ABODMEN AGUDO TRAUMÁTICO

El trauma puede definirse en su concepto más sencillo como el intercambio de energía entre
un objeto externo y un organismo, siendo la magnitud del daño tisular proporcional a la
cantidad de energía intercambiada.

En las heridas cortopunzantes el daño tisular es secundario a la penetración del objeto a los
tejidos; hay transferencia mínima de energía y el daño de los tejidos se limita al tracto mismo
de la herida. Cuando un proyectil penetra a los tejidos se desplaza transmitiendo energía, que
a su vez desplaza partículas de tejido, golpeando y energizando a su vez otras partículas
vecinas, creando una cavidad definitiva donde las estructuras presentan solución de
continuidad, rodeada por una capa de tejido necrótico y un cono de tejido circundante de
tejido, eventualmente viable pero susceptible de experimentar necrosis. Este efecto de las
heridas por arma de fuego se denomina «efecto cavitacional». El fenómeno guarda relación
con la energía que porte el proyectil al penetrar a los tejidos y es prácticamente inexistente en
las heridas por armas de baja velocidad. La probabilidad de lesión visceral después de heridas
abdominales por arma de fuego es superior a 95% (29,30) y en comparación con las injurias
producidas por objetos cortopunzantes, la cantidad de órganos comprometidos y severidad de
las lesiones suele ser mayor.

En un traumatismo cerrado la víctima sufre un impacto que deforma las estructuras o las
somete a desaceleración diferencial, creando fuerzas de compresión, elongación o guillotina,
que pueden producir daño visceral, si sobrepasan el umbral de tolerancia de los órganos. Con
mucha frecuencia este mecanismo de lesión compromete más de un sistema, situación
denominada «politraumatismo». Además del patrón sistémico de trauma asociado al
mecanismo cerrado, el compromiso intraabdominal difiere en relación al penetrante, con
predominio de lesión de vísceras sólidas en el trauma cerrado y de las huecas en el penetrante

TRAUMA ABDOMINAL

Se denomina trauma abdominal, cuando éste compartimento orgánico sufre la acción violenta
de agentes que producen lesiones de diferente magnitud y gravedad, en los elementos que
constituyen la cavidad abdominal, sean éstos de pared (continente) o de contenido (vísceras) o
de ambos a la vez. La evaluación en el TA, no sólo se hace en el compartimento abdominal
propiamente dicho, sino también en el compartimento pélvico, ya que generalmente las
lesiones se producen en órganos de ambos espacios anatómicos simultáneamente.

CAUSAS
 TIPOS DE ABDOMEN AGUDO 1

Los mecanismos más frecuentes a tener presentes son los accidentes del tránsito (alrededor
de 50% de los casos), y en menor medida caídas de altura, heridas por arma de fuego, heridas
por arma blanca y aplastamiento, y deportes en sus diferentes modalidades. La mortalidad por
traumatismos es significativamente mayor en el sexo masculino. El trauma abdominal ocupa el
10% de todos los ingresos por trauma, de los cuales el 77.9% corresponde a trauma
penetrante, siendo el 88.3% por arma blanca y el 11.7% por arma de fuego, esto se ve
favorecido por la delincuencia en las grandes ciudades, exacerbada por el alcohol y las drogas.

Dentro de los accidentes de tránsito se han tomado medidas como los efectos combinados de
control de velocidad, el uso obligatorio de cinturones de seguridad, bolsas de aire y tecnología
avanzada en el frenado de vehículos, han contribuido a una redistribución del tipo de lesiones
observadas en trauma abdominal; con menor incidencia de lesiones cerebrales severas, pero
con un incremento de lesiones torácicas y abdominales

Las principales causas de muerte en los pacientes con traumatismo abdominal son:

 Por lesión de algún vaso principal, como vena cava, aorta, vena porta o alguna de sus
ramas, o arterias mesentéricas. Las lesiones destructivas de órganos macizos, como
hígado, bazo o riñón, o sus asociaciones, pueden originar una gran hemorragia interna.
 Sepsis: la perforación o rotura de asas intestinales o estómago, supone la diseminación
en la cavidad peritoneal de comida apenas digerida o heces, con el consiguiente
peligro de sepsis. Los trastornos de vascularización de un asa intestinal por contusión
de la pared intestinal o de su meso pueden manifestarse tardíamente como necrosis
puntiforme parietal y contaminación peritoneal con sepsis grave.

CLASIFICACIÓN

Los traumatismos abdominales los podemos clasificar según la solución de continuidad de la

piel en:

 Abiertos: presentan solución de continuidad en la piel.

o Penetrantes: cuando hay solución de continuidad.
o No penetrantes: cuando no existe duda de que el peritoneo está íntegro.
 Cerrados: Se caracteriza por no presentar solución de continuidad en la pared
abdominal. El agente que lo produce es de superficie roma o plana, tipo barra de
timón, puño

ABDOMEN TRAUMÁTICO ABIERTO

Los mecanismos que producen lesión son:

 Las heridas por arma blanca y las de arma de fuego de baja velocidad causan daño al
tejido por laceración o corte. Ceden muy poca energía y el daño se localiza en la zona
perilesional, afectando habitualmente órganos adyacentes entre sí, siguiendo la
trayectoria de, objeto que penetra.
 TIPOS DE ABDOMEN AGUDO 2

 Las heridas por proyectiles de alta velocidad transfieren gran energía cinética a las
vísceras abdominales, teniendo un efecto adicional de cavitación temporal y además
causan lesiones adicionales en su desviación y fragmentación, por lo que es
impredecible las lesiones esperadas.

Ante una herida localizada en pared abdominal la pregunta capital debe ser la siguiente: ¿es o
no es penetrante la herida? La pregunta anterior implica la determinación de la lesión o de la
integridad del peritoneo parietal. Si la respuesta es negativa no habrá problema: bastará
reparar la herida. Si la respuesta es positiva es imperioso efectuar una exploración operatoria
(laparotomía), para obtener una reducción de complicaciones y letalidad. Las heridas
producidas por arma de fuego no suelen crear tal duda por la determinación del trayecto que
siguió el proyectil en su paso por el abdomen y para lograr lo anterior uniremos
imaginariamente el punto de entrada con el punto de salida producidos por la bala o, en
defecto de este último, por la localización radiológica del proyectil. La utilización de una línea
recta que una los puntos citados nos dirá si la lesión fue penetrante o no lo fue, si se excluyen
los trayectos anómalos de los proyectiles, lo que a veces ocurre aunque en forma escasísima.
Las heridas producidas por armas cortantes o cortocontundentes por la amplitud de la lesión
parietal se pueden producir evisceración, lo que obviamente nos dará la seguridad de la
penetración.
Toda herida penetrante del abdomen es sinónimo de sospecha de perforación visceral, y debe
ser manejada como tal. En general esto quiere decir laparotomía exploratoria.

Las heridas ocasionadas por armas punzantes o cortopunzantes, son las creadoras de
dificultades diagnósticas:

 Si por efecto de la presión intraabdominal protruye el contenido intraperitoneal a

través de la herida (hernia traumática), tendremos contestada la pregunta: la herida
fue penetrante. La estructura que usualmente se hernia es el epiplón mayor. Se hace
obligatoria una exploración quirúrgica porque potencialmente existe la posibilidad que
el instrumento traumático haya lesionado estructuras intraperitoneales.
 Si no hay hernia traumática caben 4 posibilidades:
o Existen manifestaciones clínicas de irritación peritoneal (dolor a la presión,
dolor a la descompresión, resistencia muscular, hipoperistaltismo intestinal o
ausencia de ruidos intestinales) y, además, signología radio lógica de
penetración (íleo gastrointestinal, líquido libre entre asas, gas libre
intraperitoneal): el problema diagnóstico no existe ya que los factores
mencionados atestiguan la penetración peritoneal.
o Hay evidencias clínicas de irritación peritoneal y simultáneamente las placas
simples de abdomen no aportan positividad de penetración; debemos
considerar que la herida fue penetrante y la negatividad radiológica debe
interpretarse como relacionada con el corto tiempo transcurrido entre la
lesión y la toma radiográfica.
o No hay evidencia clínica de irritación peritoneal y, sorprendentemente, la
signología radiológica da pruebas contundentes de penetración: ante tal
circunstancia y una vez eliminada la posibilidad de equivocación de placas o de
 TIPOS DE ABDOMEN AGUDO 3

interpretación radiológica, el diagnóstico tiene que ser el de herida penetrante

de abdomen
o No existe manifestación clínica de irritación peritoneal ni signología radiológica
de penetración. Aquí emergen las dudas, sobre todo si la lesión es reciente. En
esta circunstancia caben dos actitudes diagnósticas:

 Observación cuidadosa de la evolución del caso con repetidas

reevaluaciones clínicas y radiológicas, siendo aquellas efectuadas
preferentemente por una misma persona. Esta actitud es válida pero
no es la óptima por la prolongación del tiempo existente entre el
momento de la lesión y el instante en que la clínica o la radiología son
lo suficientemente evidentes para autorizar una exploración
quirúrgica. Esta actitud relativamente pasiva es satisfactoria cuando
las repetidas evaluaciones son negativas, lo que se observará en las
lesiones meramente parietales o en las heridas penetrantes simples,
es decir, sin lesión intraperitoneal.
 LA SINUGRAFÍA obtenida mediante la introducción de una sonda de
Nelaton de calibre apropiado a través de la herida cutánea y cuyos
bordes se aproximan cuidadosamente con suturas próximas entre sí;
inmediatamente después de la inyección de 10-20 ml. de una solución
acuosa radioopaca a través de la sonda, se toman dos radiografías
anteroposteriores de abdomen, una en posición vertical y la otra en
posición horizontal, y otra lateral del abdomen en posición vertical; se
recomienda la movilización del paciente antes de las tomas; si la
herida es únicamente parietal el medio de contraste permanecerá
acumulado en la pared si es penetrante el contraste se fraguará
camino por la brecha ocasionada.

TRAUMA ABDOMINAL CERRADO

Los mecanismos en trauma cerrado son:

 Aumento de la presión intraabdominal, que puede producir ruptura de víscera hueca o

desgarros de órganos sólidos.
 Compresión de las vísceras abdominales entre la pared anterior y posterior del tronco,
que produce aplastamiento visceral.
 Movimientos de desaceleración, caída o eyección, que produce laceraciones en las
vísceras o pedículos vasculares.

El trauma cerrado resulta del impacto sobre la pared abdominal; una causa frecuente es la
desaceleración que ocurre en un accidente automovilístico, aun en las personas que llevan
colocado el cinturón de seguridad; una caída de grandes alturas también produce el mismo
efecto de desaceleración. El trauma cerrado del abdomen puede pasar desapercibido, como
ocurre con relativa frecuencia en aquellos pacientes que han sufrido otro traumatismo severo,
especialmente trauma cráneo-encefálico.
 TIPOS DE ABDOMEN AGUDO 4

Las fracturas de la 9ª y 10ª costillas izquierdas frecuentemente se asocian con rupturas del
bazo. Aunque sólo 2% de los pacientes que ingresan a un hospital con trauma cerrado
desarrollan hemorragia intraabdominal masiva, 10% de los casos de ruptura esplénica sangran
hasta la muerte y 40% se presentan en shock. Cerca de 55% de las muertes por trauma
hepático se deben a desangramiento y shock. Las heridas vasculares -aorta, vena cava inferior
o sus ramas- también son causa de desangramiento y de shock profundo. La mayoría de las
muertes tempranas en pacientes que han sufrido trauma cerrado del abdomen se deben a la
hemorragia inicial, a sus complicaciones o a las complicaciones de la reanimación.

Ante un traumatismo abdominal sin lesión parietal pero con lesiones intraperitoneales caben
dos eventualidades:
 Puede desde un principio existir manifestaciones clínicas y/o radiológicas que
atestiguan la existencia de una lesión interna, lo que demandará la necesidad de una
laparotomía exploratoria inmediata, o bien nace la duda si la sintomatología local es
causada por el traumatismo exclusivamente parietal o si hay participación traumática
íntraperitoneal. Lo que crea tal duda es que una lesión exclusivamente parietal puede
presentar dolor abdominal espontáneo, dolor palpatorio localizado y contractura
parietal; condición semejante puede ocurrir igualmente en las contusiones torácicas
inferiores, sobre todo si van acompañadas de fracturas costales. Como datos en
contra de la existencia de lesión intraperitoneal pueden mencionarse:
o Dolor localizado sin tendencia a generalizarse,
o Ausencia de vómitos,
o Falta de distensión abdominal,
o Persistencia de ruidos intestinales y expulsión de gases por ano,
o Ausencia de hallazgos anormales en las placas simples de abdomen.

EVALUACION Y MANEJO INICIAL

El Manual ATLS afirma que:, "el factor primario en la evaluación del trauma abdominal no es
establecer el diagnóstico preciso de una lesión abdominal, sino más bien determinar si existe
alguna lesión intraabdominal.”

La evaluación del paciente con trauma abdominal tiene como objetivo inmediato:

a. Determinar el estado de la vía aérea y mantener su permeabilidad total.

b. Establecer si existe dificultad de la ventilación, y proceder a solucionarla.
c. Restablecer el volumen circulatorio.
d. Valoración Neurológica

En el manejo del traumatismo abdominal cobra especial importancia la valoración clínica del
estado de shock, reconocido por signos clínicos: aumento de la frecuencia del pulso, pulso
débil y filiforme, piel pálida, fría y sudorosa, disminución de la presión del pulso, retardo en el
relleno capilar, alteración de la conciencia, taquipnea, hipotensión y oligo anuria., dado que la
hemorragia intraabdominal es la causa más frecuente de shock hipovolémico en estos
 TIPOS DE ABDOMEN AGUDO 5

pacientes. El shock refractario a la infusión rápida de cristaloides sugiere sangrado activo y

requiere de una laparotomía urgente

Primeras medidas

a. Intubación nasogástrica, procedimiento que tiene el doble propósito diagnóstico y

terapéutico. La apariencia y el examen del aspirado intestinal pueden significar
información diagnóstica valiosa, y la descompresión del estómago es conveniente para
reducir el volumen gástrico, la presión intraabdominal y prevenir la aspiración
traqueobronquial.

b. Cateterismo vesical, procedimiento que permite establecer si hay hematuria y

determinar la respuesta a la administración de líquidos intravenosos durante el
proceso de reanimación, así como medir la diuresis horaria como valioso signo del
estado de la volemia y de la perfusión renal. Pero antes de realizar el cateterismo
vesical debe haberse practicado el examen rectal/vaginal, a fin de excluir lesiones de la
uretra que puedan contraindicar el paso de una sonda.
c. Se deben sacar muestras de sangre y realizar una determinación de bioquímica,
hemograma, tiempos de coagulación, gasometría, amilasa, niveles de alcohol, grupo
sanguíneo y pruebas cruzadas.
d. Se debe sacar una muestra de orina y solicitar un rastreo de drogas y prueba de
embarazo en las mujeres en edad fértil

La evaluación secuandaria

a. Una meticulosa historia clínica, la cual debe ser obtenida mediante el interrogatorio al
paciente mismo o el relato por parte del personal que atendió en primera instancia al
paciente o que lo transportó, o de familiares y testigos. La historia debe incluir un
informe sobre el mecanismo mismo del trauma, el cuadro inicial, la respuesta a las
medidas de atención inmediata y la evolución cronológica de los signos y síntomas.
 En traumatismos cerrados es importante el tipo de impacto, daño del vehículo, uso
de sistemas de seguridad, el estado de otras víctimas
 Para las heridas penetrantes, puede ser útil una descripción del arma y de la
cantidad de sangre perdida en el lugar del hecho.
 Tiempo de evolución desde el trauma hasta la recepción del paciente en el centro
hospitalario.
 Antecedentes personales: alergias, patologías previas, medicación habitual, cirugía
previa, ingesta de drogas.
 Maniobras realizadas por los profesionales de la atención prehospitalaria: volumen
infundido, vías canalizadas, necesidad de resucitación cardiopulmonar..., y
respuesta a estas maniobras.

b. Examen físico sistemático general, con detallada inspección, palpación, percusión y

auscultación del abdomen. El examen del abdomen es difícil en el paciente que ha
 TIPOS DE ABDOMEN AGUDO 6

sufrido trauma cerrado, y sus resultados suelen ser equívocos; por ello, el médico debe
esforzarse en realizarlo con máximo cuidado y atención. Es importante el examen del
cuello y de la espalda para investigar lesiones de la columna.

 Inspección. Debe comenzar por desvestir al paciente, de modo que se

pueda observar el tórax, abdomen, espalda, pelvis y periné. Hay que
observar las huellas en la piel y pared de los puntos de impacto del agente
agresor. La presencia de un traumatismo parietal puede provocar un dolor
que determine una abolición de la respiración abdominal. El volver al
paciente para examen de la espalda y región glútea debe hacerse con
cuidado por si existen lesiones vertebrales o medulares.
 Auscultación. La auscultación del abdomen es utilizada para confirmar la
presencia o ausencia de ruidos intestinales. La presencia de sangre libre
intra peritoneal o contenido gastrointestinal pueden producir un íleo que
produce una ausencia de ruidos intestinales. Las lesiones en estructuras
adyacentes, por ejemplo, costillas, columna o pelvis, también pueden
producir íleo, aun cuando no se encuentren lesiones intraabdominales. Por
lo tanto la ausencia de ruidos intestinales no constituyen un diagnóstico de
lesión intraabdominal.
 Percusión. La percusión puede detectar matidez (presencia de líquidos) en
caso de hemoperitoneo; timpanismo (presencia de aire) si hay dilatación
gástrica o desaparición de la matidez hepática por neumoperitoneo.
 Palpación. Debe ser realizado por la misma persona para poder evaluar las
diferencias que se originen. La palpación debe ser cuidadosa para no
desencadenar dolor que origine una contractura voluntaria por parte del
paciente, que puede dar lugar a una exploración abdominal no fiable.
Primero, debe dirigirse al plano parietal buscando la presencia de
hematomas, o contusiones musculares. Luego debe investigar la presencia
de contractura abdominal refleja, que es un signo fiable de irritación
peritoneal, al igual que el signo del rebote positivo.
 Evaluación estabilidad pélvica. La exploración del anillo pelviano debe
realizarse mediante una cuidadosa compresión lateral y antero posterior,
siendo dolorosa cuando hay fractura pélvica. Una fractura de pelvis puede
ser causa de shock hipovolémico, en ocasiones muy severo. Produce
hematoma perineal y genital a las 24-48 horas del traumatismo y puede
acompañarse de hematoma retroperitoneal y ausencia de hemoperitoneo.
 Examen del periné y genitales. Se valorará la existencia de lesiones
externas y la presencia de signos de lesión uretral como sangre en el
meato, hematoma escrotal o desplazamiento hacia arriba de la próstata.
La laceración de la vagina puede ocurrir en heridas penetrantes o por
fragmentos óseos de una fractura pélvica.
 Tacto rectal. Su realización es incuestionable ya que aporta información
sobre: la posición de la próstata (su desplazamiento sugiere rotura
uretral), la existencia de lesión rectal y detectar la presencia de fracturas
 TIPOS DE ABDOMEN AGUDO 7

pélvicas, si hay sangrado que indicaría perforación intestinal, el tono del

esfínter anal en casos de trauma raquimedular.

Exámenes Complementarios

c. Exámenes de laboratorio, que deben incluir hematocrito/ hemoglobina, recuento de

leucocitos con fórmula diferencial, glicemia, creatinina sérica, amilasemia; uroanálisis;
pruebas de embarazo en las mujeres en edad fértil (si no dan historia de ligadura de
trompas); niveles de alcohol y/o de drogas; gases sanguíneos. Además, se deben
ordenar pruebas para transfusión, y ordenar suficiente sangre en reserva.
d. Estudios imagenológicos, éstos deben ser solicitados en forma racional, según el tipo
de trauma y las condiciones individuales de cada paciente, y generalmente incluyen:

1. radiografías de la columna cervical (laterales y AP);

2. radiografía simple del tórax AP y, si posible, lateral;
3. radiografía de pelvis;
4. la radiografía simple de abdomen, aunque de valor muy limitado en el trauma
abdominal, puede revelar la presencia de neumoperitoneo indicativo de
perforación de una víscera hueca, así como el borramiento de las líneas del
psoas que se asocia con lesiones retroperitoneales; se debe solicitar sólo en
casos seleccionados
5. la tomografía axial computarizada del abdomen y de la pelvis, con medio de
contraste tanto oral como intravenoso, constituye hoy el examen de mayor
importancia en la evaluación del trauma, por cuanto permite identificar
lesiones específicas de los diferentes órganos, de la región retroperitoneal
(especialmente del páncreas y los riñones), la presencia de sangre y líquido y
de fracturas. La TAC aporta información más precisa que el lavado peritoneal;
6. La ultrasonografía del abdomen y de la pelvis, en forma similar a la TAC,
constituye un método no invasor que permite identificar lesiones específicas,
particularmente en el hígado y en el bazo, y la presencia de hemorragia y
derrames en la cavidad peritoneal. Su precisión y rendimiento diagnóstico es
menor que los de la TAC o del lavado peritoneal.
7. Lavado peritoneal, es un método de alto valor diagnóstico, con un índice de
sensibilidad de 98% para sangrado intraperitoneal, ha venido a llenar los
vacíos que dejan el examen físico y la radiografía simple de abdomen. El
lavado peritoneal se convierte en un verdadero estándar de manejo en las
salas de urgencia de los hospitales modernos.

Indicaciones:

 hallazgos equívocos en el examen abdominal;

 examen físico limitado y no confiable por el estado neurológico del
paciente (trauma cráneo-encefálico, cervical, paraplejía, intoxicación,
coma);
 TIPOS DE ABDOMEN AGUDO 8

 necesidad de estudios imagenológicos prolongados, tales como

angiografía;
 necesidad de anestesia para tratar lesiones extraabdominales;
 hipotensión o anemia de causa no establecida.

La técnica preferible para el procedimiento del lavado peritoneal es la "abierta"

mediante minilaparotomía. La técnica por punción percutánea, que es preferida por algunos,
tiene mayores riesgos y sólo debe ser realizada por un experto.

Técnica abierta.
1. Descomprimir la vejiga urinaria insertando un catéter urinario.
2. Descomprimir el estómago insertando una sonda naso gástrica.
3. Preparar quirúrgicamente el abdomen: afeitar la zona, pintar con povidona yodada y
poner campos estériles.
4. Localizar el punto de incisión
5. Inyectar anestésico local en la línea media a 1/3 de la distancia entre el ombligo y la
sínfisis del pubis. Utilizando lidocaína con epinefrina para evitar contaminación de
sangre de la piel y tejido celular subcutáneo.
6. Incidir verticalmente sobre la piel y tejido celular subcutáneo hasta la fascia, elevar e
incidir sobre el peritoneo.
7. Insertar un catéter de diálisis peritoneal en la cavidad peritoneal.
8. Avanzar el catéter hacia la pelvis.
9. Conectar el catéter a una jeringa y aspirar.
10. Si no obtiene sangre de forma evidente, introducir, 10ml/Kg (de peso corporal) de
solución de Ringer lactato o suero fisiológico tibios (hasta 1 l) en el peritoneo.
11. Realice una agitación suave del abdomen para distribuir el líquido en la cavidad
incrementar la mezcla con posible sangre.
12. Si la condición del paciente es estable, deje el líquido de 5 a 10 minutos antes de
drenarlo. Esto se realiza colocando la botella en el suelo, permitiendo que el líquido
peritoneal fluya del abdomen por efecto sifón

El LP tiene limitaciones inherentes y una tasa de morbilidad del 1%. Las complicaciones severas
ocurren más frecuentemente cuando se utiliza la técnica cerrada.

Las principales complicaciones son:

 Perforación del intestino delgado, mesenterio, vejiga y estructuras vasculares
retroperitoneales.
 Infección de la herida en el sitio del lavado. Es una complicación tardía.

8. Laparoscopia es un procedimiento de creciente aplicación en el manejo del

trauma abdominal. Su valor en el paciente con abdomen agudo no traumático
está ya aceptado, tanto en lo referente a diagnóstico como a tratamiento.
La exploración digital de la herida penetrante constituye un valioso método
diagnóstico en las heridas por arma blanca.
 TIPOS DE ABDOMEN AGUDO 9

MANEJO DEL PACIENTE TRAS LA VALORACIÓN INICIAL

Traumatismo Abdominal Cerrado

Hemodinámicamente inestable: (imposibilidad de mantener una TA sistólica por encima de 90

mm Hg, frecuencia cardiaca inferior a 100 lpm o diuresis de 50 ml/h adulto y 1 ml/kg/h en
niños):

 Si el paciente presenta signos abdominales patológicos (distensión abdominal,

peritonismo, neumoperitoneo en la radiografía simple), entonces la indicación de
laparotomía debe ser inmediata.
 Si los signos abdominales son dudosos y el paciente presenta un traumatismo
craneoencefálico o espinal severo, alteraciones de la conciencia por toxicidad,
traumatismos toraco-abdominales, debemos llevar a cabo un estudio rápido del
abdomen que nos ayude a descartar la presencia de patología abdominal,
fundamentalmente líquido libre. Para ello disponemos de dos pruebas que no son
excluyentes:
 Ecografía abdominal.
 Lavado peritoneal diagnóstico.

Hemodinámicamente estable. Se deben tener en cuenta las siguientes premisas a la hora de

manejar un paciente con un traumatismo abdominal cerrado:

 Las vísceras macizas se lesionan con más frecuencia que las huecas.
 El paciente está estable hasta que deja de estarlo y se convierte en un paciente
inestable. La secuencia de pruebas complementarias es la siguiente
 Ecografía abdominal. Si no se encuentran hallazgos significativos y el
paciente no presenta otras lesiones extraabdominales, debe quedar en
observación, realizando un control del hematocrito en 6 a 12 horas y una
nueva ecografía en 6 a 12 horas de ser dado de alta.
 TAC. Es la prueba principal en el estudio de estos pacientes. Si se realiza
poco tiempo después del traumatismo, pueden omitirse lesiones
pancreáticas. Adquiere importancia en el seguimiento de los paciente que
son manejados de forma conservadora.
 Según el resultado de la Eco-TAC tomaremos una u otra decisión:
 Si no hay lesiones: observación.
 Si hay lesiones: - Laparotomía

INDICACIONES PARA LAPAROTOMIA

La evaluación general y especial del paciente con trauma abdominal está orientada, una vez
completada la reanimación, a determinar la necesidad de realizar laparotomía.
No se justifica realizar laparotomía en todos los pacientes que han sufrido una herida por arma
blanca. Mediante estrictos criterios de evaluación y de observación, se encuentra que en
 TIPOS DE ABDOMEN AGUDO 10

alrededor de una tercera parte de estos casos se puede evitar la laparotomía. Los pacientes
con heridas penetrantes leves y superficiales pueden ser observados por 24 horas, con examen
físico secuencial cada 4 horas y determinaciones frecuentes, cada 4-8 horas, de hematocrito y
recuento leucocitario.

En general se aceptan las siguientes indicaciones para laparotomía, según aparecen

enumeradas en el Manual ATLS del American College of Surgeons:

a. Hipotensión con evidencia de lesión abdominal:

1. herida de bala;
2. herida penetrante por arma blanca;
3. trauma cerrado con lavado peritoneal positivo para sangre.
b. Peritonitis.
c. Hipotensión recidivante a pesar de resucitación adecuada.
d. Aire extraluminal (neumoperitoneo).
e. Herida de diafragma.
f. Perforación de la vejiga demostrada en cistografía.
g. Demostración por TAC de lesión del páncreas, tracto gastrointestinal y lesiones
específicas del hígado, bazo o riñón.
h. Examen radiológico contrastado positivo del tracto gastrointestinal alto o bajo.
i. Persistencia de amilasemia elevada en presencia de signos abdominales positivos.

El último punto se basa en la posibilidad de lesión del páncreas, pancreatitis traumática o

perforación del intestino alto con escape al peritoneo de contenido duodenal rico en amilasa.
La TAC puede aclarar la existencia de una lesión del páncreas, y diferenciarla de una
pancreatitis aguda desencadenada por el trauma cerrado, pero sin ruptura o laceración del
páncreas, hallazgo que haría mandatoria la laparotomía.
La mayoría de las heridas penetrantes por arma de fuego requieren laparotomía inmediata.
Ocasionalmente se observan heridas que penetran la pared abdominal solamente, sin ingresar
a la cavidad peritoneal. En estos casos lo usual es identificar el tracto subcutáneo del paso del
proyectil, tracto que es doloroso a la palpación, y comprobar la situación mediante
radiografías apropiadas.
La realización de la laparotomía debe estar precedida por la administración de antibióticos
profilácticos. Como en todo caso de trauma, se debe considerar la necesidad de inmunización
antitetánica.
Se recomienda una incisión vertical sobre la línea alba, que se puede extender hacia abajo
según necesidad. La incisión transversa a través del epigastrio, o una gran incisión en V
invertida, también dan excelente acceso a la cavidad peritoneal. Las heridas del bazo
generalmente son más accesibles a través de una incisión transversa con extensión lateral
izquierda. La primera prioridad al ingresar a la cavidad peritoneal es controlar el sangrado,
identificando tan pronto como sea una posible herida vascular. Esto se logra mediante la
detección y exposición clara de la lesión, y la correspondiente hemostasia; en ocasiones es
necesario recurrir al empaquetamiento hemostásico. Luego se procede con una exploración
meticulosa y sistemática del diafragma (en ambos lados), del hígado, bazo, duodeno, riñones y
de la longitud total del intestino, desde el hiato hasta el recto. El propósito de la exploración es
 TIPOS DE ABDOMEN AGUDO 11

identificar y tratar todas las lesiones, y por ello la exploración debe ser efectuada en forma tan
sistemática y meticulosa que garantice un 100% de sensibilidad. En el trauma cerrado es
necesario visualizar totalmente tanto el páncreas como el duodeno, órganos que
frecuentemente resultan lesionados en las lesiones por compresión contra la columna
vertebral.
Los hematomas retroperitoneales de la pelvis en los pacientes con fracturas pélvicas no deben
ser abiertos, por el peligro de hemorragia incontrolada. Pero los hematomas retroperitoneales
ubicados por fuera de la pelvis, especialmente los asociados con la vena cava inferior o con el
riñón, sí deben ser abiertos, drenados y controlados.

Cuando se hace necesario el empaquetamiento para hemostasia, como en ciertas heridas del
hígado, o del psoas y de la pared muscular posterior, se cierra la laparotomía y se programa
reexploración en 24-72 horas; en el caso del hígado, en 24-48 horas. Lo usual es que durante
este intervalo se corrijan las anormalidades de la coagulación y la segunda operación
transcurra sin mayores dificultades.

ABDOMEN AGUDO HEMORRÁGICO

Es todo proceso patológico intraabdominal de inicio reciente que cursa con dolor en
repercusión sistémica, de comienzo brusco, intenso, que generalmente se acompaña de signos
de afectación peritoneal. Todo ello suele ser la expresión clínica de un proceso que
habitualmente va a exigir un dx y tx quirúrgico. Producido por perdidas graves de sangre, se
considera aquellos cuadros de grave hemorragias digestivas o del tubo gástrico intestinal, o
hemorragias. En estos casos predomina la anemia aguda y el shock hipovolémico. Las causas
de hemorragia abdominal fueran distribuidas en, hígado 26%, vasos abdominales 24%,
ginecológicas 21%, 28% incluyan las enfermedades del tubo digestivo, riñón, musculo psoas,
páncreas, 1% no fue determinado. El sangramiento intrabdominal puede ocurrir en cualquier
edad, pero tenemos en mayor frecuencia en los 50 y 60 años, tenemos una incidencia mayor
en los hombres 2:1.

La etiología difiere con el sexo y edad, en el anciano prevalece la ruptura de tumores, de venas
varicosas y de aneurisma de aorta abdominal, en los jóvenes son comunes las rupturas de
aneurismas de las arterias viscerales, en mujeres sangramiento de origen ginecológica y
obstétrica.

CAUSAS

 Hemorragia intraperitoneal:
 Embarazo ectópico roto
 Rotura de aneurisma de la arteria hepática
 Rotura de aneurisma de la arteria esplénica
 Aneurismas rotos de la aorta abdominal
 Rotura de aneurisma de la arteria mesentérica superior
 TIPOS DE ABDOMEN AGUDO 12

CUADRO CLINICO

El dolor abdominal es el principal síntoma, la presencia, intensidad y localización dependen de

la causa de la hemorragia, puede manifestarse aislada o concomitante a la evidencia de
hipovolemia y shock.
El dolor abdominal puede ser leve, provocando solo dolor, debido a una hemorragia confinada
a un foco o al inicio de la expansión del hematoma con distención del peritoneo visceral o
parietal, en esos casos el dolor se mantiene inalterado o aumenta gravemente.
Si el dolor aumenta de intensidad surgen las náuseas y vómitos, observado en 40 % de los
pacientes. Pacientes con sangramiento continúo y aumento del hematoma hasta ruptura del
peritoneo, el dolor es súbito, intenso, y difuso con el tiempo, acompañado de taquicardia e
hipotensión arterial.
El cuadro hemodinámico refleja la perca aguda de sangre, en su forma más exuberante, se
traduce por el shock hemorrágico, debido a la hipo perfusión residual, entonces los signos y
síntomas varían según el volumen y velocidad de la pérdida de sangre.

CLASIFICACIÓN DEL SHOCK HEMORRAGICO

 Perdida de no máximo 750 ml de sangre, sin alteración de la presión y de la frecuencia

cardiaca.
 Pérdida de sangre entre 750 ml hasta 1500 ml, a presenta taquicardia arriba de 100
latidos, pero la presión se mantiene normal.
 Pérdida de sangre entre 1500 y 2000 ml, con hipotensión arterial y taquicardia.
 Pérdida de sangre esta arriba de 2000 ml y el paciente a presenta inestabilidad
hemodinámica, implicando riesgo de vida y es necesario en controle quirúrgico
inmediato.

La pérdida de sangre < 15 % los signos y síntomas puedan pasar desapercibido, se a presenta
síntomas son por la liberación de catecolaminas que refleten en la actuación de los
mecanismos de compensación. Hay contracción de los vasos cutáneos, piel pálida, fría y
húmeda, pulso débil, palidez, frecuencia respiratoria aumentada y la inspiración profunda.
En la hemorragia súbita, masiva y continua, el paciente a presenta letárgica o coma, con piel
pálida, pulso rápido y débil, a veces solo detectables en las carótidas y arterias femorales,
respiración superficial, irregular, grave deteriorización del estado neurológico, presión arterial
inaudible.

SIGNOS DE ABDOMEN AGUDO HEMORRÁGICO

 Distensión abdominal.
 Abdomen inmóvil involuntario.
 Tumor abdominal de aparición reciente y doloroso
 Contractura abdominal.
 Hipersensibilidad de la pared abdominal.
 Dolor a la descompresión.
 TIPOS DE ABDOMEN AGUDO 13

 Percusión dolorosa del abdomen.

EXAMEN FISICO: En el examen físico se debe buscar signos de irritación peritoneal, presencia
de visceromegálias, masas palpables pulsátiles o no, soplos en la fase anterior o en el dorso.
Equimosis en la cicatriz umbilical, signo de Cullen (embarazo ectópico), signo de Gray turney
(pancreatitis aguda)

FACTORES PREDISPONENTES
 Hipertensión y arterioesclerosis: Por degeneración y fibrosa de los vasos viscerales.
Alteraciones estructurales del tejido conjuntivo (síndrome de Marfan y Ehlers-Sanlos)
 Lupus Eritematoso y Poli artritis nudosa: Por necrosis fibrinoide con destrucción de la
camada muscular y fibras elásticas predominando hipertrofia endotelial
 Coagulopatias: Enfermedades con déficit de la coagulación, enfermedad
mieloploriferativa (enfermedad de Von Willebrand), insuficiencia hepática y la
trombocitopenia)
 Medicamentos que alteran la coagulación

EXAMENES LABORATORIALES

 Hemoglobina y hematocrito: Se encuentran bajas en hemorragias considerables.

 Leucocitosis: Debido la irritación peritoneal provocada por la hemoglobina
 Plaquetas: Plaquetopenia < 20 mil
 Actividad de Protrombina y Trombina: Útil para el diagnóstico y tratamiento
 Teste de embarazo: Embarazo ectópico

HEMORRAGIA DIGESTIVA

Se divide en hemorragia digestiva alta y digestiva baja.

Las causas del sangrado se deben:
 Lesiones tumorales gástricas (pólipos o neoplasias).
 Ulcera Péptica gastroduodenal.
 Ruptura espontanea de hígado
 Ruptura espontanea del bazo
 La enteritis regional.
 Tumores benignos o malignos del I.D. y colon
 Ulcera del ciego.
 Colitis ulcerosa.

DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL DEL ABDOMEN AGUDO POR SU LOCALIZACIÓN

CUADRANTE SUPERIOR DERECHO:

 Úlcera duodenal perforada.
 Hepatomegalia congestiva aguda.
 TIPOS DE ABDOMEN AGUDO 14

CUADRANTE SUPERIOR IZQUIERDO

 Rotura de bazo.
 Úlcera gástrica o yeyunal perforada.
 Rotura de aneurisma aórtico.
 Colon perforado (tumor, cuerpo extraño)

CUADRANTE INFERIOR DERECHO

 Salpingitis aguda, absceso tubo ovárico.
 Embarazo ectópico roto.
 Quiste ovárico torcido.
 Adenitis mesentérica.
 Diverticulitis de Meckel.
 Diverticulitis cecal.

CUADRANTE INFERIOR IZQUIERDO

 Diverticulitis sigmoidea.
 Salpingitis aguda, absceso tubo ovárico.
 Embarazo ectópico roto.
 Quiste ovárico torcido.
 Colon descendente perforado (tumor, cuerpo extraño).
 Absceso del psoas

SINDROME PERFORATIVO
 Dolor abdominal en puñalada
 Paciente inmóvil
 Fiebre, taquicardia
 Abdomen en tabla (contractura)
 Ausencia movimientos respiratorios abdominales
 Reacción peritoneal generalizada.
 Desaparición matidez hepática (Jobert)
 Neumoperitoneo subdiafragmático (Popert)
 Ulcera gástrica o duodenal perforada, perforación
 Ulcera péptica perforada

Más frecuente la lesión duodenal que la gástrica, es la segunda causa de peritonitis difusa. Más
frecuentes en hombres. Edad tercera, cuarta y quinta década. Antecedentes de ulcera péptida.

ROTURA ESPLÉNICA ESPONTANEA

 Ligamentos de sostén son a vasculares
 Color rojo oscuro, mide 3 x 8 x 14 cm.
 Peso entre 100 y 175 g.
 Es uno de los órganos que más recibe sangre en 24 horas. 80 veces el vol.
sanguíneo.5% del gasto cardiaco.
 TIPOS DE ABDOMEN AGUDO 15

La rotura espontanea es rara en el bazo normal, afecta más frecuentemente a los bazos
patológicos.
Se trata de una entidad rara que se manifiesta a través de señales y síntomas de interpretación
difícil. Como resultado, el diagnóstico puede ser difícil y el tratamiento realizado, al menos en
una fase inicial, comprometer la recuperación del paciente. Cualquier enfermedad que lleve à
esplenomegalia acentuada puede resultar en ruptura esplénica e hemoperitoneo.

Los criterios necesarios para considerar como espontanea la ruptura del bazo normal son:
1. Inexistencia de cualquier evidencia de enfermedad envolviendo el bazo
2. Ausencia de historia de trauma o de esfuerzo físico excesivo.
3. Ausencia de adherencias acometiendo la víscera y bazo normal al examen histológico

Rotura esplénica relacionada a enfermedad:

En la Mononucleosis infecciosa, la ruptura esplénica ocurre en 0.1% a 0.5% de los casos. Sin
embargo, es la principal causa de muerte en esta enfermedad, con tasas de 30% a 100%. La
alta mortalidad es el resultado de las dificultades en el diagnóstico de rotura temprana, ya los
síntomas pueden ser poco específicos y ser confundidos con los de la enfermedad en sí.
En el Paludismo, la rotura esplénica es más frecuente en los enfermos con infección aguda, en
los cuales el bazo es aumentado e mucho friable.
Las metástasis esplénicas son raras. Están presentes en 6 a 13% en autopsias de pacientes con
cáncer.
La posibilidad de ruptura esplénica debe sugerirse en pacientes con diagnóstico de
enfermedad metastásica que presenta shock hemorrágico con dolor abdominal en el
cuadrante superior izquierdo.
Trastornos de la coagulación y trombocitopenia, cuando está presente, contribuye a la
agravación de la hemorragia.

TRATAMIENTO
El tratamiento de la ruptura espontanea de bazo es controvertido. En la mayoría de los casos
el cirujano opta por la esplenomegalia debido a la instabilidad hemodinámica, al
desconocimiento del diagnóstico etiológico en lo pre operatorio, a la posibilidad de re
sangramiento e a los riscos de transfusión sanguínea.

EMBARAZO ECTOPICO

CLASIFICACION:
 Rubrica 90-95%
 Tuboovárica.
 Ovárica abdominal.
 Intraligamentaria.
 Cervical.

Se presenta con dolor en hemiabdomen inferior, la compresión y descompresión, y al tacto

vaginal, fondo de saco abombado y doloroso.
 TIPOS DE ABDOMEN AGUDO 16

CUADRO CLINICO: AMENORREA

 La laparoscopía en estos casos sirve para:

 Aspirar la sangre
 Buscar el foco sangrante
 Amenorrea de corta duración con seudo menstruaciones o metrorragias de sangre
escasa oscura y siruposa.
 Dolor en una fosa ilíaca

EXAMEN GENITAL:
Tumor para uterino alargado y doloroso en forma de salchicha y un útero pequeño.
ESTUDIO ECOGRÁFICO: Saco gestacional para uterino con actividad embrionaria en su interior.

ANEURISMA DE AORTA ABDOMINAL

Como una dilatación permanente y localizada, que abarca las 3 capas del vaso, con un
incremento del 50% o mayor sobre el diámetro normal del vaso afectado. Diámetro mayor de
3cm.

INCIDENCIA Y EPIDEMIOLOGIA
 95% Son infra renales · 5% suprarrenales
 12% asociados a aneurismas torácicos
 15% asociados a aneurismas periféricos
 50% –70% se extienden a iliacas
 15% -25% Patrón familiar
 Se presenta en mayores de 60 años de edad
 Entre las 10 primeras causas de muerte a hombres que mujeres.
 8 a 1 a blancos que a raza negra
 95% son Arterioescleróticos
 5% Inflamatorios

PATOGENESIS:
 Disminución del tamaño de la Aorta
 Disminución de la Elasticidad
 Ausencia de Vasa Vasourum

FACTORES DE RIESGO
 Tabaco: 85%
 Hipertensión arterial: 60%
 Colesterol sérico elevado 215mg/dl = 60% 240mg/dl = 40%

POSIBLES COMPLICACIONES
 Sangrado
 TIPOS DE ABDOMEN AGUDO 17

 Filtración persistente de líquido ascítico

 Baja presión arterial
 Peritonitis
 Perforación accidental de otras estructuras en el abdomen, como el intestino, hígado,
bazo, estómago, vejiga, o vasos sanguíneos

LAVADO PERITONEAL
INDICACIONES:
 Politraumatismo con hipotensión persistente no explicada por hemorragia externa,
intratorácica o esquelética Politraumatismo con lesión craneoencefálica y alteraciones
de conciencia
 Traumatismo abdominal no penetrante con signos de lesión grave a nivel de la pared
abdominal
 Estado comatoso, de embriaguez o bajo acción de drogas de efecto neurológico y con
huellas de traumatismo múltiple
 Politraumatismo con lesión de medula espinal y alteraciones de la sensibilidad
secundarias al traumatismo
 Lesión grave de la región inferior del tórax
 Heridas penetrante de un hemitórax por debajo del quinto espacio intercostal, con
sospecha de lesión diafragmática o visceral
 Politraumatismo con lesiones graves de los tejidos blandos en dos extremidades, una
superior y una inferior.

CONTRAINDICACIONES:
Necesidad de realizar laparotomía inmediata
Historia de múltiples operaciones abdominales previas

CONTRAINDICACIONES RELATIVAS:
 Obesidad extrema
 Embarazo
 Cirrosis avanzada

ABDOMEN AGUDO PERFORATIVO

Cuadro clínico que se presenta por ruptura de víscera hueca caracterizada por dolor y
contractura abdominal generalizada a causa de la intensa reacción peritoneal que produce la
difusión del contenido de la víscera en el peritoneo.

Vísceras que se perforan

Epidemiologia

 Más frecuente durante la vejez

 TIPOS DE ABDOMEN AGUDO 18

 Retraso en el diagnóstico
Etiología

 Ulcera péptica perforada

 Ulcera duodenal perforada
 Tumorales
 Inflamatorio complicado:
 apendicitis aguda
 enfermedad diverticular
 colecistitis
 Iatrogénicas
 Traumáticas
Cuadro Clúnico

Palpación

 Pulso rápido
 Hipotensión
 Temperatura al inicio
 Defenza abdominalDolor a la descomprensión
Percusión

 Pérdida de matidez hepática

 Signo de jobet
Auscultación

 Silencio abdominal
Diagnóstico

 Historia Clínica
 Examen Físico
 Exámenes de laboratorio
 Métodos de imagenológicos
o Rx Simple; Decubito dorsal 56%, De pie: 76%,
Lateral izquierdo: 90%
o Eco
o Tac
 Laparoscopía
 Laparotomía
Tratamiento

Medidas iniciales

 Sonda nasogástrica y vesical

 Cateterización venosa
 Hidratación
 Monitorización
 TIPOS DE ABDOMEN AGUDO 19

 Antibióticos
Medidas quirúrgicas

Según víscera afectada

Patologías más comunes por perforación

Ulcera Péptica Perforada

Solución de continuidad de la mucosa del tubo digestivo por desequilibrio de los mecanismos
de regulación de la secreción gastrointestinal.

Epidemiología

 Edad: 40 – 65 años
 Sexo: Hombre
 Perforación Duodenal más frecuente que Gástrica
 Mortalidad 10 – 40% úlceras gástricas 0 – 10% Úlceras piloroduodenales perforadas.
Fisiopatología

Interacción de factores agresivos del microorganismo y defensivos de nuestro cuerpo si el caso

del H.Pilory

La infección por HP generaría los siguientes cambios fisiopatológicos: - incremento de la

secreción de ácido - metaplasia gástrica - mayor respuesta inmune - alteración de los
mecanismos de defensa de la mucosa. En la mucosa gástrica no existen normalmente linfocitos
como en el íleon (placas de Peyer), a esto se llama MALT (mucosa-associated-lymphoid-tissue),
su aparición en el estómago se debe a la presencia del HP.

Manifestaciones Clínicas

Etapa temprana (primeras 2 horas):

 Dolor abdominal intenso y generalizado

 Ansiedad
 Sudoración
 Temperatura subnormal (35º-36ºC)
 Respiración superficial
 Arcadas y vómitos (ligeros)
Etapa intermedia (2 a 12 horas):

 Disminuye el dolor abdominal

 Cesa el vómito
 Pulso normal
 Respiración superficial
 Ligero aleteo nasal
 Pared abdominal rígida, sensible o retraída
 Dolor intenso con el movimiento corporal
Etapa tardía (después de 12 horas)
 TIPOS DE ABDOMEN AGUDO 20

 Vómitos frecuentes
 Toque del estado General
 Abdomen sensible y distendido
 Taquipnea
 Taquifígmia
 Hipertermia
 Pared abdominal muy rígida
Al examen físico

 Defensa
 Dolor a la Descompresión
 Pérdida de la Matidez Hepática
 Silencio abdominal
Diagnóstico

 Rx
o
Signo de Popper: Es la presencia de un segmento radiolúcido entre las
opacidad hepática y el diafragma
o Signo de alas de gaviota: Se produce por el desplazamiento externo del
fragmento ósea en las fracturas de la pared posterior del acetábulo
o Signo de ringler: Visibilidad espontánea de la superficie serosa del intestino, es
decir se identifican las paredes externas e internas de las asas intestinales
rodeadas de aire
o Signo de chilaiditi: El Angulo hepático se introduce transitoriamente entre la
cara superior del hígado y el diafragma
o Signo de pelota de rugby: El aire acumulado dentro de la cavidad peritoneal
adopta la forma de un eclipse.
 Laparoscopia
 Laparotomía
Tratamiento

Médico Inicial:

 Sonda Nasogástrica y vesical

 Cateterización venosa
 Hidratación
 Monitorización
 Antibióticos (amplio Espectro)
H.Pilory:

 Omeprazol 40 mg diarios + Claritromicina 500 mg tres veces por día por 2 semanas +
amoxicilina 1 g 2 veces por dia por 10 dias.

 Lansoprazol 30 mg 2 veces por dia + Claritromicina 500 mg 2 veces por dia +

amoxicilina 1 g 2 veces por dia por 10 dias.

Quirúrgico
 TIPOS DE ABDOMEN AGUDO 21

 Vagotomía
Iatrogénicas

 Gastrostomía
 Post endoscópicas
Tumorales

 ADC intestino delgado

 Ca de Cólon