Traumatismo Abdominal 2018

1. Definir la patología de Traumatismo abdominal:

Se denomina trauma abdominal (TA), cuando éste compartimento orgánico sufre la acción violenta de
agentes que producen lesiones de diferente magnitud y gravedad, en los elementos que constituyen la
cavidad abdominal, sean éstos de pared (continente) de contenido (vísceras) o de ambos a la vez.

ZONA D o ZONA TORACOABDOMINAL

Parte Anterior Parte Posterior

Desde el 5to espacio intercostal Desde debajo de las escápulas

(imaginar una línea que pasa Hasta el reborde costal.
justo por la tetilla)

Un Dr. En internet recomienda: La evaluación en el TA, no sólo se hace en el compartimento abdominal propiamente dicho, si no también
en el compartimento pélvico, ya que generalmente las lesiones se producen en órganos de ambos espacios anatómicos
simultáneamente.

2. Describa la epidemiologia del Traumatismo abdominal:

1. Heridas por proyectiles de arma
 La primera causa de muerte por trauma: LESIONES PENETRANTES de fuego (HPAF)
2. Heridas por arma blanca
 Seguidamente: TRAUMA CONTUSO DE ALTA ENERGIA : (HPAB)
 Accidentes viales: Principalmente Accidentes en motos.
 Caídas
 Atropellamiento.

Grupo etario de gran incidencia: Menores de 30 años.

Estadística de accidentes de Tránsito en Venezuela

MOTORIZADOS 39% PEATONES 36% OCUPANTES DE VEHICULOS 25%

3. Analizar la etiopatologia del traumatismo abdominal:

Para los casos de trauma en general:
El médico debe ser quisquilloso ya que no es igual si el Px va en un auto y colisiona con otro a que lo haga con un
objeto fijo. No es igual si es lateral, si el px es el conductor o el copiloto…
*CASO ESPECIAL* El conductor no lleva cinturón de seguridad y colisiona, en este px encontraremos todas las
emergencias.
SEGÚN SU ETIOLOGIA LOS TRAUMATISMOS ABDOMINALES PUEDEN SER: ABIERTOS O CERRADOS.
En los casos de trauma la cinética también es un punto vital, recordemos que hay órganos móviles y órganos fijos,
Trauma cerrado…Se puede lesionar por dos mecanismo fundamentales:

o Lesión directa
o Mecanismo de aceleración y desaceleración: Los órganos lesionados en este caso son los que están fijos,
como los grandes vasos (este mecanismo es causante de una disección de la Aorta, de la vena cava) el
asa fija, la válvula ileocecal, parte del duodeno, una parte del páncreas y del estómago. Estos órganos
pueden sufrir un desgarro o un estallido de una víscera
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Incidencia de Organos lesionados en Trauma Abdominal.

Trauma Cerrado Trauma Penetrante
Higado 35-45% 37%
Bazo 40-55% 7%
Intes.Delgado 10-15% 26%
Estomago 2-4% 19%
Riñones 15-25% 3-5%
Colon - 14%
Epiplon Mayor - 10%
Diafragma 5-7% 3-5%
Duodeno - 3-5%
Pancreas 1-3% 3-5%

4. Explicar las consecuencias del traumatismo abdominal:

1. Lesión de vaso principal (Sangrado de órganos): como vena cava, vena porta o alguna de sus ramas, como
también arterias aorta o mesentéricas. Las lesiones destructivas de órganos macizos, como hígado, bazo o
riñón, o sus asociaciones, pueden originar una gran hemorragia interna.
2. Sepsis: la perforación o rotura de asas intestinales o estómago, supone la diseminación en la cavidad
peritoneal de comida apenas digerida o heces, con el consiguiente peligro de sepsis. Los trastornos de
vascularización de un asa intestinal por contusión de la pared intestinal o de su meso pueden manifestarse
tardíamente como necrosis puntiforme parietal y contaminación peritoneal con sepsis grave.

NOTA DE CLASE: La única emergencia en traumatología en la luxación /fractura de cadera o fémur, esto debido
a que son huesos que sangran demasiado. Aprox la fractura de cadera puede sangrar hasta 4litros y por cada
fémur fracturado 1,5lts . OJO a nivel abdominal los órganos que sangran de esta manera son HÍGADO y BAZO

3. Muerte

Picos de mortalidad:

 Inmediatas (50%), ocurridas poco después del trauma debido a lesiones graves como la ruptura cardíaca
o de grandes vasos. Se atienden en el 1ER NIVEL de atención, el paciente muere por mecanismo de
aceleración y desaceleración, no alcanzan a llegar al hospital.
Los médicos atienden las siguientes y lo hacen en el 2do nivel de atención (Hospitalario), aquí las prioridades son:
signos vitales, estabilidad hemodinámica y las lesiones potencialmente letales (en el trauma abdominal, son
lesiones de hígado y bazo)
 Tempranas (30%), ocurridas durante las primeras 6 Hs debido a hemorragia de órganos abdominales o
lesiones craneoencefálicas.
 Tardías, (días o semanas) de ocurrido el accidente debido a sepsis y falla orgánica múltiple.

5. Especificar las características propias del traumatismo abdominal de acuerdo a la edad:

*Anuario epidemiológico 2005 extraído de la presentación del Doctor Oswaldo Pérez

Mortalidad de 1 a 4 años: 1ª Causa: Accidentes, 10ª Causa: Suicidio-Homicidio

Mortalidad de 5 a 14 años: 1ª Causa: Accidentes, 4ª Causa: Suicidio-Homicidio
Mortalidad de 15 a 24 años: 1ª Causa: Suicidio-Homicidio, 2ª Causa: Accidentes
Mortalidad de 25 a 44 años: 1ª Causa: Suicidio-Homicidio, 2ª Causa: Accidentes
Mortalidad de 45 a 64 años: 5ª Causa: Accidentes y 7ª Causa: Suicidio-Homicidio
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6. Definir y reconocer los diferentes tipos de traumatismo abdominal:

 Traumatismo abdominal ABIERTO (También PENETRANTE) Debe haber lesión del PERITONEO
PARIETAL, también llamado PENETRANTE. Aquí no se hace diagnóstico, se pasa a mesa operatoria, esté o no
hemodinámicamente estable el paciente.
 El órgano que más se lesiona es el intestino delgado, por su distribución.
 Armas blancas no son solo los cuchillos; cualquier objeto punzo-penetrante. Cuando la herida es por
arma blanca es importante sexo del agresor: Mujeres atacan empuñando el arma de arriba hacia
abajo (por la poca fuerza). Hombre empuñándola desde abajo. El hombre debería tener más fuerza
que la mujer.
 Otros: endoluminales del tubo digestivo (frecuente iatrogénicas durante exámenes endoscópicos),
estallidos y desgarros. “Michans, 2002”

 Traumatismo abdominal cerrado Aquí realmente importa que el paciente esté hemodinámicamente
estable para decidir si se pasa a quirófano o no. En el caso las lesiones por colisión dependen de 3 factores:
1. Impacto del Vehículo.
2. Impacto del cuerpo.
3. Impacto del órgano.

NOTAS IMPORTANTES (2010)

 ¿Cómo se define si el traumatismo abdominal es penetrante o no penetrante? Es penetrante cuando atraviesa el
peritoneo parietal. OJO con esto tiene que atravesar el peritoneo parietal NO la aponeurosis.
 Antes que nada hay que resaltar que el traumatismo de tórax y el de abdomen no se asemejan en nada:

 LA Rx DE TORAX NO SIRVE PARA NADA EN ABDOMEN, NO PIERDAN EL TIEMPO ORDENANDO ESE ESTUDIO.
 En el 100% de los traumatismos penetrantes en abdomen, la conducta es una laparotomía. Todo se opera; a
diferencia del tórax que se resuelve con un tubo.
 Representa el 20% de los traumas generales.
 El 75% de los pacientes con traumatismo abdominal cerrado tienen lesiones concomitantes asociadas en cráneo,
tórax, extremidades, etc.
 El 80% de los hombres hospitalizados son traumatizados.
 A diferencia del tórax, todo traumatismo abdominal se puede explorar.
7. Definir traumatismo abdominal cerrado:

Contusión en la pared abdominal que origina compresión o lesión por aplastamiento a las vísceras
abdominales.

8. Explicar traumatismo abdominal cerrado simple y complicado

Traumatismo abdominal cerrado simple: Sin lesiones intraabdominales

Traumatismo abdominal cerrado complicado:

 Lesiones de vísceras huecas

 Lesiones de vísceras macizas.

9. Describir el cuadro clínico del traumatismo abdominal cerrado complicado con ruptura de víscera hueca:

1. El dolor abdominal es el síntoma cardinal.

Suele haber vómito, secundario al de dolor, distensión abdominal, flatulencia y constipación.
Fiebre, taquicardia, taquipnea, disminución de la presión del pulso y oliguria son signos de
hipovolemia y sepsis. Descenso de la presión sanguínea. Hematomas, equimosis en la inspección
2. El dolor intenso a la palpación
3. Sensibilidad de rebote en el área de inflamación
4. Rigidez en caso de peritonitis generalizada
5. Si se ha acumulado aire libre, es factible que no haya matidez hepática a la percusión, es decir, hay
timpanismo.
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6. El dolor se agrava con cualquier movimiento, incluidos los estornudos y la tos

7. No hay ruidos intestinales en caso de íleon adinámico por inflamación
8. Hallazgos Radiológicos: Las placas torácicas detectan aire libre por debajo del diafragma
(Neumoperitoneo).

10. Describir el cuadro clínico del traumatismo abdominal cerrado complicado con ruptura de víscera
maciza
El cuadro clínico es similar al de shock hipovolemico.
1. Ansiedad o agitación
2. Piel fría y pegajosa, en especial en extremidades, por falta de perfusión.
3. Confusión y fatiga por falta de oxigeno.
4. Disminución o ausencia de gasto urinario
5. Debilidad general
6. Palidez cutánea y vasoconstricción.
7. Respiración rápida por estimulación del sistema nervioso y simpático y acidosis.
8. Sed y boca seca por falta de líquidos.
9. Pulso débil y rápido (filiforme)
10. Sudoración.
11. Pérdida del conocimiento
12. Mirada distraída

11. Explicar la conducta ante un paciente con un traumatismo abdominal cerrado:

EVALUACIÓN PRIMARIA

A = Vía Aérea Permeable. Control Cervical.

B = Ventilación y Respiración (Breathing).

C = Circulación con control de hemorragias. Cateterización de vía periférica.

D = Buscar Déficit Neurológico.

E = Realizar un Examen completo con el paciente desnudo.

EVALUACIÓN SECUNDARIA

Nosotros actuaremos en el 2do nivel de atención.

- Examen físico (inspección, auscultación, percusión y palpación).

- Evaluación de estabilidad pélvica.

- Genitales, tacto rectal y vaginal.

 Recordar: Evitar Traslado A Rx. O Tomografía, si tiene: Heridas sangrantes. Hipotensión. Hipoxia.

¿Cuándo categorizamos a un paciente como HEMODINÁMICAMENTE INESTABLE?

Esto depende de la pérdida sanguínea, es decir el grado de shock del paciente. Px debe sangrar por lo menos
1500cc, esto calificaría como un Shock grado III.

Regla muy importante en casos de emergencia: “3 A 1”, no se puede “inundar” al paciente en soluciones cristaloides ya
que se barre la presión oncótica y lo edematizamos (Muy común en casos de emergencia, ya que el paciente nos hace
EDEMA AGUDO DE PULMÓN), por 3 cristaloides le vamos a colocar 1 coloide (albúmina).
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(2010)Dr. JM explica: Ustedes no saben si el paciente tiene estabilidad hemodinámica. A mí me viene un

paciente que tiene una lesión en cuero cabelludo, que se cortó y el paciente viene taquicárdico, asustado, desmayado y
–ay doctor, me desvanezco- y ese paciente no está chocado. ¿Cómo se yo que un paciente está chocado? Porque yo
le pongo 500cc de solución cristaloide y el no me vuelve. Si ese paciente me viene estando traumatizado y le paso 500cc
de solución Ringer y no recupera tensión, no recupera pulso, ese paciente está sangrándose, y debe estar como mínimo
en grado III o grado IV, ahí yo digo que el paciente está hemodinámicamente inestable. Si el paciente se recupera quiere
decir que ese paciente está en grado I o grado II.

12. Describir la técnica de la paracentesis

Paracentesis abdominal: Punción de la cavidad peritoneal para la obtención de líquido ascítico, generalmente con
fines diagnósticos o terapéuticos (evacuación de la ascitis).

Otro concepto de Paracentesis abdominal: Implica la punción quirúrgica de la cavidad abdominal con una
aguja y la colocación de un catéter para la extracción del exceso de líquido.

PUEDE SER UN ELEMENTO DE: 1. Diagnostico (al ayudar a identificar la causa de la ascitis) o 2. Como medida
terapéutica (En caso de que se pueda extraer una gran cantidad de líquido para disminuir la molestia y mejorar la
respiración).

PROCEDIMIENTO:
Paracentesis como medida terapéutica:
Procedimiento: con el paciente en decúbito supino se procede localizar y marcar la zona de la punción;
normalmente en fosa iliaca izquierda, en la línea imaginaria que une ombligo y espina ilíaca antero
superior izquierda, a nivel de la zona de unión del 1/3 externo con los 2/3 internos. Se realiza una
desinfección completa y se coloca un campo estéril.

Antes de realizar la punción es aconsejable comprobar que el sistema de vacío funciona con normalidad
y que los recéptales están montados adecuadamente.
Se infiltra la anestesia local y se procede a puncionar con la cánula perpendicularmente a la pared
abdominal. En ocasiones la pared es dura y es necesario realizar una primera punción con aguja IM, para
posteriormente retirar e introducir la cánula.

En el caso de que sea la primera paracentesis evacuadora y sobre todo si es a un paciente desconocido,
es conveniente recoger los primeros 60 ml que se extraigan y realizar las determinaciones analíticas que se
han especificado en la paracentesis diagnóstica.
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Una vez comprobado que sale el líquido sin dificultad se procede a fijar la cánula con un apósito de gasas
y se conecta el extremo del tubo de paracentesis al sistema de recéptales y estos al sistema de vacío con
una presión de 40 mm.

Se puede colocar una almohada bajo el costado derecho del paciente a fin de girarlo levemente hacia
decúbito lateral izquierdo, posición en la que permanecerá durante toda la paracentesis.

La finalidad de la paracentesis es extraer la máxima cantidad de líquido en cada sesión, por lo que no se
puede decir una cantidad exacta, hay que vigilar la salida del líquido. Cuando se comprueba que ya no
sale más líquido, se extrae la cánula, se desinfecta nuevamente el punto de punción, se retira el campo y
se coloca un apósito estéril. Después es aconsejable colocar al paciente en decúbito supino ó lateral
derecho durante aproximadamente 1 hora.

Durante toda la paracentesis, hay que vigilar TA y FC, así como el estado del paciente.
Es aconsejable controlar la cantidad total de líquido extraído.

13. Describir la técnica de lavado peritoneal

El método consiste en la introducción de un catéter por una pequeña incisión mediana infraumbilical (2 – 3
cm por debajo de la cicatriz umbilical) con anestésico local, o mediante un trocar por punción, dentro de la
cavidad peritoneal. Se realiza la aspiración del contenido, si lo hubiere (sangre, bilis, etc.); de lo contrario, se
instilan de 500 a 1.000 ml de solución fisiológica o Ringer-lactato, se la deja por unos minutos y se procede a la
recolección del líquido por efecto sifón, mediante el descenso del mismo frasco por debajo del nivel del
abdomen. “Michans, 2002”

No se realiza el lavado peritoneal por:

1. Puedes perforar una víscera haciendo el lavado.

2. Se puede lesionar un Vaso obteniendo falsos positivos.

Existen dos técnicas fundamentales para el lavado peritoneal: una abierta y una cerrada.

1. Cerrada: La técnica cerrada es la misma que se utiliza para las vías centrales y se llama “Seldinger”:
metes una aguja a ciegas y por ahí pasas el catéter, por eso el peligro de perforar una víscera.

2. Abierta: Se hace una incisión infraumbilical ya que anatómicamente los músculos están más separados
y la línea es más delgada y no hay estructuras vasculares importantes, se hace una incisión de 3 a 5 cm en dos
planos. Recuerden que los planos del abdomen son: piel, tejido subcutáneo, aponeurosis. La aponeurosis es lo
que se lesiona, se produce la hernia y la eventración. Se toma el peritoneo y se incide.

Indicaciones:

 Traumatismo craneoencefálico severo

 Traumatismo raquimedular

 Intoxicación por drogas y alcohol

Estas 3 tienen en común tienen disfunción del sistema neurológico por lo que no presentan síntomas de
irritación peritoneal

Contraindicaciones:
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Absolutas:
14. Explicar los criterios de positividad en el lavado peritoneal
 Laparotomías previas diagnóstico:

 Obesidad mórbida CRITERIOS MACROSCOPICOS:

 Si ustedes al abrir el peritoneo sale 10cc de sangre roja rutilante,
 Lesiones del diafragma contenido gástrico, heces o bilis, esto son criterios macroscópicos
de positividad no siendo necesario hacer el lavado peritoneal.
 Evisceraciones  Si al abrir no sale absolutamente nada o lo que sale es un líquido
asalmonado proseguimos a hacer el lavado peritoneal, el cual
Relativas: consiste en meter una sonda y pasamos 1000cc de solución
cristaloide o 09 al abdomen, posteriormente hacemos una
 Embarazo maniobra de sifonaje la cual consiste que la misma solución que
pasamos completa la vamos a poner por debajo del cuerpo del
 Cirrosis paciente para que se devuelva completa por efecto de la
gravedad y ese líquido que salió es lo que le vamos a hacer un
 Trastornos de la citoquímico.
Coagulación CRITERIOS MICROSCOPICOS:
Celularidad Positivo Negativo Intermedio
x cc
Hematíes >100.000 <50.000 >50.000 y
<100.000
Leucocitos >500 100 >100 < 500
Amilasas >175U/L < 75 U/L >75 Y 175
Bilis/Bac + -
Aspiración >10 CC
Sangre
En los traumatismos toracoabdominales (Zona D) el valor positivo de los
hematíes se reduce a 5.000/mm3 según Moore 1980.

15. Analizar otros procedimientos técnicos para los diagnósticos de traumatismo abdominal:
radiografías, ecosonogramas, tomografía axial computarizada, resonancia magnética,
laparoscopia, etc.

Eco Fast

Es un eco simplificado y rápido (3–5min), que se hace para localizar sangre en cavidad. Es un
procedimiento altamente sensible para localizar sangre, pero no es específico, solamente es específico en
el pericardio ya que en este solo se encuentra el corazón, y si hay sangre, por lógica esto fue lo que
sangro. En cambio si yo consigo sangre en el abdomen pueden ser diversos órganos (vejiga, bazo, arterias,
etc).

¿Dónde vamos a buscar el sangrado? Donde se produce más sangre: en el Hígado, el Bazo, en la Corredera
Parietocolica y en el Pericardio.

Tomografía

Pregunta de examen: Es el Gold estándar o método de elección para un paciente con

traumatismo abdominal cerrado hemodinamicamente estable.

Excelente método diagnóstico, con una sensibilidad cercana al 92% para detectar sangrado
intraperitoneal y con un alta especificad de la lesión. Su gran ventaja es que permite la evaluación
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simultánea de varias vísceras y puede identificar el sitio de la lesión, sobre todo en órganos sólidos.
Además, es el método de elección para ver el páncreas y el retroperitoneo, si se realiza contraste
endovenoso, brinda datos sobre funcionalidad renal y sobre el estado del árbol vascular. Su interpretación
es menos dependiente del operador que la ecografía. Es de gran utilidad para realizar tratamientos
conservadores no operativos de lesiones de vísceras solidas sin compromiso hemodinámico. Se aplica a
pacientes hemodinámicamente estables y bajo un continuo control aun en la sala de rayos. Su costo es
elevado. Este es el único método diagnostico capaz de ver el retroperitoneo.

Laparoscopia Diagnostica

VENTAJAS

 Cuadro dinámico.

 Demuestra hemorragia activa de Órganos Sólidos

DESVENTAJAS

 Lesiones Inadvertidas

 Visualización Limitada

Es introducir una cámara por el ombligo del paciente para ver si hay lesiones o no, el problema surge con
las lesiones inadvertidas ya que en esta vemos porción por porción y no una vista generalizada que
podemos rotar, sobre todo en las lesiones abiertas. Es la indicación formal en un paciente con traumatismo
abdominal abierto en zona D, ya que si el tiro entro en tórax y se metió a abdomen y el paciente está en
shock viene la gran pregunta que abro primero y la solución meterle un tubo de drenaje torácico al
paciente, ver si este drena más de 1500cc si es así es un hemotorax masivo y procedo a abrir primero el
tórax, si no le meto el tubo y el laparoscopio y veo por el laparoscopia si hay lesiones abdominal o el
diafragma y aparte de eso tiene compensado el tórax con la entubación.

El 80% de las lesiones torácicas se resuelven con un tubo de drenaje torácico.

Hay lesiones que dependiendo de su grado de afectación se pueden compensar con laparoscopia.

16. Describir la variación del niño con traumatismo abdominal cerrado

17. Explicar la conducta ante una paciente embarazada con un tratamiento cerrado de
abdomen

18. Enumerar la valoración del anciano con traumatismo abdominal cerrado

En las 3 (16,17 y 18) Igual a traumatismo abdominal cerrado.

19. Definir traumatismo abdominal abierto

Agresión de la solución de continuidad de la cavidad abdominal que permite la comunicación con el medio
externo.

20. Definir traumatismo abdominal penetrante simple y complicado:

El traumatismo abdominal penetrante simple: Cuando hay una lesión penetrante en la cavidad abdominal sin
que exista lesión de ningún órgano.
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El traumatismo abdominal penetrante complicado: Cuando hay una lesión penetrante de la cavidad
abdominal con lesión de órganos internos.

21. Mencione la conducta ante un paciente con traumatismo abdominal abierto

Evaluación primaria:

A (vía aérea con control de la columna cervical).

B (respiración y oxigenación).

C (circulación y control de la hemorragia externa).

D (deterioro neurológico).

E (exposición completa).

Evaluación secundaria:

Examen físico (inspección, auscultación, percusión y palpación).

Exploración local por heridas de arma blanca.

Evaluación de heridas penetrantes (trayectos y posibles lesiones).

*Evaluación primaria y secundaria explicada con mayor detalle en el objetivo nº 23

Arma blanca:

- Si el paciente está inestable o presenta signos de irritación peritoneal, debe ser sometido a una laparotomía
urgente.

- Si está estable hemodinámicamente y no presenta signos de irritación peritoneal, la primera maniobra que se
debe realizar es la exploración del orificio de entrada del arma, comprobando si la herida es penetrante o no.

Esta exploración debe ser realizada por un cirujano experimentado, bajo condiciones estériles, se infiltra con
anestésico local la herida, se sigue el trayecto de la herida a través de las capas de la pared.

- Si la herida no penetra en la cavidad abdominal, el paciente se quedará ingresado en observación durante

24 horas, y si evoluciona bien, será dado de alta. Deberá recibir vacuna antitetánica y antibióticos en los
casos en que esté indicado.

- Si la herida es penetrante, el paciente puede ser sometido a exploraciones complementarias, pero seguida
de una laparotomía urgente. En pacientes concretos y siempre que se den las circunstancias adecuadas de
personal, infraestructuras, etc... Si el paciente está estable, sin signos de peritonismo y en el TAC no se observa
ninguna anomalía, se puede realizar un manejo conservador, que dejará paso a una cirugía urgente en el
momento en que exista una mínima sospecha clínica, radiológica o analítica.

Arma de fuego:

Puesto que la trayectoria de una bala es difícil de predecir y dado que el 80-90% de los traumatismos por arma
de fuego se asociaran a una o más lesión visceral, el tratamiento de estos pacientes será quirúrgico,
realizándosele una laparotomía urgente.
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Determinados grupos de trabajo con elevada experiencia en este campo han utilizado el lavado peritoneal
seguido del análisis de líquido obtenido en aquellos pacientes con lesión por arma de fuego y exploración
física normal, pero los resultados no han sido favorables.

22. Exponer los tratamientos adecuados de las lesiones más comunes ocurridas en el traumatismo
abdominal (preguntar a DR)

23. Analizar los elementos pronósticos del traumatismo abdominal de acuerdo a la atención medica pre-
hospitalaria, atención medica hospitalaria y rehabilitación

El manejo inicial del paciente con traumatismo abdominal debe seguir las mismas prioridades descritas para
cualquier politraumatizado.

Esto significa que inicialmente se ha de completar el examen primario siguiendo el orden:

A (vía aérea con control de la columna cervical)

B (respiración y oxigenación)

C (circulación y control de la hemorragia externa)

D (deterioro neurológico)

E (exposición completa)

Recuérdese que la evaluación del abdomen se lleva a cabo durante el denominado examen secundario,
que se efectúa en el paciente presuntamente estabilizado y que ha sido sometido a las maniobras de
resucitación, si es que estas fueron necesarias.

Anamnesis: Destinada a recabar la mayor cantidad de datos referidos a las circunstancias y el entorno del
accidente, a fin de poder inferir las posibilidades de daños y la magnitud de estos. Si el paciente se encuentra
consciente, es la persona más adecuada para poder contestar las preguntas. De no estarlo, el personal que
actuó en el lugar, policías, bomberos, enfermeros o testigos, podrá brindar una información muy valiosa.

 *En traumatismo cerrado: frecuentemente por accidentes vehiculares, deben averiguarse las
características del choque, dirección del impacto, velocidad aproximada, posición dentro del
vehículo, si fue o no eyectado del habitáculo, uso o no del cinturón de seguridad, tipo de cinturón, uso
de casco, tiempo transcurrido desde el accidente, presencia de otras víctimas fatales, etc.
 En traumatismo penetrante: el tipo de amor, tamaño de la hoja si era cuchillo, cantidad de puñaladas.
En caso de armas de fuego, calibre de esta, distancia del disparo, cantidad y dirección de los
impactos, cantidad y dirección de los impactos, cantidad de sangre en el lugar.

Todos estos datos ayudaran a tener una idea aproximada de la gravedad potencial de las lesiones, asi como
sospechar otras posibilidades dadas a las circunstancias.

Examen físico:

- Inspección: el paciente debe ser desvestido completamente y se debe identificar. Anotar todo tipo de
escoriaciones, laceraciones, contusiones y orificios penetrantes. Examinar la columna vertebral con la
observación del dorso. La región perineal se observa infrecuentemente. La región toracoabdominal merece
una atención especial por la posibilidad de compromiso de ambas cavidades.

- Palpación: dolor visceral temprano y mal localizado. Contractura muscular voluntaria y signos de irritación
peritoneal son claros índices de lesiones viscerales y hemorragias.
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- Percusión: zonas de matidez corresponden a hematomas. La presencia de timpanismo hepático, por aire
libre intraperitoneal, suele ser un signo tardío e infrecuente.

- Auscultación: presencia o ausencia de ruidos hidroaéreos.

 Tacto rectal: Ausencia de tonismo rectal es un signo indirecto a una lesión medular. Disrupción de las
paredes rectales por encrustamiento de fragmentos óseos, proyectiles o cuerpos extraños. Asimismo,
pueden parparse fracturas óseas pélvicas y puede hallarse sangre, lo cual indica una disrupción del
tracto digestivo.
 Tacto vaginal: igual fundamento.

Intubación:

Sonda nasogástrica: tiene como objeto descomprimir el estómago a fin de posibilitar y facilitar el examen
físico y evitar la aspiración de un vómito, sobre todo en pacientes conscientes o que serán anestesiados.
También investigar el contenido gástrico (alcohol, sustancias ingeridas o sangre). La única contraindicación es
traumatismo en la base del cráneo, en este caso, se introduce una sonda orogástrica.

Catéter urinario: sonda tipo Foley tiene como objetivo evacuar la vejiga y apreciar las características de la
orina. La contraindicación es lesión uretral.

Reparación vs control de daños (LA DIO EL DR J.M)

Pacientes cuando tienen coagulopatia, hipotermia y acidosis, tiene un 90% de muerte. Cuando nos llega un
paciente en shock y con múltiples traumatismos que comprometen su vida, no podemos hacer una cirugía
extensa ya que esto no tendría ninguna utilidad, para estos casos se utiliza la cirugía a control de daño, esta
consiste en tres fases:

El procedimiento comienza con una laparotomía

inicial donde voy a hacer solamente control de la
hemorragia y de la infección, pero algo grotesco, si
está sangrando en la aorta, ligo la aorta, así el
paciente isquemice, si es el colon el que está roto,
saco el colon y lo dejo afuera, manejando al paciente
abierto usando la bolsa de Bogotá u otro método para
manejar pacientes abiertos, ese paciente va a terapia
luego de haber controlado la infección y el sangrado
para estabilizar sus signos vitales y cuando esto suceda
48 a 72 horas luego pueda ser intervenido
quirúrgicamente.

Packing Hepático: Esto es cuando el hígado está destrozado

Las Zonas Retroperitoneales
Zonas de lesión vascular:
Zona 1: Central Media (Lesión en la Aorta Abdominal)
Zona 2: Flanco (Lesión en las arterias renales)
Zona 3: Pélvico (Lesión en las arterias iliacas)
y tú no lo puedes cerrar porque el sangrado es masivo, tu
colocas de 7 a 15 compresas por encima y por debajo del
hígado y cierras el abdomen, para que por compresión el
paciente disminuya el sangrado y pueda ser compensada la
tensión arterial.
La Bolsa de Bogotá consiste en agarrar el suero que viene en
bolsas, abrirlo en dos y suturarlo a la piel, si el paciente tiene
múltiples traumatismo en las vísceras porque esta
politraumatizado, este va a edematizarse, si un paciente
edematizado se cierra y queda a presión, la presión
intraabdominal aumentara, si se aumenta la presión intra
abdominal a la Vena Cava estoy desfavoreciendo el retorno
venoso, no habiendo precarga y por ende no hay postcarga,
cayendo en insuficiencia cardiaca, siendo esto mortal.