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Datos generales
Nombre y apellidos:
Edad:
Fecha de nacimiento:
Estado civil:
Dirección:
Teléfono:
Número de hijos:
Nivel educativo:
Ocupación:
1. Examen mental
Apariencia
Actitud
Orientación
lenguaje
concentración
2. área personal
Antes:
Durante:
Después:
¿Consideras que últimamente hay cambios importantes en tu vida y como han influido?
Antes:
Durante:
Después:
Antes:
Entrevista Semiestructurada
Durante:
Después:
3. Area social
Antes:
Durante:
Después:
4. área familia
Entrevista Semiestructurada
Padres
Hermanos
Hijos
Pareja
Ha recibido algún
5. área de pareja
como son sus relaciones de pareja?
Antes:
Durante:
Después:
Antes:
Durante:
Después:
Antes:
Durante:
Después:
El primer incidente
Un incidente típico
el incidente mas grave
Frecuencia de abuso en el ultimo año
El último incidente
Personales
Insultos
Amenazas
Humillación
Desvalorización
Entrevista Semiestructurada
Puñetazos
Bofetadas
Mordiscos
Estrangulamientos
Empujones
fracturas
Agresiones sexuales
Retención en el hogar
Retención económica
Otros
Contra los bienes
Romper objetos de la casa
Tirar objetos por la ventana
Medio utilizado
Arma blanca
Arma de fuego
Objeto contundente
Lanzamiento de objeto
Golpes
Otros
6. área educativa
¿Puedes proporcionar una breve descripción de tu historia educativa, desde la
educación primaria hasta la actualidad?
¿Qué recuerdos tienes de tus experiencias escolares tempranas?
¿Cuáles han sido tus logros más significativos en el ámbito educativo?
7. área laboral
8. área sexual
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