¿Qué es?
Energía cinética
Condición de inestabilidad clinica y/o irritación
peritoneal secundario al trauma abdominal
La cual es secundaria a dos cosas: a la
exposición del peritoneo a la sangre o al
contenido intestinal.
Pues dentro de los órganos intraabdominales,
algunos pueden sangrar y algunos otros que
hacen parte del conducto alimentario, al
lesionarse pueden liberar el contenido
intestinal, entonces cualquiera de esas dos al
tener contacto con el peritoneo puede irritarlo.
Esto puede terminar en hipovolemia  choque
hipovolémico o en el caso de que haya una
visera intestinal rota va a llevar a que las
bacterias ingresen al torrente sanguíneo
corriendo el riesgo de entrar en sepsis 
choque séptico.
¿Qué tan frecuente y grave es?
 El abdomen es el tercer segmento
corporal que más frecuentemente se ve
involucrado en el politraumatismo,
después del cráneo y el tórax esta
presente en el 30% de los casos.
 La mayoría de los traumas abdominales
afectan a los hombres (90%) porque
están involucrados con más frecuencia
en riñas o accidentes automovilísticos
 Afecta con mayor frecuencia a personas
jóvenes 20 a 25 años
 La causa más importante son los
accidentes automovilísticos (50%)
Leyes del movimiento
1) Un cuerpo en reposo permanecerá en
reposo y un cuerpo en movimiento
seguirá en movimiento a menos que
intervenga una fuerza externa.
En un primer momento el vehículo
choco contra un objeto fijo, en el
segundo momento el pasajero que va
en movimiento (cuerpo central) choca
contra las paredes internas del vehículo
y en un tercer momento los órganos
internos de la cavidad intraabdominal
chocan contra paredes de los
compartimentos
2) La energía no se crea ni se destruye,
solo se transforma
3) Cada acción genera una reacción de la
misma magnitud, pero opuesta.
Entre mayor cantidad de energía se
absorba, más grande va a ser el daño
que se ocasione
Energía cinética = la mitad de la masa
multiplicada por la velocidad al cuadrado
EC=1/2 mv2
Energía cinética = masa x velocidad al
cuadrado sobre 2
En el accidente de tránsito es más probable
que nos lesionemos si vamos a una gran
velocidad en comparación si vamos lento, y es
más probable si la masa con la que nos
lesionamos es más grande
Cuando hay un traumatismo, hay un choque
entre dos fuerzas, entre el cuerpo del paciente
y el elemento agresor.
La energía que se está recibiendo, se recibe en
un área de contacto, por lo que el tipo de
trauma depende de que tan grande sea esa
área de contacto. Si es amplia y grande, la
fuerza del impacto se va a distribuir sobre una
mayor cantidad de área de tejido, por lo que el
efecto va a ser relativamente menor  se
genera un trauma contundente.
Pero si la energía se aplica sobre un área
pequeña, esa energía se distribuye en un área
menor de tejido, por lo que va a sufrir más 
trauma penetrante.
De acuerdo a lo anterior se divide el trauma de
abdomen en cerrado y abierto, dado que las
contusiones generan daño, pero normalmente
no rompen las estructuras, no rompen la piel, ni
la cavidad abdominal, como si lo podría hacer
una puñalada.
Cavitación
Cavidad que se produce cuando un objeto
impacta a otro
Hay otro fenómeno adicional que es el de
cavitación: esta explica que cuando se aplica
una fuerza en este caso contra el cuerpo
humado, la energía cinética que se traslada al
cuerpo que lo recibe genera un orificio/defecto,
pero en el cuerpo humano gracias a la
elasticidad que tienen algunos tejidos estos
vuelven a su forma original, dentro de lo
posible, pero tejidos menos elásticos como el
hueso, se fracturan, esto también puede pasar
en órganos sólidos, como el hígado, el bazo.
Entre más densidad haya en el órgano, más
riesgo de lesión o fractura.
La cavitación en el trauma contuso suele ser
solo una cavidad temporal
El trauma penetrante ocasiona una cavidad
temporal y una permanente
Clasificación
 Abierto 20% agresiones con elementos
cortantes o cortopunzantes, o
proyectiles en arma de fuego que
rompen la piel
 Cerrado 80% más frecuente (porque la
causa más frecuente es accidente
automovilístico) en este caso la energía
se disipa y no rompe la piel, no
obstante, se puede lesionar estructuras
internas por el fenómeno de cavitación
Por el mecanismo o tipo de trauma es
importante tener en cuenta si es con arma de
fuego ya que hay un 90% de probabilidad de
que el paciente curse con lesiones significativas
y requieran intervención quirúrgica  por ende
las heridas por arma de fuego se convierten
casi en una indicación para una laparotomía
exploratoria, pues pueden tener u trauma
vascular importante o una lesión de conducto
alimentario.
Clasificación Trauma abierto
 Penetrante: perfora el peritoneo parietal,
esta es la ultima capa de la pared
abdominal
 No penetrante: no perfora el peritoneo
parietal, rompe solo planos
superficiales, como el tejido celular
subcutáneo, lo que sería de mejor
pronostico
 Planos de la pared abdominal
 Piel
 Camper: tejido graso
 scarpa: tejido fibroso
 fascia externa
 musculo oblicuo externo
 fascia intermedia
 oblicuo interno
 fascia interna o profundo
 musculo transverso del abdomen
 fascia transversal
 grasa periperitoneal
 peritoneo parietal
el trauma abdominal abierto, se genera en
diferentes contextos, lo más probable es que
sea por una herida por arma corto punzante,
por arma de fuego, los accidentes
automovilísticos, pero sobre todo si se
introducen cuerpos extraños en el abdomen, o
también se puede dar por fragmentos óseos,
cuando hay fracturas de la pelvis, vertebras…
¿Qué órganos se dañan?
El trauma abdominal abierto lesiona
generalmente vísceras huecas 50% intestino
delgado, 40% intestino grueso, 30% hígado,
20% vasos sanguíneos intraabdominales
En el trauma abdominal cerrado las vísceras
sólidas, que tienen menos elasticidad, son las
que más sufren, el bazo es el más
frecuentemente lesionado con 50%, 40% el
hígado, 15% el intestino
Evaluación del trauma
Factores que pueden dificultar la evaluación
clinica
 Efecto de sustancias psicoactivas
 Trauma craneocefalico
 Otros traumatismos
Lo anterior hace más difícil la evaluación del
paciente porque pueda que tenga el nivel
conciencia alterado, o si tiene otra fractura que
no enfoque adecuadamente el dolor
También hay que tener en cuenta otros
factores, que puedan actuar como predictores
de mortalidad:
 Cantidad de energía: por ejemplo: si se
trata de un trauma de alta energía,
implica mayor riesgo de tener lesiones
abdominales severas y morir.
En el caso del trauma abierto, se
considera alta energía cuando hay
involucrados proyectiles de arma de
fuego, de alto impacto
 Si hay fallecimientos de otras personas
en el mismo accidente, advierte que el
paciente tiene más probabilidad de
fallecer
 Señal del cinturón de seguridad: su
función es impedir que el cuerpo del
paciente que va viajando salga
expulsado del vehículo, si es expulsado
tiene hasta 6 veces más probabilidades
de morir. Sin embargo, también puede
generar traumas, pues la acción de
sostener, genera que la energía cinética
se transmita al cuerpo. Si la persona
solo usa una de los dos componentes
del cinturón, puede haber lesiones aun
mas graves.
 Fractura pélvica: si el conductor recibe
el impacto en las piernas, esa energía
se va a transmitir, y generar facturas en
miembros inferiores y/o pelvis
  Valoración clínica del abdomen agudo no
ABCDE
A: revisar permeabilidad, buscar si hay
obstrucción de la vía a aérea, si hay elementos,
cuerpos extraños, secreciones, si el paciente
habla, se deja claro que el aire esta pasando y
su ventilación es adecuada. Auscultar el tórax
B: si hay intercambio de oxígeno, ver si el
paciente tiene alterada la frecuencia
respiratoria, la saturación de oxigeno
C: circulación, frecuencia cardiaca, presión
arterial, perfusión distal, llenado capilar.
Evaluación primaria
Evaluación primaria en paciente inestable:
tomar signos vitales
Buscar signos de inestabilidad:
 Taquipnea/ bradipnea
 Taquicardia / Bradicardia
 Hipotensión
 Desaturación Incapaz de pronunciar
frases completas
Debo corregir primero la inestabilidad para
pasar a la evaluación secundaria
Si tiene dificultad respiratoria, hay que quitar los
cuerpos extraños si existen, aspirar las
secreciones si están presentes y si hay un
problema de intercambio de oxígeno,
administrar oxigeno suplementario
Si el paciente esta hipotenso, inicialmente se
corrige con líquidos, posteriormente solicitar
unidades de sangre para hacer el soporte
transfusional
traumático
Los signos vitales ofrecen una estimación de la
condición clinica
Temperatura: Inflamación- infección, en el caso
de traumatismo, no se es tan relevante, se la
remplaza por la FR y la saturación de oxigeno
Presión arterial: Sepsis-hemorragia-
deshidratación
Frecuencia cardiaca: Dolor-infección-
hemorragia
Valoración clínica del abdomen agudo
traumático
Frecuencia respiratoria, saturación de oxigeno:
son indicativos de alteraciones de la
ventilación, intercambio, hemorragia.
Presión arterial: Sepsis-hemorragia-
deshidratación
Frecuencia cardiaca: Dolor-infección-
hemorragia
Cuando un paciente pierde volumen sanguíneo
se van alterando los signos vitales de una
manera paulatinamente, pues no todo sangrado
conlleva a una alteración de los mismos.
En el estadio 1: se ha perdido menos de un
litro de sangre  pudiera ser que el paciente
no presente ninguna alteración en sus signos
vitales
En la medida en que la perdida sanguínea vaya
incrementándose pueden empezar a aparecer
alteraciones en los signos vitales
Estadio 2: Una de las primeras
manifestaciones es incremento de la frecuencia
cardiaca: el sistema nervioso simpático acelera
el corazón para que cargue más rápido y
compensar el gasto cardiaco. Siempre y
cuando la perdida sanguínea sea la causa de la
taquicardia, porque se puede aumentar la FC
por dolor
Estadio 3: Si la perdida sanguínea continua y
se pierde de un litro y medio a 2, habrá más
taquicardia, va a presentar hipotensión, signos
de hipoperfusión y el estado neurológico va a
verse alterado.
Estado 4: compromiso neurológico más
severo, paciente con más taquicardia,
hipotenso, gasto urinario más bajo
Esta estimación del choque ayuda a definir si el
paciente requiere o no soporte transfusional
Evaluación trauma abdominal
Para evaluar el trauma se recomienda tener en
cuenta una clasificación topográfica que divide
varios segmentos abdominales.
Un primer segmento es la región
toracoabdominal: que es una transición entre
el tórax y el abdomen, se toma debajo del nivel
de los pezones/tetillas, que es el cuarto espacio
intercostal, hasta el borde subcostal. En la
parte posterior se ubica por debajo de las
escapulas y encima de los flancos
Abdomen anterior: va desde el borde
subcostal hasta la sínfisis del pubis
Flancos: debajo de la línea subcostal hasta la
cresta iliaca, lateralmente entre la línea axilar
anterior y la línea axilar posterior.
Dependiendo del área que este comprometida
uno podría asumir que haya más riesgo de que
estén comprometidos ciertos órganos
intraabdominales:
Toracoabdominal: diafragma, órganos
torácicos: pulmones, pleura, corazón, pericardio
y abdominales superiores: hígado o bazo.
Abdomen anterior: intestino delgado, grueso,
hígado, bazo, y estomago
Flancos: riñones, uréteres y grandes vasos
abdominales
Pelvis: recto, vejiga, genitales, vasos iliacos
Lo anterior principalmente se realiza en el
trauma abierto, en el cerrado es más difícil
predecirlo
Evaluación secundaria
Una vez estabilizado al paciente, debemos
buscar estigmas de trauma, localizar donde
están las heridas en el abdomen.
En un trauma cerrado donde no hay rupturas
completas de la piel.
De encontrar esos signos
Es probable que el paciente tenga lesiones
internas, como la lesión por el cinturón de
seguridad.
Y si hay una lesión por un trauma abierto se
debe inspeccionar la lesión en búsqueda de
fenómenos como la evisceración, lo cual se
convierte en indicación de intervención
quirúrgica.
(paciente inestable, paciente con trauma por
arma de fuego, paciente con evisceración, 
indicaciones de exploración quirúrgica con
laparotomía)
Examen fisico
Percusión:
Si encontramos matidez sobre los órganos
huecos, por ejemplo, a nivel del mesogastrio,
se sospecha de un hemoperitoneo
Si hay hiperresonancia sobre órganos sólidos,
a nivel de hipocondrio derecho o izquierdo, se
interpreta que tiene ruptura de visera hueca,
que haya generado neumoperitoneo
Signos de irritación peritoneal
La irritación peritoneal se presenta en abdomen
agudo traumático por el contacto del peritoneo
con sangre o contenido intestinal
Palpación:
 Defensa abdominal
 Contractura involuntaria de la
musculatura anterior del abdomen
 Signo de blumberg
Si están presentes se convierten en otro facto
indicativo de exploración quirúrgica
Criterios de laparotomía
 Inestabilidad clinica
 Evisceración (si solo sale epiplón, no
asa intestinal, puede ser que el paciente
no tenga lesiones internas)
 Signos de irritación peritoneal
 Sangre de irritación peritoneal
 Sangre por sonda nasogástrica (SNG),
tacto, rectal o sonda vesical (SV)
 Heridas por proyectil de armas de fuego
(HPAF) (excepto en traumas
tangenciales, si se encuentra el proyectil
en el tejido celular subcutáneo)
Exploración de la herida
se debe explorar la herida para hacer una
verificación directa para así clasificar el
trauma abdominal abierto: penetrante / no
penetrante
esta exploración se realiza
preferencialmente en traumas abiertos
localizados en abdomen anterior, no en
heridas posteriores, ni en flancos, porque la
musculatura no permite apreciar
correctamente.
Contraindicaciones:
Paciente que ya hayan cumplido criterios de
exploración quirúrgica (paciente con
evisceración, inestable) heridas
técnicamente imposibles de explorar
(ejemplo: heridos por arma de fuego de
carga múltiple)
 - Signos de irritación peritoneal
Evaluación secundaria
Ya es indicación para exploración quirúrgica.
Como todo tiene sus pasos:
- Se debe limpiar con asepsia y  En las primeras 12 horas, no está
antisepsia para disminuir el riesgo de indicado dieta, justamente para evaluar
infecciones, se debe de implementar la evolución del paciente.
instrumentos estériles, y se debe infiltrar  No analgésicos: para no interrumpir
la herida para no generar más dolor en la valoración del dolor y su evolución
el paciente  Si antibióticos: siempre más si es
- Se utilizan separadores quirúrgicos, sin abierta
embargo, eso solo está en el quirófano,  Sea valorado por el mismo
no en urgencias que es donde deben examinador
estar para poder explorar la herida
- Si esa exploración es negativa: es
Lavado peritoneal diagnostico
decir abierto, pero no penetrante, está
indicado dar de alta al paciente u
observarlo 9 horas mínimo Ya no se utiliza, porque es una técnica invasiva
- Si esta exploración es positiva: que no supera la utilidad de otras herramientas
abierta y penetrante, está indicado como el ECO FAST
laparotomía exploratoria, sin embargo,
El medico explora la herida, rompiendo el
es aún muy debatido, debido a que
peritoneo e introduciendo una sonda, para
puede que se haya roto el peritoneo,
hacer un lavado, inicialmente aspira para
pero que no necesariamente haya daño
evaluar la presencia de sangre, si no se extrae
de órganos intraabdominales.
sangre se hace un lavado peritoneal
Se debate entre
introduciendo solución salina, en niños 10 ml
1. Evaluación clínica seriada: dejar
por kilo, En adultos 1 litro y se extrae muestra
en observación 9 horas y hacer
que se envía al laboratorio para analizar
chequeos continuos de signos
vitales y tomar paraclínicos
2. Laparotomía exploratoria
Esto es una decisión que depende del
neurocirujano, cambia dependiendo el
contexto.

Es positivo si:
¿Qué es evaluación seriada?
Es un examen físico seriado en periodos de 9 a
24 horas y el examen clínico se hace con
signos vitales y examen abdominal, revisando
presencia de signos de irritación peritoneal.
Si el paciente llego estable lo dejamos en
observación y después presenta:
- Inestabilidad clínica
- Se extrae 10 ml de sangre al aspirar
Si tuve que hacer lavado con solución
salina y envié a laboratorio y sale con:
- > 100 000 glóbulos rojos / cc
- > 500 glóbulos blancos/ cc
- Presencia de bacterias
- Presencia de bilis
- Presencia de partículas de comida
El lavado peritoneal es un método invasivo con relacionar trauma de víscera sólida como
alta sensibilidad > 95%, pero baja hígado o bazo por la extravasación de
especificidad, es decir si hay sangre en el contraste IV
peritoneo en el 95 % de los casos el lavado
Sensibilidad y especificidad > 90% para
peritoneal será positivo, pero su especificidad
lesiones en órganos sólidos, liquido
es baja , debido a que ruptura de los planos del
intraabdominal, sangre, aire, lesiones en
recto del abdomen genera sangrado , lo cual
órganos retroperitoneales.
genera confusión
Nos ayuda a estadificar
No sirve para detectar trauma de diafragma y
retroperitoneo, debido a que se evalúa
principalmente lesiones anteriores.

En resumen…

Paciente inestable: laparotomía

(siempre que descartemos previamente otras
causas de inestabilidad como por ejemplo un La apariencia en la tomografía se relaciona con
neumotórax a tensión, genera inestabilidad la lesión encontrada por el cirujano
hemodinámica y no requiere laparotomía)
Paciente estable:
TAC
Ecografía
Eco fast (para ver dónde está el problema)
Si los resultados de los exámenes son:
negativos: se observa al paciente 24 horas
ECO FAST
Positivo o dudas: laparoscopia diagnostica o
laparotomía
Es una ultrasonografía enfocada en abdomen
(La laparoscopia tiene una limitante que es que evalúa si hay líquido en la cavidad torácica o
se necesita equipo, experiencia y costos) abdominal
Sensibilidad :90%
Tomografía abdominal Especificidad:95%
Que zonas evalúa: cardiaca, pulmonar,
Útil para evaluar trauma abdominal cerrado hepatorrenal, esplenorrenal.

En pacientes estables con exameb abdominal

dudoso
Requiere uso de contrastes oral o IV: pude
llegar a revelar traumade víscera hueca por que
el contraste oral es extravasa y puede llegar a
 Torácica( pulmón)
Pericárdica
El ECO FAST se hace idealmente por n
radiólogo, pero actualmente existe personal
capacitado como médicos generales o
especialistas
Esplenorrena
Hepatorrenal l

Pelvis

Hígado
Se observan separados por colección de liquido
Bazo

Riñon

Se observa colección de líquido en espacio

hepatorrenal

Vemos representados
los órganos, en el
primer cuadro están
juntos debido a que no
hay presencia de
líquido, en el segundo
cuadro se ven los
órganos separados y de
color negro que
representa el líquido
con ecogenicidad
diferente
Conducta según resultado de ECOFAST:
Radiografía de tórax
Positivo: laparotomía
Negativa y estable: observación
cuando el trauma es superficial es útil para
Negativa e inestable; sospeche que la verificar lesiones en diafragma y tórax como
inestabilidad es por otra causa diferente a neumoperitoneo.
alguna lesión abdominal.

Resumen tratamiento trauma

Radiografía de pelvis
Abdominal abierto o cerrado

En caso de fracturas, con presencia de

diástasis se relaciona con traumas
intrabdominales.

Órganos más afectados

- Hígado
- Riñón
- Bazo

Trauma hepático
Abierto
-Inestable: Laparotomía
laceración hepática, hematomas subscapular
-Estable: evalué si es:
hematoma intrahepático, Hemoperitoneo,
1. Penetrante laparotomía vs observación infarto.
seriada
Laceración: cortes que se extienden dentro del
Cerrado parénquima

- Estable sin signo dudoso lo dejamos en Se clasifica en la tomografía, pero el manejo es

observación
- Estable con estigmas de lesión como
equimosis: envió TAC
- Inestable
1. Trate de estabilizar con líquidos si
se estabiliza llevo a Tac
2. Si le da líquidos y no se estabiliza se
hace laparoscopia
considerando que se determina es mediante la
CLINICA
Ejemplo
Se clasifica mediante tomógrafo como lesiones
graves entonces voy a requerir manejo
quirúrgico
En lesiones leves grado II, podría decir que el
manejo es conservador si es la clínica es
estable, pero si la clínica es inestable será
manejo quirúrgico,
I Y II: Manejo conservador (generalmente en
pacientes con trauma cerrado y estable)
III: Manejo QX requiere drenar el hematoma
o parar el sangrado
IV y V: Hay una disrupción del parénquima
hepático, con pérdida de la arquitectura, ambas
requieren manejo QX
La estrategia Qx es inicialmente para el
sangrado sino empaquetarlo debido a que el
hígado es un órgano muy vascularizado y
friable, que sangra mucho durante la sutura.
Para contener el sangrado inicialmente se
utiliza electrocauterio o sutura en colchoneros.
Si no se contiene se hace la maniobra de
Pringle Maneuver
Que consiste en un colapso transitorio tomando
con los dedos la triada portal de forma
transitoria pero existe el riesgo de isquemia
portal por lo que no se la puede hacer por
mucho tiempo solo por 30 minutos.
Si el sangrado sede ya no se hace más trabajo,
pero si persiste el sagrado se hace
empaquetamiento abdominal introduciendo
compresas para general presión y contiene el
sangrado, lo cual indica valoración Qx posterior
con lavado y retiro de empaquetamiento o
cambio.
 Trauma Esplénico Trauma Renal

Laceraciones, hematomas Laceración renal, hematoma subescapular,

intraparenquimatosas o subcapsulares, hematoma perinefrítico, contusión renal, infarto
lesiones lineales, hemoperitoneo o estallido renal.
esplénico

I y II : manejo conservador I , II, III manejo conservador: vigilado, no dieta,

hidratado.
III: manejo Qx
IV Y V manejo Qx
IV: manejo Qx con esplenectomía parcial por
perdida de la arquitectura
Trauma pancreático
V: manejo Qx con esplenectomía total por
perdida de la arquitectura

Cuidados posteriores a esplenectomía: se

debe hacer uso de inmunizaciones, debido a
que se puede encontrar encapsulados
Haemophilus influenzae
S. pneumoniae
Neisseria meningitidis
I y II: contusión o laceración pequeña menor o
mayor sin ruptura del parénquima
I observación
II drenaje
III: transección parcial o completa se rompe el
parénquima en localización distal:
Pancreatectomía distal
IV: Rotura del parénquima en su porción
proximal de forma parcial: Derivación
pancreatoduodenal
IV: Rotura del parénquima en su porción
proximal de forma total: Whipple
Trauma intestinal
I hematoma en la pared o laceración
incompleta de la pared: Rafia y se drena
hematoma
II : rupturas completas del intestino:
compromete menos del 50 % del diámetro del
asa intestinal: desbridamiento y rafia
III : rupturas completas del intestino
compromete más del 50 % del diámetro del asa
intestinal: desbridamiento y rafia
IV : sección completa del intestino: Resección y
anastomosis
V: ruptura completa y perdida de los vasos
sanguíneos: resección más anastomosis
Si el paciente es críticamente enfermo es un
Paciente politraumatizado poli transfundido con
múltiple comorbilidad y déficit nutricional se
puede hacer Ostomía que es conectar la pared
abdominal con el conducto alimentario debido a
que si el paciente tiene muchos traumas
requiere gran cicatrización entonces las
anastomosis no va a tener una adecuada
cicatrización haciendo más factible que se
formen fistulas, por lo que se prefiere hacer la
ostomía mientras el paciente se recupera
fisiológicamente.
Cirugía de control de daños
Idea o estrategia quirúrgica de cómo actuar en
trauma
Va dirigida a pacientes críticamente enfermos o
traumatizados
Orienta a evitar la triada de la muerte: trauma
más un componente de la triada hay 90% de
probabilidad de muerte:
coagulopatía, hipotermia, acidosis metabólica.
Pasos:
1. Identificar y controlar fuente del
sangrado: no cualquier sangrado, no
uno capilar, sino uno que amenace la
vida del paciente y controlar el sangrado
mediante electrocauterio , suturas o
empaquetar
2. Identificar y controlar la contaminación
peritoneal
La premisa es salvar al paciente haciendo el
trabajo por etapas.
3. Empaquetamiento abdominal: bolsas de
viables o cerrando la piel solamente ,
esto para que con el antibiótico líquidos
y transfusión tenda un estado de
 estabilidad con mayor probabilidad de
recuperación
4. Revisión quirúrgica: 24 a 48 horas
después de la primera cirugía se retira
empaquetamiento y ya que se contuvo
lo primordial se hace lo secundario que
es ver lesiones menos relevantes.