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GUIA DE PRACTICA CLINICA: TRAUMA ABDOMINAL

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1. ANTECEDENTES

1.1. OBJETIVO

Orientar y brindar recomendaciones para el diagnstico, tratamiento y seguimiento de


los pacientes con trauma abdominal, con el fin de garantizar una atencin integral,
oportuna y homognea, para los pacientes con esta condicin.

1.2. POBLACIN OBJETO

La presente gua est dirigida al personal clnico asistencial que brinda atencin a los
pacientes con trauma abdominal.

2. DIAGNSTICO

2.1. Cdigo CIE-10

S30 Traumatismo superficial del abdomen, de la regin lumbosacra y de la pelvis.


S301 Contusin de la pared abdominal.
S307 Traumatismos superficiales mltiples del abdomen, de la regin lumbosacra.
S308 Otros traumatismos superficiales del abdomen, de la regin lumbosacra y de la
pelvis.
S309 Traumatismo superficial del abdomen, de la regin lumbosacra y de la pelvis.
S31 Herida del abdomen, de la regin lumbosacra y de la pelvis.
S311 Herida de la pared abdominal.
S317 Heridas mltiples del abdomen, de la regin lumbosacra y de la pelvis.
S318 Heridas de otras partes y de las no especificadas del abdomen.
S36 Traumatismo de rganos intra-abdominales.
S367 Traumatismo de mltiples rganos intra-abdominales.
S368 Traumatismo de otros rganos intra-abdominales.
S369 Traumatismo de rgano intraabdominal no especificado.
S396 Traumatismo de rgano(s) intraabdominal(es) con rgano(s) plvico(s).
S397 Otros traumatismos mltiples del abdomen, de la regin lumbosacra.
S398 Otros traumatismos especificados del abdomen, de la regin lumbosacra y pelvis.
S399 Traumatismo no especificado del abdomen, de la regin lumbosacra y de la
pelvis.

2.2. Diagnstico diferencial

Elabor: Revis: Aprob:

Firma: ____________________________ Firma:______________________________________ Firma:_______________________________


Nombre: FRANCISCO GARCIA Nombre: ISABEL EUGENIA SERRANO LPEZ Nombre: CLAUDIA ILSE ECHEVERRY ERK
Cargo: Cirujano General Cargo: Coordinadora Unidad Funcional Quirrgicos Cargo: Subdirectora Cientfica
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2.2.1. Heridas toraco abdominales.

Definidas como aquellas heridas que se encuentran en la regin que va desde el quinto
espacio intercostal anterior (que corresponde a la lnea de tetillas) y sptimo en regin
posterior (que corresponden a la punta escapular inferior), hasta el margen costal
inferior.
El riesgo de lesin diafragmtica es alto. NO se exploran digitalmente.

Paciente inestable debe ser llevado a ciruga inmediata, con abordaje por laparotoma.
En paciente estable, sin defensa abdominal, con radiografa de trax positiva para
neumotrax o derrame, se realizar toracoscopia diagnstica. Si se evidencia lesin del
diafragma, se realiza laparotoma y reparo de lesiones.

En paciente estable, sin defensa abdominal, con radiografa de trax normal, se


realizar laparoscopia diagnstica. Si es positiva, se realizar laparotoma exploratoria
para revisin y reparacin de lesiones de cavidad abdominal.

3. DEFINICIONES

ndices de severidad de Trauma: son una serie de escalas para evaluar las
alteraciones fisiolgicas, las anatmicas y la probabilidad de sobrevida del paciente
traumatizado. Tienen importancia al intentar establecer un pronstico de morbi-
mortalidad, unificar el lenguaje, hacer comparaciones entre diferentes instituciones o en
grupos de pacientes de una misma institucin bajo diferentes regmenes teraputicos.

Tambin se utilizan para evaluar la efectividad y calidad en la prestacin del servicio en


urgencias y hospitalizacin, para justificar la transferencia de pacientes de una
institucin a otra de mayores recursos y para hacer estudios comparativos entre
pacientes de mal pronstico, con el fin de aplicar nuevos medicamentos y tecnologa.

Inestabilidad hemodinmica: Las personas tienen unas constantes vitales medibles


que se han homologado en los signos vitales, y se deben mantener dentro de uno
lmites bien definidos. Cuando estas constantes se encuentran fuera de estos lmites se
considera que hay inestabilidad y est en riesgo inminente la vida del paciente. Tensin
arterial por debajo de 90/60, frecuencia cardaca por encima de 100 x min y/o
frecuencia respiratoria superior a 25 x minuto.

Trauma abdominal: Lesin sufrida por un individuo en la regin del abdomen, y


provocada por diferentes mecanismos, con dao a los diferentes rganos de la
cavidad.

Trauma: Intercambio de energa entre un objeto externo y un organismo, siendo la


magnitud del dao tisular del organismo proporcional a la cantidad de energa
intercambiada.
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4. CARACTERISTICAS CLNICAS

De acuerdo al mecanismo que lo produce, el trauma abdominal se clasifica en


ABIERTO o PENETRANTE Y CERRADO.

4.1. TRAUMA PENETRANTE

Es causado ms frecuentemente por armas blancas (31%) como cuchillos, navajas,


puales, almaradas o empalamientos y por proyectiles de arma de fuego, de carga
mltiple o nica y esquirlas por granadas de fragmentacin (60 - 69%).

Las heridas por arma corto punzante, por arma blanca son usualmente debidas a
penetraciones de baja velocidad y la mortalidad est relacionada directamente con el
rgano comprometido, producen menor dao tisular, y la lesin se extiende hasta donde
llega el extremo distal del arma, a excepcin de los casos en que sea mltiple o con
movimientos rotatorios de la misma.

Las heridas por arma de fuego tienen un potencial de destruccin mayor debido a la
energa que porta el proyectil al momento de penetrar los tejidos, la cual depende de la
masa y la velocidad del mismo. El potencial de lesin de un proyectil est determinado
principalmente por su energa cintica al momento del impacto y su eficiencia en disipar
energa en el tejido.

El hecho de que la velocidad del misil sea el aspecto ms importante en cuanto al poder
destructivo de los proyectiles (por la frmula de energa cintica del misil=m.v2/2) ha
llevado a clasificar las armas en alta, mediana y baja velocidad segn si esta es >2000
pies/seg., 1000-2000 pies/seg. y <1000 pies/seg, respectivamente.

Los proyectiles de plomo blando con punta hueca que tienen la predisposicin a tomar
la forma de un hongo al contacto con el blanco y que sufren fragmentacin, tienen un
poder destructivo mayor a una velocidad dada. El dao tisular producido se relaciona
con la interaccin de la energa disipada y las propiedades fsicas del tejido u rgano
involucrado.

Las escopetas de carga mltiple disparan un grupo de perdigones que se dispersan en


funcin de la distancia del arma al blanco. Con distancias de 2.7 y 6.3 mt, hay mayor
dispersin pero los proyectiles pueden tener una suficiente energa para penetrar las
superficies corporales y causar lesiones; si la distancia supera los 6.3 metros, la
probabilidad de penetracin es menor, excepto en estructuras como el globo ocular o
laringe.

Las armas de fuego de baja velocidad producen dao predominantemente por


mecanismos de aplastamiento y desgarro mientras que las de alta velocidad inducen
adems cavitacin tisular. El grado de cavitacin se relaciona con la tasa de disipacin
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de energa, densidad del rgano y su elasticidad. rganos slidos y poco elsticos


como el hgado, bazo y cerebro son considerablemente ms susceptibles a estos
efectos que el pulmn y msculo esqueltico. La lesin producida no se limita al
trayecto de la herida, sino tambin a los tejidos circundantes, debido a la transmisin de
la energa.

La probabilidad de lesin visceral despus de heridas abdominales por arma de fuego


en superior al 95% en comparacin con las heridas por arma corto punzante.
Los rganos lesionados con ms frecuencia son: intestino delgado y grueso 50%,
hgado 30%, estmago 15%, bazo 8%, pncreas y duodeno 5%.

4.2. TRAUMA CERRADO

En el trauma cerrado la persona sufre un impacto primario o secundario, que deforma


las estructuras o las somete a desaceleracin diferencial, creando fuerzas de
elongacin o compresin, que pueden producir dao visceral. Cuando este mecanismo
compromete ms de un sistema, el estado determinado se conoce como
politraumatismo.

Los eventos desencadenantes ms frecuentes son los accidentes automovilsticos, las


cadas o los golpes, accidentes en motocicleta, atropellamiento por automotores, cadas
de altura, lesiones por armas contusas, y otros (accidentes laborales, deportes,
explosiones.).

Los rganos ms frecuentemente lesionados son los slidos, como hgado 50%, bazo
45-50%, intestino delgado 7%, pncreas 6%, colon 5%, estomago 2%.
Se estima que solamente el 5 10 % de los pacientes con trauma cerrado y 35% de los
heridos con arma corto punzante requerirn intervencin quirrgica.

5. ATENCIN DEL PACIENTE

5.1. EPIDEMIOLGICOS

El paciente con trauma abdominal llega frecuentemente a los servicios de urgencias y


aporta tasas de morbilidad y mortalidad significativas.
La laparotoma exploratoria represent el 68% de las operaciones por trauma
efectuadas en un perodo de 5 aos en el Servicio de Ciruga del Hospital Universitario
del Valle.

El trauma ocasiona anualmente un poco ms de 30.000 muertes cada ao en Colombia


y el 75% de estas muertes por trauma son ocasionadas por heridas penetrantes y de
estas el 32% son a nivel abdominal.
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En Estados Unidos el trauma abdominal corresponde al 25% de las lesiones civiles que
ameritan tratamiento quirrgico. El tipo de heridas ms frecuentes fueron por arma corto
punzante 25%, arma de fuego 35%, contundentes 10%. De estas ltimas el 60% fueron
ocasionadas en accidente automovilstico.

5.1.1. Edad

El trauma abdominal por heridas con armas es mucho ms frecuente en pacientes


jvenes, entre los 25 y 45 aos. El trauma abdominal cerrado puede ocurrir en cualquier
edad, pero tambin la poblacin joven que transita en motocicleta es la ms
frecuentemente comprometida.

5.1.2. Sexo

Las heridas causadas por violencia civil son en su gran mayora, cerca del 95%, en
hombres.

5.1.3. Procedencia

No aplica.

5.1.4. Ocupacin

Los conductores, personas que transitan en motocicleta en forma constante son


altamente susceptibles de tener este tipo de trauma.

5.2. CLNICOS

5.2.1. Anamnesis

Es fundamental hacer una historia clnica completa que incluya el mecanismo de lesin,
el tiempo de evolucin y los signos y sntomas que se hayan presentado desde
entonces. Es necesario averiguar en este momento los antecedentes mdicos del
paciente, haciendo nfasis en las patologas subyacentes, las medicaciones que est
consumiendo, el tiempo de ingesta y el tipo de alimentos que haya tomado previamente.

5.2.2. Examen fsico

Es una herramienta fundamental que tenemos disponible, pero con una sensibilidad
muy baja en esta patologa (60%). El examen fsico perder sensibilidad debido al
estado del paciente, ya que este puede presentar alteraciones del estado de conciencia
por el mismo trauma o por ingesta de bebidas alcohlicas, barbitricos, etc. La
sensibilidad del examen fsico con Glasgow menor de 8 es de aproximadamente el
17%.
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Como en cualquier otro problema intra-abdominal, el examen fsico es necesario y es la


clave para el diagnstico temprano de lesiones. Existen estudios que muestran tasas de
falsos negativos del 23 a 36% para heridas por arma blanca y del 17 a 20% para armas
de fuego.

6. PLAN DE MANEJO

Todo paciente con trauma abdominal debe ser evaluado en forma completa en el
servicio de urgencias, siguiendo los lineamientos internacionales diseados para tal
caso y que se encuentran en el protocolo ATLS (The Advanced Trauma Life Support).

6.1. COMPLEMENTACIN DIAGNSTICA

6.1.1. Laboratorios

Hemoclasificacin: para reserva de sangre, concentrado de eritrocitos, etc.


Prueba de embarazo: en mujeres en edad frtil.
Hemoglobina Hematocrito: como cifra de base para seguimiento posterior de
posibles sangrados.
Pruebas de coagulacin: en los paciente severamente traumatizados con
sangrados severos y que ingresan ya con coagulopata temprana, es necesario
tener unos valores de referencia de estos exmenes.
Parcial de orina: para detectar hematuria y posible lesin del tracto urolgico.
Laboratorios pertinentes de acuerdo a patologas pre-existentes (enfermedades
metablicas, renales, hematolgicas, etc.).
Reserva de sangre, cantidad determinada de acuerdo a la gravedad del paciente

6.1.2. Imgenes

IMGENES DIAGNSTICAS SOLO EN PACIENTES ESTABLES


HEMODINAMICAMENTE

Radiografa de trax

Para evaluar la presencia de fracturas costales, hemo o neumotrax, hernia


diafragmtica, neumoperitoneo. Debe ser tomada de pie o sentado.

Radiografa de columna cervical lateral

Para identificar o descartar lesiones asociadas que puedan conllevar lesiones


neurolgicas prevenibles.
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Radiografa de Abdomen

NO tiene aplicacin en el trauma cerrado de abdomen ni en trauma penetrante por arma


corto punzante. Se utiliza en pacientes con heridas por arma de fuego, con orificio de
entrada pero no de salida, para localizar proyectil y definir trayectorias del mismo.

ESTUDIOS CON MEDIO DE CONTRASTE

Uretrocistografa

Se usa cuando hay sospecha de ruptura de uretra o vejiga por fracturas plvicas.

Urografa excretora

Cuando hay sospecha de trauma renal y en presencia de hematuria macroscpica,


hematuria microscpica con ms de 5 glbulos rojos por campo y antecedentes de
shock, cadas libres, desaceleraciones severas, fracturas costales inferiores o fracturas
de los procesos transversos de L1 o L2, fracturas plvicas y masas o equimosis en
flancos.

Actualmente este examen ha sido reemplazado por el Uro TAC que nos provee
informacin similar con mayor rapidez.

ECO FAST

(Focused Abdominal Sonography for Trauma Scan), la cual se realiza en el servicio de


urgencias, por el cirujano., El fin es determinar la presencia de lquido libre intra-
abdominal o lesin de vsceras slidas.

Se ha estandarizado que un cirujano debe realizar un nmero mnimo de 100


ecografas para tener certeza diagnstica. No define completamente la conducta.
En la institucin no se dispone de sta tecnologa.

Ecografa abdominal

Indicada en paciente estable. El fin es determinar la presencia de lquido libre intra-


abdominal o lesin de vsceras slidas.

De utilidad en mujeres embarazadas para determinar vitalidad fetal y para evitar otros
estudios que requieren radiacin.

Ventajas: no es invasiva, econmico, porttil, se puede repetir cuantas veces sea


necesario, se realiza en corto tiempo, no requiere medio de contraste, sensibilidad
mayor del 90% en hemoperitoneo masivo.
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Desventajas: no se puede hacer bien en presencia de fracturas costales bajas, no


evala vsceras huecas, dudosa en el paciente obeso o con enfisema subcutneo,
pobre para evaluar pncreas, intestino y diafragma, no detecta pequeas cantidades de
lquido intra abdominal, es operador dependiente.

TAC abdominal con doble contraste

Es til en trauma cerrado de abdomen pero es ms limitado en pacientes con lesin


penetrante; el inconveniente es la baja sensibilidad para la deteccin de vscera hueca
perforada, la lesin ms comn en trauma penetrante. En este momento es
considerado el Gold-standard en el estudio del trauma abdominal cerrado.

En la evaluacin de pacientes con heridas en el flanco y espalda, la tomografa con


doble contraste tiene una seguridad del 97% al 100% de modo que el rol de este
procedimiento en trauma penetrante es la evaluacin de pacientes estables con
sospecha de lesin retroperitoneal o en aquellos con trauma cerrado en quienes se
quiere descartar lesin intra-abdominal de rganos slidos, vasculares y
retroperitoneales.

Ventajas: brinda informacin detallada de rganos slidos, evala el retro peritoneo,


tiene importancia en seguimiento de pacientes con tratamiento conservador,
sensibilidad (97%), especificidad (90%).

Desventajas: costoso, requiere de equipo y personal especializado, mayor tiempo de


elaboracin, preparacin, no se puede realizar en pacientes inestables, es invasivo,
lectura e interpretacin por personal entrenado, no detecta lesiones de diafragma e
intestino delgado, puede llevar a laparotomas no teraputicas (33%).

Indicaciones: est indicado en pacientes con compromiso del estado de consciencia


(Glasgow menor de 8, intoxicacin alcohlica o por otras substancias), trauma raqui-
medular, abdomen dudoso, pacientes que van a ser sometidos a ciruga (anestesia) por
otra causa antes de completar el periodo de observacin y paciente en shock de origen
desconocido, hematuria, fractura plvica, seguimiento de pacientes en tratamiento
conservador.

Contraindicaciones: Paciente inestable o con indicacin definida de laparotoma,


alergia al medio de contraste.

6.1.3. Endoscopias

Laparoscopia Diagnstica

En paciente estable, indicada principalmente en heridas de la zona toraco- abdominal,


para diagnstico de lesiones diafragmticas, en heridas por arma de fuego
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tangenciales, en las que hay duda de penetracin, llegando a evitar la laparotoma si no


es penetrante.

Descarta la presencia de lquido libre en cavidad. No es adecuada para valorar lesin


de vscera hueca y retro peritoneo.
Sosa y colaboradores (13), encontraron una sensibilidad del 100%, una especificidad
del 98.7%, un VPP del 97.6% y un VPN del 100% en pacientes con trauma penetrante
abdominal sometidos a laparoscopia.

6.1.4. Otros

Lavado Peritoneal Diagnstico

Ha sido el Gold-standard diagnstico en pacientes estables, en quienes no se puede


realizar otro mtodo diagnstico o estn en incapacidad de realizarles un adecuado
examen fsico (bajo efectos de alcohol o drogas, trauma raquimedular, deficientes
mentales, anestesiados para correccin de otras lesiones).

Es de poca utilidad en traumas penetrantes. Se indica ms en pacientes con trauma


cerrado.

Con el advenimiento de nuevas tecnologas principalmente la tomografa y ecografa, su


uso ha pasado a la historia.

Angiografa

En pacientes estables en quienes se sospeche herida vascular susceptible de


embolizacin, heridas hepticas que produzcan hemobilia o lesiones renales.

6.2. TRATAMIENTO

REVISION PRIMARIA
Debe ser realizada por el mdico de urgencias.
Debe evaluar al paciente con el objetivo de identificar alteraciones que amenacen
la vida de manera inminente, acompaado de la reanimacin del paciente y
seguida de una evaluacin secundaria, segn las indicaciones de ATLS y que se
reconoce con las letras ABCDE.

RECORDAR QUE EL DIAGNOSTICO DE CUALQUIER ANORMALIDAD EN EL A, B,


C, REQUIERE CORRECCION INMEDIATA, NO SE DEBE ESPERAR HASTA
TERMINAR TODA LA EVALUACION, DE ELLO DEPENDE LA VIDA DEL
PACIENTE.

REVISION SECUNDARIA
Debe realizarla el mdico de urgencias que est a cargo del manejo del paciente.
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Se realiza una vez se ha terminado la evaluacin primaria y la reanimacin con


una respuesta favorable.
Se realiza una revisin sistemtica de pies a cabeza, con el paciente desnudo
para identificar estigmas de trauma y lesiones no diagnosticadas inicialmente.
Se define la necesidad de realizar otras pruebas diagnsticas o ciruga.
Completar la historia clnica, haciendo nfasis en la presencia de alergias,
medicaciones, patologas previas, mecanismo del trauma, ingesta de alcohol o
de sustancias psicoactivas y ambiente que rode el accidente.

ACCIONES ESPECFICAS DEL MEDICO DE URGENCIAS

Establecer el estado hemodinmico del paciente.


Reanimacin del paciente: canalizar vas venosas perifricas, infusin de
cristaloides y coloides.
Realizar revisin primaria mientras se realiza la reanimacin.
Solicitar exmenes paraclnicos iniciales: hemograma, hemoclasificacin, reserva
de sangre. La reserva de plaquetas y plasma fresco se tendr para aquellos
pacientes con traumatismo severo, choque hemorrgico. (Protocolo de
transfusin masiva).
Exploracin de las heridas abdominales anteriores por arma corto punzante
cuando hay duda de si son o no penetrantes y cuando no hay defensa abdominal
evidente en paciente estable.
Clasificar el tipo de trauma (abierto, cerrado).
Localizar la zona anatmica comprometida (torso, regin anterior, regin toraco-
abdominal, flancos, pelvis, lumbar), e identificar y describir las lesiones y
posibles trayectorias.
Interconsultar al Cirujano de turno y otros especialistas para valoracin de
lesiones concomitantes (trauma craneoenceflico, fracturas, quemaduras,
sangrado digestivo).
Definir si el paciente requiere traslado inmediato a salas de ciruga en caso de
inestabilidad hemodinmica que no responde a la reanimacin inicial, o
reaparece despus de haberse estabilizado previamente.

6.2.2. Medidas generales

Nutricin

El paciente se deja sin va oral, se coloca una sonda nasogstrica para drenaje
continuo, para disminuir el riesgo de broncoaspiracin.

De acuerdo a los hallazgos quirrgicos especficos y los procedimientos que se


realicen, se definir la va por la cual se har el soporte nutricional (enteral o
parenteral).
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Se establecer el inicio de la nutricin al paciente una vez se haya alcanzado la


estabilidad hemodinmica, corregido la acidosis metablica y se hayan cumplido las
metas de reanimacin.

Hidratacin

Se deben canalizar dos venas perifricas con catteres de grueso calibre e infundir
2000 cc de cristaloides o 10 a 20 cc por kilo en nios. Si se consigue la estabilizacin,
se continuar con el estudio del paciente; en caso contrario debe ser llevado en forma
urgente al quirfano.

Analgesia

En pacientes estables se debe iniciar analgsicos tipo Dipirona. No deben utilizarse


opioides por el alto riesgo de hipotensin y depresin respiratoria, y las posibles
alteraciones de conciencia que no son deseables en este tipo de pacientes.

Manejo de tcnicas invasivas

Estos pacientes deben ser intervenidos con sondas nasogstrica y vesical (ayuda al
monitoreo de la hidratacin y estado hemodinmico del paciente. Debe tener venas
permeables de buen calibre.

Los catteres centrales no son una urgencia y se colocarn cuando el paciente se haya
estabilizado, y segn la gravedad del paciente y su potencial indicacin.

Prevencin de eventos adversos

Se harn todas las intervenciones segn los protocolos de la institucin, haciendo


nfasis en la bioseguridad y tratando de evitar eventos que comprometan la seguridad
del paciente.

Educacin al paciente y la familia

En la fase aguda solo habr tiempo de indicar a la familia y al paciente la gravedad del
estado y que se harn todos los procedimientos e intervenciones necesarias para
estabilizar y salvaguardar la vida del paciente. La educacin se har en la
hospitalizacin posterior, cuando se hayan definido las lesiones y situaciones con las
que el paciente tenga que convivir ms adelante.

Consentimiento informado

Siempre que hay necesidad de llevar a un paciente a ciruga se le explicar claramente


a l y su familia el procedimiento, sus indicaciones, contraindicaciones, tratamientos
alternativos, riesgos y beneficios. Es indispensable asegurarse de su comprensin y
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debe hacerse registro de ello en la historia clnica, y diligenciar el formato de


consentimiento informado diseado para ello, con las firmas del profesional y el
paciente y un testigo.
En caso de extrema urgencia, que el paciente llegue inestable
hemodinmicamente, con riesgo de muerte si no se hace la intervencin en forma
inmediata, no es necesario tener el consentimiento informado.

6.2.2. Medidas especficas

Mdicas

MANEJO CONSERVADOR OBSERVACION EN URGENCIAS EN CASO DE:


(Siempre en pacientes estables hemodinmicamente.

Realizar examen fsico peridico, preferiblemente por el mismo examinador inicial).


Heridas corto punzantes en flancos o regin lumbar con paciente estable. Las
heridas NO se exploran; se procede a realizar estudios de orina macro y
microscpico y TAC abdominal con doble contraste para descartar lesin de
rganos retroperitoneales.
Heridas por arma de fuego, con trayectoria tangencial evidente en flancos, sin
dolor ni defensa abdominal. Debe hacerse laparoscopia diagnstica.
Traumatismos cerrados, con paciente estable, sin signos de defensa o irritacin
peritoneal. Son sometidos a estudios complementarios: TAC abdominal, control
de hemograma cada 6 horas.
Herida por proyectil de arma de fuego de carga mltiple, estable, sin defensa o
irritacin peritoneal, con evidencia al examen clnico de haberse realizado a larga
distancia, (ms de 6 mt, sin tatuaje y gran rea de dispersin).
En 1982, cuando Karp inici el manejo no quirrgico del trauma heptico cerrado
en pacientes peditricos, su conducta encontr gran aceptacin dentro de los
cirujanos pediatras pero no as entre los cirujanos de adultos.
En este tipo de pacientes, adecuadamente seleccionados, que han sufrido
trauma cerrado, estables hemodinmicamente, el manejo conservador no
quirrgico es una conducta til, pero es un enfoque que no es aceptado
universalmente ni puede ser uniformemente aplicado (8).
Al igual que en el pulmn, donde existen sistemas sanguneos de baja presin,
que auto limitan el sangrado, parece suceder lo mismo en el bazo y el hgado.

Operar innecesariamente en trauma de abdomen tiene sus implicaciones:

Morbilidad hasta 22% dada por fiebre, infeccin de la herida, neumonas,


atelectasia, obstruccin intestinal, leo, infeccin urinaria.
Ms del 50% de las heridas hepticas no estn sangrando en el momento de la
laparotoma.
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o Farmacolgicas

Se debe iniciar antibitico de amplio espectro en el preoperatorio, y se continuar segn


los hallazgos, especialmente la contaminacin encontrada, o los rganos
comprometidos.

o Apoyo teraputico

Si el paciente requiere cuidados intensivos necesitar muchas medidas teraputicas:


monitoreo constante de signos vitales, terapia respiratoria y fsica, cambios de posicin,
cuidado de sondas y catteres, control de lquidos, radiografas peridicas, laboratorios
frecuentes.

La rehabilitacin debe iniciarse una vez el paciente est estable hemodinmicamente, e


inicia con la rehabilitacin metablica y nutricional, de acuerdo a los requerimientos
individuales, ya que su inicio temprano ha redundado en una mejor evolucin, mejora
pronta de sus lesiones, menor tiempo de hospitalizacin y menor desarrollo de
complicaciones.

La estimulacin fsica temprana mejora el tropismo muscular y el aprovechamiento de


los nutrientes, disminuye las secuelas del paciente crtico, y ayuda al paciente a su
incorporacin a su vida extra-hospitalaria.

o Soporte ventilatorio

En caso de necesitar cuidado intensivo y en los pacientes a quienes se hace control del
dao ser necesario instalar soporte ventilatorio, el cual se manejar segn los
protocolos de cuidado crtico.

Quirrgicas

Indicaciones quirrgicas:

Herida por arma corto punzante en regin anterior del abdomen, penetrante a
la exploracin digital.
Epiplocele por herida por arma corto punzante, con paciente estable.
Inestabilidad hemodinmica.
Signos de irritacin peritoneal presentes.
Evisceracin.
Herida por arma de fuego penetrante o tangencial con defensa abdominal.
TAC abdominal que evidencie lesin combinada de vscera hueca con escape
del medio de contraste.
TAC que demuestra lesin combinada heptica y esplnica de grado III o
ms.
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TAC que demuestre lesin heptica y renal con extravasacin del medio de
contraste.
Evidencia de hernia diafragmtica en radiografa de trax.
Ecografa que demuestre lesin de vscera slida o lquido libre en cavidad.

o Oportunidad quirrgica

Como se ha dicho en forma repetida, si el paciente se encuentra inestable, debe ser


llevado a ciruga de forma inmediata.

Si est estable, una vez se haga el diagnstico de compromiso de algn rgano


intraabdominal, ya sea por la observacin clnica o por los estudios complementarios,
debe ser llevado a ciruga lo antes posible.

o Tipos de ciruga

REANIMACION EN SALAS DE CIRUGIA

Los pacientes que ingresan en condiciones de extrema gravedad debida a trauma


abdominal, varan segn las series entre 6 y 10% (2, 7), presentndose con mnimos
signos de vida, y cuya reanimacin sobrepasa la capacidad del servicio de urgencias,
se benefician de una reanimacin inicial en salas de ciruga, donde adems se tiene la
posibilidad de iniciar una intervencin quirrgica.
Se ha demostrado que esta reanimacin en salas disminuye las tasas de morbilidad y
mortalidad en estos pacientes, con una mejora de la sobrevida de 55 a 75 %.

CIRUGIA DE CONTROL DE DAOS

Se ha desarrollado el concepto de control de daos en los pacientes politraumatizados,


con el fin de intentar disminuir la tasa de mortalidad en el perodo de resucitacin inicial
e intervencin quirrgica, interrumpir la cascada mortal de eventos que culminan con la
muerte del paciente y lograr un manejo quirrgico definitivo de una manera calculada,
mediante pasos consecutivos y ordenados, basados en la tolerancia fisiolgica del
paciente.

Los candidatos para la aplicacin del control de dao son aquellos pacientes con
traumatismos cerrados de alta energa en el torso, mltiples heridas penetrantes,
inestabilidad hemodinmica persistente, presencia de coagulopata o hipotermia, lesin
vascular mayor abdominal con lesiones viscerales asociadas, incapacidad de controlar
la hemorragia mediante hemostasia directa (lesiones hepticas, hematoma plvico
roto), incapacidad para cerrar el abdomen sin tensin.).
La multiplicidad de lesiones lleva al paciente a una cascada de eventos letales,
conocida como la triada de la muerte, que consiste en: acidosis metablica, hipotermia,
coagulopata.
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El grado de acidosis es demostrado como disminucin del pH sanguneo y dficit de


base, el cual es un buen predictor del volumen de lquidos utilizado en la resucitacin,
del grado de lesin abdominal, y de la evolucin del paciente.

La hipotermia es la consecuencia del sangrado masivo, la prdida de calor en las salas


de ciruga, las maniobras de reanimacin, la severidad del traumatismo, la edad del
paciente, las cavidades corporales abiertas, y las transfusiones realizadas.
Los efectos adversos conocidos son arritmias cardacas, reduccin del gasto cardaco,
aumento de la resistencia vascular sistmica, desviacin de la curva de disociacin de
la oxihemoglobina hacia la izquierda, con deterioro en la oxigenacin tisular.

La coagulopata es producida por la hipotermia, la acidosis y la exsanguinacin del


paciente. Se produce inhibicin de las reacciones estearasa dependientes de serina
que regulan la cascada de la coagulacin.

La transfusin masiva, determinada como el reemplazo mayor al 100% de la volemia


del paciente, produce trombocitopenia y reduccin de los factores V y VIII.

La mortalidad operatoria asociada por traumatismos severos y laparotoma para control


de daos fue de 21% y la postoperatoria de 16%, con sobre vida global reportada de
62%.

Fases del control de daos:

Primera fase: control de la hemorragia y la contaminacin, se realiza


empaquetamiento abdominal si es necesario y se cierra temporalmente la
laparotoma (laparotoma abreviada).

Segunda fase: consiste en la resucitacin secundaria, la cual se lleva a cabo en


Unidad de Cuidados Intensivos, y comprende el recalentamiento del paciente,
correccin de la coagulopata, maximizacin hemodinmica, soporte ventilatorio
y metablico, e identificacin de la lesin.

Tercera fase: se realiza en salas de ciruga y consiste en el retiro del


empaquetamiento y la reparacin definitiva de las lesiones.

MANEJO DE LESIONES ESPECFICAS

El tratamiento de las lesiones de los diferentes rganos intra-abdominales se realiza de


acuerdo a la clasificacin de gravedad de la lesin de los rganos, a las diferentes
tcnicas quirrgicas establecidas para tal fin y de acuerdo al criterio del cirujano
tratante.
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La disponibilidad de los recursos diagnsticos garantiza una adecuada y pronta


definicin de la conducta teraputica de los pacientes.

La disponibilidad y oportunidad al uso de recursos tcnicos y teraputicos, como sala de


ciruga, banco de sangre, Unidad de Cuidado Intensivo, soporte metablico y
nutricional, antibiticos, endoscopia, garantizan una recuperacin ms pronta del
paciente, con menor morbimortalidad, y estancia hospitalaria.

La adecuada oportunidad a la consulta de controles postoperatorios a Ciruga General y


otros servicios de apoyo, garantiza una adecuada rehabilitacin del paciente y
disminucin de secuelas

7. TIEMPO ESPERADO DE HOSPITALIZACIN

El tiempo de hospitalizacin en los pacientes con traumatismo abdominal es muy


variado, ya que depende de la gravedad de las lesiones, del nmero de rganos
comprometidos en el trauma, de la presencia de disfuncin de rganos y su manejo en
UCI, de la presencia de complicaciones post operatorias, entre otros factores no
predecibles de la evolucin.

8. COMPLICACIONES

En orden de frecuencia:

Infecciones del sitio operatorio


Infecciones intra abdominales o asociadas a dispositivos mdicos.
Fstulas intestinales.
Desnutricin aguda.
En las series reportadas se mencionan complicaciones como sepsis abdominal
34%, absceso intra-abdominal 24%, sndrome de dificultad respiratoria 15%, falla
orgnica mltiple 8%, fstulas 9%, sndrome del compartimento abdominal 10%.
La estancia promedio en UCI fue de 15.98 das y la de hospitalizacin de 20.34
das.

9. CRITERIOS DE MANEJO EN UCI

Se trasladar a UCI aquellos pacientes con traumatismos mayores, en choque que


requieran apoyo vaso activo, que desarrollen o tengan riesgo de falla ventilatoria, y a
quienes se haya realizado ciruga de control de daos.
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10. CRITERIOS DE CONTRARREMISIN

En pacientes que hayan tenido abdomen abierto con cierre por segunda intencin, con
heridas grandes que requieran curaciones y cuidados especficos, o aquellos que
necesiten terapias fsicas para readaptacin muscular y/o soporte nutricional, podrn
ser enviados a hospitales locales de menor nivel de complejidad.

11. CRITERIOS DE HOSPITALIZACIN EN CASA

Las mismas consideraciones del tem anterior, se pueden utilizar para el manejo en
casa en los pacientes que vivan en la ciudad y su empresa aseguradora ofrezca dichos
servicios.

12. CRITERIOS DE EGRESO

Egresarn del hospital aquellos pacientes que hayan resuelto adecuadamente las
lesiones presentadas durante su traumatismo, que no requieran tratamientos de apoyo
intrahospitalario, quienes hayan logrado una adecuada nutricin enteral o va oral y
tengan una adecuada red de apoyo familiar para su rehabilitacin.

13. PLAN DE EGRESO

13.1. TRATAMIENTO FARMACOLGICO

El paciente una vez recuperado no requiere de mayor tratamiento con frmacos, fuera
de analgesia y de continuar sus medicamentos crnicos.

13.2. AYUDAS TERAPUTICAS

Continuar con su Terapia Fsica, manejo de la laparostoma en caso de ser necesario,


colostomas, o los eventos que se hayan presentado.

13.3. CONTROLES

Se har un control postoperatorio a los 8 o 15 das del egreso hospitalario, y se


continuarn segn necesidad en cada caso especfico.

13.4. INDICACIONES DIETTICAS

Dieta balanceada, baja en grasa y no consumo de licor. Deben formularse lo que sea
necesario (suplementos protenicos) para conseguir la recuperacin nutricional en
quienes haya habido deterioro.
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13.5. INDICACIONES DE MOVILIDAD

Generalmente el paciente debe realizar un acondicionamiento fsico con un plan de


ejercicios. No debe levantar cosas pesadas y limitar las flexiones durante los dos
primeros meses posteriores a la ciruga.

13.6. RESTRICCIONES

Tendr restricciones de ingreso a piscinas en tanto est la herida abierta. Por lo dems
puede llevar su vida normal.

13.7. SIGNOS DE ALARMA

En caso de presentar dolor inmanejable, vmito o fiebre, salida de pus o materia fecal
por las heridas o sangrado, debe consultar al servicio de urgencias.

14. BIBLIOGRAFIA

Cabrales R.A., Castao J. Trauma abdominal. Factores predictivos de complicacin y


muerte. Revista colombiana de ciruga. Vol. 9 no 3 jul-sep. 1994.
Caicedo R. Ciruga general. Ed McGraw hill. 2002.

Clnicas quirrgicas de Norte Amrica vol. 76 no 4 ag 1996.

Clnicas quirrgicas de Norte amrica vol. 77 no 6 dic 1977

Currea D.F., Ferrada R. Trauma toracoabdominal. Revista colombiana de ciruga vol.


11 no 1 ene-mar 1996.

Gmez g., Camacho ea. Ciruga de control de daos. ndice de trauma abdominal como
factor predictivo de mortalidad. Revista colombiana de ciruga. Vol. 19 no2 abr-
jun 2004.

Granados R. Heridas toracoabdominales penetrantes. Clnica reina Sofa. Colsanitas.


Guas de prctica clnica basadas en la evidencia trauma de abdomen. Seguro social
ASCOFAME

Martiniano J., Contreras, J.R. Manual de normas y procedimientos en trauma. Editorial


universidad de Antioquia.

Tratamiento conservador del trauma del abdomen biojo r. Revista colombiana de


ciruga. Vol. 12 no 3 jul-sep. 1997.
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Trauma Moore e - mattox k Feliciano d. Appleton&Lange, 2d Ed.

Urrea JA, Rivera D., Trauma abdominal cerrado, Hospital universitario del Valle.

Vera, M. Trauma abdominal penetrante. Hospital Universitario del Valle.

15. CONTROL DE CAMBIOS

FECHA DEL
VERSIN DESCRIPCIN DEL CAMBIO RESPONSABLES
CAMBIO
Dr. Francisco Garca
13/10/2015 2 Actualizacin de bibliografa
Cirujano General
Ajuste a nueva plantilla Dr. Francisco Garca
19/10/2016 3
institucional Cirujano General
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ANEXOS
Anexo 1
FLUJOGRAMA MANEJO DEL TRAUMA ABDOMINAL ABIERTO
TRAUMA ABDOMINAL PENETRANTE

HERIDA ARMA HERIDA ARMA


DE FUEGO CORTOPUNZANTE

INESTABLE ESTABLE

ANTERIOR POSTERIOR

CLNICA + CLINICA (-)

EXPLORACIN TAC CONTRASTADO

POSITIVO NEGATIVO

CIRUGIA SUTURA Y SALIDA


LAPAROTOMIA
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Anexo 2

FLUJOGRAMA ENFOQUE DEL PACIENTE CON TRAUMA TORACO-ABDOMINAL

HERIDA TORACO-ABDOMINAL

PACIENTE INESTABLE PACIENTE ESTABLE


ABDOMEN POSITIVO ABDOMEN NEGATIVO

Rx NEUMOTORAX Rx TORAX NORMAL


O HEMOTORAX

TORACOSCOPIA LAPAROSCOPIA

(+) (-) (+) (-)

TORACOSTOMIA

SUTURA Y SALIDA
CIRUGIA
LAPAROTOMIA
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Anexo 3

FLUJOGRAMA ENFOQUE DEL PACIENTE CON TRAUMA ABDOMINAL CERRADO

TRAUMA ABDOMINAL CERRADO

INESTABLE ESTABLE
ABDOMEN POSITIVO

ABDOMEN NO VALORABLE ABDOMEN NORMAL


O DUDOSO

TAC ABDOMINAL CONTRASTADO

POSITIVO NEGATIVO

LAPAROTOMA EXPLORATORIA OBSERVACIN, PRUEBA DE


VIA ORAL Y SALIDA
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Anexo 4

LISTA DE VERIFICACIN GUIA DE PRACTICA CLINICA: TRAUMA ABDOMINAL

SERVICIO: ________________________FECHA: ____________________________

NOMBRE: ______________________ EVALUADOR: __________________________

NO
ACTIVIDAD SI NO OBSERVACIONES
APLICA
1. Historia clnica completa?
2. Se defini estado hemodinmico?
3. Se solicitaron exmenes bsicos?
4. Se tomaron imgenes diagnsticas
indicadas?
5. Se coloc antibitico profilctico?
6. Se hizo reserva de sangre?
7. Se diligenci consentimiento informado?
8. Se sigui flujograma de atencin?
9. Se hizo plan de egreso, consignado en
historia clnica?