis, procedimiento de depuración continua o extendida
(hemofiltracion, hemodiafiltracion, diálisis extendida), peritoneodialisis.
Valoración física:
-Valoración física general y segmentaria.
-Antecedentes mórbidos.
-Valoración de exámenes de laboratorio.
-Eventos causantes de la ira.
-Balance hidroelectrolítico estricto.
-Cambios en la diuresis: oliguria, anuria.
-Falta de apetito.
-Hiperazoemia.
-Deshidratación severa.
-Signos de hipovolemia.
-Retención de H2O y Na: Edema, anasarca, EPA e ICC.
-Cambios en el E° mental (por la uremia): agitación, sopor, letargo, coma.
-Convulsiones.
-Parestesias.
-Nauseas y/o vómitos.
-Diátesis hemorrágica (ausencia de coagulación).
-Fatigabilidad.
-Halitosis.
-Acidosis metabólica.
Problemas de enfermería:
Objetivos: El paciente mejorará la perfusión renal en las próximas 48 hrs ayudado por el equipo de salud.
Intervenciones: peso diario, medición de diuresis, balance hídrico, mantener presión arterial adecuada, monitorización y CSV, administrar
diuréticos SIM, restricción hídrica, dieta con bajo contenido de proteínas y potasio, aporte calórico adecuado, toma de exámenes sanguíneos,
administración de fármacos SIM.
-Alteración hidroelectrolitica.
INSUFICIENCIA RENAL CRONICA: Corresponde a la situación clínica derivada de la pérdida de función renal permanente y con carácter
progresivo a la que puede llegarse por múltiples etiologías, tanto de carácter congénito y/ o hereditario como adquiridas y, requiere tratamiento
de sustitución renal por diálisis o trasplante.
La Insuficiencia renal crónica a diferencia de la aguda, tiene lugar cuando algún otro trastorno causa una destrucción progresiva de las nefronas
con pérdida de función del riñón.
En muchos casos la IRC da lugar a muchos casos a una nefropatía terminal incurable (estadio 5 o NT), esto ocurre cuando entre un 90 a 95% de
las nefronas dejan de funcionar.
Fisiopatológicamente:
En cada nefrona, la filtración tiene lugar en los glomérulos, en donde se fuerza el plasma a atravesar una barrera de perforaciones capilares, una
lámina basal y una serie de hendiduras los podocitos. Estas estructuras mantienen en el interior, las células de las sangre y moléculas de tamaño
grande, al tiempo permiten el paso de los productos de desecho y del exceso de agua para su eliminación.
Cuando se produce la lesión de algunas nefronas, la filtración a través de las nefronas restantes aumenta, también aumenta la presión y el flujo
capilar. A pesar de que esto tiene una compensación a corto plazo, finalmente da lugar a una hipertrofia y esclerosis de los glomérulos. La
barrera de filtración se debilita y aparecen las proteínas en la orina.
- nefropatía diabética: hiperglicemia incrementa la diuresis y con eso incrementa la presión osmótica, el crecimiento y expansión celular,
incrementan la TFG.
- Nefroesclerosis hipertensiva: se produce cuando las arterias y arteriolas de calibre pequeño se lesionan por la presión arterial y se puede deber
a dos procesos fisiopatológicos: 1: el aporte sanguíneo es insuficiente, lo que causa esclerosis.
2: tras la pérdida de la función renal debido a la disminución de la masa del riñon, las nefronas restantes pueden compensar a través de la
vasodilatación para incrementar el flujo que llega hacia los glomérulos, siendo el resultado un aumento de la presión glomerular y la filtración
glomerular, con engrosamiento progresivo de los vasos glomerulares. La elevada presión en el interior de los vaos puede debilitarlos, dando lugar
a hemorragia. A su vez la hemorragia puede destruir grandes zonas de los riñones, con un deterioro progresivo de la función renal.
La isquemia renal debida a la trastornos como la estenosis de la arteria renal o las situaciones de gasto cardiaco bajo activan el sistema renina
angiotensina aldosterona, lo que aumenta aún más la PA, con lesión progresiva de los vasos.
Glomerulonefritis: es un proceso inflamatorio del glomérulo que representa la tercera causa de insuficiencia renal. El proceso inflamatorio puede
destruir los glomérulos.
Estadios:
En chile, su prevalencia es de 2,7%, pcte con hemodiálisis 10.400 pacientes y 500 en peritoneodialisis.
Es una enfermedad incluida en el ges, en etapa terminal para cualquier edad, cubre confirmación diagnostica, tto continuo, transplante si es
indicado (2-15 años tiene más acceso a estudio pre transplante.
Estos pacientes ocupan el 16% del presupuesto de FONASA.
Hemodiálisis en chile. 10.400 personas, niños y adultos.
Beneficiarios ges:
- Menores de 15 años: Inicio de Peritoneodiálisis: dentro de 21 días, Inicio de Hemodiálisis: según indicación médica
- Personas de 15 años y más: Inicio de Hemodiálisis: dentro de 7 días, Inicio de Peritoneodiálisis: según indicación médica
Los beneficiarios que cumplan con los criterios de inclusión, según las Normas Técnico Médico y Administrativo ya citadas, tendrán
acceso a:
Estudio pre-trasplante completo para acceder a Lista de Espera: dentro de 10 meses desde indicación del especialista.
Drogas inmunosupresoras: desde el trasplante en donante cadáver. Desde 48 horas antes de trasplante, en casos de donantes vivos
Factores de riesgo:
- Diabetes (30.4%), tipo 1 (el 50% de los pacientes con DMT1 presentará NT) y 2 (solo un 20 a 30%), sin embargo la mayoría de los
paciente que necesitan diálisis padecen dmt2, pero es sólo por la mayor prevalencia de esta), con lesiones en los glomérulos,
- HTA (11.4%),
- hepatitis B o C, que lesiona los vasos renales con el tiempo, Glomerulonefritis o inflamación crónica de los glomérulos, enfermedad
del riñón poliquistico, otras enfermedades sistémicas como la anemia de las células falciformes y el lupus eritematoso, mieloma
multiple.
Otros riesgos asociados a NT: tabaco, obesidad, la pobreza y edad superior a 65 años, una cardiopatía también puede potenciar el la progresión
de IRC a NT. Un IAM o un cuadro crónico como la insuficiencia cardiaca, pueden reducir el gasto cardiaco y dar lugar a isquemia renal.
Los factores de riesgo no modificables son: edad, parto prematuro, herencia genética.
Tto: - Mejorar la nutrición (baja en sodio, baja en potasio y fosforo, que son 3 sustancias reguladas por el riñon), restricción de proteínas según
la Tasa de Filtración Glomerular, control con exámenes electrolíticos, especialmente de sodio, potasio, calcio y el fosforo, magnesio, debido a
que la mínima alteración puede llevar a complicaciones mortales. Control de glicemia, ya que el aumento se ha asociado a complicaciones
arterioscleróticas.
Tratar la anemia, implica a menudo la administración ev o subcutánea a largo plazo de eritropoyetina, para elevar el número de hematíes o
glóbulos rojos, y reducir las necesidades de transfusiones.
La administración vía oral de alimentos ricos en hierro puede potenciar la función de la eritropoyetina.
Control de la hipertensión: la disminución de la PA retrasa el deterioro y las lesiones de las nefronas. Los IECA se consideran fármacos de primera
línea, ya que retrasan la progresión de la IRC, son útiles para reducir la proteinuria y la microalbuminuria y mejoran la función ventricular
izquierda. No obstante debido a que también pueden disminuir la TFG es necesaria una estricta monitorización de los pacientes para descartar el
deterioro de la función renal y la hipercalemia.
Los antagonistas de calcio son otra opción para los pacientes que no responden a los IECA.
La diálisis es útil en la insuficiencia renal, pero no cura la nefropatía ni las complicaciones relacionadas con la IRC, y puede dar lugar a la aparición
de complicaciones por sí misma, lo que disminuye la calidad de vida del paciente. La diálisis puede ser hemodiálisis que es la más frecuente y la
diálisis peritoneal.
Puede aliviar muchos síntomas y reestablecer el bienestar de los pacientes que incluso muestran falla renal completa. La intervención dura entre
3 y 4 horas. Donde el riñon afectado se deja en su sitio y el riñon sano se transplanta inmediatamente por debajo de este, en la parte inferior del
abdomen, donde se anastomosa la arteria y vena renal del donante y la vena y arteria iliaca del receptor, y el uréter donante se anastomosa a la
vejiga del receptor.
El riñon no suele comenzar a funcionar antes de las 24 horas del transplante, donde el control estricto de la función renal y la inmunosupresión
durante toda la vida son esenciales para impedir el rechazo del transplante, control de fiebre y otros síntomas luego del transplante son muy
importantes.
Contraindicaciones al transplante: Pacientes con VIH, cáncer diseminado o no tratado, enfermedad psiquiátrica grave, drogadicción y la
insuficiencia cardiaca refractaria al tratamiento.
Exámenes diagnósticos:
Ecografía renal permite definir la presencia de la obstrucción del sistema colector urinario, es la prueba más útil y permite además definir el
tamaño y la simetría renal.
La radiografía de riñones es útil para detectar la presencia de cálculos en los riñones, tumores o quistes.
El TAC sin contraste permite identificar lesiones, masas, quistes, cálculos, obstrucciones, malformaciones congénitas y acumulación anómala de
líquido.
La biopsia es útil para identificar la intensidad patológica, se utiliza solo en casos estrictamente necesarios, en pacientes que tengan los riñones
de tamaño normal y que no se haya podido establecer la causa renal con los otros exámenes.
Valoración:
Los pacientes comienzan a sentir síntomas y signos con una TFG menos al 30%, por lo que la prevención de función renal en pacientes con
factores de riesgo resulta trascendental, para evitar el daño renal terminal.
Hematologico: anemia, aumento de tiempo y mayor riesgo de hemorragias, inmunidad celular retardada,
Renal: aumento de secreción renina (aumenta la PA), disminución de requerimientos de insulina, disminución en la producción de
eritropoyetina, no se activa la vitamina D.
Circulatorio: aumenta el volumen plasmático por lo que disminuye la diuresis (oliguria), anemia (por la falta de producción de hematíes a través
de la eritropoyetina), HTA (por concentraciones séricas excesivas de sodio), pericarditis urémica, dolor, alteración electrocardiograma (aumento
del potasio), insuficiencia cardiaca, hipertrofia ventricular izquierda y miocarditis dilatada. Cefaleas y visión borrosa por la expansión de volumen
de líquido extracelular y por la presencia de toxinas urémicas.
Digestivo: hedor urémico, sabor metálico, estomatitis, parotiditis, Nauseas, vómitos y anorexia por retención de urea y de productos de desecho
metabólico.
Respiratorio: sequedad traqueal, tos, neumonitis urémica, respiración de Kussmaull (profunda y forzada y con pausas en espiración, acidotica),
aumento de riesgo de infección por disminución de respuesta inmune. Disnea secundaria a la acumulación de líquido sistémico (que puede dar
lugar a edema pulmonar si el paciente no recibe tto)
Neuromuscular: disminución de la capacidad de concentración, somnolencia, insomnio, astenia, cefalea, perdida de la memoria, irritabilidad,
mioclonias, estupor, convulsiones, coma, letargo por las alteraciones neurológicas debido a la acumulación de toxinas urémicas.
Endocrino: disfunción gonadal, disminución de estrógenos, disminución de testosterona, disminución de la libido, impotencia, oligoesperma,
anomalías tiroideas, normo o hiperglicemia, disminución de la tolerancia a la glucosa, aumento de insulina, aumento de la resistencia periférica
insulina, hipertrigliceridemia.
Piel: color amarillo pajizo, escarcha urémica, piel seca, prurito por la acumulación de fosforo, calcio y aluminio, anasarca por retención de líquido
y sodio.
Locomotor: raquitismo, más riesgo de fracturas, osteomalacia, Problemas óseos, parestesias, entumecimiento, debilidad o temblores en las
manos a causa de las toxinas urémicas. El fosforo aumentado en sangre puede producir osteodistrofia, fracturas patológicas,
hiperparatiroidismo secundario.
Huesos: aumenta la PTH, disminuye la reabsorción de calcio, disminuye la excreción de potasio, ocasionando en conjunto una osteodistrofia
renal provocando alteración en la masa ósea.
Exámenes de laboratorio:
- Síndrome urémico
- Con clearence de creatinina de menor o igual a 15ml/min en pacientes diabéticos y 10ml/min en pacientes no diabéticos.
- Compromiso parenquimatoso comprobado por ecografía renal
Luego de realiza un estudio serológico HIV, HVC, si sale todo negativo, se produce al acceso vascular para hemodiálisis o catéter
Tenckrof.
- Se realiza un estudio para transplante renal, estudio de histocompatibilidad
- Se ingresa el paciente a la lista nacional de espera de donante cadáver, se evalúa el dondante compatible, transplante.
- Luego del transplante se administran drogas inmunosupresoras de inducción y mantenimiento.
Diálisis:
La diálisis es útil en la insuficiencia renal, pero no cura la nefropatía ni las complicaciones relacionadas con la IRC, y puede dar lugar a la aparición
de complicaciones por sí misma, lo que disminuye la calidad de vida del paciente.
La hemodiálisis es el tipo de diálisis más frecuente: la sangre pasa a través de un dializador (un circuito cerrado con filtros de acuerdo a la TFG,
definida por el especialista) y que vuelve al cuerpo.
Indicaciones:
- Del paciente:
Hipotensión, calambres, nauseas, vómitos, cefalea, angor, hipoxemia, mareos,
- Del equipo:
Embolia aérea o entrada de aire al paciente por ruptura o desconexión de las líneas, ruptura de filtro, coagulación del sistema.
- Posterior a la hemodiálisis
Hipotensión, síndrome de desequilibrio: cefalea, hipertensión, convulsiones, sangrado, calambres.
LUEGO DE CADA DIALISIS, EN PACIENTES CON ANEMIA: se debe administrar cargas de componente ferropenico = 1 ampolla pos diálisis en 10
sesiones consectivas, pasar en una hora al final de la diálisis.
Diálisis peritoneal: se utiliza el catéter Tenkoff, se utiliza el peritoneo para filtrar la sangre sin necesidad de sacarla del organismo, donde el
líquido dializado se introduce en el espacio peritoneal, donde tiene lugar el intercambio de líquido y electrolitos entre el dializado y el torrente
sanguíneo, después del dializado se drena a través de un catéter peritoneal.
- Bajo flujo
- Infección
- Sangrado en el sitio de inserción
- Neumotórax (instalación)
- Hemotórax (Instalación)
- Embolia aérea
DIALISIS FAV: Fistula arteriovenosa: unión entre la arterio- venosa, aumenta el caudal de sangre y refuerza la resistencia de la pared de la vena.
Requiere una maduración de 4 semanas. Evaluación de pacientes para instalación de fistula arteriovenosa
Consideraciones:
Historia de catéter venoso central previo ya que se asocia a estenosis central venosa,
Se debe identificar el brazo no dominante para no provocar gran impacto en la calidad de vida. Historia de marcapasos ya que son relaciona con
estenosis venosa central, historia de insuficiencia cardiaca congestiva ya que altera la hemodinámica y gasto cardiaco, diabetes mellitus en
donde hay daño vascular, terapia anticoagulante o trastornos de la coagulación ya que falla la hemostasia durante el procedimiento, tipo de
pulsos periféricos o acceso vascular complejo, valoración física, edema de extremidades, tamaño de ambos brazos.
Diagnósticos de enfermería:
Desequilibrio electrolítico R7C deterioro de los mecanismos reguladores M/P aumento de bun, urea, fosfato, aumento de PTH, disminución de
calcio.
Objetivos: el paciente reestablecerá sus parámetros bioquímicos en un periodo de 7 días, ayudado por el equipo de salud, evidenciado por: bun,
urea, fosfatasas alcalina, fosforo, PTH, calcio dentro de rangos normales.
Actividades:
Interrupción de los procesos familiares R/C cambio en el estado de salud de un miembro de la familia M/P paciente refiere no cumplimiento
de las tareas familiares, déficit de apoyo por parte de la familia y cambios en la comunicación.
Objetivo: paciente reestablecerá sus procesos familiares en un plazo hasta el alta hospitalaria con la ayuda del equipo profesional de la salud,
evidenciado por verbalización del paciente.
Actividades:
Alteración del patrón del sueño R/C proceso de hospitalización M/P verbalización del paciente al referir su dificultad para conciliar el sueño,
para permanecer dormido y no poder descansar correctamente.
Objetivo: paciente logra reestablecer el patrón del sueño correcto en un lazo de 24 horas con la ayuda del equipo multidisciplinario de salud:
evidenciado por: paciente refiere facilidad para conciliar el sueño, para permanecer dormido y descansar durante la noche.
Actividades:
- Ayudar a eliminar situaciones estresantes e innecesarias, antes de dormir (radio, tele, luz, etc.,)
- Ayudar al paciente a evitar alimentos y o bebidas que aumenten la actividad cerebral y que entorpezcan el descanso
- Educar al paciente formas de relajación, no farmacológicas de inducir el sueño
- Administración de medicamentos hipnóticos SIM, a la hora indicada.
- Regular los estímulos ambientales para permitir los ciclos día- noche
- Realizar las tareas de enfermería y actividades del personal técnico en horas adecuadas evitando interrumpir las horas de descanso.
- Favorecer actividades recreativas durante el día, así evitar la vigilia nocturna.
ITU: Infección en las vías urinarias (uretra, vejiga, riñon o la próstata) por presencia de M.O patógenos (presencia de 105 colonias/M.O/ml en una
muestra de orina). Si la ITU es en la porción superior se habla de pielonefritis aguda, prostatitis y abscesos intra-rrenales y periféricos, pero si es
en la porción inferior se habla de uretritis y cistitis.
Epidemiología: No hay registros en chile, en EEUU más de 7 millones de consultas al año, 1-3% se da en niñas de edad escolar y va en aumento
en adolescentes por la actividad sexual, se da más en mujeres en edad reproductiva.
Causas: puede ser por vía ascendente (99% de los casos), vía hematógena. Los agentes causales más frecuentes son GRAM – (E.Coli 90%,
enterobacter, klebsiella, proteus mirabilis, pseudomona) GRAM + (streptococcus fecalis, staphylococcus aureus y epidermidis).
Factores de riesgo: Actividad sexual, manipulaciones uretrales, embarazo, uropatía obstructiva, prepucio del neonato, malformaciones
congénitas. En los adultos mayores hay disminución de la tasa de filtración glomerular, se reduce la reabsorción y concentración, hay un vaciado
incompleto de la vejiga e incontinencia urinaria. También pueden ser ocasionadas por sondas a permanencia.
Prevención: Micción eficiente y frecuente, aseo genital, orinar post relación sexual, no utilizar ropa interior muy ajustada, no retener orina, evitar
humedad genital, corrección de factores predisponentes.
Valoración física:
-Entrevista: episodios previos de ITU, enfermedad renal preexistente, historia de cirugía o manipulación urológica reciente, presencia de catéter
urinario, embarazo.
-Disuria.
-Poliaquiuria (aumento de diuresis nocturna).
-Pujo y tenesmo vesical.
-Malestar pelviano.
-Orina turbia y mal olor.
-Fiebre brusca (ITU alta).
-Calofrios.
-Lumbalgia (ITU alta).
-Con o sin síntomas.
-Nauseas o vómitos. -Diarrea.
Problemas de Enfermería: -Dolor R/C infección del tracto urinario M/P EVA alta, fascie dolorosa, taquicardia, taquipnea. -Malestar general.
PIELONEFRITIS: Inflamación del riñón y de la pelvis renal como resultado de la invasión bacteriana.
Factores de riesgo: Actividad sexual, manipulaciones uretrales, embarazo, uropatía obstructiva, prepucio del neonato, malformaciones
congénitas. En los adultos mayores hay disminución de la tasa de filtración glomerular, se reduce la reabsorción y concentración, hay un vaciado
incompleto de la vejiga e incontinencia urinaria. También pueden ser ocasionadas por sondas a permanencia.
Valoración física: Fiebre, Calofríos, Lumbalgia, Con o sin síntomas urinarios, Nauseas y/o vómitos, Diarrea.
Problemas de enfermería: Dolor, alteración de la termoregulacion, Riesgo de desequilibrio hidroelectrolítico, Malestar general
LITIASIS:
Fisiopatología: Trastorno metabólico complejo, multifactorial, cuya expresión más evidente y final es la formación de un cálculo en la vía
urinaria, con sus consecuencias determinadas por la obstrucción de ésta, los cálculos se producen producto de la precipitación de sales
litogenicas filtradas a nivel glomerular.
Epidemiología: Es más frecuente entre los 15 y los 45 años, el 5% se da en mujeres y el 10% en hombres, recurrencia del 67% a los 8 años. El 80%
de los cálculos son por oxalato de calcio (radiopacos), el 20% por litiasis de fosfato de amonio magnesiano, el 5% por ácido úrico y menos del 1%
es por aminoácido cistina.
Factores de riesgo: Alimentos ricos en oxalato de calcio (tomate, acelga, espinaca, brócoli, chocolate, fresas, salvado de trigo, nueces y cacao),
ITU (bacterias productoras de enzima ureasa), estados de hiperuricemia (alimentos ricos en purina, QMT, RTP).
Prevención: Dieta con restricción proteica, de sodio (3 a 4grs al día), disminuir el calcio solo en hipercalciuria absortiva, restricción de alimentos
con oxalato de calcio.
Exámen diagnóstico: Pielografía intravenosa (se inyecta un colorante y se toma una radiografía), radiografía renal y vesical simple,
ecotomografía, TAC.
Tratamiento: Alivio del dolor (analgesia EV, opioides), ATB, tto quirúrgico litotricia extracorpórea (ondas de choque), cirugía endoscópica
(ureterorrenoscopia, nefrolitectomía percutánea).
Valoración física: Cólico renal abrupto e intenso, Inquietud, Distensión abdominal, Náuseas y vómitos.
Problemas de enfermería: Dolor R/C presencia de cálculos en el riñón M/P EVA alta, verbalización del paciente, fascie dolorosa, taquicardia,
taquipnea, hipertensión, posición antialgica. Ansiedad. Riesgo de desequilibrio hidroelectrolítico.
DHA AGUDO
El daño hepático Agudo pude presentar múltiples etiologías, entre ellas la más común se debe a virus.
El virus de la hepatitis A es el más común en Chile.
El virus de la hepatitis B es el agente etiológico más frecuente de la hepatitis en el mundo y se asocia a desarrollo de cáncer hepático en etapas
tempranas.
EL HÍGADO TIENE LAS SIGUIENTES FUNCIONES:
- Metabolismo de la glucosa, proteínas (albúmina, factores de la coagulación, catabolismo proteico con generación de urea.
- , fármacos y grasas (síntesis de colesterol y excreción del mismo en la bilis para ser desechado en las heces)
- Transformación del amoniaco a urea.
- Almacenamiento de hierro y proteínas
- Producción de bilis y excreción de bilirrubinemia
- Digestiva: producción de bilis por los hepatocitos.
- Almacenamiento: almacena los minerales hierro y cobre, las vitaminas liposolubles A, D, E, K, y la hidrosoluble vitamina B12.
- Activa la vitamina D
- Desintoxicación: síntesis de enzimas que transforman sustancias daños en menos lesivas como lo son el alcohol y fármacos, otro ejemplo
es la transformación de las bacterias del colon en urea.
Periodo de 28 a 30 días en promedio. La La mayoría de las personas se Varía de 2 semanas a 6 meses, pueden
Incubación fase máxima de contagio se recupera sin consecuencias menores transmitir la enfermedad desde el momento
da al final de la incubación a 6 meses. Si perdura es hepatitis b en que se infectan
cuando es eliminado por las crónica.
deposiciones.
Antígeno de la Se puede encontrar en las Exámenes para detectar anticuerpos c,
hepatitis heces 7 a 10 días antes de la Enzimoinmunoanálisis (EIA)
enfer. y durante 2 a 3
semanas.
Factores de riesgo Nivel socioeconómico bajo. Contagio vertical (parto), agujas con Diálisis renal por periodo prolongado, relación
Hacinamiento, malos hábitos sangre, contacto sexual, tatuajes con sexual, uso de cepillo de dientes ajenos,
higiénicos. agujas no desinfectadas, tatuajes con agujas no desinfectadas,
profesionales de la salud. nacimiento de madre infectada.
Signos y síntomas Fiebre, anorexia, dolor Se presentan de 1 a 4 meses luego Llegando a la cirrosis: Dolor cuadrante
epigástrico, coluria e de adquirido el virus. Desaparecen superior derecho, ascitis, heces pálidas, orina
ictericia, ascitis, flatulencia, de 2 a 4 meses. Cansancio, anorexia, turbia, fatiga, fiebre, picazón, ictericia,
diarrea. ictercia, dolor abdominal, artritis, inapetencia, náuseas y vómitos, artritis.
hepatomegalia, esplenomegalia.
Fase crónica: en general
asintomático, daño mayor a hígado:
cirrosis hepático.
TTo Enfocado en el bienestar y No hay tto específico, solo con Tratamiento antivíricos de acción directa por
equilibrio nutricional. cirugía o transplante. También 12 semanas. (interferón y ribavirina)
antivirales (interferón alfa).
El daño hepático crónico es progresiva e irreversible en el parénquima hepático tanto funcional como anatómicamente, como consecuencia
(tóxicos, drogas, alcohol, virus, etc.), que actúan en forma persistente y sobrepasan la capacidad hepática de defensa y reparación, se produce
una respuesta caracterizada por regeneración celular desordenada y producción de inflamación y fibrosis.
Como ocurre un proceso infeccioso en el parénquima, se desarrolla la aparición de procesos inflamatorios como las células de kupffer que tiene
efecto intenso sobre los adipocitos, los que aumentan su proliferación tapando conductos hepáticos, circulación portal y biliar = ictericia.
Se altera el metabolismo de la bilirrubina, aumenta en el plasma (ictericia), donde hay depósitos de sales biliares a nivel cutáneo (prurito), hay
una disminución de las sales biliares intestinales por lo tanto una disminución de la ingestión de grasas, lo que lleva a una intolerancia a los
alimentos grasos y produce la anorexia y esteatorrea.
Hipertensión portal: desarrollo de un gradiente de presión mayor entre la vena porta y la vena cava inferior, ocasionando una ascitis y formación
de várices esofágicas (cabeza de meduzas).
Recordar que el hígado recibe 2 tipos de irrigación: arteria hepática lleva sangre oxigenada, vena porta lleva sangre rica en nutrientes desde
estómago e intestino.
Ascitis: hay una inflamación hepática, lo que aumenta la congestión de células hepáticas, aumentando las lesiones de células hepáticas, esto
produce:
Activación del sistema- renina- angiotensina aldosterona: aumentando los niveles de aldosterona y ADH, con retención de agua y sodio.
Encefalopatia Hepática:(desde la confusión al coma), células hepáticas dañadas lo que provoca una alteración del metabolismo del amonio, lo
que lleva a una acumulación y paso al torrente sanguíneo y esto provoca una disfunción y lesiones cerebrales.
Según la ENS 2009-2010 la prevalencia de DHC en chile es de 17,1%. El 50% de los casos en chile se producen por el consumo de alcohol, seguido
por el virus de hepatitis C. La cirrosis hepática es la primera causa de muerte en hombres entre 40 y 60 años, por delante de la enfermedad
coronaria y es la quinta causa de muerte en la población adulta. No es una patología GES.
3.- Factores de riesgo y Tto.
Factores de riesgo: alcohol (50 % causa), hepatitis viral (abuso de drogas intravenosas, transfusión, tatuajes, contacto con personas infectadas,
drogas, abuso de medicamentos, enfermedades auto inmunitaria (lupus eritematoso sistémico), enfermedad metabólica, enfermedad intestinal
inflamatoria (enfermedad de Crohn y colitis ulcerativa)
TTO: detener el daño hepático, hígado en reposo, suspensión de medicamentos orales, realizar diálisis si es la causa tóxica, dieta alta en calorías
y baja en sal y proteínas. Administración de lactulosa y neomicina para disminuir los niveles de amonio. Reposo alimentario. Dieta, suprimir el
alcohol, administración de vitaminas liposolubles y calcio.
Valoración de antecedentes mórbidos familiares, habito de alcohol, hábito de alimentación, consumo de medicamentos, data de daño
hepático, signos y síntomas.
Valoración física: ascitis, circulación colateral, edema de extremidades, RHA disminuidos, ictericia, coluria (concentración de bilirrubinemia),
taquipnea, respiración superficial, inapetencia, náuseas y vómitos, hemoptisis o gingivorragia, confusión, asterixis (temblor de aleteo en las
manos), debilidad, anemia, alteración de la coagulación.
Exámenes diagnósticos: ecografía doopler, TAC de abdomen, RNM, Estudio virológico (antígeno virus B y antígeno HCV. Pruebas de función
Hepática: protrombina, bilirrubinemia, proteinemia, colesterol, pruebas de coagulación (perdida del factor 2, 7,9 y 10).
La bilirrubinemia se verá aumentada porque el hígado no la metaboliza para producir bilis, el tiempo de protrombina prolongado, lo que significa
mayor riesgo de hemorragia, ya que no hay producción de protrombina.
Déficit nutricional relacionado con alteración de metabolismo de nutrientes por daño hepático, manifestado por anorexia,
Alcalosis metabólica por la alteración de la producción de urea y acumulación de bicarbonato), hipopotasemia (eliminación de potasio en vez de
hidrógeno para compensar la alcalosis), hipoglicemia (por descontrol en el almacenamiento de glucógeno en el hígado dañado y aumento de la
insulina del estrés), alteración de la coagulación y sepsis.
Síndrome hepatorrenal: ya que el shock disminuye el filtrado glomerular, incluye oliguria, retención de sodio. Edema.
Diagnósticos y cuidados de enfermería.
Riesgo de alteración de la conciencia relacionado con la elevación de los niveles de amoniaco (rango normal (15 a 45 mcg/Dl)), sobre 45 mcg /dl,
Alteración de la conciencia relacionada con encefalopatía hepática, manifestada por coma, sopor superficial o profundo, confusión, letargia,
asterixis (temblor de manos).
Intervenciones:
Cuidados en paciente con hipertensión portal presión normal (7 a 10): sobre 12 es HTA portal.
- Riesgo de hemorragia relacionado con varices esofágicas, PT prolongado, aumento de presión portal. Exámenes de lab según indicación médica.
Cuidados de la sonda sengstaken-Blakemore. –
- Alteración del equilibrio hidroelectrolítico relacionado con circulación colateral, manifestado por ascitis, edema, telangiectasia.
- Déficit de líquido intravascular relacionados con hipertensión portal (ascitis), circulación colateral, manifestado por edema de extremidades,
hivolemia, hemoconcentración, coluria, deshidratación, taquicardia, hipotensión,
- CSV
- Cuidados en pacientes con varices esofágicas: provocadas por la elevación constante de la presión sanguínea en la circulación portal del
abdomen por bloqueo de la vena porta y provoca hemorroides rectales, esplenomegalia y varices esofágicas.
- Se trata con vasoconstrictores, con taponamiento directo o escleroterapia de emergencia.
- Manejo de la hipertensión portal
- Medida de emergencia: Taponamiento esofágico: Sonda sengstaken- Blakemore
- Tratamiento quirúrgico
- Tto endoscópico
- Administración de B bloqueadores: produce vasoconstricción de las arteriolas con lo que disminuye el flujo de sangre que llega a la porta.
- Administración de diuréticos y vasodilatadores (nitratos)
- Exámenes de lab según indicación médica. BHE
Dolor crónico r/c proceso inflamatorio, manifestado escala EVA, posición antialgica, verbalización del paciente, fascie dolorosa, taquicardia,
diaforesis y taquipnea.
Patrón respiratorio ineficaz relacionado con ascitis, circulación colateral, manifestada por oximetría de pulso, disnea, polipnea superficial.
Cuidados:
ULCERA PÉPTICA: Es la lesión en la capa de la mucosa que protege al estómago y duodeno producto de la acción del ácido clorhídrico y pepsina.
La úlcera péptica tiene una alta prevalencia, el 10% de la población presentará una ulcera en algún momento de la vida. Un 80% de las ulceras
es duodenal. Según su localización se clasifica en gástrica y ulcera duodenal, la gástrica puede ser una presentación de un cáncer, no así con la
duodenal.
La helicobacter pylori Afecta al 50% de la población mundial y causa el 80% de las ulceras gástricas y duodenales.
Sospecha de ulcera péptica: dolor abdominal alto no investigado, cíclico o de manera menos frecuente, frente a las complicaciones de una ulcera
péptica (hemorragia digestiva alta, obstrucción, perforación)
Ulceras no causadas por HP: citomegalovirus, herpes simple, quimioterapia, clopidogrel, glucocorticoides con aines, cloruro de potasio,
radioterapia, enfermedad de Crohn.
Los pacientes con uno o más signos y síntomas de alarma (pérdida de peso, vómitos, disfagia, hemorragia digestiva o presencia de una masa
abdominal palpable) deben ser derivados para la realización de una endoscopia.
- H.pylori: es una bacteria común que está presente en millones de personas en todo el mundo, se encuentra en la mucosa que recubre el
estómago. Habitualmente la infección se contrae durante la infancia, pero no produce problemas de ningún tipo a lo largo de la vida. Sólo entre
el 15% y el 20% de quienes portan esta bacteria presenta síntomas relacionados con una úlcera. (Test de ureasa en el aliento (lo más costo
efectivo). Una alternativa en APS para la detección es el tes de antígeno en heces.
Test invasivos: Test de ureasa: se toma una muestra de mucosa gástrica y se introduce en un medio rico en urea, en caso de ulcera sangrante, se
recomienda un método no invasivo.
Método no invasivo: prueba de aliento de urea, es el test de diagnóstico de referencia en este grupo no invasivos. Demora entre 15 y 20
minutos. El paciente debe estar en ayuna, ingiere una capsula o liquido con urea marcada con carbono C14, esta urea se metaboliza por la
enzima ureasa que contiene la bacteria, desprendiéndose el carbono marcado junto con el c02 de la respiración, el cual es medido.
Diagnóstico: EDA (Exámen de elección), complementarios: exámenes de sangre, endoscopia, examen de deposición, verificar tratamiento previo.
EDA: detecta más del 95% de las úlceras pépticas, genera muestra para biopsia y citología, examen diferencial para cáncer gástrico.
Radiografía del tránsito esofagoduodenal: puede demostrar hasta un 80-90% de los nichos ulcerosos, útil en caso de sospecha de ulcera péptica
duodenal complicada.
Según su localización: ulcera péptica gástrica, ulcera péptica duodenal, ulcera péptica esofágica.
- Nutrición, hábitos alimenticios, estrategias para aliviar los síntomas (alimentos, antiácidos), ardor, sangrados, vómitos, náuseas,
alteraciones en el peso, CSV, exámenes diagnósticos.
- síntomas y signos: presencia de gastritis de intensidad variable.
Edad de 50 años o más, sin diferencia de sexo. Edad de 30 a 60 años, más frecuente en hombres, 80% de las ulceras son duodenales,
hipersecreción de HCI, poca producción de bicarbonato, puede haber aumento de peso,
Secreción normal a baja de HCI, puede haber
paciente despierta en la noche por dolor, el dolor disminuye con la ingesta de comida, el
pérdida de peso, el alimento aumenta el dolor,
vómito es raro, melena.
vomito más común, puede haber hematemesis.
No se recomienda la endoscopia sino que el test no invasivo para confirmar la erradicación
Siempre se debe confirmar con endoscopia. de H.pylori. Dolor quemante, ubicado en región abdominal superior media, bajo el esternón.
Dolor inmediato después de la comida. Empeora el dolor cuando el estómago esta vacio.
Según factor de gravedad:
Tto quirúrgico (vagotomía que es la inhibición de la estimulación vagal gástrica para disminuir la secreción de ácido Medidas generales de
clorhídrico) , gastrectomía) Va a depender de la falla en el tto, recidiva de H. Pylori, hemorragias, etc. alimentación, etc.
HELICOBACTER PYLORI
GES 2013 tratamiento de erradicación de Helicobacter pylori en el paciente con úlcera péptica (sin rango de edad)
- Se debe confirmar H. Pylori (-) en test no invasivo (antígeno en deposiciones), IBP por 8 semanas.
- Dieta liviana, evitar AINE, AAS, Cigarro.
- Según tipo de ulcera: Gástrica: endoscopia control a las 4 semanas post terapia IBP (3 meses post EDA diagnostica) con tes de ureasa y
biopsia. Si esta cicatrizada se da de alta, si no estácicatrizada se deriva a especialista.
- Duodenal: asintomático se da de alta, si no se deriva a especialista para decidir una segunda endoscopia.
Indicación para de erradicación del helicobater pylori en pacientes:- ulcera gástrica o duodenal confirmadas, linfoma de MALT gástrico, gastritis
atrófica, familiares de primer grado de pacientes con cáncer gástrico, después de la resección gástrica por cáncer gástrico.
En los pacientes con aines crónico el tto de erradicación más IBP (inhibidores de la bomba de protones) permanente es mejor que la erradicación
del HP en prevenir la recurrencia de ulcera o sangrado.
Dolor agudo r/c efecto de secreción gástrica aumentada sobre el tejido dañado.
Desequilibrio hidroelectrolítico R/C vómitos reiterados,
Riesgo de hemorragia R/C melena o hematemesis,
Alteración del patrón de alimentación R/C
Alteración del ciclo sueño vigilia R/C dolor agudo
Riesgo de alteración electrolítica r/c vómitos frecuentes
Riesgo de hemorragia R/C melena o hematemesis.
Riesgo de anemia R/C melena o hematemesis.
Cuidados de enfermería:
Fisiopatológicamente se produce una dilatación del intestino proximal al sitio de obstrucción, la mucosa dilatada pierde su capacidad de absorber
líquido y aumenta su secreción, en obstrucción hay alta perdida de líquido por vomito. Las consecuencias finales son deshidratación, trastornos
metabólicos, hipovolemia, shock.
Etiología.
1. Causas mecánicas u obstructivas. Cuando el tránsito se detiene por un obstáculo real, orgánico, ya sea por causas intrínsecas o
extrínsecas.
2. Funcional (íleo paralítico): ausencia del peristaltismo intestinal normal y puede dar lugar a una obstrucción. Ejemplo: por trombo
venoso, embolia arterial, espástico (intoxicación por metales pesados), adinámico (peritonitis, hiperuricemia, coma diabético, isquemia,
hipokalemia).
Obstrucción del intestino delgado: aumento del peristaltismo y ruidos intestinales con tono alto que se perciben en la auscultación aun sin
estetoscopio. Dolor en forma de calambres en el abdomen superior, vomitos frecuentes y explosivos, contiene alimentos con bilis y oscuro con
olor fecaloide. Altos signos de deshidratación, desequilibrio hidroelectrolítico.
Obstrucción intestino grueso: distención abdominal, dolor, vomitos de menor importancia, si la obstrucción es completa no se eliminan gases ni
heces, si es parcial las heces suelen ser liquidas. El ileo paralitico no hay ruidos intestinales.
Diagnóstico
El diagnóstico se realiza mediante técnicas de imagen (radiografía abdomen simple DE PIE SIEMPRE), ecografía y TAC), colonoscopia, valoración
de la sintomatología típica acompañante y la analítica de sangre. Con estas medidas se diagnostica la obstrucción, cuál es su causa y dónde está
localizada.
Análisis de sangre: hb y hematocrito elevado por la deshidratación, leucocitosis 15.000- 25.000 mm3, examen de deposiciones.
Radiografía convencional: mayor valor diagnóstico y manejo clínico. En decúbito dorsal y de pie.
Tratamiento: depende de la gravedad y la causa. En algunos casos será suficiente dejar reposar al intestino y administrar hidratación
endovenosa; en los casos más graves será necesaria la cirugía
Generalmente es quirúrgica y en general de urgencia.
Valoración física: distención abdominal, vómitos, inicialmente alimentario, biliosos hasta fecaloideos, ausencia de deposiciones o gases,
timpanismo, dolor difuso, Gran deshidratación, mucosas secas, oliguria, hipotermia, lengua seca, ojos hundidos,
El dolor suele ser de tipo cólico debido a la distensión abdominal. Si evoluciona a continuo, localizado y de mayor intensidad, sugiere
estrangulación o perforación.
Los vómitos pueden ser biliosos si la obstrucción está localizada a nivel del intestino delgado o pueden ser fecaloideos si la obstrucción está
localizada en el intestino grueso. Otros síntomas que se presentan son estreñimiento, fiebre, taquicardia e hipotensión.
Diagnóstico:
Desequilibrio hidroelectrolítico r/c vómitos recurrentes m/p piel pálida y fría, ojos hundidos, labios secos, hipotensión, taquicardia.
OBJETIVO: Paciente mejorará su estado hidroelectrolítico con apoyo del personal de salud durante su estadía hospitalaria
Intervenciones:
- Valoración general del paciente y csv
- Posición semifowler
- Valoración de dolor con escala de Eva.
- Valoración de mucosas y piel
- Vía venosa calibre grande n°18
- Medidas estrictas de higiene
- Administración NaCL 9% o 200 cc a chorro, según la indicación médica.
- Administración dimenhidrinato 50 mg EV cada 8 horas según indicación medica
- Registro de enfermería
- BHE
Evaluación: paciente presentara buen estado hidroelectrolítico evidenciado por mucosas hidratadas, presión dentro de rango, sin presencia de
vómitos.
Diagnóstico: perfusión tisular inefectiva a nivel gastrointestinal r/c disminución del peristaltismo m/p abdomen distendido y ruidos hidroaereos
disminuidos. Objetivo específico: paciente presentara mov. Peristáltico adecuado con la ayuda del personal de enfermería durante el turno
Intervenciones:
- Valorar la causa del estreñimiento
- Valoración del estado del abdomen
- Auscultar ruidos abdominales cada 4 horas
- Coordinar con nutricionista para una adecuada alimentación y rica en fibras.
- Posición semifowler
- Realizar cambios posturales
- Administrar metroclopramida 10mg ev. cada 12 horas SIM
- Administración de lactulosa 3.3g V.O cada 12 horas SIM
- Verificar el efecto del medicamento administrado
- Administrar enema evacuante prescrito por el medico
- Registro y evolución del paciente.
Evaluación: Paciente presenta deposiciones una vez al día con los cuidados del personal de enfermería durante su estadía hospitalaria.
Diagnóstico: Dolor agudo r/con proceso obstructivo gastrointestinal m/p abdomen doloroso a la palpación EVA elevada, distención abdominal.
Objetivo específico: paciente manifestara disminución del dolor en una escala Eva 3/10 en una hora con ayuda del personal de enfermería
durante el turno.
Intervenciones:
Síntomas: Origen primario: invade directamente el peritoneo: distención abdominal, dolor abdominal y poco depresible, blumberg +, abdomen,
ascitis, fiebre, compromiso del estado general, escalofríos, nauseas, vómitos, hidratación limítrofe.
Origen secundario apendicular: molestias peri umbilicales, náuseas, dolor en aumento, intolerancia al movimiento, la tos y estornudo pueden
aumentar el dolor, puede o no haber fiebre.
Confirmación diagnóstica: basada en la confirmación de algún foco infeccioso u otra causa. Hemocultivos, cultivo + de líquido peritoneal, TAC,
Hemograma: leucocitosis, PCR elevada.
Proceso de enfermería
Javiera de 7 años, sin antecedentes mórbidos de importancia, Hace tres días fue lleva da al SAPU ya que había iniciado cuadro, De dolor
abdominal e inapetencia. Fue evaluada por el médico De turno quien indicó a los padres que la niña probablemente Tenía un cuadro viral, por lo
que la envió a su domicilio con Ia indicación de dieta blanda y viadil en gotas. Hoy consulta al servicio de urgencia ya que la niña presenta intenso
dolor Abdominal en fosa iliaca derecha, fiebre cuantificada en 39, 5°C.
Diagnósticos:
- Dolor agudo r/c proceso inflamatorio m/p Eva elevado, posición antiálgica, fascie dolorosa, taquicardia,
- Malestar general r/c nauseas, fiebre, dolor m/p verbalización, temperatura de 39,5, Eva 8/10,
- Riesgo de deshidratación r/c aumento de la temperatura corporal, vómitos,
Objetivos: disminuir los factores que contribuyan al proceso desencadenante
Cuidados de enfermería:
- Controlar el dolor
- Administración de analgesia SIM
- Educar posición antiálgica
- Controlar y manejo de la temperatura corporal
- Considerar las preparaciones quirúrgicas
- Controlar las complicaciones post operatorias.
- Régimen Cero
- Instalación de VVP, aporte de soluciones parenterales SIM
- CSV, con énfasis en PA, temperatura, FR Y FC
- Preparar al paciente para procedimiento quirúrgico, exámenes de confirmación diagnóstica y preoperatorios. Preparación de la
piel
- Consentimiento informado.
PANCREATITIS: El páncreas es una glándula mixta ya que tiene dos funciones, endocrina y exocrina. La función endocrina es la encargada de
producir y segregar dos hormonas, la insulina y el glucagón a partir de unas estructuras llamadas islotes de Langerhans. Las células alfa producen
glucagón (elevan el nivel de glucosa en sangre) y las células beta producen insulina (disminuye los niveles de glucosa en sangre).
Y las células delta producen somatostatina.
La función exocrina consiste en la producción de jugo pancreático que se vuelca en la segunda porción del duodeno a través de dos
conductos excretores: el principal llamado conducto de Wirsung y otro accesorio llamado conducto de Santorini.
La pancreatitis es la inflamación del páncreas la cual puede ser aguda (súbita) o crónica (progresiva)
La pancreatitis aguda es de forma rápida y abrupta que puede volver a su estado normal. El 75% de las P.A están asociadas a la presencia
de litiasis biliar y entre un 15 y un 20% se asocian a la ingesta exagerada de alcohol.
La pancreatitis crónica es un daño celular continuo y progresivo, que sustituye el tejido pancreático funcional por tejido fibroso producto
de la inflamación con disminución de la función de las enzimas pancreáticas después de repetidas pancreatitis agudas. Los conductos
pancreáticos se obstruyen, dilatan y finalmente se atrofian. El páncreas se torna más pequeño y duro. La principal causa es la ingesta de
alcohol en los varones y la litiasis vesicular en las mujeres y la edad habitual es entre los 45 y 60 años.
Factores de riesgo: Litiasis biliar, consumo excesivo de alcohol, aumento de triglicéridos en la sangre, trauma abdominal.
Problemas de enfermería:
Dolor R/C proceso inflamatorio-infecciosos pancreático M/P puntaje EVA alto, piel pálida y fría, ansiedad, taquicardia, taquipnea, diaforesis,
Objetivo: Disminuir el dolor cualitativamente y cuantitativamente, permanente.
Cuidados de enfermería:
- Reposo absolutos en cama y fowler de 30°, colocar vías venosas, control hemodinámico continuo, administrar o2 para saturar
sobre 95%, administración de analgesia SIM, educar en relación a posiciones antiálgicas, fomentar un ambiente grato y libre de
ruidos y estresores, supervisar el cumplimiento del régimen 0.
Malnutrición por déficit R/C régimen cero,
Patrón respiratorio ineficaz R/C proceso inflamatorio, ascitis M/P polipnea superficial, disnea, dificultad respiratoria, taquicardia,
Miedo, angustia o ansiedad R/C desconocimiento a los procesos terapéuticos M/P verbalización del paciente, fascie intranquila, preguntas
reiteradas,
Déficit de volumen de líquidos R/C proceso inflamatorio y secuestro al tercer espacio, vómitos M/P oliguria, ascitis, peritonitis.
Riesgo de infecciones R/C proceso inflamatorio y necrosis de células pancreáticas.
Riesgo de desequilibrio hidroelectrolítico R/C vómitos persistentes, diarrea.
Riesgo de glicemia inestable R/C disminución de la producción de insulina
Valoración de enfermería:
- Historia de la enfermedad. Datos recogidos del paciente o acompañante son vitales en cuanto a: alimentación, fármacos u otro
factor causal. Antecedentes de patologías biliares, abuso de alcohol, Antecedentes de cirugías abdominales previas.
- Evaluación del dolor (EVA), Dolor principalmente epigástrico o periumbilical, moderado a intenso, incapacitante, irradiado
muchas veces a espalda o pecho, paciente adopta posición antiálgica. Facies de dolor, arqueado y con las manos en la zona del
abdomen y defensivo, Presencia de nauseas y vómitos
- Fiebre moderada solo en la pancreatitis aguda y es por el proceso inflamatorio, Anorexia, Inquieto, agitado, confuso, debilidad,
flatulencias o dispepsia, Taquicardio
- Piel: ictericia leve a moderada, pálida, fría, vasocontraída y edematosa, diaforesis y deshidratación.
- Hematemesis, melena, esteatorrea (poco frecuente), coluria
- Abdomen: distención abdominal moderada a severa, Ausencia de ruidos hidroaereos.
- Etapa avanzada y poco frecuente; Signos de grey Turner (equimosis flancos)y cullen (equimosis peri umbilical), Abdomen rígido
- Exámenes de laboratorio: amilasa séricas elevadas: mayor a 140 U/L
Lipasa sérica elevadas mayor a 160 U/L
- HEMOGRAMA: Leucocitosis, TTPK elevado
- Perfil bioquímico: hiperglicemia (disminución de la producción de glicemia y aumento del glucagón), hiperbilirrubinemia,
hipoalbunemia, Electrolitos plasmáticos: hopokalemia, hipocalcemia.
- Radiológicos: placa simple: dilatación de asas.
- TAC: inflamación pancreática, absesos, obstrucción.
- HGT y administración de insulina Subcutánea SIM
- Reposo absolutos en cama y fowler de 30°, colocar vías venosas, control hemodinámico continuo, administrar o2 para saturar
sobre 95%, administración de analgesia SIM, educar en relación a posiciones antiálgicas, fomentar un ambiente grato y libre de
ruidos y estresores, supervisar el cumplimiento del régimen 0.
CÁNCER:
No se origina por una sola causa por lo que es multifactorial (ocurre en etapas), afecta a las células somáticas del cuerpo (material genético ADN).
Se alteran controles de proliferación, diferenciación y posición. Existen causas internas (predisposición genética) y causas externas (tabaco, dieta,
alcohol, ocupación, radiación).
Prevención:
Primaria: Es prevenible mediante el control de los factores de riesgo, con alimentación y vida saludable, hábitos de higiene y protección sexual
(método de barrera, condón que previene el contagio de herpes tipo 2, VIH Y el del papiloma), vacunación contra la hepatitis b, protección solar.
Educación sobre alimentación saludable y vida saludable: dieta rica en vegetales, minerales, disminución carnes rojas, alto consumo de pescados,
no consumir alimentos conservados en temperatura ambiente, no consumir comidas procesadas.
Secundaria: Detección precoz o temprana del cáncer con el propósito de realizar tto oportuno. La mayoría de los canceres no presentan
síntomas ni signos.
Terciaria: Procedimientos que se realizan en los pacientes con cáncer con el fin de evitar complicaciones y recaídas.
Factores de riesgo: dieta (rica en fibra reduce el riesgo de cáncer, algunas son antioxidantes por su capacidad de limpiar el cuerpo de desechos),
alto consumo de sal incrementa el riesgo de cáncer, tabaco, infecciones, ocupación (exposición a productos químicos como benceno que
produce leucemia, cadmio cáncer de próstata y níquel de pulmón), rayos solares (rayos ultravioletas y rayos x, mayores en horarios de 10 a
16pm), alcohol, contaminación y medicamentos (terapias hormonales por largo tiempo, como progesterona).
En el cáncer de pulmón el riesgo más alto es el consumo de tabaco, asociado en un 90% y en un 20% en los demás canceres.
La nicotina actúa sobre el sistema nervioso central produciendo una excitación seguida de depresión, aumentando la contracción del corazón,
contracción de vasos sanguíneos, aumenta la frecuencia respiratoria, aumenta la acidez gástrica, aumenta la glicemia, colesterol y ácidos grasos.
Diagnóstico: La detección temprana es vital para el éxito del tto, por esto es importante la evaluación médica antes de que aparezcan los signos y
síntomas.
Tratamiento:
Cáncer gástrico:
Constituye la primera causa de muerte por tumores malignos en ambos sexos y es reconocido como una prioridad de salud pública para el país,
40 a 45 años es el promedio de aparición.
Ges evaluación con especialista en 30 días, tto 30 días desde la confirmación diagnóstica.
Sospecha de Ca gástrico epigastralgia con más de 15 días de duración, edad en torno a los 40 años y sexo masculino.
Factores de riesgo: Tabaco, Sal, alimentos ahumados, y pariente de primer grado, raza negra, agua no potable, anemia perniciosa, infección por
helicobacter pylori porque ocasiona alteración en la mucosa gástrica que podrían ser precursoras del cáncer, consumo de carnes rojas.
Prevención Primaria: Erradicación del helicobacter pylori, fomentar la dieta saludable, consumo de frutas y verduras, disminuir las grasas y la sal,
no fumar y realizar actividad física.
Signos y Síntomas: Crece antes de que cause síntomas, indigestión y malestar estomacal, náuseas y saciedad antes de comer, dolor abdominal.
Diagnostico: Endoscopia digestiva alta.
Etapificación: La ecotomografía o el TAC son para determinar la presencia de metástasis en hígado. Se recomiendo realizar una radiografía de
tórax inicial a todos los pacientes.
En los pacientes operables la etapificación se completa con la laparotomía exploratoria y estudio anatomopatologico.
Tratamiento: Cirugía gastrectomía total o parcial, la parcial solo la parte afectada y podrá seguir comiendo de manera normal. Si es total el
paciente debe modificar la dieta y recibir apoyo nutricional.
La cirugía paliativa aumenta la sobrevida en 3 meses aproximadamente y la calidad de vida de los pctes.
Cuidados de enfermería en preoperatorio: toma de exámenes preoperatorios (hemograma, glicemia, nitrógeno ureico, protrombinemia,
albumina, fosfatasas alcalinas, ECG).
No se pueden operar los pctes que tengan enfermedad grave concomitante, metástasis hepática, peritoneales o a mayor distancia y los que
rechazan la cirugía.
Cuidados de EDA: Información al paciente de los beneficios y riesgos, ayuno de 8 horas, pre-medicación: retirar prótesis dentaria, preguntar por
alergias, se utiliza midazolan en dosis de 3 a 10mg EV, en caso de reacción adversa se trata con flumacenilo. La anestesia faríngea se realiza con
xylocaina spray o lidocaína al 10%.
En la recuperación de la anestesia se debe realizar control de signos vitales y carro de paro disponible.
Ca Colorrectal:
Neoplasia que se origina en la superficie del intestino grueso, incluyendo el ano, afecta principalmente a regiones industrializadas en el mundo.
La incidencia es de 58 por 100.000 habitantes al año. La Tasa de mortalidad es de 30 por 100.000 habitantes. En el 2010 produjo el 5.9% del total
de muertes por cáncer y en canceres digestivos 41,8% de las muertes
Ges en personas de 15 años y más, el diagnostico tiene derecho a biopsia y exámenes preoperatorios dentro de 45 días. El tratamiento en 30 días
desde la indicación que considera cirugía, quimioterapia y exámenes asociados. El seguimiento 90 días.
Factores de riesgo: Antecedentes de poliposis intestinal (más de 100 polipos), falta de ejercicios, dieta rica en grasas de origen animal,
enfermedad inflamatoria intestinal, estilos de vida (consumo de tabaco y alcohol).
Tumorogénesis lleva a carcinogénesis, donde el epitelio normal se modifica a adenoma inicial luego a adenoma displasico y a carcinoma,
producto de los factores carcinogénicos en el epitelio normal.
Signos y síntomas: Dolor abdominal (tipo cólico), cambio en el hábito intestinal, distención abdominal, rectorragia-melena, anorexia, anemia,
fatiga, tenesmo, masa palpable.
Complicaciones: Obstrucción intestinal, hemorragia, ulceración, perforación intestinal, abscesos, peritonitis, sepsis.
Diagnóstico: Pruebas de laboratorio, Sangre oculta en deposiciones, CEA (antígeno carcinoembrionario) , tacto rectal. Imágenes: colonoscopia
(biopsia), rectosigmoidoscopia, RNM o TAC de abdomen y pelvis, enema baritado.
COLONOSCOPIA
- Una semana previa, suspender preparados de hierro, aspirinas u otros antiagregantes plaquetarios.
- Tres días previos, iniciar régimen blando y blanco.
- 12 horas previos, evacuar colon con fleet fosfosoda oral
- 6 horas previos a examen régimen o
- 1 hora previo al examen fleet enema rectal
- Instalación de vía venosa
Durante el examen:
Contraindicaciones: hemorragia masiva y activa. Enfermedad inflamatoria aguda, intervención quirúrgica reciente, sospecha de perforación de
colon, Íleo paralítico, peritonitis aguda, perforación de colon, hemorragia, desgarro mucosa.
Tratamiento: Extirpación quirúrgica combinado con radioterapia, quimioterapia o ambas. Colostomía temporal o permanente (corte y abertura
hacia el exterior).
- Hemicolectomía derecha: se reseca el colon ascendente y la primera parte del colon transverso. Se anastomosa (o se juntan) el íleon con
el colon transverso. El paciente queda eliminando sus deposiciones a través del ano.
- Hemicolectomia Izquierda: se reseca el colon izquierdo y la última porción del colon transverso. Se une el colon transverso o
descendente con el recto. El paciente queda eliminando sus deposiciones por el ano.
- Colectomia total: resección de todo el colon. El tránsito intestinal se puede reconstituir haciendo una unión entre el intestino delgado y
el recto (anastomosis íleo rectal), por lo que el paciente queda haciendo sus deposiciones por el ano.
- Resección abdominoperineal: Se reseca el recto y ano, por lo tanto, el paciente quedará con una colostomía (colon descendente hacia el
abdomen) en forma permanente para eliminar sus deposiciones.
- Ostomía: viene de la palabra estoma (del griego que significa boca) derivación quirúrgica de una víscera (intestino o vías urinarias).
- El comité oncológico colorectal decide la cirugía derivativa, ostomía, consentimiento informado, deriva a paciente y familia a
enfermera estomaterapeuta. Quien informa y educa al paciente y familia, antes, durante y después de la cirugía. Y seguimiento en
pacientes con colostomía permanente.
Preoperatoria: Pacientes que serán intervenidos por cáncer colorectal
Post operatoria:
- Alimentación, eliminación, actividad física normal, cuidado de la piel, uso de dispositivo y prevención de complicación, apoyo psicológico,
educación.
- Educar sobre cuidados de la piel: usar jabón neutro, mantener piel limpia y seca, higiene adecuada del estoma, evitar el contacto con
fluido con la piel periestomal. Aplicar polvo o pasta protectora cutánea, elegir bolsa recolectora adecuada al paciente de acuerdo a la
cantidad y calidad de flujo. Antecedentes de alergia, preferencias del paciente, situación económica, etapa postoperatoria en que se
encuentre.
- Educar sobre cambio de bolsa recolectora y vaciamiento de esta, al paciente y cuidador principal.
- Prevenir complicaciones: ostomia como isquemia, separación mucocutánea, infección, dermatitis, retracción del estoma, estenosis,
eventración, prolapso, hernia.
- Educar a la familia y paciente sobre signos de alerta.
- Educar al paciente y promover en realizar su vida normal, no quedarse en casa, seguir sus actividades diarias.
- Educación sobre bolsa recolectora a la familia y paciente.
- Cuidados en la alimentación: Alimentos que obstruyen el estoma: cáscara de manzana, repollo crudo, apio, fruta seca, champiñones,
piña, naranjas, nueces.
- Producen gas: bebidas alcohólicas, porotos, repollo, coliflor, bebidas gaseosas, cebolla, nueces, rábanos, leche, pepinos, coliflor.
- Producen olor: espárragos, brócoli, pepinos, quesos, pescado, huevo, ajo.
Ca pulmón
Fisiopatología Comienza en la pared o epitelio del árbol bronquial, Diagnostico inicial: carcinoma broncogénico
Clasificación
De acuerdo al tipo de célula:
Tu de células pequeñas: peor pronóstico.
Tu de células no pequeñas: células escamosas, tabaquismo mayoritariamente, adenocarcinoma, carcinoma de células
grandes.
De acuerdo a la aparición primera lesión: Primario y Metastásico: colon y riñones
Según clasificación internacional según etapa de desarrollo:
- TNM: tamaño del tumor, estados de los ganglios y metástasis
- Estadio: carcinoma oculto, estadio I, II, III, IV.
Metástasis más frecuentes:
- Áreas cercanas: ganglios linfáticos preescalenos, paredes esofágicas, pericardio
- Áreas distales: cerebro, hígado, esqueleto.
Epidemiologia
Factores de Carcinogénesis: factores que desencadenan el cáncer: virus, bacterias, 80% el tabaco, sustancias químicas, radiación, etc
riesgo
Diagnostico Historia clínica, valoración física, Exámenes: estudio de imágenes de confirmación: citología de esputo, broncoscopia,
mediastinoscopia, toracocentesis.
Diagnóstico definitivo: biopsia. Técnicas inmunoquimicas y marcadores tumorales
Síntomas y Clínica variada, depende de localización.
signos - El 10% es asintomático y sólo se identifica a través de estudios radiológicos. Tos, hemoptisis, dificultad respiratoria y
sibilancias unilaterales, respiraciones ruidosas, sibilancias, disnea, ronquera, estridor, fatiga crónica, inapetencia,
dolor óseo , disminución del peso, dolor de tórax por la tos constante, también de hombro y espalda, neumonía o
bronquitis recurrentes.
Tratamiento No existe tto efectivo para el cáncer de pulmón, por lo que su prevención es fundamental
- Cirugía: tto a elección, en donde se extirpa el tumor primario, control de ganglios adyacentes, rehabilitación de los
efectos de la cirugía, puede ser curativa en tumores localizados y metástasis única y paliativa: TQT, colostomía.
- Terapias coadyuvantes: para tratar metástasis y alivio de síntomas: quimioterapia, radioterapia, terapias
complementarias, medidas paliativas.
PROGRAMA Programa de cáncer en el adulto (PANDA), en chile. Se transforma a partir de programa nacional del cáncer.
NACIONAL DEL En chile existen 19 centros PANDA.
CANCER:
CÁNCER CERVICOUTERINO: Ges en mujeres de 15 años y más, toda mujer mayor de 25 y menos de 65 años tendrá acceso a un PAP con
informe de 30 días desde la indicación. Si se sospecha, la confirmación diagnóstica tiene que ser dentro de 40 días, biopsia y otros exámenes
dentro de 20 días. Seguimiento dentro de 90 días.
Factores de riesgo: Presencia de enfermedades sexuales, déficit de vitaminas a y c, no realizar citología de cuello uterino (mínimo cada 3 años
desde el inicio de las relaciones sexuales).
Diagnóstico: Citología de cuello uterino 1 vez cada 3 años desde la 1 relación sexual.
Colposcopia (colposcopio es como microscopio): Indicada cuando la citología muestra células normales o existe sospecha visible de lesión.
Biopsia: Muestra de tejido del cuello uterino. Se toma durante la colposcopia cuando ha observado lesiones que indican malignidad en el cérvix.
Ca de endometrio: Capa interna del útero, afecta sobre todo a las mujeres posmenopáusicas, edad promedio 58 años.
Factores de riesgo: Inicio precoz de menstruación (antes de los 11 años), menopausia tardía, no haber estado embarazada, anovulación crónica.
Signos y Síntomas: Sangrado después de la menopausia, irregularidad de ciclos, flujos fétidos, dolor en la zona pélvica.
CÁNCER DE OVARIO: Altamente Letal, edad promedio aparición 55 años, 80% aparece en pacientes posmenopáusicas. Constituye la 9° causa
de muerte en Chile.
Ges biopsia dentro de 30 días, tto de quimioterapia dentro de 30 días y seguimiento dentro de 60 días.
Factores de riesgo: Menarquía precoz, menopausia tardía, antecedentes de cáncer endometrial, de colon o mama, edad avanzada, uso de
inductores de ovulación en ttos de infertilidad, antecedentes familiares de ca de ovario, obesidad, alcohol, tabaquismo, dieta rica en grasa, no
haber estado embarazada.
Síntomas: No produce en muchos años, cuando aparecen es cuando ya se ha ramificado a otros órganos. El principal síntoma es la presencia de
una masa abdominal, distención abdominal y gases.
Diagnóstico: Examen ginecológico, ecografía transvaginal, medición de marcadores sérico CA125, ecografía abdominal y pélvica.
Tratamiento: Principalmente es la cirugía de extirpación de ovario y trompas (salpingooforectomia bilateral). Previo a la cirugía realizar
exámenes preoperatorios convencionales y ECG. Toda pcte debe recibir prevención de tromboembolismo pulmonar post cirugía por 30 días con
heparina.
CANCER DE MAMA: El cáncer de mama es una enfermedad, debida al crecimiento anormal y desordenado de células del epitelio de los
conductos o lobulillos mamarios y que tienen la capacidad de diseminarse. Los tipos histológicos de mayor frecuencia son el carcinoma ductal y
carcinoma lobulillar.
Es sistémico y no solo local, por lo que presenta una alta probabilidad de concurrencia. Primera causa de muerte de cáncer en mujeres.
Epidemiologia: segunda causa de mortalidad en los últimos 30 años. La mortalidad aumenta a contar de los 45 años. Anualmente fallecen
410.712 mujeres aproximadamente.
A OMS reconoce el Ca de mama como uno de los principales problemas de salud pública en el mundo.
GES: Diagnóstico si se sospecha que usted tiene cáncer de mama dentro de 45 días tendrá acceso con especialista. Los exámenes para confirmar
en qué etapa de la enfermedad está, se realizaran dentro de 45 días. Tto dentro de 30 días desde la confirmación diagnóstica. Seguimiento
primer control dentro de 90 días desde la indicación médica.
Factores de riesgo Mayores: Genético (portador del gen BRCA 1- BRCA 2)(acrónimo de Brest cáncer), historia familiar cáncer de mama,
radioterapia tórax antes de los 30 años de edad, antecedentes personales d cáncer de mama, densidad mamográfica aumentada.
Factores de riesgo Menores: Edad, antecedentes familiares en 1,2 Y 3 grado, menarquía precoz, menopausia tardía después de los 55 años,
nuliparidad, Enf. Mamarias benignas, sobrepeso/obesidad, consumo de alcohol, uso de terapia hormonal.
Prevención primaria: uso de terapia estrogénica, actividad física, ingesta de alcohol, Se debe educar al paciente sobre el auto-examen de mama,
el que debe realizar una vez al mes como mínimo.
Signos y Síntomas: Masa palpable, secreción espontanea, retracción del pezón, depresiones rugosidades en la piel, ulceración o eritema,
aumento del tamaño de los ganglios. En hombres: tumoración mamaria, dolor y sensibilidad en las mamas.
El auto-examen (puede ser de pie o acostada, con las puntas de los dedos juntas, palpar cada seno en direcciones céntricas, es decir desde los
bordes hacia el pezón, en círculos desde los bordes hacia adentro o desde arriba y abajo por todo el pezón.
Flujograma: Consulta en nivel primario o particular, en personas sintomática o asintomática, se derivar por GES con o sin mamografía a nivel
secundario, donde se evalúa el riesgo y confirmación diagnostica, si se confirma la patología maligna en el nivel terciario comienza el tratamiento
con cirugía, gine. Oncología, radioterapia y /o quimioterapia.
Si el resultado es patología benigna, se evalúa en controles habituales y según riesgo. Se descarta con evaluación clínica.
Diagnóstico: Menores de 50 años mamografía, en menores de 50 años es mejor la biopsia. La mamografía puede ser utilizada como tamizaje y
diagnostico.
Biopsia con aguja: se extrae de la protuberancia mamaria la muestra de tejido y líquido para su análisis.
O la tumorectomia que es lo mismo que la bipsia pero abierta: procedimiento quirúrgico que se extrae la totalidad o parte de una masa y se
examina para análisis.
- Realizar cada 2 años una mamografía en mujeres de 50 y 74 años, asociado o no a examen físico de mama.
- Confirmación diagnóstica: informe histológico con biopsia percutánea como primera elección
- Si la ecografía es positiva, practicar citología por aspiración con aguja fina.
- Para los pacientes con múltiples tumores, debe hacerse el examen en el de mayor tamaño.
- La tomografía computarizada es para pacientes con cáncer de mama con sospecha de metástasis.
Tumor Características
T2 De 2 a 5 cms.
T3 Más de 5 cms.
M1 Metástasis a distancia
El TNM va a arrojar el estadio del cáncer, está el estadio 1, 2A, 2B, 3A, 3B, 3C Y 4.
Los tumores que presentan más receptores de progesterona y de estrógenos, presentan mejor pronóstico.
Tratamiento:
Cirugía: extirpación.
Radioterapia: En adyuvancia, sobre todo en la mastectomía radical modificada, para prevenir la recurrencia local. Su duración es entre 4 a 5
semanas.
Existe la RIO: Radioterapia intraoperatoria: el paciente recibe su radioterapia en el quirófano luego de la extirpación del tumor, los cirujanos
dejan la herida abierta y posterior a la radioterapia que dura entre 16 y 25 minutos, se cierra la herida.
Seguimiento: Debería extenderse por toda la vida. El 50% de las pacientes que desarrollaran metástasis ocurren en los primeros 5 años.
Seguimiento regular de un cáncer de mama primario es una revisión clínica cada 3 meses durante 1 año, luego cada 6 meses por 5 años y luego
una revisión anual.
Síntomas de recurrencia del cáncer: aumento de volumen, dolor óseo, dolor de pecho, disnea, dolor abdominal o dolores de cabeza persistente.
Complicaciones:
Con implante se introduce un expansor debajo del musculo pectoral mayor. Esta técnica requiere de dos tiempos quirúrgicos. Ya que semana a
semana se gana el volumen mediante la inyección de suero por la válvula del expansor y la piel se estira.
Cuando se obtiene el tamaño adecuado, se reemplaza por una prótesis. Al final se reconstruye la Areola y pezón.
Con colgajos.
Diagnósticos de Enfermería:
- Miedo, ansiedad, temor r/c procesos de diagnóstico, pronóstico o tratamiento m/p verbalización del paciente, preguntas reiteradas, etc.
- Alteración de la imagen corporal r/c cirugía (mastectomía)
- Alteración de la comodidad, bienestar r/c dolor post quirúrgico
- Déficit en cuidados personales r/c movilidad parcial de brazo de mama operada o falta de prevención de complicaciones post cirugía.
Cuidados de enfermería:
Cuidados quirúrgicos:
Pre quirúrgicos, post quirúrgicos, prevenir complicaciones, control del dolor, control de infección, cuidado de drenajes, cuidados al alta.
Ges en personas de 15 años y más, diagnostico biopsia y otros exámenes para determinar en qué etapa esta dentro de 60 días. Tto 60 días desde
la realización de la biopsia, el primer control de seguimiento en 45 días.
En la próstata se encuentran varios tipos de células pero casi todos los casos de cáncer de próstata se desarrollan a partir de células glandulares.
Factores de riesgo: Hombres mayores de 40 años, antecedentes de primer grado (padres, tíos, hermanos), exposición al cadmio o al caucho
(baterías o soldaduras). Dieta alta en grasas y calcio.
Síntomas y Signos: Dificultad para comenzar o terminar de orinar, fuerza reducida de chorro de orina, goteo al final de la micción, micción
dolorosa o con ardor, orina poco y frecuente, polaquiuria, eyaculación dolorosa, hematuria, incapacidad para orinar, dolor continuo en parte
baja de la espalda, pelvis y zona superior de los muslos.
Diagnóstico: Tacto rectal, antígeno específico de próstata APE (sustancia producida en la próstata, se puede alterar en infecciones como
prostatitis y retención urinaria). Ecografía transrectal basado en ultrasonido (valora el tamaño de la próstata). Punción/biopsia de próstata
(constituye el estándar de oro para el diagnóstico): muestra de tejido de próstata a través del recto o peritoneo. Este procedimiento se llama
PAAF (punción- aspiración con aguja fina.
Tratamiento: El pronóstico y la modalidad de tto dependen de la etapa de extensión del tumor. Se distinguen 4 etapas: las etapas I y II
corresponden a tumores localizados, en la etapa III es tumor se disemino fuera de la capsula prostática y puede haber compromiso de vesículas
seminales y en la etapa IV hay metástasis ganglionares o a distancia (acá se utiliza quimioterapia). Las etapas se valoran con el tac de abdomen y
pelvis, RMN de abdomen y el cintigrama óseo (es inútil en APE menos a 20 o 40 ng/dL).
Cirugía, prostatectomía radical puede ser retropúbica y perineal (complicaciones: muerte, fistula urinaria, lesión rectal, rectorragia, sangrado
masivo, hematuria en el 50% de los casos, trombosis venosa profunda, embolia pulmonar y linfocele, infección, retención urinaria). Cuidados de
enfermería en postoperatorio: Valorar nivel de conciencia, signos vitales, oximetría de pulso, distensión abdominal y movilización de
extremidades, cuidados de la sonda Foley, observar presencia de hematuria, observar apósitos, curación según necesidad, refuerzo de apósitos,
control por médico si el sangrado es mucho, cuidados de drenaje (características, cantidad, calidad, presencia de dolor o coágulos), control del
dolor, dieta (ayuno primeras 6 a 12 horas, inicio de régimen liquido progresivo, aparición de nauseas, vómitos, distención abdominal,
epigastralgia), balance hídrico, administración de tto medicamentoso (antibióticos, analgésicos, antiemético, anticoagulantes subcutáneo para
prevenir trombosis venosa se utiliza MAES, hidratación).
Resección transuretral (operación paliativa, alivia síntomas como sangrado, retención urinaria). Cuidados de enfermería en el postoperatorio: Se
deja al pcte con irrigación vesical continua, se suspende de 3 a 4 días, comprobar permeabilidad de la sonda, presencia de coágulos o
acodamientos, observar las características de la orina (cantidad, color, presencia de hematuria franca), la velocidad de la irrigación depende del
grado de la hematuria, control del dolor y balance hídrico.
Criocirugía (Ca se destruye por congelamiento), radioterapia (complicaciones: rectitis, cistitis, impotencia y estenosis uretral, disuria, hematuria,
polaquiuria), quimioterapia (en ca precoz no está indicada), hormonoterapia (administración de estrógenos, terapia de primera línea en ca
metastasico, el 80% responde satisfactoriamente).
Seguimiento de los pctes tratados por un Ca localizado debe ser por medición de APE (antígeno prostático especifico) cada 6 meses durante 1
año y después anualmente por lo menos por 15 años.
CÁNCER DE TESTICULO: Se presenta con mayor frecuencia entre los 20 y 34 años de edad y solo representa el 1% de los canceres en los
hombres.Ges en personas de 15 años y más, desde que se sospecha son 30 días para la confirmación diagnostica y se realizara biopsia y otros
exámenes. El tto dentro de 15 días y el seguimiento 30 días.
Factores de riesgo: Pacientes con testículos no descendidos al escroto (criptorquidea) y antecedentes de cáncer de testículo.
Signos y Síntomas: Ausencia de síntomas en la primera etapa, masa dentro del testículo, indolora la mayoría de las veces, sensación de peso en
el testículo.
Diagnostico: Autoexploración testicular, medico mediante palpación testicular, ecografía o rx y exámenes complementarios.
Leucemia: Infiltración de la sangre periférica por leucocitos tumorales malignos, generalmente originarios de la médula ósea. Existen al menos 25
tipos de leucemias entre linfoide y mieloide y ocupa el décimo primer lugar, siendo más frecuente en hombres. En niños predomina la leucemia
linfoblástica aguda constituyendo el 35% de todas las neoplasias.
Ges en mayores de 15 años y más, diagnostico en leucemia aguda se realiza confirmación diagnostica con estudio completo dentro de 21 días
desde la sospecha y la leucemia crónica dentro de 60 días. El tratamiento para leucemia aguda es quimioterapia dentro de 72 horas desde la
indicación médica y el la leucemia crónica quimioterapia dentro de 10 días desde la indicación.
El seguimiento de la leucemia aguda el primer control está garantizado dentro de 14 días desde la indicación médica y en la leucemia crónica
dentro de 30 días.
Factores de riesgo: Anomalías como síndrome de down, tabaco, contacto con virus como el eipstein bar.
Síntomas y signos: Anemia y síntomas concurrentes de fatiga, sudoración nocturna, fiebre, dolor óseo, disnea, hematomas y petequias, sangrado
fácil de piel y mucosas en más de un sitio (encías, nasal, metrorragia), infecciones recurrentes, linfadenopatías, esplenomegalia.
Diagnostico: Análisis de medula ósea para buscar leucocitos anómalos, hemograma, vhs.
Educar al paciente sobre alimentación saludable, ejercicio físico, evitar exposición al sol, beber agua al día.
Seguimiento para la leucemia aguda debe iniciarse a los 14 días de finalizado el tto, para leucemia linfática crónica debe iniciarse a los 30 días y
para leucemia mieloide crónica al mes o 2 meses. El seguimiento debe considerar el control médico especialista, educación y curación del catéter
por enfermera junto a exámenes de laboratorio.
CUIDADOS DE LA RADIOTERAPIA
Valorar estado de la piel durante todo el proceso, observar cambios en el estado de la piel, edema, eritema, prurito, prohibido uso de barreras
protectoras de la piel, adecuada higiene de piel con jabón suave y neutro, agua tibia y secado no fraccionado, uso de ropa olgada y algodón.
CUIDADO DE LA QUIMIOTERAPIA
Previo a cada ciclo se deben realizar exámenes de recuento hematológico completo, BUN, electrolitos, creatininemia y pruebas de función
hepática. Calculo de dosis en base a la superficie corporal del pcte, manejo de la vía venosa periférica o central, prevención de riesgos a
exposición de citostaticos con uso de barreras protectoras, guantes, pecheras, mascarillas y lentes en toda la manipulación, educación en
autocuidado al pcte y familia sobre la neutropenia, mucositis, diarrea y vómitos.
COMPLICACIONES POSTRATAMIENTO
Radiodermitis: Conjunto de lesiones cutáneas que aparecen tras la exposición de la piel a radiaciones ionizantes. Cuidados de enfermería:
Mantener una adecuada higiene de la piel, ducha con agua tibia sin restregar, no usar ropa ajustada, hidratación de la piel y protegerla del sol y
el frio, no aplicar lociones que contengan alcohol, no depilar la zona afectada.
Xerostomia: Boca seca, ocurre cuando las glándulas salivales producen muy poca saliva. Cuidados de enfermería: Mantener una buena higiene e
hidratación bucal, uso de saliva artificial, chupar caramelos duros, chicle sin azúcar, trozos de hielo.
Fatiga: Sensación subjetiva y persistente de cansancio relacionada al cáncer o a su tratamiento. Cuidados de enfermería: Manejo de la nutrición
(alimentos de fácil digestión, ricos en proteínas y de preferencia del pcte), manejo farmacológico (no dar benzodiacepinas ni antidepresivos si no
es necesario), realización de actividad física (aumento de endorfinas y encefalinas), higiene del sueño.
Mucositis: Es una reacción inflamatoria que afecta a todo el tracto gastrointestinal desde la boca hasta el ano. Cuidados de enfermería:
Evaluación de la cavidad oral diariamente, tto de la caries, eliminando fuentes potenciales de infección, correcta higiene bucal, uso cepillo suave,
uso de hilo dental, dentrífico no irritante, enjuagues orales sin alcohol, limpieza de prótesis dental después de cada comida, mantener labios
hidratados, evitar comidas y bebidas calientes, evitar alcohol, tabaco y alimentos irritantes, aumentar ingesta de líquidos fríos, higiene bucal
mínimo 4 veces al día.
Alopecia: Es la caída del cabello, cejas y pestañas. Cuidados de enfermería: Rasurado si la pcte lo quiere, uso de pañuelos y sombreros, uso de
peluca, utilizar crema hidratante para evitar resecamiento, uso de champú suave.
Neutropenia: Descenso del número de neutrófilos en sangre por debajo de 1000 células/mm3, se produce de 10 a 14 días post quimioterapia. Se
llama neutropenia febril a la existencia de fiebre y recuento absoluto de neutrófilos menor a 500 mm3. Cuidados de enfermería: Paciente en
habitación individual, medidas de asepsia estricta, dieta (alimentos cocidos), restringir visitas, valorar el RAN (recuento absoluto de neutrófilos),
tratamiento empírico (ATB, antimicóticos).
Náuseas y vómitos: Efectos secundarios más frecuentes y temidos por los pctes. Cuidados de enfermería: Posición sentado o semisentado,
consumir alimentos livianos y líquidos fraccionados, comer porciones pequeñas más veces al día, no acostarse después de comer, tomar bebidas
frías, evitar alimentos con olores fuertes, reposo gástrico por 1-2 horas.
Diarrea: Aumento de deposiciones a más de tres al día y/o disminución de la consistencia. Cuidados de enfermería: Mantener reposo gástrico a
lo menos 1-2 horas, reiniciar gradualmente la alimentación con régimen blando sin residuos, instruir sobre manipulación de alimentos, mantener
la indemnidad de la piel muy en especial de la zona perianal o periestoma, educar sobre los cuidados de la hidratación parenteral si la situación
lo requiere, evitar alimentos con lactosa, cafeína, bebidas con gas, alimentos grasos, alimentos ricos en fibra, ingerir abundantes líquidos, dieta
con alimentos astringentes naturales como plátano y arroz, evitar fibras y residuos.
URGENCIAS ONCOLOGICAS
Se clasifican en:
Relacionadas con la compresión del tumor: Compresión de la médula espinal, obstrucción de la vía aérea, síndrome de vena cava
superior.
Relacionadas con la mielosupresión: Neutropenia febril, infecciones oportunistas, hemorragias, trombocitopenias.
Relacionadas con los procesos metabólicos: Hipercalcemia, síndrome de lisis tumoral, síndrome de secreción inadecuada de hormona
antidiurética.
Síndrome de vena cava superior: Las manifestaciones clínicas son edema facial (78%), edema de EESS (75%), disnea (71%), distención de las
venas torácicas (67%), distención de las venas yugulares (27%) y cianosis (13%). La triada clásica es edema en esclavina (cara, cuello y EESS),
cianosis en cara y EESS y circulación colateral toraco-braquial. Cuidados de enfermería: Observar signos y síntomas de dificultad respiratoria y
valorar función pulmonar, observar y palpar tórax en busca de crepitación, desviación de la tráquea o expansión asimétrica, cuidados de la piel,
cuidados de la alimentación.
Síndrome de compresión de la medula espinal: Aparece en alrededor del 5% de los pctes con Ca, los niños son los que más hacen este síndrome.
Cuidados de enfermería: Valorar funcionalidad y movilidad del paciente (alto riesgo de fracturas), utilización de dispositivos que aseguren
estabilidad ósea (fajas rígidas, corsés), cuidados de la piel, baño e higiene, asegurar una correcta eliminación fecal y urinaria (pueden tener
incontinencia), control del dolor (dolor neuropatico).
Hipercalcemia: Aumento de las concentraciones séricas de calcio (sobre 10,5mg y/o calcio iónico sobre 5,6 mg/ml), es un factor de mal
pronóstico, mortalidad de hasta un 50% en 30 días. Cuidados de enfermería: Control de síntomas, valorar alteraciones hidroelectrolíticas,
alteración de la movilidad, seguridad (barandas en alto, contención, etc), cambios en la función cardiovascular, valoración integral del pcte
(antecedentes clínicos, ttos recibidos), balance hídrico, valorar (total ingresos – total egresos), valorar SS de exceso de volumen de líquidos
(disnea, estertores, distención de las venas del cuello, ganancia de peso, edema), valorar SS de déficit de volumen de líquidos (sequedad de piel y
mucosas, falta de turgencia de la piel, hipotensión, pulso débil y rápido), evitar las nauseas y vómitos, cambios de posición, hidratación de la piel,
cuidados del pcte en cama, valorar nivel de conciencia, observar si el pcte se encuentra inquieto o tranquilo, orientar frecuentemente al paciente
en tiempo y espacio, monitorización hemodinámica (obs. Presencia de arritmias), toma de ECG, monitorización de niveles de calcio sérico y
electrolitos, indagar en el uso de digoxina, exacerba los efectos de la hipercalcemia.
Neutropenia febril: Recuento absoluto de neutrófilos (RAN) menor a 500mm3, Polimorfonucleares menor a 1000/mm3, fiebre mayor o igual a
38,5°C axilar por una vez o dos tomas de 38°C. Valoración de enfermería: tipo de cáncer, tipo de quimio administrada y fecha, tipo de catéteres
vasculares usado, hospitalizaciones previas, uso de antibióticos, examen físico. Plan de cuidados: toma de exámenes (cultivos, exámenes
sanguíneos), instalar aislamiento precoz (habitación individual, doble puerta, filtro HEPA, presión positiva, monitorizado por cámara, uso de
medidas de prevención como pechera, guantes de procedimiento, mascarilla desechable), inicio de terapia antibiótica (puede ser monoterapia o
combinada, de acuerdo a la flora bacteriana del lugar). Cuidados de enfermería: Higiene, valoración mucosa, cuidados del catéter, restricción de
visitas, cuidados antibióticos.
Síndrome de lisis tumoral: Destrucción celular caracterizado por la triada clásica hiperuricemia, hiperfosfatemia, hiperkalemia, a la que se puede
asociar hipocalcemia, pude llevar a falla renal y a la muerte. El inicio es entre 3 a 5 días, post inicio de quimioterapia. Cuidados de enfermería:
Identificar pacientes con factores de riesgo, prevenir complicaciones, gestionar cuidados derivados del diagnostico y tto médico, gestionar plan
de cuidados individual del usuario y familia, identificar factores de riesgo (laboratorio, tipo de tumor, características del tumor, función renal),
prevenir complicaciones (falla renal, convulsiones, arritmias cardíacas), hiperhidratación (vía venosa de grueso calibre, 3000 a 6000cc al día,
solución glucosada 5% con bicarbonato), evaluar riesgo de sobrecarga hídrica (balance hídrico, peso diario, obs. Signos de congestión pulmonar),
mantener un flujo urinario adecuado (mantener diuresis mayor a 100cc/m2/hr, furosemida 0,5 a 1mg/kg, manitol 0,5mg/kg en 15 minutos),
control de la hipocalcemia (gluconato de calcio 10% - 0,5ml/kg por cvc, solo en hipocalcemia sintomática), alcalinización de la orina (bicarbonato
de sodio 40 a 80 mEq/L, mantener pH orina entre 7,0 y 7,5), reducción del ácido úrico (alopurinol 300mg/m2/día, dosis dividida en 3 dosis,
requiere 2 a 3 días para el control del ácido úrico), manejo de la hiperkalemia (suspender aporte de potasio, kayexelate 1gr/kg/dosis c/6hrs,
insulina 0,1 ud/kg en SG 10%, monitorización cardiaca, toma de ECG, evitar alimentos ricos en potasio como frutas, verduras, y suplementos
orales), manejo de la hiperfosfatemia (hidróxido de aluminio 50 a 100mg/kg/día c/6hrs 2 días, valoración neurológica, evitar convulsiones),
educación al pcte y familia (hidratación vía oral, saber identificar signos y síntomas de complicaciones, importancia del tto farmacológico,
importancia de la toma de exs de laboratorio).
CUIDADOS PALIATIVOS Y DOLOR EN EL CANCER
El 80% del dolor es de causa tumoral y el 20% debido al tratamiento. La causa más frecuente de dolor por cáncer es debido a las metástasis óseas
(ca de pulmón, mama y próstata). La OMS EN 1990 DEFINE CUIDADOS PALIATIVOS COMO EL CUIADO ACTIVO TOTAL DE LOS PACIENTES CUYA
ENFERMEDA NO RESPONDE A TRATAMIENTO. TIENE PRIORIDAD EL CONTROL DEL DOLOR Y DE OTROS SINTOMAS Y PROBLEMS ASOCIADOS AL
ORDEN PSICOLOGICO, SOCIAL Y ESPIRITUAL.
EL OBJETIVO de los cuidados paliativos es proporcionar la mejor calidad de vida para los pacientes y sus familiares.
En el nivel terciario el paciente es hospitalizado para evaluación y tto
(radioterapia paliativa, bloqueo nervioso, cirugía, goteo de morfina)
Criterios de inclusión:
- Persona de cualquier edad con cáncer en etapa avanzada o terminal diagnosticado por médico especialista derivada a la unidad de AD
YCP, del sector público o privado.
- Aceptación escrita del paciente con consentimiento informado, él o su familia debe firmar
Criterio de exclusión:
- Rechazo del paciente a través del consentimiento informado. En caso de interdicción lo puede firmar la familia.
Ingreso:
- 1 consulta: historia personal detallada, valoración física, evaluación psicosocial del paciente y familia, síndromes dolorosos, características
del dolor: localización, irradiación, frecuencia, duración e intervalos, calidad, severidad, factores que lo agravan, factores de alivio,
consecuencias en actividad, reposo, sueño, humor, relaciones interpersonales y terapia analgésica previa.
-Aplicación de las pautas según edad para los síntomas y el dolor
-Educación para el autocuidado al paciente y familia.
-Registro en la ficha clínica el paciente.
En el traslado del paciente a otro nivel de atención, debe llenarse siempre escala de EVA y ESAS.
Si el pcte al momento de pedir hora para ingreso tiene indicaciones de su médico tratante de tto farmacológico del dolor y otros síntomas, el
pcte puede ser evaluado por la enfermera en la 1° consulta. Si en la evaluación tiene molestias pero controladas puede seguir con el mismo tto,
pero si la evaluación indica que los síntomas no son controlados debe ser controlado por el médico el mismo día. Si no tiene indicaciones de tto
farmacológico el pcte será evaluado por el médico quién prescribirá el tto farmacológico.
El paciente y su familiar o cuidador deben recibir educación para el auto-cuidado. Además serán informados sobre la mantención de un registro
personal diario del control de las molestias (auto-monitoreo) y de la posibilidad de comunicarse telefónicamente a la unidad, esta comunicación
deberá ser a las 24 hrs de iniciado el tto para controlar el nivel de alivio alcanzado.
Dependiendo de la información telefónica o del reporte diario de los familiares, el paciente que fue evaluado por enfermera, deberá ser citado a
control médico dentro de los próximos 7 a 10 días.
2 consulta: Será por el médico, quien evaluara al paciente y da cuerdo al grado de control del dolor y síntomas molestos lo calificará en:
a) Estable (control del dolor y síntomas molestos): Con indicación de derivación a APS.
b) Inestable: Con indicación de permanecer en este nivel de atención (nivel secundario).
Si el paciente es evaluado como INESTABLE EN MÁS DE 2 CONTROLES, deberá efectuar interconsulta al nivel secundario para su estabilización, si
no se logra su estabilización se deriva al paciente refractario al comité oncológico y de ahí al nivel terciario de atención.
En APS se realizan las actividades de control, examen clínico ambulatorio o en domicilio con evaluación de tto farmacológico, no farmacológico,
procedimientos, educación para el auto-cuidado, seguimiento, derivación y contraderivación. Especial énfasis en el desarrollo y consolidación de
la red de apoyo social y espiritual, para que actúen solidariamente en el apoyo de la familia y del enfermo.
Egreso:
- Fallecimiento
- Rechazo definitivo al tto por el paciente y familia
- Solicitud de traslado a otro sistema por el paciente y familia
- Abandono del tto por el paciente y familia
- Inasistencia a 3 controles mensuales consecutivos o falta de adhesividad al tto.
Existen 68 unidades de cuidados paliativos en atención secundaria, en donde hay un equipo interdisciplinario y multidisciplinario que trabajan
con los pacientes en etapa avanzada.
LET: limitación al esfuerzo terapéutico, es importante la coordinación en el equipo multidisciplinario de salud y la familia.
Las 7 “c” del cáncer: - Comunicación, coordinación, control de síntomas, continuo, cuidado de soporte, cuidado espiritual, compañía
incondicional.
1- Negación
2- Ira
3- Pacto/negociación
4- Depresión
5- Aceptación
Etapa de aceptación es en donde debemos acompañar, educar y ayudar al paciente y familia. Hacer sentir a la familia que vamos a estar ahí para
lo que se necesite como equipo e salud, apoyo y acompañamiento incondicional, ya que el paciente y su familia no necesita tan solo un
profesional de la salud sino compañía, acogida en esta etapa de la vida.
En chile existe un programa de alivio del dolor y cuidados paliativos desde el año 2005 es GES.
68 unidades de cuidados paliativos atención pública y 10 en atención privada, siendo una de la más importante de la universidad católica.
Por ley los hospitales deben tener una unidad de cuidados paliativos.
Proceso de enfermería
Valoración:
1 factores condicionantes básicos (edad, sexo, estado de desarrollo, estado de salud, orientación sociocultural, sistema de salud, factores el
sistema familiar, patrón de vida, factores ambientales, disponibilidad y adecuación de los recursos.)
2 abordaje biopsicosocial y Espiritual: biológico (signos y síntomas (dolor)), creencias espirituales (fe y significado de muerte), psicosocial
(afectividad, emociones, sentimientos, ánimo, duelo, manifestación desde la conducta), recursos económicos, red de apoyo social, necesidades
de educación.
Valoración física:
Problemas de enfermería
Intervenciones:
Actividades de enfermería:
- Programa de paliativos
- Educar a la familia sobre los beneficios del programa: derecho a asistencia telefónica, ambulancia, visita domiciliaria y hospitalización.
- Principio de autonomía: debemos considerar las preferencias del paciente en todo momento. No crear falsas esperanzas.
- Promover la presencia de ayuda espiritual según sus creencias
- Escucha activa frente a inquietudes y preocupaciones.
- Validar las emociones del paciente y la familia, acompañar en todo momento con información clara, objetiva y sencilla.
- Entregar cuidados sin emitir juicios.
- Dar esperanza en esta etapa, que no va a sentir dolor, una etapa sin dolor y vivir en las mejores condiciones posibles en compañía de su
familia.
- Anticiparse al dolor del paciente y no esperar a que refiera dolor para administrar analgésicos según su necesidad. OMS declara el alivio
del dolor como un derecho humano.
- Manejo del dolor, evaluación con escala de EVA, HADS (evalúa ansiedad y depresión), CAM (delirium), Edmonton (escala que evalúa
dolor, cansancio, malestar, dificultad para dormir, con una visión general del paciente.
- Evaluar signos y síntomas, más habituales en pacientes con ca: dolor, caquecsia, constipación, retención urinaria, nauseas, vómitos,
insomnio.
- Priorizar aseo y confort para fomentar el bienestar propio del paciente y que pueda estar tranquilo con su familia.
Existe el dolor total que esta mantenido en el tiempo y que y afecta física, espiritual y psicológicamente, generando estrés, depresión,
irritabilidad, perdida de rol.
ABORDAJE DEL DOLOR CON MEDIDAS NO FARMACOLOGICAS:
- FACTORES QUE AUMENTAN EL UMBRAL DE DOLOR: Sueño, reposo, simpatía, comprensión, solidaridad, aumento en el estado de
animo
- FACTORES QUE DISMINUYEN EL UMBRAL DEL DOLOR: Incomodidad, insomnio, aburrimiento, aislamiento, depresión, rabia, miedo,
tristeza, abandono social.
El paciente oncológico sufre de dolor total, que es distinto al crónico, ya que el total afecta además la memoria, lo espiritual, la inteligencia, la
imaginación, incluye además el pasado y futuro. Asocia el dolor físico, depresión, ansiedad (miedo a la muerte, al hospital y al dolor) y rabia.
Edad Escala
Tipo de dolor:
- Agudo: menor a 3 meses, es de alarma y protector para el paciente, tiene respuesta adrenérgica expresada en estrés, ansiedad,
alteraciones cardiovasculares, respiratorias y del sistema inmune.
- El crónico es mayor a 3 meses, es inútil para el paciente.
Según localización:
- Nociceptivo: por estimulación anormal de nociceptores periféricos somáticos o viscerales, por procesos inflamatorios diversos, se
conducen por vías nerviosas específicas hasta alcanzar el tálamo y corteza cerebral.
- Somático: es preciso en localización, aparece en donde seproduce el daño tisular, superficial o profundo. Zona muscular, esquelética,
huesos, cartílagos, vasos, pleura, y peritoneo.El dolor óseo es el más frecuente en pacientes oncológicos.
- Dolor Visceral: variedad de dolor profundo, deslocalizado, sordo, se irradia en forma difusa, a veces distante a la zona afectada original
(mismo dermatoma), estimulación del sistema simpático.
- Dolor neuropatico: originado por una lesión, estimulo directo o disfunción de sistema nervioso central o de nervios periféricos. Continuo,
lacerante, sensación de quemazón, torsión, arrancamiento. El dolor puede seguir un trayecto de nervio (neuralgia)
- Dolor neurogenico :
- Dolor psicógeno: dolor complejo, mediatizado por la angustia, el miedo y la ansiedad del enfermo.
La administración de analgésicos debe ser pauteada. Se debe monitorizar la respuesta al tto y adecuar la dosis de forma individualizada
ETAPA 2: Dolor persistente o moderado a severo desde el inicio: AINE + OPIOIDE DEBIL C/S COADYUVANTE.
ETAPA 3: Dolor persistente o severo desde el inicio: AINE +OPIOIDE POTENTE C/S COADYUVANTE.
Fármacos coadyuvantes:
Los antidepresivos tricíclicos son los fármacos de elección en el dolor neuropatico, en caso de intolerancia o contraindicación se recomiendan los
anticonvulsivantes y opioides.
Manejo de síntomas habituales en todos los pacientes con cáncer en etapa avanzada:
- Lo primero para cualquier síntoma es indagar en las medidas no farmacológicas para no administrar fármacos y saturar o empeorar el
sistema renal o hepático, quizás el paciente solo necesita compañía y aclarar dudas o inquietudes.
- Caquecsia: disminución del peso en un 10%, ocurre ya que el cáncer aumenta el metabolismo, aumentando la lipolisis, además en este
tipo de pacientes hay constantes vómitos y nauseas por lo que la nutrición se ve interrumpida en el proceso de absorción, también los
opioides generan vómitos y nauseas. En estos pacientes cambia el olfato y disminuye el apetito.
Intervenciones:
- Fomentar y estimular la alimentación saludable y del gusto del paciente, con la ayuda de la nutricionista del equipo de salud.
- Fraccionar las comidas y fomentar el apoyo de la familia en la alimentación.
- Los corticoides y la metroclopramida aumentan el apetito y disminuyen los vómitos.
- Constipación: Menos de 3 deposiciones en una semana, dolor o malestar al evacuar.
- Se ve aumentada en los pacientes con poca movilización.
- Diarrea: Aumento en la frecuencia de las deposiciones, Disminución de la consistencia, va a provocar deshidratación en conjunto con
los vómitos.
Se ve aumentada en los pacientes con poca movilización.
Intervenciones:
- Valoración física con énfasis en el área abdominal, distención, contenidos fecaloideos, masas.
- Medidas no farmacológicas: importante la hidratación ya que facilita la evacuación.
- Enseñar al cuidados principal masajes abdominales
- Laxantes, lactulosa, Feed Enema.
Disnea: subjetiva del paciente, se da en los últimos días de vida por invasión linfática.
Retención urinaria: valoración física; globo vesical, indicación de sonda Foley. Tto farmacológico, principamente con laproxeno.
Insomnio: media hora a 1 hora para tratar de quedarse dormido, por 3 veces a la semana como mínimo.
Tto farmacológico: benzodiacepinas, apoyo psicológico, tranquilizar, aclarar dudas, escucha activa, validar sentimientos, aumentar el apoyo
familiar y acompañarar
RESUMEN GES DEL CÁNCER:
- Cáncer de mama en personas de 15 años y más
Diagnóstico: si se sospecha que tiene cáncer de mama, dentro de los 45 dias tendrá control con especialista.
Exámenes para confirmar en qué etapa esta se realizarán dentro de los primeros 45 dis, desde la confirmación diagnóstica.
Tto: dentro de 30 dias desde la confirmación diagnóstica y 20 dias para tto complementarios.
Seguimiento: primer control dentro de 90 dias desde la indicación médica.
- Cáncer gástrico
Diagnóstico: si se sospecha, será evaluado con especialista dentro de 30 dias. La confirmación y exámenes se realizaran dentro de 30 dias, desde
la solicitud del especialista.
Tto quirúrgico dentro de 30 dias desde la confirmación diagnóstica.
Osteosarcoma
Diagnóstico: toda persona de 15 años o más con sospecha, la confirmación se hará dentro de 60 dias con biopsia y exámenes.
Tto: cirugía y quimioterapia dentro de 30 dias desde la indicación médica.
Seguimiento: garantía el primer control dentro de 30 dias.
Atención: si la persona no es atendida en el plazo fijado puede exigir su garantía reclamando ante Fonasa o su isapre. El plazo máximo para
presentar su reclamo es de 30 dias.
URGENCIA
Ley de urgencia: tiene como misión resolver una situación de salud puntual, en la que una persona sufre una urgencia impostergable, que pone
en riesgo su vida o la pérdida definitiva de la función de un órgano o una extremidad. Ante esta situación, el paciente recibirá atención inmediata
en el servicio de urgencia más cercano en ese momento, sea público o privado, sin importar cuál sea su situación económica, o si pertenece a
Fonasa o isapre. La ley de urgencia corresponde a la ley 19.650.
La garantía de acceso consiste en que Fonasa asume el rol de aval financiero ante la situación de riesgo vital o secuela función grave, frente al
servicio de urgencia privado donde haya concurrido o sido llevado el paciente. Es decir, está prohibido exigirle al paciente documentación en
garantía como dinero, cheques u otros instrumentos financieros para que se realice su atención, o para ponerle algún tipo de condiciones en la
misma. Todos los beneficiarios y sus cargas en tramos de ingreso: a. b. c y d (cotizantes o carentes de recursos), puede acogerse por lo tanto a la
ley de urgencia.
Luego de la estabilización del paciente, el servicio de urgencia debe entregar a este , o sus familiares directos una declaración de opción de
modalidad de atención (DOMA), en la que se toma el conocimiento y se opta por una de estas 2 modalidades de atención por concepto de la ley
de urgencias: 1: ser trasladado al hospital (nivel terciario) que le corresponda al paciente beneficiario de Fonasa según su comuna de residencia,
pasando así una cobertura en el marco del plan general, bajo la atención institucional (modalidad MAI)
2: ó continuar en la atención médica post estabilización en el mismo lugar de ingreso por ley de urgencias hasta el alta médica, con lo cual el
paciente beneficiario de Fonasa pasa a una cobertura en el marco del plan general, pero bajo la modalidad de libre elección (MODALIDAD MLE).
La ley de urgencia no es gratis, si un beneficiario de Fonasa no paga el valor total de la atención de emergencia con riesgo vital o secuela
funcional grave dentro de los 30 días posteriores, el gobierno se encuentra facultado por ley a generar automáticamente un préstamo médico
por dicho monto (el cual pasa a convertirse en una deuda). Este préstamo se descontará de las remuneraciones o pensión del beneficiario en
cuotas mensuales, hasta el pago total de la deuda. La deuda es heredable, por lo que en caso de fallecimiento del titula antes de la cancelación
completa del préstamo, ésta se traspasa a los herederos legales del paciente.
TRIAGE: CATEGORIZACION DE ATENCION MEDICA.
C1: EMERGENCIA VITAL: evaluación y manejo inmediato, sin tiempo de espera.
C2 Emergencia evidente: paciente con compromiso vital y hemodinamia alterada, estabilizar en menos de 30 minutos.
C3: urgencia/emergencia: paciente con hemodinamia inestable o compromiso neurológico. Espera entre 30 y 45 minutos
C4: Urgencia potencial: hemodinamia estable, espera entre 1 y 1 hora y media.
C5: Consulta general: Toda situación clínica de manifestación espontane, espera más de 2 horas.
Ante catástrofes, la ONEMI es la encargada de educar, simulacros, campañas, etc es la Organización de Emergencia Nacional del ministerio del interior y
seguridad pública.
Meningitis: Es un proceso infeccioso de las membranas que circundan el cerebro y la médula espinal, como consecuencia de una infección
bacteriana o viral que invade el líquido cefalorraquídeo. Es una enfermedad grave, requiere un tratamiento rápido por la velocidad de su
evolución y la posibilidad de secuelas o de muerte.
El meningococo puede afectar diversos órganos, ya Esta bacteria no debe confundirse con la Es la forma más común de meningitis. Se trata de una
que cuando la bacteria ataca las meninges enfermedad influenza, una infección de las enfermedad grave, pero raramente fatal en personas con
(membranas que envuelven el cerebro), produce la vías respiratorias altas causada por el virus de un sistema inmune normal.
inflamación del líquido cerebro espinal. la gripe. El cuadro agudo tiene una duración de 7 a 10 días. Las
secuelas, consistentes en debilidad, espasmo muscular,
Si la infección se disemina por vía sanguínea,
Esta enfermedad afecta principalmente a insomnio y cambios de la personalidad pueden durar
produce un cuadro llamado “meningococcemia”,
niños de 2 meses a 5 años de edad. Su hasta un año, pero la recuperación es generalmente
que consiste en una septicemia que puede
comienzo puede ser repentino o lento y es completa.
presentarse con o sin meningitis y cuya evolución
común que se presente confusión progresiva La mayoría de los casos de meningitis viral o aséptica son
puede ser aguda o fulminante. Se caracteriza por
o coma. Además de la meningitis, la bacteria causadas por enterovirus, como los coxsackie B y
un rápido colapso circulatorio con rash
Haemophilus influenzae b es causa de otras echovirus, aunque los virus herpes y el virus del
hemorrágico. Esta enfermedad puede ser fatal,
enfermedades, como la neumonía por Hib, sarampión también pueden causar la enfermedad. Estos
por lo que es necesario acudir a SU.
artritis séptica, celulitis, pericarditis y virus se transmiten fácilmente y se multiplican en las vías
Se transmiten por contacto directo con personas osteomielitis. digestivas o respiratorias, pudiendo afectar diversos
infectadas, que pueden ser enfermos o portadores La bacteria Haemophilus influenzae se halla tejidos u órganos. El ser humano es el único huésped
sanos asintomáticos, a través de gotitas y habitualmente en las fosas nasales y la conocido.
secreciones de las vías nasales y faringe. garganta de individuos sanos que viven en Los niños pequeños son más sensibles a la infección, que
Su período de incubación es de dos a diez días, regiones en las que no se lleva a cabo la se transmite en forma fecal-oral (principal vía de contagio
luego del cual es poco probable que se desarrolle vacunación. Casi todos los niños no entre los niños) o respiratoria, a través de contacto
la enfermedad. Debido al peligro de contagio y a la vacunados están expuestos a Hib antes de los
posibilidad de brotes o epidemia, el personal de cinco años. La bacteria se propaga por gotitas directo con saliva, esputo o secreción nasal.
salud debe desarrollar rápidamente las acciones exhaladas.
necesarias para detener la cadena de transmisión, Este contacto se puede producir al tocar las manos de una
a través de la identificación y tratamiento de los Los síntomas de esta infección son similares a persona portadora del virus o cualquier objeto infectado.
contactos. los producidos por el meningococo, descritos El virus no se transmite por vía aérea y probablemente
Se considera “contacto” a las personas que viven anteriormente. La enfermedad afecta tampoco por contacto con agua o alimentos
y duermen con el enfermo o permanecen 5 horas principalmente a niños de 2 meses a 5 años contaminados.
o más dentro de un recinto cerrado con él, por de edad.
ejemplo la familia, compañeros de sala cuna, En Julio de 1996 se incorporó al programa de
internados, cuarteles o pasajeros de un mismo bus El período de transmisión del virus comienza
vacunación obligatorio chileno la vacuna aproximadamente 3 días después de adquirida la
en un viaje de 5 horas o más. Los enfermos y contra Haemophilus influenzae b, con un
contactos que han recibido tratamiento no infección y dura aproximadamente hasta 10 días después
esquema de tres dosis, a los dos, cuatro y del desarrollo de los síntomas. El período de incubación
significan peligro de contagio para otras personas. seis meses de edad. del virus puede ir de 3 a 7 días desde el momento en que
Esta medida protege a los niños menores de se adquiere la infección. Es difícil evitar el contacto con el
La meningitis meningocócica se caracteriza por un un año contra las enfermedades invasivas virus, pues existe el estado de portador sano del virus o
comienzo repentino y cuyos síntomas más producidas por Haemophilus influenzae b bien personas que sólo tienen la enfermedad en forma
frecuentes son fiebre, decaimiento general, dolor (Hib), dentro de las cuales se encuentra la leve, similar a un resfrío.
de cabeza intenso o llanto persistente en niños Meningitis por Hib. Luego de iniciada la Los síntomas de la meningitis, aunque pueden ser
pequeños, náuseas, a menudo vómitos y rigidez vacunación, se ha observado en el país una diferentes en cada persona, en general incluyen fiebre,
de la nuca. El signo más característico es la fuerte disminución de estas enfermedades dolor de cabeza intenso, rigidez del cuello, fotofobia,
existencia de manchas de color rojo vinoso en la invasivas graves. somnolencia o estado de confusión, náuseas y vómitos.
piel. El tratamiento de la infección consiste en un Si la infección es causada por coxsackie o echovirus, se
ciclo mantenido e intensivo de antibióticos. presenta una erupción similar a la rubéola. Los síntomas
¿Cómo se previene? intestinales y respiratorios, en cambio, pueden ser
causados por enterovirus propiamente tal. En niños
Para prevenir la enfermedad se recomienda pequeños es más difícil identificar los síntomas, que
mantener un buen estado de salud; mantener un pueden incluir fiebre, irritabilidad, dificultad para
buen estado de higiene bucal y personal; mantener despertar o rechazo a la alimentación.
una buena higiene del hogar, lavarse las manos En caso de contacto con enfermos, se recomienda el
frecuentemente, cubrirse la boca y la nariz al toser lavado frecuente y cuidadoso de manos, no compartir
o estornudar; evitar el intercambio de saliva a cubiertos o vajilla con la persona enferma, en
través de chupetes, mamaderas, juguetes u otros instituciones, como salas cuna, internados, hospitales u
utensilios que los niños se lleven a la boca; ventilar otras, se debe desinfectar superficies y objetos que
diariamente la ropa de cama y las habitaciones; hayan tenido contacto con el paciente con una solución
de agua con cloro.
mantener una temperatura corporal adecuada, El diagnóstico definitivo se realiza en laboratorio
evitando enfriamientos y resfríos; evitar mediante aislamiento viral en líquido céfalo raquídeo,
permanecer en lugares hacinados y mal ventilados. pero por la tardanza del resultado no es útil para
determinar tratamiento. No existen antivirales
Tratamiento: Existe vacuna específica para el específicos para el tratamiento de la meningitis viral, por
Meningococo C y una vacuna combinada para lo que solamente se recomienda reposo, ingerir gran
serogrupos A y C. Ambas están recomendadas cantidad de líquido y medicamentos para bajar la fiebre,
como medida de control en caso de brotes aliviar el dolor de cabeza o tratar las complicaciones. En
epidémicos producidos por estos grupos, debiendo personas inmunodeprimidas o gravemente enfermas se
ser administradas antes o durante el peak pueden evitar infecciones graves con el uso de
estacional. No se recomiendan como medida de inmunoglobulinas.
prevención de la población general, dado que
ofrecen escasa protección en los menores de 2
años, a la corta duración de la inmunidad que
confiere y al escaso efecto de refuerzo de la
revacunación. La aplicación de estas vacunas
depende de la evaluación que realizan las
autoridades de salud en cada situación de brote y
la determinación de la efectividad de las
diferentes medidas de control.
POLITRAUMATIZADO: Todo pcte que presenta lesiones de origen traumática, que afecten dos o más de los sgtes sistemas: Nervioso,
respiratorio, circulatorio, musculo esquelético, digestivo o urinario, de las cuales al menos una de ellas puede comprometer la vida.
Patología GES atención antes de 24 hrs desde el rescate: Pcte con lesiones de origen traumático que abarquen dos o más de los sgtes sistemas
nervioso, respiratorio, circulatorio, musculoesqueletico, digestivo o urinario y que al menos uno de ellos implique riesgo de muerte.
Epidemiología: Al año 2000 en Chile de las más de 30.000 personas fallecidas entre los 15 y los 64 años casi 8.000 lo fueron por causa traumática.
Los mecanismos más frecuentes son los accidentes de tránsito (50%), caída de altura, heridas de bala, heridas por arma blanca y aplastamientos.
La existencia de un traumatismo grave debe sospecharse en cualquier pcte con antecedente de trauma que presenta alguna de las sgtes
condiciones:
-Fisiológicas: Presión sistólica < de 90 mmhg, dificultad respiratoria (frecuencia <10 o >30), alteración de conciencia (Glasgow <13).
-Anatómicas: Tórax volante, 2 o más fx de huesos largos, herida penetrante en cabeza, cuello , dorso o ingle, trauma combinado con
quemaduras, signos clínicos sugerentes de quemadura de vía aérea, amputación proximal a la muñeca o tobillo, parálisis de cualquier
extremidad, marca de cinturón de seguridad.
-Mecanismo: Si la extricación desde el vehículo dura más de 20 min o es dificultosa, muerte de cualquier ocupante del vehículo, eyección de pcte
de vehículo cerrado, caída mayor a 2 veces la altura del pcte, impacto a gran velocidad, impactos con gran descarga de energía.
-Factores agravantes: Edad > 60 años, embarazo, patología grave preexistente, condiciones medio ambientales extremas.
-Vía aérea con protección cervical: Mantener columna cervical inmovilizada manualmente, permeabilizar vía aérea con maniobras básicas o
especificas en caso de obstrucción, cánula mayo (pcte inconsciente), oxigenar con mascarilla de alto flujo con 15 lts/min, en caso necesario
asegurar vía aérea avanzada (tubo endotraqueal, mascara laríngea o combitubo según disponibilidad y destreza del operador), realizar punción
cricotiroídea en caso de fracaso de las maniobras anteriores.
-Ventilación: Pcte mantiene ventilación espontanea efectiva (oxigenar),pcte sin ventilación espontanea efectiva (vía aérea avanzada asistir
ventilación a una FR = 10min, evitando hiperinsuflar e hiperventilar), descartar clínicamente lesiones que requieren tto inmediato (neumotórax a
tensión descompresión inmediata por punción con aguja; neumotórax abierto aplicar parche de tres puntas, observe evolución hacia
neumotórax a tensión).
-Circulación: Evaluar y reponer pérdidas de volumen (2 vías venosas de grueso calibre, aporte de volumen SF según condición clínica, considerar
criterio de hipotensión permisiva el objetivo aparición de pulso radial excepto en TEC y ancianos), controlar hemorragias externas con
compresión directa, en sospecha de taponamiento cardiaco considerar pericardiocentesis solo como medida de salvataje en pcte agónico, no
usar soluciones hipotónicas (ringer lactato, isotónico) o glucosadas, no usar torniquetes salvo en amputaciones traumáticas, no usar vías
centrales, no usar instrumental para detener hemorragias en lesiones sangrantes.
-Déficit neurológico: Determinar nivel de conciencia mediante escala GCS, evaluar tamaño y respuesta pupilar, prevención de isquemia/aumento
de presión intracraneana (no hiperventilar, no utilizar soluciones con glucosa ni hipotónicas).
-Exposición y examen: Exponer tórax, abdomen y extremidades, remover prendas que compriman u oculten sitios lesionados o sangrantes, ropa
mojada o que contenga potenciales contaminantes, prevenir hipotermia (cristaloides tibios, calefacción ambiental, abrigo).
Exámenes: Rx. Tórax AP, Rx. Columna cervical lateral, Rx. Pelvis, realizar tacto rectal, instalar S. Foley y sonda gástrica.
TRAUMATISMO RAQUIMEDULAR: Corresponde a toda lesión de la columna vertebral asociada a una lesión neurológica que puede
comprometer la médula espinal, la lesión puede ser reversible e irreversible.
La lesión primaria se origina por el mecanismo directo (golpe) y la lesión secundaria es el proceso vascular químico (edema-necrosis, disminución
del flujo arterial, isquemia, factores vasoactivos).
Epidemiologia: Alrededor del 50% de los pctes que sufren TRM tienen menos de 25 años y el 80% son hombres. Entre el 40 y el 50% se debe a
accidentes automovilísticos, luego las caídas, accidentes deportivos, piqueros y lesiones por arma blanca o proyectil.
Valoración física:
-Estado de Conciencia.
-Piel.
-Signos vitales.
-Dolor.
-Valoración física segmentaria.
-Determinar el nivel de la lesión: El compromiso nervioso depende del nivel en el cual se produjo la lesión, hay que distinguir nivel esquelético o
de la lesión y nivel neurológico (sensitivo L-R y motor L-R).
-Sistema respiratorio (C4-C7): Hay disfunción de alguno o todos los músculos respiratorios. Lesión en C4 hay compromiso del nervio frénico y la
respiración diafragmática es imposible.
-Sistema circulatorio: Lesión por sobre T4 hay perdida de la inervación simpática cardíaca no es contrarrestada la actividad parasimpática y hay
bradicardia e hipotensión.
-Sistema digestivo y genitourinario: Lesiones por sobre T7 hay pérdida del tono de la musculatura gástrica e intestinal. Las lesiones sobre S3 hay
pérdida del control de esfínter.
También hay pérdida de la capacidad de sudoración en ambientes cálidos y de vasocontricción en ambientes más fríos, hay hipotermia.
Los pctes pueden tener paresia, hemiparesia, hemiplejia, paraplejia, tetraplejia, hiperreflexia, rigidez por interrupción de la conducción de
motoneurona superior e interrupción de los impulsos hacia la neurona motora inferior y debilidad progresiva del nivel de la lesión hacia abajo.
TRAUMATISMO CRANEO ENCEFALICO: Intercambio brusco de energía mecánica que genera deterioro físico y/o funcional del contenido
craneano. Se consigna como alteración del contenido encefálico el compromiso de conciencia, la amnesia postraumática, la alteración del
examen neurológico y/o evidencia imagenológica de lesión.
Epidemiologia: Es la primera causa de muerte en la población de 20 a 40 años, también es la causa de muerte en alrededor de un 40% de los
accidentes de tránsito fatales. Un 8% a 22% de los pctes con TEC leve o moderado presentan lesiones intracraneanas en el TAC, pero solo un
0,3% a 4% va a requerir intervención quirúrgica.
Indicaciones de intubación: Es indispensable la intubación orotraqueal de todo los pctes con GCS < o igual a 8, la intubación profiláctica también
debe considerarse en pctes con GCS > a 8 que van a ser derivados (traslado prolongado) a otro centro y que tienen riesgo de complicaciones
durante el trayecto, perdida de reflejos protectores de la vía aérea, insuficiencia respiratoria en evolución, agitación que precise sedación que se
asocie a riesgo de depresión respiratoria, compromiso circulatorio.
Ventilación:
-Evaluar exponiendo completamente el tórax del pcte.
-Descartar lesiones con riesgo vital inmediato: Neumotórax a tensión abierto o cerrado, hemotórax masivo, tórax inestable.
-Mantener SatO2 > o igual 95% y normoventilación (PaCO2 entre 35 y 40 mmHg), evitando tanto la hipoventilación (hipercapnia, vasodilatación
cerebral y aumento de PIC) como la hiperventilación (riesgo de isquemia por vasocontricción cerebral y disminución del FSC, especialmente en
las primeras horas de evolución de una lesión cerebral).
Circulación y control de la hemorragia:
-Restitución de la volemia: Establecer 2 vías venosas periféricas con bránulas de grueso calibre (14-16FR), preferir venas de las EESS y evitar
utilizar venas que crucen sitios lesionados, utilizar soluciones salinas isotónicas como el SF 0,9% (el uso de ringer lactato no se recomienda por su
baja osmolaridad, también están contraindicadas las soluciones glucosadas salvo en caso de hipoglicemia ya que favorecen la aparición del
edema cerebral y aumentan el daño por isquemia cerebral), la reanimación con volumen debe mantenerse hasta recuperar cifras de presión
arterial aceptables, esto es: PAM no menor a 80 mmhg y recuperar pulsos de características normales.
-Control de la hemorragia: Recordar que las heridas de cuero cabelludo (scalps) son fuente importante de hemorragias, un pcte no debe ser
trasladado apresuradamente sin al menos lograr una hemostasia adecuada de heridas que sangran activamente.
Daño Neurológico:
-Escala de Coma de Glasgow: Todos los pctes deben ser evaluados mediante la escala de Glasgow con énfasis en la respuesta motora (para
observar descerebración y decorticación). Es importante realizar la evaluación una vez que el pcte ha sido reanimado adecuadamente
(manejando el ABC).
-Evaluación pupilar: En ausencia de un trauma ocular, la presencia de una anisocoria mayor a 2 mm con una midriasis unilateral es indicativa de
compromiso del III par craneano y se debe asumir secundaria a una herniación uncal, lo que representa una urgencia desde el punto de vista
neurológico.
-Antecedentes del accidente: Mecanismo de alta energía, muerte de uno de los accidentados, sospecha de lesión penetrante de cráneo.
-Antecedentes del pcte: Edad >65 años, epilepsia, tto anticoagulante oral o coagulopatía previa, antecedente de enfermedad neuroquirúrgica
previa, alcoholismo crónico, abuso de drogas, pcte sin apoyo social.
-Elementos de la anamnesis: Pérdida de conciencia > a 5 minutos, cefalea intensa y progresiva, vómitos explosivos, presencia de convulsiones,
amnesia pre y postraumática (lacunar).
-Hallazgos del examen físico y neurológico: Presencia de déficit neurológico, presencia de otorragia o rinorraquia, signos de fractura de base de
cráneo (ojos de mapache hematoma periorbital-signo de battle hematoma retroauricular), agitación psicomotora.
Signos de Alarma: Deterioro progresivo de conciencia y/o disminución de GCS > o igual a 2 pts, signos de focalidad neurológica, cefalea
progresiva, vómitos explosivos recurrentes, agitación psicomotora, convulsiones.
-Posición de la cabeza: Mantener en 30° de inclinación en pctes hemodinámicamente estable, en línea media, evitando la rotación y la flexo-
extensión del cuello (mejoran el retorno venoso a través de las venas yugulares).
-Garantizar euvolemia y evitar hipotensión: Con aporte de SF 0,9% y /o componentes hemáticos según necesidad, en caso de hipotensión se
podrían utilizar drogas vasoactivas y en caso de requerirse el fármaco de primera elección es la noradrenalina. Se debe garantizar una PAM > o =
a 80 mmhg. La dopamina y la adrenalina no son aconsejables porque aumentan en forma simultánea el flujo sanguíneo cerebral.
-Optimizar aporte de O2 cerebral: Mantener niveles de hemoglobina > o = a 10gr/dl, SaO2 > o = a 95%, normocapnia, evitar valores de PaCO2 <
35 mmhg.
-Analgesia/sedación: Tanto la agitación como el dolor generan HIC, por lo que deben ser manejados desde la etapa inicial del TEC. Se sugiere no
utilizar metamizol en bolo por el riesgo de hipotensión.
-Control de la glicemia: La hiperglicemia aumenta el daño neuronal en condiciones de isquemia, se recomienda evitar glicemias > de 180 mg/dl.
-Control de natremia: La hiponatremia incrementa el contenido de agua cerebral y con ello la PIC.
-Control de la hipertermia: La hipertermia constituye un factor de daño secundario en el TEC que empeora el pronóstico y prolonga la estadía
hospitalaria. Se debe mantener la T° central bajo 38°C en forma estricta.
-Anticonvulsivantes: Se recomienda el uso profiláctico durante 7 días (fenitoína, ácido valproico, levetiracetam).
-Nutrición: Se recomienda iniciar nutrición enteral precoz y evaluación para GTT según la condición clínica. Considerar nutrición parenteral total
en pctes en que no sea posible el uso de la vía enteral.
-Kinesioterapia: Se recomienda iniciar precozmente KTP motora y respiratoria en todos los pctes.
Monitoreo: Oximetría de pulso, capnografia, ECG continuo, FC, FR, T°, PA continua, diuresis horaria, PIC (rango normal de 10 a 20 mmhg), PPC
rango normal 80mmhg (PPC=PAM-PIC/ se debe evitar una PPC < de 50 mmhg), saturación venosa yugular (permite información global del aporte
y consumo de O2 cerebral, se debe evitar una caída sostenida <55%), presión tisular cerebral de O2 (permite tener información local de la
oxigenación cerebral, se debe evitar una caída sostenida < 20 mmhg) .
Exámenes de laboratorio: ELP, glicemia, hematocrito/hemoglobina, plaquetas, pruebas de coagulación, GSA y venosa, grupo y Rh (en todo pcte).
Problemas de enfermería:
-Alteración del patrón respiratorio.
-Deterioro de la ventilación espontanea.
-Alteración de la conciencia.
-Perfusión cerebral inefectiva.
-Alteración metabólica.
-Hipertermia.
-Hipertensión intracraneana.
TRAUMA TORACICO: Los traumatismos constituyen la principal causa de muerte en Chile, en personas de 18 a 40 años principalmente. Las
lesiones torácicas se presentan posteriores a mecanismos contusos o penetrantes y son la causa primaria o factor contribuyente en más del 75%
de las muertes por trauma en EEUU. Entre el 45 al 50% de los conductores sin cinturón de seguridad presentan lesiones torácicas.
La existencia de un traumatismo grave debe sospecharse en cualquier pcte con antecedentes de trauma que presenta alguna de las sgtes
condiciones:
Lesiones traumáticas letales: Obstrucción de la vía aérea, neumotórax a tensión, neumotórax abierto, hemotórax masivo, taponamiento
cardiaco, tórax inestable.
Neumotórax: Acumulación de aire en la cavidad pleural por herida penetrante o por lesión del árbol bronquial.
Neumotórax a tensión: Perdida de aire por una lesión unidireccional, el aire entra a la cavidad pleural sin poder salir y provoca colapso. Es de
riesgo vital.
Las causas son: Accidentes automovilísticos, colapso de pulmón ipsilateral, instalación errática de CVC.
El tto inmediato es toracocentésis con aguja en 2° espacio intercostal, posteriormente requiere de pleurostomía.
Neumotórax abierto: Provocado por alguna herida en pared torácica que permite se igualen las presiones intratorácica y ambiental. Las causas
son heridas penetrantes por arma blanca y fuego principalmente. El tto inmediato es parche de 3 puntas y toracotomía.
Hemotórax masivo: Acumulación de sangre en cavidad pleural igual o superior a 1.500ml. La principal causa es la lesión de vasos hiliares y
mediastínicos generalmente por heridas penetrantes.
Taponamiento cardiaco: Trauma que provoca que el pericardio se llene de sangre proveniente de grandes vasos o del mismo corazón. Las causas
son: Herida penetrante con lesión de vasos pericárdicos, traumatismo cardíaco en trauma cerrado. El tto es la pericardiocentesis de urgencia.
Tórax inestable o tórax volante: Coexistencia de fractura de 3 o más costillas adyacentes, se produce una inestabilidad de la pared con
movimiento paradojal y alteración de la mecánica respiratoria, con la consiguiente hipoxia. La gravedad de la lesión es directamente
proporcional al grado de alteración del parénquima pulmonar.
Otras lesiones torácicas letales: Contusión pulmonar, contusión cardiaca, ruptura aortica, ruptura diafragmática, lesiones del árbol
traqueobronquial, ruptura esofágica.
Exámenes diagnósticos:
-Rx. Tórax: Hemotórax, neumotórax, hemoneumotórax, alteraciones anatómicas, ocupación de tórax por vísceras.
-Hematocrito y hemoglobina: Disminuido si existe un sangramiento asociado.
-Grupo y Rh: Se toma en caso de transfusión.
-GSA: Disminución de PaO2 y de la SaO2, desequilibrio ácido básico.
-Enzimas miocárdicas: Contusión cardiaca.
-ECG: Aumento del ST por contusión, arritmias.
-Ecocardiograma: Ocupación pericárdica.
-TAC: Contusión pulmonar.
Procedimientos utilizados en trauma torácico: Toracocentesis de emergencia con aguja: Procedimiento utilizado para evacuar aire o líquido de
la cavidad pleural con fines diagnósticos o evacuativo:
Pericardiocentésis subxifoídea: Es la evacuación mediante punción del líquido (sangre, pus, etc) acumulado en el saco pericárdico, logrando la
disminución de la presión y aumentando el GC.
Procedimiento: Localización del sitio de punción, conexión de una derivación del ECG (V) a la aguja, insertar aguja por debajo del apéndice
xifoides en un ángulo de 30-45° en dirección al hombre, observar un trazado con elevación del segmento ST o deflexión negativa del QRS. Se
aspira la sangre suavemente hasta que se establezca un ritmo normal.
Cuidados de enfermería: Preparación del pcte, monitorización, posición semifowler, conección de las 12 derivaciones del ECG, desinfección del
sitio de punción, infiltración con algún anestésico local.
Trauma del tórax (ABCDE): Se observa cianosis, contusiones, ingurgitación yugular, desviación traqueal, heridas abiertas, asimetría torácica,
movimientos paradojales del tórax. Palpe: crepitaciones (enfisema subcutáneo, fracturas costales), segmentos inestables del tórax, sitios de
dolor. Ausculte: ruidos pulmonares, ruidos cardiacos.
TRAUMA ABDOMINAL: El 10% de los ingresos por trauma corresponde a trauma abdominal, el 77,9% corresponde a trauma penetrante. El
88,3% de estos corresponde a arma blanca y 11,7% a arma de fuego.
Trauma abdominal cerrado o contuso: Caídas, accidentes automovilísticos, quemaduras térmicas, etc. Hay una compresión de los órganos (son
aplastados entre estructuras solidas), el cizallamiento-desgarro provocan ruptura de los órganos sólidos y/o ruptura de vasos.
Trauma abdominal penetrante: Herida por arma de fuego, herida por arma blanca, empalamiento. Causan destrucción amplia de los tejidos
afectados y circundantes.
Trauma en el embarazo: La madre puede compensar su shock a costa de la irrigación del feto, el útero es particularmente susceptible a lesiones
por su aumento de tamaño e irrigación. La sobrevida de la madre y del feto depende de la resucitación adecuada de la madre.
Exámenes diagnósticos:
-Rx. De abdomen simple: Aire intraabdominal.
-Rx. De parrilla costal: Fx. Costales inferiores.
-Grupo y Rh: Se toma en caso de transfusión.
-Ecografía abdominal: Aparición de líquido libre.
-TAC abdominal: Topografía y lesiones de retroperitoneo.
-Lavado peritoneal diagnostico: Sangrado peritoneal difícil de pesquisar.
ABDOMEN AGUDO: Cuadro abdominal caracterizado por presentación brusca, conjunto de signos y síntomas, generalmente alarmantes,
provocado por enfermedades de etiología diversa, exige adoptar decisiones urgentes, tanto diagnosticas como terapéuticas. El dolor es el
síntoma principal y el diagnostico se basa principalmente en interrogación y valoración física.
Epidemiología: 50% de las consultas en urgencias corresponden a dolor abdominal a nivel nacional y mundial. 61% de los chilenos declara haber
tenido dolor permanente o frecuente en el último año (INE 2012).
Pacientes con abdomen agudo quirúrgico: Es aquel cuyo tto requiere del auxilio de la cirugía.
Clasificación: Inflamatorio (apendicitis, colecistitis, peritonitis), perforativo (UGD, diverticulos), obstructivo intestinal (íleo), hemorrágico
(embarazo ectópico complicado, aneurisma aórtico complicado), oclusivo vascular (isquemia intestino-mesentérica), traumático (heridas o
contusiones), mixto.
CONVULSION Y EPILEPSIA: Las convulsiones son síntomas de un problema cerebral. Las convulsiones ocurren cuando las neuronas de una
región circunscrita o en todo el encéfalo se activan de forma sincrónica en lo que se denomina Cambio despolarizante paroxístico
Las convulsiones se dividen en dos grupos principales.
Las convulsiones focales o parciales, también llamadas convulsiones, Las convulsiones generalizadas son el resultado de actividades
ocurren en una parte del cerebro. anormales en ambos lados del cerebro.
Se originan en regiones localizadas del cerebro.
En las parciales están las simples y las complejas: La generalizada se define como episodios clínicos y electrográficos
- SIMPLES: no hay alteraciones de la conciencia evidente, solo bilaterales sin un comienzo focal detectable y hay un compromiso de
focal. los síntomas motores, sensitivos, autónomos o psíquicos conciencia y los síntomas son crisis de ausencia, soñar despierto,
sin alteración de conciencia. Ejemplo: mov. Anormales en duran sólo unos segundos, la conciencia se recupera tan rápido como
dedos de las manos y ascender hasta comprometer gran parte se perdió, con conservación del tono muscular, están dentro de esta
de la extremidad. categoría las tónico – clónicas en donde hay pérdida del tono y de la
conciencia, están presentes en el 10% de los pacientes epilépticos,
- COMPLEJAS: el paciente pasa de estados de ira, rabia, suelen ser el tipo de crisis convulsiva más frecuente secundaria a
masticación y lamento. la triada clásica es manifestaciones trastornos metabólicos y por este motivo con frecuencia aparecen en
motoras, conductuales y psíquicas, el paciente no se da cuenta situaciones clínicas diferentes. Las crisis comienzan en forma
de lo que ocurre, el paciente desde la normalidad, puede pasar paroxística.
por conductas de rabia, ira, masticación, tragando, lamiendo,
sentirse como si hubiese estado en ese lugar. Tónicas: hay una contracción muscular persistente (pétreo).
Clónicas: hay contracciones musculares amplias que dan origen a mov.
- CRISIS PARCIALES CON GENERALIZACION SECUNDARIA: crisis De flexión y extensión en las extremidades.
generalizada que se iniciaron como focales (parciales)
FASES EN 1 CRISIS:
FASE 1: TONICA: su duración es entre 10 a 30 segundos, hay una contracción de toda la musculatura corporal, las secreciones se acumulan en la
orofaringe y puede aparecer cianosis, la contracción de musculatura mandibular puede causar mordedura lingual. La gran descarga simpática
genera aumento en la PA, FC y tamaño pupilar.
Fase 2 CLONICA: Relajación de toda la musculatura corporal, puede ocurrir incontinencia vesical o intestinal hay una recuperación gradual de la
conciencia (minutos hrs), confusión postictal en donde no recuerdan nada de lo que ocurrió y los pacientes se quejan de cefalea, fatiga y
mialgias.
Características generales:
- La mayoría de las convulsiones duran de 30 segundos a dos minutos y no causan daños duraderos.
- Sin embargo, es una emergencia médica si las convulsiones duran más de cinco minutos o si una persona tiene muchas convulsiones y
no se despierta entre éstas.
- Las convulsiones pueden tener muchas causas, entre las que se incluyen medicinas, fiebre alta, lesiones en la cabeza y ciertas
enfermedades, inanición de sueño, trasgresión de sueño, estimulos sensoriales (visuales, auditivos, luminosos) y fármacos.
- Existen convulsiones Febriles (en menores de 5 años principalmente), que solo se presentan en estado febril, luego de los 5 años
desaparecen, incluso en presencia de fiebre y es considerado un trastorno de maduración del SNC.
Las personas que tienen convulsiones recurrentes debido a un trastorno cerebral tienen epilepsia
Epilepsia: Enfermedad neurológica caracterizada por la descarga neuronal sincrónica paroxística, que se manifiesta por status epilépticos parcial
y/o generalizada. Hay neuronas corticales con muy bajo umbral de excitación.
Existe la epilepsia primaria (idiopática) en donde nada explica las crisis convulsivas y los exámenes son normales.
La epilepsia secundaria, hay una causa conocida por ejemplo: ACV por la cicatriz glial, meningitis, Tú cerebral, TEC, TRM, PTM
Una crisis epiléptica es el resultado de una descarga brusca, anormal por su intensidad e hipersincronía, de un agregado neuronal.
Una sola crisis no define a un síndrome o enfermedad epiléptica.
La epilepsia se difiere de la crisis convulsiva ya que la crisis convulsiva hay contracciones musculares involuntarias paroxísticas, debido a una
anómala descarga eléctrica sincrónica de neuronas corticales.
Cerca de 2/3 de los casos es en niños, 75% resultan idiopáticos. A diferencia de los adultos, donde mayormente son consecuencia de lesión
encefálica o noxas metabólicas.
Diagnóstico: relato de testigo de crisis. EEG (Test de esfuerzo: no dormir), RNM, TAC, antecedentes previos de TEC, INFECCIONES,
INTOXICACIONES.
Historia familiar de convulsiones o trastornos neurológicos, exámenes para descartar causas metabólicas: ELP, GLUCEMIA, GSA.
TTO: Depende del tipo de epilepsia y de su noxa base
Fármacos anticonvulsivantes: carbamacepina, primidona, fenobarbital, fenitoína, etsuximida, clonazepam, Valrproato. Aumento del umbral de
estimulación neuronal.
RAMS: Reacción alérgica, sopor, somnolencia, letargo, sueño, aumento en la actividad de enzimas hepáticas porque trabajan aumentando el
citocromo p450, quien disminuye la vida media de otros fármacos.
Manejo de una convulsión:
- Asegurar el entorno seguro del paciente, que no esté cerca de material peligroso como fuego, zonas en donde se pueda golpear, etc.,
- Asegurar la cabeza del paciente con almohada o ropa para proteger de golpes nucales.
- Nunca dejar solo al paciente
- Evaluar la duración, características
- Indagar sobre la adherencia al tto farmacológico, si está al día en sus controles, etc.
- Educar a la familia sobre el manejo de las crisis convulsiva.
- POSICION DE DESCANSO LATERAL IZQUIERDA, PIERNA DE BASE ESTIRADA Y LA PIERNA EN 90 GRADOS.
- Trasladar al paciente al servicio de urgencia.
- En un paciente con epilepsia lo importante es valorar y determinar que tipo de epilepsia padece,
FRACTURA: Interrupción en la continuidad e integridad ósea.
Factores de riesgo: Fisiológicas (osteoporosis senil, por desuso, iatrogénica: corticoides), patológicas (tumores, fracturas anteriores).
Valoración de enfermería:
-Dolor: Localizado en la zona lesionada, aumenta con el movimiento.
-Impotencia funcional: Incapacidad de movimiento.
-Inflamación: En el sitio de la lesión, producida por la acumulación de líquidos (plasma) como respuesta al trauma.
- Equimosis o Enrojecimiento: Amoratamiento o enrojecimiento de la zona lesionada.
-Crepitación: Chasquido (ruido producido por el choque de los fragmentos óseos).
-Deformación del segmento, Pérdida de los ejes del miembro, Edema de tejidos blandos, Pérdida de la sensación o parálisis distal.
Exámenes diagnósticos: Manifestaciones clínicas, entrevista, historia de la enfermedad, antecedentes, RX. TAC.
El pronóstico de la persona depende de: Edad, características del hueso, características de la lesión.
Tratamiento:
-Inmediato: inmovilización, analgesia, vía venosa, reponer volumen. Tracción.
-Inmovilización: Fijación externa con yeso o férula, fijación interna con clavos, placas, tornillos, alambres, prótesis y también está la combinación
de ambas.
Complicaciones Inmediatas: Shock traumático, lesiones neurológicas, lesiones vasculares, fx. Expuesta.
Complicaciones tardías: Enfermedad tromboembolica, lesiones nerviosas permanentes, limitaciones y retracción articular, atrofia ósea
(osteoporosis), necrosis ósea avascular, retardo de consolidación, pseudoartrosis.
Tratamiento definitivo: ortopédico (reducción manual seguida de inmovilización), tracción continua (temporal), reducción quirúrgica
(osteosíntesis).
Complicaciones:
-Infección ósea en el trayecto de la aguja (osteomielitis).
-Separación de los fragmentos óseos por exceso de peso (diástasis).
-Lesión cápsulo ligamentosa de la articulación de la rodilla.
-Retardo de la consolidación (fx de tibia).
ENFERMEDADES INFECTO CONTAGIOSAS
Fisiopatología VIH (retrovirus): virus de inmunodeficiencia humana, se caracteriza por el deterioro progresivo del sistema inmune y
clínicamente por una infección asintomática o poco sintomática durante un periodo variable de hasta alrededor de 10 años,
debido al equilibrio entre la cantidad de virus circulante o carga viral y la respuesta inmunológica del paciente (Etapa A).
Luego de un tiempo variable, se rompe este equilibrio, la CV comienza a aumentar y los recuentos CD4 declinan
progresivamente, lo que causa la depresión de los linfocitos CD4, disfunción progresiva de sistema inmune e infecciones
oportunistas, neoplásicas (aparición de tumores) con lo que se llega a las etapas B Y C (SIDA) y a la muerte en un tiempo
variable de no mediar con tto.
Epidemiologia Patología GES, En chile es una epidemia, La tasa de mortalidad ha disminuido por el acceso garantizado a la TAR
Hoy el SIDA no es una enfermedad mortal si es detectada a tiempo y se recibe el tto adecuado.
Sin embargo la mortalidad es muy elevada en etapa avanzada.
Tasa de notificación SIDA/VIH en chile año 2013, 31.3. Anualmente 2000 personas contraen el VIH en chile.
El objetivo estratégico nacional es disminuir la tasa de 1.5 a 1.2 para el año 2020, siendo una de las estrategias aumentar la
toma de exámenes de pesquisa de VIH, estimular el ingreso precoz al tto, desarrollar un modelo de focalización y
priorización en personas con riesgo de baja adherencia (abandono)
Flujograma:
1 Consentimiento informado de carácter confidencial y voluntario para la muestra sanguínea, toma de muestra,
confirmación del exámen, prueba de identidad, entrega de los resultados al paciente, etapificacion, control y tto.
2 Ges establece la atención primaria: promoción y prevención, educación, atención ambulatoria especialidades,
atención hospitalaria. En donde en cualquiera de estas mencionadas se puede gestionar el test de ELISA, en donde
en caso de ser positivo se notifica al ISP, el caso confirmado se deriva al centro de atención de VIH.
Contagio Principalmente contacto sexual en 87% casos, con un incremento en los heterosexuales.
Via endovenosa en un 2.6% y por la transmisión vertical donde un 35% es en el embarazo y el 65% es durante el parto a
través de la exposición del feto a la sangre materna o secreciones cervicovaginales. La lactancia materna agrega un riesgo de
14 a 17%. El condón previene la infección en un 85% la transmisión por VIH.
Hombres homo /bisexuales, situación de calle, virus hepatitis, antecedentes de hepatitis c, b, tuberculosis, situación de
calle, sífilis u otras enfermedades de transmisión sexual.
- Embarazadas, RN con madre VIH (+), personas en control por comercio sexual, consultantes por infecciones de tto
sexual o portadores de VHB O VHC, personas que ingresan a programa de TBC, paciente en diálisis, víctimas de
violencia sexual, personal de salud expuesto a accidente corto punzante, donantes de sangre, donantes de órganos,
movilidad sugerente de patología asociada a VIH, consulta espontánea.
- En las embarazadas se les debe tomar la muestra a las 24 semanas de embarazo, en caso de ser negativo se repite a
la semana 32-34 en mujeres de mayor riesgo. Si es positivo se deriva a centro de personas que viven con VIH y a
servicio de alto riesgo obstétrico. Bajo consentimiento informado. Si se niega se educa de la importancia sobre el
examen y las complicaciones de la enfermedad en etapa avanzada, la efectividad de la terapia, ofreciendo el
examen en los otros controles.
Diagnostico Mediante la prueba de reactividad: anticuerpo contra VIH: Por lo general se desarrollan entre los 3 y 12 meses luego de la
exposición al virus (serotipos)
El test de ELISA (ensayo inmunoabsorbente ligado a enzimas), determina la presencia de anticuerpos específicos para el
VIH. Pruebas suplementarias de confirmación para el ISP:
- Inmunofluorescencia (IFI)
- LIA: Enzimoinmunoanálisis lineal
- PCR: reacción de la polimerasa en cadena.
VIH +: Quiere decir que se ha expuesto a la exposición del VIH y se han producido los anticuerpos específicos para este virus.
Periodo de ventana: un periodo de 4 a 6 semanas después de la exposición al VIH cuando los anticuerpos anti VIH no son
detectables en la sangre.
Una persona con alto riesgo que inicialmente resulta VIH negativa, deberá repetir el análisis a los 3 meses para confirmar el
diagnóstico.
Etapas clínicas: pruebas clínicas: medición de la carga viral (CV), cantidad de copias virales en sangre. Medición de linfocitos
CD4, Antígeno P24 mide una de las proteínas encontradas en VIH. Exámenes complementarios del estado del paciente.
CLASIFICACION:
El exámen puede realizarse previo a consejería y orientación en sectores públicos como APS, centros ambulatorios de
especialidad, hospitales, y en el sector privado como clínicas, laboratorios clínicos, mutuales, centros médicos, fundaciones,
hospitales clínicos universitarios.
Los pacientes con VIH tienen mayor riesgo de contraer otras enfermedades (ITS) siendo una alta prevalencia en estos
pacientes.
En las embarazadas, si al menos 2 de las 3 pruebas salen reactivas, se informara al ISP para la confirmación y aplicar
algoritmo de confirmación.
Inicio terapia antiretroviral (TARV) que consiste en una combinación de fármacos de 3 clases diferentes que suprimen la
replicación del virus y por consiguiente, disminuyen las cargas virales. (Inhibidores nucleosidos de la transcriptasa inversa,
Tto
inhibidores de la proteasa e inhibidores no nucleosidos de la transcriptasa inversa.
- Recuentos CD4
- Presencia de enfermedades oportunistas
- Etapa de la infección
GES: Inicio del tto de primera línea con TARV, Los cambios del tto por toxicidad reciben esquemas de segunda línea. Los
cambios de tratamiento por fracaso virológico reciben esquemas de tercera línea, previa la realización de exámen de
genotipificacion para evaluar la resistencia a los ARV.
Profilaxis y/o tto para las enfermedades oportunistas y los efectos secundarios del TARV.
El tto: se inicia frente a una evaluación clínica e inmunológica con CD4 mayor a 350 cel./mm3 se inicia TARV, luego se realiza
consejería como prevención secundaria.
- La TAR con 3 drogas, es la estándar en el manejo para adultos o niños infectados crónicamente con VIH con alto
riesgo de progresión y/o muerte en base a indicadores clínicos, CD4 YCV.
- Los ARV logran CV indetectables y la recuperación de os CD4, disminuyen la morbimortalidad por VIH SIDA, mejoran
la calidad de vida de los pacientes, disminuyen las posibilidades de contagio en caso de contacto de riesgo con
personas no infectadas.
Los pacientes que inician TAR en etapa B y/o CD4 mayores de 100 células /mm3 presentan mínima mortalidad en tto.
Todo RN con madre con VIH+, se debe administrar AZT 2mg/Jk cada 6 horas, vio oral por 6 semanas a partir de las 6 a 12
horas de vida.
El tto pediátrico es desde el nacimiento hasta los 17 años con 11 meses y 29 días exceptuando las embarazadas.
Lactancia materna: como el calostro y la leche emitida tempranamente pos parto son más ricas en células y por otra parte el
sistema inmune del recién nacido es más inmaduro, la probabilidad de transmisión vertical es mayor en el primer mes de
vida. SE DEBE SUSPENDER LA LACTANCIA MATERNA A TODOS LOS HIJOS DE MADRE VIH (+)
Si el test se realiza previo al parto, la madre no podrá dar lactancia materna hasta que el test salga positivo.
EN EL PARTO: SE DEBE TOMAR MEDIDAS ESPECIALES PARA EVITAR LA INFECCION DEL RECIEN NACIDO como aspiración
prolija y suave con máquina de aspiración y lavado bucofaríngeo, baño con abundante agua, suspender la lactancia
materna. aseo de piel, vitamina K. el recién nacido se alimenta con sucedáneo de leche materna. La BCG se colocara de igual
manera pero en no cuanto el porcentaje de linfocitos sea inferior a l 35%.
VACUNACION:
- Las personas portadoras de infección por VIH tienen un riesgo aumentado de presentar enfermedades prevenibles
con vacunación: se sugiere vacunación para prevenir la enterococcus pneumoniae que es más frecuente, con la
vacuna conjugada 13 Valente seguida 8 semanas después de la vacuna 23 Valente, especialmente si el paciente
tiene más de 200 células/mm3.
- Virus de papiloma humano (VPH). Las mujeres con VIH tienen mayor probabilidad de contraer el cáncer
cervicouterino, por lo que se recomienda la vacuna cuadrivalente en mujeres y niños de 11 y 12 años viviendo con
VIH. Si no se ha vacunado previamente, se recomienda la administración de 3 dosis de vacuna bivalente o
cuadrivalente en mujeres entre 13 y 26 años y la administración de vacuna cuadrivalente en hombres no vacunados
previamente entre 13 y 21 años.
- Hepatitis B: también tienen mayor riesgo de contraer esta infección y mayor progresión de daño hepático crónico y
carcinoma hepatocelular. Se debe medir los HBsag y anticore antes de vacunar. Si ambos son negativos se
administra 3 dosis de vacuna VHB.
- Influenza, debe administrarse anualmente
- Vacuna difteria tétanos cada 10 años, considerando una dosis de pertussis celular.
NO SE RECOMIENDAN EN PERSONAS AFECTADAS CON RECUENTOS DE LINFOCITOS MENORES A 200 CELULAS /MM3.
Los pacientes con inicio de TAR, deben realizarse exámenes de lab, el primer mes: hemograma, VHS, pruebas hepáticas,
glicemia, estudio de lípidos, creatininemia y orina completa.
Al tercer mes deben realizarse hemograma, vhs, pruebas hepáticas, glicemia, estudio de lípidos, recuento de LINFOCITOS
CD4 Y CV.
Los controles de embarazo, de atención pública, se realiza en unidad de alto riesgo obstétrico, y los controles de VIH en los
centro de atención de VIH/SIDA.
En el sistema de salud privado: los controles los realiza el médico especialista en los establecimientos de su red.
Complicaciones RAMS de los medicamentos: toxicidad hematológica (anemia, neutropenia durante las primeras semanas de tto). Toxicidad
gastrointestinal: nauseas, vómitos con mayor frecuencia al inicio del tto.
La diarrea es más frecuente en hombres y en mujeres es más frecuente es las nauseas y vómitos.
Dislipidemia con elevación de lípidos séricos. Por lo que se debe valorar además el riesgo cardiovascular que presenten
estos pacientes.
Resistencia a la insulina/diabetes mellitus: usando metformina, sino hay respuesta se adicionan las silfonureas como la
glibenclamida, o eventualmente cambiar a insulina.
Acidosis Láctica: toxicidad mitocondrial grave, que se asocia a la esteatosis hepática y pancreatitis aguda, se presenta meses
después del tto, con nauseas, vómitos, dolor abdominal, baja de peso, y puede evolucionar a cuadro más grave como:
taquicardia, hiperventilación, taquipnea, ictericia, compromiso de conciencia y finalmente falla multiorganica.
Donde hay aumento de lactato, ph arterial y bajos niveles de bicarbonato. Con una mortalidad de hasta un 50%.
Toxicidad del SNC: somnolencia, insomnio, mareos, alteración de la capacidad de concentración, síntomas depresivos,
ideación suicida. Alucinaciones, etc.
Toxicidad del Sistema nervioso Periférico: que se manifiesta por adormecimiento y parestesias de pies pudiendo
evolucionar a neuropatía dolorosa de pies y pantorrillas. Puede ser invalidante y en ocasiones irreversible.
LOS EFECTOS ADVERSOS SON LA PRINCIPAL CAUSA DE ABANDONO AL TTO FARMACOLOGICO, POR LO QUE SE
RECOMIENDA MONITOREO CONTINUO DE LA TAR, LOS PRIMEROS 6 MESES DE TTO, PARA EVITAR LAS RAMS Y EVALUAR
CAMBIOS DE LAS DROGAS, YA QUE EXISTEN 20 TIPOS.
Nivel individual: apoyo personalizado a la gestión del riesgo individual y la entrega de información y orientación
personalizada dos modalidades: cara a cara o telefónica: FONOSIDA: 800-378-800 de lunes a viernes de 9 a 21 horas,
servicio gratuito, confidencial y anónimo.
A nivel Grupal Comunitario: socializar aprendizajes de prevención entre pares. Focalizadas en poblaciones más vulnerables
y proyectos comunitarios.
- Utilización de condón, siendo la forma más segura para reducir el riesgo de transmitir el VIH.
- Limitar el uso de parejas sexuales.
- Buscar realizar test diagnósticos de VIH y recibir el tto en caso necesario
- La circuncisión masculina (disminuye el riesgo de los hombres a contraer el VIH de mujeres portadoras)
La prevención de transmisión vertical:
VALORACION:
Paciente que llega a servicio con malestar general, mialgias etc., con fiebre de 38.7 persistente, disnea, decaído y polipneico.
Medico indica terapia de antibióticos, en donde al segundo día de hospitalización no ha tenido respuesta a antipiréticos, (principal sospecha de
pacientes con VIH, que persisten con fiebre a pesar del tto antipirético).
- Evaluar conductas de riesgo de transmisión en el primer y posterior de los controles del paciente VIH. Los controles son de cuerdo a lo
que el equipo de salud acorde, siendo minimo de 1 anual.
- Cada control debe incluir la pesquisa de enfermedades ITS, cuyo tto reduce la transmisión del VIH.
- Los centros de atención deben distribuir material educativo con mensajes sobre conductas de protección del infectado y las parejas
sexuales.
- En las personas que mantienen conductas de riesgo, el médico debe derivar a programas con educación y charlas más extensas.
- La TAR indicada como prevención se debe complementar con las estrategias para cambios de conducta y el uso consistente de condón.
- hábitos y estilos de vida sexual,
- indagar en los factores de riesgo, métodos de barrera,
- educar al paciente que tome las drogas al momento de acostarse y con el estómago vacío, lo que disminuye las concentraciones de droga
en el plasma y SNC. (Toxicidad snc)
- Fomentar y educación constante sobre la adherencia al tto ya que en chile el 20 a 50% de los pacientes con tto no toma en forma
eficiente los medicamentos.
- Evaluar la ingesta de medicamentos, síntomas,
- Nunca dejar de lado la parte emocional del paciente, apoyarlo y educar que los pacientes en chile ya no se mueren de VIH si sigue su tto
al pie de la letra.
- Realizar visita domiciliaria en casos necesarios para evaluar la correcta administración de los medicamentos, cuidado y mantención de
ellos, evaluar apoyo familiar y redes de apoyo social.
- Aplicar cuestionario de SMAQ para la evaluación de adherencia, el único cuestionario validado en chile para pacientes con tto de VIH.
Además de evaluar constantemente el registro del retiro de medicamentos en farmacia.
- El manejo de los efectos secundarios a los medicamentos es crucial y educar a los pacientes sobre las reacciones adversas de los
medicamentos previo al tto, estimularlos a buscar atención médica frente a efectos secundario y facilitarles el acceso, aportando un
número telefónico donde pueda consultar al equipo de salud en caso de molestias o temores en relación a los medicamentos.
CUIDADOS DE ENFERMERIA
Diagnosticos de enfermería:
Mantenimiento ineficaz de la salud R/C déficit de conocimientos, deterioro cognitivo, habilidades deficientes para la comunicación, disminución
de habilidades motoras, recursos insuficientes, sufrimiento espiritual, deterioro perceptivo, M/P ausencia a controles de salud, ausencia de
medicación, expresión de incapacidad de asumir la responsabilidad de llevar a cabo prácticas de salud.
Objetivo: Mantener la salud en un plazo programado, ayudado por el equipo interdisciplinario evidenciado en….. se encuentra informado de
prácticas necesarias para evitar complicaciones, enfermedades oportunistas y contagio.
Intervenciones:
- Actividades en relación al manejo del ambiente seguro y prevención de infecciones asociadas a la atención de salud
- No aislar al paciente
- Coordinación y derivación con equipo de VIH SIDA de hospital
- Coordinación con equipo de infectologia y mantenimiento de tto médico (TAR, Tratamiento enfermedades oportunistas y coadyuvantes.
- Controles periódicos de exámenes: mediciones de CD4, carga viral, cultivos, función hepática, renal, entre otros.
- Valoración de enfermería diaria en busca anticipada de sintomatología de enfermedades oportunistas.
- Enseñar autoexamen
- Actividades de educación en relación a autocuidado y prevención de infecciones y transmisión, adherencia al tto.
- Educación sobre la información y prevención a las parejas con las que estuvo, avisar a los posibles contagiados para iniciar el tto lo mas
precoz posible, ya que disminuye el riesgo de mortalidad.
Sufrimiento espiritual R/C patología de inmunodeficiencia, M/P agonía, ansiedad, preguntas reiterativas, miedo a la muerte, soledad, dolor, a
Objetivo: Disminuye sufrimiento espiritual en forma progresiva, ayudado por equipo interdisciplinario, evidenciado a través de Expresa
sentimiento, solicita ayuda psicosocial, manifiesta dolor y disminuye cólera, manifiesta necesidad de contar con su situación familia.
Intervenciones:
En general produce mayor sintomatología en hombres, lo que permite la consulta y tto oportuno, en cambio en las mujeres las manifestaciones
son generalmente asintomáticas, hasta que se producen complicaciones como la enfermedad inflamatoria pélvica, la que puede llegar a producir
infertilidad o embarazo ectópico.
La enfermedad se agrava al surgir resiste a antibióticos, resistente a b-lactamasa, quinilonas, macrolidos y cefalosporinas de 3° generación.
Debido a la emergencia de cepas resistentes, la OMS ha generado un plan de acción cuyo objetivo es controlar la propagación y minimizar el
impacto de la resistencia antimicrobiana en cepas a través de la generación de políticas de salud públicas para prevenir y controlar la infección y
de este modo mitigar la emergencia y el impacto. Tiene un periodo de incubación de 3 a 5 días.
Epidemiologia: El mayor número de casos pertenecen al sexo masculino (86,9%) en el periodo 2010-2012.
Signos y síntomas: En el hombre descarga uretral purulenta abundante con disuria. La infección puede ser autolimitada o pasar a estado de
portador asintomático, con la presencia de gonococo limitada a la uretra anterior.
En la mujer la infección es asintomática en la mayoría de los casos, la pcte puede presentar disuria y descarga vaginal que al examen se ve
proveniente de cuello uterino (cervicitis gonócócica). Hasta un 20% de los casos puede haber invasión uterina en los primeros meses post
infección, con síntomas de endometritis, salpingitis o peritonitis pélvica.
Exámenes diagnósticos: En el hombre se toma secreción uretral para tinción de GRAM. En la mujer se realiza cultivo para gonococo en medio
apropiado como el thayer-Martin.
Tratamiento: Ceftriaxona 250mg I.M dosis única (es el antibiótico de elección), ciprofloxacino, y todos los oxacinos ya no son recomendados por
presentar gonococo resistencia en aumento a todos ellos. A las embarazadas y nodrizas se les da ceftriaxona 250mg I.M por una vez y
azitromicina 2gr oral por una vez.
SIFILIS: Es una enfermedad sistémica causada por el treponema pallidum, espiroqueta de reservorio humano exclusivo.
La sífilis ha sido clasificada en etapa precoz (hasta 1 año) y tardía (más de 1 año). Las lesiones mucosas y cutáneas húmedas de las formas
precoces son contagiosas y las manifestaciones de las formas tardías no.
Para la etapificación de la sífilis se deben considerar la historia clínica y epidemiológica, el examen físico y los exámenes de laboratorio.
Es una enfermedad es de notificación obligatoria (notificada en forma diaria a la seremi por parte del médico) y universal y de vigilancia y se
desarrolla en 3 niveles:
Epidemiologia: El año 2011 se observó una tasa de 23 por 100.000 mil habitantes. La incidencia desde el año 2010 es mayor en hombres
llegando a 25,4 por 100.000 mil habitantes mientras que la tasa en mujeres fue de 20,8.
En la sífilis gestacional la tasa el año 2011 fue de 6,8 por 100.000 mil mujeres en edad fértil, y se da más en el grupo etareo de 20 a 29 años con el
49%. El 57,6% de los casos corresponde a sífilis precoz y el 25,1% a sífilis tardía.
La sífilis congénita se ha mantenido estable, bajo 0,5 por mil nacidos vivos.
El diagnostico de sífilis en gestantes constituye una urgencia médica pues se trata de una enfermedad infecciosa sistémica con alto riesgo de
transmisión hacia el niño en gestación. Si el gestante es tratado en forma oportuna y adecuada se evitara la enfermedad en el 100% de los recién
nacidos. Si el diagnostico y tto no se realiza de manera oportuna, los resultados esperados son: aborto (25% de los casos), mortinato (25% de los
casos), el 50% restante que corresponde a los RN vivos tiene una alta probabilidad de estar infectado.
Exámenes diagnostico: VDRL, USR, RPR, FTA-Abs (se realiza en el ISP), MHA-TP, test de elisa para treponema, inmunocromatografía.
El Tamizaje para sífilis se realiza con examen VDRL/RPR durante tres momentos de la gestación:
Tratamiento: tto inicial (primera dosis) con penicilina benzatina en 2.400.000 UI por vía IM.
En la sífilis precoz el tto es penicilina benzatina 2.400.000 UI vía I.M semanal por 2 semanas consecutivas, si el pcte es alérgico se utiliza
eritromicina 500 mg oral cada 6 hrs y ceftriaxona 1gr I.M diaria por 14 días.
En la sífilis tardía el tto es penicilina benzatina 2.400.000 UI vía I.M semanal por 3 semanas consecutivas, si el pcte es alérgico se utiliza
eritromicina 500mg oral cada 6 hrs por 28 días consecutivos y ceftriaxona 1gr I.M diaria por 14 días.
Debe realizarse seguimiento serológico con VDRL mensual hasta el parto para evaluar respuesta a tto y detectar reinfecciones.
INTOXICACIONES Y ENVENENAMIENTOS:
Estudios variados revelan que hasta el 70% de las causas de consulta a urgencias es por intoxicaciones pediátricas. Grupo etario más frecuente 5
a 12 años de edad.
En adultos y adolescentes se debe casi siempre a ingesta voluntaria con fines suicidas.
El 75% de las intoxicaciones son por ingestión, por lo que es trascendental el vaciamiento gástrico como tto en estos pacientes.
3 Aseo y plaguicidas.
Contacto dérmico. Remover ropa contaminada. Lavar inmediatamente con agua, lavar pelo, uñas, pliegues.
Derivados del petróleo (bencina, kerosene) No utilizar agente para neutralizar. Si es irritante, debe ser manejado en servicio de
urgencia.
Contacto Ocular Remover lentes de contacto, irrigar con agua por 15 minutos. No usar agentes para
neutralizar. Se puede colocar anestésico local (lidocaína 2%) SIM, si el dolor, irritación o
ardor persiste, trasladar a Servicio de urgencia.
Se debe solicitar un examen oftalmológico luego de la fase aguda.
Inhalación Trasladar al paciente al aire fresco o cambio de aire, valorar cianosis, dificultad
respiratoria, ahogo y trasladar a SU. Según tóxico protegerse para evitar contaminarse.
Ingesta Nunca inducir al vómito. Recuperar la caja o restos de la sustancia inducida para su
identificación. Comunicarse con CITUC.
EL CITUC es el centro de información toxicológica de la pontifica universidad católica de chile. brinda apoyo y asesoramiento en caso de
intoxicaciones, fono: 6353800.
Para evitar la absorción, se debe realizar lavado gástrico, aunque se efectiva las primeras horas, hay algunas drogas que permanecen hasta por
48 horas.
Contraindicaciones de lavado gástrico: compromiso de conciencia, material ingerido cáustico (álcali o acido),
Contraindicaciones relativas: pacientes con enfermedad respiratoria o cardiaca severa, hipertensión arterial incontrolable, lactantes menores a 6
meses o pacientes debilitados con alto riesgo de aspirar.
El procedimiento: el paciente debe estar en decúbito lateral izquierdo, la sonda se coloca por vía nasal u oral. Para corroborar su ubicación se
ausculta el epigastrio mientras se inyecta 60 a 100ml de aire. Debe usarse 15ml/Kg/ciclo. Y usarse siempre solución salina isotónica con el medio
interno del paciente. Volúmenes mayores podrían facilitar la distención gástrica, disminuyendo el volumen pulmonar, produciendo colapso
vascular y favoreciendo el vaciamiento gástrico hacia el intestino, aumentando la superficie de absorción del tóxico. No es necesario agregar
aditivos al líquido de lavados.
- EL carbón activado separa las moléculas de carbono, generando espacios donde se adhiere la sustancia tóxica, eliminándola en las
deposiciones. Disminuye entre un 30 a 66% la absorción y biodisponibilidad, al administrar dentro de 1 hora.
- SE debe administrar por SNG, CADA 4 HORAS, POR 24 O 48 HORAS.
- Es útil en intoxicaciones por barbitúricos, digitálicos, carbamazepinas, , morfina, acido salicílico, anfetaminas, otros.
Contraindicaciones de usar carbón activado:
- Previo a endoscopia
- Riesgo de compromiso de conciencia o convulsiones sin protección de la vía aérea, Obstrucción intestinal, sustancias pobremente
adsorbidas (principalmente artículos de limpieza; Ácidos, álcalis, etanol, metanol, metales, hidrocarburos, litio).
Dosis:
MORFINA NALOXONA
Terapia de soporte:
- Es una de las más graves y puede dejar secuelas que incapacitan a la persona dañada.
- En EEUU ocurren cerca de 1500 muertes al año por esta causa.
- Ocasión una hipoxia tisular, se debe principalmente a la desviación de la curva de la hemoblobina a la izquierda, lo que significa que la
hemoglobina tiene más combinación con el CO2 que con el oxigeno, formando la Carboxihemoglobina, esta unión es 240 veces más
fuerte que con el oxigeno. Por lo que no hay circulación de oxigeno a los tejidos.
- Si la exposición es prolongada y las concentraciones de COHB supera el 50% , hay compromiso respiratorio y cardiaco.
- Los pacientes suelen convulsionar, por lo que deben tratarse con benzodiacepinas (diazepam o midazolam), luego iniciar tto de
mantencion con fenobarbital 10 a 15mg/Kg como dosis de carga y luego 5mg/Kg día.
Intoxicaciones por benzodiacepinas:
PRIMEROS AUXILIOS: La muerte súbita de origen cardiaco es la principal complicacione de las enfermedades cardiovasculares. Más del 70% de
los parocardiorespiratorios son por Fibrilación ventricular (RCP oportuna y una DESFIBRILACION precoz, previenen o evitan la muerte
prematura).
Paro cardiaco: Se produce una hipoxia tisular. Causas: pueden ser cardiacas (alteraciones mecánicas o eléctricas) y no cardiacas (asfixia por
inmersión, intox por gases, Obstruccion VA, Hemorragias, shock).
Signos y síntomas: ausencia de pulso, ausencia de respiración efectiva, tos o mov, inconsciencia, palidez, cianosis, midriasis.
Paro respiratorio: Cese total o parcial, respiración abrupta o progresiva, ventilación insuficiente.
Cadena de supervivencia del adulto: RCP básico, desfibrilación precoz, RCP avanzado
Recordar que debería existir un desfibrilador en todos los recientos públicos (metro, mall)
Cadena de supervivencia en niños: RCP básico, alerta a servicio de urgencia, RCP avanzado.
Via aérea permeable: maniobra cabeza atrás mentón arriba, gancho o barrido digital (solo en personas inconscientes y no cuando están en
convulsion), Heimlich en menores de 1 año.
Tipos: boca a boca, boca a nariz, boca- estoma, boca a boca y nariz.
- La frecuencia mínima de la compresión debe ser de 100 a 12º compresiones por minuto
- La profundidad de las compresiones debe ser a lo menos 5 cm y menor a 6cms
- Las interrupciones deben ser menores a 10 segundos.
- Se deben turnar los reanimadores cada 2 minutos y reevaluar al paciente.
- Son 30 compresiones y 2 ventilaciones con 1 o 2 reanimadores
- Son 15 compresiones y 2 ventilaciones con 2 reanimadores (uno de ellos primero activa la ayuda, luego 15 por 2.
- Desfibrilador: conectar y usar el DEA, en cuanto esté disponible, reanudar el rcp comenzando con compresiones inmediatamente
después de cada descarga.
Complicaciones del RCP. Fx costales y esternón, neumotórax, hemotorax, contusion pulmonar, laceraciones en hígado y el bazo.
Manejo de hemorragias La gravedad de las hemorragias será según: edad, cantidad de sangre perdida, la rapidez con la que se pierda la
sangre, estado de salud.
Generalidades:
Acceso: todo beneficiario tendrá acceso y seguimiento siempre que cumpla con los siguientes criterios de inclusión:
Quemaduras tipo B o AB con más del 15 % del área corporal en menores de 12 años, o más del 20% en mayores de 12 años.
Pacientes victimas de quemaduras con lesión en la vías respiratorias, quemaduras profundas y extensas de manos, pies o región perineal,
quemaduras faciales, quemaduras eléctricas de alto voltaje, asociadas a politraumatismo o traumatismo encéfalo craneano, shock de cualquier
origen, o comorbilidades graves.
En tratamiento o seguimiento tendrá acceso a continuarlo.
Zonas neutras: Poca movilidad, no deja secuelas funcionales: extremidades, tronco, muslos.
Primeros Auxilios:
Objetivos: reducir el calor de la piel, aliviar el dolor, prevenir infecciones y shock por dolor o por hipovolemia.
Liquidos: lavarse las manos, retirar la ropa caliente y accesorios, no retirar ropa pegada, no romper flictenas, agua fría abundante, no aplicar
pomadas, si está consciente hidratar.
Termicas: apagar, llamar o escapar. Aplicar abundante agua, retirar ropa caliente, no la que está adherida. Cubrir herida y trasladar a SU.
Quimicas: determinar agente acido o alcalino. Eliminar ropa impregnada. En ácidos aplicar solución bicarbonato (3 cucharadas soperas en un
litro) y alcalino: solución de vinagre (2 cucharadas soperas en un litro) cubrir la zona y SU.
Electricas: desconectar de la fuente. Usar material aislante para retirar la persona. RCP si es necesario, traslado a SU inmediatamente.
GRAN QUEMADO: Persona que sufre quemaduras que pueden comprometer la vida, o dejar secuelas funcionales graves permanentes.
En chile cada año sufren quemaduras 50.000 personas, de estas un 10% requiere de hospitalizaciones y un 1% muere.
El grupo de mayor quemados son los niños menores a 6 años con una mayor incidencia en el hogar.
Ha disminuido la tasa de mortalidad ya que al ser una patología con garantías explicitas de salud, cuenta con unidades especiales de quemados.
Diagnostico:
- Las características de la quemadura, extensión de las quemaduras; regla de los 9% (Wallace) y la regla del 1% de la palma de la mano, en
adultos mayores a 15 años.
- La gráfica de Lung y Browder en niños (32% abdomen, 19 o 17 % en cabeza,
- La profundidad de las quemaduras (benaim)
- La localización de las quemaduras (áreas funcionales, pliegues)
- La edad del paciente, en niños hay una menor proporción de agua, y en los adultos mayores a 60 años hay menor compensación.
- La gravedad.
Profundidad:
2 superficial AB-A Se destruye la epidermis y la capa superficial de la dermis. Dolor menos intenso, presenta flictenas, cicatriza en
15 a 20 dias. Resultado estético regular.
No presenta dolor y es de Color blanco grisaseo. Tto requiere hospitalización, cicatriza mediante injertos en
aprox 20 dias.
3 B Se destruye la piel y otro tejidos, carbonización de tejidos, requiere hospitalización y representa riesgo vital,
Piel acartonada, dura, sin turgor.
EL índice de gravedad: (%Q AX1) + (%Q ABX2) + %QBX3) + Edad (mínimo 20 años)
- ABCDEF, la gravedad.
- Valoración emocional
- Dolor y ansiedad
- Estabilización de lesiones y traumas
-
Medidas al aplicar al paciente quemado en sala de urgencias:
Indicaciones relativas:
- Transitorias: heteroinjerto fresco, heteroinjerto irradiado criopreservado, Homoinjerto (cadáver), coberturas porosas sintéticas,
- Definitivas: injerto autologo (propios), injerto de pie total, colgajos, cultivo de queratinocitos (se cultivan células en la piel) y sustitutos
dérmicos.
Problemas de enfermería
- Hipovolemia
- Obstrucción de las vía aérea (edema)
- Disminución del flujo renal
- Trombocitopenia las primeras 72 horas, que es un descenso de plaquetas por disminución de sangre.
- Trombocitosis
- Alto riesgo de tromboembolismo por mala perfusión, circulación lenta.
- SIRS: síndrome inflamatorio sistémico: temperatura mayor a 38, o hipotermia, taquicardia, leucocitosis o leucopenico.
Cuidados de enfermería:
- Evaluar ABCDEF: vía aérea, ventilación, circulación (FC aumentada con aumento del dolor, disminuye el volumen, hay shock, isquemia,
falta de repercusión, VVP como primera opción, CVC no es recomendable por el riesgo de infección), déficit neurológico
- exposición con cuidado de temperatura ambiental.
- resucitación con fluidos, hidratar con SF o ringer
- evaluó si necesita intubación
- oxigenoterapia 100% siempre
- circulación comprometida, se realiza una escarotomía en donde se corta el tejido necrótico para disminuir el edema y producir la
isquemia del tejido siguiente,
- considerar inhalación CO2, medir la Carboxihemoglobina
- evaluación de las quemaduras, áreas y profundidad, evitar hipotermina,
- reanimación con fluidos SRL 500ml/hora adulto
- reanimación con fluidos SRL 20ml/Hr en niños.
- Reevaluar ABCDEF
- Alimentación por SNG
- Aporte de volumen en primeras 24 horas, con la fórmula de parkland
adulto con ringer lactato o fisiológico: 4 ml por % Sq x Kg.
El 50% del volumen las primeras 8 horas, y el 50% restante las 16 horas restantes.
con injuria inhalatoria es 5,6ml
- Monitorizar la diuresis (0.5 a 1 ml por kilo de peso /hora.)
- Monitorización intermitente de hemoglobina y hematocrito, electrolitos, creatinina y urea, coagulación, radiografía de tórax, ECG.
- Control del dolor: dolor basal y asociado a los procedimientos.
- Antes de las curaciones debo administrar un analgésico SIM
- Paracetamol más un opiáceo más un antiinflamatorio no esteroidal
- Ajustar las dosis según la edad, peso y respuesta terapéutica.
- Gestionar para que en pabellón se deje listo el cambio de vvp, instalación de sonda, para disminuir el dolor en el paciente.
- Controlar la temperatura, el aumento de la hipoperfusión genera vasoconstricción y por lo tanto aumento del consumo de oxígeno.
- Soporte nutricional: enteral precoz por NSY O SNG, iniciar dentro de las primeras 6 horas por un mejor pronóstico de estos pacientes.
- Tto quirúrgico: el objetivo es la sustitución de la piel quemada por piel sana lo más rápidamente posible y con los mejores resultados
estéticos y funcionales.
- Pcte muy grave no se puede ir a pabellón
- El aseo y las curaciones deben ser en pabellón por el mayor riesgo de infección
- Controlar y promover que se respeten las condiciones de asepsia y antisepsia en todas sus etapas
- Prevenir hipotermia
- Se recomienda aprovechar la instancia de anestesia general para realizar procedimientos invasivos (cvc, sonda Foley, sonda nasoyeyunal)
- Evaluar la necesidad de alza de ropa
- No usar gasas en las curaciones.
- Los vendajes se aplican de distal a proximal para favorecer retorno venoso, de manera firme pero no compresiva, de espesor mediano
que permita los ejercicios, proteger de traumatismo y contenga el exudado.
- Posición: inmovilizar en posiciones funcionales y/o previniendo retracciones.
- Elevar las extremidades afectadas, o el tronco en caso de la cara, para favorecer el retorno venoso y disminución de edema, compresión
y dolor.
-
Diagnósticos de enfermería:
Déficit de volumen de líquidos R/C quemaduras de amplia extensión, fracaso de mecanismo regulador M/P hipotensión, edema,
deshidratación, falta de diuresis,
Intervenciones:
Dolor agudo R/C destrucción de la piel y los tejidos, formación de edema M/P expresión verbal, EVA alto, fascie de dolor
Objetivo: disminución del dolor en un plazo de 30 minutos a 1 hora, cuantificado en Eva menor a 2 puntos, con la ayuda del equipo
muldiciplinario de salud.
Intervenciones:
Objetivo: mantener la lesión cutánea limpia y con adecuada irrigación para lograr una buena compresión.
Intervenciones:
Objetivo: mantener función respiratoria dentro de parámetros normales apoyado con VMI con la ayuda del equipo multidisciplinario de salud.
Intervenciones:
Riesgo de hipotermia
HIPOGLICEMIA HIPERGLICEMIA
Riesgo Pérdida de conciencia y daño cerebral, paro cardiaco. Cetoacidosis por la utilización de grasas para
producir la energía.
Causas Adm. De insulina mayor a lo indicado. Ayuno y horarios de comida Deficiente cantidad de insulina en la circulación,
desordenados, consumo excesivo de OH, exceso de ejercicio, abandono al tto con insulina o hipoglicemiantes
disminución de la absorción intestinal por alguna enfermedad. orales, trangresiones alimentarias, presencia de
enfermedades infecciosas.
Signos y Temblor, sudoración fría, aletargamiento, mareos, visión borrosa, Compromiso lento y progresivo, polidipsia,
síntomas sensación de hambre, cefalea, confusión, palidez, compromiso de poliuria, debilidad, somnolencia, malestar en
conciencia y coma. general, deshidratación, taquicardia y polipnea,
aliento a manzana, piel seca y caliente.
Primeros En personas conscientes: control de glicemia, preguntar si es En personas conscientes: control de glicemia,
Auxilios diabético, si cuenta con algún dulce franco o disolver 2 cucharadas administrar insulina en el caso que no se lo haya
de azúcar en un vaso y dárselo a beber. Administrar medio vas de admnistrado. Administrar agua para hidratar
bebida azucarada. según tolerancia.
En personas inconscientes, no se debe administrar nada por boca, En personas inconscientes: control de glicemia,
trasladar de inmediato a centro asistencial. En caso de contar con no administrar nada por boca, trasladar a un
glucagón y con una persona entrenada, inyectarlo por via sc o im. centro asistencial
Posiciones quirúrgicas:
- Posición dorsal: más neutral para el ser humano y es la más frecuente.
- Posición de litotomía: procedimientos vaginales, posición supina se levantas las piernas y se separan
- Posición Prono: aproximación dorsal, cirugía de columna
- Posición lateral: cadera, riñón o tórax. Si piden lado lateral izquierdo, debe quedar el brazo derecho arriba.
- Litotomía baja: se usa para cirugías de recto y colon.
- Posición de TRENDELEMBURG, camilla inclinada en 45 grados con la cabecera hacia abajo. Favorece la circulación arterial, usada en
pacientes con hipotensión, aumentando la presión de los pies.
Tipos de anestesia:
La elección de la anestesia depende:
- Del estado de salud
- Estado emocional
- Procedimiento quirúrgico (duración, posición y la localización)
Se clasifican de acuerdo al efecto sobre el sistema nervioso central del paciente y sobre la percepción del dolor.
1.- Local: puede ser tópica como la oftálmica, no se altera el estado de conciencia, la anestesia insensibiliza sólo la zona en donde se va a
intervenir.
2.- Regional o espinal: medicamentos que bloquean grupos de nervios o una zona de la médula espinal, con el objetivo de anular el dolor en una
parte específica del cuerpo (ambas piernas, zona abdominal baja, un brazo, etc.)
- En la regional están la epidural y la raquídea o subaracnoidea, la que permite anestesiar zonas más amplias del cuerpo, como todo el
hemicuerpo inferior.
- Epidural: duración entre 2 a 6 horas. Una pequeña cantidad de anestesia de introduce en el líquido cefalorraquineo, muy debajo donde
termina la medula espinal, para sensibilizar la mitad inferior de su cuerpo. Es la más utilizada en obstetricia, ortopedia y cirugía torácica.
Se coloca un catéter en el espacio cerca de la médula espinal (por encima de ella y separada por una membrana gruesa) para darle
medicamento para adormecer, narcóticos para detener las señales de color desde el sitio de la cirugía y que ellas dejen ser percibidas
por el cerebro. Se debe evaluar la sensibilidad de las piernas en el post operatorio.
- Raquídea o subaracnoidea: el medicamento es inyectado dentro del líquido en la medula espinal. Se realiza en solo 1 vez, por lo que no
se coloca un catéter, el medicamento comienza a hacer efecto en forma inmediata y funciona bien para procedimientos más cortos y
más simples.
3.- General: Consiste en un estado de inconciencia total, utilizando una combinación de gases que se inhalan y medicamentos, que se admnistran
por vía endovenosa, que producen un bloqueo de todas las sensaciones de dolor y relajación muscular.
- perdida de la consciencia, actúa a nivel del SNC.
- Se administra por vía inhalatoria, endovenosa o por relajación muscular.
- Busca producir hipnosis, analgesia, relajación muscular y protección neurovegetativa.
- En forma inhalatoria se utiliza: óxido nitroso, halotano, isoflurano.
- Endovenosa: pentotal, dormonid, vecuronio.
- Presenta 4 fases: premedicacion, inducción, mantención y eliminación (orina)
Diagnósticos:
Ansiedad R/C desconocimiento del proceso quirúrgico M/P taquicardia, preguntas reiterativas, insomnio, diarrea, hipertensión, agitación,
nerviosismo.
Cuidados:
- Proporcionar seguridad y bienestar al usuario mediante conversaciones tranquilas, mostrando empatía y hablándole tranquilamente
- Evitar el contacto con otros usuarios que también tengan ansiedad
- Adaptar un plan educativo de acuerdo a las inquietudes del usuario en relación a la anestesia, acto quirúrgico y recuperación post
anestésica
- Permitir el acompañamiento de personas significativas.
- Se debe valorar el estrés y ansiedad: asegurar al paciente que en todo momento estará acompañado.
Otros diagnósticos:
Riesgo de infección, riesgo de sangrado, hemorragias,
Gestión ineficaz del régimen terapéutico
Déficit de conocimientos. Riesgo de desequilibrio de la temperatura corporal, riesgo de infección de la herida operatoria. Riesgo de aspiración.
Riesgo de shock, Riesgo de desequilibrio electrolítico, riesgo de desequilibrio de volumen de líquidos
ULCERA POR PRESIÓN: Es una lesión cutánea causada por una alteración del aporte sanguíneo a la zona, normalmente causada por presión,
rotura o fricción.
Epidemiologia: En Chile la prevalencia es entre 5,1 y 38,0%, especialmente en pctes de UCI (adultos y pediátricos).
El 80% de las ulceras por presión se localizan en sacro y talones.
Las UPP representan un grave problema de salud pública, en nuestro país representan un indicador de calidad en la atención hospitalaria y la
curación es 2,5 veces más cara que la prevención.
Las zonas de riesgo según posición son: Cabeza, oreja, mejilla, omoplato, acromión, costillas, codos, mamas, trocánter, sacro, genitales, cóndilos,
rodillas, maléolos, talones, dedos.
Las zonas de riesgo en sillas de rueda son: Omoplato, zona poplítea, cresta iliaca sacro, trocánter isquion, pies.
Cuidados preventivos: Movimientos posturales (cada 2 horas), aplicación de escalas (Braden, norton), nutrición e higiene (reparación de la piel
demanda calorías, proteínas y vitaminas), dispositivos de descarga, cuidados de la piel. Las cremas humectantes son una barrera protectora ante
pérdidas de agua, su efecto es de primera capa de la piel. Las cremas hidratantes aportan agua a nivel celular, actúa en capas profundas. Ej;
lanolina, aceites vegetales.
Intrínsecos: Edad, grado de conciencia, malnutrición/deshidratación, movilidad reducida, sensibilidad -Extensión de la herida.
reducida, enfermedad grave, vasculopatía, incontinencia, medicación. -Extrínsecos: Presión, rotura, -Retraso en la cicatrización.
fricción. Cuando existe una UPP se debe aplicar escala de valoración nacional de heridas, clasificar la -Hipergranulación.
UPP, evaluar tamaño, aspecto y localización, evaluar tejidos involucrados, dolor asociado, patologías de -Infección local: Osteítis, osteoartritis,
base, medicación, nutrición, tejidos desvitalizados, infecciones locales o sistémicas, descartar O.M, absceso, fístula. Septicemia.
control de los exudados.