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DESCRIPCIN DE LA CINEMTICA DEL TRAUMA

La ciencia que analiza los mecanismos de lesin. Ayuda a predecir el tipo y


extensin de las lesiones.



Trauma puede definirse como una herida o lesin caracterizada por una
alteracin estructural o un imbalance fisiolgico resultante de la exposicin aguda
a alguna forma de energa mecnica, trmica, elctrica, o qumica, o resultante de
la ausencia de calor y oxgeno (Committee on Trauma, American College of
Surgeons, 1993).

Tener conocimiento acerca de los mecanismos de produccin del trauma y
la cinemtica del trauma es esencial en la atencin del paciente con trauma. Una
historia completa y exacta de un incidente traumtico con una adecuada
interpretacin de la informacin permite predecir mas del 90% de las lesiones en
los pacientes traumatizados (Akerlund, 2005). La identificacin de los mecanismos
de produccin del trauma permite recordar, evaluar y descartar las lesiones que se
asocian comnmente con los diferentes mecanismos. De otro lado, la cinemtica
del trauma explica los tipos de lesiones causadas por cadas, heridas por arma
corto-punzantes, heridas por arma de fuego, accidentes automovilsticos y
lesiones por explosivos.

CINTICA O MECNICA

La cintica es una parte de la mecnica que trata del movimiento en sus
condiciones de espacio y tiempo (Diccionario de la lengua castellana, 1989). La
cintica se basa en los principios fundamentales de la fsica.

La primera ley de Newton sobre el movimiento dice que un cuerpo en
reposo permanecer en reposo y un cuerpo en movimiento permanecer en
movimiento a menos que sea detenido por alguna fuerza externa.
Un segundo principio, es la ley de conservacin de la energa que dice que
la energa no se crea ni se destruye, solo puede ser transformada.




Donde la velocidad es el factor ms importante!

Cuando un objeto en movimiento golpea al cuerpo humano se produce
cavitacin; asimismo, si el cuerpo humano est en movimiento y golpea un
objeto estacionario el tejido del cuerpo humano es desplazado de su posicin
normal creando una cavidad.
Esto puede interpretarse de la siguiente manera: en una colisin de un
vehculo en movimiento se sucede no solo una, sino tres colisiones: el vehculo
choca con un objeto, los ocupantes chocan con el interior del vehculo y los
rganos internos de los ocupantes chocan con otro rgano o con la pared del trax
o del abdomen.

MECANISMO DE PRODUCCIN DEL TRAUMA (trauma cerrado)

El trauma ocurre como resultado de cavitacin, sobre-presin, compresin y
desgarro.

CAVITACIN

Cuando un objeto golpea un cuerpo, las partculas de tejido son
desalojadas de su posicin y chocan con otras partculas de tejido formando una
cavidad.
Esta cavidad puede ser permanente o temporal; se entiende por
permanente aquella cavidad que se ve cuando el paciente es examinado; la
cavidad temporal en cambio, existe por una fraccin de segundos; cuando las
partculas chocan se genera esa cavidad que se expande rpidamente al
momento del impacto, pero las partculas desplazadas retornan rpidamente a sus
posiciones originales. El efecto cavitacin depender del tejido involucrado. Si el
tejido es elstico, entonces este puede retornar a su forma normal como en el
caso del msculo, en que la cavitacin ser temporal. Los rganos
intrabdominales son menos elsticos y durante el impacto hay compresin o
desgarro de los tejidos que no regresan a su forma original; tienden a destrozarse
o despedazarse y la cavidad puede ser vista ms tarde.
En el trauma cerrado se crea una cavidad temporal; en el trauma
penetrante existen ambos tipos de cavitaciones, temporal y permanente.

Los tres impactos de una colisin:


Impacto del vehculo Impacto del cuerpo Impacto del rgano



SOBREPRESIN

Cuando una cavidad es comprimida de manera ms rpida que el tejido que
la rodea, entonces las paredes de la cavidad se estallan como las de un baln
cuando es presionado fuertemente. Tal efecto ocurre en los accidentes frontales
de vehculos automotores si la columna golpea la pared abdominal anterior
ocasionando que el diafragma se rompa.

DESGARROS

Ocurre cuando una parte del cuerpo o de un rgano contina movindose
luego de que una estructura a la cual est atado para de moverse; por ejemplo en
los impactos frontales en los cuales la pared torcica posterior y la aorta
descendente atada a ella paran de moverse, pero la aorta ascendente y el arco
artico continan movindose hacia delante. El resultado es el desgarro en el
punto en donde la aorta descendente se fija a la columna.


COMPRESIN

Las fuerzas de compresin son semejantes a colocar un rgano sobre una
mesa de acero slido y golpearla con un martillo. El contacto entre el martillo y los
rganos resulta en compresin y aplastamiento de las clulas (tambin ocurrir
algn grado de cavitacin en el tejido adyacente).

AGENTE O VECTOR
El agente es la energa que causa la lesin
El vector de la energa es el arma o vehculo

LESIONES POR EXPLOSIN

Constan de tres componentes: lesin primaria, lesin secundaria y lesin
terciaria. La lesin primaria se debe a las quemaduras por la explosin y al trauma
ocasionado por la onda expansiva que la sigue; esto produce sobrepresin a todos
los rganos huecos y llenos de aire como los senos paranasales, las membranas
timpnicas, los pulmones o el tracto gastrointestinal. La lesin secundaria es
debida a objetos que vuelan durante la explosin (esquirlas). La lesin terciaria es
debida al trauma que sufre la victima al ser golpeada contra otra superficie durante
la explosin; es semejante a la eyeccin de un vehculo o a la cada desde una
altura.



HERIDAS POR ARMA CORTO-PUNZANTE (trauma penetrante)



Las heridas por arma corto-punzantes son causadas por un objeto agudo
que penetra los tejidos; el tipo de lesiones encontradas dentro de los tejidos son
usualmente ms predecibles que las que puede ocasionar una herida por arma de
fuego; sin embargo, se debe mantener un ndice de sospecha. El dao es
producido directamente y nicamente por el paso del arma al entrar en el tejido.

HERIDAS POR ARMA DE FUEGO

Las heridas por arma de fuego estn causadas por un proyectil disparado
por combustin de plvora. Esto implica una gran transferencia de energa y hace
que la extensin de las heridas dentro de las cavidades corporales (nmero de
rganos comprometidos, nmero de lesiones, etc) sea altamente impredecible.
Lesiones secundarias por
proyectiles impulsados por la
explosin
Impacto terciario: superficie
dura, posibles lesiones
mltiples
Fuerza primaria de explosin: lesin de
odos, pulmones, tracto GI
Los rifles de caza y las armas de fuego de uso militar propulsan proyectiles a una
considerable mayor velocidad que las armas civiles o pistolas de mano y entonces
transfieren muchsima ms energa.
Las heridas por arma de fuego de carga mltiple, cuando son ocasionadas
a un corto rango de distancia, pueden ocasionar dao tisular extenso y deben ser
tratadas como heridas en las cuales se ha transferido una alta cantidad de
energa.
La balstica se divide en balstica interna (movimiento del proyectil dentro
del arma), balstica externa (movimiento del proyectil desde el arma hasta la
victima) y balstica terminal (actividad del proyectil dentro de la vctima). Hay una
multitud de factores que influyen en la magnitud de una herida por arma de fuego;
entre ellos estn el peso, forma y velocidad del proyectil; la resistencia del medio a
travs del cual el proyectil pasa y la energa cintica del proyectil al momento del
impacto. El potencial dao que puede causar se explica en gran parte por la
eficiencia con la cual la energa cintica es transmitida al blanco. Con base en la
frmula de la energa cintica previamente citada en este texto, se ha calculado
que si se duplica la masa del proyectil, se duplica la energa cintica resultante; y
si se duplica la velocidad se cuadruplica la energa cintica resultante. As, los
proyectiles de armas de fuego se han clasificado en de baja (< de 1100 pies por
segundo), media (1100-2000 pies por segundo) y alta velocidad (> 2000 pies por
segundo).
Los proyectiles de alta velocidad tienden a crear ms destruccin tisular a lo
largo de su recorrido debido a efectos de cavitacin temporal y fragmentacin.
Cuando un proyectil penetra en una vctima, el dao tisular ocurre por
mecanismos directos e indirectos. Los mecanismos directos son la seccin o
laceracin debido al proyectil original y sus fragmentos y la transferencia de calor.
Los mecanismos indirectos son la compresin por ondas de choque longitudinales
de bajo desplazamiento y la cavitacin temporal por ondas transversas de alto
desplazamiento; esta ltima, en los proyectiles de alta velocidad incrementa el
dao tisular indirecto resultando en transferencia de energa cintica del proyectil
al tejido circundante el cual es comprimido y desplazado lejos. La cavidad puede
agrandarse luego de que el proyectil pasa y se colapsa cuando la energa cintica
se disipa.

MECANISMOS DE LESIN

MECANISMOS DE PRODUCCIN DEL TRAUMA MS FRECUENTES EN LOS
ACCIDENTES AUTOMOVILSTICOS

IMPACTO FRONTAL DE UN ACCIDENTE AUTOMOTOR

Es la colisin que ocurre entre el vehculo y un objeto en frente del vehculo
en movimiento y por lo cual el vehculo se detiene o reduce su velocidad
abruptamente (Figura 1). Los vehculos y sus ocupantes se mueven a la misma
velocidad hasta la colisin. En este momento el vehculo desacelera, pero los
ocupantes continan desplazndose a la misma velocidad hasta que su
movimiento es detenido por la colisin con otro objeto, a menudo el timn, o el
espaldar del asiento delantero.



Al moverse los ocupantes del vehculo hacia delante lo hacen en dos
diferentes patrones:

ARRIBA Y SOBRE

La cabeza es el punto sobresaliente y la que primero choca y en el
momento en que choca con el parabrisas o el espaldar del asiento delantero se
detiene, pero el torso no, ocasionando lesiones de columna cervical, cabeza y
trax.

ABAJO Y DEBAJO

Si la tibia o la rodilla son el punto donde se produce el mayor impacto,
entonces el fmur ejerce resistencia sobre la tibia produciendo luxacin de la
rodilla y dao a los vasos poplteos. Si el fmur es el punto de mayor impacto,
entonces la pelvis presenta resistencia a la cabeza del fmur generando luxacin
posterior de cadera o fractura de fmur o del acetbulo o trauma de torso (trax y
abdomen).


Representacin esquemtica de un conductor en un accidente
automovilstico en el que presenta TEC, trauma facial, fractura de esternn y/o
aorta, trauma esplnico y/o heptico y fractura de la pelvis y/o las extremidades
inferiores. Tomado de: Feliciano et al., 1996.

Asimismo, como el trax y el abdomen chocan contra el timn, pueden
presentarse lesiones serias. Si el trax choca contra el timn, el marco esqueltico
recibir el cambio de energa inicial resultando en fracturas costales, trax
inestable, fractura de esternn, hemoneumotrax, o contusin pulmonar. La
compresin tambin puede ocasionar lesin al corazn.
Cuando el cuerpo se detiene, el corazn y la aorta ascendente siguen
movindose hacia delante pero la aorta descendente por estar fija a la pared
torcica posterior no, ocasionndose un desgarro de la aorta en la unin del arco y
la aorta descendente. Si el abdomen choca, la compresin causa lesiones al bazo,
pncreas, hgado y rin. La presin incrementada en la cavidad abdominal puede
causar ruptura del diafragma. Cuando el cuerpo se detiene, los rganos continan
movindose hacia delante causando desgarros en los puntos de fijacin de los
mismos; tpicamente se desgarran de sta manera el hgado, los riones, el
intestino (delgado y grueso) y el bazo.

IMPACTO POSTERIOR EN UN ACCIDENTE AUTOMOVILSTICO

En este tipo de impacto se producen relativamente pocas lesiones; el mayor
riesgo lo representa la lesin de la columna cervical (latigazo).



Representacin esquemtica del mecanismo de produccin de las lesiones
tpicas del trauma cervical por latigazo con espondilolistesis secundaria al trauma.

IMPACTO LATERAL EN UN ACCIDENTE AUTOMOVILSTICO

Tiene dos componentes: primero la intrusin dentro del compartimiento del
pasajero causando lesin a el miembro superior, la parte proximal del fmur, la
pared lateral del trax y el hombro; el segundo componente es el movimiento
lateral del vehculo. En este se puede presentar lesin por desgarro de la aorta
resultante de la aceleracin lateral de la aorta descendente debido a su fijacin a
la columna vertebral y carencia relativa de movimiento inicial del corazn y del
arco artico, tambin desgarro en rin o bazo; ya que el centro de gravedad de la
cabeza es anterior y superior al punto de pivote de la cabeza con el cuello,
entonces cuando el torso es acelerado lateralmente resulta en que la cabeza es
fuertemente flexionada lateralmente y rotada hacia el impacto: tiende a abrir y
luego rotar y dislocar la vrtebra, finalmente fijando las facetas del lado
contralateral al impacto.



IMPACTO ROTACIONAL

Ocurren cuando el vehculo es golpeado por fuera de su centro y en forma
oblicua en un ngulo entre el impacto frontal o posterior y el lateral
experimentando consecuentemente un efecto rotacional con eje en el sitio de la
colisin. Las lesiones son una resultante de fuerzas combinadas entre los
impactos frontales, laterales y posteriores (Marn, 2005).



VOLCAMIENTO


Fotografa de un auto que ha sufrido volcamiento. Tomado de: Trauma.org
images, 2005.

En este tipo de accidente los ocupantes que no lleven puesto el cinturn de
seguridad sufrirn traumatismos mltiples al chocar con el interior del vehculo o
con otros ocupantes (figura 4). Existe ademas riesgo de eyeccin.
Los ocupantes que tienen el cinturn de seguridad puesto estn menos
expuestos a lesionarse, pero esto depender en gran parte del terreno por el cual
se produce el Volcamiento y las salientes y objetos contra los cuales el automvil
se golpee en ese proceso; as, el rango de lesiones es extenso, desde traumas
mnimos hasta lesiones severas y mortales (Marn, 2005).

EYECCIONES/PROYECCIONES

Los ocupantes eyectados sufren lesiones durante el proceso de eyeccin y
tambin en el momento del choque contra el objeto o superficie que los detiene.
La eyeccin puede ser completa o parcial. En la eyeccin parcial, en la que una
parte del cuerpo queda por fuera del vehculo y otra parte dentro del vehculo, se
pueden producir ablaciones, amputaciones, aplastamientos o traumatismos
severos de la parte que esta por fuera del vehculo. La eyeccin total incrementa
el riesgo de muerte hasta seis veces y hasta un 8% de las victimas eyectadas
tendrn lesin de columna vertebral (Marin, 2005).
Es tan significativa la morbilidad en un paciente eyectado que se considera
criterio de remisin a un tercer nivel de los otros integrantes del mismo vehculo de
donde fue eyectado el ocupante, pese a la aparente ausencia de lesiones
importantes en los mismos.

MECANISMOS DE PRODUCCION DEL TRAUMA MAS FRECUENTES EN LOS
ACCIDENTES QUE INVOLUCRAN MOTOCICLETAS

En el momento del impacto, el motociclista est expuesto a fuerzas
extraordinarias debido a que la moto, a diferencia del automvil, no absorbe
energa y no ofrece proteccin al conductor. Se han descrito cuatro tipos de
traumatismos: el impacto frontal, el impacto lateral o angular, la eyeccin y la
cada de la motocicleta.
Un impacto frontal puede resultar en la eyeccin o contacto de la cabeza,
tronco o fmures con el manubrio. Si los pies del conductor estn fijos a los
pedales durante la colisin frontal, entonces puede presentarse fractura de fmur
bilateral. Un impacto lateral o angular puede ocasionar fracturas o lesiones de
tejidos blandos de las extremidades inferiores secundarios a contacto o
compresin. La eyeccin es frecuente y la mortalidad o lesiones severas de la
cabeza, trax y abdomen es similar a los eyectados en los accidentes
automovilsticos. En la cada de la motocicleta con separacin del ocupante y el
vehculo se producirn quemaduras por friccin a menos que el motociclista se
choque con otro objeto. El TEC es frecuente y se cree que puede disminuirse su
presentacin en un 30 a 50% por el uso de cascos de proteccin.

MECANISMOS DE PRODUCCIN DEL TRAUMA EN LOS PEATONES

De los peatones lesionados, la vctima ms frecuente en nuestro pas es el
anciano. Con frecuencia los peatones sufren trauma a las extremidades (73 -
80%). Con frecuencia el impacto es lateral, del vehculo al peatn, y el peatn
sufre una de las siguientes lesiones: Fractura de tibia y peron, Trauma de tronco
y TEC.
Accidente involucrando un vehculo en movimiento y un peatn. Mecanismo
de produccin de las fracturas de tibia y peron en el peatn. Tomado de:
Feliciano, 1996.



Si el vehculo no est frenando en el momento del impacto, la fractura
ocurrir en el tercio superior de la tibia y el peron y puede tambin asociarse con
luxacin de rodilla. Si el vehculo est frenando, las fracturas se producirn con
frecuencia en el tercio inferior de la pierna.

Accidente involucrando un vehculo en movimiento y un peatn. Mecanismo
de produccin de las lesiones de tronco (fracturas costales, trauma esplnico o
heptico por ejemplo). Tomado de: Feliciano, 1996.


Despus del impacto, el peatn es lanzado encima del capo del carro o
contra el parabrisas, presentando lesiones en tronco como fracturas costales o
ruptura esplnica. Alternativamente el peatn puede ser lanzado al aire y luego
sufre desaceleracin contra el pavimento en un punto distante del auto.
Este mecanismo puede tambin causar trauma en tronco y lesiones
adicionales como TEC y fracturas de extremidades.

Accidente de trnsito involucrando un vehculo en movimiento y un peatn.
Mecanismo de produccin del trauma crneo-enceflico. Tomado de: Feliciano,
1996.



El peatn que se cae desde un vehculo que est frenando, aterriza en las
extremidades superiores o la cabeza, presentando fracturas en este tercer
impacto. En trminos generales se sugiere rutinariamente descartar la tercera
lesin en el peatn que se presenta con dos de los tres mecanismos de
produccin del trauma.

MECANISMOS DE PRODUCCIN DEL TRAUMA MS FRECUENTES EN LAS
CAIDAS

En las cadas es importante determinar cul parte del cuerpo golpea
primero el suelo. Cuando las victimas caen desde una altura y aterrizan sobre sus
propios pies se producen fractura bilateral del calcneo, fracturas de las
articulaciones tibio-tarsianas o distales de tibia y peron. Luego de que los pies se
posan sobre la tierra y se detienen, las extremidades inferiores son la parte ms
cercana del cuerpo, por tanto absorbe la energa. Las fracturas de rodilla, fracturas
de los huesos largos y fracturas de cadera pueden presentarse. El cuerpo es
forzado a flexionarse por el peso de la cabeza y torso aun en movimiento y
ocasiona fracturas por compresin de la columna vertebral en las reas torcicas y
lumbares (Akerlund, 2005).



DISCAPACIDAD O MUERTE


Principal causa muerte 1 a 44 aos
Cuarta causa muerte todas las edades
Principal causa de muerte e incapacidad peditrica
700,000 muertes anuales

MORTALIDAD POR TIPO DE COLISION
Tipo de Colisin Mortalidad (%)
Impacto Frontal 50 - 60
Impacto lateral 20 - 35
Volcamiento 8 - 15
Impacto posterior 3 - 5

Peatones
80% de atropellados por auto tienen lesiones.
68% muertos son hombres

Cadas entre 1.5m y 21m
76.2 % Fracturas
19 a 22% Fr. Espinales
3.7% con dficit neurolgico
6% lesiones intrabdominales
< 1% perforacin de vejiga o tubo digestivo

Lesiones de extremidades inferiores
Lesin de abdomen y trax
Lesiones de crneo, cabeza y columna cervical
Lesin de rganos intrabdominales
Fracturas de vrtebras lumbares
Hernia diafragmtica
Lesiones severas de cara, trax y cuello que impactan tablero y parabrisas

Pacientes inconscientes o con Glasgow menor de 14 (estado mental alterado).
Heridas penetrantes de cabeza, cuello o trax.
Fracturas de clavcula o costales altas (1 y 2).
Dao significativo del casco en los motociclistas.
Trauma plvico o de miembros inferiores, o lesiones localizadas en el rea de la
columna vertebral.
Trauma facial severo.
Signos de trauma cerrado en el torso.
Signos de trauma craneoenceflico
Presencia de cualquiera de los siguientes signos:
- Dolor en el cuello o en la espalda en reposo o durante la movilizacin.
- Deformidad de la columna cervical.
- Defensa muscular del cuello o la espalda.

Incapacidad para comunicarse (alteraciones en el lenguaje, nios menores,
extranjeros).
Evidencia de uso de drogas o txicos (alcohol, analgsicos, sedantes,
estimulantes).
Presencia de lesiones distractoras: lesiones que pueden disminuir la capacidad
del paciente para apreciar otras lesiones.
(Fracturas de huesos largos, lesiones viscerales, lesiones por aplastamiento,
quemaduras extensas, o lesiones que alteren algunas funciones corporales).
Los pacientes con trauma penetrante asociado a dficit neurolgico.

FACTORES QUE AFECTAN LOS MECANISMOS DE PRODUCCIN DEL
TRAUMA

EDAD DE LA VCTIMA

Aunque los ancianos estn menos expuestos al trauma, es claro que
cuando la vctima es un anciano, la tasa de mortalidad se eleva (Camp et al.,
1994; Zeitlow et al., 1994). Se piensa que las razones para esto son dificultad en
el diagnstico, reserva fisiolgica limitada, mltiples diagnsticos, cambios
anatmicos y enfermedades mdicas concurrentes.

GNERO

El gnero es un importante factor en la sobrevida despus del trauma. El
sistema de reporte de accidentes fatales en Estados Unidos que concentra una
cantidad importante de informacin demostr que el riesgo de morir para mujeres
entre 15 y 45 aos era 25% ms para mujeres que para hombres (Evans, 1988).